DE LA LITIASIS RENAL. Dra. Adriana González LEM

Transcripción

1 EVALUACIÓN BIOQUÍMICA DE LA LITIASIS RENAL Dra. Adriana González LEM 1

2 Factores de Riesgo de Litiasis * Hipercalciuria Urinaria * Hiperuricosuria * Hiperoxaluria * Hipocitraturia * Hipomagnesuria *Bajo volumen urinario * Factores dietéticos (baja ingesta de fluidos, calcio, potasio y fibras, y alta ingesta de sodio, azúcar y proteína ) * Enfermedades predisponentes, incluyendo hiperparatiroidismo primario, obesidad, gota, diabetes y riñón en esponja 2

3 COMPOSICIÓN QUÍMICA DE 300 CÁLCULOS URINARIOS Oxalato de calcio 58,8 % + Fosfato de calcio Oxalato de calcio Fosfato de calcio 8,9 % 11,4 % 79,1 % Ácido úrico Struvita Cistina 10,1 % 9,3 % 0,7 % 3

4 CÁLCULOS RENALES CÁLCICOS CÁLCULOS RENALES NO CÁLCICOS HIPERCALCIURIA HIPERURICOSURIA HIPEROXALURIA HIPOCITRATURIA HIPOMAGNESURIA Activadores Inhibidores ÁCIDO ÚRICO CISTINA INFECCIOSOS ATR 4

5 Causas de Hiperoxaluria * Sobreproducción primaria * Gran disponibilidad de sustrato * Hiperabsorción intestinal de oxalato (Hiperoxaluria entérica ) 5

6 Gran disponibilidad de sustrato Por ingreso de vitamina C ó de oxalato Dieta: bebidas Cola, sardina, maníes, kiwis, chocolate, espinaca, etc. El oxalato proviene de la síntesis in vivo y de la absorción intestinal. Una vez que se sintetiza o se absorbe, no se degrada in vivo y su principal vía de excreción es el riñón. De lo eliminado en orina, el 80-90% proviene de la síntesis in vivo, el resto de la dieta. 6

7 HIPEROXALURIA ENTÉRICA En la enfermedad Ileal hay mala absorción de grasa: aumenta la formación de jabones con cationes divalentes, hay menos cantidad para unirse al oxalato. INTESTINO RIÑON Eliminación de líquidos en el tracto gastrointestinal Pérdida de álcalis Volumen Citrato ph Absorción Ox Absorción Mg Oxalato Mg OxCa Ácido úrico 7

8 Nefrolitiasis cálcica en Hiperuricosúricos Puede ocurrir NL OxCa o (PO4) 2 Ca 3 en pacientes con hiperuricosuria siempre que el ph sea mayor que el pka para el primer protón del ácido úrico: 5,47. Se propuso: la orina está sobresaturada con urato monosódico por: * Aumento de la concentración de ácido úrico * ph > 5,5 en el que UNa es estable En este ámbito sobresaturado puede formarse un UNa coloidal o cristalino que puede iniciar la formación de CUR cálcicos mediante: * Inducción directa de la nucleación heterogénea de OxCa o * Adsorción de sustancias que inhiben la agregación cristalina de OxCa 8

9 ACTIVIDAD INHIBITORIA DEL CITRATO Citrato Forma complejos con el calcio Ca Saturación de OxCa y fosfato de Ca. ACTIVIDAD INHIBITORIA DEL Mg Mg Forma complejos con el oxalato Ox Saturación de oxalato de calcio 9

10 ATR: tipo I Distal: es un cuadro de acidosis metabólica secundaria a la incapacidad de los túbulos a secretar hidogeniones. Dicha acidosis produce Aumento de la resorción ósea. + Disminución de la reabsorción tubular de Ca, con hipercalciuria. Produce U.L. en el 70% de los pacientes, generalmente se trata de cálculos de fosfato de calcio, rara de vez de Oxalato de Ca. Esta acidosis es la única que produce litiasis, se puede hacer la diferenciación de las mismas con la prueba de furosemida. 10

11 Litiasis úrica El factor principal para la cristalización del ácido úrico es la sobresaturación de la orina con respecto al AUND determinada por dos factores: ph y concentración de ácido úrico. ph < 5,5 AU ND CUR Ácido úrico AUND = mg/l ph > 5,5 Disociación úrica Saturación de UNa UNa + OxCa CUR cálcicos 11

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13 Cistinuria La cistinuria es un defecto hereditario en el transporte de aminoácidos dibásicos en la células epiteliales de los túbulos renales y el tracto gastro-intestinal. De transmisión autosómica recesiva, en la que están aumentados los cuatro aa dibásicos: Cys, Orn, Lys, Arg. Clínicamente se expresa por la formación de cálculos de Cys en el tracto urinario debido a la baja solubilidad de la misma La incidencia es difícil de precisar ya que el defecto genético puede presentarse en forma completa o incompleta. 13

14 La terapia clásica consiste en facilitar la solubilidad de Cys ( mg/día) Ya sea *Aumento de la diuresis * Aumento de la solubilidad urinaria (alcalinización de la orina) * Disminuyendo la excreción renal de cistina * Promoviendo la reabsorción tubular proximal del aminonoácido La solubilidad de la Cys depende del ph: a mayor ph, mayor solubilidad. Al alcalinizar la orina hay que evitar infecciones urinarias. No se conoce un inhibidor de la Cys Diagnóstico: cristaluria en el sedimento urinario. Determinación cuali y cuantitativa de la Cys. 14

15 CÁLCULOS INFECCIOSOS Las infecciones del tracto urinario por microorganismos que desdoblan la urea pueden asociarse con CUR de: Struvita: fosfato amónico magnésico y carbonato apatita El medio alcalino favorece el entorno adecuado para la agregación de estos minerales y la formación de cálculos. IU y litiasis pueden actuar conjuntamente: un CUR infeccioso puede mantener una IU y si la infección es producida por gérmenes ureolíticos estos pueden dar lugar al crecimiento de cálculos o la formación de nuevos. 15

16 Valores de referencia de componentes urinarios, en orina de 24 hs. * Calciuria: hasta 300 mg (varones); hasta 250 mg (mujeres) O bien: hasta 180 mg/g creatinina (ambos sexos) * Oxalaturia: hasta 42 mg, o hasta 36 mg/g creatinina * Ácido úrico total: hasta 750 mg (varones), hasta 700 mg (mujeres) O bien: hasta 710 mg/g creatinina (ambos sexos) O bien: hasta 400 mg/l (ambos sexos) * Ácido úrico no disociado: hasta 100 mg/l * Magnesuria: más de 52 mg/l * Citraturia: más de 670 mg (varones), más de 475 mg (mujeres) O bien: más de 400 mg/g creatinina (varones), más de 00 mg/g creatinina (mujeres) * Creatinina: mg/kg peso (ambos sexos) * Reabsorción tubular de fósforo: más de 82%. 16

17 Aspectos fisicoquímicos de la UL Los fenómenos fisicoquímicos que conducen a la formación de un cálculo responden al mismo esquema de cualquier transformación de fase líquida a sólida, involucrando : * Iniciación de la precipitación * Crecimiento de cristales * Agregación de los mismos. Para que esto ocurra es necesario el consumo de energía libre (DG) que está contenida en la sobresaturación. La SS Urinaria es la fuente de energía que conduce a la formación del cálculo cuando la orina está saturada. 17

18 Como el progreso de la enfermedad litiásica está gobernada por la disponibilidad de DG, es importante obtener una medida cuantitativa de la misma, a través del producto de actividad, para una determinada sal en la orina Hay dos puntos importantes a considerar en la soluciones y por analogía en las orinas: PF = es el AP a partir del cual la solución entra en la zona de inestabilidad y PS = es AP debajo la cual la solución es estable. Por analogía la orina puede encontrarse en tres regiones de saturación con respecto a la sal calculígena. 18

19 ESTADOS DE SATURACIÓN URINARIA Calcio Fosfato Oxalato AP Magnesio Citrato GAG s Estados de orina Inestable (sobresaturada) Metaestable (saturada) Estable (subsaturada) Formación de nidos Si No No Agregación y crecimiento de cristales Si Si No PF PS 19

20 Vemos la importancia de la estimación del AP, cuya dificultad radica en la imposibilidad práctica de determinar las concentraciones iónicas de los aniones y cationes presentes en la orina e involucrados en el proceso de precipitación de los cristales. Así se han realizado distintas pruebas. * Normograma de Marshall y Robertson; * Indice de Tisellius; * Indice relativo de Pak; * Métodos computarizados. 20

21 SR PA Ca mmol/l Oxalat o mmol/l Normograma de Marshall y Robertson: no incluye inhibidores SR = log sobresaturación relativa PA = log producto de actividad 21

22 INDICE DEL P.A. DEL OXA (TISELLIUS) (Ca/CREAT) x (Oxa/CREAT) (Mg/CREAT) x (Cit/CREAT) VR <

23 Indice relativo de Pak Consiste en determinar el producto de concentración de la orina original y después de ser incubada con cristales de la sal en estudio. Si el índice da: > 1 SS = 1 Sat. < 1 SubS Tiene inconvenientes técnicos en la práctica diaria. 23

24 Métodos computarizados Siguiendo los lineamientos de Robertson y Finlanson se realizó un programa de computación iterativo para calcular el AP. En forma resumida el método de cálculo utiliza las constantes de estabilidad termodinámicas para calcular las actividades de los iones urinarios. Estas actividades se utilizan para calcular la saturación urinaria respecto a la fase sólida considerada. El proceso de computación sigue el siguiente esquema: 24

25 1. Se entran como datos el ph y las concentraciones totales (moles/1) de Ca, Mg, Na, K, NH4, P, SO4, oxalato y citrato; 2. Se realizan estimaciones iniciales de fuerza iónica y concentraciones iónicas; 3. Las concentraciones de complejos y especies iónicas se calculan a partir de los estimados y las constantes de estabilidad; 4. La concentración total de cada especie se recalcula como la suma de los complejos solubles y las especies iónicas; 5. Nuevas estimaciones de las concentraciones iónicas se realizan ajustando las primeras estimaciones con el cociente de concentraciones totales medidas y las calculadas; 6. Cada nuevo cálculo se compara con el anterior. Si cualquier diferencia es superior al 0,1% todos los cálculos se reinician en 3; 7. Cuando la comparación es satisfactoria se calcula el PA. 25

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28 PACIENTE: NORMALES PER F IL D E R IESGO LIT OGEN IC O M ET ABOLICO AM BIENT AL SOBRESAT URACION RELAT IVA Ca Ox A u Ci t ph V ol Na SO 4 P M g OxCa Br UNa Estr uv. A U _ ] _ 9 _ 8 5 _ 5, 5 _ 6 _ 7 _ _ Creatinina K mg/24 hs mmol/24 hs NH 4 R.T.P. 831 mg/24 hs % Cistina Ca Ox Au Ci t ph Vol Na SO4 P M g OxCa Br UNa Estr uv. AU mg/24 hs , ,1-0,3 0,16-3,6-0,8 28

29 FECHA: PACIENTE: HIPERCALCIURIA P ER F IL D E R IESGO LIT OGEN IC O METABOLICO AMBIENTAL SOBRESATURACION RELATIVA Ca Ox Au Cit ph Vol Na SO 4 P Mg OxCa Br UNa Estr uv. AU _ ] _ 9 _ 8 5 _ 5, 5 _ 6 _ 7 _ _ _ Creatinina K mg/24 hs mmol/24 hs NH mg/24 hs Cistina R.T.P. % mg/24 hs Ca Ox Au Cit ph Vol Na SO4 P Mg OxCa Br UNa Estr uv. AU , ,2 1,8-2,2-0,1 29

30 FECHA: PACIEN LITIASIS INFECCIOSA P ER FI L D E R I ES GO LI TOGEN I C O M ET ABOLICO AM BIENT AL SOBRESAT URACION RELAT IVA Ca Ox A u Ci t ph V ol Na SO 4 P M g OxCa B r UNa E str uv. A U _ ] _ 9 _ 8 5 _ 5,5 _ 6 _ 7 _ _ _ Creatinina K mg/24 hs mmol/24 hs NH R.T.P. mg/24 hs % Cistina Ca Ox Au Ci t ph V ol Na SO4 P M g OxCa B r UNa E str uv. A U mg/24 hs , ,5-0,6 0,6 2-30

31 FECHA: PACIEN LITIASIS OXALOCALCICA POR HIPERURICOSURIA PER F IL D E R IESGO LIT OGEN IC O M ET ABOLICO AM BIENT AL SOBRESAT URACION RELAT IVA Ca Ox A u Ci t ph V ol Na SO 4 P M g OxCa B r UNa Estr uv. A U ] _ Creatinina K _ mg/24 hs mmol/ _ _ 5, 5 _ 6 _ _ 5 1 NH mg/24 hs R.T.P. % _ _ Cistina Ca Ox A u Ci t ph V ol Na SO4 P M g OxCa B r UNa Estr uv. A U mg/24 hs , ,6-0,3 2-4,1 1,7 31

32 FECHA: PACIEN LITIASIS URICA PER F IL D E R IESGO LIT OGEN IC O M E T A B OLICO A M B I E NT A L SOB RE SA T URA CION RE LA T IVA Ca Ox A u Ci t ph V ol Na SO 4 P M g OxCa B r UNa E str uv. A U ] _ 9 _ Creatinina K mg/24 hs mmol/24 hs _ _ 5, 5 _ 6 _ 7 _ _ _ NH R.T.P. mg/24 hs % Cistina Ca 1 Ox 5 A u Ci t ph V ol Na SO4 5 0 P 13 M g OxCa B r UNa Estr uv. A U mg/24 hs , ,5-2,2-0,3-7 2,2 32

33 MÉTODOS DE SOBRESATURACIÓN URINARIA POTENCIA DIGNÓSTICA 76,8% % de Potencia 54,2% 34,2% RS T EQUIL-AT 33

34 *No realizar el estudio metabólico: cuando el paciente cursa IU ni cerca del cólico renal. *Las arenillas tienen el mismo trastorno metabólico que la litiasis *El ph en la orina recién emitida, segunda de la mañana *El estudio de la cristaluria en el diagnóstico y pronóstico de la UL tiene sus controversias: no todos los cristales en orina implican litiasis o posibilidad de la misma. 34

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37 OBJETIVO DEL ESTUDIO DE LA LITIASIS * Identificar a los pacientes de riesgo litogénico * Detectar la causa de la litiasis * Monitorear la efectividad del tratamiento 37

38 Hace poco tiempo la conducta frente a un enfermo litiásico se limitaba a operar y esperar. Operar cuando no había remedio y esperar la aparición de un nuevo accidente litiásico 1976 Prólogo: Bernardo Pinto, Litiasis renal, La causa de la litiasis ha sido atribuida por mucho tiempo como un solo aspecto, pero cada enfermo tiene mecanismos distintos, aunque la estructura del cálculo sea la misma. Actualmente se conocen muchos aspectos del metabolismo mineral y de la fisicoquímica de la cristalización y se pueden diagnosticar cerca del 90-93% de la litiasis. 38

39 MUCHAS GRACIAS