HIPERURICEMIAS Y GOTA. Dr. Marcelo O. Lucentini

Transcripción

1 HIPERURICEMIAS Y GOTA Dr. Marcelo O. Lucentini

2 INTRODUCCIÓN: En el hombre, el ácido úrico es el producto final del catabolismo de las purinas endógenas (ácidos nucleicos tisulares y los productos ingeridos en la dieta que contienen purinas).

3 INTRODUCCIÓN: Su concentración en suero y su tasa de recambio diario son influidas por el contenido de purinas de la dieta. Del total de ácido úrico que se excreta diariamente, dos terceras partes son eliminadas por el riñón y el resto por el intestino.

4 FUENTES BIOLÓGICAS DE PURINAS: SÍNTESIS NUCLEÓTIDOS TEJIDOS de novo NUCLEÓSIDOS DIETA BASES PÚRICAS Salvataje ORINA URATO INTESTINO

5 CONTENIDO DE BASES PÚRICAS EN LOS ALIMENTOS: Por cada 100 g de alimento, mg de bases púricas: Molleja: 330 Riñón 200 Chorizo: 180 Morcilla: 170 Chinchulines: 170 Sardinas: 118 Hígado vacuno: 93 Anchoas: 90 Carne vacuna: 85 Carne de cerdo: 80 Pollo: 30 Jamón crudo: 24; cocido: 22

6 ALIMENTOS LIBRES DE PURINAS: Todas las frutas frescas y sus jugos; Arroz integral; alcaucil; calabaza; copos de maíz; crema; harina de trigo; harina de maíz; huevo; leche; manteca; quesos; pepinos; perejil; sémola; yogur.

7 BIOSÍNTESIS DE ÁCIDO ÚRICO: AMP ADENOSINA Pi H 2 0 Pi H 2 O NH 4 + INOSINA Adenosina Desaminasa Fosforilasa HIPOXANTINA Nucleotidasa Ribosa 1 P H 2 O + O 2 ÁCIDO ÚRICO GMP GUANOSINA Fosforilasa GUANINA Guanasa XANTINA H 2 O Pi Pi Ribosa 1 P H 2 O NH 4 + Xantina oxidasa H 2 O + O 2 H 2 O 2

8 O H C N H N C C O O C C NH N H Acido úrico

9 URICEMIA Y URICOSURIA NORMALES: La uricemia normal oscila entre: 3.5 a 7 mg/dl ( µmol/l) hombre 3 a 6 mg/dl (150 a 360 µmol/l) mujer La excreción normal de ácido úrico por orina no debe superar los 750 mg/día.

10 ÁCIDO ÚRICO: CARACTERÍSTICAS BIOQUÍMICAS 1. Pka= 5.75, formas iónicas: ácido úrico/urato monosódico 2. Límite de solubilidad muy estrecho (6.8 mg/dl) 3. Secreción circadiana: curva de uricemia; 4. Precipitación según temperatura de la cavidad articular. 5. Mecanismos de excreción renal.

11 HIPERURICEMIAS Y GOTA: ORINA pka= 5.75 SANGRE: ph < ph > Ácido úrico Urato monosódico

12 HIPERURICEMIAS Y GOTA: Si el ph del medio es inferior al pka del ácido úrico, predominará la forma de ácido úrico propiamente dicha, que es poco soluble y precipita con facilidad ORINA (ph: 5): ÁCIDO ÚRICO

13 HIPERURICEMIAS Y GOTA: Si el ph del medio es superior al pka del ácido úrico, predominará la forma de urato monosódico, que es más soluble y precipita superado su límite de solubilidad que es de 6.8 mg/dl SANGRE (ph: 7.4): URATO MONOSÓDICO

14 CURVA DE URICEMIA: El comportamiento del ácido úrico durante las 24 horas del día puede estudiarse mediante el trazado de la curva de uricemia. En ella, se comparan las uricemias de un paciente a las 6, 12, 18 y 24 horas.

15 CURVA DE URICEMIA: Uricemia (mg/dl) 8 6 paciente con gota Límite de solubilidad paciente normal Horas

16 CURVA DE URICEMIA: Durante la noche, la posición en decúbito dorsal favorece un aumento del filtrado glomerular lo que lleva a un ascenso muy sutil de la uricemia. Esta elevación se exagera en el paciente gotoso. Por eso, es que la mayoría de los ataques agudos de gota se producen en la noche

17 CURVA DE URICEMIA: La curva de uricemia tiene aplicación: A. Diagnóstica; B. Terapéutica.

18 CURVA DE URICEMIA: Diagnóstica: Permite pesquizar hiperuricemias nocturnas en pacientes con clínica sugestiva de gota y uricemia normal en ayunas;

19 CURVA DE URICEMIA: Terapéutica: Permite conocer el perfil de uricemia de un paciente y adaptar el horario de administración de la medicación en base a él.

20 CURVA DE URICEMIA: Así, el alopurinol, inhibidor competitivo de la xantino-oxidasa, puede ser administrado en forma fraccionada, teniendo en cuenta la curva de uricemia del paciente. Una sola determinación de la uricemia en ayunas, pude inducir a error y quitar validez a la terapéutica.

21 HIPERURICEMIAS Y GOTA: MECANISMOS RENALES DE EXCRECION: FILTRACIÓN GLOMERULAR; REABSORCIÓN TUBULAR PROXIMAL, EN ASA ASCENDENTE DE HENLE y DISTAL; SECRECIÓN TUBULAR PROXIMAL

22 MECANISMOS DE EXCRECIÓN RENAL: f: filtración; r: reabsorción; s: secreción r r f S r r

23 MECANISMOS DE EXCRECIÓN RENAL: Sustancias ácidas, como cuerpos cetónicos, ácido láctico o diuréticos pueden competir con el transportador tubular de ácido úrico, desplazarlo y provocar hiperuricemia. Por ello, la frecuente asociación de diabetes o alcoholismo con la gota.

24 GOTA: definición La gota es una enfermedad metabólica que se caracteriza por: Hiperuricemia; Ataques recurrentes de un tipo característico de artritis aguda, en la cual se demuestra la presencia de cristales de urato monosódico en los leucocitos del líquido sinovial; Depósitos agregados de urato monosódico (tofos) en las articulaciones de las extremidades y alrededor de éstas; Urolitiasis; Enfermedad renal.

25 GOTA: definición GOTA HIPERURICEMIA ARTRITIS AGUDA TOFOS ENFERMEDAD RENAL UROLITIASIS Cólicos renales

26 FISIOPATOLOGÍA DE LA GOTA: HIPERURICEMIA EXCESIVA PRODUCCIÓN GOTA METABÓLICA (10%) DISMINUCIÓN DE LA EXCRECIÓN RENAL AMBOS MECANISMOS GOTA RENAL (90%)

27 GOTA METABÓLICA: Excesiva producción: Primaria idiopática; deficiencia de HGPRT; aumento de actividad de la PRPP sintetasa; hemólisis; linfo o mieloproliferación; psoriasis; policitemia vera; dieta; obesidad.

28 GOTA RENAL: Disminución de la excreción: Cetoacidosis de ayuno o diabetes; insuficiencia renal; lactacidosis; drogas: salicilatos < 2g/día; alcohol; diuréticos; hipotiroidismo; hiperparatiroidismo.

29 PATOGENIA DE LA CRISIS GOTOSA AGUDA ARTICULAR: HIPERURICEMIA URATO MONOSÓDICO PRECIPITACIÓN ARTICULAR PODAGRA FORMACIÓN DE CRISTALES ACÚMULO DE POLIMORFONUCLEARES REACCIÓN INFLAMATORIA

30 PATOGENIA DE LA CRISIS GOTOSA AGUDA ARTICULAR: REACCIÓN INFLAMATORIA FAGOCITOSIS GLUCÓLISIS ANAEROBIA ÁCIDO LÁCTICO ph LOCAL LIBERACIÓN DE ENZIMAS LISOSOMALES LISIS CELULAR PRECIPITACIÓN ARTICULAR

31 HIPERURICEMIA Y GOTA: Incidencia anual de artritis gotosa de acuerdo a la uricemia: URICEMIA: mg/dl INCIDENCIA ANUAL: < % % > %

32 HIPERURICEMIA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS: HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICA ARTRITIS AGUDA GOTA CRÓNICA COMPROMISO RENAL TOFOS INSUFICIENCIA RENAL PODAGRA UROLITIASIS

33 CLASIFICACIÓN DE LA GOTA: La gota primaria comprende aquellos casos en los que la hiperuricemia o la gota constituyen las manifestaciones centrales de la enfermedad, algunos con definida base genética, otros no.

34 CLASIFICACIÓN DE LA GOTA: La gota secundaria se refiere a aquellos casos en los que la hiperuricemia o la gota se desarrollan en el curso de otra enfermedad o como consecuencia de la administración de medicamentos.

35 HIPERURICEMIAS Y GOTA: FORMAS CLINICAS: ARTRITIS GOTOSA AGUDA; GOTA AGUDA RENAL; GOTA TOFACEA CRONICA; RIÑON GOTOSO.

36 GOTA: Litiasis úrica Artritis aguda Tofos Cristales urinarios birrefringentes con luz polarizada

37 HIPERURICEMIAS Y GOTA: Solicitar; Uricemia; Uricosuria de 24 horas; Rx de ambos pies. Eventualmente, el diagnóstico de certeza se puede realizar por el hallazgo de cristales de urato monosódico BIRREFRINGENTES NEGATIVOS a la luz polarizada dentro de los leucocitos polimorfonucleares presentes en el líquido sinovial de la articulación comprometida

38 HIPERURICEMIAS Y GOTA: OBJETIVOS TERAPÉUTICOS: 1. ALIVIAR EL DOLOR; AINEs; Colchicina. 2. DEFINIR: HIPERFORMADOR vs. HIPOEXCRETOR; 3. TRATAMIENTO DE LA HIPERURICEMIA

39 HIPERURICEMIAS Y GOTA: HIPERURICEMIA URICOSURIA > 0.75 g/día < 0.75 g/día HIPERFORMADOR HIPOEXCRETOR

40 HIPERURICEMIAS Y GOTA: TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: HIPERFORMADORES: Dieta hipopurínica; Allopurinol 300 mg/día; Alcalinización de la orina. HIPOEXCRETORES: Abundante hidratación; Agentes uricosúricos; Alcalinización de la orina.

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