Evaluación de la litiasis urinaria

Transcripción

1 Evaluación de la litiasis urinaria Antecedentes Alteraciones endocrinas: - Hiperuricemia (úrica). - Hiperparatiroidismo e Hipertiroidismo (oxalo-cálcica). - Hª familiar de cistinuria (cistina). Enfermedades sistémicas: - Sarcoidosis. - Mieloma o Enf. linfoproliferativas (cálcicas). Enfermedades intestinales: - Malabsorción. - Enf de Crohn y colitis ulcerosa (oxálica y úrica). - Derivaciones intestinales (oxálica y úrica). Fármacos litógenos: - Diuréticos: Acetazolamida. Triamterene. - Calcio-antagonistas. Vitamina D. Vitamina C a dosis elevadas. - Inhibidores de las proteasas: Indinavir. Inmovilización prolongada (oxalo-cálcica). Alteraciones dietéticas: - Ingesta repetida de álcalis o de suplementos de calcio. - Desequilibrios dietéticos (ingesta masiva de proteínas u oxalatos) y obesidad. Anomalías urológicas: - Estenosis de la UPU. - Riñón en herradura o único. - Reflujo vésico-ureteral o ureterocele. - Ectasia tubular renal (riñón en esponja). - Divertículo calicial. Infecciones urinarias de repetición (fosfato amónico magnésico). Descripción de las litiasis Nombre común Frecuencia % Cristalográfico Aspecto Dureza Oxalatos cálcicos Oxalato cálcico monohidrato Oxalato cálcico dihidrato UROLOGÍA PRÁCTICA 2011 Whewellita Weddellita Gris rugoso Blanco-amarillo Blanda Fosfatos cálcicos 6-20 Fosfato cálcico dihidrato Fosfato cálcico magnésico Fosfato cálcico apatítico Brushita Whitlockita Apatita Amarillento Gris amarillento Blanquecino Litiasis infectivas Fosfato amónico magnésico Estruvita Amarillo rugoso Frágil Fosfato ácido magnésico Newberyta Parduzco Blanda Carbonato cálcico Calcita Blanco-gris Blanda Litiasis úricas 5-10 Ácido úrico Ambarino Urato amónico y sódico Whellita Amarillento Litiasis cistínicas 1 De color miel Muy dura Litiasis infrecuentes 1 Metabólicas: xantina, adenina Grisáceos Fármacos: Indinavir, Triamterene Amarillo-marrón Blanda 318

2 Estudio metabólico en orina Candidatos: no sería necesario en caso de ser un primer episodio en pacientes por encima de 60 años y sin patología urológica o enfermedad asociada. Indicaciones Litiasis recidivantes Litiasis unilateral pero múltiple Litiasis bilateral Monorrenos Niños UROLOGÍA PRÁCTICA 2011 Enfermedad endocrina Enfermedad metabólica Enfermedad gastrointestinal Enfermedad ósea Obesidad o cirugía bariátrica Requisitos: - Ausencia de hematuria macroscópica u obstrucción renal en las últimas 4 semanas. - Al menos 15 días de margen desde una litotricia o maniobra endourológica. Estudio básico: - Sedimento: (cristaluria, presencia de nitritos +, ph). - Urocultivo: se debe descartar la presencia de bacterias ureolíticas. - Bioquímica sanguínea. - Dos muestras de orina de 24 horas en las que se determinan: En sangre Valor normal En orina Valor normal Calcio 9-10,5 mg/dl Calcio Hipercalciuria si >300 mg ( ) 250 mg ( )/24 h Cloruro meq/l Oxalato Hiperoxaluria si >40 mg/24 h Ácido úrico < 8( ) mg/dl Ácido úrico Hiperuricosuria si >750 mg( ) y >800 mg( ) Potasio 3,5-5 meq/l Citrato Hipocitraturia si <300 mg/24 h Urea mg/dl ph Normal entre 5-9 (media 6,5) Creatinina <1,5 mg/dl Creatinina 1,0-1,6 g/24 h Sodio meq/l Sodio meq/24 h Estudio extendido: tras el estudio básico se puede añadir otra determinación para clasificar la hipercalciuria en tres tipos (renal, absortiva o reabsortiva). Previa dieta de una semana de restricción de oxalatos, calcio y purinas, se efectúa una prueba de sobrecarga de calcio (prueba de Pak) que consiste en: - Se mide en ayunas el cociente urinario calcio/creatinina. - A las 8.00 se administra 1 g de calcio oral. - Entre las 8.00 y las se mide el cociente urinario calcio/creatinina. - Entre las y las se mide, de nuevo, el cociente urinario calcio/creatinina. Tipos de Hipercalciuria de acuerdo con el Test de Pak Determinación Renal Absortiva Absortiva Absortiva Resortiva I II III Ca/creatinina ayunas >0,11 <0,11 <0,11 <0,11 >0,11 Ca/creatinina tras sobrecarga >0,22 >0,22 >0,22 >0,22 >0,22 PTH (hormona paratiroidea) Elevada normal normal normal Elevada Calcio sérico Normal normal normal normal Elevado Calciuria tras dieta restrictiva elevada normal sin cambios Fosfato sérico normal normal disminuido Disminuido Test de carga ácida para detectar Acidosis tubular renal. - Procedimiento: se administra con el desayuno, Cloruro amónico (0,1 g/kg), con un vaso de agua y tras ello cada hora (durante 4 horas) se bebe otro vaso de agua, se recoge la diuresis y se mide el ph urinario. - Interpretación: un ph urinario <5,4 descarta la acidosis tubular renal. Análisis del Cálculo: mediante estudios cristalográficos o espectroscopia por infrarrojos. Cuando no es posible recuperar los fragmentos del cálculo se puede hacer una aproximación a su etiología mediante la evaluación de la radio-opacidad radiográfica, el estudio de la cristaluria en el sedimento, el ph urinario, la presencia de bacterias productoras de ureasa o las pruebas específicas de detección como la prueba de Brand para la cistinuria. 319

3 Técnicas de diagnóstico por la imagen Ecografía: muestra la morfología del parénquima renal, la existencia de ectasia y la presencia y tamaño de imágenes hiper-refringentes con sombra posterior características de las litiasis. Adecuada en embarazo o en mujeres en edad fértil que no deseen irradiación. Puede fallar en caso de pequeñas litiasis o en cálculos ureterales. Unida a la Rx de aparato urinario tiene una sensibilidad y especificidad elevadas (90%). Rx simple de aparato urinario: imperativa en monorrenos, cuando se asocia con fiebre >38 O o en caso de duda diagnóstica. Orienta sobre la localización, tamaño, volumen (largo x ancho x 0,8) y densidad radiológica del cálculo. Como desventajas, no permite apreciar litiasis radio-transparentes, muy pequeñas o superpuestas a estructuras óseas. En función de su radio-opacidad las litiasis pueden clasificarse en tres grandes grupos: Radio-opacas Poco radio-opacas Radio-transparentes Oxalato cálcico monohidrato Fosfato amónico-magnésico Ácido úrico Oxalato cálcico dihidrato Cistina Uratos Fosfato cálcico Xantina Carbonato cálcico Hidroxiadenina Brushita Indinavir UIV: se ha considerado el procedimiento estándar y técnica de referencia. Permite apreciar la función y morfología renal y la localización, tamaño, radio-opacidad y repercusión de la litiasis. Su rendimiento es inferior al de la TC helicoidal sin contraste. No se recomienda cuando hay antecedentes de: - Alergia al contraste. - Creatinina superior a 1,7 mg/dl. - Hipertiroidismo no tratado. - Mielomatosis. - Tratamiento concomitante con Metformina. TC sin contraste. - Alto rendimiento diagnóstico con elevado nivel de evidencia y recomendación de uso. - La duración de la prueba es de 30 minutos de media más rápida que la UIV. - Uso limitado por la necesidad de equipos radiológicos sofisticados. - La medición de las unidades Hounsfield (UH) puede predecir su dureza y, por tanto, su capacidad de fragmentación (por encima de 1000 UH es más difícil su desintegración). - La TC de baja energía es un método ideal con buenas perspectivas de futuro. Otras pruebas posibles pero no habituales: - Pielografía retrógrada. - RNM. Escasa utilidad al detectar sólo el defecto de repleción producido por el cálculo. - Renograma isotópico. Determinación de la masa litiásica. El tamaño del cálculo se expresa de diferentes modos: - Longitud en mm del diámetro mayor. - Área (en mm 2 ) con la fórmula: Area: L (longitud) x A (anchura) x 0,25 x 3, Volumen (en mm 3 ) con la fórmula: Volumen: L (longitud) x A (anchura) x P (profundidad) x 0,167 x 3, Türk C, et al. Guidelines on Lithiasis. EUA Guidelines Chandhoke P. Evaluation of the recurrent stone former. Urol Clin North Am 2007;34(3): Broseta E, et al. Tratamiento médico de la litiasis urinaria. En: Jiménez Cruz JF, et al. Tratado de Urología. Barcelona: Ed. Prous Science; p

4 Calcio sérico >10.2 mg/dl <10.2 mg/dl PTH PTH normal Estudio metabólico en orina de 24 h Hiperparatiroidismo Cirugía Hipertiroidismo Insuficiencia renal Sarcoidosis Neoplasias Metástasis Leucemia Linfoma Hipervitaminosis D Tto etiológico Hiperoxaluria >40 mg/24 h Hiperuricosuria >750 mg/24 h Hipocitraturia <300 mg/24 h Hipomagnesuria <30 mg/24 h Hipercalciuria > mg/24 h 321

5 Hipercalciuria > mg/24 h (4 mg/kg/24 h) Prueba de Pak o de sobrecarga de calcio (Ca ++ ) - Cociente urinario Ca ++ /creatinina en ayunas - Cociente urinario Ca ++ /creatinina tras 1 g de Ca ++ Hipercalciuria renal Ca ++ /creatinina en ayunas >0.11 Calcemia normal PTH aumento discreto Hipercalciuria resortiva Ca ++ /creatinina en ayunas >0.11 Calcemia aumentada PTH aumentada Tiazidas Hipercalciuria absortiva Ca ++ /creatinina en ayunas <0.11 Calcemia normal PTH normal Cirugía Tipo I Con dieta restrictiva de Ca ++ no mejora la hipercalciuria Tipo II Con dieta restrictiva de Ca ++ normaliza la hipercalciuria Tipo III Asociada a hiperfosfaturia hipofosfatemia Tiazidas Dieta pobre en Ca ++ Ortofosfato 322