UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE MEDICINA CATEDRA DE CLINICA UROLOGICA MERIDA-VENEZUELA PROGRAMA DE CIRUGIA UROLOGICA REGIMEN ANUALIDAD

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2 UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE MEDICINA CATEDRA DE CLINICA UROLOGICA MERIDA-VENEZUELA PROGRAMA DE CIRUGIA UROLOGICA REGIMEN ANUALIDAD DR. JOSE E. MACHADO H. DR. HENRRY RAMIREZ

3 C0NTENIDO TEMATICO 1. Semiología urológica 2. Imagenologia urológica 3. Cáncer de Riñón 4. Cáncer de Vejiga 5. Incontinencia urinaria 6. Cáncer de Próstata 7. Hiperplasia prostática benigna 8. Cáncer de Pene 9. Tumores de Testículo 10. Emergencias Urológicas

4 DR. JOSE E. MACHADO H. DR. HENRRY RAMIREZ

5 La litiasis urinaria (nefrolitiasis) se refiere a la formación de cálculos en las vías urinarias, abarcando anatómicamente en este concepto los cálices, pelvis renal, el trayecto ureteral y la cavidad vesical; siendo uno de los procesos urológicos más comunes y relativamente benignos pudiendo ser desarrollado en gran parte de la población durante el transcurso de su vida.

6 Incidencia A nivel mundial se reportan cifras que varían de 1-5/1000 habitantes (0,5%), siendo más común en los países industrializados4. La litiasis vesical es más frecuente en grupos poblacionales de bajo nivel socio sanitario, especialmente en pacientes con vejiga neurogénica o patología prostática. Prevalencia En diferentes países se reporta una prevalencia que va desde un 4% a un 15%.

7 Recurrencia La aparición de un segundo episodio respecto al inicial, se ha observado en un 50% de 5 a 10 años y de un 75%-90% a los 20 años. Litiasis uretral

8 Riesgos específicos para la formación de litiasis y etiología Generales: Genéticos (litiasis familiar). Étnicos. Geográficos. Ambientales. Socio-económicos. Ingesta inadecuada de líquidos Dietéticos (alto contenido proteico y de sal). Para la formación recurrente de cálculos urinarios: Primer episodio a edades menores de 25 años. Cálculos de brucita (calcio-hidrogeno-fosfato). 1er consenso venezolano de litiasis urinaria

9 Enfermedades asociadas a la formación de litiasis: Hiperparatiroidismo Acidosis tubular renal Cistinuria Hiperoxaluria primaria Bypass-jejunoileal Enfermedad de Crohn Resección intestinal Condiciones de malabsorción intestinal Sarcoidosis Fibrosis quística Cirugía bariátrica20 Procesos Infecciosos (por Proteus Mirabilis, Klebsiella, Pseudomonas, Staphhylococcus, Ureoplasma, Corinybacterium, nanobacterias). Síndrome metabólico, obesidad 1er consenso venezolano de litiasis urinaria

10 Medicamentos asociados a la formación de litiasis: Suplementos de calcio Suplementos de vitamina D Acetozolamida Acido ascórbico en megadosis (>4 g/día) Sulfonamidas. Tetraciclinas. Ceftriaxona Triamtereno, diuréticos de Asa. Indinavir, aciclovir Topiramato Anomalías anatómicas asociadas con la formación de litiasis Riñón en esponja Riñón en herradura Obstrucción de la unión pielo-ureteral Divertículos y/o quistes caliceales Estrechez ureteral Reflujo vésico-ureteral Ureterocele Estrechez uretral 1er consenso venezolano de litiasis urinaria

11 Fisiopatología: Saturación: para que se dé la formación de un cálculo, la orina debe estar sobresaturada por una o varias sales litógenas. Los factores que determinan el límite de solubilidad de estas sales son el ph urinario, la temperatura y la concentración de la sal. Cuando la concentración de una sustancia aumenta, llega un momento en que la orina es incapaz de mantenerla en solución, por lo que se inicia la nucleación espontánea del cristal. Inhibidores de la cristalización: los inhibidores de la cristalización son sustancias orgánicas o inorgánicas presentes en la orina, que se unen con los distintos iones para formar complejos solubles, de forma que inhiben o retardan la cristalización. Su déficit favorece la formación de cálculos. Etiología y fisiopatología de la litiasis

12 Fisiopatología Alteración del ph urinario: algunas sales urinarias se ven influenciadas por la variación del ph urinario, de forma que los cálculos de ácido úrico se ven favorecidos por un ph ácido, y los de estruvita por un ph alcalino. Disminución del volumen urinario: la reducción del volumen de orina y la estasis urinaria favorecen la cristalización, ya que una aumenta la concentración de las sales, y la otra favorece el crecimiento del núcleo primitivo y retiene más tiempo en el sistema urinario los núcleos cristalinos formados. Etiología y fisiopatología de la litiasis

13 Litogénesis La litiasis urinaria aparece cuando los cristales de la sustancia que lo forman aparecen en la orina, y la orina está sobresaturada con esta sal (aunque sea de forma intermitente). Pero la sobresaturación no explica por sí sola la teoría litogénica, sino que intervienen además otros factores como la alteración del ph urinario o de los inhibidores de la formación, crecimiento y agregación de los cristales, las anomalías anatómicas del sistema urinario y las alteraciones del urotelio.

14 Fases de la litogénesis: La formación de la litiasis consta de tres partes: primero se forma el núcleo del cristal, a continuación tiene lugar su crecimiento y, posteriormente, se produce la fase de agregación de cristales. Todo en conjunto conllevará la formación del cálculo.

15 Clínica El cuadro clínico que puede acompañar a la litiasis dependerá preferentemente de la localización, tamaño y capacidad obstructiva del cálculo. La litiasis puede ser asintomática, como sucede en el caso de cálculos caliciales si no obstruyen el infundíbulo. Cuando produce dolor, éste es de intensidad variable, generalmente de tipo cólico y se le conoce como cólico nefrítico. Otros síntomas de la litiasis pueden ser la hematuria o los derivados de la coexistencia de una infección urinaria.

16 Diagnóstico de la litiasis urinaria El diagnóstico de esta patología se inicia con una historia médica detallada haciendo énfasis en la sintomatología y los factores de riesgo asociados. la principal característica es la aparición repentina en crisis de cólico que se inicia con incomodidad moderada o molestia.

17 Diagnóstico imagenológico Radiología simple de abdomen y pelvis: sensibilidad del 45%, especificidad del 77%, valor predictivo positivo del 57% y valor predictivo negativo del 67% Urografía de eliminación (UE):Su sensibilidad es del 64% con una especificidad del 92%. Otros autores han reportado una alta sensibilidad que oscila entre el 84% al 95%. Ultrasonido:Su valor es controversial en vista que su sensibilidad y especificidad son muy variables (99% - 32%) Tomografía computarizada no contrastada (TCNC). Su sensibilidad es del 96%- 100% y especificidad del 92%-100%7. Dicho estudio tambien nos permite determinar la dureza del lito (unidades Hounsfield).

18 Unidades de Hounsfield

19 TOMOGRAFIA Los tejidos mostrados en las imágenes de TAC pueden ser evaluados individualmente en base a su coeficiente de atenuación, el cual se calcula en unidades de Hounsfield ( llamadas así en honor al inventor de la tomografía, Sir. Geoffrey Hounsfield). En donde se establecen las siguientes medidas.

20 Unidades de Hounsfield AGUA 0 a -10 UH GRASA -10 a -40 UH SANGRE (extraluminal) +50 a +80 UH TEJIDOS BLANDOS +20 a +80 UH AIRE UH HUESO +150 a +400 UH METAL UH

21 1er consenso venezolano de litiasis urinaria

22 1er consenso venezolano de litiasis urinaria

23 Litiasis ureteral Litiasis vesical

24 Tratamiento En el manejo médico de la enfermedad litiásica es fundamental establecer tanto la prevención en pacientes con factores de riesgo (metabólico, dietético o hereditario) que no han sufrido la enfermedad como en aquéllos que la han padecido para evitar recurrencias. No hay que olvidar que también es importante el tratamiento médico de la enfermedad ya establecida sintomática o asintomática.

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26 Tomando en cuenta las anormalidades urinarias, las recomendaciones dietéticas son las siguientes: Calcio elevado en la orina - Adecuada ingesta dietética de calcio - Disminuir la ingesta de proteínas animales, sal y sucrosa. Ácido úrico elevado en la orina - Reducir la ingesta de purinas Oxalato elevado en la orina - Disminución de la ingesta de alimentos que contienen oxalato y de proteínas animales Citrato bajo en la orina - Aumento en la ingesta de frutas y vegetales - Disminución de la ingesta de proteínas animales Bajo volumen de orina - Aumento de la ingesta total de líquidos

27 Tratamiento farmacológico: Dependerá de cada caso en particular. Tratamiento médico sintomático: Un gran numero de pacientes acude por presentar cólico nefrítico. Medidas generales en el cólico nefrítico (CN): Disminución del dolor y preservación la función renal. Tratamientos en situaciones especiales: En caso de pacientes monorrenos, diabéticos, infecciones asociadas del tracto urinario, niños, pacientes trasplantados, obstrucción bilateral, etc.

28 Los factores dietéticos juegan un papel importante en la etiología de varios tipos de litiasis renal y mientras las recomendaciones generales sobre las modificaciones dietéticas son de utilidad, éstas deben ser diseñadas mediante asesoría profesional en forma individual.

29 Tratamiento activo quirúrgico de la litiasis renal.

30 El abordaje percutáneo del riñón fue descrito por primera vez en 1955 por Goodwin y colaboradores utilizando la inserción de un tubo de nefrostomía para el drenaje de un riñón obstruido1 e informado 20 años más tarde por Fernström y Johansson, utilizando este mismo acceso con un canal de trabajo, para la remoción de un cálculo en un riñón.

31 En Venezuela se trató la litiasis renal por cirugía abierta en sus diferentes modalidades hasta febrero de 1984, cuando en la ciudad de Valencia (Carabobo) se realizó la primera NLP en América Latina por el Dr. Paul Escobar. A partir de ese momento se comenzaron a popularizar los procedimientos endourológicos y de cirugía mínimamente invasiva para el tratamiento activo de la litiasis renal, siendo en la actualidad el método de elección.

32 La decisión sobre el manejo activo o quirúrgico de la litiasis, está influenciada por el tamaño, la forma, la composición y el sitio de la litiasis en su presentación inicial, las características de la vía excretora y del riñón. Indicaciones de cirugía: NE: Nivel de evidencia GR: Grado de recomendación

33 Los procedimientos endourológicos representan una alternativa eficiente y segura, en el tratamiento de la litiasis renal y deben estar considerados ante la presunción o la falla de la LEC. La manipulación retrógrada ureteroscópica tiene menor potencial iatrogénico que los accesos anterógrados, estos pueden ser utilizados en casos seleccionados de litiasis renal. Las técnicas laparoscópicas han de ser consideradas como recursos de asistencia a los procedimientos endourológicos en litiasis asociadas a malformaciones congénita del riñón. La cirugía abierta convencional es un procedimiento de indicación excepcional como alternativa ante la expectativa de falla de los procedimientos endourológicos. 1er consenso venezolano de litiasis urinaria

34 El tratamiento quirúrgico dependerá entonces del tamaño, localización, características del paciente (obesos), material quirúrgico disponible, etc. Ejemplos: Litiasis menores de 1.5 centímetros en cálices superior y medio litotripsisia extracorpórea versus cirugía renal percutánea.

35 Litiasis mayores de 1.5 centímetros en cálices superior y medio litotripsisia extracorpórea versus cirugía renal percutánea, y litiasis de cualquier tamaño en cálices inferiores se plantea cirugía renal percutánea. Las litiasis pielicas, coraliformes simples o complejas, se pueden tratar a través de la cirugía renal percutánea, cirugía abierta, e inclusive con cirugía laparoscópica, robótica o abierta.

36 Litiasis ureterales: Cirugía retrograda ueteroscopica (CRU) Litiasis vesicales: Cistolitotripsia Litiasis uretrales: Uretrolitotripsia