Ductus: Nuevos enfoques sobre un viejo tema

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Valentín Farías Poblete
hace 5 años
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1 Ductus: Nuevos enfoques sobre un viejo tema Dra. Maria Carolina Gandolfi E. Médico Pediátra Neonatóloga Clinica Santa María Santiago de Chile

2 Controversia?

3 Controversias sobre DAP Alta tasa de cierre espontaneo Efectos adversos de AINE Fracaso de indometacina profilactica en demostrar mejor outcome neurologico

6 Hay problemas en esperar que el ductus se haga clinico? Puede ser muy tarde del punto de vista fisiopatologico Menor efectividad del tratamiento

10 Tto medico del Dap menos efectivo cuanto mas tardio 2 opciones si falla tto medico Tto conservador Tto quirurgico

14 Cierre quirurgico

15 Efectos deletereos inmediatos del cierre quirurgico Paralisis de cuerdas vocales Hipotension Disfuncion miocardica Deterioro respiratorio

20 Cierre quirurgico DAP y daño neurologico Asociacion mas que causa efecto Efecto hemodinamico adverso de shunt ductal a largo plazo? Severidad de la enfermedad o patologia subyacente causando tanto el ductus como el resultado negativo en morbilidad?

22 Efecto del cierre quirurgico en la DBP Posible causa efecto Aumento al doble

27 Tratamiento dap Expectante Conservador Medico Ibuprofeno Indometacina paracetamol Quirurgico

28 Cuando tratar el ductus?

29 Cuando cerrar dap Profilactico precoz(dia 2-3) presintomatico Tardio (dia 4-7) Terapeutico tardio (dps dia 7) Profilactico selectivo(early targeted) Nunca?

30 Tratamiento no selectivo indometacina 2 años Beneficios cierre Dap No hay dif No dap Daño,fluido Cambios FC

31 Beneficios de tto mas precoz Mejor ventana de tiempo(sin alimentacion aun) Mas eficaz En el marco adecuado de tiempo para otros beneficios : Disminucion de HIC Disminucion de hemorragia pulmonar hipotension

32 Seleccion profilaxis Criterios clinicos Eg<25 sem Sin esteroides antenatales Necesidad de vm sem + SDR Criterios ecocardiograficos Dap>1.5 mm en las primeras 24 hrs

33 Que diametro ductal?

34 DETECT OBJETIVO:tratamiento dirigido seleccionado segun eco cardiaca precoz a los ductus significativos, podria reducir la morbimortalidad y necesidad de ciere ductal mas tardio sin aumento en los efectos adversos Estudio muticentrico,aleatorizado,doble ciego 3 unidades neo australianas <29 sem, con Dap significativo, recibieron indometacina o placebo antes de las 12 hrs Medida de resultado primaria: muerte o eco cerebral anormal Kluckow,M; Arch Dis Child Fetal neonatal ed 2014; 99, F99-104

40 Resultados Detect Recien nacidos con ductus pequeño en tamizaje ecografico antes de las 12 hrs de vida tienen una alta tasa de cierre espontaneo(80%) Recien nacidos con ductus grande antes de las 12 h no tratados con indo precoz tienen mayor probabilidad de hemorragia pulmonar (NNT =5). Ademas tienen el doble de probablidades de tratamiento con indo + tardio (20 vs 40%) Tratar el dap en forma precoz no se asocia con efectos adversos Principal limitacion del estudio: falta de poder para demostrar el outcome primario.

41 Guia de manejo (Kluckow) A.Todos los preterminos < 26 semanas y los < 28sem em VM: Buscar DAP primeras 24 hrs DAP>2 mm primeras 6 hrs o DAP> 1.5 mm dps de las 6 hrs + Dilatacion AI/AO 1.6 o flujo retrogrado en aorta descendente: : cierre

42 Kluckow, Guia DAP B.signos de DAP en la primera semana de vida o DAP + requerimientos ventilatorios min dps de la primera semana de vida Evaluacion longitudinal Impacto clinico y hemodinamico DAP>1.5 mm AI/AO>2 Patron de flujo ductal Efecto flujo aorta descendente (flujo retrogrado en diastole) TRATAR MEDICAMENTE SI PROGRESA

43 KLUCKOW,GUIA dap C. SIN significancia clinica o hemodinamica: MANEJO EXPECTANTE D.FRACASO MANEJO MEDICO Y EVIDENCIA DE PERSISTENCIA DE LA SIGNIFICANCIA HEMODINAMICA CIERRE QUIRURGICO

44 Para finalizar INDIVIDUALIZAR EL TTO DEL DUCTUS SEGUN EG (PROBABILIDAD DE CIERRE ESPONTANEO) SEGUN EDAD CRONOLOGICA SEGUN TAMAÑO DUCTAL SEGUN REPERCUSION CLINICA Y/O HEMODINAMICA Dap ES CAUSA DE MORBIMORTALIDAD EN UN GPO DE PRETERMINOS DE RIESGO NO ES SIEMPRE UN ESPECTADOR INOCENTE Aprendamos a convivir con el ductus

45 Gracias

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