CAPACIDAD MOTORA SEMIOLOGÏA GUÍA DE ESTUDIO. Cátedra Clínica Médica y Neurología Licenciatura en Terapia Ocupacional Facultad de Psicología-UBA 2014

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1 CAPACIDAD MOTORA SEMIOLOGÏA GUÍA DE ESTUDIO Cátedra Clínica Médica y Neurología Licenciatura en Terapia Ocupacional Facultad de Psicología-UBA 2014 Capacidad Motora 1

2 Biológico Sistemas Interactúan en forma permanente Psicológico Motivación Social Medio ambiente MOTILIDAD Capacidad para poder ejecutar movimientos de gran alcance Motilidad cinética: Motilidad voluntaria (sistema piramidal) Motilidad automática (sistema extrapiramidal) Actos motores reflejos (sistema medular y cerebral) Motilidad estática: Actos motores estáticos o posturales (cerebelo y sistema extrapiramidal) 2

3 Trofismo Estado de nutrición o crecimiento de los tejidos. Sistemas hísticos como la piel, grasa subcutanea, músculos, huesos, articulaciones, requieren inervación normal para mantenerese ATROFIA Modificación en la estructura de un tejido por compromiso de su nutrición y crecimiento Atrofia muscular 1. Fenómenos de denervación. Por afección de nervios periféricos o neuronas de las astas anteriores, pueden llevar a una atrofia musculary fasciculaciones 2. Enfermedades del músculo mismo (miopatías) 3. Atrofias por desuso o por desnutrición. 4. Atrofias por patologías clínicas 3

4 Atrofia muscular Objetivo en rehabilitación: Reconstruir la masa muscular y mejorar su resistencia Objetivo deporte: Conseguir la máxima fuerza muscular TONO Es el ligero grado de contracción y semitensiónde los músculos considerandoseal mismo un fenómeno reflejo. Es la base del movimiento y está mantenido y regulado por el sistema nervioso. En este proceso intervienen mayormente estímulos musculares, pero tambienintervienen estímulos tactiles, de presión y vestibulares. Se debe considerar: El tono postural y el tono segmentario 4

5 TONO En condiciones normales, los músculos del segmento que se examina mantienen un tono muscularque corresponde a una ligera tensión o resistencia al movimiento pasivo Con la práctica se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal. Es muy importante que el paciente sea capaz de relajar los músculos del segmento que se está examinando. HIPOTONÍA: resistencia disminuida. Se observa en lesiones del cerebelo y de sus vías, de nervios periféricos y de motoneuronasdel asta anterior de la médula espinal; también se encuentra en la fase aguda de una lesión medular o accidente cerebro vascular. Al sacudir un brazo o una pierna hipotónica, los movimientos son más sueltos que en condiciones normales. HIPERTONÍA: aumento de la resistencia. Existen varios tipo de aumento del tono muscular. DISTONÍA:Perturbaciones del tono que alternan hipertoniae hipotonía. Por lesiones del sistema extrapiramidal 5

6 HIPERTONÍA Hipertonía espástica o "en navaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye. Es propio de lesiones de la vía piramidal. Hipertonía rígida, o "en tubo de plomo":el aumento del tono muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento. Es propia de lesión en núcleos de la base (se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson). Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se siente como pequeñas sacudidas sucesivas, como si la articulación estuviera reemplazada por una rueda dentada (se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson). ALTERACIONES DEL TONO Rigidez de descerebración: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados al tronco, codos extendidos, antebrazos pronados, muñecas y dedos flexionados, piernas extendidas y con los pies en extensión plantar. Se observa en lesiones del diencéfalo,, pero también en trastornos metabólicos como hipoxia e hipoglucemia severa. Rigidez de decorticación: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados a los costados, con los codos, muñecas y dedos flexionados y las extremidades inferiores extendidas en rotación interna y los pies con flexión plantar. Se observa en lesiones de tractos corticoespinalesen sitios cercanos a los hemisferios cerebrales. 6

7 TONO El tono se puede aumentar y disminuir en forma voluntaria El aumento de tono por patología neurológica se acentúa con la fatiga, el estrés o frio. El aumento de tono simulado disminuye con la fatiga Movilidad Capacidad para poder ejecutar movimientos de gran alcance Exploración clínica: Movilidad Pasiva Movilidad Activa 7

8 Limites de la movilidad Movilidad Limite fisiológico: alcanzado por movimientos activos. Limite anatómico: alcanzable por movimientos pasivos Movimientos pasivos Se ejecutan siguiendo la trayectoria de los movimientos habituales Alcance del movimiento Tope en el limite del movimiento Ruidos de rozamiento Dolor durante el movimiento Dolor al final del movimiento 8

9 Movimientos activos Se solicita a los pacientes realicen movimientos activos habituales Alcance del movimiento Armonía del movimiento Dolor durante el movimiento Dolor al final del movimiento Fuerza y dolor en el movimiento contra resistencia Patología de la Movilidad Voluntaria Pérdida de la motilidad voluntaria: TOTAL: todos los movimientos están abolidos y existe una PLEJÍA. PARCIAL: existe solo una disminución de la fuerza muscular con disminución de la amplitud de los movimientos. Esta situación se denomina PARESIA. 9

10 Patología de la Movilidad Voluntaria Según la distribución de los músculos comprometidos Hemiplejías (o hemiparesias):el trastorno abarca la mitad del cuerpo, izquierda o derecha (un miembro superior, inferior y mitad del tronco; todos del mismo lado). Paraplejías (o paraparesias): pérdida de los movimientos en ambos miembros inferiores. Diplejía (o diparesia) pérdida de los movimientos en ambos miembros superiores. Monoplejías(o monoparesias): parálisis de un solo miembro. Cuadriplejía: pérdida de movimiento en los cuatro miembros (SNC medular o SNP) Doble hemiplejía: pérdida de movimiento en los dos hemicuerpos(snc cerebral) 10

11 FUERZA MOTORA Es la capacidad neuromuscular para desarrollar fuerza física, vencer resistencia o reaccionar contra ellas Fuerza máxima Fuerza rápida Resistencia de fuerza 11

12 FUERZA MUSCULAR Sección transversal muscular fisiológica Coordinación intramuscular Coordinación intermuscular Composición de las fibras del músculo Fuerza Muscular Atrofia de las Fibras Musculares Disminuyen fibras anaeróbicas : Enfermedades reumáticas e internas crónicas Proceso de envejecimiento Pronta fatiga en contracción de velocidad rápida mejor tolerancia en contracción de velocidad lenta (conserva fibras aeróbicas) Disminuyen fibras aeróbicas : Inmovilización de la musculatura Falta de entrenamiento, desuso Pronta fatiga en contracción de velocidad lenta mejor tolerancia en contracción de velocidad rápida (conserva fibras anaeróbicas) 12

13 FUERZA MOTORA Fuerza máxima: es la mayor posible que se puede ejercer voluntariamente de forma estatica o dinamica contra una resistencia Fuerza rápida: es la denominación de la capacidad muscular para desarrollar una fuerza máxima con la que se imparte movimiento al propio cuerpo o partir de él o a aparatos con más alta velocidad Resistencia muscular Tolerancia de la musculatura a la fatiga causada por cargas estáticas o dinámicas mantenidas o repetitiva para las que hay que aplicar una fuerza que supere el 30% de la capacidad máxima individual. Se determina por la fuerza máxima y las cualidades de las fibras aerobicas 13

14 POSTURA La postura se define como la ubicación espacial que adoptan los diferentes segmentos corporales o la posición del cuerpo como conjunto. En este sentido, las posturas que usamos con mayor frecuencia durante nuestra vida son la posición de pie, sentado y acostado. El término sobrecarga postural, se refiere al riesgo para el sistema músculo-esquelético, que genera la posición que mantienen los diferentes segmentos durante el desarrollo de las actividades laborales o en nuestra vida cotidiana. En términos generales, la unidad funcional que permite al ser humano efectuar movimientos o mantener una postura de trabajo, es aquella en que interactúan los sistemas nervioso, muscular, articular y óseo. Respecto de la función de los componentes, el sistema óseo sirve de soporte a los diferentes órganos corporales, específicamente a la musculatura que se inserta mediante tendones en las piezas óseas. Las articulaciones tienen por función mantener unidos los huesos y sirven como punto de apoyo o giro para las estructuras óseas. Por su parte, el tejido muscular tiene la capacidad de generar tensión. La fuerza desarrollada es empleada en este sistema mecánico para mantener la postura o para desplazar los segmentos corporales y las cargas que se presentan en cada tipo de trabajo. 14

15 Reflejos El arco reflejo es la unidad dinámica del sistema nervioso Osteotendinosos o profundos Músculocutáneos Primitivos y Patológicos Reflejos Se requiere indemnidad del arco Requisitos: 1. 3 grupos neuronales 2. El estímulo debe llegar a una determinada intensidad 3. Existe un período refractario ( latencia posterior al logro de un reflejo 4. Presenta fatiga si se repite el reflejo 5. Son simétricos (cada individuo tiene su tasa propia de reflejos) 15

16 Reflejos Clonuspatelary tibial: consiste en contracciones sucesivas como una oscilación muscular. se producen movimientos repetidos por una extensión mantenida de una tendón. Para desencadenarlo se produce un estiramiento brusco del músculo y luego se sostiene la tracción. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquilianoy el rotuliano. Se presenta en estados de hiperreflexiaexagerada por lesión de la vía piramidal La intensidad de los reflejos se puede expresar según la siguiente escala: 0 No hay respuesta + Hiporreflexia(Respuesta débil) ++ Respuesta normal. +++ Hiperreflexia ++++ Hiperreflexia y clonus Al existir hiperreflexiaes frecuente que basten estímulos suaves para obtener el reflejo y que el área reflexógenaesté aumentada (área en la que se puede desencadenar el reflejo con el golpe del martillo). 16

17 Reflejos osteotendinosos Los reflejos tendínososprofundos son reflejos involuntarios que en su forma más simple involucran una fibra aferente (sensorial) y una eferente (motora), con una sinapsis entre ellas. Para provocar el reflejo se da un golpe en el tendón del músculo (que previamente se ha estirado un poco), y se genera un impulso sensorial aferente que hace sinapsis con neuronas motoras que inervan el mismo músculo y que se ubican en el asta anterior de la médula espinal. El impulso motor vuelve por las raíces anteriores, nervio periférico y al llegar a la unión neuromuscular se estimula el músculo. Estos reflejos se localizan en distintos niveles de la médula espinal (p.ej.: reflejo del bíceps en el brazo: C5-C6; reflejo rotuliano: L2-L4). Reflejos osteotendinosos Para desencadenar estos reflejos el paciente debe estar relajado. El estímulo se aplica con un martillos de reflejos. La extremidad se pone en una posición en la cual el músculo que se estimulará queda ligeramente estirado y la respuesta es fácil de observar. El golpe debe aplicarse sobre el tendón en forma precisa y con la suficiente energía para obtener una contracción. El examinador se fijará en la velocidad e intensidad de la contracción muscular, en la relación entre la fuerza del estímulo aplicado y la respuesta obtenida. También conviene fijarse en la velocidad de relajación del músculo después de haberse contraído. Siempre se debe comparar un lado con el otro. 17

18 Diagnóstico Topográfico de Neuropatía Periférica y raíz afectada (Mediante el examen de función muscular y reflejos) 18

19 Reflejos músculocutaneos Corresponde a un reflejo de tipo polisináptico, se presenta por estímulos en piel. Anatomía: arco superior, cerebral y arco inferior, medular Estos reflejos se integran a nivel del encéfalo y cuando existe una lesión de la vía piramidal se comprometen. REFLEJOS CUTANEOS Doble arco: Arco superior o cerebral Arco inferior o medular 19

20 Reflejos MÚSCULOCUTANEO ABDOMINALES: Sobre el ombligo, corresponde dermatomasd8 a D10 y bajo el ombligo, D10 a D12. El estímulo se aplica con un objeto romo desde el borde lateral hacia el centro. Lo normal es que en el lado estimulado los músculos abdominales se contraigan. En personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o gerontes, pierden significado. Reflejos Clonuspatelary tibial: se producen movimientos repetidos por una extensión mantenida de un tendón. Sinsinesias: son modalidades de movimiento anormal 20

21 Reflejos MÚSCULOCUTANEOS REFLEJO PLANTAR: (L5, S1): el estímulo se aplica con un objeto romo por el borde lateral de la planta del pie, desde medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flexionen. SIGNO DE BABINSKI: En lesión de la vía piramidal: el reflejo plantar se altera y ocurre una dorsiextensióndel primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una separación como abanico. Esta alteración se conoce como signo de Babinski. Puede también ocurrir en otras condiciones como intoxicación medicamentosa o por alcohol, o después de una convulsión epiléptica. Es normal este reflejo hasta los 2 años de edad por inmadurez del sistema nervioso. En síndromes corticoespinalesseveros puede aparecer en forma espontánea ante cualquier estímulo. Reflejos Posturales Mecanismos posturales que ayudan a mantener la postura y el equilibrio Equilibrio Enderezamiento Otros Clínicamente su ausencia se manifiesta como debilidad de los músculos de la cabeza, el tronco, los hombros o de la cintura pelviana En patología la debilidad de movimientos voluntarios también puede estar ligada a la falta de adecuación de los mecanismos posturales ( si el equilibrio es inapropiado va presentarse impreciciónen las habilidades manuales estando sentado o parado). 21

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23 Coordinación COORDINACIÓN DE MOVIMIENTO SIGNIFICA TAXIA ATAXIA : Error en el grado, fuerza y dirección del movimiento Provoca grandes trastornos motores 23

24 Coordinación MÚSCULOS Agonistas: Provocan el movimiento Sinergistas: Coayudan Antagonistas:Deben relajarse para no hacer oposición Fijadores: Fijan articulaciones vecinas Coordinación de los movimientos. La coordinación de los movimientos musculares requiere que cuatro áreas del sistema nervioso funcionen en forma integrada: I. El sistema motor, para la fuerza muscular. II. El cerebelo para los movimientos rítmicos y la postura. III. El sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinación de los ojos, la cabeza y los movimientos del cuerpo. IV. El sistema sensorial, para captar las posiciones. 24

25 Incoordinación de los movimientos. Dismetría: error en el rango del movimiento Adiadococinecia: incapacidad para realizar movimientos alternos Asinergia:falta de cooperación entre grupos musculares adyacentes en una extremidad Descomposición del movimiento: Falta de cooperación de las regiones corporales adyacentes en la descomposición del movimiento Coordinación de los movimientos Equilibrio estático Deficitleve se manifiesta cuando hay desplazamiento voluntario del cuerpo, equilibrio dinámico Deficitmás importante se manifiesta en el equilibrio estático 25

26 Coordinación de los movimientos La Plataforma Computarizada de Equilibrio y Marcha o PEM corresponde a un sistema de alta tecnología que evalúa el control neuromuscular del equilibrio, determinando la capacidad de mantener la estabilidad postural estática, dinámica y el desplazamiento del centro de gravedad del cuerpo. Coordinación de los movimientos La posición de pié y en equilibrio, lograda por las aferencias (señales sensitivas), visuales, vestibularesy propioceptivas, es evaluada integralmente en la PEM 26

27 Movimientos Involuntarios Patologicos Diversos movimientos involuntarios que pueden presentarse: temblores, tics, fasciculaciones, movimientos atetósicos, corea, distonías, etc. Muchos de ellos dependen de lesiones de los núcleos basales del cerebro. Movimientos Involuntarios: TEMBLOR Temblor de reposo se nota más cuando la extremidad está pasiva, y desaparece o disminuye al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor el Parkinson). Temblor postural se presentan al mantener una posición (p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar). El temblor intencional aparece mientras se efectúa un movimiento, especialmente al acercarse al objetivo (p.ej.: en lesiones cerebelosas). Es frecuente que cuando la persona se pone nerviosa, el temblor aumenta. 27

28 Movimientos Involuntarios La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante (como "serpientes"), que se observan por lo común en lesiones del cuerpo estriado. El corea corresponde a movimientos bruscos, breves, rápidos, irregulares y desordenados, que afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagación determinada, que habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades (el corea de Sydenhamse acompaña de signos de fiebre reumática). Los tics son movimientos breves, repetitivos, estereotipados, que se presentan a intervalos irregulares (p.ej.: pestañear guiñando, muecas, encogida de hombros, etc.). Movimientos Involuntarios Las disquinesias (o discinesia) son movimientos repetitivos, bizarros, algo rítmicos, que frecuentemente afectan la cara, boca, lengua, mandíbula; se producen gestos, movimientos de labios, protrusión de la lengua, apertura y cierre de los ojos, desviaciones de la mandíbula. Las más frecuentes son las discinesias oro-faciales (discinesias tardivas). Las distonías son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados movimientos. 28

29 Síndromes En el caso del síndrome de la neurona motora superior o central, se produce: a) a la pérdida del aparato incitador de los movimientos voluntarios, se le agrega, b) manifestaciones de la liberación de la neurona motora periférica que también recibe estímulos del sistema extrapiramidaly crea sus propios estímulos para los movimientos reflejos. Las manifestaciones de estos trastornos son: hipertonía muscular, hiperreflexia osteotendinosa, arreflexiacutáneomucosa, clonus, signo de Babinski, sincinesiasy reflejos de automatismo medular ( massreflex). Esta es una parálisis espástica. Síndromes En el síndrome de la neurona motora periférica o inferior, por la pérdida del aparato efector de la motilidad voluntaria, involuntaria y del tono muscular y generadora de los reflejos habrá una parálisis fláccida: arreflexia o hiporreflexiaosteotendinosa, atonía o hipotonía muscular y atrofia o hipotrofia muscular (el estado de nutrición y desarrollo de los músculos es estimulado por esta neurona). 29

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31 Síndrome Extrapiramidal HIPOTÓNICO-HIPERCINÉTICO Aparecen en primer plano los movimientos involuntarios, irregulares que suelen ser de localización variable. Corea Atetosis Balismo y Hemibalismo Distonias Síndrome extrapiramidal HIPERTÓNICO-HIPOCINÉTICO (RÍGIDO ACINÉTICO) Disminución de los movimientos espontáneos y acompañantes, asociado a una hipertonía muscular. Los movimientos asociados con frecuencia no son muy notables. Enfermedad de Parkinson 31