Sistema Procera. José Cícero Dinato. Ronaldo Brum. Edimar Ulzefer Jr.

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1 11 Sistema Procera José Cícero Dinato Ronaldo Brum Edimar Ulzefer Jr. El Sistema Procera consiste en una tecnología que utiliza un programa computadorizado para la producción industrial de coronas, carillas, pilares y prótesis parciales fijas para el área odontológica, sustituyendo el proceso convencional a través del método de cera perdida. Fue inicialmente desarrollado por el Dr. Matts Andersson, en 1981, en Suecia, e introducido en el mercado odontológico por la empresa Nobel Biocare (Gotemburgo, Suecia) (ANDERSSON y colaboradores 2 ). El proceso CAD-CAM, en el cual está inserido el sistema Procera, se refiere a CAD (Computer Assisted Design) y a CAM (Computer Assisted Machine). El principio básico es la lectura de un troquel de yeso o matriz de un encerado con la utilización de un escáner de contacto con punta de zafira (Figura 11.1). En el escáner actual, modelo Piccolo, la punta de zafira fue sustituida por una punta de carburo con diámetro de 2,5 mm. La finalidad de estas puntas es realizar el barrido de la superficie del troquel o pilar y convertir las informaciones obtenidas en puntos tridimensionales. En aproximadamente cinco minutos, más de treinta mil puntos son registrados, reproduciendo, con alta fidelidad, la forma y el contorno del preparado dentario o de un pilar sobre implante en la pantalla del ordenador. Después del procesamiento de estos datos, es posible, por medio de un programa específico, trabajar esas imágenes definiendo sus márgenes y estableciendo la espesura de la futura estructura protésica, garantizando una mayor precisión en la adaptación (PERSSON y colaboradores 52 ).

2 odontología estética - El estado del arte El ordenador también debe tener 1,44 Mb Floppy disk drive, lector de CD-ROM y teclado de 101 teclas; El ratón debe tener conexión PS/2 o USB; Es necesario que el sistema tenga acceso a la Internet; El Procera Piccolo deberá ser instalado en la puerta USB. Actualmente el sistema Procera permite la confección de diferentes trabajos con distintas indicaciones: Fig Sistema Procera CAD-CAM. Escáner Procera. Procera Titanio: pilar protésico individualizado y estructuras en monobloque individualizadas en titanio para confección de prótesis parciales o totales fijas sobre implantes. Procera Alúmina: infraestructura de alúmina sinterizada para confecciones de coronas unitarias, carillas laminadas, prótesis parciales fijas de hasta 3 elementos y pilares protésicos individualizados sobre implantes. Procera Zirconio: infraestructura de zirconio para confección de coronas unitarias y pilares protésicos individualizados sobre implantes. Se envían los datos por la Internet, vía módem, para la central de producción que recibe las informaciones y, a través de ellas confecciona, de forma industrial, un coping que posteriormente es enviado al cirujano dentista para prueba, aplicación de la cerámica y finalización, eliminando, de esta manera, gran parte del proceso artesanal de las prótesis convencionales. La configuración básica del ordenador para el funcionamiento del Escáner Procera es: CPU RAM (memoria) Placa de video Monitor Sistema Operativo Disco Duro Pentium MHZ (mínimo) 512 Mb GeForce2 MX 32Mb 17 CRT ou 15 LCD Windows XP Profissional 20 GB (mínimo) Procera Titanio Desde el inicio del siglo, la fundición a través de la técnica de cera perdida ha dominado el método de confección de coronas metálicas en odontología. En 1981, Andersson & Andersson desarrollaron un método que utiliza procesos de fresado y electro-erosión para confección de coronas en titanio. Con la combinación de estos dos procesos, fuentes inherentes de errores decurrentes del proceso de encerado, inclusión y fundición fueron eliminados (LEONG y colaboradores 39 ). Además de tener adaptación precisa, la estructura metálica de la prótesis debe ser confeccionada con ligas biológicamente aceptables y presentar propiedades mecánicas y de corrosión adecuadas a su aplicación. Entre los materiales utilizados con éxito en estos requisitos, encontramos el titanio y sus ligas (BOENING y colaboradores). En los últimos años, la utilización de diferentes ligas metálicas en la rehabilitación oral ha sido cuestionada, tanto por profesionales del área odontológica como por los propios pacientes. Este cuestionamiento se refiere a la vulnerabilidad de algunas de estas ligas a la corrosión microbiana o 272

3 capítulo 11 sistema Procera a reacciones alérgicas. El titanio ha demostrado a lo largo de los últimos 37 años que es un material biocompatible y resistente a la corrosión (BERG- MAN y colaboradores 8 ). El titanio es un metal extremadamente bien tolerado en medio biológico, dado su alto grado de resistencia a la corrosión (WALTER y colaboradores 64 ). Además de eso, posee baja conductibilidad térmica, baja densidad y se presenta radiopaco cuando sometido a rayos X, posibilitando evaluación diagnóstica de precisión (BOENING y colaboradores 12 ). El titanio puro es un metal accesible, su cantidad disponible en nivel mundial es grande, estimada en 300 millones de toneladas (SUCKERT 59 ). Ha sido utilizado desde largos períodos en implantes dentarios como, por ejemplo, en los altos índices de éxito con implantes tipo Branemark (ALBREKTSSON y colaboradores 1 ). No obstante, el titanio es un metal que presenta dificultad de fundición debido a la facilidad de absorción de gases y a la alta reactividad química cuando sometido a altas temperaturas (CHAI y colaboradores 15 ) y, debido a esas características, otros dos métodos de manufactura fueron creados: fresado por duplicación y electro-erosión (ANDERSSON y colaboradores 3 ). La electro-erosión ha sido utilizada en odontología para confección de encajes y componentes para prótesis parciales removibles (RUBELING & KREYLOS 55 ). Este proceso de desgaste por chispas utiliza electricidad en altos voltajes, generados en intervalos periódicos, capaces de calentar una superficie metálica promoviendo cortes de exactitud de 0,001 mm en microsegundos (FRANCIS- CHONE y VASCONCELOS 23 ). De este modo, es posible la obtención de una estructura en titanio a partir de un bloque sólido que, posteriormente, recibe un acabado cerámico de baja fusión (BERGMAN y colaboradores 9 ). El recubrimiento cerámico de baja fusión para titanio se ha mostrado satisfactorio cuanto a la estabilidad de color, textura superficial, resistencia a la flexión y solubilidad química (MILLEDING y colaboradores 44 ). Según DINATO 18, las causas protésicas más comunes de fracaso en tratamiento con implantes envuelven flexión de estructura metálica, interferencias oclusales, aplicación de torque inadecuado en los componentes y desajustes marginales. De estas causas, la dificultad en obtenerse buena adaptación en estructuras protésicas, principalmente en las más extensas, es responsable por gran número de fracasos (DINATO 20 ). KARLSON 36 realizó estudio evaluando la adaptación de coronas de titanio Procera en troqueles de yeso (in vitro) y en dientes (in vivo) antes de la cementación a través del método de replicación de la espesura de la película de cemento y encontró una discrepancia marginal media de 65 µm, concluyendo que la adaptación de coronas Procera titanio se encuentra de acuerdo con la media clínica aceptable de, en el máximo, 120 µm. Posteriormente, innúmeros trabajos fueron rea lizados y comprobaron una aceptación de adaptación e integridad marginal del Sistema Procera Titanio sobre dientes para uso clínico (LEONG y colaboradores 39, NILSON y colaboradores 45, VALDERRAMA y colaboradores 62 ). Con la viabilidad de la utilización de la soldadura a láser para unión de piezas en titanio, esta misma técnica pudo ser expandida para confección de prótesis parciales fijas con el sistema Procera (RUSSELL y colaboradores 57 ). En Brasil, la soldadura a láser fue introducida en 1997 por DINATO y colaboradores 21, y ha sido utilizada en sustitución a los demás procesos de soldadura, principalmente al de fusión en la confección de prótesis dentarias. Como el calor generado por la soldadura a láser es muy localizado, el riesgo de distorsión es prácticamente inexistente. Una vez que el sistema Procera requiere una duplicación mecánica del troquel de yeso, la forma, el acabado y la nitidez del preparado se tornan de fundamental importancia (LIN y colaboradores 40 ). Según las recomendaciones clínicas del manual del Procera, el preparado debe ser ejecutado con terminación cervical en bisel con márgenes definidos y ángulos internos arredondeados, con profundidades de reducción axial de 1,2 a 1,5 mm y reducción oclusal de 1,5 a 2,0 mm (PROCERA 53 ). Pilar Procera Titanio KUCEY & FRASER 38 relatan que, en 1998, el sistema Procera inició la fabricación de pilares de titanio personalizados. Después de la transferencia de la posición del implante para el modelo de yeso, se realiza un encerado, definiendo la forma 3D del futuro pilar. Se escanea este encerado y las informaciones enviadas vía módem para la estación de trabajo en Karlskoga Suecia. Un bloque de titanio, de cerca de 15 x 15 mm, con la base prefabricada según la plataforma del implante, 273

4 odontología estética - El estado del arte es fabricado, reproduciendo en metal la forma del encerado realizado (Figuras 11.2 a 11.6). En pocos días, el pilar es enviado al profesional para evaluar forma, adaptación cervical y espacios necesarios para la confección de la corona cerámica. Estos pilares pueden ser utilizados cuando los implantes están en posiciones desfavorables, cambiando así la dirección de inserción de las prótesis sobre ellos o cuando deseamos acompañar el contorno gingival con el límite protésico. De esta forma, las restauraciones sobre los implantes quedan más parecidas con las restauraciones sobre los dientes naturales, debido a la reproducción del contorno cervical. Fig Prueba del encerado del pilar. Vamos a verificar espacio oclusal, mesiodistal, volumen gingival y nivel del margen gingival donde será aplicada la cerámica. Fig Prueba del pilar en titanio. Hacer radiografía para verificar la adaptación. Fig Implante Replace Tapered. Fig Pieza única en titanio con aplicación de cerámica. Fig Vista oclusal del tratamiento concluido. La correcta posición del implante nos facilita una pieza atornillada y de fácil mantenimiento. 274

5 capítulo 11 Los pilares prefabricados poseen una cinta metálica con diferentes alturas, pero presentan un margen cervical rectilíneo. La técnica CAD (Computer Assisted Design) permite el diseño de la línea cervical según el margen gingival y la angulación ideal para la obtención de un perfil de emergencia apropiado. sistema Procera Los pilares individualizados Procera (Cuadro 11.1) permiten una mayor flexibilidad de resolución, preservando una adaptación maquinada precisa sobre la conexión del implante. Para garantizar una adaptación precisa de una corona Procera sobre el pilar, podemos escanear el propio pilar de titanio, eliminando de esa forma la técnica tradicional de moldeado y de confección del modelo y troquel (Figuras 11.7 a 11.12). Fig Aspecto clínico inicial con ausencia congénita del incisivo lateral superior derecho. Fig Vista incisal. Observe el espacio adecuado M-D y V-L para colocación del implante. Fig Pilar Procera titanio instalado. Fig Prueba del casquete de óxido de aluminio sobre el pilar Procera titanio. Fig Radiografía periapical. Observe la adaptación entre pilar Procera titanio y el implante. Fig Aspecto clínico final: observe la armonía estética obtenida después de la cementación de la corona Procera. 275

6 odontología estética - El estado del arte Como los pilares de titanio son fabricados individualmente, deben ser soldados a láser siempre que realizada prótesis parcial fija (RUSSELL y colaboradores 57 ). El uso de la soldadura entre los elementos pilares durante la fase de confección de la estructura metálica o incluso después de la aplicación de la cerámica es un artificio utilizado por gran parte de los cirujanos dentistas en la solución de problemas de adaptación. La técnica de soldadura presenta la ventaja de trabajar con segmentos de la prótesis, permitiendo además de una mejor adaptación, una distribución uniforme de fuerzas, minimizando traumas o fallas en el hueso, en el implante o en la prótesis (Figuras a 11.22). Fig Protesis sobre implantes: observe la exposición de los cilindros Multi-Unit (Nobel Biocare) con un resultado estético desfavorable. Fig Después de la retirada de la prótesis, se torna visible la contraindicación de los pilares Multi-Unit para este caso. Fig Retirada de los pilares para hacer la transferencia de la cabeza de los implantes y confección de pilares Procera titanio. Fig Verificación de la adaptación de los transferentes sobre los implantes a través de rayo X. 276

7 capítulo 11 sistema Procera Fig Matriz en cera para escaneado de los pilares Procera titanio de forma individualizada. Fig Después de la unión de los pilares Procera en boca con resina acrílica se confecciona el índex en yeso especial para soldadura a láser. Fig Soldadura a láser para unión de los pilares Procera titanio con aparato DL 2002 S (Dentaurum Alemania). Fig Prueba clínica de la estructura unida a través de la soldadura a láser. Fig Aspecto clínico final de la pieza concluida con revestimiento cerámico sobre pilares Procera titanio personalizados. Fig Aspectos radiográficos mostrando adaptación precisa después de la conclusión del caso. 277

8 odontología estética - El estado del arte DINATO 19 evaluó in vitro la adaptación de prótesis sobre implantes a través del microscopio electrónico de barredura en tres distintos momentos: después de la confección individual de los pilares por el sistema Procera, posteriormente soldados a láser y después de la aplicación de la cerámica. Se concluyó que la utilización de pilares de titanio fabricado y unidos por soldadura a láser es una alternativa clínica viable para la confección de prótesis parciales fijas con cobertura cerámica (Figuras a 11.28). Fig Fotomicrografía del menor valor de inadaptación en el momento 1 (pilares sobre los implantes). Fig Fotomicrografía del mayor valor de inadaptación en el momento 1 (pilares sobre los implantes). Fig Fotomicrografía del menor valor de inadaptación en el momento 2 (pilares sobre los implantes después de la soldadura a láser). Fig Fotomicrografía del mayor valor de inadaptación en el momento 2 (pilares sobre los implantes después de la soldadura a láser). Fig Fotomicrografía del menor valor de inadaptación en el momento 3 (pilares sobre los implantes soldados a láser después de la aplicación de la cerámica). Fig Fotomicrografía del mayor valor de inadaptación en el momento 3 (pilares sobre los implantes soldados a láser después de la aplicación de la cerámica). 278

9 capítulo 11 sistema Procera Procera Titanio Implant Bridge La fabricación y la actuación clínica de prótesis soportada por implantes con estructuras de titanio han sido descritas en una serie de publicaciones (JEMT 35, JEMT & LINDEN 32, JEMT 33, RUBENS- TEIN 56, BERGENDAL & PALMQVIST 7, JEMT y colaboradores 29, ORTORP y colaboradores 48, JEMT 34 y JEMT y LEKHOLM 28 ). Una de las razones para la utilización de estas estructuras se debe a la minimización de algunos problemas inherentes al proceso de fundición convencional con la técnica de la cera perdida, como la distorsión asociada a la cantidad de metal fundido y la curvatura del arco en caso de rehabilitaciones totales (JEMT y colaboradores 30, ORTORP y colaboradores 48 y JEMT y LIE 31 ). Con la utilización de una técnica completamente innovadora denominada Procera Implant Bridge, es posible la confección de estructuras de titanio extremadamente leves y resistentes, fabricadas a través de un control numérico computadorizado (CNC), desgastándose un bloque de titanio para confección de una prótesis fija personalizada sobre implantes (JEMT y colaboradores 30 ). No obstante, una vez que la precisión de adaptación de la estructura metálica es totalmente dependiente de una transferencia precisa de la posición de los pilares para el modelo de yeso, el moldeado, la confección del modelo de trabajo y la precisa forma de la matriz de la estructura de titanio se tornan fundamentales para la obtención de buenos resultados clínicos (JEMT y LEKHLM 28, ORTORP y colaboradores 48, JEMT y colaboradores 30 ). El Procera Implant Bridge es indicado para restauraciones totales y parciales metaloplásticas o metalocerámicas sobre pilares multi-unit o directamente sobre la plataforma de los implantes. La interfaz entre la pieza y el pilar o entre la pieza y el implante es torneada con precisión, tornándose parte integral de la infraestructura. En las rehabilitaciones totales, utilizándose de esta técnica, algunas fases del proceso siguen el protocolo convencional como la fabricación del modelo de trabajo, la confección de la placa base sobre los implantes y el montaje de los dientes en cera (ZARB & JANSSON 68 ). Después de la aprobación clínica de la posición de los dientes en cera, se realiza una muralla en silicona para facilitar la confección de una matriz en resina acrílica (Pattern Resin Ls GC America Inc.) sobre componentes provisionales de la futura estructura en monobloque de titanio. Cuando el objetivo es una pieza parcial, los mismos pasos de moldeado y obtención del modelo deben ser seguidos y, sobre éste, se debe confeccionar en acrílico, utilizándose componentes provisionales, la futura estructura que será convertida en titanio. El modelo de trabajo, juntamente con la matriz en resina de la futura estructura, es enviado para el centro de producción de la Nobel Biocare en Karlskoga, Suecia. La unidad de producción registra y mide las posiciones de los análogos en el modelo. La matriz en resina es puesta en un escáner a láser que transmite las dimensiones del contorno de la estructura para el ordenador, que, a través de la fabricación de un lingote de titanio cp (titanio comercialmente puro grado 2), utilizando el proceso CNC (Computer Numerically Controlled) confecciona, en pieza única, una réplica exacta de la estructura maestra en titanio. La estructura en titanio es enviada a Brasil en aproximadamente quince días. Después del refinamiento de la estructura por el técnico en prótesis dentaria, el trabajo es enviado para el consultorio dentario para que el profesional pueda hacer la prueba clínica en el paciente (JEMT y colaboradores 30 ). El material estético utilizado sobre la estructura de titanio puede ser dientes de estoque de resina acrílica, resinas compuestas indirectas optimizadas (Polyglass) o cerámicas, siguiendo los procedimientos convencionales indicados por los fabricantes (Figuras a 11.44). Otra alternativa es la confección de coronas Procera para ser cementadas individualmente sobre la estructura de titanio. Las ventajas en esta técnica están asociadas a la estética favorable obtenida con coronas de alúmina, al menor número de veces que la estructura metálica es llevada al horno y la facilidad en la reparación cuando necesario (Figuras a 11.53). La asociación de la biocompatibilidad del titanio a los métodos de fabricación de alta tecnología y una adaptación precisa garantizan buenos resultados clínicos y estéticos, además de la satisfacción del paciente (ORTORP y JEMT 50, OR- TORP y JEMT 49 y ORTORP y colaboradores 51 ). Procera Alúmina Las cerámicas han sido utilizadas desde hace mucho en la odontología debido a sus propiedades ópticas, su biocompatibilidad, estabilidad de color y baja conductibilidad térmica. Otra ventaja es el contraste radiográfico que se asemeja al contraste radiográfico de la dentina, posibilitando facilidad de diagnóstico en alteraciones en la estructura dentaria que soporta este material (ODÉN y colaboradores 46 ). 279

10 odontología estética - El estado del arte Fig Aspectos clínicos iniciales de la prótesis provisional metaloplástica después del período de oseointegración. Fig Muñones cónicos y molde de estoque para transferencia inicial de la posición de los pilares. Fig Muñones cuadrados sobre el modelo inicial acrecido de resina acrílica y divididos para la unión en boca. Fig Aspectos clínicos de los muñones cuadrados en posición para unión con resina acrílica y nueva transferencia. Fig Moldeado de transferencia con molde individual después de la unión de los muñones con resina acrílica. Fig Desinfección de la impresión: después de sumergida en glutaraldehído el 2% se mantiene por 10 minutos en saco plástico cerrado. 280

11 capítulo 11 sistema Procera Fig Protección de los análogos de los pilares con manguitos de goma creando espacio para vasar el yeso en dos momentos, minimizando su contracción. Inserción de la encía artificial. Fig Después del vaciado con yeso piedra se realiza la retirada de los manguitos para vaciado de la 2ª etapa. Fig Vaciado de la 2ª etapa con yeso especial. Fig Después de la obtención del modelo maestro se realiza el encerado total de la pieza y el mismo es registrado a través de muralla de silicona. Fig Matriz en resina de la futura estructura metálica en titanio. Fig Procera Implant Bridge: estructura metálica fabricada a partir de un lingote de titanio. 281

12 odontología estética - El estado del arte Fig Vista inferior de la interfaz torneada entre la pieza y el pilar. Fig Aplicación del opaco sobre la estructura de titanio en pieza única. Fig Vista incisal mostrando la región de entrada de los tornillos de fijación. Fig Aspecto final de la pieza después de la aplicación de revestimiento estético sobre estructura Procera Implant Bridge. 282

13 capítulo 11 sistema Procera Fig Rehabilitación total de la maxila, observe que la correcta posición de los implantes y el acondicionamiento del tejido blando favorece la resolución protésica y fonética. Fig La matriz de resina ya desgastada formando el espacio para la confección de coronas individuales que serán cementadas. Fig Prueba de la infraestructura Procera Implant Brige. Fig Después de un nuevo preparado con broca hecho en laboratorio, se hace la opacificación del titanio para que mejore el efecto estético de las chaquetas Procera. Fig Chaquetas Procera sobre la infraestructura. Fig Coronas Procera listas para la cementación. 283

14 odontología estética - El estado del arte Fig Conjunto de coronas y barra listos para la conclusión, se observa la necesidad de la encía artificial mejorar el contorno cervical de las coronas. Fig Vista oclusal, se observa la naturalidad alcanzada. Fig Resultado estético final. Según ÖDMAN & ANDERSSON 47, la primera corona de porcelana feldspática fue introducida por Land en Desde entonces, las coronas de cerámica han sido el foco de interés de pacientes y clínicos debido a su apariencia natural. No obstante, las coronas cerámicas siempre tuvieron su aplicación dirigida a la restauración de dientes anteriores, dada su fragilidad y su baja resistencia a las tensiones. En 1965, McLEAN y HHUGHES desarrollaron una técnica para refuerzo de porcelanas feldspáticas con alúmina, posibilitando mayor utilización de este tipo de material. Basado en el principio de confección de una estructura de porcelana feldspática con mayor cantidad de alúmina, varios sistemas fueron desarrollados. La introducción del sistema Cerestore, en 1983, fue un marco en la ampliación de las indicaciones de coronas cerámicas, pues pasaron a ser utilizadas en la restauración de dientes posteriores. La técnica Cerestore utilizaba un troquel cerámico para compensación de la contracción durante la quema del coping que contenía el 60% de alúmina. No obstante, el proceso en laboratorio era bastante complejo y, después de innúmeros problemas de fractura de coronas, el fabricante abandonó el sistema. Posteriormente, surgió el sistema HiCeram (Vita) que contenía el mismo porcentaje de alúmina en su composición, pero poseía un proceso en laboratorio menos complejo, lo que tornaba el producto más previsible. A pesar de eso, el 284

15 capítulo 11 sistema Procera coping HiCeram no se mostró satisfactorio para la utilización en dientes posteriores y este sistema fue, entonces, sustituido por el sistema In Ceram (Vita) en El sistema de coronas cerámicas In Ceram es basado en un coping de óxido de alúmina presinterizado infiltrado con vidrio que contiene cerca del 70% de alúmina. En 1993, un nuevo paso fue alcanzado con el desarrollo del sistema Procera Alúmina, que permite la confección industrial de coronas totalmente cerámicas personalizadas con alta resistencia. El sistema Procera Alúmina fue desarrollado por Andersson y Odén con un esfuerzo cooperativo entre Nobel Biocare AB, Göteborg y Sandvik Hard Materials AB, Stockoholm, Sweden (AN- DERSSON & ÓDEN 2 ). Corona Procera AllCeram La corona Procera Alúmina es constituida de un coping de óxido de aluminio puro densamente sinterizado que posteriormente recibe una cobertura con una porcelana de baja fusión, desarrollada especialmente para este proceso. La unión de la cobertura cerámica con el coping tiene resultado en una excelente resistencia (WAGNER & CHU 63 y ZENG y colaboradores 69 ). Esta porcelana de cobertura es unida químicamente a la alúmina densamente sinterizada por uniones iónicas y covalentes (ANDERSSON & ÓDEN 2 ). Las propiedades intrínsecas de la alúmina proporcionan características clínicas superiores como alta resistencia, translucidez, facilidad de cementación y biocompatibilidad. La cantidad de alúmina presente en el coping es del 99,9%, fabricada a una temperatura de fusión de 2.050ºC, confiriendo la mayor resistencia de todas las coronas totalmente cerámicas utilizadas en la odontología, con cerca de 687 MPa de resistencia a la flexión biaxial (WEBBER y colaboraodres 65 ), lo que proporciona resultados clínicos positivos en la reposición de dientes anteriores y posteriores (ODÉN y colaboradores 46 ). Según ANDERSSON y colaboradores 4, el proceso de confección del coping de alúmina lleva en consideración la contracción aproximada del 23% que ocurre después de la sinterización de las moléculas de la alúmina. Debido a este factor, el troquel es primeramente reproducido el 23% mayor en toda su dimensión. El polvo de óxido de aluminio o zirconio es aplicado sobre este troquel y posteriormente es sinterizado para alcanzar la densidad total. El coping, después de ser confeccionado, pasa por un rígido control de calidad y entonces es enviado por correo para la prueba clínica en el paciente. El ceramista finaliza la restauración aplicando una porcelana sobre el coping (Cuadro 11.4). Este mismo material, compuesto de óxido de aluminio también ha sido utilizado para la confección de prótesis para la cadera en la ortopedia (CHRISTEL 17 ). Para la confección de la corona Procera Alúmina, el coping está disponible en dos espesuras diferentes: 0,4 mm y 0,6 mm (Cuadro 11.2). La espesura del coping afecta la resistencia y sus propiedades ópticas. La espesura está relacionada con la translucidez, donde los materiales más espesos se presentan más opacos (HEFFERNAN y colaboradores 25 ). Cuadro 11.1 Pilares personalizados Procera Brånemark Brånemark Brånemark Replace Replace Replace NP RP WP TITANIO SI SI SI SI SI SI ALúMINA NO SI NO NO SI NO ZIRCONIO SI SI SI SI SI SI 285

16 odontología estética - El estado del arte Cuadro 11.2 Coronas Procera Alúmina Procera Alúmina 0.4 mm (Transparente) Procera Alúmina 0.4 mm (Blanco) Procera Alúmina 0.6 mm (Semitranslúcido) Procera Alúmina CeraOne NP/RP/WP (doble escaneado) Procera Zirconio Cuadro 11.3 Coronas Procera Zirconio Procera Zirconio (doble escaneado) Cuadro 11.4 Porcelanas Pa r a Al ú m i n a: Ducera AllCeram, Creation AV, Noritaki Cerabien, Vita VM 7, Shofu Vintage AL, GC Initial AL. Para Zirconio: Noritaki Cerabien ZR, Vita VM 9 (Ceram D), Degudent Cercon Ceram S, GC Initial Zr, 3M ESPE Lava Ceram. Pa r a Titanio: Noritaki Ti 22, Vita Titankeramik, Degudent Duceratin, GC Initial Ti, Dentaurum Triceram. El coping de 0,6 mm está indicado para confección de coronas unitarias en todas las regiones de la boca, mientras que el coping de 0,4 mm está indicado para reposición de incisivos, caninos y premolares, estando disponible en los colores blanco y translúcido. Cuando hay la necesidad de enmascarar los núcleos o los dientes oscurecidos, está indicada la utilización del coping de 0,6 mm, semi-translúcido (HEFFERNAN y colaboradores 26 ) (Figuras a 11.61). Para evitar una posible fractura de la cobertura de porcelana sin apoyo sobre las coronas Procera o pilares Procera, fue desarrollada una técnica para la confección de un coping cerámico diseñado individualmente. Este proceso fue inicialmente descrito por RAZZOG y colaboradores 54, en la confección de coping individualizado sobre pilares CeraOne (Nobel Biocare). El método se resume primeramente en la confección del encerado del futuro coping cerámico sobre el troquel o pilar. Después del escaneado del preparado o pilar de forma convencional, el encerado es posicionado sobre el mismo y el proceso de escaneado se repite, generando así datos de la superficie externa del coping. Los datos de los dos escaneados son sobrepuestos por el ordenador en la creación de una imagen del futuro coping cerámico individualizado. De este modo, es posible la individualización del coping con espesuras diferentes de las usuales; esta técnica es conocida como doble escaneado (BONNARD y colaboradores 13 ) (Figuras a 11.57). La adaptación marginal es uno de los criterios más importantes para el éxito a largo plazo con coronas totalmente cerámicas. El tipo de preparado a ser realizado para permitir una buena adaptación y cementación de la corona Procera debe seguir algunos requisitos básicos: margen en bisel, bordes y ángulos internos arredondeados, superficie lisa, reducción axial de 1,2 a 1,5 mm y reducción oclusal de 1,5 a 2,0 mm manteniendo la superficie oclusal llana, facilitando el escaneado del troquel o del encerado en el laboratorio (LIN y colaboradores 40 ). 286

17 capítulo 11 sistema Procera Fig Aspectos clínicos del pilar CeraOne (Nobel Biocare) en la región del 46 y preparado sobre diente en la región del 45. Fig Prueba de los copings Procera de óxido de aluminio sobre implante y sobre diente después de la técnica del doble escaneado. Fig Aspecto clínico final: observe la relación con los tejidos blandos de la cerámica concluida sobre copings de óxido de aluminio del sistema Procera. Fig Aspecto clínico final: vista lingual. 287

18 odontología estética - El estado del arte Fig Fig Aspecto clínico inicial: observe las coronas metalocerámica que serán sustituidas por coronas Procera. Retirada de las coronas y acabado de los preparados. Fig Prueba de los casquetes Procera. Fig Aspecto clínico final: caso concluido devolviendo la armonía a través de una correcta anatomía y translucidez de las coronas Procera. Las adaptaciones marginales con línea de cementación menor que 120 µm pueden ser consideradas como éxito clínico en la prótesis convencional para mantenimiento de la longevidad. La falta de adaptación en cualquier corona cerámica puede afectar la resistencia a la fractura y reducir la longevidad, además de otros efectos adversos como alteración en los tejidos adyacentes, caries a nivel marginal y aumento en la disolución del agente cementante (McLEAN & FRAUNHOFER 43 ). Estudios en laboratorios sobre la adaptación en coronas Procera Alúmina revelaron una inadaptación marginal menor que 63 µm (MAY y colaboradores 42 ). Otras evaluaciones relatan inadaptaciones entre 80 µm y 120 µm el valor máximo de inadaptación marginal para utilización clínica (BOENING y colaboradores 12 ). Los datos obtenidos a través de la complementación de estudios clínicos indican que el sistema Procera Alúmina es clínicamente aceptable, con resultados bastante satisfactorios a largo plazo, según la clasificación de la Asociación Dental de la California en lo que se refiere a la coloración de superficie, a la forma anatómica y a la integridad marginal (ODÉN y colaboradores 46 ). La mayoría de los estudios presentados se basan en el antiguo programa 2D del sistema Procera, en el cual eran marcados solamente 72 puntos alrededor del margen del preparado. Actualmente le programa 3D utilizado registra 360 puntos en el límite cervical obteniendo una inadaptación menor que 50 µm. Las restauraciones cerámicas en general reciben internamente un tratamiento con ácido hidrofluorhídrico el 10% previamente a la cementación. Sin embargo, en las restauraciones con gran cantidad de lúmina, este tipo de tratamiento tiene un mínimo efecto, pues la alúmina presente en este 288

19 capítulo 11 sistema Procera tipo de porcelana aumenta la resistencia del material mientras torna la restauración más resistente a ataques químicos (BLIXT y colaboradores 10 ). Se preconiza para estos materiales un tratamiento a base de chorro con óxido de aluminio de 50 µm con 2 bar de presión por 15 segundos y posterior limpieza en ultrasonido con agua destilada por 10 minutos (KERN & THOMPSON 37 ). Este método de tratamiento ha sido efectivo en la preparación de coronas Procera Alúmina, pues promueve microrretenciones en la superficie interna aumentando la superficie de contacto para cementación (AWLIYA y colaboradores 5 ). Deben ser seguidos los procedimientos convencionales de cementación, sean ellos realizados con cemento a base de fosfato de cinc, ionómero de vidrio o cemento resinoso (WILSON y colaboradores 66 ). Como rutina en nuestras clínicas, se realiza la cementación de coronas Procera sobre implantes con cemento fosfato de cinc (Elite Cement 100 GC America Inc.) y sobre dientes naturales con ionómero de vidrio (FujiCEM GC America Inc.). Paso a paso Procera AllCeram Para el clínico (o protésico) hacer uso del sistema de coronas Procera, se utiliza básicamente la técnica convencional de confección de coronas. El preparado más indicado es el preparado en bisel, aunque el escáner pueda leer otros tipos de preparado. Después de la realización de la impresión y vaciado del modelo con yeso tipo IV, el técnico debe delimitar el término del preparado. Bajo el término cervical, se debe desgastar el troquel, formando una concavidad con 0,5 mm de profundidad y 1,5 mm a 2,0 mm de altura, con el objetivo de tornar más marcada y destacar el término cervical del preparado (Figura 11.62). Esa concavidad contribuye significativamente para la calidad de lectura que será hecha por el escáner Procera. El troquel debe ser posicionado y alineado en la base del soporte para troqueles. La punta del escáner debe ser posicionada abajo del punto inmediatamente inferior del término del preparado, pues él inicia la lectura abajo del término y va rodando y registrando 360 puntos a cada vuelta, subiendo 0,2 mm por vuelta, siendo, en media, registrados 30 mil puntos durante la lectura, pero este número depende del número de vueltas necesarias para escanear el troquel, y lleva cerca de 5 minutos. La imagen generada es transferida del escáner a un ordenador que tiene el programa en 3D, donde el operador va a verificar la correcta digitalización y centralización del troquel que no debe tener retención sobre los bordes. Después de la verificación, el operador va a marcar 20 puntos en la pantalla, correspondiendo al término cervical en la primera etapa de delimitación, y el ordenador va a demarcar los 360 puntos más destacados en todo el límite. Después de la marca inicial, el operador podrá hacer cualquier ajuste que sea necesario, pudiendo aumentar la imagen del término del preparado más de 100 veces, como si estuviera trabajando con un microscopio. Fig Delimitación del límite cervical en el troquel antes del escaneado. 289

20 odontología estética - El estado del arte La próxima etapa es elegir el tipo de material para la confección del coping, pudiendo ser zirconio o alúmina. También debe seleccionar la espesura deseada o personalizar la espesura del coping usando la técnica de doble escaneado, donde se puede obtener un mejor soporte para la aplicación de la porcelana. El próximo paso es rellenar las informaciones del paciente y enviar vía Internet a una de las fábricas del Procera. La información digital recibida en la unidad de producción es analizada en un ordenador y, enseguida, dos troqueles son producidos, uno en refractario el 23% mayor que el original, donde será compactada la alúmina bajo dos toneladas de presión y, enseguida, fresado en la espesura deseada. Minutos después, este troquel es llevado al horno a 500ºC, donde es removido el coping del troquel y este es llevado a un segundo horno a 1.640ºC para sinterización, donde el coping se contrae en el 23% del tamaño. Saliendo de la producción, el coping pasa por una prueba de adaptación marginal en el segundo troquel de PVC, evaluando si el coping está libre de microfracturas y si el color está dentro del estándar. Todo el proceso, desde la hora que llega la información digital en la unidad de producción hasta la confección final del coping, lleva solamente 5 horas. Si las informaciones son enviadas antes de las 12 horas (horario local en la unidad de producción), el coping o pilar son enviados en el mismo día para el laboratorio o clínica que envió el pedido. Las estructuras llevan en media de 3 a 4 días para regresar a su origen, donde será aplicada la porcelana. Si es un coping de alúmina, debe ser utilizada cerámica aluminizada, pues tiene un coeficiente de expansión térmico (CET) de 7.0, mientras los copings de zirconio tienen un coeficiente de expansión térmico de 9,0. Si en cualquier coping de alúmina es necesaria la retirada de la cerámica por error de color, el técnico podrá poner el coping en una solución de ácido fluorhídrico en concentra ción del 70%, que toda la cerámica será removida en minutos y nada ocurrirá a la estructura del 99,5% de alúmina. Pero esta técnica no puede ser aplicada en las estructuras de zirconio con el 99,0%, pues son estabilizadas con itria (BAUM 6 ). Carilla Laminada Procera Alúmina Según HAGER y colaboradores 24, Procera Sandvik AD (Estocolmo, Suecia), desarrollaron un proceso para la fabricación industrial de carillas individualizadas de alúmina densamente sinterizadas para tratamiento de dientes descoloridos o fracturados, denominada Carilla Laminada Procera Alúmina. Esta carilla presenta espesura de 0,35 mm y es fabricada como una estructura para aplicación cerámica sin la necesidad de un troquel refractario, siguiendo los mismos conceptos de la Corona Procera Alúmina. Para indicación de este trabajo, el preparado deberá tener una reducción axial de 0,5 a 0,7 mm, reducción incisal de 2 a 3 mm. El preparado no debe extenderse o sobrepasar los puntos de contacto además de 1 mm y debe presentar margen en bisel, ángulos arredondeados y superficie lisa. La alta temperatura de fusión de la alúmina (2.050ºC) garantiza que la adaptación del laminado bajo el troquel sea mantenida durante los procedimientos de quema de la porcelana de cobertura. Los mismos pasos del preparado de la superficie del material para cementación de las Coronas Procera Alúmina deben ser seguidos. El pegado de la Carilla Laminada Procera debe ser realizado con la utilización de sistema resinoso de cementación. La superficie interna rugosa de la alúmina posibilita una buena retención, eliminando la necesidad de ataque ácido de la misma. Pilar Procera Alúmina y Pilar Procera Zirconio En regiones anteriores de la maxila, algunos de los factores que influyen en el resultado estético final del trabajo son: perfil de emergencia, forma, contorno, textura, coloración y translucidez de la restauración (TOUATI y colaboradores 60 ). Los pilares de titanio sobre implantes exhiben una apariencia cervical gris inherente al metal. La presencia de una alteración cromática gingival es el resultado de la incapacidad del tejido gingival delgado bloquear la reflexión de la luz en el pilar de la superficie metálica (DINATO 18 ). El pilar CeraOne (Nobel Biocare) para rehabilitaciones unitarias y la cofia cerámica sobre este pilar trajeron la utilización de la cerámica para los implantes dentarios. Los pilares Procera Cerámicos, Alúmina o Zirconio representan uno de los últimos desarrollos del sistema Procera. La introducción por la empresa Nobel Biocare de pilares de óxido de aluminio u óxido de zirconio sobre implantes, que 290