UNIVERSIDAD DE MURCIA

Transcripción

1 UNIVERSIDAD DE MURCIA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS SOCIOSANITARIAS Utilidad de los Recursos Basados en la Evidencia en la Consulta del Médico de Familia. Domingo J. Rubira López 2014

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4 D. Juan Francisco Menárguez Puche y D. Juan Antonio Sánchez Sánchez, Doctores de Universidad del Área de Medicina en el Departamento de Ciencias Sociosanitarias, AUTORIZAN: La presentación de la Tesis Doctoral titulada Utilidad de los recursos basados en la evidencia en la consulta del médico de familia, realizada por D. Domingo J. Rubira López, bajo su inmediata dirección y supervisión, y que presenta para la obtención del grado de Doctor por la Universidad de Murcia. En Murcia, a 28 de abril de Dr. D. Juan Francisco Menárguez Puche Dr. D. Juan Antonio Sánchez Sánchez Mod:T-20

5 ÍNDICES ÍNDICE GENERAL RESUMEN ABSTRACT.. 19 AGRADECIMIENTOS.. 21 LISTA DE ABREVIATURAS. 25 DIFUSIÓN INTRODUCCIÓN HIPÓTESIS OBJETIVOS METODOLOGÍA RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES ANEXOS. 243 BIBLIOGRAFÍA 289

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7 ÍNDICES ÍNDICE DETALLADO RESUMEN ABSTRACT.. 19 AGRADECIMIENTOS.. 21 LISTA DE ABREVIATURAS. 25 DIFUSIÓN INTRODUCCIÓN NECESIDADES DE INFORMACIÓN EN LA TOMA DE DECISIONES DEL MÉDICO DE FAMILIA Proceso de toma de decisiones en Medicina Toma de decisiones en Medicina de Familia y su relación con la incertidumbre La tolerancia a la incertidumbre Las necesidades de información para tomar decisiones Frecuencia y tipo de dudas en la práctica clínica Forma de resolver las dudas clínicas Recursos habituales Los recursos que sintetizan o sumarizan la información publicada La jerarquía de fuentes de información (4S 5S 6S) Estrategia de búsqueda de la evidencia LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE) Definición y breve historia Etapas de la MBE Diferentes actitudes de los médicos ante la MBE Dificultades, barreras y limitaciones de la MBE Estrategias para su desarrollo y aplicación en la práctica clínica Mejorar la formación Incluir la MBE en los objetivos institucionales Desarrollar recursos accesibles y sencillos Recursos "on-line" y orientados a la práctica clínica.. 50

8 DOMINGO J. RUBIRA LÓPEZ 1.3. INFLUENCIA DE LA MBE EN LA TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS Papel de la MBE en las decisiones clínicas del Médico de Familia Contribución a reducir la incertidumbre Situación actual en nuestro medio Dificultades y limitaciones Acceso a la información más adecuado para el MF RECURSOS EXISTENTES DIRIGIDOS A LA PRÁCTICA CLÍNICA Definición de "point-of-care" Características de los recursos POC Cuál sería el recurso más idóneo para el médico de familia? EVALUACIONES REALIZADAS DE LOS RECURSOS ORIENTADOS A LA PRÁCTICA CLÍNICA (POC) Tipo de evaluaciones consideradas Resumen cronológico De 1990 a De 1996 a De 2001 a De 2006 a Evaluaciones realizadas en la práctica clínica Medicina Hospitalaria Medicina de Familia Estudios en tiempo real en la consulta del MF y ensayos clínicos Revisiones narrativas sobre los recursos JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN SOBRE RECURSOS EN MF EN NUESTRO MEDIO Recursos y accesos heterogéneos en diferentes servicios de salud Conocimiento de los recursos por los MF en nuestro medio Inexistencia de evaluaciones con preguntas reales Aplicabilidad del estudio Utilidad de los recursos y homogeneizar el acceso Difundir los recursos existentes. 81

9 ÍNDICES Fortaleza a la MBE REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS HIPÓTESIS OBJETIVOS OBJETIVO ESPECÍFICO OBJETIVOS SECUNDARIOS METODOLOGÍA DISEÑO ESTRATEGIA DE EVALUACIÓN DE LOS RECURSOS ELECCIÓN DE LOS RECURSOS EVALUACIÓN FORMAL DE LOS RECURSOS Selección de los evaluadores formales Composición del cuestionario formal. Variables a medir Discrepancias entre evaluadores formales. Calidad del recurso EVALUACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DE LOS RECURSOS Tamaño de la muestra de preguntas para ser contestadas por los recursos Selección de la muestra de preguntas para ser contestadas por los recursos Selección de los evaluadores de la efectividad Evaluación de información de las preguntas seleccionadas Composición del cuestionario de efectividad. -Variables a medir DISTRIBUCIÓN DEL TRABAJO EN EL TIEMPO Cronograma ANÁLISIS DE LOS DATOS Evaluación formal Calidad de los recursos Evaluación de la efectividad Variables cualitativas Variables cuantitativas Análisis de los desacuerdos 124

10 DOMINGO J. RUBIRA LÓPEZ Análisis de la relación entre la calidad y efectividad de los recursos APOYO ESTRATÉGICO DEL ESTUDIO REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS RESULTADOS RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN FORMAL DE LOS RECURSOS Cuestionarios Formales y Desempates Concordancia entre evaluadores Resultados de los cuestionarios formales por recurso Idioma del recurso Volumen y Cobertura del recurso Opciones de búsqueda en el recurso Utilización del recurso Posibilidad de acceso a la información y sistemas de alerta Metodología empleada en la generación del contenido Evaluación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones Otra información de interés que aporta el recurso y posibilidad de descarga de la información Recomendación del recurso por parte de los evaluadores Calidad de los recursos RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DE LOS RECURSOS Cuestionarios iniciales y desempates por recurso Concordancia entre observadores Información de las preguntas por recurso Respuesta parcial a la pregunta por recurso Respuesta total a la pregunta por recurso Efectividad de los recursos Efectividad asociando recursos Tipo de preguntas de la muestra Efectividad de los recursos en preguntas sobre terapia Efectividad de los recursos en preguntas diferentes a terapia. 146

11 ÍNDICES Efectividad de los recursos en preguntas sobre diagnóstico Referencias bibliográficas en las búsquedas de preguntas por recursos Número de referencias bibliográficas Tipo de referencias bibliográficas Constancia de autoría de la información Constancia de fecha de actualización Demora en la actualización Constancia de estrategia de la búsqueda bibliográfica Constancia de clasificación de la evidencia Constancia de graduación en las recomendaciones Comentarios sobre los recursos tras la búsqueda de preguntas Comentarios positivos Comentarios negativos Tiempo invertido en las búsquedas de preguntas por recursos RELACIÓN ENTRE CALIDAD Y EFECTIVIDAD DE LOS RECURSOS Correlación entre calidad y número de respuestas Modelo explicativo de factores asociados a encontrar respuesta DISCUSIÓN IMPORTANCIA DEL ESTUDIO DISEÑO Y RESULTADOS DEL ESTUDIO Recursos evaluados Algunos cambios de los recursos en la actualidad Evaluación formal de los recursos Resultados formales. 188 Idioma. 188 Volumen, cobertura y opciones de búsqueda Accesibilidad. 190 Metodología en generar contenido, calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones Calidad de los recursos y Relación entre calidad y otros aspectos.. 193

12 DOMINGO J. RUBIRA LÓPEZ Otros aspectos del estudio Precio Evaluación de efectividad de los recursos Diseño del estudio de efectividad Evaluadores de efectividad Selección de la muestra de preguntas Concordancia entre evaluadores de la efectividad Resultados de efectividad de los recursos Efectividad. Respuesta total a la pregunta en el recurso Preguntas sin respuestas Resultados por recursos. Cantidad de preguntas respondidas Combinación de los recursos Autoría Clasificación de la evidencia y gradación en las recomendaciones Actualización y demora de actualización Referencias Tiempo de búsqueda Aspectos a favor Diferencias del estudio de efectividad con las condiciones reales RESUMEN POR RECURSO APLICABILIDAD Perfil del recurso ideal para las necesidades de información de nuestros MF REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS CONCLUSIONES ANEXOS. 243 Anexo 1. Miembros del Grupo de Trabajo de Evaluación de Recursos de MBE en Medicina de Familia 245 Anexo 2. Cuestionario formal de evaluadores Anexo 3. Cuestionario de evaluadores de la efectividad

13 ÍNDICES Anexo 4. Carta de invitación de MF para participar como evaluadores de efectividad 265 Anexo 5. Muestra completa de preguntas Anexo 6. Preguntas seleccionadas. Muestra de preguntas 281 BIBLIOGRAFÍA 289 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Pirámide de la jerarquización de las fuentes de información y ejemplos de esas fuentes. Basado en el modelo "5S" de Haynes.. 40 Figura 2. Pirámide de la jerarquización de las fuentes de información y ejemplos de esas fuentes. Basado en el modelo "6S" de Haynes. 40 Figura 3. Clasificaciones de recursos POC atendiendo a diferentes aspectos. Extraído de Trumble Figura 4. Miembros del Grupo de trabajo constituido para la evaluación de recursos MBE y su ubicación habitual 117 Figura 5. Cronograma del estudio 122 Figura 6. Relación entre respuestas (con información y contestadas) y el tamaño del contenido de los bancos de preguntas. 210 ÍNDICE DE TABLAS TABLA 1. Resumen cronológico sobre evaluaciones de recursos POC basados en MBE TABLA 2. Listado de recursos excluidos de la evaluación y motivo de exclusión TABLA 3. Recursos seleccionados para su evaluación en este estudio. 106 TABLA 4. Resumen de evaluadores en número, por tipo de evaluación y Comunidad de procedencia TABLA 5. Distribución de los recursos a evaluar según grupo al que pertenezca el evaluador. 118 TABLA 6. Volumen y cobertura de los recursos evaluados

14 DOMINGO J. RUBIRA LÓPEZ TABLA 7. Calificación de los evaluadores formales de la utilización de los recursos. 135 TABLA 8. Elementos de interés de que disponen los recursos evaluados TABLA 9. Tipo de Preguntas de la muestra seleccionada para evaluar la efectividad 146 TABLA 10. Número de preguntas sobre diagnóstico con algo de información y contestadas según evaluadores y recursos 147 TABLA 11. Correlación de Pearson entre el número de criterios de calidad y el número de respuestas contestadas TABLA 12. Significación estadística del test χ 2 para relacionar los criterios de calidad de forma independiente con el hecho de encontrar respuesta completa a la pregunta TABLA 13. Regresión logística relacionando los criterios de calidad de los recursos que se asocian a encontrar respuesta total a preguntas clínicas en la evaluación de efectividad y su fuerza de asociación 157 TABLA 14. Evaluación Formal de los criterios definidos como de calidad para los diferentes recursos TABLA 15. Discrepancia entre evaluadores sobre si hay alguna información o no de las preguntas por recursos y su desempate TABLA 16. Existencia de información para las 100 preguntas de efectividad por recursos. 160 TABLA 17. Existencia de suficiente información para contestar las preguntas de efectividad sin tener en cuenta los desempates de los evaluadores TABLA 18. Existencia de suficiente información para contestar las 100 preguntas de efectividad tras los desempates de los evaluadores TABLA 19. Efectividad de los recursos. Tabla resumen del número de preguntas de efectividad con alguna información y contestadas por recursos. 165 TABLA 20. Proporción de preguntas de efectividad contestadas (en relación al total de 100 preguntas) según diversas combinaciones de recursos. 166

15 ÍNDICES TABLA 21. Proporción de preguntas de efectividad contestadas (en relación al total de 100 preguntas) según diversas combinaciones de recursos y ordenadas en orden decreciente según la combinación que más preguntas contestan para los 2 evaluadores TABLA 22. Número de preguntas sobre tratamiento y diferentes a tratamiento con algo de información y contestadas según evaluadores y recursos. 168 TABLA 23. Análisis de las referencias bibliográficas donde se apoya la respuesta de las preguntas donde hay información TABLA 24. Proporción de preguntas de efectividad en las que se encuentran los datos de autoría, fecha de actualización, cómo se realizó la búsqueda bibliográfica, evidencia encontrada clasificada y alguna graduación en las recomendaciones TABLA 25. Demora en la actualización de la información encontrada en las preguntas de efectividad 173 TABLA 26. Comentarios "a favor" de los evaluadores de efectividad recogidos en los cuestionarios de búsqueda de respuestas a las preguntas TABLA 27. Comentarios "en contra" de los evaluadores de efectividad recogidos en los cuestionarios de búsqueda de respuestas a las preguntas TABLA 28. Tiempo en minutos invertido en la búsqueda de las 100 preguntas de efectividad por recursos diferenciando entre que haya o no información. 180 TABLA 29. Precio de los recursos para el estudio. Número de preguntas con información y coste por pregunta de cada recurso. 196 TABLA 30. Estudios donde se analizan el tipo de dudas surgidas en las consultas de los médicos 201 TABLA 31. Clasificación del grado de concordancia Kappa entre observadores para la existencia de alguna información por recursos evaluados, según la clasificación de Sackett TABLA 32. Características básicas de la evaluación para cada recurso. 221

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17 17 RESUMEN. UTILIDAD DE LOS RECURSOS BASADOS EN LA EVIDENCIA EN LA CONSULTA DEL MÉDICO DE FAMILIA. DESCRIPTORES Bases de Datos como Asunto, Medicina Basada en la Evidencia, Medicina Familiar y Comunitaria. OBJETIVOS 1) Comparar características de diferentes recursos basados en la evidencia disponibles en el punto de cuidado (POC). 2) Describir sus características formales. 3) Analizar su utilidad para contestar dudas de médicos de familia (MF). METODOLOGÍA Evaluación realizada desde dos enfoques independientes: a) Formal: valorada por expertos en estas fuentes de documentación. Se evaluó idioma, cobertura, metodología para generar contenido, calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones, accesibilidad y recomendación del recurso para MF. Cada recurso fue evaluado por dos evaluadores independientes ( peer-review ). Ante discrepancias desempate por tercer evaluador. b) Efectividad de recursos: explorando su capacidad para responder 100 preguntas clínicas de MF de nuestro entorno. Se evaluó proporción de preguntas con información de interés o respuesta completa, tipo de preguntas contestadas, tiempo invertido, evidencias que avalaban la información, actualización de respuestas y aspectos positivos o negativos de cada recurso. Proceso de evaluación igual al de la valoración formal ( peer-review ). Para incluir recurso en el estudio debía cumplir todos los criterios: elaboración propia de información orientada al MF, revisión de evidencia, utilización de metodología de MBE, lengua castellana y/o inglesa, accesible desde internet y preparado para emplearse POC. Se evaluaron 19 recursos: Best Practice; DynaMed; UpToDate; MDConsult; Clineguide; Essential Evidence Plus; ACP-PIER; Diseasedex+Emergencies; Drugdex; PEPID; bancos de preguntas Fisterra, PREEVID, Cap-semFYC y Trip Answers; guías clínicas Fisterrae, CKS y EBM Guidelines; Cochrane Library Plus y DARE.

18 18 DOMINGO J. RUBIRA LÓPEZ RESULTADOS Evaluación formal. Concordancia entre observadores muy buena (κ=0,73; 0,62-0,85). La mayoría de recursos cubren todos los temas y tipos de preguntas. La fecha de actualización consta en 16 recursos (84%). Procedimiento de realización de búsquedas bibliográficas y autoría de los apartados presentes en 9 recursos (47%). Sólo las Guías Clínicas de Fisterrae, las Preguntas semfyc y Cochrane Library Plus reflejan un peer-review. Todos los recursos presentan referencias bibliográficas excepto DARE. Calidad de evidencia estaba clasificada en 13 recursos (68%) y recomendaciones en 5 (26%). Las referencias bibliográficas de cada apartado no suelen estar clasificadas. El único recurso no recomendable según los evaluadores es PEPID. Evaluación de efectividad. Concordancia entre observadores moderada (κ=0,43; 0,39-0,48). Los mejores resultados son para UpToDate: alguna información en 87 de 100 preguntas y contestan a 50 y 79 para dos o un evaluador respectivamente. DynaMed tiene información en 72, contestando 42 y 70 respectivamente. Essential Evidence Plus con información en 70 (contesta 37 y 63 preguntas). Guías Clínicas de Fisterrae tiene información en 64, contestando 42 y 62 preguntas para dos o un evaluador respectivamente. La mejor combinación de recursos fue con los recursos gratuitos, junto a UpToDate y Guías Clínicas Fisterrae (77 y 93 contestadas para uno o dos evaluadores). La media de tiempo de búsqueda fue 8,36±7,03 minutos. El rango oscila entre 3,77±4,59 minutos en las Preguntas Clínicas semfyc y 10,98±8,38 en ACP-PIER. El 75% de las búsquedas se realizan en 10 minutos o menos. El modelo de regresión logística que responde a más preguntas está relacionado con demora en la actualización menor de un año, información documentada sobre referencias bibliográficas y con evidencia clasificada. CONCLUSIONES Los recursos evaluados son diferentes en aspectos formales y en capacidad para responder dudas de los MF de nuestro medio. No se encuentra relación entre calidad de los recursos y número de preguntas clínicas respondidas. No existe un único recurso ideal, consiguiendo mejores resultados la asociación de varios. Sería muy recomendable disponer de UpToDate, DynaMed, Guías Clínicas Fisterrae y Essential Evidence Plus en la práctica clínica diaria de un MF de nuestro medio. Contestar las dudas de nuestros MF precisa todavía un tiempo excesivo.

19 19 ABSTRACT. DESCRIPTORS USEFULNESS OF EVIDENCE BASED MEDICINE TOOLS IN FAMILY PRACTICE. Databases as Topic, Evidence-Based Medicine, Family Practice. OBJECTIVES 1) To compare the characteristics of different resources in evidence-based medicine (EBM) that are available from where clinical assistance is provided (POC). 2) To describe their formal characteristics. 3) To analyze their usefulness in answering questions posed by family physicians (FP). METHODS Evaluation was assessed from two independent perspectives: a) Formal assessment: conducted by experts in these sources of documentation. Language, coverage, methodology used to generate content, quality of evidence and strength of recommendations, accessibility, and recommendation of the resource for FP were evaluated. Each resource was assessed by two independent evaluators (peer-review). Disagreements were reconciled by a third evaluator. b) Efficacy assessment: by exploring their ability to answer 100 clinical questions from Spanish FP. The proportion of questions on which information of interest and enough information was found, type of questions answered, time invested, evidences supporting the information, latest updates, and advantages and drawbacks of each resource were analysed. Assessment process was similar to the formal evaluation (peerreview). All resources included in this assessment guarantee the following criteria: own-developed information oriented to FP, reviewed evidence, use of EBM methodology, Spanish and/or English language, internet accessibility and readiness to be used from POC. 19 resources were evaluated: Best Practice; DynaMed; UpToDate; MDConsult; Clineguide; Essential Evidence Plus; ACP-PIER; Diseasedex+Emergencies; Drugdex; PEPID; repositories of clinical questions from Fisterra, PREEVID, Cap-semFYC and Trip Answers; guidelines from Fisterrae, CKS and EBM Guidelines; Cochrane Library Plus and DARE.

20 20 DOMINGO J. RUBIRA LÓPEZ RESULTS Formal assessment. Evaluators showed very good agreement (κ=0.73; ). Most of resources covered all contents and types of questions. Last update date was included in 16 resources (84%). Procedure for bibliografic search and authorship of sections were described in 9 sources (47%). Only Fisterrae Guidelines, semfyc Answers, and Cochrane Library Plus had a peer-review system. All resources showed bibliographical references except DARE. Quality of evidence was classified in 13 resources (68%), and recommendations in 5 (26%). Bibliographical references of each section was not usually classified. PEPID is the only resource not recommended by evaluators. Efficacy assessment. Evaluators showed moderate agreement (κ=0.43; ). Best results corresponded to UpToDate: in 87 out of 100 questions some information was found, while they were completely answered in 50 cases for both evaluators (79 cases for at least one evaluator). DynaMed had some information for 72 questions (42 were completely answered for both evaluators and 70 for at least one of them). Essential Evidence Plus had information in 70 (37 and 63 completely answered questions). Fisterrae Guidelines had information in 64 (42 and 62 completely answered questions). Best combination of resources was free resources together with UpToDate and Fisterrae Guidelines (77 and 93 completely answered questions by two or at least one evaluator respectively). Average invested time was 8.36±7.03 minutes, ranging from 3.77±4.59 minutes in semfyc Answers to 10.98±8.38 in ACP-PIER. 75% of searches took place in 10 minutes or less. Logistic regression showed that probability of finding an answer in a certain resource increased when it had an update delay lower than a year, bibliographical references supporting information, and classified evidence. CONCLUSIONS Evaluated resources differ in formal aspects and capacity to answer clinical questions from Spanish FP. No relationship is found between resource quality and number of clinical questions answered. There is no one ideal resource and results are better using several resources concurrently. UpToDate, DynaMed, Fisterrae Guidelines, and Essential Evidence Plus would be recommended for routine clinical practice of Spanish FP. Answering FP s clinical questions still takes an excessive amount of time.

21 21 AGRADECIMIENTOS. Este estudio así como la redacción de esta tesis ha sido posible gracias a la confianza depositada sobre mí desde el inicio por los doctores Juan Antonio Sánchez Sánchez y Juan Francisco Menárguez Puche, directores de la misma. Ellos fueron los que me ofrecieron participar y trabajar de forma activa sin dejar de acompañarme durante todo momento. Gracias a ellos he visto como se hacía posible la planificación inicial, el trabajo de campo, se solventaban las dudas y dificultades a lo largo de todo el proceso, me animaban y sobreponían a los momentos de oscuridad, y un largo etcétera de ejemplos que quedarán para nuestro recuerdo. Dar las gracias a cada uno de ellos de forma individual ya que si por separado presentan reconocida valía, en conjunto forman un tándem de lujo con el que contar tanto en lo personal, como en lo profesional. Gracias por vuestros consejos, apoyo, dirección, correcciones, revisiones, tiempo, dedicación, conocimientos compartidos, Sólo puedo añadir que " de mayor quiero ser como vosotros!". Con acercarme una milésima a vuestra capacidad estaría más que satisfecho. Gracias de verdad y desde la admiración. No puedo dejar a un lado a los verdaderos artífices de este estudio: el Grupo de Trabajo de Evaluación de Recursos de MBE en Medicina de Familia. Compañeros que fueron capaces de aceptar el reto de evaluar los recursos en su tiempo libre con el único fin de participar en el estudio y sin beneficio material. Sin su trabajo no hubiera sido posible la realización de un proyecto tan ambicioso como el que se ha llevado a cabo. No os voy a nombrar a todos en este párrafo sino que directamente remitiré mi agradecimiento a los referenciados en el ANEXO 1 de la página 245. Gracias por permitir esta experiencia y aventura que llega a buen puerto por vuestro esfuerzo y trabajo.

22 22 DOMINGO J. RUBIRA LÓPEZ Gracias a mi familia. 1) Con los que comparto apellido y se han preocupado de mí desde que llegué a este mundo procurando que fuera posible ser tal y como soy hoy en día. Por su apoyo incondicional, preocupación sobre como voy avanzando, por su alegría en mis logros y su compañía y ánimo a seguir adelante en los momentos de dificultad, por enseñarme lo que significa ser una familia y demostrarlo. 2) Con los que la relación se ha establecido a lo largo de mi vida. Por arroparme en tantos momentos buenos y malos, por demostrar su confianza hacia mí, por prestarme su ayuda sin esperar nada a cambio a pesar de su esfuerzo, por resaltar que no sólo es la sangre lo que une. Gracias a Esther. Por apoyarme, por acompañarme, por caminar junto a mí, por su entusiasmo, por su alegría contagiosa, por aguantar y perdonar mis ausencias en aras de la ciencia, por permitirme "embarcarme en estos viajes" dejando a un lado otras ocupaciones y deberes, por cubrirme las espaldas mientras yo me dedico a estos menesteres, por hacer de bastón donde sujetarme cuando las fuerzas parecen flaquear, por favorecer mi desarrollo tanto personal como profesional. Gracias por conseguir que este equipo que llamamos familia funcione. Gracias a Domingo. El otro gran "perjudicado" en tiempo dedicado. Gracias por su incomprensible comprensión para con los "deberes de papi". Cada vez que me quedaba trabajando mientras él se iba a jugar o al parque su respuesta a la explicación de porqué no le acompañaba era un conciliador "vale papá". Gracias porque con menos de tres años demuestras que a veces en la vida no hace falta complicarse tanto como nos empeñamos los adultos. Gracias a todas las personas que a lo largo de este estudio y en su redacción se han prestado a ayudarme y apoyarme. A Merche que tantos aspectos del trabajo me ha revisado y en los que me ha ayudado.

23 23 "Fue el tiempo que pasaste con tu rosa lo que la hizo tan importante". "Y cuando te hayas consolado (uno siempre termina por consolarse) te alegrarás de haberme conocido". Antoine de Saint-Exupéry. El Principito; 1943.

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25 25 LISTA DE ABREVIATURAS. AP BMJ CCTR CD-ROM CDSR CIE CIPSAP CKS DARE GC GRADE Atención Primaria. British Medical Journal. Base de datos central de ensayos clínicos controlados de la biblioteca Cochrane. Actualmente CENTRAL de Cochrane Central Register of Controlled Trials. Compact Disc Read Only Memory. Disco compacto únicamente de lectura. Cochrane Database of Systematic Reviews. Base de datos de revisiones sistemáticas de la biblioteca Cochrane. Clasificación Internacional de Enfermedades. Clasificación Internacional de Problemas de Salud en Atención Primaria. Clinical Knowledge Summaries. Database of Abstracts of Reviews of Effects. Guías Clínicas. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation. IC95% Intervalo de confianza del 95%. κ MBE MeSH Índice de concordancia kappa. Medicina Basada en la Evidencia. Medical Subject Headings. Tesauro de PubMed.

26 26 DOMINGO J. RUBIRA LÓPEZ MF NGC PC PDA PDF POC QC RSS SemFYC SORT Médico de Familia. National Guideline Clearinghouse. Personal Computer. Ordenador personal de sobremesa. Personal Digital Assistant. Ordenador de mano o dispositivo móvil. Portable Document Format. Formato de documento portátil. Point of care. En el lugar de la asistencia médica. Quick Clinical. Really Simple Syndication. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Strength of Recommendation Taxonomy.

27 27 DIFUSIÓN. La difusión de la realización del estudio aquí recogido así como de los resultados del mismo se han hecho públicos presentándolos por los siguientes medios: Rubira López DJ, Sánchez Sánchez JA. Utilidad de los Recursos Basados en la Evidencia en la Consulta del Médico de Familia (MF). XVI Congreso Regional de Medicina de Familia y Comunitaria; 2009 Mar 25-27; Molina de Segura. Sánchez Sánchez JA, Rubira López DJ, Menárguez Puche JF, Grupo de Trabajo de Evaluación de Recursos de MBE en Medicina de Familia. Utilidad de Recursos "Point of Care" para responder preguntas clínicas formuladas por Médicos de Familia. XXIX Congreso Nacional de Medicina de Familia y Comunitaria; 2009 Nov 25-27; Barcelona. (Primeros resultados) Rubira López DJ, Sánchez Sánchez JA, Menárguez Puche JF, Grupo de Trabajo de Evaluación de Recursos de MBE en Medicina de Familia. Qué Recursos responden mejor las preguntas clínicas de los Médicos de Familia. XXX Congreso Nacional de Medicina de Familia y Comunitaria; 2010 Jun 16-18; Valencia. Mesa de Debate: Qué recursos de MBE deben ser facilitados desde los servicios de salud al médico de familia? Moderador: Rafael Rotaeche del Campo. Ponentes: Verónica Juan Quilis, Juan Antonio Sánchez Sánchez, Rafael Bravo Toledo. XXXI Congreso Nacional de Medicina de Familia y Comunitaria; 2011 Jun 8-10; Zaragoza. Rubira López DJ. Utilidad de los recursos basados en la evidencia en la consulta del médico de familia. [Tesis doctoral]. Murcia: Universidad de Murcia; 2014.

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29 Introducción

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31 31 1. INTRODUCCIÓN NECESIDADES DE INFORMACIÓN EN LA TOMA DE DECISIONES DEL MÉDICO DE FAMILIA Proceso de toma de decisiones en Medicina Toma de decisiones en Medicina de Familia y su relación con la incertidumbre. En el tesauro MeSH (Medical Subject Headings) de la U.S. National Library of Medicine (PubMed) se define la toma de decisiones como "el proceso de hacer un juicio intelectual selectivo cuando son presentadas varias alternativas complejas consistentes de diversas variables, y que generalmente define un modo de acción o una idea" 1. La práctica clínica de la Medicina lleva consigo implícito la realización de ese proceso continuamente. La mayor parte de estas decisiones médicas se toman en un contexto de incertidumbre como consecuencia de: a) imprecisión de los datos de anamnesis y exploración, b) dudas respecto al acierto en la elección de los datos considerados como más importantes, c) falta de seguridad en la interpretación de las exploraciones complementarias y, d) dudas acerca del pronóstico y los resultados del tratamiento 2. Las decisiones clínicas no son el resultado de un proceso uniforme, sino que constituyen el resultado de una serie de fenómenos complejos en los que intervienen múltiples factores interrelacionados entre sí. Sólo algunos de esos factores se relacionan con la información científica 3. La consulta médica se puede considerar como un proceso de toma de decisiones en condiciones de incertidumbre 2. Esta incertidumbre es más manifiesta en atención primaria (AP), donde de hecho constituye una de las características esenciales de la especialidad del médico de familia (MF). El MF en su práctica clínica se enfrenta a la enfermedad en sus estadios tempranos (favorecido por la accesibilidad que ofrece), atiende a muchos

32 32 DOMINGO J. RUBIRA LÓPEZ pacientes con problemas y trastornos que desafían las categorías diagnósticas existentes y los límites que se piden a su competencia están poco definidos. Muchos de los problemas que los MF atienden constituyen pequeñas variaciones de la normalidad y no suelen requerir de investigaciones tecnológicas sofisticadas. Sin embargo, las dudas y la incertidumbre no están confinadas a los procesos médicos en sus primeras fases. A veces las dudas persisten incluso después del examen "post mortem" sin que se alcance un diagnóstico definitivo 4. Entre las características que tienden a aumentar la incertidumbre de los MF destacan 2 : Motivos de consulta diversos que con frecuencia no se pueden atribuir a una situación clínica o categoría específica. En la práctica clínica abundan los signos y síntomas vagos o mal definidos. Un patrón de enfermedad en el que junto a enfermedades crónicas, predominan los procesos agudos. Estos procesos son frecuentemente autolimitados, se resuelven espontáneamente o tienen tratamientos específicos que conducen a una rápida curación. Diferente probabilidad de enfermedad. El umbral de intensidad de síntomas que llevan a consultar al MF acostumbra a ser bajo y la enfermedad suele estar en su fase inicial. Ante un determinado síntoma la probabilidad a priori de presentar una enfermedad determinada suele ser menor que en el hospital. Esto condiciona importantes consecuencias en el rendimiento de pruebas diagnósticas, pronóstico y decisiones terapéuticas. Hay otras características de la práctica del MF que en cambio facilitan el manejo de la incertidumbre 2 : Factor tiempo: muchas veces puede decidirse la observación del proceso antes de realizar otras exploraciones o intervenciones. La observación clínica se convierte en un arma importante para validar o rechazar las hipótesis clínicas, siempre que la espera no conlleve riesgos inaceptables. La longitudinalidad de la atención facilita "enmarcar" el proceso y las posibles soluciones que adoptar.

33 INTRODUCCIÓN 33 El examen clínico como herramienta más valiosa. Una buena entrevista junto a una adecuada exploración clínica es resolutiva en más de un 90% de las consultas. En ocasiones puede situar la probabilidad posprueba en torno al 50%. De hecho, la utilidad de las pruebas hospitalarias depende, más que de sus propias cualidades, de la utilización previa del examen clínico por parte del MF. En muchas ocasiones no es necesario disponer de un diagnóstico, sino que podemos actuar con una valoración de la importancia y gravedad de la dolencia. Los médicos a menudo experimentan dudas sobre lo que le sucede al paciente y/o qué tratamiento será efectivo en cada caso. Con frecuencia la primera duda consiste en decidir si se deben buscar activamente evidencias para clarificar el proceso del paciente, o si por el contrario es más razonable esperar a la evolución natural de éste 4. La incertidumbre es consecuencia de la propia naturaleza de la ciencia médica. Las enfermedades son procesos complejos y en gran medida impredecibles. La incertidumbre en Medicina deriva entre otras razones de la variabilidad de los individuos, de la influencia en los procesos biológicos de múltiples factores que se condicionan entre sí y del papel de las preocupaciones, valores y expectativas de los pacientes La tolerancia a la incertidumbre. Los médicos difieren enormemente en su capacidad para tolerar la incertidumbre. Esta característica junto a la falta de conocimientos son los principales responsables de la variabilidad en la práctica clínica 2. Ambas características se relacionan, ya que una de las principales fuentes de incertidumbre deriva de las necesidades de información condicionadas por: a) limitaciones del propio conocimiento científico, b) insuficiencia de conocimientos de cada médico en concreto y c) dificultad que el médico encuentra para decidir si sus dudas proceden de unas u otras limitaciones 4.

34 34 DOMINGO J. RUBIRA LÓPEZ El MF vive situaciones más inciertas que otros especialistas pero cuenta con recursos específicos para afrontarlas. Entre ellos destacan el conocimiento previo del paciente y familia y la continuidad de la atención. La toma de decisiones debe enmarcarse en el contexto de una consulta con características y peculiaridades diferentes. En este entorno cobra especial importancia la relación que se establece entre médico y paciente, y la necesidad de definir los aspectos objetivos y subjetivos del problema de salud 2. El umbral de tolerancia ante la incertidumbre entre distintos profesionales y especialidades es diferente, pero además también sus respuestas ante ella es desigual. De modo general se proponen cuatro posibles respuestas frente a la incertidumbre 5 : los consensos profesionales, el avance científico, el análisis de decisiones y las estrategias dirigidas a aumentar la capacidad de los médicos para afrontar la incertidumbre. Entre las alternativas para reducirla no deben tampoco olvidarse la puesta en marcha de medidas para disminuir la ignorancia existente y el propio avance de la ciencia médica 2. La medicina basada en la evidencia (MBE) potencia la utilización de información científica relevante para la atención a los pacientes. Junto a la Epidemiología Clínica conforma una estrategia fundamental para gestionar la incertidumbre desde el punto de vista cuantitativo y objetivo 2. Dada la naturaleza intrínseca de su especialidad, el MF está habituado a trabajar y tolerar cierta incertidumbre. Muestra de esa tolerancia son estudios previos que reflejan que los MF no buscan información para resolver la mayoría de preguntas que les surgen en el día a día 5-6. Las preguntas que con más posibilidad tratarán de responderse buscando información serán aquellas para las que el MF piense que encontrará respuesta y sobre todo cuando las necesidades del paciente sean urgentes 6. Estos serán los casos en los que el MF se muestre menos tolerante a mantener la incertidumbre.

35 INTRODUCCIÓN Las necesidades de información para tomar decisiones. Para tomar una decisión clínica adecuada y minimizar su incertidumbre el MF debe contar con la información necesaria. Por otra parte el conocimiento en Medicina no es algo estanco e inamovible sino que precisa de actualización continua. Estar informado de las novedades diagnósticas o terapéuticas en su campo de trabajo supone una tarea difícil para el MF. Cada mes son publicados en revistas de interés para estos profesionales más de artículos. Se ha estimado que para su lectura y análisis serían necesarias más de 600 horas/mes de un médico entrenado en metodología y epidemiología 7. Este volumen de información es algo que sigue y seguirá creciendo. Además de ser una tarea imposible de cumplir sin la ayuda de recursos que seleccionen, filtren y resuman toda esta información, durante la atención en consulta se generan de forma continua nuevas necesidades de información. De esta manera el trabajo clínico asistencial descubre de forma cotidiana numerosas lagunas en el conocimiento 5-6. La necesidad de la información es a menudo mucho más que una pregunta sobre el conocimiento médico. Los MF buscan una guía, el apoyo psicológico, la afirmación, la conmiseración, la compasión, el juicio, y la retroalimentación Frecuencia y tipo de dudas en la práctica clínica. Estudios que analizan los datos de forma global revelan que los sistemas de información médica se usan sobre todo en los consultorios durante días laborables. Los MF revelaban que la mayoría de esas búsquedas fueron esenciales, muy importantes o importantes para la atención de sus pacientes 9. Cuando se analizan las necesidades de información y el número de preguntas que surgen a los MF inmediatamente tras la atención clínica, el número es bastante mayor que si dejamos pasar un tiempo desde la asistencia al enfermo y la encuesta sobre dichas necesidades.

36 36 DOMINGO J. RUBIRA LÓPEZ En un estudio realizado en Estados Unidos sobre MF 10 se generaba una media de 3,2 preguntas por cada 10 pacientes atendidos. En estudios españoles las investigaciones indican que el número de preguntas generadas por MF es menor: 2 por cada 10 pacientes Una revisión sobre la información que precisan los médicos para resolver sus problemas asistenciales, estimó que cada día que pasa consulta un profesional generaba cuatro preguntas que no eran respondidas de forma inmediata 8. En cuanto a la naturaleza de sus dudas, los estudios refieren que la mayoría de preguntas están relacionadas con la incertidumbre diagnóstica y estrategias de tratamiento 8-10, En nuestro país también sucede lo mismo como revelan los dos estudios referenciados en el párrafo anterior Forma de resolver las dudas clínicas. Lo más frecuente es que las preguntas que se generen en el ámbito del MF se queden sin responder. Esto se debe entre otras causas a la comentada tolerancia a la incertidumbre. Aunque los médicos piensen que es fácil encontrar respuesta contradictoriamente sólo se busca para un tercio de las preguntas planteadas 8. Una alta proporción de cuestiones (64% en el trabajo de Iowa 10 o 79% en el estudio de Madrid 11 ) quedan sin responder. Un importante aspecto a valorar es que las preguntas que quedan sin respuesta durante la práctica clínica afectan a la calidad y al resultado de las decisiones que se toman 9. Dos factores que influyen fundamentalmente en el intento de encontrar y buscar respuestas son, como se reflejó previamente, la urgencia del problema del paciente y la probabilidad de que exista una respuesta 6. Los médicos buscan con mucha frecuencia respuesta a sus preguntas en la opinión de otros médicos. La consulta a expertos supone un método rápido, barato y fácil. Además consultar con otros colegas proporciona también las ventajas psicológicas que no están disponibles en libros, revistas y ordenadores 8. La necesidad de información es a menudo mucho

37 INTRODUCCIÓN 37 más que una pregunta sobre el conocimiento médico. Los médicos esperan que en la respuesta también estén incluidos la dirección, el apoyo psicológico, la afirmación, la conmiseración, la compasión, el juicio, y la retroalimentación. Todo esto deriva del trato humano que proporciona una persona y que va más allá de la objetividad de los recursos que no muestran ninguna empatía. En un estudio que encuestó a 800 MF españoles 3 se observó que la opinión de expertos junto a la información científica y la experiencia del médico, se encontraba entre los principales factores que ayudaban al MF a resolver sus situaciones de incertidumbre o a adoptar nuevas terapias. Asimismo Louro comprobó en que la realización de interconsultas es el método más utilizado para resolver dudas de los MF en España. En menor proporción se utilizaría la consulta informal con otros colegas y el uso de protocolos. Según aquel estudio la información facilitada por la industria y la opinión del paciente apenas ejercería influencia para gestionar la incertidumbre 3. Sin embargo otro estudio (como reflejó Smith) situaba a los colegas como método más frecuente para contestar las preguntas 8. Hemos de tener en cuenta que esos consejos que se consiguen de forma rutinaria en la práctica diaria se diferencian considerablemente de las mejores evidencias de la literatura con lo que se debería preguntar siempre por la evidencia del consejo Recursos habituales. Una revisión bibliográfica de 2006 estudió la evolución en la manera de responder preguntas clínicas de los MF a lo largo del tiempo 16. El estudio confirmó que la actitud de los profesionales era similar. Pese a que habían mejorado los recursos de información electrónicos y la facilidad para su acceso, los MF seguían consultando sus dudas inicialmente con sus colegas y posteriormente con recursos en soporte papel. Sin embargo en los últimos años la tendencia es al abandono de las publicaciones en soporte papel. De esta forma el acceso electrónico se

38 38 DOMINGO J. RUBIRA LÓPEZ posiciona como primera opción tanto para recursos previamente sólo disponibles en papel como para recursos ya concebidos para este soporte Los recursos que sintetizan o sumarizan la información publicada. Toda información basada en la evidencia tiene su raíz en los estudios originales realizados con dicha metodología. Sin embargo y como se ha mencionado anteriormente, sería inabarcable recurrir a dichos estudios cada vez que se precisara consultar algún aspecto. Sería prácticamente imposible estar informado y actualizado si la única fuente de información fueran los estudios originales. Para tratar de solventar este problema se generaron otros recursos que seleccionan, filtran y evalúan los estudios siguiendo la misma metodología de la MBE. Así surgieron esos recursos que a modo de recopilación sintetizan la información publicada. Comenzaron a generarse revisiones sistemáticas de los estudios originales, resúmenes basados en los estudios y las mismas revisiones sistemáticas e incluso servicios más complejos que enlazan características individuales del paciente y las evidencias disponibles La jerarquía de fuentes de información (4S 5S 6S). Los servicios de información de apoyo a las decisiones médicas basados en la evidencia han experimentado una evolución a lo largo del tiempo. Desde un modelo piramidal denominado "4S" se ha llegado hasta un modelo "6S". La "S" hace referencia a la inicial por la que empieza cada uno de los tipos de recursos en inglés. En estos modelos los recursos atienden a una jerarquización en las fuentes de información que se expresa gráficamente como una pirámide. El concepto de pirámide implica una jerarquía de modo que el nivel superior, más reducido, se construye en base a lo que hay en el inferior.

39 INTRODUCCIÓN 39 El inicial modelo 4S para la organización de servicios de información basados en la evidencia propuesto hace varios años, comenzaba con los estudios originales en su base. En escalones superiores se situaban las Síntesis, que englobaban revisiones sistemáticas, como por ejemplo las Revisiones de la colaboración Cochrane. En el siguiente nivel superior estaban las Sinopsis, descripciones muy breves de artículos originales y revisiones, como las que aparecen en las revistas basadas en la evidencia. El escalón jerárquicamente superior lo constituían los servicios más evolucionados, los Sistemas. Formados por sistemas computarizados de apoyo a la toma de decisiones que relacionan las características individuales del paciente con las evidencias más adecuadas 17. Sin embargo ese modelo simplificaba excesivamente la relación entre estos servicios y los estudios originales con lo que se añadió posteriormente una capa adicional (modelo "5S") (ver Figura 1). Se trata de los Sumarios o "resúmenes" que se encuentran entre las sinopsis (descripciones sucintas de un estudio individual o de una revisión sistemática) y los sistemas (servicios de ayuda a la toma de decisión que enlazan la información de cada paciente individual con la mejor evidencia obtenida a partir de la investigación. Los sumarios integran la evidencia óptima que está a nuestro alcance desde las capas inferiores. Recurren a las síntesis lo más posible para proporcionar un intervalo completo de las opciones de tratamiento relacionadas con la evidencia en un problema médico determinado. Las capas inferiores -sinopsis, síntesis y estudios originales- evalúan sólo un aspecto del tratamiento, dejando a los responsables de la toma de decisión hacer su propia integración y, en cuanto a los estudios originales, su propia evaluación clínica de la evidencia. Si existe un resumen de temas de actualidad (sumario), debería resumir la sinopsis, la síntesis y los estudios relevantes sobre varios aspectos de una enfermedad 17. De este modo, un sumario de la actualidad supera a una sinopsis, síntesis y estudio individual o a una recopilación de éstos siendo los sistemas los recursos más completos.

40 40 DOMINGO J. RUBIRA LÓPEZ Figura 1. Pirámide de la jerarquización de las fuentes de información y ejemplos de esas fuentes. Basado en el modelo "5S" de Haynes 17. Ejemplos: Ayuda computarizada a la toma de decisión. Libros de texto basados en la evidencia. Resúmenes de revistas basadas en la evidencia. Revisiones sistemáticas. Artículos originales de revistas. Posteriormente se realizó un desdoblamiento del tercer estrato ya que no sería equivalente en esa jerarquía de evidencias una sinopsis de un estudio individual y una sinopsis de una revisión sistemática. En el modelo "6S" se presentan en el segundo escalón desde la base las sinopsis de estudios y en el cuarto las sinopsis de síntesis que representan su rigor con más exactitud 18 (ver Figura 2). Figura 2. Pirámide de la jerarquización de las fuentes de información y ejemplos de esas fuentes. Basado en el modelo "6S" de Haynes 18. Sistemas Sumarios Sinopsis de síntesis Síntesis Sinopsis de estudios estudios PREEVID Ejemplos: Ayuda computarizada a la toma de decisión. Libros de texto basados en la evidencia. Bases de datos y revistas basadas en la evidencia. Revisiones sistemáticas. Revistas basadas en la evidencia. Artículos originales de revistas.

41 INTRODUCCIÓN Estrategia de búsqueda de la evidencia. Atendiendo a la organización jerarquizada descrita en el apartado anterior, la búsqueda de la evidencia para guiar las decisiones clínicas debe comenzar en el nivel más alto posible de la pirámide "6S" de la evidencia. Si se dispone de un sistema computarizado de ayuda para la toma de decisiones integrado en el sistema de historias médicas electrónicas, que relacione fiablemente las características del paciente con las guías basadas en la evidencia actual no se necesitaría buscar otro. Si no se dispone de este recurso o si el sistema no tiene respuestas para los problemas del paciente, el siguiente lugar para buscar es la evidencia integrada en un servicio de resúmenes como por ejemplo Clinical Evidence, UpToDate, DynaMed, First Consult o ACP-PIER 19. El proceso de búsqueda cuando no encontremos respuesta en los anteriores recursos deberá continuar en las sinopsis de una de las revistas basadas en la evidencia relacionadas con la especialidad (ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine o Evidence- Based Nursing). Si tampoco se tiene éxito se puede buscar una revisión sistemática en BMJ Updates, Biblioteca Cochrane o PubMed Clinical Queries. Si también esto falla se podría buscar entre los estudios originales en BMJ Updates+first y después en Clinical Queries si fuera necesario 17. Cuando se desconoce qué recurso basado en la evidencia es el mejor para un problema clínico concreto, o si se sabe que los recursos que se utilizan no resuelven este problema se pueden usar los buscadores asociados. Los meta-buscadores TRIP Data Base y SUMsearch proporcionan medios para buscar en varios recursos y organizan la información para extraerla según la fuente de la evidencia. Pero cuando se utilicen estos servicios es necesario poner en marcha filtros de valoración crítica. La calidad de la información extraída depende del recurso y muchos de ellos no proporcionan una valoración crítica de la evidencia 17.