FirstCare Advantage Dual SNP (HMO SNP) Formulario resumido

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1 2019 FirstCare Advantage Dual SNP (HMO SNP) Formulario resumido

2 FirstCare Advantage Dual SNP (HMO SNP) Formulario Abreviado Lista de Medicamentos Cubiertos (Parcial) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN. Presentación del Archivo del Formulario N , Versión 5 Este formulario fue actualizado el 23 de agosto de Para obtener información más reciente o realizar otras preguntas comuníquese con el Centro de Satisfacción del Cliente de FirstCare Advantage Dual Special Needs Plan (SNP) al o, para usuarios de TTY, Abrimos desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, de 8 a. m. a 8 p. m. Hora Central (CT) todos los días; desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, 8 a. m. a 8 p. m. CT, de lunes a viernes, o en Cuando esta Lista de medicamentos (Formulario) hace referencia a "nosotros"o "nuestro", se refiere a FirstCare Health Plans. Al mencionarse las palabras "plan" o "nuestro plan", se hace referencia a FirstCare Advantage Dual SNP. Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan que está en vigencia desde el 23 de agosto de Para obtener un formulario actualizado, contáctenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada. Por lo general, debe hacer uso de las farmacias de la red para usar su beneficio para medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2020, y de vez en cuando durante el año. Qué es el formulario de FirstCare Advantage Dual SNP? Un formulario es un listado de medicamentos cubiertos seleccionados por FirstCare Advantage Dual SNP en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias de prescripción que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. FirstCare Advantage Dual SNP generalmente cubrirá los medicamentos que figuran en nuestro formulario, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red FirstCare Advantage Dual SNP y se cumplan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, revise su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el Formulario (Listado de medicamentos)? En general, si toma un medicamento que figura en nuestro formulario 2019 que estaba cubierto a principios de año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2019; excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico, menos costoso, cuando se publique nueva información sobre la seguridad o eficacia de un medicamento, o si el medicamento se retira del mercado. (Consulte las viñetas a continuación para obtener más información sobre los cambios que afectan a los miembros que actualmente toman el medicamento). Otros tipos de cambios en el formulario, como eliminar un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente toman el medicamento. Estará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo toman por el resto del año de cobertura. A continuación verá los cambios en el listado de medicamentos que también afectarán a los miembros que actualmente toman un medicamento: 1

3 Nuevos Medicamentos genéricos Podemos eliminar de inmediato un medicamento de marca en nuestra Lista de Medicamentos si lo reemplazamos por un nuevo medicamento genérico que aparecerá en el mismo nivel de costo compartido o en uno inferior y con la misma o menos restricciones. Además, al agregar el nuevo medicamento genérico, podemos decidir mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de Medicamentos, pero moverlo inmediatamente a un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones. Si actualmente está tomando ese medicamento de marca, es posible que no le informemos con anticipación antes de hacer ese cambio, pero luego le brindaremos información sobre los cambios específicos que hayamos realizado. o Si hacemos ese cambio, usted o el profesional que receta pueden solicitarnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo el medicamento de marca para usted. El aviso que le proporcionamos también incluirá información sobre los pasos que puede seguir para solicitar una excepción, y también puede encontrar información en la siguiente sección titulada " Cómo solicito una excepción al Formulario de FirstCare Dual SNP? Drogas eliminadas del mercado. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que un medicamento en nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, quitaremos de inmediato el medicamento de nuestro vademécum y lo notificaremos a los miembros que lo toman. Otros cambios. Es posible que hagamos otros cambios que afecten a los miembros que actualmente toman un medicamento. Por ejemplo, podemos agregar un medicamento genérico que no sea nuevo en el mercado para reemplazar un medicamento de marca actualmente incluido en el formulario o agregar nuevas restricciones al medicamento de marca o moverlo a un nivel diferente de costo compartido. O bien, podemos hacer cambios basados en nuevas pautas clínicas. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada en un medicamento, debemos notificar a los miembros afectados el cambio al menos 30 días antes de que entre en vigencia, o en el momento en que el miembro solicite un resurtido del medicamento, en cuya ocasión el miembro recibirá un suministro del medicamento para 31 días. El formulario adjunto entró en vigencia a partir del 23 de agosto de Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por FirstCare Advantage Dual SNP, contáctenos. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de portada y contraportada. Cuando se realizan cambios en el formulario impreso, FirstCare Advantage Dual SNP enviará por correo las hojas de formulario actualizadas para las drogas afectadas y publicará las actualizaciones en el sitio web en Cómo uso el formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario. El formulario comienza en la página 8. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías según el tipo de afecciones médicas para las que se usan. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una enfermedad cardíaca se enumeran en la categoría, "Agentes Cardiovasculares-Misc ". Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en el Listado que comienza en la página 8. Luego busque debajo del nombre de la categoría su medicamento. Listado Alfabético Si no está seguro de qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 100. El Índice proporciona el Listado Alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos figuran en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. 2

4 Qué son los medicamentos genéricos? FirstCare Advantage Dual SNP cubre medicamentos de marca y genéricos. El medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU. que certifica que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener límites o requisitos adicionales en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa (PA): FirstCare Advantage Dual SNP requiere que usted [o su médico] obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que deberá obtener la aprobación de FirstCare Advantage Dual SNP antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que FirstCare Advantage Dual SNP no cubra el medicamento. Restricción de Autorización Previa para la Parte B vs. Determinación de la Parte D (PA_BvD): Este medicamento puede ser elegible para el pago bajo Medicare Parte B o Parte D. Usted (o su médico) deben obtener autorización previa de FirstCare Advantage Dual SNP para determinar si este medicamento está cubierto por la Parte D de Medicare antes de surtir su receta para este medicamento. Sin aprobación previa, FirstCare Advantage Dual SNP puede no cubrir este medicamento. Restricción de Autorización Previa para Nuevos Inicios Solamente (PA NSO): Si usted es un miembro nuevo, usted (o su médico) deben obtener una autorización previa de FirstCare Advantage Dual SNP antes de surtir su receta para este medicamento. Sin aprobación previa, FirstCare Advantage Dual SNP puede no cubrir este medicamento. Límites de Cantidad (QL): Para ciertos medicamentos, FirstCare Advantage Dual SNP limita el monto del medicamento que cubrirá FirstCare Advantage Dual SNP. Por ejemplo, FirstCare Advantage Dual SNP proporciona 9 comprimidos por receta para los comprimidos de sumatriptán. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia Escalonada (ST): En algunos casos, FirstCare Advantage Dual SNP requiere que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que FirstCare Advantage Dual SNP no cubra el medicamento B a menos que pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no es el adecuado para usted, FirstCare Advantage Dual SNP cubrirá el medicamento B. Terapia Escalonada Solo para Nuevos Comienzos (ST_NSO): Si este medicamento es nuevo para el miembro, primero debe probar ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Suministro sin extensión (NDS): Es posible que pueda recibir un suministro mayor a un mes de la mayoría de los medicamentos en su Formulario a un costo compartido reducido si los pide por correo. Los medicamentos marcados con "NDS" están limitados a un suministro de 1 mes tanto para pedidos minoristas como para pedidos por correo. Distribución limitada (LD): El símbolo (LD) junto al nombre de un medicamento indica que la FDA ha observado que el medicamento está restringido a ciertas farmacias. Estos medicamentos solo pueden obtenerse en farmacias designadas especialmente que puedan manejar adecuadamente los medicamentos. Primer Surtido Limitado a suministro para un mes (FF): Es posible que pueda recibir un suministro para más de un mes de la mayoría de los medicamentos en su Formulario. Los medicamentos señalados con "FF" están limitados al suministro para un mes tanto para venta Minorista como para Pedidos por Correo, solo en su primer surtido. Después del primer surtido, tendrá disponible un suministro mayor al habitual. A partir del 1 de enero de 2019, FirstCare Health Plan limitará la cobertura de los medidores de glucosa en sangre y las 3

5 tiras reactivas compradas en la farmacia a los siguientes productos para el cuidado de la diabetes de Abbott y Roche: Los productos para el cuidado de la diabetes de Abbott incluyen: Medidores FreeStyle Lite Medidores FreeStyle Freedom Lite Medidor Freestyle Precision Neo Medidor Freestyle Precision Xtra Medidor Freestyle Insulinx Tiras de Prueba FreeStyle Lite *compatible con cualquiera de los medidores Lite* Tiras de Prueba Freestyle Precision Neo Tiras de Prueba Freestyle Precision Xtra Tiras de Prueba Freestyle Insulinx Tiras de Prueba Freestyle Lancetas Freestyle Los productos para el cuidado de la diabetes de Roche incluyen: Medidor Accu-Chek Nano Smartview Medidor Accu-Chek Aviva Plus Medidor Accu-Chek Guide Tiras de Prueba Accu-Chek Aviva Plus Tiras de Prueba Accu-Chek Smartview Tiras de Prueba Accu-Chek Guide Tiras de Prueba Accu-Chek Compact Lancetas Accu-Chek Fastclix Lancetas Accu-Chek Softclix Lancetas Accu-Chek SoftTouch Dispositivo para Lancetas de Accu-Chek Soluciones para el Control de Glucosa Accu-Chek Para saber si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte el formulario que comienza en la página 8.. También puede obtener más información sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web en Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras autorizaciones previas y restricciones de terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada. Puede solicitarle a FirstCare Advantage Dual SNP que haga una excepción a estas restricciones o límites, o un listado de otros medicamentos similares que pueden tratar su problema de salud. Vea la sección " Cómo Solicito una excepción al Formulario FirstCare Advantage Dual SNP?" en esta página, para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios para Miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Este documento incluye solo una lista parcial de medicamentos cubiertos, por lo que es posible que FirstCare Advantage Dual SNP cubra su medicamento. Para obtener más información, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada. Si se entera que FirstCare Advantage Dual SNP no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicios para Miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por FirstCare Advantage Dual SNP. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y solicítele que le recete un medicamento similar que esté cubierto por FirstCare Advantage Dual SNP. Puede pedirle a FirstCare Advantage Dual SNP que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al formulario FirstCare Advantage Dual SNP? Puede solicitarle a FirstCare Advantage Dual SNP que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este 4

6 medicamento estará cubierto a un nivel predeterminado de costo compartido, y usted no podrá solicitar que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites a la cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, FirstCare Advantage Dual SNP limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y cubramos una cantidad mayor. En general, FirstCare Advantage Dual SNP solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivas en el tratamiento de su afección y/o causaran efectos nocivos para la salud. Usted debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para el formulario o una excepción a la restricción de uso. Cuando solicita un formulario o una excepción a la restricción de uso, debe enviar una declaración del profesional que le prescribe o del médico que respalda su solicitud. En general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la declaración de respaldo de la persona que receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente perjudicada al esperar hasta 72 horas para que se tome una decisión. Si se concede su solicitud para acelerar la decisión, debemos darle una respuesta a más tardar 24 horas después de que recibamos una declaración de respaldo de su médico u otra persona que recete. Qué debo hacer antes de poder hablar con mi médico sobre el cambio de mis medicamentos o la solicitud de una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O bien, puede estar tomando un medicamento que esté en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa de nuestra parte antes de que pueda surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado cubierto o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción correcto en su caso, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (31 días en un entorno de cuidado a largo plazo). Si su receta está hecha para menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar un suministro máximo de hasta 30 días del medicamento. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo (LTC) y necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ha superado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento mientras solicita una excepción al formulario. Cambios en el Nivel de Atención El proceso de transición de FirstCare Advantage Dual SNP proporciona otras circunstancias que existen en las cuales pueden surgir transiciones no planificadas para los miembros actuales y en las que los regímenes de medicamentos recetados pueden no estar en nuestro formulario. Estas circunstancias generalmente involucran cambios en el nivel de atención para un miembro que está cambiando de un entorno de tratamiento a otro, como por ejemplo: 1. Los miembros que ingresan a las instalaciones de LTC desde los hospitales con un listado de medicamentos del formulario del hospital otorgado en el alta con una planificación a muy corto plazo (es decir, menos de 8 horas). 2. Miembros que son dados de alta de un hospital a una casa con una planificación muy a corto plazo. 5

7 3. Miembros que finalicen su estadía en la Parte A de Medicare de un centro de enfermería especializada (donde los pagos incluyen todos los cargos de farmacia) y que necesiten volver al formulario de su plan de la Parte D. 4. Miembros que abandonan el estado de hospicio para volver a los beneficios estándar de Medicare Parte A y B. 5. Miembros que terminan una estadía en una instalación de LTC y regresan a la comunidad. 6. Miembros que son dados de alta de hospitales psiquiátricos con regímenes de medicamentos que son altamente individualizados. 7. Las circunstancias anteriores a menudo dan como resultado que los miembros y/o proveedores utilicen las excepciones o los procesos de apelaciones de Navitus o del Patrocinador del Plan. Para estas transiciones no planificadas, Navitus y/o el Patrocinador del Plan toman determinaciones y redeterminaciones de cobertura con tanta rapidez como lo requiera la afección del miembro. 8. El proceso de transición de FirstCare Advantage Dual SNP garantiza la conciliación adecuada de medicamentos para el miembro al momento del alta de las instalaciones de atención a largo plazo u otras instalaciones, de modo que se pueda lograr una transición efectiva de la atención. a. El estándar actual de atención promueve a los cuidadores que reciben recetas de la Parte D para pacientes ambulatorios antes del alta de una estadía de la Parte A. Los miembros, por causas ajenas a su voluntad, pueden no tener acceso al resto de la prescripción dispensada anteriormente. b. El proceso de FirstCare Advantage Dual SNP le permite al miembro tener acceso a un resurtido al ingresar o al ser dado de alta de un centro de atención a largo plazo. 9. FirstCare Advantage Dual SNP utiliza los datos de las reclamaciones para determinar si el miembro ha experimentado un cambio en el nivel de atención y permite un surtido de transición cuando corresponda. Cuando los datos de las reclamaciones no se pueden utilizar para determinar un cambio en el nivel de atención, es posible que la farmacia tenga que llamar a Servicios para Miembros de Navitus para procesar una anulación en el punto de venta a fin de efectuar este tipo de surtido de transición. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de sus medicamentos recetados de FirstCare Advantage Dual SNP, revise su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene algunas dudas sobre FirstCare Advantage Dual SNP, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite 6

8 Formulario de FirstCare Advantage Dual SNP El formulario abreviado/que comienza en la página siguiente proporciona información de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por FirstCare Advantage Dual SNP. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 100. Recuerde: Esta es solo una lista parcial de medicamentos cubiertos por FirstCare Advantage Dual SNP. Si su receta no está en este formulario parcial, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada. La primera columna de la tabla muestra el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en mayúscula (por ejemplo, LIDODERM y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, lidocaína). La información en la columna de Requisitos/Límites le dice si FirstCare Advantage Dual SNP tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. A continuación, se incluyen abreviaturas que puede encontrar en esta columna: El símbolo LD al lado del nombre de un medicamento indica que la FDA ha observado que el medicamento está restringido a ciertas farmacias. Estos medicamentos solo pueden obtenerse en farmacias designadas especialmente que puedan manejar adecuadamente los medicamentos. El símbolo PA indica que puede ser necesaria una autorización previa. El símbolo PA BvD indica que puede ser necesaria una autorización previa para los medicamentos que podrían ser elegibles para el pago según la Parte B o la Parte D de Medicare. El símbolo PA NSO indica que en caso de ser un miembro nuevo, puede ser necesaria una autorización previa en ciertos medicamentos. El símbolo QL indica que las cantidades dispensadas pueden ser limitadas. El símbolo ST indica que puede aplicarse la terapia escalonada. El símbolo ST NSO indica que se puede aplicar la terapia escalonada a ciertos medicamentos para nuevos miembros. El símbolo NDS indica que el medicamento está limitado a un suministro de 1 mes. El símbolo FF indica limitaciones solo en su primer surtido. yendo a la página 3 de la sección introductoria de este Formulario Abreviado. El formulario puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. ATTENTION: If you speak Spanish, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: ). Atención: Si usted habla español, puede obtener asistencia en su idioma sin costo alguno. Llame al (TTY: ). 7

9 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES TDAH/ANTINARCOLÉPTICO/ANTI-OBESIDAD/ANOREXÍGENOS ANFETAMINAS anfetamina en cápsulas de liberación prolongada de 10 mg 1 anfetamina en comprimidos de 10 mg 1 anfetamina en comprimidos de 12.5 mg 1 anfetamina en cápsulas de liberación prolongada de 15 mg 1 anfetamina en comprimidos de 15 mg 1 anfetamina en cápsulas de liberación prolongada de 20 mg 1 anfetamina en comprimidos de 20 mg 1 anfetamina en cápsulas de liberación prolongada de 25 mg 1 anfetamina en cápsulas de liberación prolongada de 30 mg 1 anfetamina en comprimidos de 30 mg 1 anfetamina en cápsulas de liberación prolongada de 5 mg 1 anfetamina en comprimidos de 5 mg 1 anfetamina en comprimidos de 7.5 mg 1 sulfato de dextroanfetamina en cápsulas de liberación prolongada de 10 mg 1 sulfato de dextroanfetamina en comprimidos de 10 mg 1 sulfato de dextroanfetamina en cápsulas de liberación prolongada de 15mg 1 sulfato de dextroanfetamina en cápsulas de liberación prolongada de 5 mg 1 sulfato de dextroanfetamina en comprimidos de 5 mg 1 AGENTE DEL TRASTORNO DE DÉFICIT ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) atomoxetina en cápsulas de 100 mg 1 QL = 60 EA/30 días atomoxetina en cápsulas de 10 mg 1 QL = 60 EA/30 días atomoxetina en cápsulas de 18mg 1 QL = 60 EA/30 días atomoxetina en cápsulas de 25mg 1 QL = 60 EA/30 días atomoxetina en cápsulas de 40 mg 1 QL = 60 EA/30 días atomoxetina en cápsulas de 60 mg 1 QL = 60 EA/30 días atomoxetina en cápsulas de 80 mg 1 QL = 60 EA/30 días guanfacina en comprimidos de liberación prolongada de 1 mg 1 guanfacina en comprimidos de liberación prolongada de 2 mg 1 guanfacina en comprimidos de liberación prolongada de 3 mg 1 guanfacina en comprimidos de liberación prolongada de 4 mg 1 ESTIMULANTES - MISC. armodafinilo en comprimidos de 150 mg 1 PA QL = 30 EA/30 días armodafinilo en comprimidos de 200 mg 1 PA QL = 30 EA/30 días armodafinilo en comprimidos de 250 mg 1 PA QL = 30 EA/30 días armodafinilo en comprimidos de 50 mg 1 PA QL = 30 EA/30 días metilfenidato en cápsulas de 10 mg de liberación controlada 1 metilfenidato en cápsulas de 10 mg de acción breve 1 metilfenidato en cápsulas de 20 mg de liberación controlada 1 metilfenidato en cápsulas de 20 mg de acción breve 1 metilfenidato en cápsulas de 30 mg de liberación controlada 1 metilfenidato en cápsulas de 30 mg de acción breve 1 8

10 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES metilfenidato en cápsulas de 40 mg de liberación controlada 1 metilfenidato en cápsulas de 40 mg de acción breve 1 metilfenidato en cápsulas de 50 mg de liberación controlada 1 metilfenidato en cápsulas de 60 mg de liberación controlada 1 AMINOGLUCÓSIDOS AMINOGLUCÓSIDOS sulfato de gentamicina 1.2mg/ml inyectable 1 sulfato de gentamicina 40 mg/ml inyectable 1 tobramicina 40 mg/ml inyectable 1 tobramicina 60 mg/ml solución inhalable 1 NDS PA ANALGÉSICOS - ANTIINFLAMATORIOS ANTI-TNF-ALFA - ANTICUERPOS MONOCLONALES SOLUCIÓN INYECTABLE HUMIRA EN JERINGA DE 10 MG/0.1ML 1 NDS PA SOLUCIÓN INYECTABLE HUMIRA EN JERINGA DE 10 MG/0.2ML 1 NDS PA SOLUCIÓN INYECTABLE HUMIRA EN JERINGA DE 20 MG/0.2ML 1 NDS PA SOLUCIÓN INYECTABLE HUMIRA EN JERINGA DE 20 MG/0.4ML 1 NDS PA AUTOINYECTOR DE HUMIRA DE 40 MG/0.4ML 1 NDS PA SOLUCIÓN INYECTABLE HUMIRA EN JERINGA DE 40 MG/0.4ML 1 NDS PA AUTOINYECTOR DE HUMIRA DE 40 MG/0.8ML 1 NDS PA SOLUCIÓN INYECTABLE HUMIRA EN JERINGA DE 40 MG/0.8ML 1 NDS PA PAQUETE INICIAL HUMIRA PARA LA ENFERMEDAD DE CROHN PEDIÁTRICA (3) 40 MG/0.8ML INYECTABLE 1 NDS PA PAQUETE INICIAL HUMIRA PARA LA ENFERMEDAD DE CROHN PEDIÁTRICA (3) 80 MG/0.8ML INYECTABLE PAQUETE INICIAL HUMIRA PARA LA ENFERMEDAD DE CROHN PEDIÁTRICA (6) 40 MG/0.8ML INYECTABLE PAQUETE INICIAL HUMIRA PARA LA ENFERMEDAD DE CROHN PEDIÁTRICA JERINGA (2) 40 MG/0.4ML, 80 MG/0.8ML PLUMA DE HUMIRA - PAQUETE INICIAL PARA LA ENFERMEDAD DE CROHN 40 MG/0.8ML INYECTABLE PLUMA DE HUMIRA - PACK INICIAL PARA LA PSORIASIS 40 MG/0.8ML INYECTABLE 1 NDS PA 1 NDS PA 1 NDS PA 1 NDS PA 1 NDS PA AUTOINYECTOR SIMPONI 100 MG/ML 1 NDS PA SOLUCIÓN INYECTABLE SIMPONI 100 MG/ML 1 NDS PA AUTOINYECTOR SIMPONI 50 MG/0.5ML 1 NDS PA SOLUCIÓN INYECTABLE SIMPONI EN JERINGA DE 50 MG/0,5ML 1 NDS PA COMPUESTOS DE ORO RIDAURA EN CÁPSULAS DE 3 MG 1 INHIBIDORES DE INTERLEUQUINA 1 ARCALYST 220 MG INYECTABLE 1 NDS PA INHIBIDORES DEL RECEPTOR DE INTERLEUQUINA-6 ACTEMRA EN JERINGA DE 162MG/0.9ML 1 NDS PA KEVZARA 150 MG/1.14ML INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA 1 NDS PA 9

11 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES KEVZARA 200 MG/1.14ML INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA 1 NDS PA AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE) celecoxib en cápsulas de 100 mg 1 QL = 60 EA/30 días celecoxib en cápsulas de 200 mg 1 QL = 60 EA/30 días celecoxib en cápsulas de 400 mg 1 QL = 60 EA/30 días celecoxib en cápsulas de 50 mg 1 QL = 60 EA/30 días diclofenac sódico en comprimidos de liberación prolongada de 100 mg 1 diclofenac sódico en comprimidos de liberación retardada de 25 mg 1 diclofenac sódico en comprimidos de liberación retardada de 75 mg 1 meloxicam en comprimidos de 15 mg 1 meloxicam en comprimidos de 7.5 mg 1 INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA 4 (PDE4) PAQUETE INICIAL DE OTEZLA DE 28 DÍAS 1 NDS PA OTEZLA EN COMPRIMIDOS DE 30 MG 1 NDS PA INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PIRIMIDINA leflunomida en comprimidos de 10 mg 1 leflunomida en comprimidos de 20 mg 1 MODULADORES DE COSTIMULACIÓN SELECTIVA AUTOINYECTOR ORENCIA DE 125MG/ML 1 NDS PA ORENCIA EN JERINGA DE 125 MG/ML 1 NDS PA ORENCIA EN JERINGA DE 50 MG/0.4ML 1 NDS PA ORENCIA EN JERINGA DE 87.5 MG/0.7ML 1 NDS PA AGENTES DE RECEPTORES SOLUBLES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL ENBREL 25 MG INYECTABLE 1 NDS PA ENBREL EN JERINGA DE 25 MG/0.5ML 1 NDS PA ENBREL INYECTABLE DE 50 MG/ML SURECLICK 1 NDS PA ENBREL EN JERINGA DE 50 MG/ML 1 NDS PA ANALGÉSICOS - NO NARCÓTICOS SALICILATOS diflunisal en comprimidos de 500 mg 1 ANALGÉSICOS OPIOIDES AGONISTAS OPIOIDES sulfato de codeína en comprimidos de 15 mg 1 QL = 240 EA/30 días sulfato de codeína en comprimidos de 30 mg 1 QL = 240 EA/30 días sulfato de codeína en comprimidos de 60 mg 1 QL = 180 EA/30 días fentanilo en pastillas de 0.2mg 1 PA QL = 120 EA/30 días fentanilo en pastillas de 0.4mg 1 PA QL = 120 EA/30 días fentanilo en pastillas de 0.6mg 1 PA QL = 120 EA/30 días fentanilo en pastillas de 0.8mg 1 PA QL = 120 EA/30 días fentanilo en pastillas de 1.2 mg 1 PA QL = 120 EA/30 días fentanilo en pastillas de 1.6 mg 1 PA QL = 120 EA/30 días metadona en comprimidos de 10 mg 1 QL = 360 EA/30 días 10

12 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES metadona en comprimidos de 5 mg 1 QL = 360 EA/30 días COMBINACIONES OPIOIDES endocet en comprimidos de mg 1 QL = 360 EA/30 días endocet en comprimidos de mg 1 QL = 360 EA/30 días endocet en comprimidos de mg 1 QL = 360 EA/30 días vicodin en comprimidos de mg 1 QL = 390 EA/30 días vicodin en comprimidos de mg 1 QL = 390 EA/30 días vicodin en comprimidos de mg 1 QL = 390 EA/30 días AGONISTAS PARCIALES OPIOIDES buprenorfina en comprimidos sublinguales de 2 mg 1 PA buprenorfina en comprimidos sublinguales de 8 mg 1 PA tartrato de butorfanol de 10 mg/ml aerosol nasal 1 QL = 10 ML/30 días ANABÓLICOS ANDRÓGENOS ESTEROIDES ANABÓLICOS ANADROL-50 EN COMPRIMIDOS DE 50 MG 1 oxandrolona en comprimidos de 10 mg 1 oxandrolona en comprimidos de 2.5 mg 1 ANDRÓGENOS danazol en cápsulas de 100 mg 1 danazol en cápsulas de 200 mg 1 danazol en cápsulas de 50 mg 1 testosterona en gel al 1 % (25 mg) 1 PA QL = 300 GM/30 días testosterona en gel al 1% (50 mg) 1 PA QL = 300 GM/30 días testosterona en gel al 1 % con bomba dispensadora 1 PA QL = 300 GM/30 días AGENTES ANORECTALES ESTEROIDES INTRARECTALES enema de colocort de 100 mg/60ml 1 enema de hidrocortisona de 1.67mg/ml 1 COMBINACIONES RECTALES crema rectal de hidrocortisona/pramoxina al 1-1 % 1 ESTEROIDES RECTALES crema procto-med al 2.5 % 1 crema rectal procto-pak al 1 % 1 proctosol en crema al 2.5 % 1 proctozone hc en crema al 2.5 % 1 ANTIHELMÍNTICOS ANTIHELMÍNTICOS ALBENZA EN COMPRIMIDOS DE 200 MG 1 NDS ivermectina en comprimidos de 3 mg 1 AGENTES ANTIANGINALES OTROS ANTIANGINALES RANEXA EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN 1 PROLONGADA DE 1000 MG 11

13 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES RANEXA EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA DE 500 MG 1 NITRATOS dinitrato de isosorbida en comprimidos de 10 mg 1 dinitrato de isosorbida en comprimidos de 20 mg 1 dinitrato de isosorbida en comprimidos de 30 mg 1 dinitrato de isosorbida en comprimidos de 5 mg 1 nitroglicerina en comprimidos sublinguales de 0.3 mg 1 nitroglicerina en comprimidos sublinguales de 0.4 mg 1 nitroglicerina en comprimidos sublinguales de 0.6 mg 1 AGENTES ANTIANSIEDAD AGENTES ANTIANSIEDAD - MISC. buspirona en comprimidos de 10 mg 1 buspirona en comprimidos de 15 mg 1 buspirona en comprimidos de 30 mg 1 Buspirona en comprimidos de 5 mg 1 Buspirona en comprimidos de 7.5 mg 1 hidroxicina en comprimidos de 10 mg 1 hidroxicina en comprimidos de 25 mg 1 hidroxicina en comprimidos de 50 mg 1 BENZODIAZEPINAS alprazolam en comprimidos de 0.25 mg 1 alprazolam en comprimidos de 0.5 mg 1 alprazolam en comprimidos de 1 mg 1 alprazolam en comprimidos de 2 mg 1 lorazepam en comprimidos de 0.5mg 1 lorazepam en comprimidos de 1 mg 1 lorazepam en comprimidos de 2 mg 1 ANTIARRÍTMICOS ANTIARRÍTMICOS TIPO I-A disopiramida en cápsulas de 100 mg 1 PA disopiramida en cápsulas de 150 mg 1 PA gluconato de quinidina en comprimidos de liberación prolongada de 324 mg 1 ANTIARRÍTMICOS TIPO I-B mexiletina en cápsulas de 150 mg 1 mexiletina en cápsulas de 200 mg 1 mexiletina en cápsulas de 250 mg 1 ANTIARRÍTMICOS TIPO I-C acetato de flecainida en comprimidos de 100 mg 1 acetato de flecainida en comprimidos de 150 mg 1 acetato de flecainida en comprimidos de 50 mg 1 propafenona en comprimidos de 150 mg 1 propafenona en comprimidos de 225mg 1 12

14 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES propafenona en comprimidos de 300 mg 1 ANTIARRÍTMICOS TIPO III amiodarona en comprimidos de 200 mg 1 amiodarona en comprimidos de 400 mg 1 pacerone en comprimidos de 200 mg 1 pacerone en comprimidos de 400 mg 1 AGENTES ANTIASTMÁTICOS Y BRONCODILATADORES ANTIASTMÁTICO - ANTICUERPOS MONOCLONALES NUCALA 100 MG INYECTABLE 1 NDS PA XOLAIR 150 MG INYECTABLE 1 NDS PA AGENTES ANTIINFLAMATORIOS Cromolín sódico de 10 mg/ml solución inhalable 1 PA BvD BRONCODILATADORES - ANTICOLINÉRGICOS INCRUSE 62.5MCG INH 1 bromuro de ipratropio al 0.02 % solución inhalable 1 PA BvD MODULADORES DE LEUCOTRIENOS montelukast en comprimidos de 10 mg 1 montelukast en comprimidos masticables de 4 mg 1 montelukast 4 mg en gránulos 1 montelukast en comprimidos masticables de 5 mg 1 zileuton en comprimidos de liberación prolongada de 600 mg 1 INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA SELECTIVA 4 (PDE4) DALIRESP EN COMPRIMIDOS DE 250MCG 1 DALIRESP EN COMPRIMIDOS DE 500MCG 1 INHALANTES ESTEROIDES ASMANEX 100MCG (120ACT) HFA inhalante 1 QL = 13 GM/30 días ASMANEX 200MCG (120ACT) HFA inhalante 1 QL = 13 GM/30 días budesónida 0.125mg/ml solución inhalable 1 PA BvD QL = 120 ML/30 días budesónida 0.25mg/ml solución inhalable 1 PA BvD QL = 120 ML/30 días budesónida 0.5mg/ml solución inhalable 1 PA BvD QL = 120 ML/30 días SIMPATICOMIMÉTICOS albuterol en comprimidos de 2 mg 1 albuterol en comprimidos de 4mg 1 ipratropio/albuterol mg/3ml solución inhalable 1 PA BvD levalbuterol 0.31 mg solución inhalable 1 PA BvD levalbuterol 0.63 mg solución inhalable 1 PA BvD levalbuterol 1.25 mg solución inhalable 1 PA BvD levalbuterol 2.5 mg solución inhalable 1 PA BvD XANTINAS teofilina en comprimidos de liberación prolongada de 100 mg 1 teofilina en comprimidos de liberación prolongada de 200 mg 1 teofilina en comprimidos de liberación prolongada de 300 mg 1 13

15 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES teofilina en comprimidos de liberación prolongada de 400 mg 1 teofilina de 5.33mg/ml solución oral 1 teofilina en comprimidos de liberación prolongada de 600 mg 1 ANTICOAGULANTES ANTICOAGULANTES CUMARÍNICOS jantoven en comprimidos de 10 mg 1 jantoven en comprimidos de 1 mg 1 jantoven en comprimidos de 2.5mg 1 jantoven en comprimidos de 2 mg 1 jantoven en comprimidos de 3 mg 1 jantoven en comprimidos de 4 mg 1 jantoven en comprimidos de 5 mg 1 jantoven en comprimidos de 6mg 1 jantoven en comprimidos de 7.5 mg 1 warfarina sódica en comprimidos de 10 mg 1 warfarina sódica en comprimidos de 1 mg 1 warfarina sódica en comprimidos de 2.5 mg 1 warfarina sódica en comprimidos de 2 mg 1 warfarina sódica en comprimidos de 3 mg 1 warfarina sódica en comprimidos de 4 mg 1 warfarina sódica en comprimidos de 5 mg 1 warfarina sódica en comprimidos de 6 mg 1 warfarina sódica en comprimidos de 7.5 mg 1 INHIBIDORES DIRECTOS DEL FACTOR XA ELIQUIS EN COMPRIMIDOS DE 2.5 MG 1 ELIQUIS PAQUETE INICIAL PARA 30 DÍAS 1 ELIQUIS EN COMPRIMIDOS DE 5 MG 1 XARELTO EN COMPRIMIDOS DE 10 MG 1 XARELTO EN COMPRIMIDOS DE 15 MG 1 XARELTO EN COMPRIMIDOS DE 20 MG 1 PAQUETE INICIAL DE XARELTO 1 HEPARINAS Y AGENTES SIMILARES A HEPARINOIDES enoxaparina sódica en jeringa de 100 mg/1ml 1 QL=60 ML/30 Días enoxaparina sódica en jeringa de 120 mg/0.8 ml 1 QL=48 ML/30 Días enoxaparina sódica en jeringa de 150 mg/1ml 1 QL=60 ML/30 Días enoxaparina sódica en jeringa de 30 mg/0.3ml 1 QL=18 ML/30 Días enoxaparina sódica en jeringa de 40 mg/0.4ml 1 QL=24 ML/30 Días enoxaparina sódica en jeringa de 60 mg/0.6ml 1 QL=36 ML/30 Días enoxaparina sódica en jeringa de 80 mg/0.8ml 1 QL=48 ML/30 Días heparina sódica de origen porcino u/ml inyectable 1 PA BvD heparina sódica de origen porcino 1000 u/ml inyectable 1 PA BvD heparina sódica de origen porcino u/ml inyectable 1 PA BvD heparina sódica de origen porcino 5000 u/ml inyectable 1 PA BvD 14

16 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES INHIBIDORES DE LA TROMBINA PRADAXA EN CÁPSULAS DE 110 MG 1 PRADAXA EN CÁPSULAS DE 150 MG 1 PRADAXA EN CÁPSULAS DE 75 MG 1 ANTICONVULSIVOS ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE GLUTAMATO AMPA FYCOMPA SUSPENSIÓN 0.5 MG/ML 1 PA NSO FYCOMPA EN COMPRIMIDOS DE 10 MG 1 PA NSO FYCOMPA EN COMPRIMIDOS DE 12MG 1 PA NSO FYCOMPA EN COMPRIMIDOS DE 2 MG 1 PA NSO FYCOMPA EN COMPRIMIDOS DE 4 MG 1 PA NSO FYCOMPA EN COMPRIMIDOS DE 6MG 1 PA NSO FYCOMPA EN COMPRIMIDOS DE 8MG 1 PA NSO ANTICONVULSIVOS - BENZODIAZEPINAS clonazepam en comprimidos de desintegración oral de mg 1 clonazepam en comprimidos de desintegración oral de 0.25 mg 1 clonazepam en comprimidos de desintegración oral de 0.5 mg 1 clonazepam en comprimidos de 0.5mg 1 clonazepam en comprimidos de desintegración oral de 1 mg 1 clonazepam en comprimidos de 1mg 1 clonazepam en comprimidos de desintegración oral de 2 mg 1 clonazepam en comprimidos de 2mg 1 ONFI EN COMPRIMIDOS DE 10 MG 1 PA NSO ONFI EN SUSPENSIÓN ORAL DE 2.5MG/ML 1 PA NSO ONFI EN COMPRIMIDOS DE 20 MG 1 PA NSO ANTICONVULSIVOS - MISC. gabapentina en cápsulas de 100 mg 1 gabapentina en cápsulas de 300 mg 1 gabapentina en cápsulas de 400 mg 1 gabapentina en cápsulas de 600 mg 1 gabapentina en cápsulas de 800 mg 1 lamotrigina en comprimidos de desintegración oral de 100 mg 1 lamotrigina en comprimidos de desintegración oral de 200 mg 1 lamotrigina en comprimidos de desintegración oral de 25 mg 1 lamotrigina en comprimidos de desintegración oral de 50 mg 1 topiramato en comprimidos de 100 mg 1 topiramato en comprimidos de 200 mg 1 topiramato en comprimidos de 25mg 1 topiramato en comprimidos de 50 mg 1 CARBAMATOS felbamato en suspensión de 120 mg/ml 1 felbamato en comprimidos de 400 mg 1 felbamato en comprimidos de 600 mg 1 15

17 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES MODULADORES DEL ÁCIDO GAMMA AMINOBUTÍRICO (GABA) tiagabina en comprimidos de 16 mg 1 tiagabina en comprimidos de 2mg 1 tiagabina en comprimidos de 4 mg 1 vigabatrina 50 mg/ml solución oral 1 NDS PA NSO HIDANTOÍNAS DILANTIN EN COMRPIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA DE 30 MG 1 fenitoína sódica en cápsulas de liberación prolongada 100 mg 1 fenitoína sódica en cápsulas de liberación prolongada 200 mg 1 fenitoína sódica en cápsulas de liberación prolongada 300 mg 1 SUCCINIMIDAS CELONTIN EN CÁPSULAS DE 300 MG 1 etosuximida en cápsulas de 250 mg 1 etosuximida 50 mg/ml solución oral 1 ÁCIDO VALPROICO divalproex sódico en cápsulas de liberación retardada de 125 mg 1 divalproex sódico en comprimidos de liberación retardada de 125 mg 1 divalproex sódico en comprimidos de liberación retardada de 250 mg 1 divalproex sódico en comprimidos de liberación prolongada de 250 mg 1 divalproex sódico en comprimidos de liberación retardada de 500 mg 1 divalproex sódico en comprimidos de liberación prolongada de 500 mg 1 ácido valproico en cápsulas de 250 mg 1 ácido valproico 50 mg/ml solución oral 1 ANTIDEPRESIVOS ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR ALFA-2 (TETRACÍCLICO) mirtazapina en comprimidos de desintegración oral de 15 mg 1 mirtazapina en comprimidos de 15 mg 1 mirtazapina en comprimidos de desintegración oral de 30 mg 1 mirtazapina en comprimidos de 30 mg 1 mirtazapina en comprimidos de desintegración oral de 45 mg 1 mirtazapina en comprimidos de 45 mg 1 mirtazapina en comprimidos de 7.5 mg 1 ANTIDEPRESIVOS - MISC. APLENZIN EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA DE 174 MG 1 ST APLENZIN EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA DE 348 MG 1 ST APLENZIN EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA DE 522 MG 1 ST bupropión en comprimidos de 100 mg 1 bupropión en comprimidos de 75 mg 1 INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS) citalopram en comprimidos de 10 mg 1 citalopram en comprimidos de 20 mg 1 citalopram en comprimidos de 40 mg 1 fluoxetina en cápsulas de 10 mg 1 16

18 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES fluoxetina en cápsulas de 20 mg 1 fluoxetina en cápsulas de 40 mg 1 paroxetina en comprimidos de 10 mg 1 PA NSO paroxetina en comprimidos de 20 mg 1 PA NSO paroxetina en comprimidos de 30 mg 1 PA NSO paroxetina en comprimidos de 40 mg 1 PA NSO MODULADORES DE SEROTONINA nefazodona en comprimidos de 250 mg 1 nefazodona en comprimidos de 50 mg 1 trazodona en comprimidos de 100 mg 1 trazodona en comprimidos de 150 mg 1 trazodona en comprimidos de 300 mg 1 trazodona en comprimidos de 50 mg 1 INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA-NOREPINEFRINA (IRSN) duloxetina en cápsulas de liberación retardada de 20 mg 1 duloxetina en cápsulas de liberación retardada de 30 mg 1 duloxetina en cápsulas de liberación retardada de 60 mg 1 venlafaxina en cápsulas de 100 mg 1 venlafaxina en cápsulas de 25 mg 1 venlafaxina en cápsulas de 37.5 mg 1 venlafaxina en cápsulas de 50 mg 1 venlafaxina en cápsulas de 75 mg 1 AGENTES TRICÍCLICOS amitriptilina en comprimidos de 100 mg 1 PA NSO amitriptilina en comprimidos de 10 mg 1 PA NSO amitriptilina en comprimidos de 150 mg 1 PA NSO amitriptilina en comprimidos de 25 mg 1 PA NSO amitriptilina en comprimidos de 50 mg 1 PA NSO amitriptilina en comprimidos de 75 mg 1 PA NSO doxepina en cápsulas de 100 mg 1 PA NSO doxepina en cápsulas de 10 mg 1 PA NSO doxepina en cápsulas de 150 mg 1 PA NSO doxepina en cápsulas de 25 mg 1 PA NSO doxepina en cápsulas de 50 mg 1 PA NSO doxepina en cápsulas de 75 mg 1 PA NSO nortriptilina en cápsulas de 10 mg 1 PA NSO nortriptilina en cápsulas de 25 mg 1 PA NSO nortriptilina en cápsulas de 50 mg 1 PA NSO nortriptilina en cápsulas de 75 mg 1 PA NSO ANTIDIABÉTICOS INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA acarbosa en comprimidos de 100 mg 1 acarbosa en comprimidos de 25 mg 1 17

19 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES acarbosa en comprimidos de 50 mg 1 miglitol en comprimidos de 100 mg 1 miglitol en comprimidos de 25 mg 1 miglitol en comprimidos de 50 mg 1 COMBINACIONES ANTIDIABÉTICAS comprimidos de glipizida 2.5 mg/metformina250 mg 1 comprimidos de glipizida 2.5 mg/metformina500 mg 1 comprimidos de glipizida 5 mg/metformina500 mg 1 comprimidos de gliburida 1.25 mg/metformina250 mg 1 comprimidos de gliburida 2.5 mg/metformina500 mg 1 comprimidos de gliburida 5 mg/metformina500 mg 1 BIGUANIDAS metformina en comprimidos de 1000 mg 1 metformina en comprimidos de liberación prolongada de 500 mg 1 metformina en comprimidos de 500 mg 1 metformina en comprimidos de750 mg 1 metformina en comprimidos de 850 mg 1 DIABÉTICOS OTROS GLUCAGEN 1 MG INYECTABLE 1 GLUCAGON 1 MG INYECTABLE 1 KORLYM EN COMPRIMIDOS DE 300 MG 1 NDS PA PROGLYCEM 50 MG/ML SUSP 1 INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA-4 (DPP-4) JANUVIA EN COMPRIMIDOS DE 100 MG 1 QL=30 EA/30 Días JANUVIA EN COMPRIMIDOS DE 50 MG 1 QL=30 EA/30 Días TRADJENTA EN COMPRIMIDOS DE 5 MG 1 QL=30 EA/30 Días AGENTES MIMÉTICOS DE INCRETINA (AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP-1) OZEMPIC 2MG/1.5ML PLUMA INYECTABLE 1 OZEMPIC 2MG/1.5ML PLUMA INYECTABLE (DOSIS DE 1 MG) 1 VICTOZA 18MG/3ML PLUMA INYECTABLE 1 INSULINA FIASP 100 u/ml INYECTABLE 1 FIASP 100 u/ml PLUMA INYECTABLE 1 LANTUS 100 u/ml INYECTABLE 1 LANTUS 100 u/ml SOLOSTAR 1 TRESIBA 100 u/ml PLUMA INYECTABLE 1 TRESIBA 200 u/ml PLUMA INYECTABLE 1 AGENTES SENSIBILIZANTES DE LA INSULINA AVANDIA EN COMPRIMIDOS DE 2 MG 1 AVANDIA EN COMPRIMIDOS DE 4 MG 1 pioglitazona en comprimidos de 15 mg 1 pioglitazona en comprimidos de 30 mg 1 pioglitazona en comprimidos de 45 mg 1 18

20 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES ANÁLOGOS DE MEGLITINIDA nateglinida en comprimidos de 120 mg 1 nateglinida en comprimidos de 60 mg 1 repaglinida en comprimidos de 0.5 mg 1 repaglinida en comprimidos de 1 mg 1 repaglinida en comprimidos de 2 mg 1 INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR SODIO-GLUCOSA TIPO 2 (SGLT2) FARXIGA EN COMPRIMIDOS DE 10 MG 1 QL=30 EA/30 Días FARXIGA EN COMPRIMIDOS DE 5MG 1 QL=30 EA/30 Días JARDIANCE EN COMPRIMIDOS DE 10 MG 1 QL=30 EA/30 Días JARDIANCE EN COMPRIMIDOS DE 25 MG 1 QL=30 EA/30 Días SULFONILUREAS glimepirida en comprimidos de 1 mg 1 glimepirida en comprimidos de 2 mg 1 glimepirida en comprimidos de 4mg 1 glipizida en comprimidos de liberación prolongada de 10 mg 1 glipizida en comprimidos de 10 mg 1 glipizida en comprimidos de liberación prolongada de 2.5 mg 1 glipizida en comprimidos de liberación prolongada de 5 mg 1 glipizida en comprimidos de 5mg 1 AGENTES ANTIDIARREICOS/PROBIÓTICOS AGENTES ANTIPERISTÁLTICOS Sulfato de atropina 0.005mg/ml/difenoxilato 0.5mg/ml 1 solución oral ANTIDIARREICOS AGENTES ANTIPERISTÁLTICOS comprimidos de sulfato de atropina mg/difenoxilato 2.5 mg 1 loperamida en cápsulas de 2 mg 1 ANTÍDOTOS Y ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS ANTÍDOTOS - AGENTES QUELANTES FERRIPROX 100 MG/ML SOLUCIÓN ORAL 1 NDS FERRIPROX EN COMPRIMIDOS DE 500 MG 1 NDS PA JADENU EN COMPRIMIDOS DE 180 MG 1 NDS PA JADENU EN COMPRIMIDOS DE 360 MG 1 NDS JADENU EN COMPRIMIDOS DE 90 MG 1 NDS naloxona 0.4mg/ml inyectable ANTAGONISTAS OPIOIDES 1 QL=2 ML/2 Días naltrexona en comrpimidos de 50 mg 1 ANTIEMÉTICOS ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR 5-HT3 granisetrón en comprimidos de 1mg 1 PA BvD QL=60 EA/30 Días ondansetrón en comprimidos de 4mg 1 PA BvD 19

21 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES ondansetrón en comprimidos de 8mg 1 PA BvD ANTIEMÉTICOS - ANTICOLINÉRGICO meclizina en comprimidos de 12.5 mg 1 meclizina en comprimidos de 25 mg 1 parche de escopolamina 1 mg/3 días 1 trimetobenzamida en cápsulas de 300 mg 1 ANTIEMÉTICOS - MISCELÁNEO CESAMET EN CÁPSULAS DE 1MG 1 PA dronabinol en cápsulas de 10 mg 1 PA dronabinol en cápsulas de 2.5 mg 1 PA dronabinol en cápsulas de 5 mg 1 PA ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA SUSTANCIA P/NEUROKININ 1 (NK1) aprepitant en cápsulas de 125 mg 1 PA BvD QL=3 EA/2 Días paquete de aprepitant de 125 mg/80 mg 1 PA BvD QL=3 EA/2 Días aprepitant en cápsulas de 40 mg 1 PA BvD QL=3 EA/2 Días aprepitant en cápsulas de 80 mg 1 PA BvD QL=3 EA/2 Días VARUBI EN COMPRIMIDOS DE 90 MG 1 PA BvD QL=4 EA/28 Días ANTIMICÓTICOS ANTIMICÓTICOS - INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DEL GLUCANO (ECHINOCANDINS) ACETATO DE CASPOFUNGINA 50 MG INYECTABLE 1 NDS ACETATO DE CASPOFUNGINA 70 MG INYECTABLE 1 NDS ERAXIS 100 MG INYECTABLE 1 ERAXIS 50 MG INYECTABLE 1 ANTIMICÓTICOS flucitosina en cápsulas de 250 mg 1 flucitosina en cápsulas de 500 mg 1 griseofulvina en comprimidos de 125 mg 1 griseofulvina en comprimidos de 250 mg 1 griseofulvina en suspensión 25mg/ml 1 griseofulvina en comprimidos de 500 mg 1 ANTIMICÓTICOS RELACIONADOS CON IMIDAZOLES itraconazol en cápsulas de100 mg 1 PA ketoconazol en comprimidos de 200 mg 1 voriconazol en comprimidos de 200 mg 1 NDS PA voriconazol en comprimidos de 50 mg 1 NDS PA ANTIHISTAMÍNICOS: ANTIHISTAMÍNICOS - SIN EFECTO SEDANTE cetirizina 1 mg/ml solución oral 1 desloratadina en comprimidos de 5 mg 1 levocetirizina 0.5mg/ml solución oral 1 levocetirizina en comprimidos de 5 mg 1 ANTIHISTAMÍNICOS - FENOTIAZINAS 20

22 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES prometazina en comprimidos de 12.5 mg 1 prometazina en comprimidos de 25 mg 1 prometazina en comprimidos de 50 mg 1 promethegan 25 mg supositorio rectal 1 promethegan 50 mg supositorio rectal 1 ANTIHIPERLIPIDÉMICOS ANTIHIPERLIPIDÉMICOS - MISC. KYNAMRO EN JERINGA DE 200 MG/ML 1 NDS PA ésteres etílicos de ácido omega-3 (usp) en cápsulas de 1000 mg 1 SECUESTRANTES DE ÁCIDOS resina de colestiramina de 4gm sf polvo para suspensión oral BILIARES 1 resina de colestiramina de 66.7mg/ml suspensión 1 colestipol en comprimidos de 1000 mg 1 colestipol 5000 mg en gránulos 1 DERIVADOS DE ÁCIDO FIBRÍCO ácido fenofíbrico en cápsulas de liberación retardada de 135 mg 1 ácido fenofíbrico en cápsulas de liberación retardada de 45 mg 1 gemfibrozil en comprimidos de 600 mg 1 INHIBIDORES DE HMG CoA REDUCTASA atorvastatina en comprimidos de 10 mg 1 atorvastatina en comprimidos de 20 mg 1 atorvastatina en comprimidos de 40 mg 1 atorvastatina en comprimidos de 80 mg 1 simvastatina en comprimidos de 10 mg 1 simvastatina en comprimidos de 20 mg 1 simvastatina en comprimidos de 40 mg 1 simvastatina en comprimidos de 5mg 1 simvastatina en comprimidos de 80 mg 1 INHIBIDORES DE ABSORCIÓN DEL COLESTEROL INTESTINAL ezetimiba en comprimidos de 10 mg 1 QL=30 EA/30 Días INHIBIDORES DE LA PROTEÍNA MICROSOMAL TRANSFERIDORA DE TRIGLICÉRIDOS (MTP) JUXTAPID EN CÁPSULAS DE 10 MG 1 NDS PA JUXTAPID EN CÁPSULAS DE 20 MG 1 NDS PA JUXTAPID EN CÁPSULAS DE 30 MG 1 NDS PA JUXTAPID EN CÁPSULAS DE 40 MG 1 NDS PA JUXTAPID EN CÁPSULAS DE 5 MG 1 NDS PA JUXTAPID EN CÁPSULAS DE 60 MG 1 NDS PA DERIVADOS DE ÁCIDO NICOTÍNICO niacina en comprimidos de liberación prolongada de 1000 mg 1 niacina en comprimidos de liberación prolongada de 500 mg 1 niacina en comprimidos de liberación prolongada de 750 mg 1 INHIBIDORES DE PROPROTEÍNA CONVERTASA SUBTILISINA/KEXINA TIPO 9 21

23 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES PRALUENT AUTOINYECTOR DE 150 MG/ML 1 NDS PA QL=2 ML/28 Días PRALUENT AUTOINYECTOR DE 75 MG/ML 1 NDS PA QL=2 ML/28 Días REPATHA EN CARTUCHO DE 120 MG/ML 1 NDS PA QL = 3.50 ML/28 días REPATHA AUTOINYECTOR DE 140 MG/ML 1 NDS PA QL=2 ML/28 Días REPATHA EN JERINGA DE 140 MG/ML 1 NDS PA QL=2 ML/28 Días ANTIHIPERTENSIVOS INHIBIDORES DE ACE benazepril en comprimidos de 10 mg 1 benazepril en comprimidos de 20 mg 1 benazepril en comprimidos de 40 mg 1 benazepril en comprimidos de 5mg 1 lisinopril en comprimidos de 10 mg 1 lisinopril en comprimidos de 2.5 mg 1 lisinopril en comprimidos de 20 mg 1 lisinopril en comprimidos de 30 mg 1 lisinopril en comprimidos de 40 mg 1 lisinopril en comprimidos de 5mg 1 QBRELIS 1MG/ML SOLUCIÓN ORAL 1 PA trandolapril en comprimidos de 1 mg 1 trandolapril en comprimidos de 2 mg 1 trandolapril en comprimidos de 4 mg 1 AGENTES PARA FEOCROMOCITOMAS DEMSER EN CÁPSULAS DE 250 MG 1 NDS fenoxibenzamina en cápsulas de 10 mg 1 ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR ANGIOTENSINA II losartán potásico en comprimidos de 100 mg 1 losartán potásico en comprimidos de 25 mg 1 losartán potásico en comprimidos de 50 mg 1 valsartán en comprimidos de 160 mg 1 valsartán en comprimidos de 320 mg 1 valsartán en comprimidos de 40 mg 1 valsartán en comprimidos de 80 mg 1 ANTIHIPERTENSIVOS ANTIADRENÉRGICOS clonidina en comprimidos de 0.1 mg 1 clonidina en comprimidos de 0.2 mg 1 clonidina en comprimidos de 0.3 mg 1 doxazosina en comprimidos de 1 mg 1 doxazosina en comprimidos de 2 mg 1 doxazosina en comprimidos de 4 mg 1 doxazosina en comprimidos de 8 mg 1 COMBINACIONES ANTIHIPERTENSIVAS cápsulas de amlodipino 10 mg/benazepril 20 mg 1 cápsulas de amlodipino 10 mg/benazepril 40 mg 1 22

24 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES comprimidos amlodipino 10 mg/olmesartán medoxomil 20 mg 1 comprimidos amlodipino 10 mg/olmesartán medoxomil 40 mg 1 cápsulas amlodipino 2.5 mg/benazepril 10 mg 1 cápsulas amlodipino 5 mg/benazepril 10 mg 1 cápsulas amlodipino 5 mg/benazepril 20 mg 1 cápsulas amlodipino 5 mg/benazepril 40 mg 1 comprimidos amlodipino 5 mg/olmesartán medoxomil 20 mg 1 comprimidos amlodipino 5 mg/olmesartán medoxomil 40 mg 1 comprimidos hidroclorotiazida 12.5 mg/irbesartán 150 mg 1 comprimidos hidroclorotiazida 12.5 mg/irbesartán 300 mg 1 comprimidos hidroclorotiazida 12.5 mg/lisinopril 10 mg 1 comprimidos hidroclorotiazida 12.5 mg/lisinopril 20 mg 1 comprimidos hidroclorotiazida 12.5 mg/losartán potásico100 mg 1 comprimidos hidroclorotiazida 12.5mg/losartán potásico 50 mg 1 comprimidos hidroclorotiazida 25 mg/lisinopril 20 mg 1 comprimidos hidroclorotiazida 25mg/losartán potásico 10 0mg 1 ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR SELECTIVO DE LA ALDOSTERONA (SARAS) eplerenona en comprimidos de 25 mg 1 eplerenona en comprimidos de 50 mg 1 VASODILADORES hidralazina en comprimidos de 100 mg 1 hidralazina en comprimidos de 10 mg 1 hidralazina en comprimidos de 25 mg 1 hidralazina en comprimidos de 50 mg 1 minoxidil en comprimidos de 10 mg 1 minoxidil en comprimidos de 2.5 mg 1 AGENTES ANTIINFECCIOSOS - MISC. AGENTES ANTIINFECCIOSOS - MISC. metronidazol en comprimidos de 250 mg 1 metronidazol en cápsulas de 375 mg 1 metronidazol en comprimidos de 500 mg 1 metronidazol inyectable de 5mg/ml 1 vancomicina inyectable de 100 mg/ml 1 vancomicina en cápsulas de 125 mg 1 QL = 120 EA/30 días vancomicina en cápsulas de 250 mg 1 QL = 120 EA/30 días vancomicina inyectable de 50 mg/ml 1 vancomicina inyectable de 5 mg/ml 1 MISC ANTIINFECCIOSO. - COMBINACIONES comprimidos de sulfametoxazol 400 mg/trimetoprima 80 mg 1 suspensión de sulfametoxazol 40 mg/ml/trimetoprima 8 mg/ml 1 23

25 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES comprimidos de sulfametoxazol 800 mg/trimetoprima 160 mg 1 AGENTES ANTIPROTOZOARIOS ALINIA 100 MG/5ML SUSP 1 PA QL = 150 ML/3 días ALINIA EN COMPRIMIDOS DE 500 MG 1 PA QL = 6 EA/3 días atovacuona 150 mg/ml susp 1 CARBAPENEMAS cilastatina 2.5mg/ml/imipenem 2.5mg/ml inyectable 1 cilastatina 5mg/ml/imipenem 5mg/ml inyectable 1 meropenem 1gm inyectable 1 meropenem 500 mg inyectable 1 LIPOPÉPTIDOS CÍCLICOS daptomicina 500 mg inyectable 1 NDS GLICILCICLINAS TIGECICLINA 50 MG INYECTABLE 1 NDS LEPROSTÁTICOS dapsona en comprimidos de 100 mg 1 dapsona en comprimidos de 25 mg 1 LINCOSAMIDAS clindamicina 12mg/ml inyectable 1 clindamicina en cápsulas de150 mg 1 clindamicina 18 mg/ml inyectable 1 clindamicina en cápsulas de 300 mg 1 clindamicina 6mg/ml inyectable 1 clindamicina en cápsulas de 75 mg 1 MONOBACTÁMICOS aztreonam 333mg/ml inyectable 1 CAYSTON 75 MG SOLUCIÓN INHALABLE 1 NDS PA OXAZOLIDONAS linezolid 20 mg/ml susp 1 PA linezolid 2 mg/ml inyectable 1 NDS PA linezolid en comprimidos de 600 mg 1 PA SIVEXTRO 200 MG INYECTABLE 1 NDS PA QL = 6 EA/6 días SIVEXTRO EN COMPRIMIDOS DE 200 MG 1 NDS PA QL = 6 EA/6 días POLIMIXINAS polimixina b u/ml inyectable 1 ANTIMALARIA COMBINACIONES ANTIMALÁRICAS atovacuona en comprimidos de 250 mg/proguanil en comprimidos de 100 mg 1 atovacuona en comprimidos de 62.5 mg/proguanil en comprimidos de 25 mg 1 COARTEM 20 EN COMPRIMIDOS DE 120 MG 1 ANTIMALARIA fosfato de cloroquina en comprimidos de 500 mg 1 24

26 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES sulfato de hidroxicloroquina en comprimidos de 200 mg 1 MEFLOQUINA EN COMPRIMIDOS DE 250 MG 1 AGENTES ANTIMIASTÉNICOS/COLINÉRGICOS AGENTES ANTIMIASTÉNICOS/COLINÉRGICOS GUANIDINA EN COMPRIMIDOS DE 125 MG 1 Bromuro de piridostigmina en comprimidos de liberación prolongada de 180 mg 1 Bromuro de piridostigmina en comprimidos de 60 mg 1 AGENTES ANTIMICOBACTERIANOS COMBINACIONES ANTI TB RIFAMATE EN CÁPSULAS DE MG 1 RIFATER EN COMPRIMIDOS DE MG 1 AGENTES ANTIMICOBACTERIANOS etambutol en comprimidos de 100 mg 1 etambutol en comprimidos de 400 mg 1 isoniazida en comprimidos de 100 mg 1 isoniazida en comprimidos de 300 mg 1 rifampin en cápsulas de 150 mg 1 rifampin en cápsulas de 300 mg 1 rifampin 60 mg/ml inyectable 1 ANTINEOPLÁSICOS Y TRATAMIENTOS ADYUVANTES AGENTES ALQUILANTES CICLOFOSFAMIDA EN CÁPSULAS DE 25 MG 1 PA BvD CICLOFOSFAMIDA EN CÁPSULAS DE 50 MG 1 PA BvD GLEOSTINE EN CÁPSULAS DE 100 MG 1 GLEOSTINE EN CÁPSULAS DE 10 MG 1 GLEOSTINE EN CÁPSULAS DE 40 MG 1 ANTIMETABOLITOS mercaptopurina en comprimidos de 50 mg 1 metotrexato en comprimidos de 2.5 mg 1 metotrexato 50 mg/2ml inyectable 1 ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES BCL-2 VENCLEXTA 10/100/50 MG PAQUETE DE TRATAMIENTO INICIAL 1 NDS PA NSO VENCLEXTA EN COMPRIMIDOS DE 100 MG 1 NDS PA NSO VENCLEXTA EN COMPRIMIDOS DE 10 MG 1 PA NSO VENCLEXTA EN COMPRIMIDOS DE 50 MG 1 PA NSO ANTINEOPLÁSICO - INHIBIDORES DE LA VÍA DE HEDGEHOG ERIVEDGE EN CÁPSULAS DE 150 MG 1 NDS PA NSO ODOMZO EN CÁPSULAS DE 200 MG 1 NDS PA NSO ANTINEOPLÁSICOS - AGENTES HORMONALES Y AGENTES AFINES acetato de megestrol en comprimidos de 20 mg 1 PA NSO acetato de megestrol en comprimidos de 40 mg 1 PA NSO acetato de megestrol 40 mg/ml susp 1 PA 25

27 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES tamoxifeno en comprimidos de 10 mg 1 tamoxifeno en comprimidos de 20 mg 1 XTANDI EN CÁPSULAS DE 40 MG 1 NDS PA NSO QL = 120 EA/30 días ANTINEOPLÁSICOS - INMUNOMODULADORES POMALYST EN CÁPSULAS DE 1 MG 1 NDS PA NSO POMALYST EN CÁPSULAS DE 2 MG 1 NDS PA NSO POMALYST EN CÁPSULAS DE 3 MG 1 NDS PA NSO POMALYST EN CÁPSULAS DE 4 MG 1 NDS PA NSO COMBINACIONES ANTINEOPLÁSICAS KISQALI/FEMARA CO-PACK EN COMPRIMIDOS DE 200 MG 1 NDS PA NSO QL = 91 EA/28 días KISQALI/FEMARA CO-PACK EN COMPRIMIDOS DE 400 MG 1 NDS PA NSO QL = 91 EA/28 días KISQALI/FEMARA CO-PACK EN COMPRIMIDOS DE 600 MG 1 NDS PA NSO QL = 91 EA/28 días LONSURF EN COMPRIMIDOS DE MG 1 NDS PA NSO LONSURF EN COMPRIMIDOS DE MG 1 NDS PA NSO INHIBIDORES ENZIMÁTICOS ANTINEOPLÁSICOS GILOTRIF EN COMPRIMIDOS DE 20 MG 1 NDS PA NSO QL = 30 EA/30 días IBRANCE EN COMPRIMIDOS DE 100 MG 1 NDS PA NSO QL = 21 EA/28 días IBRANCE EN COMPRIMIDOS DE 125 MG 1 NDS PA NSO QL = 21 EA/28 días IBRANCE EN COMPRIMIDOS DE 75 MG 1 NDS PA NSO QL = 21 EA/28 días NEXAVAR EN COMPRIMIDOS DE 200 MG 1 NDS PA NSO STIVARGA EN COMPRIMIDOS DE 40 MG 1 NDS PA NSO QL = 120 EA/30 días TAFINLAR EN COMPRIMIDOS DE 50 MG 1 NDS PA NSO QL = 120 EA/30 días TAFINLAR EN COMPRIMIDOS DE 75 MG 1 NDS PA NSO QL = 120 EA/30 días ANTINEOPLÁSICOS MISC. bexaroteno en cápsulas de 75 mg 1 NDS PA NSO hidroxiurea en cápsulas de 500 mg 1 tretinoína en cápsulas de 10 mg 1 AGENTES DE RESCATE/ANTÍDOTO DE QUIMIOTERAPIA leucovorina en comprimidos de 25 mg 1 leucovorina en comprimidos de 5 mg 1 MESNEX EN COMPRIMIDOS DE 400 MG 1 AGENTES ANTIPARKINSONIANOS ADYUVANTES ANTIPARKINSONIANOS carbidopa en comprimidos de 25mg 1 ANTICOLINÉRGICOS ANTIPARKINSONIANOS mesilato de benzotropina en comprimidos de 0.5 mg 1 mesilato de benzotropina en comprimidos de 1 mg 1 mesilato de benzotropina en comprimidos de 2 mg 1 trihexifenidilo 0.4 mg/ml solución oral 1 trihexifenidilo en comprimidos de 2 mg 1 trihexifenidilo en comprimidos de 5 mg 1 INHIBIDORES ANTIPARKINSONIANOS DE LA COMT 26

28 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES entacapona en comprimidos de 200 mg 1 tolcapona en comprimidos de 100 mg 1 ANTIPARKINSONIANOS DOPAMINÉRGICOS amantadina en cápsulas de 100 mg 1 amantadina 10 mg/ml solución oral 1 comprimidos de desintegración oral de carbidopa 10 mg/levodopa 100 mg 1 comprimido de carbidopa 10 mg/levodopa 100 mg 1 comprimidos de liberación prolongada de carbidopa 25mg/levodopa 100 mg 1 comprimidos de desintegración oral de carbidopa 25mg/levodopa 100 mg 1 comprimidos de carbidopa 25 mg/levodopa 100 mg 1 comprimidos de desintegración oral de carbidopa 25 mg/levodopa 250 mg 1 comprimidos de carbidopa 25 mg/levodopa 250 mg 1 comprimidos de liberación prolongada de carbidopa 50 mg/levodopa 200 mg 1 ropinirol en comprimidos de 1 mg 1 ropinirol en comprimidos de 2 mg 1 ropinirol en comprimidos de 3 mg 1 ropinirol en comprimidos de 4 mg 1 ropinirol en comprimidos de 5 mg 1 INHIBIDORES DE MONOAMINOOXIDASA ANTIPARKINSONIANOS rasagilina en comprimidos de 0.5mg 1 rasagilina en comprimidos de 1 mg 1 selegilina en cápsulas de 5 mg 1 selegilina en comprimidos de 5mg 1 AGENTES ANTIPARKINSONIANOS Y AGENTES RELACIONADOS CON LA TERAPIA ANTIPARKINSONIANOS DOPAMINÉRGICOS amantadina en comprimidos de 100 mg 1 AGENTES ANTIPSICÓTICOS/ANTIMANÍACOS AGENTES ANTIMANÍACOS carbonato de litio en cápsulas de 150 mg 1 carbonato de litio en cápsulas de 300 mg 1 carbonato de litio en comprimidos de liberación prolongada de 300 mg 1 carbonato de litio en comprimidos de 300 mg 1 carbonato de litio en comprimidos de liberación prolongada de 450 mg 1 carbonato de litio en cápsulas de 600 mg 1 citrato de litio 60 mg/ml solución oral 1 ANTIPSICÓTICOS - MISC. LATUDA EN COMPRIMIDOS DE 120 MG 1 PA NSO QL = 30 EA/30 días LATUDA EN COMPRIMIDOS DE 20 MG 1 PA NSO QL = 30 EA/30 días LATUDA EN COMPRIMIDOS DE 40 MG 1 PA NSO QL = 30 EA/30 días LATUDA EN COMPRIMIDOS DE 60 MG 1 PA NSO QL = 30 EA/30 días LATUDA EN COMPRIMIDOS DE 80 MG 1 PA NSO QL = 30 EA/30 días ziprasidona en cápsulas de 20 mg 1 ziprasidona en cápsulas de 40 mg 1 27

29 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES ziprasidona en cápsulas de 60 mg 1 ziprasidona en cápsulas de 80 mg 1 BENCISOXAZOLES paliperidona en comprimidos de liberación prolongada de 1.5 mg 1 PA NSO paliperidona en comprimidos de liberación prolongada de 3 mg 1 PA NSO paliperidona en comprimidos de liberación prolongada de 6 mg 1 PA NSO paliperidona en comprimidos de liberación prolongada de 9 mg 1 PA NSO risperidona en comprimidos de 0.25 mg 1 risperidona en comprimidos de 0.5 mg 1 risperidona en comprimidos de 1 mg 1 risperidona en comprimidos de 2 mg 1 risperidona en comprimidos de 3 mg 1 risperidona en comprimidos de 4 mg 1 BUTIROFENONAS haloperidol en comprimidos de 0.5mg 1 haloperidol en comprimidos de 10 mg 1 haloperidol en comprimidos de 1 mg 1 haloperidol en comprimidos de 20 mg 1 haloperidol en comprimidos de 2 mg 1 haloperidol en comprimidos de 5mg 1 haloperidol decanoato de 100 mg/ml inyectable 1 haloperidol decanoato de 500 mg/5ml inyectable 1 haloperidol decanoato de 50 mg/ml inyectable 1 DIBENZAPINAS clozapina en comprimidos de desintegración oral de 100 mg 1 clozapina en comprimidos de 100 mg 1 clozapina en comprimidos de 200 mg 1 clozapina en comprimidos de desintegración oral de 25 mg 1 clozapina en comprimidos de 25 mg 1 clozapina en comprimidos de 50 mg 1 loxapina en cápsulas de 10 mg 1 loxapina en cápsulas de 25 mg 1 loxapina en cápsulas de 50 mg 1 loxapina en cápsulas de 5 mg 1 FENOTIAZINAS flufenazina en comprimidos de 10 mg 1 flufenazina en comprimidos de 1 mg 1 flufenazina en comprimidos de 2.5 mg 1 flufenazina en comprimidos de 5 mg 1 tioridazina en comprimidos de 100 mg 1 tioridazina en comprimidos de 10 mg 1 tioridazina en comprimidos de 25 mg 1 tioridazina en comprimidos de 50 mg 1 28

30 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES DERIVADOS DE QUINOLINONA ABILIFY MAINTENA 300 MG INYECTABLE 1 NDS PA NSO ABILIFY MAINTENA 300 MG EN JERINGA PRECARGADA 1 NDS PA NSO ABILIFY MAINTENA 400 MG INYECTABLE 1 NDS PA NSO ABILIFY MAINTENA 400 MG EN JERINGA PRECARGADA 1 NDS PA NSO aripiprazol en comprimidos de 10 mg 1 aripiprazol en comprimidos de 15 mg 1 aripiprazol en comprimidos de 20 mg 1 aripiprazol en comprimidos de 2 mg 1 aripiprazol en comprimidos de 30 mg 1 aripiprazol en comprimidos de 5 mg 1 TIOXANTENOS tiotixeno en cápsulas de 10 mg 1 tiotixeno en cápsulas de 1 mg 1 tiotixeno en cápsulas de 2 mg 1 tiotixeno en cápsulas de 5 mg 1 ANTIVIRALES ANTIRRETROVIRALES atazanavir en cápsulas de 150 mg 1 atazanavir en cápsulas de 200 mg 1 atazanavir en cápsulas de 300 mg 1 PREZISTA EN COMPRIMIDOS DE 150 MG 1 PREZISTA EN COMPRIMIDOS DE 600 MG 1 NDS PREZISTA EN COMPRIMIDOS DE 75 MG 1 PREZISTA EN COMPRIMIDOS DE 800 MG 1 NDS TIVICAY EN COMPRIMIDOS DE 10 MG 1 TIVICAY EN COMPRIMIDOS DE 25 MG 1 TIBICAY EN COMPRIMIDOS DE 50 MG 1 NDS AGENTES DEL CITOMEGALOVIRUS (CMV) PREVYMIS EN COMPRIMIDOS DE 240 MG 1 NDS PA QL = 30 EA/30 días PREVYMIS EN COMPRIMIDOS DE 480 MG 1 NDS PA QL = 30 EA/30 días valganciclovir en comprimidos de 450 mg 1 NDS valganciclovir 50 mg/ml solución oral 1 NDS AGENTES DE HEPATITIS entecavir en comprimidos de 0.5mg 1 entecavir en comprimidos de 1 mg 1 ribavirina en cápsulas de 200 mg 1 ribavirina en comprimidos de 200 mg 1 AGENTES DEL HERPES aciclovir en cápsulas de 200 mg 1 aciclovir en comprimidos de 400 mg 1 aciclovir 40 mg/ml susp 1 aciclovir 50 mg/ml inyectable 1 PA BvD 29

31 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES aciclovir en comprimidos de 800 mg 1 valaciclovir en comprimidos de 1000 mg 1 valaciclovir en comprimidos de 500 mg 1 AGENTES DE LA INFLUENZA oseltamivir en cápsulas de 30 mg 1 QL = 84 EA/180 días oseltamivir en cápsulas de 45 mg 1 QL = 42 EA/180 días oseltamivir en suspensión oral de 6mg/ml 1 QL = 540 ML/180 días oseltamivir en cápsulas de 75 mg 1 QL = 42 EA/180 días rimantadina en comprimidos de 100 mg 1 CLASES VARIADAS AGENTES INMUNOSUPRESORES ciclosporina en cápsulas de 100 mg 1 PA BvD ciclosporina en cápsulas de 25 mg 1 PA BvD sirolimus en comprimidos de 0.5 mg 1 PA BvD sirolimus en comprimidos de 1 mg 1 PA BvD sirolimus en comprimidos de 2 mg 1 PA BvD tacrolimus en cápsulas de 0.5 mg 1 PA BvD tacrolimus en cápsulas de 1 mg 1 PA BvD tacrolimus en cápsulas de 5 mg 1 PA BvD RESINAS QUE ELIMINAN POTASIO kionex 250 mg/ml susp 1 Sulfonato sódico de poliestireno 250 mg/ml susp 1 Sulfonato sódico de poliestireno 250 mg/ml susp oral 1 BLOQUEADORES BETA BLOQUEANTES ALFA Y BETA carvedilol en comprimidos de 12.5 mg 1 carvedilol en comprimidos de mg 1 carvedilol en comprimidos de 6.25 mg 1 labetalol en comprimidos de 100 mg 1 labetalol en comprimidos de 200 mg 1 labetalol en comprimidos de 300 mg 1 BETABLOQUEANTES CARDIO-SELECTIVOS atenolol en comprimidos de 100 mg 1 atenolol en comprimidos de 25 mg 1 atenolol en comprimidos de 50 mg 1 succinato de metroprolol en comprimidos de liberación 1 prolongada succinato de de metroprolol 100 mg en comprimidos de liberación 1 prolongada succinato de de metroprolol 200 mg en comprimidos de liberación 1 prolongada succinato de de metroprolol 25 mg en comprimidos de liberación 1 prolongada de 50 mg BETABLOQUEANTES NO SELECTIVOS propranolol en comprimidos de 10 mg 1 propranolol en comprimidos de 20 mg 1 30

32 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES propranolol en comprimidos de 40 mg 1 propranolol en comprimidos de 60 mg 1 propranolol en comprimidos de 80 mg 1 timolol en comprimidos de 10 mg 1 timolol en comprimidos de 20 mg 1 timolol en comprimidos de 5mg 1 BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO amlodipina en comprimidos de 10 mg 1 amlodipina en comprimidos de 2.5 mg 1 amlodipina en comprimidos de 5 mg 1 felodipina en comprimidos de liberación prolongada de10 mg 1 felodipina en comprimidos de liberación prolongada de 5 mg 1 taztia en cápsulas de liberación prolongada de 120 mg 1 taztia en cápsulas de liberación prolongada de 180 mg 1 taztia en cápsulas de liberación prolongada de 240 mg 1 taztia en cápsulas de liberación prolongada de 300 mg 1 taztia en cápsulas de liberación prolongada de 360 mg 1 CARDIOTÓNICOS GLUCÓSIDOS CARDÍACOS digox en comprimidos de 0.125mg 1 digox en comprimidos de 0.25mg 1 digoxina 0.05mg/ml solución oral 1 digoxina en comprimidos de 0.125mg 1 digoxina en comprimidos de 0.25 mg 1 AGENTES CARDIOVASCULARES - MISC. AGENTES CARDIOVASCULARES MISC. - COMBINACIONES comprimidos de amlodipino 10 mg/atorvastatina 10 mg 1 comprimidos de amlodipino 10 mg/atorvastatina 20 mg 1 comprimidos de amlodipino 10 mg/atorvastatina 40 mg 1 comprimidos de amlodipino 10 mg/atorvastatina 80 mg 1 comprimidos de amlodipino 2.5mg/atorvastatina 10 mg 1 comprimidos de amlodipino 2.5mg/atorvastatina 20 mg 1 comprimidos de amlodipino 2.5mg/atorvastatina 40 mg 1 comprimidos de amlodipino 5 mg/atorvastatina 10 mg 1 comprimidos de amlodipino 5mg/atorvastatina 20 mg 1 comprimidos de amlodipino 5mg/atorvastatina 40 mg 1 comprimidos de amlodipino 5mg/atorvastatina 80 mg 1 BIDIL EN COMPRIMIDOS DE MG 1 VASODILATADORES DE PROSTAGLANDINA ORENITRAM EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN 1 NDS PA PROLONGADA ORENITRAM EN DE COMPRIMIDOS MG DE LIBERACIÓN 1 NDS PA PROLONGADA ORENITRAM EN DE COMPRIMIDOS 0.25 MG DE LIBERACIÓN PROLONGADA DE 1 MG 1 NDS PA 31

33 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES ORENITRAM EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA DE 2.5 MG 1 NDS PA ORENITRAM EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA DE 5 MG 1 NDS PA VENTAVIS 10MCG/ML SOLUCIÓN INHALABLE 1 NDS PA VENTAVIS 20MCG/ML SOLUCIÓN INHALABLE 1 NDS PA HIPERTENSIÓN PULMONAR - ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ENDOTELINA LETAIRIS EN COMPRIMIDOS DE 10 MG 1 NDS PA QL = 30 EA/30 días LETAIRIS EN COMPRIMIDOS DE 5 MG 1 NDS PA QL = 30 EA/30 días TRACLEER EN COMPRIMIDOS DE 125 MG 1 NDS PA QL = 60 EA/30 días TRACLEER EN COMPRIMIDOS DE 32 MG PARA SUSP ORAL 1 NDS PA QL = 120 EA/30 días TRACLEER EN COMPRIMIDOS DE 62.5 MG 1 NDS PA QL = 60 EA/30 días HIPERTENSIÓN PULMONAR - INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA ADCIRCA EN COMPRIMIDOS DE 20 MG 1 NDS PA sildenafil en comprimidos de 20 mg 1 PA HIPERTENSIÓN PULMONAR - AGONISTA DEL RECEPTOR DE PROSTACICLINA UPTRAVI EN COMPRIMIDOS DE 1000MCG 1 NDS PA QL = 60 EA/30 días UPTRAVI EN COMPRIMIDOS DE 1200MCG 1 NDS PA QL = 60 EA/30 días UPTRAVI EN COMPRIMIDOS DE 1400MCG 1 NDS PA QL = 60 EA/30 días UPTRAVI EN COMPRIMIDOS DE 1600MCG 1 NDS PA QL = 60 EA/30 días UPTRAVI EN COMPRIMIDOS DE 200MCG 1 NDS PA QL = 60 EA/30 días UPTRAVI EN COMPRIMIDOS DE 400MCG 1 NDS PA QL = 60 EA/30 días UPTRAVI EN COMPRIMIDOS DE 600MCG 1 NDS PA QL = 60 EA/30 días UPTRAVI EN COMPRIMIDOS DE 800MCG 1 NDS PA QL = 60 EA/30 días PAQUETE DE VALORACIÓN UPTRAVI 1 NDS PA QL = 200 EA/30 días HIPERTENSIÓN PULMONAR - ESTIMULADOR DE GUANILATO CICLASA SOLUBLE ADEMPAS EN COMPRIMIDOS DE 0.5 MG 1 NDS PA ADEMPAS EN COMPRIMIDOS DE 1.5 MG 1 NDS PA ADEMPAS EN COMPRIMIDOS DE 1 MG 1 NDS PA ADEMPAS EN COMPRIMIDOS DE 2.5 MG 1 NDS PA ADEMPAS EN COMPRIMIDOS DE 2 MG 1 NDS PA INHIBIDORES DEL NODO SINUSAL CORLANOR EN COMPRIMIDOS DE 5 MG 1 PA CORLANOR EN COMPRIMIDOS DE 7.5 MG 1 PA CEFALOSPORINAS COMBINACIONES DE CEFALOSPORINAS AVYCAZ 2-0.5GM INYECTABLE 1 NDS ZERBAXA 1.5GM INYECTABLE 1 NDS CEFALOSPORINAS - 1ª GENERACIÓN cefadroxilo 100 mg/ml susp 1 cefadroxilo 50 mg/ml susp 1 cefalexina en cápsulas de 250 mg 1 cefalexina en cápsulas de 500 mg 1 CEFALOSPORINAS - 2ª GENERACIÓN 32

34 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES cefaclor en cápsulas de 250 mg 1 cefaclor en cápsulas de 500 mg 1 cefotetan 1000 mg inyectable 1 cefotetan 2000 mg inyectable 1 CEFALOSPORINAS - 3ª GENERACIÓN cefdinir 25mg/ml susp 1 cefdinir en cápsulas de 300 mg 1 cefdinir 50 mg/ml susp 1 cefpodoxima en comprimidos de 100 mg 1 cefpodoxima 10 mg/ml susp 1 cefpodoxima en comprimidos de 200 mg 1 cefpodoxima 20 mg/ml susp 1 CEFALOSPORINAS - 4ª GENERACIÓN cefepima en comprimidos de 1gm inyectable 1 cefepima en comprimidos de 2gm inyectable 1 CEFALOSPORINAS - 5ª GENERACIÓN TEFLARO 400 MG INYECTABLE 1 NDS TEFLARO 600 MG INYECTABLE 1 NDS ANTICONCEPTIVOS ANTICONCEPTIVOS COMBINADOS - ORALES enskyce, paquete para 28 días 1 gianvi, paquete para 28 días 1 isibloom, paquete para 28 días 1 juleber, paquete para 28 días 1 loryna, paquete para 28 días 1 reclipsen, paquete para 28 días 1 vestura paquete de mg 1 ANTICONCEPTIVOS COMBINADOS - TRANSDÉRMICOS XULANE PARCHE DE MCG 1 ANTICONCEPTIVOS COMBINADOS - VAGINALES ANILLO VAGINAL NUVARING 1 ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTINA - INYECTABLES acetato de medroxiprogesterona150 mg/ml inyectable 1 acetato de medroxiprogesterona en jeringa de 150 mg/ml 1 ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTINA - ORALES camila de 0.35mg, paquete para 28 días 1 deblitane de 0.35 mg, paquete para 28 días 1 errin, de 0.35 paquete para 28 días 1 jolivette de 0.35mg, paquete para 28 días 1 lyza de 0.35mg en paquete 1 nora-be de 0.35mg, paquete para 28 días 1 noretindrona de 0.35mg en paquete 1 33

35 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES norlyroc de 0.35mg, paquete para 28 días 1 sharobel de 0.35mg, paquete para 28 días 1 CORTICOSTEROIDES GLUCOCORTICOSTEROIDES dexametasona en comprimidos de 0.5 mg 1 dexametasona en comprimidos de 0.75 mg 1 dexametasona en comprimidos de 1.5 mg 1 dexametasona en comprimidos de 4 mg 1 dexametasona en comprimidos de 6 mg 1 metilprednisolona en comprimidos de 16mg 1 metilprednisolona en comprimidos de 32mg 1 metilprednisolona de 4 mg en paquete 1 metilprednisolona en comprimidos de 4mg 1 metilprednisolona en comprimidos de 8 mg 1 prednisona en comprimidos de 10 mg 1 prednisona en comprimidos de 1 mg 1 prednisona en comprimidos de 2.5 mg 1 prednisona en comprimidos de 20 mg 1 prednisona en comprimidos de 5 mg 1 MINERALOCORTICOIDES fludrocortisona en comprimidos de 0.1mg 1 TOS/RESFRÍO/ALERGIA COMBINACIONES PARA TOS/RESFRÍO/ALERGIA CLARINEX-D EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN 1 PROLONGADA fenilefrina 1mg/ml/prometazina DE MG 1.25mg/ml 1 solución oral MUCOLÍTICOS acetilcisteína al 10 % solución inhalable 1 PA BvD acetilcisteína al 20 % solución inhalable 1 PA BvD DERMATOLÓGICOS PRODUCTOS PARA EL adapaleno en crema al 0.1 % 1 PA adapaleno gel al 0.1 % 1 PA adapaleno gel al 0.3 % 1 PA clindamicina al 1 % en espuma 1 clindamicina al 1 % en gel 1 clindamicina al 1 % loción 1 clindamicina al 1 % solución tópica 1 myorisan en cápsulas de 10 mg 1 myorisan en cápsulas de 20 mg 1 myorisan en cápsulas de 30 mg 1 myorisan en cápsulas de 40 mg 1 34

36 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES ANTIBIÓTICOS - TÓPICO sulfato de gentamicina al 0.1 % crema 1 sulfato de gentamicina al 0.1 % pomada 1 mupirocina al 2 % crema 1 mupirocina al 2 % pomada 1 ANTIFÚNGICOS - TÓPICO betametasona/clotrimazol % crema 1 betametasona/clotrimazol % loción 1 clotrimazol 1 % crema 1 clotrimazol 1 % solución tópica 1 nistatina u/ml crema 1 nistatina 100u/ mg pomada 1 nistatina 100 unidades/ mg polvo 1 AGENTES ANTIINFLAMATORIOS - TÓPICOS diclofenac sódico 1 % gel 1 QL = 1000 GM/30 días AGENTES ANTINEOPLÁSICOS O DE LESIONES PREMALIGNAS - TÓPICOS diclofenac sódico 3 % gel 1 PA QL = 300 GM/30 días fluorouracilo al 5 % crema 1 ANTIPSORIÁSICOS acitretina en cápsulas de 10 mg 1 acitretina en cápsulas de 17.5 mg 1 acitretina en cápsulas de 25 mg 1 calcipotrione % crema 1 calcipotrione % pomada 1 calcipotrione % solución tópica 1 PRODUCTOS ANTISEBORREICOS sulfuro de selenio al 2.5 % champú 1 ANTIVIRALES - TÓPICO aciclovir 5 % pomada 1 DENAVIR 1 % CREMA 1 PRODUCTOS PARA LAS QUEMADURAS sulfadiazina de plata 1 % crema 1 ssd 1 % crema 1 CORTICOSTEROIDES - TÓPICOS dipropionato de alclometasona al 0.05 % crema 1 dipropionato de alclometasona 0.05 % pomada 1 betametasona 0.05 % aug crema 1 betametasona 0.05 % crema 1 betametasona 0.05 % loción 1 betametasona 0.05 % pomada 1 desonida al 0.05 % crema 1 PA desonida al 0.05 % loción 1 PA 35

37 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES desonida al 0.05 % pomada 1 AGENTES ECZEMÁTICOS DUPIXENT 300 MG/2ML JERINGA PRECARGADA 1 NDS PA EMOLIENTES lactato de amonio 12 % crema 1 lactato de amonio 12 % loción 1 ENZIMAS - TÓPICAS SANTYL 250u/GM POMADA 1 QL = 90 GM/30 días AGENTES INMUNOMODULANTES - TÓPICOS imiquimod al 5 % crema 1 ZYCLARA 2.5 % CREMA 1 AGENTES INMUNOSUPRESORES - TÓPICOS ELIDEL 1 % CREMA 1 tacrolimus al 0.03 % pomada 1 tacrolimus al 0.1 % pomada 1 AGENTES QUERATOLÍTICOS/ANTIMITÓTICOS podofilox al 0.5 % solución tópica 1 ANESTESIA LOCAL - TÓPICA lidocaína al 2 % gel 1 lidocaína al 4 % solución tópica 1 lidocaína al 5 % pomada 1 PA QL = 107 GM/30 lidocaína al 5 % parche 1 PA QL = 90 días EA/30 días lidocaína/prilocaína % crema 1 PA AGENTES PARA ROSACEA FINACEA 15 % ESPUMA 1 FINACEA 15 % GEL 1 metronidazol al 0.75 % crema 1 metronidazol al 0.75 % gel 1 metronidazol al 0.75 % loción 1 metronidazol 1 % gel 1 ESCABICIDAS Y PEDICULICIDAS malatión al 0.5 % loción 1 permetrina al 5 % crema 1 PRODUCTOS PARA EL CUIDADO DE HERIDAS REGRANEX 0.01 % GEL 1 NDS QL = 30 GM/15 PRODUCTOS DIGESTIVOS días ENZIMAS DIGESTIVAS PANCREAZE EN CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA DE u 1 ST PANCREAZE EN CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA DE u 1 ST PANCREAZE EN CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA DE u 1 ST PANCREAZE EN CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA DE u 1 ST PANCREAZE EN CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA DE u 1 ST 36

38 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES SUCRAID 8500 u/ml SOLUCIÓN ORAL 1 NDS PA DIURÉTICOS INHIBIDORES DE ANHIDRASAS CARBÓNICAS acetazolamida en comprimidos de 125 mg 1 acetazolamida en comprimidos de 250 mg 1 metazolamida en comprimidos de 25 mg 1 metazolamida en comprimidos de 50 mg 1 COMBINACIONES DIURÉTICAS comprimidos de amilorida 5 mg/hidroclorotiazida 50 mg 1 comprimidos de hidroclorotiazida 25 mg/espironolactona 25 mg 1 cápsulas de hidroclorotiazida 25mg/triamtereno 37.5 mg 1 comprimidos de hidroclorotiazida 25 mg/triamtereno 37.5 mg 1 comprimidos de hidroclorotiazida 50 mg/triamtereno 75 mg 1 DIURÉTICOS DE ASA furosemida en comprimidos de 20 mg 1 furosemida en comprimidos de 40 mg 1 furosemida en comprimidos de 80 mg 1 torsemida en comprimidos de 100 mg 1 torsemida en comprimidos de 10 mg 1 torsemida en comprimidos de 20 mg 1 torsemida en comprimidos de 5mg 1 DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO amilorida en comprimidos de 5mg 1 espironolactona en comprimidos de 100 mg 1 espironolactona en comprimidos de 25 mg 1 espironolactona en comprimidos de 50 mg 1 TIACIDAS Y DIURÉTICOS SIMILARES A LA TIACIDA hidroclorotiazida en cápsulas de 12.5 mg 1 hidroclorotiazida en comprimidos de 12.5 mg 1 hidroclorotiazida en comprimidos de 25 mg 1 hidroclorotiazida en comprimidos de 50 mg 1 metolazona en comprimidos de 10 mg 1 metolazona en comprimidos de 2.5mg 1 metolazona en comprimidos de 5mg 1 AGENTES ENDOCRINOS Y METABÓLICOS - MISC. REGULADORES DE DENSIDAD ÓSEA alendronato en comprimidos de 10 mg 1 alendronato en comprimidos de 35 mg 1 alendronato en comprimidos de 5 mg 1 alendronato en comprimidos de 70 mg 1 risedronato sódico en comprimidos de 150 mg 1 risedronato sódico en comprimidos de 30 mg 1 37

39 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES risedronato sódico 35 mg paquete (12) 1 risedronato sódico 35 mg paquete (4) 1 risedronato sódico en comprimidos de 35 mg 1 risedronato sódico en comprimidos de 5 mg 1 ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR HORMONAL DE CRECIMIENTO SOMAVERT 10 MG INYECTABLE 1 NDS PA SOMAVERT 15 MG INYECTABLE 1 NDS PA SOMAVERT 20 MG INYECTABLE 1 NDS PA SOMAVERT 25 MG INYECTABLE 1 NDS PA SOMAVERT 30 MG INYECTABLE 1 NDS PA GENOTROPIN EN JERINGA DE 0.2 MG HORMONAS DE CRECIMIENTO 1 NDS PA GENOTROPIN EN JERINGA DE 0.4MG 1 NDS PA GENOTROPIN EN JERINGA DE 0.6MG 1 NDS PA GENOTROPIN EN JERINGA DE 0.8MG 1 NDS PA GENOTROPIN EN JERINGA DE 1.2MG 1 NDS PA GENOTROPIN EN JERINGA DE 1.4MG 1 NDS PA GENOTROPIN EN JERINGA DE 1.6MG 1 NDS PA GENOTROPIN EN JERINGA DE 1.8MG 1 NDS PA GENOTROPIN 12MG CARTUCHO 1 NDS PA GENOTROPIN EN JERINGA DE 1MG 1 NDS PA GENOTROPIN EN JERINGA DE 2MG 1 NDS PA GENOTROPIN 5MG CARTUCHO 1 NDS PA MODULADORES DE RECEPTORES HORMONALES OSFENA EN COMPRIMIDOS DE 60 MG 1 PA raloxifeno en comprimidos de 60 mg 1 FACTORES DE CRECIMIENTO SIMILARES A LA INSULINA (SOMATOMEDINAS) INCRELEX 40 MG/4ML INYECTABLE 1 NDS PA SUPRESOR ANÁLOGO DE LOS AGONISTAS DE HORMONA LIBERADORA DE LUPANETA EN PAQUETE GONADOTROPINAS PARA 1 MES (GnRH)/HORMONA LIBERADORA 1 DE HORMONA NDS LUTEINIZANTE LUPANETA EN PAQUETE PARA 3 MESES 1 SYNAREL 2MG/ML AEROSOL NASAL 1 NDS MODIFICADORES METABÓLICOS calcitriol en cápsulas de mg 1 PA BvD calcitriol en cápsulas de mg 1 PA BvD calcitriol 0.001mg/ml solución oral 1 PA BvD doxercalciferol en cápsulas de mg 1 PA BvD doxercalciferol en cápsulas de mg 1 PA BvD doxercalciferol en cápsulas de mg 1 PA BvD fenilbutirato de sodio 0.94 mg/mg en polvo oral 1 HORMONAS PITUITARIAS POSTERIORES acetato de desmopresina 0.01 % aerosol nasal 1 acetato de desmopresina en comprimidos de 0.1 mg 1 38

40 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES acetato de desmopresina en comprimidos de 0.2 mg 1 INHIBIDORES DE PROLACTINAS cabergolina en comprimidos de 0.5 mg 1 AGENTES SOMATOSTÁTICOS octreotida 0.05mg/ml inyectable 1 octreotida 0.1mg/ml inyectable 1 octreotida 0.2mg/ml inyectable 1 octreotida 0.5mg/ml inyectable 1 octreotida 1mg/ml inyectable 1 SIGNIFOR 0.3MG/ML INYECTABLE 1 NDS PA QL = 60 ML/30 días SIGNIFOR 0.6MG/ML INYECTABLE 1 NDS PA QL = 60 ML/30 días SIGNIFOR 0.9MG/ML INYECTABLE 1 NDS PA QL = 60 ML/30 días ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE VASOPRESINA PAQUETE DE TERAPIA JYNARQUE 45/15 1 NDS PA QL = 60 EA/30 días PAQUETE DE TERAPIA JYNARQUE 60/30 1 NDS PA QL = 60 EA/30 días PAQUETE DE TERAPIA JYNARQUE 90/30 1 NDS PA QL = 60 EA/30 días ESTRÓGENOS COMBINACIONES ESTRÓGENAS comprimidos de etinil estradiol mg/acetato de noretindrona 1 de comprimidos 0.5mg de etinilestradiol mg/acetato de noretindrona 1 1 mg fyavolv en comprimidos de 0.5mg-2.5mcg 1 fyavolv en comprimidos de 1mg-5mcg 1 jinteli en comprimidos 1 ESTRÓGENOS estradiol en comprimidos de 0.5mg 1 estradiol en comprimidos de 1 mg 1 estradiol 20 mg/ml inyectable 1 estradiol en comprimidos de 2mg 1 estradiol 40 mg/ml inyectable 1 FLUOROQUINOLONES FLUOROQUINOLONES ciprofloxacina en comprimidos de 250 mg 1 ciprofloxacina en comprimidos de 500 mg 1 ciprofloxacina en comprimidos de 750 mg 1 levofloxacina 25mg/ml inyectable 1 levofloxacina 5mg/ml (150ml) inyectable 1 levofloxacina 5mg/ml inyectable 1 AGENTES GASTROINTESTINALES - MISC. AGENTES PARA EL TRASTORNO DE LA SÍNTESIS DE ÁCIDO BILIAR CHOLBAM EN CÁPSULAS DE 250 MG 1 NDS PA 39

41 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES CHOLBAM EN CÁPSULAS DE 50 MG 1 NDS PA AGONISTAS DE LOS RECEPTORES FARNESOIDES X (FXR) OCALIVA EN COMPRIMIDOS DE 10 MG 1 NDS PA QL = 30 EA/30 días OCALIVA EN COMPRIMIDOS DE 5MG 1 NDS PA QL = 30 EA/30 días AGENTES SOLUBILIZANTES DE CÁLCULOS BILIARES CHENODAL EN COMPRIMIDOS DE 250 MG 1 NDS ursodiol en comprimidos de 250 mg 1 ursodiol en cápsulas de 300 mg 1 ursodiol en comprimidos de 500 mg 1 AGENTES GASTROINTESTINALES ANTIALÉRGICOS cromolín sódico de 20 mg/ml solución oral 1 ESTIMULANTES GASTROINTESTINALES metoclopramida en comprimido de 10 mg 1 metoclopramida 1 mg/ml solución oral 1 metoclopramida en comprimidos de 5 mg 1 AGENTES PARA LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL balsalazida disódica en cápsulas de 750 mg 1 mesalamina 66.7mg/ml enema 1 sulfasalazina en comprimidos de liberación retardada de 500 mg 1 sulfasalazina en comprimidos de 500 mg 1 ACIDIFICADORES INTESTINALES enulose 10gm/15ml solución oral 1 generlac 10gm/15ml solución oral 1 AGENTES DEL SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE (SII) alosetrón en comprimidos de 0.5mg 1 alosetrón en comprimidos de 1mg 1 LINZESS EN CÁPSULAS DE 145MCG 1 PA LINZESS EN CÁPSULAS DE 290MCG 1 PA LINZESS EN CÁPSULAS DE 72MCG 1 PA ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR OPIOIDE PERIFÉRICO MOVANTIK EN COMPRIMIDOS DE 12.5 MG 1 PA MOVANTIK EN COMPRIMIDOS DE 25MG 1 PA RELISTOR 12MG/0.6ML INYECTABLE 1 PA RELISTOR 12MG/0.6ML JERINGA 1 PA RELISTOR 8MG/0.4ML JERINGA 1 PA AGENTES AGLUTINANTES DE FOSFATO acetato de calcio en cápsulas de 667mg 1 acetato de calcio en comprimidos de 667 mg 1 carbonato de lantano en comprimidos masticables de 1000 mg 1 carbonato de lantano en comprimidos masticables de 500 mg 1 carbonato de lantano en comprimidos masticables de 750 mg 1 AGENTES DEL SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SBS) 40

42 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES GATTEX 5 MG INYECTABLE 1 NDS PA AGENTES GENITOURINARIOS - MISCELANEOS ALCALINIZANTES citrato de potasio en comprimidos de liberación prolongada de 10 meq 1 citrato de potasio en comprimidos de liberación prolongada de 15 meq 1 citrato de potasio en comprimidos de liberación prolongada de 5 meq 1 AGENTES DE CISTINOSIS CYSTAGON EN CÁPSULAS DE 150 MG 1 PA CYSTAGON EN CÁPSULAS DE 50 MG 1 PA IRRIGANTES GENITOURINARIOS solución de cloruro de sodio al 0.9 % 1 AGENTES DE CISTITIS INTERSTICIAL ELMIRON EN CÁPSULAS DE 100 MG 1 AGENTES DE HIPERTROFIA PROSTÁTICA alfuzosina en comprimidos de liberación prolongada de 10 mg 1 finasterida en comprimidos de 5mg 1 tamsulosina en cápsulas de 0.4mg 1 AGENTES PARA CÁLCULOS RENALES LITOSTAT EN COMPRIMIDOS DE 250 MG 1 THIOLA EN COMPRIMIDOS DE 100 MG 1 AGENTES PARA LA GOTA COMBINACIONES DE AGENTES PARA LA GOTA comprimidos de colchicina 0.5 mg/probenecid 500 mg 1 DUZALLO EN COMPRIMIDOS DE MG 1 PA QL = 30 EA/30 días AGENTES PARA LA GOTA alopurinol en comprimidos de 100 mg 1 alopurinol en comprimidos de 300 mg 1 COLCHICINA EN COMPRIMIDOS DE 0.6 MG 1 PA URICOSÚRICOS probenecid en comprimidos de 500 mg 1 AGENTES HEMATOLÓGICOS - MISC. ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE BRADIQUININA B2 FIRAZYR 30 MG/3ML JERINGA 1 NDS PA INHIBIDORES DEL COMPLEMENTO BERINERT 500u INYECTABLE 1 NDS PA HAEGARDA 2000U INYECTABLE 1 NDS PA HAEGARDA 3000U INYECTABLE 1 NDS PA AGENTES HEMORREOLÓGICOS pentoxifilina en comprimidos de liberación prolongada de 400 mg 1 INHIBIDORES DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA anagrelida en cápsulas de 0.5 mg 1 41

43 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES anagrelida en cápsulas de 1 mg 1 cilostazol en comprimidos de 100 mg 1 cilostazol en comprimidos de 50 mg 1 AGENTES HEMATOPOYÉTICOS AGENTES PARA LA ENFERMEDAD DE GAUCHER CERDELGA EN CÁPSULAS DE 84MG 1 NDS PA QL = 60 EA/30 días miglustat en cápsulas de 100 mg 1 NDS PA AGENTES PARA ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES DROXIA EN CÁPSULAS DE 200 MG 1 DROXIA EN CÁPSULAS DE 300 MG 1 DROXIA EN CÁPSULAS DE 400 MG 1 ENDARI 5000 MG EN POLVO PARA SOLUCIÓN ORAL 1 NDS PA QL = 180 EA/30 días FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYÉTICO PROCRIT u/ml INYECTABLE 1 PA BvD PROCRIT u/ml INYECTABLE 1 PA BvD PROCRIT 2000 u/ml INYECTABLE 1 PA BvD PROCRIT 3000 u/ml INYECTABLE 1 PA BvD PROCRIT u/ml INYECTABLE 1 PA BvD PROCRIT 4000 u/ml INYECTABLE 1 PA BvD PROMACTA EN COMPRIMIDOS DE 12.5 MG 1 NDS PA PROMACTA EN COMPRIMIDOS DE 25 MG 1 NDS PA PROMACTA EN COMPRIMIDOS DE 50 MG 1 NDS PA PROMACTA EN COMPRIMIDOS DE 75 MG 1 NDS PA HEMOSTÁTICA HEMOSTÁTICA - SISTÉMICA ácido tranexámico en comprimidos de 650 mg 1 HIPNÓTICOS/SEDANTES/AGENTES PARA EL TRASTORNO DEL SUEÑO HIPNÓTICOS BARBITÚRICOS fenobarbital en comprimidos de 16.2 mg 1 fenobarbital en comprimidos de 32.4 mg 1 fenobarbital 4 mg/ml solución oral 1 fenobarbital en comprimidos de 64.8 mg 1 fenobarbital en comprimidos de 97.2 mg 1 HIPNÓTICOS NO BARBITÚRICOS estazolam en comprimidos de 1 mg 1 estazolam en comprimidos de 2mg 1 temazepam en cápsulas de 15 mg 1 temazepam en cápsulas de 22.5 mg 1 temazepam en cápsulas de 30 mg 1 temazepam en cápsulas de 7.5 mg 1 AGONISTAS SELECTIVOS DEL RECEPTOR DE MELATONINA HETLIOZ EN CÁPSULAS DE 20 MG 1 NDS PA QL = 30 EA/30 días 42

44 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES ROZEREM EN COMPRIMIDOS DE 8MG 1 PA QL = 30 EA/30 días LAXANTES COMBINACIONES LAXANTES polvo de gavilyte-n para solución oral 1 peg 3350/electrolito solución oral 1 peg 3350/kcl/bicarbonato de sodio/cloruro de sodio 1 polvo Trilyte para en polvo solución para oral solución oral 1 LAXANTES - MISCELÁNEOS constulose 10gm/15ml solución oral 1 polietilenglicol mg/ml solución oral 1 MACRÓLIDOS AZITROMICINA azitromicina 20 mg/ml susp 1 paquete de azitromicina 250 mg 1 azitromicina en comprimidos de 250 mg 1 azitromicina 2mg/ml inyectable 1 azitromicina 40 mg/ml susp 1 paquete de comprimidos de azitromicina 500 mg (3) 1 azitromicina en comprimidos de 500 mg 1 azitromicina en comprimidos de 600 mg 1 CLARITROMICINA claritromicina en comprimidos de 250 mg 1 claritromicina en comprimidos de liberación prolongada de 500 mg 1 claritromicina en comprimidos de 500 mg 1 ERITROMICINAS eritromicina en cápsulas de liberación retardada de 250 mg 1 etilsuccinato de eritromicina 40 mg/ml susp 1 DISPOSITIVOS MÉDICOS SUMINISTROS DE TERAPIA PARENTERAL JERINGA DE INSULINA (DISP) U-100 1/2ML 1 DISPOSITIVOS MÉDICOS Y SUMINISTROS VENDAS-APÓSITOS-CINTAS GASA 1 MISC. DISPOSITIVOS TOALLA CON ALCOHOL ISOPROPÍLICO 0.7ML/ML 1 SUMINISTROS DE TERAPIA PARENTERAL AGUJA PARA PLUMA DE INSULINA 1 JERINGA DE INSULINA (DISP) U ML 1 JERINGA DE INSULINA (DISP) U-100 1ML 1 JERINGA DE INSULINA MIS 1ML/29G 1 43

45 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES PRODUCTOS PARA LA MIGRAÑA PRODUCTOS PARA LA MIGRAÑA MESILATO DE DIHIDROERGOTAMINA 0.5MG/ACT AEROSOL NASAL 1 QL = 16 ML/30 días MIGRANAL 4MG/ML AEROSOL NASAL 1 QL = 16 ML/30 días AGONISTAS DE SEROTONINA rizatriptán en comprimidos de desintegración oral 10 mg 1 QL = 18 EA/30 días rizatriptán en comprimidos de 10 mg 1 QL = 18 EA/30 días rizatriptán en comprimidos de desintegración oral 5 mg 1 QL = 18 EA/30 días rizatriptán en comprimidos de 5mg 1 QL = 18 EA/30 días sumatriptán en comprimidos de 100 mg 1 QL = 18 EA/30 días sumatriptán en comprimidos de 25 mg 1 QL = 18 EA/30 días sumatriptán en comprimidos de 50 mg 1 QL = 18 EA/30 días MINERALES Y ELECTROLITOS BICARBONATOS lactato de sodio 5 meq/ml inyectable 1 MEZCLAS DE ELECTROLITO cloruro de potasio 0.02 meq/ml/cloruro de sodio cloruro meq/ml de potasio inyectable 0.02 meq/ml/cloruro de sodio electrolitos meq/ml para inyectable nutrición parenteral total inyectables 1 MAGNESIO sulfato de magnesio 50 % inyectable 1 jeringa de sulfato de magnesio 50 % 1 POTASIO klor-con 10 meq cápsulas de liberación prolongada 1 klor-con 10 meq comprimidos de liberación prolongada 1 klor-con 8 meq cápsulas de liberación prolongada 1 klor-con 8 meq comprimidos de liberación prolongada 1 cloruro de potasio 10 meq cápsulas de liberación prolongada 1 cloruro de potasio 10 meq comprimidos de liberación prolongada 1 cloruro de potasio 8 meq cápsulas de liberación prolongada 1 cloruro de potasio 8 meq comprimidos de liberación prolongada 1 SODIO cloruro de sodio 0.45 % inyectable 1 cloruro de sodio 0.9 % inyectable 1 cloruro de sodio 2.5 meq/ml inyectable 1 cloruro de sodio 3 % inyectable 1 cloruro de sodio 5 % inyectable 1 CLASES TERAPÉUTICAS VARIAS AGENTES QUELANTES 44

46 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES DEPEN EN COMPRIMIDOS DE 250 MG 1 trientine en comprimidos de 250 mg 1 PA INMUNOMODULADORES REVLIMID EN CÁPSULAS DE 10 MG 1 NDS PA NSO QL = 30 EA/30 días REVLIMID EN CÁPSULAS DE 15 MG 1 NDS PA NSO QL = 30 EA/30 días REVLIMID EN CÁPSULAS DE 2.5 MG 1 NDS PA NSO QL = 30 EA/30 días REVLIMID EN CÁPSULAS DE 20 MG 1 NDS PA NSO QL = 30 EA/30 días REVLIMID EN CÁPSULAS DE 25 MG 1 NDS PA NSO QL = 30 EA/30 días REVLIMID EN CÁPSULAS DE 5 MG 1 NDS PA NSO QL = 30 EA/30 días THALOMID EN CÁPSULAS DE 100 MG 1 NDS PA NSO THALOMID EN CÁPSULAS DE 150 MG 1 NDS PA NSO THALOMID EN CÁPSULAS DE 200 MG 1 NDS PA NSO THALOMID EN CÁPSULAS DE 50 MG 1 NDS PA NSO AGENTES DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO BENLYSTA 200 MG/ML AUTOINYECTOR 1 NDS PA QL = 4 ML/28 días BENLYSTA 200 MG/ML JERINGA 1 NDS PA QL = 4 ML/28 días BOCA/GARGANTA/AGENTES DENTALES ANESTESIA TÓPICA ORAL lidocaína 2 % solución tópica 1 ANTIINFECCIOSOS - GARGANTA clotrimazol en pastillas de 10 mg 1 nistatina u/ml susp 1 ANTISÉPTICOS - BOCA/GARGANTA gluconato de clorhexidina al 0.12 % enjuague bucal 1 periogard al 0.12 % enjuague bucal 1 ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA acetónido de triamcinolona al 0.1 % en pasta 1 PRODUCTOS PARA LA GARGANTA - MISC. cevimelina en cápsulas de 30 mg 1 pilocarpina en comprimidos de 5 mg 1 pilocarpina en comprimidos de 7.5 mg 1 AGENTES DE TERAPIA MUSCULOESQUELÉTICA RELAJANTES MUSCULARES DE ACCIÓN CENTRAL baclofeno en comprimidos de 10 mg 1 baclofeno en comprimidos de 20 mg 1 ciclobenzaprina en comprimidos de 10 mg 1 ciclobenzaprina en comprimidos de 5 mg 1 ciclobenzaprina en comprimidos de 7.5 mg 1 tizanidina en cápsulas de 2 mg 1 tizanidina en cápsulas de 4 mg 1 tizanidina en cápsulas de 6 mg 1 RELAJANTES MUSCULARES DIRECTOS 45

47 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES dantroleno sódico en cápsulas de 100 mg 1 dantroleno sódico en cápsulas de 25 mg 1 dantroleno sódico en cápsulas de 50 mg 1 COMBINACIONES DE RELAJANTES MUSCULARES comprimidos de aspirina 325mg/carisoprodol 200 mg 1 comprimidos de aspirina 325mg/carisoprodol 200 mg/fosfato de codeína 1 16 mg AGENTES NASALES - SISTEMÁTICOS Y TÓPICOS ANTIALÉRGICOS NASALES azelastina 0.1 % (137mcg) inhalador nasal 1 azelastina 0.15 % (205.5mcg) inhalador nasal 1 olopatadina 0.6 % inhalador nasal 1 ANTICOLINÉRGICOS NASALES inhalador nasal de bromuro de ipratropio al 0.03 % 1 inhalador nasal de bromuro de ipratropio al 0.06 % 1 ESTEROIDES NASALES propionato de fluticasona 50mcg inhalador nasal 1 QL = 32 GM/30 días triamcinolona 55mcg aerosol nasal 1 QL = 33 GM/30 días AGENTES NEUROMUSCULARES AGENTES ALS riluzol en comprimidos de 50 mg 1 NUTRIENTES CARBOHIDRATOS glucosa al 10 % inyectable 1 glucosa 100 mg/ml inyectable 1 LÍPIDOS intralipid 200 mg/ml inyectable 1 PA BvD nutrilípido al 20 % solución intravenosa 1 PA BvD PROTEÍNAS aminosin al 8.5 % con electrolitos y sin sulfitos inyectable 1 PA BvD aminosin ii 8.5 % con electrolitos y sin sulfitos inyectable 1 PA BvD clinisol 15 % inyectable 1 PA BvD plenamina 15 % inyectable 1 PA BvD AGENTES OFTÁLMICOS LÁGRIMAS Y LUBRICANTES ARTIFICIALES LACRISERT 5MG IMPLANTE 1 BETA-BLOQUEADOR - OFTÁLMICO levobunolol al 0.5 % solución oftálmica 1 timolol al 0.25 % solución oftálmica 1 timolol al 0.5 % solución oftálmica 1 timolol 5mg/ml solución oftálmica de aplicación cada 24 horas 1 46

48 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES MIDRIACIS CICLOPLÉGICA SULFATO DE ATROPINA 1 % SOLUCIÓN OFTÁLMICA 1 MIOTICOS IODIDO DE FOSFOLINA % SOLUCIÓN OFTÁLMICA 1 pilocarpina al 1 % solución oftálmica 1 pilocarpina al 2 % solución oftálmica 1 AGENTES ADRENÉRGICOS OFTÁLMICOS apraclonidina al 0.5 % solución oftálmica 1 tartrato de brimonidina al 0.15 % solución oftálmica 1 tartrato de brimonidina al 0.2 % solución oftálmica 1 ANTIINFECCIOSOS OFTÁLMICOS ciprofloxacina al 0.3 % solución oftálmica 1 sulfato de gentamicina al 0.3 % solución oftálmica 1 moxifloxacina al 0.5 % solución oftálmica 1 ofloxacina al 0.3 % solución oftálmica 1 INMUNOMODULADORES OFTÁLMICOS RESTASIS AL 0.05 % SUSP OFTÁLMICA 1 ANESTESIA LOCAL OFTÁLMICA proparacaína al 0.5 % solución oftálmica 1 ESTEROIDES OFTÁLMICOS dexametasona/neomicina/polimixina b 0.1 % 1 ungüento dexametasona/neomicina/polimixina oftálmico b 0.1 % 1 susp. dexametasona/tobramicina oftálmica % susp. oftálmica 1 fluorometolona 0.1 % susp oftálmica 1 acetato de prednisolona 1 % susp oftálmica 1 fosfato de sodio de prednisolona 1 2.5mg/ml/sulfacetamida de sodio 100 mg/ml PRODUCTOS solución oftálmica OFTÁLMICOS - MISC. ketorolaco trometamina al 0.4 % solución oftálmica 1 ketorolaco trometamina al 0.5 % solución oftálmica 1 olopatadina 1mg/ml solución oftálmica 1 olopatadina al 2 % solución oftálmica 1 PROSTAGLANDINAS - OFTÁLMICAS latanoprost % solución oftálmica 1 QL = 5 ML/30 días LUMIGAN 0.01 % SOLUCIÓN OFTÁLMICA 1 QL = 5 ML/30 días AGENTES ÓTICOS AGENTES ÓTICOS - MISCELANEOS ácido acético al 2 % solución ótica 1 ÓTICOS ANTIINFECCIOSOS CETRAXAL 0.2 % SOLUCIÓN ÓTICA 1 47

49 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES CIPROFLOXACINA 0.2 % SOLUCIÓN ÓTICA 1 ofloxacino 0.3 % solución ótica 1 COMBINACIONES ÓTICAS CIPRODEX % SUSP ÓTICA 1 hidrocortisona 10 mg/ml/neomicina 1 3.5mg/ml/polimixina hidrocortisona 10 mg/ml/neomicina b u/ml solución ótica 1 3.5mg/ml/polimixina b u/ml susp. ótica ESTEROIDES ÓTICOS ácido acético/hidrocortisona 1-2 % solución ótica 1 acetónido de fluocinolona al 0.01 % solución ótica 1 AGENTES INMUNIZANTES PASIVOS SUERO INMUNOLÓGICO CARIMUNA 6GM INYECTABLE 1 NDS PA OCTAGAM 25GM/500ML INYECTABLE 1 NDS PA PRIVIGEN 20GM/200ML INYECTABLE 1 NDS PA AGENTES PASIVOS DE INMUNIZACIÓN Y TRATAMIENTO SUERO INMUNOLÓGICO OCTAGAM 2GM/20ML INYECTABLE 1 NDS PA PENICILINAS AMINOPENICILINAS amoxicilina masticable 125 mg 1 amoxicilina en cápsulas de 250 mg 1 amoxicilina en cápsulas de 500 mg 1 amoxicilina en comprimidos de 500 mg 1 amoxicilina en comprimidos de 875 mg 1 ampicilina 100 mg/ml inyectable 1 ampicilina 250 mg/ml inyectable 1 PENICILINAS NATURALES penicilina g potásica u/ml inyectable 1 penicilina v potásica en comprimidos de 250 mg 1 penicilina v potásica en comprimidos de 500 mg 1 COMBINACIONES DE PENICILINA comprimidos de amoxicilina 250 mg/clavulanato 125 mg 1 comprimidos de amoxicilina 500 mg/clavulanato 125 mg 1 comprimidos de amoxicilina 875 mg/clavulanato 125 mg 1 ampicilina 20 mg/ml/sulbactam 10 mg/ml inyectable 1 ampicilina 250 mg/ml/sulbactam 125mg/ml inyectable 1 PENICILINAS RESISTENTES A LA PENICILINASA dicloxacilina en cápsulas de 250 mg 1 dicloxacilina en cápsulas de 500 mg 1 nafcilina 100 mg/ml inyectable 1 48

50 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES nafcilina 1gm inyectable 1 PROGESTINAS PROGESTINAS acetato de medroxiprogesterona en comprimidos de 10 mg 1 acetato de medroxiprogesterona en comprimidos de 2.5 mg 1 acetato de medroxiprogesterona en comprimidos de 5 mg 1 acetato de megestrol 125mg/ml susp 1 PA progesterona en cápsulas de 100 mg 1 progesterona en cápsulas de 200 mg 1 AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS - MISC. AGENTES DE DEPENDENCIA QUÍMICA acamprosato cálcico en comprimidos de liberación retardada de 333 mg 1 disulfiram en comprimidos de 250 mg 1 disulfiram en comprimidos de 500 mg 1 AGENTES ANTICATAPLÉXICOS XYREM 500 MG/ML SOLUCIÓN ORAL 1 NDS PA QL = 540 ML/30 días AGENTES ANTIDEMENCIA donepezilo en comprimidos de desintegración oral 10 mg 1 QL=30 EA/30 Días donepezilo en comprimidos de 10 mg 1 donepezilo en comprimidos de 23 mg 1 ST QL = 30 EA/30 días donepezilo en comprimidos de desintegración oral 5 mg 1 QL=30 EA/30 Días donepezilo en comprimidos de 5mg 1 memantina en comprimidos de 10 mg 1 paquete de memantina 10 mg/memantina 5mg 1 memantina en comprimidos de 5 mg 1 COMBINACIÓN DE PSICOTERAPÉUTICOS comprimidos de amitriptilina 12.5 mg/clordiazepóxido 5 mg 1 comprimidos de amitriptilina 25mg/clordiazepóxido 10 mg 1 cápsulas de fluoxetina 25mg/olanzapina 12 mg 1 cápsulas de fluoxetina 25mg/olanzapina 3 mg 1 cápsulas de fluoxetina 25mg/olanzapina 6 mg 1 cápsulas de fluoxetina 50 mg/olanzapina 12 mg 1 cápsulas de fluoxetina 50 mg/olanzapina 6 mg 1 AGENTES DE FIBROMIALGIA SAVELLA EN COMPRIMIDOS DE 12.5MG 1 QL = 60 EA/30 días SAVELLA EN COMPRIMIDOS DE 25MG 1 QL = 60 EA/30 días PAQUETE DE VALORACIÓN SAVELLA DE 4 SEMANAS 1 SAVELLA EN COMPRIMIDOS DE 50 MG 1 QL = 60 EA/30 días FARMACOTERAPIA PARA EL TRASTORNO DEL MOVIMIENTO AUSTEDO EN COMPRIMIDOS DE 12 MG 1 NDS PA AUSTEDO EN COMPRIMIDOS DE 6 MG 1 NDS PA AUSTEDO EN COMPRIMIDOS DE 9 MG 1 NDS PA 49

51 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES tetrabenazina en comprimidos de 12.5 mg 1 NDS PA tetrabenazina en comprimidos de 25 mg 1 NDS PA AGENTES DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE AMPYRA EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN 1 NDS PA QL = 60 EA/30 días PROLONGADA glatiramer 20 mg/ml DE jeringa 10 MG 1 NDS glatiramer 40 mg/ml jeringa 1 NDS glatopa 20 mg/ml jeringa 1 NDS glatopa 40 mg/ml jeringa 1 NDS AGENTES DEL SÍNDROME PSEUDOBULBAR (PBA) NUEDEXTA EN CÁPSULAS DE MG 1 PA QL = 60 EA/30 días AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS - MISC. MESILATOS ERGOLOIDES 1 MG 1 pimozida en comprimidos de 1 mg 1 pimozida en comprimidos de 2 mg 1 DISUASIÓN PARA bupropión en comprimidos de liberación sostenida de 150 FUMADORES mg 1 INHALADOR DE NICOTROL 10 MG 1 NICOTROL 10 MG/ML INHALADOR NASAL 1 AGENTES RESPIRATORIOS - MISC. INHIBIDOR DE ALFA-PROTEINASA (HUMANO) ARALAST 500 MG INYECTABLE 1 NDS GLASSIA 1000 mg/50ml INYECTABLE 1 NDS AGENTES DE FIBROSIS QUÍSTICA KALYDECO EN COMPRIMIDOS DE 150 MG 1 NDS PA QL = 60 EA/30 días PAQUETE KALYDECO EN GRÁNULOS DE 50 MG 1 NDS PA QL = 60 EA/30 días PAQUETE KALYDECO EN GRÁNULOS DE 75MG 1 NDS PA QL = 60 EA/30 días ORKAMBI EN COMPRIMIDOS DE MG 1 NDS PA QL = 120 EA/30 días ORKAMBI EN COMPRIMIDOS DE MG 1 NDS PA QL = 120 EA/30 días PULMOZYME 1MG/ML SOLUCIÓN INHALABLE 1 NDS PA BvD AGENTES DE FIBROSIS PULMONAR ESBRIET EN CÁPSULAS DE 267MG 1 NDS PA ESBRIET EN COMPRIMIDOS DE 267 MG 1 NDS PA ESBRIET EN COMPRIMIDOS DE 801 MG 1 NDS PA OFEV EN CÁPSULAS DE 100 MG 1 NDS PA OFEV EN CÁPSULAS DE 150 MG 1 NDS PA SULFONAMIDAS SULFONAMIDAS SULFADIAZINA EN COMPRIMIDOS DE 500 MG 1 TETRACICLINAS TETRACICLINAS demeclociclina en comprimidos de 150 mg 1 demeclociclina en comprimidos de 300 mg 1 50

52 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES hiclato de doxiciclina en cápsulas de 100 mg 1 hiclato de doxiciclina en cápsulas de 50 mg 1 minociclina en cápsulas de 100 mg 1 minociclina en cápsulas de 50 mg 1 minociclina en cápsulas de 75 mg 1 AGENTES TIROIDES AGENTES ANTITIROIDEOS metimazol en comprimidos de 10 mg 1 metimazol en comprimidos de 5mg 1 propiltiouracilo en comprimidos de 50 mg 1 HORMONAS TIROIDEAS levo-t en comprimidos de 100mcg 1 levo-t en comprimidos de 112mcg 1 levo-t en comprimidos de 125mcg 1 levo-t en comprimidos de 25mcg 1 levo-t en comprimidos de 50mcg 1 levo-t en comprimidos de 75mcg 1 levo-t en comprimidos de 88mcg 1 levotiroxina sódica en comprimidos de 100mcg 1 levotiroxina sódica en comprimidos de 112mcg 1 levotiroxina sódica en comprimidos de 125mcg 1 levotiroxina sódica en comprimidos de 25mcg 1 levotiroxina sódica en comprimidos de 50mcg 1 levotiroxina sódica en comprimidos de 75mcg 1 levotiroxina sódica en comprimidos de 88mcg 1 TOXOIDES COMBINACIONES DE BOOSTRIX INYECTABLE 1 JERINGA DE BOOSTRIX 1 TOXOIDE DE DIFTERIA/TÉTANO INYECTABLE 1 PA BvD JERINGA DE TENIVAC 1 PA BvD TOXOIDE DE TÉTANO/DIFTERIA INYECTABLE 1 PA BvD MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS ANTIESPASMÓDICOS diciclomina en cápsulas de 10 mg 1 diciclomina en comprimidos de 20 mg 1 glicopirrolato en comprimidos de 1 mg 1 glicopirrolato en comprimidos de 2mg 1 ANTAGONISTAS H-2 cimetidina en comprimidos de 200 mg 1 cimetidina en comprimidos de 300 mg 1 cimetidina en comprimidos de 400 mg 1 51

53 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES cimetidina en comprimidos de 800 mg 1 ranitidina en cápsulas de 150 mg 1 ranitidina en comprimidos de 150 mg 1 ranitidina en cápsulas de 300 mg 1 ranitidina en comprimidos de 300 mg 1 MISC. ANTIULCEROSO comprimido de sucralfato 1000 mg 1 INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES lansoprazol en cápsulas de liberación retardada de 15 mg 1 lansoprazol en cápsulas de liberación retardada de 30 mg 1 omeprazol en cápsulas de liberación retardada de10 mg 1 omeprazol en cápsulas de liberación retardada de20 mg 1 omeprazol en cápsulas de liberación retardada de40 mg 1 MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS - PROSTAGLANDINAS misoprostol en comprimidos de 0.1 mg 1 misoprostol en comprimidos de 0.2 mg 1 COMBINACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE ÚLCERAS paquete amoxicilina 500 mg/claritromicina 1 500mg/lansoprazol PYLERA EN CÁPSULAS 30mg DE MG 1 MEDICAMENTOS ANTIINFECCIOSOS URINARIOS MEDICAMENTOS ANTIINFECCIOSOS URINARIOS hipurato de metenamina en comprimidos de 1000 mg 1 nitrofurantoína macro en cápsulas de 100 mg 1 nitrofurantoína macro en cápsulas de 25 mg 1 nitrofurantoína macro en cápsulas de 50 mg 1 ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS - ANTIMUSCARÍNICOS (ANTICOLINÉRGICOS) cloruro de oxibutinina en comprimidos de liberación prolongada de 10 mg 1 cloruro de oxibutinina en comprimidos de liberación prolongada de 15 mg 1 solución oral de cloruro de oxibutinina 1 mg/ml 1 cloruro de oxibutinina en comprimidos de liberación prolongada de 5 mg 1 comprimido de 5 mg de cloruro de oxibutinina 1 tartrato de tolterodina en comprimidos de 1 mg 1 tartrato de tolterodina en comprimidos de liberación prolongada de 2 mg 1 tartrato de tolterodina en comprimidos de 2 mg 1 tartrato de tolterodina en comprimidos de liberación prolongada de 4 mg 1 ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS - AGONISTAS ADRENÉRGICOS BETA-3 MYRBETRIQ EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA DE 25 MG 1 MYRBETRIQ EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA DE 50 MG 1 ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS - AGONISTAS COLINÉRGICOS cloruro de betanecol en comprimidos de 10 mg 1 52

54 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES cloruro de betanecol en comprimidos de 25mg 1 cloruro de betanecol en comprimidos de 50 mg 1 cloruro de betanecol en comprimidos de 5 mg 1 ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS: RELAJANTES MUSCULARES DIRECTOS flavoxato en comprimidos de 100 mg 1 VACUNAS VACUNAS BACTERIANAS ACTHIB INYECTABLE 1 CEPA VIVA DE TICE BCG 50 MG/ML INYECTABLE 1 HIBERIX INYECTABLE 1 PEDVAXHIB 7.5MCG/0.5ML INYECTABLE 1 VACUNAS VIRALES GARDASIL 9 INYECTABLE 1 PA GARDASIL 9 JERINGA 1 PA HAVRIX 1440u INYECTABLE 1 HAVRIX 1440u JERINGA 1 HAVRIX 720u INYECTABLE 1 HAVRIX 720u JERINGA 1 RECOMBIVAX 10MCG/ML JERINGA 1 PA BvD RECOMBIVAX 5MCG/0.5ML JERINGA 1 PA BvD RECOMBIVAX HB 10MCG/ML INYECTABLE 1 PA BvD SHINGRIX INYECTABLE 1 PRODUCTOS VAGINALES PRODUCTOS ANTIINFECCIOSOS clindamicina 2 % crema vaginal 1 metronidazol al 0.75 % gel vaginal 1 terconazol al 0.4 % crema vaginal 1 terconazol 80 mg de supositorio vaginal 1 ESTRÓGENOS VAGINALES estradiol 0.1mg/ml crema vaginal 1 ANILLO VAGINAL ESTRING 2 MG 1 ST PREMARIN 0.625MG/GM CREMA VAGINAL 1 PROGESTINAS VAGINALES CRINONA AL 4 %, GEL VAGINAL 1 PA CRINONA AL 8 %, VAGINAL GEL 1 PA VASOPRESORES AGENTES ANAFILÁXICOS TERAPÉUTICOS EPINEFRINA 0.15MG/0.3ML, AUTOINYECTOR 1 QL = 2 EA/15 días EPINEFRINA 0.3MG/0.3ML, AUTOINYECTOR 1 QL = 2 EA/15 días HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA NEUROGÉNICA (NOH) - AGENTES NORTHERA EN CÁPSULAS DE 100 MG 1 NDS PA NORTHERA EN CÁPSULAS DE 200 MG 1 NDS PA 53

55 NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES NORTHERA EN CÁPSULAS DE 300 MG 1 NDS PA VASOPRESORES midodrina en comprimidos de 10 mg 1 midodrina en comprimidos de 2.5 mg 1 midodrina en comprimidos de 5 mg 1 54

56 LISTA ALFABÉTICA DE MEDICAMENTOS A ADEMPAS 2.5MG EN 32 Amitriptilina en comprimidos de 17 COMPRIMIDOS 100 mg ABILIFY 300 MG 29 ADEMPAS 2MG EN 32 amitriptilina en comprimidos de 17 COMPRIMIDOS 10 mg MAINTENA INYECTABLE ALBENZA EN COMPRIMIDOS 11 amitriptilina 49 DE 200 MG ABILIFY 300 MG 29 albuterol en comprimidos de mg/clordiazepóxido mg MAINTENA JERINGA albuterol en comprimidos de 4mg 13 en comprimidos de 5 mg PRECARGADA ABILIFY 400 MG 29 alclometasona amitriptilina en comprimidos de mg MAINTENA INYECTABLE dipropionato 0.05 % pomada amitriptilina en comprimidos de mg ABILIFY 400 MG amitriptilina MAINTENA JERINGA alclometasona 25mg/clordiazepóxido PRECARGADA acamprosato de calcio 49 dipropionato 0.05 % pomada en comprimidos de 10 mg 333mg comprimidos de liberación pomada amitriptilina en comprimidos de 17 retardada 50 mg acarbosa en comprimidos de 17 alendronato en comprimidos de 37 amitriptilina en comprimidos de mg 10 mg 75 mg acarbosa en comprimidos de 17 alendronato en comprimidos de 37 amlodipina en comprimidos de 31 25mg 35 mg 10mg acarbosa en comprimidos de 18 alendronato en comprimidos de 37 amlodipina 31 50mg 5mg acetazolamida en comprimidos de 37 alendronato en comprimidos de mg/atorvastatina 10 mg 125 mg 70 mg acetazolamida en comprimidos de 37 alfuzosina en comprimidos de mg liberación prolongada de 10 mg ácido acético al 2 % solución 47 ALINIA 100 MG/5ML 24 amlodipina 31 ótica ácido mg/atorvastatina 20 mg comprimidos acético/hidrocortisona 1-2 % ALINIA EN COMPRIMIDOS 24. DE 500 MG solución ótica alopurinol en comprimidos de 41 amlodipina mg acetilcisteína 10 % solución 34 alopurinol en comprimidos de mg/atorvastatina 40 mg 300 mg - alosetrón en comprimidos de mg acetilcisteína 20 % solución 34 alosetrón en comprimidos de 1mg 40 amlodipina 31 - alprazolam en comprimidos de 0.25 mg mg/atorvastatina 80 mg en comprimidos acitretina en cápsulas de 10 mg 35 alprazolam en comprimidos de mg acitretina en cápsulas de 17.5 mg 35 alprazolam en comprimidos de 12 amlodipina 22 1mg acitretina en cápsulas de 25 mg 35 alprazolam en comprimidos de mg/benazepril 20 mg cápsulas mg ACTEMRA 9 amantadina en cápsulas de 100mg

57 JERINGA DE 162 MG/0.9 ML amantadina en comprimidos de 100 mg 27 amlodipina 22 ACTHIB INYECTABLE 53 amantadina 10 mg/ml solución 10 mg/benazepril 40 mg cápsulas oral aciclovir en cápsulas de 200 mg aciclovir en comprimidos de 29 amilorida en comprimidos de 37 amlodipina mg 5mg aciclovir 40 mg/ml susp 29 amilorida 10 mg/olmesartan aciclovir 5 % pomada 35 5 mg/hidroclorotiazida medoxomil en comprimidos de 20mg aciclovir 50 mg/ml inyectable 29 en comprimidos de 50 mg amlodipina 23 aciclovir en comprimidos de aminosin 8.5 % con 10 mg/olmesartan mg adapaleno en crema al 0.1 % 34 electrolitos sin sulfito medoxomil en comprimidos de 40mg adapaleno gel al 0.1 % 34 inyectable amlodipina en comprimidos de mg adapaleno gel al 0.3 % 34 aminosyn ii 8.5 % con 46 amlodipina 31 ADCIRCA EN COMPRIMIDOS 32 electrolitos sin sulfito 2.5 mg/atorvastatina 10 mg DE 20 MG ADEMPAS EN COMPRIMIDOS 32 inyectable - DE 0.5 MG ADEMPAS EN COMPRIMIDOS 32 amiodarona en comprimidos de 13 DE 1.5 MG 200 mg ADEMPAS EN COMPRIMIDOS DE 1 MG 32 amiodarona en comprimidos de 400 mg 13 56

58 amlodipina mg/atorvastatina 20 mg en comprimidos LISTA ALFABÉTICA DE MEDICAMENTOS amoxicilina en cápsulas de 500 mg APLENZIN EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA DE 174 MG 48 COMPRIMIDOS amoxicilina en comprimidos de 500 mg amoxicilina 52 APLENZIN EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA DE 348 MG amlodipina mg/claritromicina COMPRIMIDOS mg/atorvastatina 40 mg 500 mg/lansoprazol APLENZIN EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA DE 522 Paquete de 30 mg COMPRIMIDOS amoxicilina 48 apraclonidina 0.5 % óptico 47 amlodipina mg/benazepril 10 mg 500 mg/ácido clavulánico soluc. cápsula comprimido de 125 mg aprepitant en cápsulas de 125mg amlodipina en comprimidos de 5mg 3 amoxicilina en comprimidos de 48 aprepitant 125 mg/80 mg mg amlodipina 3 amoxicilina mg/atorvastatina 10 mg 875 mg/ácido clavulánico aprepitant en cápsulas de 40 mg 20 comprimido de 125 mg aprepitant en cápsulas de 80 mg 20 amlodipina 3 anfetamina 10 mg cápsulas de ARALAST 500 MG 50 1 liberación prolongada INYECTABLE 5 mg/atorvastatina en comprimidos cápsula ARCALYST 220 MG 9 de 20 mg INYECTABLE mg anfetamina en comprimidos de 8 aripiprazol en comprimidos de 29 10mg 10 mg amlodipina 3 anfetamina en comprimidos de 8 aripiprazol en comprimidos de mg 15 mg 5 mg/atorvastatina en comprimidos anfetamina 15 mg de liberación 8 aripiprazol en comprimidos de 29 de 40 mg prolongada 20 mg cápsula aripiprazol en comprimidos de 29 2mg amlodipina 3 anfetamina en comprimidos de 8 aripiprazol en comprimidos de mg 30 mg 5 mg/atorvastatina 80 mg anfetamina 20 mg de liberación 8 aripiprazol en comprimidos de 29 prolongada 5mg cápsula armodafinilo en comprimidos de mg amlodipina 2 anfetamina en comprimidos de 20 8 armodafinilo en comprimidos de 8 3 mg 200 mg 5mg/benazepril en cápsulas de 10 anfetamina 25 mg de liberación 8 armodafinilo en comprimidos de 8 mg prolongada 250 mg amlodipina 2 cápsula armodafinilo en comprimidos de mg 5mg/benazepril en cápsulas de anfetamina 30 mg de liberación 8 ASMANEX 100MCG 20mg prolongada amlodipina 2 cápsula (120ACT) INHALADOR DE SALBUTAMOL

59 5mg/benazepril en cápsulas de 3 anfetamina en comprimidos de 8 ASMANEX 200MCG 40mg 30mg amlodipina 2 3 anfetamina en cápsulas de liberación prolongada de 5 mg 8 (120ACT) INHALADOR DE SALBUTAMOL 5mg/olmesartán anfetamina en comprimidos de 8 aspirina 5mg medoxomil en comprimidos de 20 mg anfetamina en comprimidos de mg/carisoprodol mg amlodipina 2 ampicilina 100 mg/ml inyectable 48 comprimido de 200 mg 3 5mg/olmesartán ampicilina 48 aspirina medoxomil en comprimidos de 40 mg 20 mg/ml/sulbactam 325 mg/carisoprodol lactato de amonio 12 % 3 10 mg/ml inyectable 200 mg/codeína 6 crema ampicilina 250 mg/ml inyectable 48 fosfato en comprimidos de 16 mg lactato de amonio 12 % 3 6 ampicilina 48 atazanavir en cápsulas de 150mg loción 250 mg/ml/sulbactam atazanavir en cápsulas de 200mg amoxicilina 125 mg en comprimidos 4 125mg/ml inyectable atazanavir en cápsulas de masticables 8 300mg - AMPYRA EN COMPRIMIDOS 20 atenolol en comprimidos de DE LIBERACIÓN 100mg PROLONGADA DE 10 MG amoxicilina en cápsulas de 250 mg 4 ANADROL MG 11 atenolol en comprimidos de 8 25mg amoxicilina 4 COMPRIMIDOS atenolol en comprimidos de 8 50mg 250 mg/ácido clavulánico anagrelida en cápsulas de 0.5 mg 41 atomoxetina en cápsulas de 100mg comprimidos de 125 mg anagrelida en cápsulas de 1 mg 42 atomoxetina en cápsulas de 10mg

60 LISTA ALFABÉTICA DE MEDICAMENTOS atomoxetina en cápsulas de 18mg 8 azitromicina en comprimidos de 43 cloruro de betanecol 5 mg en mg comprimidos atomoxetina en cápsulas de 25mg 8 azitromicina en comprimidos de mg atomoxetina en cápsulas de 40 mg 8 aztreonam 333mg/ml inyectable 24 bexaroteno en cápsulas de 75 mg 26 atomoxetina en cápsulas de 60 mg 8 B BIDIL EN COMPRIMIDOS DE MG atomoxetina en cápsulas de 80 mg 8 baclofeno en comprimidos de 45 BOOSTRIX INYECTABLE 31 10mg atorvastatina en comprimidos de 21 baclofeno en comprimidos de 45 BOOSTRIX JERINGA 10 mg 20mg atorvastatina en comprimidos de 21 balsalazida disódica 40 tartrato de brimonidina mg atorvastatina en comprimidos de 21 en cápsulas de 750 mg 0.15 % solución oftálmica 40 mg atorvastatina en comprimidos de 22 CEPA VIVA TICE DEL BCG 53 tartrato de brimonidina mg atovacuona 150 mg/ml mg/ml inyectable 0.2 % solución oftálmica - benazepril en comprimidos de 22 budesónida 0.125mg/ml mg atovacuona 24 benazepril en comprimidos de 22 solución inhalable 20 mg 250 mg/proguanil 100 mg en benazepril en comprimidos de 22 budesónida 0.25mg/ml 13 comprimidos 40 mg - benazepril en comprimidos de 22 solución inhalable 5 mg atovacuona 24 BENLYSTA 200 mg/ml 45 budesónida 0.5 mg/ml solución 13 inhalable 62.5 mg/proguanil 25 mg en INYECTOR AUTOMÁTICO - comprimidos - BENLYSTA 200 mg/ml 45 buprenorfina en comprimidos 13 sublinguales de 2 mg sulfato de atropina 19 JERINGA buprenorfina en comprimidos 11 sublinguales de 8 mg 0.005mg/ml/difenoxilato mesilato de benzotropina 26 bupropión en comprimidos de mg 0.5mg/ml solución oral 0.5 mg en comprimidos bupropión en comprimidos de 50 liberación sostenida de 150 mg sulfato de atropina 19 mesilato de benzotropina 1 mg en 26 bupropión en comprimidos de 16 comprimidos 75 mg mg/difenoxilato - buspirona en comprimidos de mg comprimidos de 2.5 mg mesilato de benztropina 2 mg en 26 buspirona en comprimidos de 12 comprimidos 15 mg SULFATO DE ATROPINA 1 % 47 - buspirona en comprimidos de mg SOLUCIÓN OFTÁLMICA BERINERT 500u INYECTABLE 41 buspirona en comprimidos de 12 5 mg AUSTEDO EN COMPRIMIDOS 49 betametasona al 0.05 % pomada 36 buspirona en comprimidos de 12 DE 12 MG 7.5 mg AUSTEDO EN COMPRIMIDOS 49 crema potenciada tartrato de butorfanol 11 DE 6 MG AUSTEDO EN COMPRIMIDOS 49 betametasona al 0.05 % pomada mg/ml aerosol nasal DE 9 MG AVANDIA EN COMPRIMIDOS 18 - C DE 2 MG 59

61 AVANDIA EN COMPRIMIDOS 18 betametasona al 0.05 % pomada 35 cabergolina en comprimidos de 39 DE 4 MG 0.5 mg AVYCAZ 2-0.5GM 32. calcipotriol % pomada 35 INYECTABLE azelastina 0.1 % (137mcg) 46 betametasona al 0.05 % pomada 35 - inhalador nasal pomada calcipotrione % 35 azelastina 0.15 % 46 betametasona/clotrimazol 35 pomada (205.5mcg) inhalador nasal % crema calcipotriol % pomada 38 azitromicina 20 mg/ml 43 betametasona/clotrimazol 35 solución tópica % loción calcitriol en cápsulas de mg paquete de azitromicina 250 mg 43 cloruro de betanecol 52 calcitriol en cápsulas de mg azitromicina en comprimidos de 250 mg 43 en comprimidos de 10 mg calcitriol 0.001mg/ml solución oral azitromicina 2mg/ml inyectable 43 cloruro de betanecol 53 - azitromicina 40 mg/ml suspensión 43 en comprimidos de 25 mg acetato de calcio 667 mg en cápsulas - cloruro de betanecol 53. azitromicina 500 mg (3) 43 en comprimidos de 50 mg paquete de comprimidos 60

62 LISTA ALFABÉTICA DE MEDICAMENTOS acetato de calcio 667 mg en 40 cefdinir en cápsulas de 300 mg 33 cilostazol en comprimidos de 42 cápsulas 50 mg - cefdinir 50 mg/ml susp 33 cimetidina en comprimidos de mg camila de 0.35mg, para 28 días 33 cefepima 1gm inyectable 33 cimetidina en comprimidos de mg paquete cefepima 2gm inyectable 33 cimetidina en comprimidos de mg carbidopa 27 cefotetan 1000 mg inyectable 33 cimetidina en comprimidos de mg 10 mg/levodopa 100 mg cefotetan 2000 mg inyectable 33 CIPRODEX % 48 desintegración oral cefpodoxima en comprimidos de 33 SUSPENSIÓN ÓTICA 100 mg carbidopa 27 cefpodoxima 10 mg/ml 33 CIPROFLOXACINA 0.2 % mg/levodopa 100 mg susp SOLUCIÓN ÓTICA - cefpodoxima en comprimidos de 33 ciprofloxacina 0.3 % solución mg oftálmica carbidopa en comprimidos de 26 cefpodoxima 20 mg/ml 33 oral 25mg carbidopa 27 susp ciprofloxacina en comprimidos 39 de 250 mg 25 mg/levodopa 100 mg en celecoxib en cápsulas de 100 mg 10 ciprofloxacina en comprimidos 39 comprimidos de liberación prolongada de 500 mg - celecoxib en cápsulas de 200 mg 10 ciprofloxacina en comprimidos 39 de 750 mg carbidopa 27 celecoxib en cápsulas de 400 mg 10 citalopram en comprimidos de mg 25 mg/levodopa 100 mg celecoxib en cápsulas de 50 mg 10 citalopram en comprimidos de mg desintegración oral CELONTIN EN CÁPSULAS DE 16 citalopram en comprimidos de MG 40 mg carbidopa 27 cefalexina en cápsulas de 250 mg 32 CLARINEX-D mg/levodopa 100 mg cefalexina en cápsulas de 500 mg MG EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA - CERDELGA EN CÁPSULAS 42 claritromicina en comprimidos de 43 DE 84MG carbidopa 27 CESAMET EN CÁPSULAS DE 1MG mg 20 claritromicina 500 mg en comprimidos de liberación prolongada 25 mg/levodopa 250 mg cetirizina 1 mg/ml solución oral 20 - desintegración oral - claritromicina en comprimidos de 500 mg carbidopa 27 CETRAXAL 0.2 % SOLUCIÓN 47 clindamicina al 1 % en espuma mg/levodopa 250 mg ÓTICA clindamicina al 1 % en gel 34 - cevimelina en cápsulas de 30 mg 45 clindamicina al 1 % loción 34 carbidopa 27 CHENODAL EN 40 clindamicina 1 % tópico 34 COMPRIMIDOS DE 250 MG 50 mg/levodopa 200 mg en comprimidos de liberación prolongada gluconato de clorhexidina enjuague bucal al 0.12 % clindamicina 12mg/ml inyectable 24 CARIMUNA 6GM 48 fosfato de cloroquina 24 clindamicina en cápsulas de 24 INYECTABLE 150 mg carvedilol en comprimidos de 30 en comprimidos de 500 mg clindamicina 18 mg/ml inyectable

63 12.5 mg carvedilol en comprimidos de 30 CHOLBAM EN CÁPSULAS DE 39 clindamicina 2 % vaginal mg 250 MG carvedilol en comprimidos de 30 CHOLBAM EN CÁPSULAS DE 40 crema 6.25 mg 50 MG CASPOFUNGIN 20 resina de colestiramina 4gm 21 clindamicina en cápsulas de mg ACETATO 50 MG polvo de sf para susp oral clindamicina 6mg/ml inyecta 24 INYECTABLE ble CASPOFUNGIN 20 resina de colestiramina 21 clindamicina en cápsulas de mg ACETATO 70 MG 66.7mg/ml susp clinisol 15 % inyectable 46 INYECTABLE CAYSTON 75MG SOLUCIÓN 24 cilastatina 24 clonazepam en comprimidos de 15 INH desintegración oral de mg - 2.5mg/ml/imipenem clonazepam en comprimidos de 15 desintegración oral de 0.25 mg cefaclor en cápsulas de 250 mg mg/ml inyectable clonazepam en comprimidos de 15 desintegración oral de 0.5 mg cefaclor en cápsulas de 500 mg 33 cilastatina 24 clonazepam en comprimidos de mg cefadroxilo 100 mg/ml susp 32 5 mg/ml/imipenem 5 mg/ml clonazepam en comprimidos de 15 desintegración oral de 1 mg cefadroxilo 50 mg/ml susp 32 inyectable clonazepam en comprimidos de 15 cefdinir 25mg/ml susp 33 cilostazol en comprimidos de 100 mg 1mg 42 clonazepam en comprimidos de desintegración oral de 2 mg 15 62

64 LISTA ALFABÉTICA DE MEDICAMENTOS clonazepam en comprimidos 15 ciclobenzaprina en comprimidos 45 desonida al 0.05 % en loción 35 de 2mg de 5 mg clonidina en comprimidos de 22 ciclobenzaprina 7.5 mg en 45 desonida al 0.05 % en pomada mg comprimidos clonidina en comprimidos de 22 - dexametasona en comprimidos de mg 0.5 mg clonidina en comprimidos de 22 CICLOFOSFAMIDA 25 dexametasona 0.75 mg en mg comprimidos clotrimazolol 1 % crema 35 EN CÁPSULAS DE 25 MG - clotrimazolol 1 % solución 35 CICLOFOSFAMIDA 25 dexametasona en comprimidos de 34 tópica 1.5 mg - EN CÁPSULAS DE 50 MG dexametasona en comprimidos de 34 4 mg clotrimazol 10 mg 45 ciclosporina en cápsulas de 30 dexametasona en comprimidos de mg 6 mg pastilla ciclosporina en cápsulas de 30 dexametasona/neomicina mg clozapina en comprimidos de desintegración oral de 100 mg 28 CYSTAGON EN CÁPSULAS DE 150 MG 41 /polimixina b 0.1 % solución oftálmica clozapina en comprimidos de 100 mg 28 CYSTAGON EN CÁPSULAS DE 50 MG 41 pomada clozapina en comprimidos de 28 D dexametasona/neomicina mg clozapina en comprimidos de 28 DALIRESP EN COMPRIMIDOS 41 /polimixina b 0.1 % solución desintegración oral de 25 mg DE 250MCG oftálmica clozapina en comprimidos de 28 DALIRESP EN COMPRIMIDOS mg DE 500MCG clozapina en comprimidos de 28 danazol en cápsulas de 100 mg 11 dexametasona/tobramicina mg COARTEM MG 24 danazol en cápsulas de 200 mg 11 en % suspensión oftálmica. danazol en cápsulas de 50 mg 11 sulfato de dextroanfetamina 8 sulfato de codeína en 10 dantroleno sódico 100 mg 46 en cápsulas de liberación comprimidos de 15 mg prolongada de 10 mg sulfato de codeína en 10. sulfato de dextroanfetamina 8 comprimidos de 30 mg sulfato de codeína en 10 dantroleno sódico 25 mg 46 en comprimidos de 10 mg comprimidos de 60 mg colchicina 41. sulfato de dextroanfetamina mg/probenecid 500 mg en dantroleno sódico 50 mg 46 en cápsulas de liberación comprimidos prolongada de 15mg -. sulfato de dextroanfetamina 8 COLCHICINA 0.6MG 41 dapsona en comprimidos de 24 en cápsulas de liberación 100 mg prolongada de 5 mg. dapsona en comprimidos de 24 sulfato de dextroanfetamina 8 25 mg colestipol en comprimidos de 21 daptomicina 500 mg inyectable 24 en comprimidos de 5 mg 1000 mg colestipol 5000 mg 21 deblitane de 0.35 mg, paquete 33 diclofenaco sódico 1 % gel 35 para 28 días gránulos - diclofenaco sódico 100 mg 10 colocort 100 MG/60ml 11 demeclociclina 150 mg en 50 comprimidos de liberación comprimidos prolongada enema - diclofenaco sódico 25 mg 10 construlose 10gm/15ml 43 demeclociclina 300 mg en 50 en comprimidos de liberación comprimidos retardada solución oral - diclofenaco sódico 3 % gel 35 63

65 CORLANOR EN 32 DEMSEN EN CÁPSULAS DE 22 diclofenaco sódico 75 mg 10 COMPRIMIDOS DE 5 MG 250 MG CORLANOR EN COMPRIMIDOS DE 7.5 MG 32 DENAVIR 1 % CREMA 35 en comprimidos de liberación retardada CRINONA AL 4 % GEL 53 DEPEN EN COMPRIMIDOS DE 45 dicloxacilina en cápsulas de 48 VAGINAL 250 MG 250 mg. desloratadina en comprimidos de 20 dicloxacilina en cápsulas de 48 5 mg 500 mg CRINONA AL 8 % GEL 53 acetato de desmopresina 38 diciclomina en cápsulas de 51 VAGINAL 10 mg % aerosol nasal diciclomina en comprimidos de mg cromolín sódico 13 acetato de desmopresina 38 diflunisal en comprimidos de mg 10 mg/ml solución inhalable en comprimidos de 0.1 mg digox en comprimidos de 0.125mg 31 cromolín sódico 40 acetato de desmopresina 39 digox en comprimidos de 0.25mg mg/ml solución oral en comprimidos de 0.2 mg digoxina 0.05 mg/ml solución oral 31 ciclobenzaprina 10 mg en 45 desonida al 0.05 % en crema 35 - comprimidos - digoxina en comprimidos de 0.125mg 31 64

66 LISTA ALFABÉTICA DE MEDICAMENTOS digoxina en comprimidos de doxercalciferol mg 38 enoxaparina sódica 14 mg DIHIDROERGOTAMINA MG/1ml jeringa MESILATO 0.5MG/ACT hiclato de doxiciclina 51 enoxaparina sódica 14 AEROSOL NASAL en cápsulas de 100 mg 30 mg/0.3 ml jeringa DILANTIN 30 MG EN 16 hiclato de doxiciclina 50 mg 51 enoxaparina sódica 14 COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA.. 40 mg/0.4 ml jeringa TOXOIDE 51 dronabinol en cápsulas de 20 enoxaparina sódica 14 DIFTÉRICO/TOXOIDE TETÁNICO 10 mg INYECTABLE dronabinol en cápsulas de mg/0.6ml jeringa mg disopiramida en cápsulas de 12 dronabinol en cápsulas de 5 mg 20 enoxaparina sódica mg disopiramida en cápsulas de 12 DROXIA EN CÁPSULAS DE 42 80mg/0.8ml jeringa 150 mg 200 MG disulfiram en comprimidos de 49 DROXIA EN CÁPSULAS DE 42 enskyce, paquete para 28 días mg 300 MG disulfiram en comprimidos de 49 DROXIA EN CÁPSULAS DE 42 entacapona en comprimidos de mg 400 MG 200 mg divalproex sódico 125 mg 16 duloxetina en cápsulas de 42 entecavir en comprimidos de 29 liberación retardada de 20 mg 0.5mg en cápsulas de liberación duloxetina en cápsulas de 42 entecavir en comprimidos de 29 retardada liberación retardada de 30 mg 1 mg divalproex sódico 125 mg 16 duloxetina en cápsulas de 17 enulose 10gm/15ml solución 40 liberación retardada de 60 mg oral en comprimidos de liberación DUPIXENT 300 MG/2ML 17 - retardada divalproex sódico 250 mg 16 JERINGA PRECARGADA 17 EPINEFRINA 53 en comprimidos de liberación DUZALLO MG MG/0.3ML retardada divalproex sódico 250 mg 16. INYECTOR AUTOMÁTICO comprimidos de liberación E EPINEFRINA 53 prolongada divalproex sódico 500 mg 16 ELIDEL 1 % CREMA MG/0.3ML en comprimidos de liberación ELIQUIS EN COMPRIMIDOS 14 INYECTOR AUTOMÁTICO retardada DE 2.5 MG divalproex sódico 500 mg 16 ELIQUIS 30 DÍAS 14 eplerenona en comprimidos de mg comprimidos de liberación PAQUETE DE INICIO eplerenona en comprimidos de 23 prolongada 50 mg donepezilo en comprimidos de 49 ELIQUIS EN COMPRIMIDOS 14 ERAXIS 100 MG 20 desintegración oral 10 mg DE 5 MG INYECTABLE donepezilo en comprimidos de 49 ELMIRON EN CÁPSULAS DE 41 ERAXIS 50 MG mg 100 MG INYECTABLE donepezilo en comprimidos de 49 ENBREL 25 mg INYECTABLE 10 MESILATOS ERGOLOIDES 23 mg donepezilo en comprimidos de 49 ENBREL 25MG/0.5ML 10 EN COMPRIMIDOS DE 1MG desintegración oral de 5 mg donepezilo en comprimidos de 49 JERINGA ERIVEDGE EN CÁPSULAS 25 5mg doxazosina en comprimidos de 1 mg DE 150 MG 22 ENBREL 50 MG/ML 10 errin de 0.35 paquete para 28 días 65 33

67 doxazosina en comprimidos de 2 mg 22 SURECLICK INYECTABLE eritromicina en cápsulas de liberación retardada de 250 mg doxazosina en comprimidos de 22 ENBREL 50 MG/ML mg doxazosina en comprimidos de 22 JERINGA eritromicina 8 mg doxepina en cápsulas de 10 mg 17 ENDARI 5000 MG (422) etilsuccinato 40 mg/ml doxepina en cápsulas de 150 mg 17 POLVO PARA SOLUCIÓN - ORAL doxepina en cápsulas de 25 mg 17. ESBRIET EN CÁPSULAS DE MG doxepina en cápsulas de 50 mg 17 endocet en comprimidos de 11 ESBRIET EN COMPRIMIDOS mg DE 267 MG doxepina en cápsulas de 75 mg 17 endocet en comprimidos de 11 ESBRIET EN COMPRIMIDOS mg DE 801 MG doxercalciferol mg 38 endocet en comprimidos de 11 estazolam en comprimidos de mg 1 mg. enoxaparina sódica 14 estazolam en comprimidos de 42 2mg doxercalciferol 0.001mg mg/1ml jeringa estradiol 0.1 mg/ml 53. enoxaparina sódica 14 crema vaginal 120 mg/0.8ml jeringa estradiol en comprimidos de mg estradiol en comprimidos de 1 mg 39 66

68 LISTA ALFABÉTICA DE MEDICAMENTOS estradiol 20 mg/ml inyectable 39 finasterida en comprimidos de 5mg 41 furosemida en comprimidos de 80 mg estradiol en comprimidos de 2mg 39 FIRAZYR 30 MG/3ML 41 fyavolv en comprimidos de 0.5mg-2.5mcg estradiol 40 mg/ml inyectable 39 JERINGA fyavolv en comprimidos de 1mg- 5mcg ANILLO VAGINAL ESTRING 53 flavoxato en comprimidos de 53 FYCOMPA 0.5 MG/ML 2 MG 100 mg - acetato de flecainida 100 mg en 12 - comprimidos etambutol en comprimidos de 25 - FYCOMPA EN 100 mg COMPRIMIDOS DE 10 MG etambutol en comprimidos de 25 acetato de flecainida 150 mg en 12 FYCOMPA EN 400 mg comprimidos COMPRIMIDOS DE 12MG etinilestradiol 39 - FYCOMPA EN COMPRIMIDOS DE 2 MG mg/acetato de acetato de flecainida 50 mg 12 FYCOMPA EN noretindrona comprimidos COMPRIMIDOS DE 4 MG 0.5 mg en comprimidos - FYCOMPA EN COMPRIMIDOS DE 6MG etinilestradiol flucitosina en cápsulas de 250 mg 20 FYCOMPA EN COMPRIMIDOS DE 8MG 0.005mg/acetato de noretindrona flucitosina en cápsulas de 500 mg 20 G 1 mg comprimidos fludrocortisona en comprimidos de 0.1mg 34 gabapentina en cápsulas de 100 mg etosuximida en cápsulas de 16 acetónido de fluocinolona 48 gabapentina en cápsulas de 250 mg 300 mg etosuximida 50 mg/ml % solución ótica gabapentina en cápsulas de 400 mg solución oral fluorometolona 0.1 % 47 gabapentina en comprimidos de 600 mg ezetimiba en comprimidos de suspensión oftálmica gabapentina en comprimidos de mg 800 mg F fluorouracilo al 5 % crema 35 GARDASIL 9 INYECTABLE 53 FARXIGA EN COMPRIMIDOS 19 fluoxetina en cápsulas de 10 mg 16 GARDASIL 9 JERINGA 53 DE 10 MG FARXIGA EN COMPRIMIDOS 19 fluoxetina en cápsulas de 20 mg 17 GATTEX 5 MG INYECTABLE 41 DE 5MG felbamato en suspensión de 15 fluoxetina 49 GASA mg/ml felbamato en comprimidos de mg/olanzapina 12 mg polvo de gavilyte-n para 400 mg felbamato en comprimidos de 15. solución oral 600 mg felodipina en comprimidos de 31 fluoxetina 49 gemfibrozil en comprimidos de mg 600 mg felodipina en comprimidos de mg/olanzapina 3 mg generlac 10gm/15ml solución 40 liberación prolongada de 5 mg oral ácido fenofíbrico 135 mg en cápsulas de liberación retardada. fluoxetina 49 GENOTROPIN 0.2MG 38 ácido fenofíbrico 45 mg en mg/olanzapina 6 mg JERINGA cápsulas de liberación retardada.. GENOTROPIN 0.4MG 38 F JERINGA

69 entanilo en píldoras de 0.2mg fluoxetina en cápsulas de 40 mg fentanilo en píldoras de 0.4mg 10 fluoxetina 49 GENOTROPIN 0.6MG 38 fentanilo en píldoras de 0.6mg mg/olanzapina 12 mg en JERINGA cápsulas fentanilo en píldoras de 0.8mg 10. GENOTROPIN 0.8MG 38 fentanilo en píldoras de 1.2 mg 10 fluoxetina 49 JERINGA fentanilo en píldoras de 1.6 mg mg/olanzapina 6 mg en GENOTROPIN 1.2MG 38 cápsulas FERRIPROX 100 MG/ML 19. JERINGA SOLUCIÓN ORAL flufenazina en comprimidos de 28 GENOTROPIN 1.4MG mg FERRIPROX EN 19 flufenazina en comprimidos de 28 JERINGA COMPRIMIDOS DE 500 MG 1 mg FIASP 100 U/ML INYECTABLE 18 flufenazina en comprimidos de 28 GENOTROPIN 1.6MG mg FIASP 100 U/ML PLUMA 18 flufenazina en comprimidos de 28 JERINGA 5 mg INYECTABLE propionato de fluticasona 46 GENOTROPIN 1.8MG 38 FINACEA 15 % ESPUMA 36 Inhalador nasal 50mcg JERINGA FINACEA 15 % GEL 36 furosemida en comprimidos de mg furosemida en comprimidos de 40 mg 37 68

70 LISTA ALFABÉTICA DE MEDICAMENTOS GENOTROPIN 12MG 38 glipizida en comprimidos de 5mg 19 decanoato de haloperidol 28 CARTUCHO glipizida 5mg/metformina mg/ml inyectable GENOTROPIN 1MG 38 en comprimidos de 500 mg HAVRIX 1440u INYECTABLE 53 JERINGA GLUCAGEN 1 MG 18 HAVRIX 1440 U 53 INYECTABLE GENOTROPIN 2MG 38 GLUCAGÓN 1 MG 18 JERINGA INYECTABLE JERINGA glucosa al 10 % inyectable 46 HAVRIX 720u INYECTABLE 53 GENOTROPIN 5MG 38 glucosa 100 mg/ml inyectable 46 HAVRIX 720 U 53 CARTUCHO gliburida 18 JERINGA sulfato de gentamicina 0.1 % mg/metformina 250 mg en heparina sódica porcina 14 comprimidos u/ml inyectable sulfato de gentamicina 0.1 % 35 gliburida 18 heparina sódica porcina 14 pomada 2.5 mg/metformina 500 mg 1000 u/ml inyectable sulfato de gentamicina 0.3 % 47 - heparina sódica porcina 14 solución oftálmica gliburida 5mg/metformina u/ml inyectable sulfato de gentamicina 9 en comprimidos de 500 mg heparina sódica porcina mg/ml inyectable glicopirrolato en comprimidos de u/ml inyectable 1 mg sulfato de gentamicina 9 glicopirrolato en comprimidos de 51 HETLIOZ EN CÁPSULAS DE 42 2mg 20 MG 40 mg/ml inyectable granisetrón en comprimidos de 19 HIBERIX INYECTABLE 53 1mg gianvi, paquete para 28 días 33 griseofulvina en comprimidos de 20 HUMIRA 10 MG/0.1ML mg GILOTRIF EN COMPRIMIDOS 26 griseofulvina en comprimidos de 20 JERINGA DE 20 MG 250 mg GLASSIA 1000 MG/50ML 50 griseofulvina 25mg/ml susp. 20 HUMIRA 10 MG/0.2ML 9 INYECTABLE - JERINGA glatiramer 20 mg/ml 50 griseofulvina en comprimidos de 20 HUMIRA 20 MG/0.2ML mg jeringa guanfacina en comprimidos de 8 JERINGA liberación prolongada de 1 mg glatiramer 40 mg/ml 50 guanfacina en comprimidos de 8 HUMIRA 20 MG/0.4ML 9 liberación prolongada de 2 mg jeringa guanfacina en comprimidos de 8 JERINGA liberación prolongada de 3 mg glatopa 20 mg/ml jeringa 50 guanfacina en comprimidos de 8 HUMIRA 40 MG/0.4ML 9 liberación prolongada de 4 mg glatopa 40 mg/ml jeringa 50 GUANIDINA EN COMPRIMIDOS DE 125 MG 25 INYECTOR AUTOMÁTICO GLEOSTINE EN CÁPSULAS DE 100 MG GLEOSTINE EN CÁPSULAS DE 10 MG GLEOSTINE EN CÁPSULAS DE 40 MG glimepirida en comprimidos de 1 mg glimepirida en comprimidos de 2 mg glimepirida en comprimidos de 4mg glipizida en comprimidos de liberación prolongada de 10 mg 25 H HUMIRA 40 MG/0.4ML 9 25 HAEGARDA 2000U 41 JERINGA INYECTABLE 25 INYECTABLE 41 HUMIRA 40 MG/0.8ML 9 19 HAEGARDA 3000 U INYECTOR AUTOMÁTICO 19 INYECTABLE HUMIRA 40 MG/0.8ML 9 19 haloperidol en comprimidos de 0.5mg 19 haloperidol en comprimidos de 10 mg JERINGA 28 HUMIRA 9

71 glipizida en comprimidos de 10 mg 19 haloperidol en comprimidos de 1 mg 28 PAQUETE INICIAL DE ENFERMEDAD DE CROHN PEDIÁTRICA 28 (3) 40 MG/0.8ML glipizida en comprimidos de liberación prolongada de 2.5 mg 19 haloperidol en comprimidos de 20 mg glipizida 18 haloperidol en comprimidos de 28 INYECTABLE 2 mg 2.5 mg/metformina 250 mg haloperidol en comprimidos de 28 HUMIRA 9 5mg - decanoato de haloperidol PAQUETE INICIAL DE ENFERMEDAD DE CROHN PEDIÁTRICA glipizida mg/ml inyectable (3) 80 MG/0.8ML 2.5 mg/metformina 500 mg decanoato de haloperidol 28 INYECTABLE mg/5 ml inyectable glipizida en comprimidos de liberación prolongada de 5 mg 19 70

72 LISTA ALFABÉTICA DE MEDICAMENTOS HUMIRA 9 hidroclorotiazida 23 INCRELEX 40 MG/4ML 38 PAQUETE INICIAL DE 25 mg/lisinopril 20 mg en INYECTABLE ENFERMEDAD DE CROHN PEDIÁTRICA comprimidos (6) 40 MG/0.8ML hidroclorotiazida 23 INCRUSE 62.5MCG INH 13 INYECTABLE 25mg/losartan potásico AGUJA PARA PLUMA DE 43 INSULINA HUMIRA mg en comprimidos INSULINA JERINGA 43 PAQUETE INICIAL DE hidroclorotiazida 37 (DISP) U ML ENFERMEDAD DE CROHN PEDIÁTRICA JERINGA (2) 25 mg/espironolactona INSULINA JERINGA MG/0.4ML, en comprimidos de 25 mg (DISP) U-100 1/2ML 80 MG/0.8ML hidroclorotiazida 37 INSULINA JERINGA 43 PLUMA HUMIRA mg/triamtereno 37.5 mg en (DISP) U-100 1ML PAQUETE INICIAL DE ENFERMEDAD DE CROHN PEDIÁTRICA comprimidos. INSULINA JERINGA MIS MG/0.8ml INYECTABLE hidroclorotiazida 37 1ML/29G PLUMA HUMIRA mg/triamtereno 37.5 mg en intralipid 200 mg/ml inyectable 46 comprimidos PAQUETE DE INICIO PARA EL TRATAMIENTO DE PSORIASIS - bromuro de ipratropio MG/0.8ml INYECTABLE hidroclorotiazida % solución inhalable hidralazina en comprimidos de 100 mg 23 en comprimidos de 50 mg bromuro de ipratropio 46 hidralazina en comprimidos de 10 mg 23 hidroclorotiazida % inhalador nasal hidralazina en comprimidos de mg/triamtereno 75 mg bromuro de ipratropio mg hidralazina en comprimidos de % inhalador nasal 50 mg hidroclorotiazida 37 hidrocortisona 11 ipratropio/albuterol 13 en cápsulas de 12.5 mg 1.67mg/ml enema mg/3ml solución inhalable hidroclorotiazida 37 hidrocortisona 48 isibloom, paquete para 28 días 33 en comprimidos de 12.5 mg 10 mg/ml/neomicina isoniazida en comprimidos de 100 mg hidroclorotiazida mg/ml/polimixina b isoniazida en comprimidos de 300 mg 12.5 mg/irbesartan 150 mg en u/ml solución ótica TOALLA CON ALCOHOL comprimidos ISOPROPÍLICO - hidrocortisona ML/ML hidroclorotiazida mg/ml/neomicina dinitrato de isosorbida 10 mg en comprimidos 12.5 mg/irbesartan 300 mg en 3.5 mg/ml/polimixina b - comprimidos u/ml suspensión ótica dinitrato de isosorbida 20 mg 12 hidroclorotiazida 23 hidrocortisona/pramoxina mg/lisinopril 10 mg en comprimidos 1-1 % crema rectal dinitrato de isosorbida 30 mg en comprimidos 12 - hidroxicloroquina 25 - hidroclorotiazida 23 sulfato 200 mg en comprimidos dinitrato de isosorbida 5 mg en comprimidos

73 12.5 mg/lisinopril 20 mg hidroxiurea en cápsulas de 500 mg - hidroxicina en comprimidos de 10 mg hidroclorotiazida 23 hidroxicina en comprimidos de 25 mg 12.5mg/losartan hidroxicina en comprimidos de 50 mg 12 itraconazol en cápsulas de100 mg 12 ivermectina en comprimidos de 3 mg 12 J potasio en comprimidos de 100 mg I JADENU EN COMPRIMIDOS DE 180 MG hidroclorotiazida 23 IBRANCE EN CÁPSULAS DE 26 JADENU EN COMPRIMIDOS 100 MG DE 360 MG 12.5mg/losartan IBRANCE EN CÁPSULAS DE 26 JADENU EN COMPRIMIDOS 125MG DE 90 MG potasio en comprimidos de IBRANCE EN CÁPSULAS DE 26 Jantoven en comprimidos de 50 mg 75 MG 10 mg hidroclorotiazida 37 imiquimod al 5 % crema 36 Jantoven en comprimidos de 1 mg en comprimidos de 25 mg sulfato 200 mg en comprimidos jantoven en comprimidos de 2.5mg

74 LISTA ALFABÉTICA DE MEDICAMENTOS jantoven en comprimidos de 2 mg 14 KISQALI/FEMARA EN 26 leflunomida en comprimidos de 10 COMPRIMIDOS 20 mg jantoven en comprimidos de 3 mg 14 CO-PACK 200 MG LEAIRIS EN COMPRIMIDOS 32 DE 10 MG jantoven en comprimidos de 4 mg 14 KISQALI/FEMARA EN 26 LEAIRIS EN COMPRIMIDOS 32 COMPRIMIDOS DE 5 MG jantoven en comprimidos de 5 mg 14 CO-PACK 400 MG leucovorina en comprimidos de mg jantoven en comprimidos de 6mg 14 KISQALI/FEMARA EN 26 leucovorina en comprimidos de 26 COMPRIMIDOS 5 mg jantoven en comprimidos de CO-PACK 600 MG levalbuterol 0.31mg solución 13 mg inhalable JANUVIA EN COMPRIMIDOS 18 klor-con 10 meq cápsulas de 44 - DE 100 MG liberación prolongada JANUVIA EN COMPRIMIDOS 18 klor-con 10 meq comprimidos de 44 levalbuterol 0.63mg solución 13 DE 50 MG liberación prolongada inhalable JARDIANCE EN 19 klor-con 8 meq cápsulas de 44 - COMPRIMIDOS DE 10 MG liberación prolongada JARDIANCE EN 19 klor-con 8 meq comprimidos de 44 levalbuterol 1.25mg solución 13 COMPRIMIDOS DE 25 MG liberación prolongada inhalable jinteli en comprimidos 39 KORLYM EN COMPRIMIDOS 18 - DE 300 MG jolivette 0.35 mg paquete para KYNAMRO 200 MG/ML 21 levalbuterol 2.5 mg solución 13 días inhalable - JERINGA - juleber, paquete para 28 días 33 L levobunolol 0.5 % solución 46 oftálmica JUXTAPID EN CÁPSULAS DE 21 labetalol en comprimidos de MG 100 mg JUXTAPID EN CÁPSULAS DE 21 labetalol en comprimidos de 30 levocetirizina 0.5mg/ml MG 200 mg JUXTAPID EN CÁPSULAS DE 21 labetalol en comprimidos de 30 solución oral 30 MG 300 mg JUXTAPID EN CÁPSULAS DE 21 LACRISERTT 5MG 46 levocetirizina en comprimidos de MG 5 mg JUXTAPID EN CÁPSULAS DE 21 IMPLANTE levofloxacina 25mg/ml inyectable 39 5 MG JUXTAPID EN CÁPSULAS DE 21 lamotrigina en comprimidos de 15 levofloxacina 5mg/ml MG desintegración oral de 100 mg JYNARQUE 45/15 39 lamotrigina en comprimidos de 15 (150 ml) inyectable 51 desintegración oral de 200 mg PAQUETE TERAPÉUTICO lamotrigina en comprimidos de 15 levofloxacina 5mg/ml inyectable 51 desintegración oral de 25 mg JYNARQUE 60/30 39 lamotrigina en comprimidos de 15 levo-t en comprimidos de 51 desintegración oral de 50 mg 100mcg PAQUETE TERAPÉUTICO lansoprazol en cápsulas de 52 levo-t en comprimidos de 51 liberación retardada de 15 mg 112mcg JYNARQUE 90/30 39 lansoprazol en cápsulas de 52 levo-t en comprimidos de 51 liberación retardada de 30 mg 125mcg PAQUETE TERAPÉUTICO carbonato de lantano 40 levo-t en comprimidos de 25mcg 51 K en comprimidos masticables de levo-t en comprimidos de 50mcg mg KALYDECO EN 50 carbonato de lantano 40 levo-t en comprimidos de 75mcg 51 COMPRIMIDOS DE 150 MG KALYDECO 50 MG 50 comprimido masticable de 500 levo-t en comprimidos de 88mcg 51 mg 73

75 PAQUETE EN GRÁNULOS carbonato de lantano 40 levotiroxina sódica 51 KALYDECO 75MG 50 comprimido masticable de 750 mg en comprimidos de 100 mcg PAQUETE EN GRÁNULOS LANTUS 100 U/ML 18 levotiroxina sódica 51 ketoconazol en comprimidos de 20 INYECTABLE en comprimidos de 112 mcg 200 mg ketorolaco trometamina 47 LANTUS 100 U/ML 18 levotiroxina sódica % solución oftálmica SOLOSTAR en comprimidos de 125 mcg ketorolaco trometamina 47 latanoprost % 47 levotiroxina sódica % solución oftálmica solución oftálmica en comprimidos de 25 mcg KEVZARA 9 LATUDA EN COMPRIMIDOS 27 levotiroxina sódica 51 DE 120 MG 150 MG/1.14ML JERINGA LATUDA EN COMPRIMIDOS 27 en comprimidos de 50 mcg PRECARGADA DE 20 MG KEVZARA 10 LATUDA EN COMPRIMIDOS 27 levotiroxina sódica 51 DE 40 MG 200 MG/1.14ML JERINGA LATUDA EN COMPRIMIDOS 27 en comprimidos de 75 mcg PRECARGADA DE 60 MG kionex 250 mg/ml susp 30 LATUDA EN COMPRIMIDOS 27 levotiroxina sódica 51 DE 80 MG leflunomida en comprimidos de 10 mg 10 en comprimidos de 88mcg lidocaína gel al 2 % 26 74

76 LISTA ALFABÉTICA DE MEDICAMENTOS lidocaína 2 % solución tópica 45 losartan potásico 25 mg en 22 meloxicam en comprimidos de 10 comprimidos 15 mg lidocaína al 4 % solución tópica 36 - meloxicam en comprimidos de mg lidocaína al 5 % pomada 36 losartan potásico 50 mg en 22 memantina en comprimidos de 49 comprimidos 10 mg lidocaína al 5 % parche 36 - memantina 49 lidocaína/prilocaína 36 loxapina en cápsulas de 10 mg mg/memantina 5 mg paquete % crema loxapina en cápsulas de 25 mg 28 - linezolid 20 mg/ml susp 24 loxapina en cápsulas de 50 mg 28 memantina en comprimidos de 49 5 mg linezolid 2 mg/ml inyectable 24 loxapina en cápsulas de 5 mg 28 mercaptopurina en comprimidos 25 de 50 mg linezolid en comprimidos de LUMIGAN 0.01 % SOLUCIÓN 47 meropenem 1gm inyectable 24 mg OFTÁLMICA LINZESS EN CÁPSULAS DE 40. meropenem 500 mg inyectable MCG LINZESS EN CÁPSULAS DE 40 PAQUETE DE LUPANETA 38 mesalamina 66.7mg/ml MCG LINZESS EN CÁPSULAS DE 40 PAQUETE PARA 1 MES enema 72MCG lisinopril en comprimidos de 22 PAQUETE DE LUPANETA 38 MESNEX EN COMPRIMIDOS mg DE 400 MG lisinopril en comprimidos de 22 PAQUETE PARA 3 MESES metformina en comprimidos de mg lisinopril en comprimidos de 20 mg 1000 mg 22 lyza de 0.35mg en paquete 33 metformina en comprimidos de liberación prolongada de 500 mg lisinopril en comprimidos de 22 M metformina en comprimidos de mg 500 mg lisinopril en comprimidos de 22 sulfato de magnesio 50 % 44 metformina en comprimidos de mg liberación prolongada de 750 mg lisinopril en comprimidos de 5mg 22 inyectable metformina en comprimidos de mg carbonato de litio 150 mg en 27 sulfato de magnesio 50 % 44 metadona en comprimidos de cápsulas mg. jeringa metadona en comprimidos de 5 11 mg carbonato de litio 300 mg en 27 malatión al 0.5 % loción 36 metazolamida en comprimidos 37 cápsulas de 25 mg. meclizina en comprimidos de 20 metazolamida en comprimidos mg de 50 mg carbonato de litio 300 mg en 27 meclizina en comprimidos de 20 hipurato de metenamina 52 cápsulas 25 mg comprimidos de liberación acetato de medroxiprogesterona 49 en comprimidos de 1000 mg prolongada carbonato de litio 300 mg en 27 en comprimidos de 10 mg metimazol en comprimidos de cápsulas mg - acetato de medroxiprogesterona 33 metimazol en comprimidos de 51 5mg carbonato de litio 450 mg mg/ml inyectable metotrexato en comprimidos de mg comprimidos de liberación acetato de medroxiprogesterona 33 metotrexato 50 mg/2 ml 25 prolongada carbonato de litio 600 mg en mg/ml jeringa inyectable cápsulas

77 acetato de medroxiprogesterona 49 metilfenidato 10 mg en cápsulas de liberación controlada 8 citrato de litio 60 mg/ml mg comprimidos. solución oral acetato de medroxiprogesterona 49 metilfenidato 10 mg la en cápsulas 8 LITOSTAT EN COMPRIMIDOS 41 5 mg comprimidos. DE 250 MG LONSURF MG 26 MEFLOQUINE 250 MG EN 25 metilfenidato 20 mg en cápsulas 8 COMPRIMIDOS COMPRIMIDOS de liberación controlada... LONSURF MG 26 acetato de megestrol 49 metilfenidato 20 mg la en 8 COMPRIMIDOS cápsulas. 125mg/ml susp. loperamida en cápsulas de 2 mg 19 acetato de megestrol 20 mg en 25 metilfenidato 30 mg en cápsulas 8 comprimidos de liberación controlada lorazepam en comprimidos de mg lorazepam en comprimidos de 12 acetato de megestrol 40 mg en 25 metilfenidato 30 mg la 8 1 mg comprimidos lorazepam en comprimidos de mg loryna, paquete para 28 días 33 acetato de megestrol 25 metilfenidato 40 mg en cápsulas 9 de liberación controlada losartán potásico mg/ml susp. 100 mg en comprimidos 76

78 metilfenidato 40 mg la en cápsulas LISTA ALFABÉTICA DE MEDICAMENTOS 9 mexiletina en cápsulas de 200 mg 12 MYRBETRIQ 50 MG EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA. mexiletina en cápsulas de 250 mg 12. metilfenidato 50 mg en cápsulas de liberación retardada 9 midodrina en comprimidos de 10 mg 54 N. midodrina en comprimidos de 54 nafcilina 100 mg/ml inyectable mg metilfenidato 60 mg en cápsulas 9 midodrina en comprimidos de 54 nafcilina 1gm inyectable 49 de liberación retardada 5 mg. miglitol en comprimidos de 18 naloxona 0.4mg/ml inyectable mg metilprednisolona 16 mg en 34 miglitol en comprimidos de 18 naltrexona en comprimidos de 19 comprimidos 25 mg 50 mg - miglitol en comprimidos de 18 nateglinida en comprimidos de mg 120 mg metilprednisolona 32 mg en 34 miglustat en cápsulas de 100 mg 42 nateglinida en comprimidos de 19 comprimidos 60 mg - MIGRANAL 4 MG/ML 44 nefazodona en comprimidos de mg metilprednisolona 4 mg paquete 34 AEROSOL NASAL nefazodona en comprimidos de mg - minociclina en cápsulas de 51 NEXAVAR EN mg COMPRIMIDOS DE 200 MG metilprednisolona 4 mg paquete 34 minociclina en cápsulas de 50 mg 51 niacina en comprimidos de 21 liberación prolongada de 1000 mg - minociclina en cápsulas de 75 mg 51 niacina en comprimidos de 21 liberación prolongada de 500 mg metilprednisolona 8 mg en 34 minoxidil en comprimidos de 23 niacina en comprimidos de 21 comprimidos 10 mg liberación prolongada de 750 mg - minoxidil en comprimidos de 23 NICOTROL 10 MG mg metoclopramida en comprimidos 40 mirtazapina en comprimidos de 16 INHALADOR de 10 mg desintegración oral de 15 mg metoclopramida 1 mg/ml 40 mirtazapina en comprimidos de 16 NICOTROL 10MG/ML mg solución oral mirtazapina en comprimidos de 16 INHALADOR NASAL desintegración oral de 30 mg metoclopramida en comprimidos 40 mirtazapina en comprimidos de 16 nitrofurantoína macro 52 de 5 mg 30 mg metolazona en comprimidos de 37 mirtazapina en comprimidos de 16 en cápsulas de 100 mg 10 mg desintegración oral de 45 mg metolazona en comprimidos de 37 mirtazapina en comprimidos de 16 nitrofurantoína macro mg 45 mg metolazona en comprimidos de 37 mirtazapina en comprimidos de 16 en cápsulas de 25 mg 5mg 7.5 mg succinato de metoprolol 30 misoprostol en comprimidos de 52 nitrofurantoína macro mg 100 mg en comprimidos de misoprostol en comprimidos de 52 en cápsulas de 50 mg 12 liberación prolongada 0.2 mg succinato de metoprolol 30 montelukast en comprimidos de 10 mg 13 nitroglicerina en comprimidos sublinguales de 0.3 mg

79 200 mg en comprimidos de liberación prolongada montelukast 4mg en comprimidos masticables 13 nitroglicerina en comprimidos sublinguales de 0.4 mg 33 succinato de metoprolol 30 - nitroglicerina en comprimidos sublinguales de 0.6 mg 25 mg en comprimidos de liberación prolongada montelukast 4 mg 13 nora-be de 0.35mg, paquete para 28 días 33 succinato de metoprolol 30 gránulos - 50 mg en comprimidos de liberación prolongada montelukast 5mg en comprimidos masticables 13 noretindrona 0.35 mg paquete 34 metronidazol 0.75 % loción MOVANTIK EN 40 NORTHERA EN CÁPSULAS 53 COMPRIMIDOS DE 12.5 MG DE 100 MG metronidazol al 0.75 % gel 36 MOVANTIK EN 40 NORTHERA EN CÁPSULAS 53 COMPRIMIDOS DE 25MG DE 200 MG metronidazol 0.75 % loción 36 moxifloxacina 0.5 % solución 47 NORTHERA EN CÁPSULAS 54 oftálmica DE 300 MG. - nortriptilina en cápsulas de mg metronidazol 0.75 % loción 53 mupirocina al 2 % crema 35 nortriptilina en cápsulas de mg gel vaginal mupirocina al 2 % pomada 35 nortriptilina en cápsulas de mg metronidazol 1 % gel 36 myorisan en cápsulas de 10 mg 34 nortriptilina en cápsulas de mg metronidazol en comprimidos de 23 myorisan en cápsulas de 20 mg 34 NUCALA 100 MG mg INYECTABLE metronidazol en cápsulas de 23 myorisan en cápsulas de 30 mg mg metronidazol en comprimidos de 23 myorisan en cápsulas de 40 mg mg metronidazol inyectable de 23 MYRBETRIQ 25MG EN 52 5mg/ml COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA mexiletina en cápsulas de 150 mg

80 LISTA ALFABÉTICA DE MEDICAMENTOS NUEDEXTA EN CÁPSULAS 50 ONFI EN COMPRIMIDOS DE 15 cloruro de oxibutinina 5 mg en DE MG 10 MG comprimidos. ONFI 2.5MG/ML SUSP nutrilipid al 20 % solución 46 ONFI EN COMPRIMIDOS DE 15 OZEMPIC 2MG/1.5ML 18 intravenosa 20 MG ANILLO VAGINAL 33 ORENCIA 125MG/ML 10 PLUMA INYECTABLE NUVARING - INYECTOR AUTOMÁTICO OZEMPIC 2MG/1.5ML 18 nistatina u/ml crema 35 ORENCIA 125MG/ML 10 PLUMA INYECTABLE (DOSIS DE 1MG) - JERINGA P nistatina u/ml crema 45 ORENCIA 50 MG/0.4ML 10 pacerone en comprimidos de mg - JERINGA pacerone en comprimidos de mg nistatina 100 unidad/mg pomada 35 ORENCIA 10 paliperidona en comprimidos de 28 liberación prolongada de 1.5 mg pomada 87.5MG/0.7ML JERINGA paliperidona en comprimidos de 28 liberación prolongada de 3 mg nistatina 100 unidad/mg pomada 35 ORENITRAM 0.125MG 31 paliperidona en comprimidos de 28 liberación prolongada de 6 mg polvo COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA paliperidona en comprimidos de liberación prolongada de 9 mg 28 O OCALIVA EN COMPRIMIDOS DE 10 MG OCALIVA EN COMPRIMIDOS DE 5MG ORENITRAM 0.25MG COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA 31 PANCREAZE U CÁPSULAS DE LIBERACIÓN 40 ORENITRAM 1MG EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA RETARDADA 32 CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA OCTAGAM 48. PANCREAZE 36 25GM / 500ML INJ ORENITRAM 2.5MG EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA U OCTAGAM 2GM/20 ML INYECTABLE INYECTABLE 48. CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA ORENITRAM 5MG EN 50 PANCREAZE 36 COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA octreotida 0.05mg/ml inyectable U octreotida 0.1mg/ml inyectable 39 ORKAMBI MG 50 CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA octreotida 0.2mg/ml inyectable 39. PANCREAZE 36 octreotida 0.5mg/ml inyectable 39 ORKAMBI MG U COMPRIMIDOS octreotida 1mg/ml inyectable CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA ODOMZO EN CÁPSULAS DE 25 oseltamivir en cápsulas de 30 mg 30 PANCREAZE MG OFEV EN CÁPSULAS DE 100 MG 50 oseltamivir en cápsulas de 45 mg U 79

81 OFEV EN CÁPSULAS DE 150 MG 50 oseltamivir 6mg/ml suspensión oral CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA ofloxacina al 0.3 % solución paroxetina en comprimidos de 17 oftálmica 10 mg ofloxacina al 0.3 % solución 48 oseltamivir en cápsulas de 75 mg 38 paroxetina en comprimidos de 17 ótica 20 mg olopatadina 0.6 % inhalador 46 OSFENA EN COMPRIMIDOS 10 paroxetina en comprimidos de 17 nasal DE 60 MG 30 mg. OTEZLA 28 DÍAS paroxetina en comprimidos de mg olopatadina 1 mg/ml 47 PAQUETE DE INICIO 10 PEDVAXHIB 53 solución oftálmica oxandrolona en comprimidos de MCG/0.5ml INYECTABLE 10 mg olopatadina al 2 % solución 47 oxandrolona en comprimidos de 11 polietilenglicol 3350/electrolito 43 oftálmica 2.5 mg oral solución - cloruro de oxibutinina 10 mg en 52 - comprimidos ésteres etílicos de ácidos omega- 21 comprimidos de liberación polietilenglicol 43 3 prolongada 3350/kcl/bicarbonato de sodio (usp) en cápsulas de 1000 mg cloruro de oxibutinina 15 mg en 52 /cloruro de sodio comprimidos omeprazol en cápsulas de 52 comprimidos de liberación polvo para solución oral liberación retardada de10 mg prolongada omeprazol en cápsulas de 52 cloruro de oxibutinina 52 - liberación retardada de20 mg omeprazol en cápsulas de 52 1 mg/ml solución oral penicilina g potásica 48 liberación retardada de40 mg ondansetrón en comprimidos de 19 cloruro de oxibutinina 5 mg en u/ml inyectable 4mg comprimidos ondansetrón en comprimidos de 8mg 20 comprimidos de liberación prolongada 80

82 LISTA ALFABÉTICA DE MEDICAMENTOS penicilina v potásica 48 polimixina b 24 prednisona en comprimidos de 34 5 mg en comprimidos de 250 mg u/ml inyectable PREMARIN 53 penicilina v potásica 48 POMALYST EN CÁPSULAS MG/GM VAGINAL DE 1 MG en comprimidos de 500 mg POMALYST EN CÁPSULAS 26 CREMA DE 2 MG pentoxifilina 400 MG en 41 POMALYST EN CÁPSULAS 26 PREVYMIS EN 29 comprimidos de liberación prolongada DE 3 MG COMPRIMIDOS DE 240 MG - POMALYST EN CÁPSULAS 26 PREVYMIS EN 29 DE 4 MG COMPRIMIDOS DE 480 MG periogard al 0.12 % 45 cloruro de potasio PREZISTA EN 29 COMPRIMIDOS DE 150 MG enjuague bucal meq/ml/cloruro de sodio PREZISTA EN 29 COMPRIMIDOS DE 600 MG permetrina al 5 % crema meq/ml inyectable PREZISTA EN 29 COMPRIMIDOS DE 75 MG fenobarbital en comprimidos de 42 cloruro de potasio PREZISTA EN mg COMPRIMIDOS DE 800 MG fenobarbital en comprimidos de 42 meq/ml/cloruro de sodio PRIVIGEN 20GM/200ML mg fenobarbital 4mg/ml meq/ml inyectable INYECTABLE solución oral cloruro de potasio 44 probenecid en comprimidos de mg fenobarbital en comprimidos de 42 10meq en cápsulas de liberación PROCRIT mg prolongada fenobarbital en comprimidos de 42 cloruro de potasio u/ml inyectable 97.2 mg fenoxibenzamina 10 mg en 42 10meq en comprimidos de PROCRIT 42 cápsulas liberación prolongada cap cloruro de potasio 8 meq u/ml inyectable fenilefrina 34 en cápsulas de liberación PROCRIT 2000 U/ML 42 prolongada 1 mg/ml/prometazina cloruro de potasio 8 meq 44 INYECTABLE 1.25 mg/ml solución oral en comprimidos de liberación PROCRIT 3000 U/ML 42 prolongada fenitoína sódica 100 mg 16 citrato de potasio 10meq 41 INYECTABLE en cápsulas de liberación en comprimidos de liberación PROCRIT 42 prolongada prolongada fenitoína sódica 200 mg 16 citrato de potasio 15 meq u/ml INYECTABLE en cápsulas de liberación en comprimidos de liberación PROCRIT 4000 U/ML 42 prolongada prolongada fenitoína sódica 300 mg 16 citrato de potasio 5 meq 41 INYECTABLE en cápsulas de liberación en comprimidos de liberación crema procto-med al 2.5 % 11 prolongada prolongada YODURO DE FOSFOLINA 47 PRADAXA EN CÁPSULAS DE 15 procto-pak 1 % rectal MG % SOLUCIÓN PRADAXA EN CÁPSULAS DE 15 crema OFTÁLMICA 150 MG pilocarpina 1 % solución 47 PRADAXA EN CÁPSULAS DE 15 proctosol en crema al 2.5 % 11 oftálmica 75 MG - PRALUENT 150 MG/ML 22 proctozone hc 2.5 % 11 pilocarpina 2 % solución oftálmica 47 INYECTOR AUTOMÁTICO crema - 81

83 PRALUENT 75MG/ML 22 progesterona en cápsulas de 100 mg pilocarpina en comprimidos de 45 INYECTOR AUTOMÁTICO progesterona en cápsulas de 49 5 mg 200 mg pilocarpina en comprimidos de 45 acetato de prednisolona 1 % 47 PROGLYCEM 50 MG/ML mg pimozida en comprimidos de 50 suspensión oftálmica SUSP 1 mg pimozida en comprimidos de 50 prednisolona sódica 47 PROMACTA 12.5MG 42 2 mg pioglitazona en comprimidos de 18 fosfato COMPRIMIDOS 15 mg pioglitazona en comprimidos de mg/ml/sulfacetamida PROMACTA EN mg COMPRIMIDOS DE 25 MG pioglitazona en comprimidos de 18 sodio 100 mg/ml solución PROMACTA EN mg oftálmica COMPRIMIDOS DE 50 MG plenamina 15 % inyectable 46 - PROMACTA EN 42 COMPRIMIDOS DE 75 MG podofilox 0.5 % tópico 36 prednisona en comprimidos de 34 prometazina en comprimidos de mg 12.5 mg - prednisona en comprimidos de 34 prometazina en comprimidos de 21 1 mg 25 mg polietilenglicol prednisona en comprimidos de 34 prometazina en comprimidos de mg 50 mg solución oral de 142 mg/ml prednisona en comprimidos de 20 mg 34 82

84 LISTA ALFABÉTICA DE MEDICAMENTOS promethegan 25 mg supositorio 21 RECOMBIVAX 53 risedronato de sodio 35 mg 38 rectal - 5MCG/0.5ML JERINGA paquete (12) promethegan 50 mg supositorio 21 RECOMBIVAX HB 53 risedronato de sodio 35 mg 38 rectal - 10MCG/ML INYECTABLE paquete (4) propafenona en comprimidos de 12 REGRANEX 0.01 % GEL 36 risedronato de sodio 35 mg mg propafenona en comprimidos de 12 RELISTOR 12MG/0.6ML mg propafenona en comprimidos de 13 INYECTABLE risedronato de sodio 5 mg mg comprimidos proparacaína 0.5 % solución 47 RELISTOR 12MG/0.6ML 40 - oftálmica - JERINGA risperidona en comprimidos de mg propranolol en comprimidos de 30 RELISTOR 8MG/0.4ML 40 risperidona en comprimidos de mg 0.5 mg propranolol en comprimidos de 30 JERINGA risperidona en comprimidos de mg 1 mg propranolol en comprimidos de 31 repaglinida en comprimidos de 19 risperidona en comprimidos de mg 0.5 mg 2 mg propranolol en comprimidos de 31 repaglinida en comprimidos de 1 19 risperidona en comprimidos de mg mg 3 mg propranolol en comprimidos de 31 repaglinida en comprimidos de 2 19 risperidona en comprimidos de mg mg 4 mg propiltiouracilo 50 mg 31 REPATHA 120 MG/ML 22 rizatriptán en comprimidos de 44 desintegración oral de 10 mg - CARTUCHO rizatriptán en comprimidos de mg PULMOZYME 1MG/ML 50 REPATHA 140 MG/ML 22 rizatriptán en comprimidos de 44 desintegración oral de 5 mg SOLUCIÓN INHALABLE INYECTOR AUTOMÁTICO rizatriptán en comprimidos de 44 5mg PYLERA 52 REPATHA 140 MG/ML 22 ropinirol en comprimidos de1 mg MG CÁPSULAS JERINGA ropinirol en comprimidos de 2mg 27 bromuro de piridostigmina 25 RESTASIS 0.05% 47 ropinirol en comprimidos de 27 3 mg 180 mg en comprimidos de OPHTH ropinirol en comprimidos de 27 liberación prolongada 4 mg bromuro de piridostigmina 25 - ropinirol en comprimidos de 27 5 mg en comprimidos de 60 mg REVLIMID EN CÁPSULAS DE 10 MG 45 ROZEREM EN COMPRIMIDOS DE 8MG 43 Q REVLIMID EN CÁPSULAS DE 15 MG QBRELIS 1MG/ML 22 REVLIMID EN CÁPSULAS DE 2.5 MG SOLUCIÓN ORAL REVLIMID EN CÁPSULAS DE 20 MG gluconato de quinidina 12 REVLIMID EN CÁPSULAS DE 25 MG 324 mg en comprimidos de REVLIMID EN CÁPSULAS DE liberación prolongada 5 MG S 45 SANTYL 250 U/GM SAVELLA EN COMPRIMIDOS DE 12.5MG 45 SAVELLA EN COMPRIMIDOS DE 25MG R ribavirina en cápsulas de 200 mg 29 SAVELLA 4 SEMANAS

85 raloxifeno en comprimidos de 60 mg 38 ribavirina en comprimidos de 200 mg 29 PAQUETE DE TITULACIÓN REBIF RANEXA 1000 MG EN 11 RIDAURA EN CÁPSULAS DE 9 SAVELLA EN COMPRIMIDOS 49 COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA 3MG DE 50 MG. RIFAMATE MG 25 escopolamina 1 mg/3 días 20 RANEXA 500 MG EN 12. parche COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA ranitidina en cápsulas de 150 mg 52 rifampin en cápsulas de 150 mg 25 selegilina en cápsulas de 5 mg 27 ranitidina en comprimidos de rifampin en cápsulas de 300 mg 25 selegilina en comprimidos de 27 mg 5mg ranitidina en cápsulas de 300 mg 52 rifampin 60 mg/ml inyectable 25 sulfuro de selenio 2.5 % 35 ranitidina en comprimidos de RIFATER MG 25 champú mg rasagilina en comprimidos de 27. sharobel de 0.35mg, paquete mg para 28 días rasagilina en comprimidos de 1 27 riluzol en comprimidos de 50 mg 46 - mg reclipsen, paquete para 28 días 33 rimantadina en comprimidos de 100 mg 30 SHINGRIX INYECTABLE 53 84

86 LISTA ALFABÉTICA DE MEDICAMENTOS SIGNIFOR 0.6 MG/ML 39 espironolactona en comprimidos 37 taztia en cápsulas de liberación 31 de 100 mg prolongada de 240 mg INYECTABLE - taztia en cápsulas de liberación 31 prolongada de 300 mg SIGNIFOR 0.9 MG/ML 39 espironolactona en comprimidos 37 taztia en cápsulas de liberación 31 de 25 mg prolongada de 360 mg INYECTABLE espironolactona en comprimidos 37 TEFLARO 400 MG 33 de 50 mg INYECTABLE sildenafil en comprimidos de sulfonato sódico de poliestireno 30 TEFLARO 600 MG 33 mg 250 mg/ml susp oral INYECTABLE sulfadiazina de plata al 1 % en 35 ssd 1 % crema 35 temazepam en cápsulas de 15 mg 42 crema - STIVARGA EN 26 temazepam en cápsulas de COMPRIMIDOS DE 40 MG mg SIMPONI 100 MG/ML 9 SUCRAID 8500 U/ML 37 temazepam en cápsulas de 30 mg 42 INYECTOR AUTOMÁTICO SOLUCIÓN ORAL temazepam en cápsulas de 7.5 mg 42 SIMPONI 100MG/ML 9 sucralfato en comprimidos de 52 TENIVAC JERINGA 51 INYECTABLE 1000 mg SIMPONI 50 MG/0.5ML 9 SULFADIAZINA 500 MG 50 terconazol 0.4 % crema vaginal 53 COMPRIMIDOS INYECTOR AUTOMÁTICO. - SIMPONI 50 MG/0.5ML 9 sulfametoxazol 23 terconazol 80 mg supositorio 53 vaginal JERINGA 400 mg/trimetoprima - simvastatina en comprimidos de 21 comprimidos de 80 mg testosterona 1 % (25 mg) mg simvastatina en comprimidos de 21 sulfametoxazol mg simvastatina en comprimidos de mg/ml/trimetoprima testosterona 1 % (50 mg) mg simvastatina en comprimidos de 21 8 mg/ml susp. 5mg simvastatina en comprimidos de 21 sulfametoxazol 24 testosterona en gel al 1 % con mg bomba dispensadora sirolimus en comprimidos de mg/trimetoprima TOXOIDE 51 mg DIFTÉRICO/TOXOIDE TETÁNICO sirolimus en comprimidos de mg, en comprimidos INYECTABLE mg sirolimus en comprimidos de 2 30 sulfasalazina en comprimidos de 40 tetrabenazina en comprimidos de 50 mg liberación retardada de 500 mg 12.5 mg SIVEXTRO 200 MG 24 - tetrabenazina en comprimidos de 50 INYECTABLE 25 mg SIVEXTRO EN 24 sulfasalazina en comprimidos de 44 THALOMID EN CÁPSULAS 45 COMPRIMIDOS DE 200 MG 500 mg DE 100 MG cloruro de sodio 0.45 % 44 sumatriptán en comprimidos de 44 THALOMID EN CÁPSULAS mg DE 150 MG inyectable sumatriptán en comprimidos de 44 THALOMID EN CÁPSULAS mg DE 200 MG cloruro de sodio 0.9 % 44 sumatriptán en comprimidos de 44 THALOMID EN CÁPSULAS 45 inyectable 50 mg DE 50 MG solución de cloruro de sodio al 41 SYNAREL 2MG/ML 38 teofilina 100 mg en comprimidos % de liberación prolongada - AEROSOL NASAL - cloruro de sodio T teofilina 200 mg en comprimidos de liberación prolongada 85 13

87 meq/ml inyectable tacrolimus 0.03 % pomada 36 - cloruro de sodio 3 % inyectable 44 pomada teofilina 300 mg en comprimidos de liberación prolongada 13 cloruro de sodio 5 % inyectable 44 tacrolimus al 0.1 % pomada 36 - lactato de sodio 5 meq/ml 44 tacrolimus en cápsulas de 0.5 mg 30 teofilina 400 mg en comprimidos 14 de liberación prolongada inyectable tacrolimus en cápsulas de 1 mg 30 - fenilbutirato de sodio 38 tacrolimus en cápsulas de 5 mg 30 teofilina 5.33mg/ml mg/mg en polvo oral TAFINLAR EN 26 solución oral COMPRIMIDOS DE 50 MG sulfonato sódico de poliestireno 30 TAFINLAR EN 26 teofilina 600 mg en comprimidos 14 COMPRIMIDOS DE 75 MG de liberación prolongada 250 mg/ml susp tamoxifeno en comprimidos de mg SOMAVERT 10 MG 38 tamoxifeno en comprimidos de 26 THIOLA EN COMPRIMIDOS 41 INYECTABLE 20 mg DE 100 MG SOMAVERT 15 MG 38 tamsulosina en cápsulas de 41 tioridazina en comprimidos de 28 INYECTABLE 0.4mg 100 mg SOMAVERT 20 MG 38 taztia en cápsulas de liberación 31 tioridazina en comprimidos de 28 INYECTABLE prolongada de 120 mg 10 mg SOMAVERT 25 MG 38 taztia en cápsulas de liberación 31 tioridazina en comprimidos de 28 INYECTABLE SOMAVERT 30 MG INYECTABLE prolongada de 180 mg 25 mg 38 tioridazina en comprimidos de 50 mg 28 86

88 LISTA ALFABÉTICA DE MEDICAMENTOS tiotixeno en cápsulas de 10 mg 29 TRACLEER 32MG EN 32 ursodiol en cápsulas de 300 mg 40 COMPRIMIDOS tiotixeno en cápsulas de 1 mg 29 PARA SUSP ORAL ursodiol en comprimidos de 500 mg 40 tiotixeno en cápsulas de 2 mg 29 TRACLEER EN 32 V COMPRIMIDOS DE 62.5 MG tiotixeno en cápsulas de 5 mg 29 TRADJENTA EN 18 valaciclovir en comprimidos de 30 COMPRIMIDOS DE 5 MG 1000 mg tiagabina en comprimidos de trandolapril en comprimidos de 22 valaciclovir en comprimidos de 30 mg 1 mg 500 mg tiagabina en comprimidos de 2mg 16 trandolapril en comprimidos de 22 valganciclovir en comprimidos 29 2 mg de 450 mg tiagabina en comprimidos de 4 16 trandolapril en comprimidos de 22 valganciclovir 50 mg/ml 29 mg 4 mg TIGECICLINA 50 MG 24 ácido tranexámico en 42 solución oral INYECTABLE comprimidos de 650 mg timolol al 0.25 % solución 46 - ácido valproico en cápsulas de 16 oftálmica 250 mg timolol al 0.5 % solución 46 trazodona en comprimidos de ácido valproico 50 mg/ml 16 oftálmica mg timolol en comprimidos de 10 mg 31 trazodona en comprimidos de solución oral mg timolol en comprimidos de 20 mg 31 trazodona en comprimidos de valsartan en comprimidos de 22 mg 160 mg timolol en comprimidos de 5mg 31 trazodona en comprimidos de valsartan en comprimidos de 22 mg 320 mg timolol 5mg/ml 46 TRESIBA 100 U/ML 18 valsartan en comprimidos de mg 24 horas solución oftálmica PLUMA INYECTABLE valsartan en comprimidos de mg TIVICAY EN COMPRIMIDOS 29 TRESIBA 200 U/ML 18 vancomicina inyectable de 23 DE 10 MG 100 mg/ml TIVICAY EN COMPRIMIDOS 29 PLUMA INYECTABLE vancomicina en cápsulas de 23 DE 25 MG 125 mg TIVICAY EN COMPRIMIDOS 29 tretinoína en cápsulas de 10 mg 26 vancomicina en cápsulas de 23 DE 50 MG 250 mg tizanidina en cápsulas de 2 mg 45 triamcinolona 55 mcg 46 vancomicina inyectable de mg/ml tizanidina en cápsulas de 4 mg 45 aerosol nasal vancomicina inyectable de 23 5 mg/ml tizanidina en cápsulas de 6 mg 45 acetónido de triamcinolona 45 VARUBI EN COMPRIMIDOS 20 DE 90 MG tobramicina 40 mg/ml inyectable % pasta VENCLEXTA 25 tobramicina 60 mg/ml solución 9 trientine en comprimidos de /100/50 MG PAQUETE DE inhalable mg INICIO - trihexifenidilo 0.4 mg/ml 26 - tolcapona en comprimidos de 27 solución oral VENCLEXTA 100 MG mg tartrato de tolterodina 1 mg en 52 trihexifenidilo en comprimidos de 26. comprimidos 2 mg - trihexifenidilo en comprimidos de 26 VENCLEXTA EN 25 5 mg COMPRIMIDOS DE 10 MG tartrato de tolterodina 2 mg 52 trilyte polvo para solución oral 43 VENCLEXTA EN 25 COMPRIMIDOS DE 50 MG de liberación prolongada - 20 venlafaxina en comprimidos de mg 87

89 tartrato de tolterodina 2 mg 52 trimetobenzamida venlafaxina en comprimidos de 25 mg - en cápsulas de 300 mg venlafaxina en comprimidos de 37.5 mg tartrato de tolterodina 4 mg 52 U venlafaxina en comprimidos de 50 mg 17 de liberación prolongada UPTRAVI EN COMPRIMIDOS 32 venlafaxina en comprimidos de 17 DE 1000MCG 75 mg topiramato en comprimidos de 15 UPTRAVI EN COMPRIMIDOS 32 VENTAVIS 10MCG/ML mg DE 1200MCG topiramato en comprimidos de 15 UPTRAVI EN COMPRIMIDOS 32 SOLUCIÓN INHALABLE 200 mg DE 1400MCG topiramato en comprimidos de 15 UPTRAVI EN COMPRIMIDOS 32 VENTAVIS 20MCG/ML 32 25mg DE 1600MCG topiramato en comprimidos de 15 UPTRAVI EN COMPRIMIDOS 32 SOLUCIÓN INHALABLE 50 mg DE 200MCG torsemida en comprimidos de 37 UPTRAVI EN COMPRIMIDOS 32 vestura paquete de mg mg DE 400MCG torsemida en comprimidos de 37 UPTRAVI EN COMPRIMIDOS 32 vicodin en comprimidos de mg DE 600MCG mg torsemida en comprimidos de 37 UPTRAVI EN COMPRIMIDOS 32 vicodin en comprimidos de mg DE 800MCG mg torsemida en comprimidos de 37 PAQUETE DE TITULACIÓN 32 vicodin en comprimidos de 11 5mg UPTRAVI mg electrolitos para nutrición 44 - VICTOZA 18MG/3ML 18 parenteral total inyectables TRACLEER EN COMPRIMIDOS DE 125 MG 32 ursodiol en comprimidos de 250 mg 40 PLUMA INYECTABLE

90 LISTA ALFABÉTICA DE MEDICAMENTOS vigabatrina 50 mg/ml solución 16 Z oral - ZERBAXA 1.5GM INYECTABLE voriconazol en comprimidos de 20 zileuton en comprimidos de 200 mg liberación prolongada de 600 mg voriconazol en comprimidos de 20 ziprasidona en cápsulas de mg mg W ziprasidona en cápsulas de mg warfarina sódica en comprimidos 14 ziprasidona en cápsulas de de 10 mg mg - ziprasidona en cápsulas de mg warfarina sódica en comprimidos 14 ZYCLARA 2.5 % CREMA 36 de 1 mg warfarina sódica en comprimidos 14 de 2.5 mg - warfarina sódica en comprimidos 14 de 2 mg warfarina sódica en comprimidos 14 de 3 mg warfarina sódica en comprimidos 14 de 4 mg warfarina sódica en comprimidos 14 de 5 mg warfarina sódica en comprimidos 14 de 6 mg warfarina sódica en comprimidos de 7.5 mg 14 X XARELTO EN COMPRIMIDOS 14 DE 10 MG XARELTO EN COMPRIMIDOS 14 DE 15 MG XARELTO EN COMPRIMIDOS 14 DE 20 MG PAQUETE INICIAL DE 14 XARELTO XOLAIR 150 MG INYECTABLE 13 XTANDI EN CÁPSULAS DE MG XULANE MCG 33 PARCHE XYREM 500MG/ML 49 SOLUCIÓN ORAL yendo al comienzo de esta tabla. 89

91 Si usted, o alguien a quien está ayudando, tiene preguntas sobre FirstCare Health Plans, tiene derecho a obtener ayuda e información en su idioma, sin costo alguno. Para hablar con un intérprete, llame al (TTY/TDD ). Español: Si usted, o alguien a quien usted está ayudando, tiene preguntas acerca de FirstCare Health Plans, tiene derecho a obtener ayuda e información en su idioma sin costo alguno. Para hablar con un intérprete, llame al (TTY/TDD ). Vietnamita: Nếu quý vị, hay người mà quý vị đang giúp đỡ, có câu hỏi về FirstCare Health Plans, quý vị sẽ có quyền được giúp và có thêm thông tin bằng ngôn ngữ của mình miễn phí. Để nói chuyện với một thông dịch viên, xin gọi (TTY/TDD ). Chino: 如果您或您正在帮助的人士对第一救护健康计划 (FirstCare Health Plans) 有疑问, 您有权免费获取对应您母语的帮助及信息 联系口译员请拨打 (TTY/TDD ) Coreano: 귀하또는귀하가돕는있는사람이 FirstCare Health Plans 에문의할사항이있는경우, 귀하의언어도무료지원및정보를받을권리가있습니다. 통역사와통화하시려면 (TTY/TDD ) 번으로전화해주십시오. Árabe: صوصخب ةلئسأ يا وأ تامولعمالو ةدعاسمال لىع لوصحال ي هدعاست رخآ صخش يا ىدل وأ قحال كل FirstCare Health Plans مجتر م عم مقرالب لصتا ةفلكت نودب كتغلب ( (TTY/TDD Urdu: Tagalo: Kung mayroon kang, o sinumang tinutulungan mo, mga katanungan tungkol sa FirstCare Health Plans, mayroon kang karapatang humingi ng tulong at impormasyon nang walang bayad. Upang makipag-usap sa isang tagapagsalin, tumawag sa (TTY/TDD ) Francés: Si vous, ou quelqu'un que vous êtes en train d aider, a des questions à propos de FirstCare Health Plans, vous avez le droit d'obtenir de l'aide et l'information dans votre langue à aucun coût. Pour parler à un interprète, appelez (TTY/TDD ). Hindi: यद आपक, य आप द न ह सह यत कर रह ह उनक प स FirstCare Health Plans स स ब द त क ई प रश न ह त आपक अपन भ ष म बन कस श ल क क सह यत और नक र प न क अद क र ह कस अन व क स ब त करन क द ए यह क कर (TTY/TDD ) Persa-Farsi: هرابرد يالوس دينکيم کمک وا هب هک يصخش ای امش رگا لصاح سامت FirstCareنابز Health Plans هب ار تاعالطا و کمک ات ديراد ار قح نيا ديتشاد دينک تفايرد ياهنيزه چيه نودب و دوخ. هرامش اب مجرتم کی اب تبحص يارب ( (TTY/TDD 4969 دييامرف. Alemán: Falls Sie oder jemand, dem Sie helfen, Fragen zu FirstCare Health Plans haben, haben Sie das Recht, kostenlose Hilfe und Informationen in Ihrer Sprache zu erhalten. Um mit einem Dolmetscher zu sprechen, rufen Sie bitte die Nummer (TTY/TDD ) an. Gujarati: જ તમન, અથવ ક ઈકન તમ મદદ કર રહ છ, ત ન FirstCare Health Plans વવશ પ રશ ન હ ય ત, તમન વનશ લ ક તમ ર ભ ષ મ મદદ અન મ વહત મ ળવવ ન અવવક ર છ. દ ભ વષય સ થ વ ત કરવ ક લ કર (TTY/TDD ). Ruso: Если вам или лицу, которому вы помогаете, возникнет вопросы по FirstCare Health Plans, то вы имеете право на бесплатную помощь и информацию на вашем языке. Для разговора с переводчиком позвоните по телефону (TTY/TDD ). Japonés: FirstCare Health Plan についてご質問の場合は 無料でご自分の言語のサポートと情報を得ることができます ( テレタイプライター / 聴覚障害者用通信機器 ) にお電話いただき 通訳者とお話しください Laosiano: ຖ າທ ານ ຫ ຄ ນທ ທ ານກ າລ ງຊ ວຍເຫ ອ ມ ຄ າຖາມກ ຽວກ ບ FirstCare Health Plans, ທ ານມ ສ ດໄດ ຮ ບຄວາມຊ ວຍເຫ ອ ແລະ ຂ ມ ນ ເປ ນພາສາຂອງທ ານໂດຍບ ເສຍຄ າ. ເພ ອໂອ ລ ມກ ບລ າມແປພາສາ, ກະລ ນາໂທ (TTY/TDD ). 90