Dolor torácico en el niño

Transcripción

1 Capítulo 7 Dolor torácico en el niño Francisco García Angleu 1, Lucía González Vila 2, Carmen Herrera del Rey 3 1 Unidad de Cardiología Pediátrica. Hospital Infantil Virgen del Rocío. Sevilla 2 Servicio de Pediatría. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva 3 Unidad de Medicina Interna Pediátrica. Hospital Infantil Virgen del Rocío. Sevilla INTRODUCCIÓN El dolor torácico es una causa poco habitual de consulta para el pediatra en atención primaria y relativamente frecuente en los servicios de urgencias de pediatría. Muchos de estos niños acaban siendo estudiados por el cardiólogo infantil. La tendencia a compararlo con el adulto genera una gran ansiedad tanto en el niño como en los padres, que muchas veces lo hacen sinónimo de afectación cardiaca, debido a que en el adulto el dolor torácico inexplicable requiere la exploración de causas cardiacas de forma precoz. Sin embargo, en los niños, el dolor torácico muy pocas veces se debe a causas cardiacas y es benigno en la mayoría de los casos. ETIOLOGÍA DEL DOLOR TORÁCICO Las principales causas de dolor torácico en los niños las vamos a dividir en cardiacas y no cardiacas (Tabla 1). Causas no cardiacas 1. Idiopática: es la más frecuente (35%): dolor agudo y breve que puede coincidir o no con el ejercicio. No interrumpe la actividad que se estaba realizando. Frecuentemente presenta un componente de ansiedad, sin otros síntomas y con exploración normal. 2. Musculoesqueléticas: suponen el 30%. El tórax es un sistema musculoesquelético que presenta numerosas inserciones musculares, con un gran potencial para causar dolor. Generalmente, en este grupo, el dolor es reproducible con la palpación o con determinadas maniobras: 101

2 Dolor torácico en el niño Tabla 1. Causas cardiacas y no cardiacas de dolor torácico en el niño Causas no cardiacas Causas cardiacas Idiopáticas Musculoesqueléticas: Esguinces musculares Costocondritis, síndrome de Tietze Punzada de Teixidor Síndrome de la costilla deslizante Alteraciones de la columna vertebral Psicógenas Respiratorias: Asma inducida por el esfuerzo Neumotórax Neumomediastino Pleuritis Neumonía Tromboembolismo pulmonar Gastrointestinales: Reflujo gastroesofágico Cuerpo extraño esofágico Cutáneas: Herpes zóster Dolor mamario Alteraciones cardiacas congénitas: Miocardiopatía hipertrófica Estenosis aórtica Prolapso válvula mitral Alteraciones coronarias congénitas: - Arterias coronarias anómalas - Origen anómalo de la arteria coronaria izquierda Cardiopatías intervenidas: - Switch arterial en TGA Alteraciones cardiacas adquiridas: Inflamatorias: - Pericarditis - Síndrome postpericardiotomía Trastornos del tejido conectivo Enfermedad de Kawasaki Consumo de cocaína Alteraciones del ritmo: Taquicardia paroxística supraventricular Extrasístoles ventriculares Taquicardia ventricular 102 TGA: transposición de las grandes arterias

3 F. García Angleu, L. González Vila, C. Herrera Esguinces musculares de la pared torácica frecuentemente asociados a la práctica de deportes sin preparación adecuada o al uso de mochilas pesadas. Pueden presentarse con o sin relación con la actividad. Costocondritis de los cartílagos costales por inflamación de las articulaciones condrocostales o en la unión esternoclavicular. Dentro de la inflamación, en la unión condrocostal se encuentra el síndrome de Tietze, que puede afectar a uno o varios cartílagos costales, más frecuentemente la segunda unión condrocostal. Se exacerba con el movimiento, tos, estornudos, etc., y puede ser de duración variable, desde pocos días hasta varias semanas. Punzada de Teixidor: dolor agudo, bien localizado, de muy corta duración, modificable con la respiración y la postura. Síndrome de la costilla deslizante: puede producirlo un traumatismo, afecta a los cartílagos costales 8, 9 y 10, y produce dolor en el hipocondrio, acompañado de sensación de chasquido, que se puede irradiar al tórax. Alteraciones en la columna vertebral como escoliosis o cifosis frecuentemente ocasionan dolor torácico. 3. Psicógenas (14%): son frecuentes en los adolescentes. Puede deberse a ansiedad, depresión, desórdenes de conversión, etc. 4. Respiratorias (12%): la patología respiratoria es frecuente en la infancia, y existen varias enfermedades que pueden cursar con dolor torácico. Generalmente suelen asociarse con otros síntomas y hallazgos exploratorios que hay que investigar. La más frecuente de este grupo es el asma inducida por el esfuerzo. Otras pueden ser neumotórax, neumomediastino, pleuritis, tos o neumonía. Una causa infrecuente y grave de dolor torácico de origen respiratorio es el tromboembolismo pulmonar, que se acompaña de disnea y tos de aparición súbita e inexplicable. 5. Gastrointestinales (4-7%): fundamentalmente por reflujo gastroesofágico. Es un dolor con sensación de ardor que se puede exacerbar en decúbito. La presencia de un cuerpo extraño esofágico cursa con dolor retroesternal, asociado a disfagia y sialorrea. 6. Cutáneas (1%): el inicio de un herpes zóster costal produce dolor torácico característicamente. Puede existir dolor mamario en algunos adolescentes, percibido como dolor torácico, más frecuente en varones. Causas cardiacas Representan el 1-4% y las vamos a dividir en tres apartados: Alteraciones cardiacas congénitas Miocardiopatía hipertrófica: es más frecuente la presentación de síncope, aunque pueden aparecer ambos síntomas. Estenosis aórtica: hay dolor cuando la estenosis es importante. Prolapso de la válvula mitral: frecuentemente está asociado a alteraciones del tejido conectivo. 103

4 Dolor torácico en el niño Alteraciones coronarias congénitas: Arterias coronarias anómalas: patrón coronario diferente del habitual de dos arterias mayores, izquierda y derecha. Las alteraciones más frecuentes son el nacimiento directo de la circunfleja de los senos coronarios o el origen de las coronarias del seno de Valsalva opuesto. Generalmente cursan sin síntomas, y suele ser en adultos cuando presentan síncopes o isquemia. El dolor retroesternal se relaciona con la actividad física intensa. Origen anómalo de la coronaria izquierda del tronco de la arteria pulmonar: debuta más como miocardiopatía dilatada Cardiopatías intervenidas: en las transposiciones de las grandes arterias intervenidas mediante técnica de Jatene (switch arterial) se realiza transporte y reimplantación de las arterias coronarias desde la aorta anatómica a la neoaorta, y puede generarse distorsión de su trayecto y evolutivamente favorecer la aparición de isquemia. Alteraciones cardiacas adquiridas Inflamatorias: suelen presentar antecedentes de virasis. La pericarditis suele cursar con fiebre y un dolor característico que aumenta con el decúbito y la inspiración profunda. También puede acompañarse de roce pericárdico. Cabe destacar en este apartado el síndrome postpericardiotomía o síndrome de Dressler, que se presenta en el 2-30% de las intervenciones en que se encuentra afectado el pericardio y que cursa con fiebre, dolor de tipo pericárdico y roce pleural, acompañado en raras ocasiones de taponamiento cardiaco. Este síndrome presenta aumento de reactantes de fase aguda y leucocitosis con desviación izquierda. Se diagnostica comprobando el derrame pericárdico mediante ecocardiografía. Trastornos del tejido conectivo: síndromes de Marfan o de Ehlers-Danlos. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de aneurisma o disección aórtica en estos pacientes si presentan dolor torácico de comienzo súbito. Enfermedad de Kawasaki: la cicatrización de los aneurismas coronarios que pueden aparecer tras la fase inflamatoria en ocasiones produce zonas de estenosis. Por tanto, un dolor retroesternal en un niño con antecedentes de enfermedad de Kawasaki nos obliga a descartar la isquemia coronaria. Consumo de cocaína: El 14% de los mayores de 12 años en Estados Unidos han consumido cocaína al menos una vez. El 40% de los pacientes que fueron a urgencias tras el uso de cocaína presentaron molestias torácicas, producidas por isquemia o por alteraciones del ritmo, como taquicardia ventricular, taquicardia supraventricular o bradicardia. Es una causa muy infrecuente en pediatría, pero que conviene conocer, especialmente en los servicios de urgencias. Arritmias 104 Las crisis prolongadas pueden producir teóricamente isquemia endocárdica con dolor retroesternal. Realmente los niños refieren las crisis de taquicardia como dolor torácico, acompañado de sensación de palpitaciones de comienzo y fin bruscos. Este

5 F. García Angleu, L. González Vila, C. Herrera grupo supone una causa relativamente frecuente dentro de las de etiología cardiaca que hay que descartar mediante un adecuado interrogatorio. Generalmente, se producen por episodios de taquicardia paroxística supraventricular, aunque algunas veces se refieren molestias que parecen desencadenadas por extrasístoles ventriculares aisladas. PLANTEAMIENTO ANTE UN NIÑO CON DOLOR TORÁCICO En este capítulo se quiere exponer la sistemática de estudio para llegar a un diagnóstico correcto ante un niño que presenta dolor torácico. Medidas urgentes En primer lugar, habrá que valorar si puede haber riesgo vital inmediato, si existe inestabilidad respiratoria o hemodinámica para tomar las medidas de atención inicial al niño grave. Como hemos visto, existen varias causas que pueden originar un cuadro grave. Se valorará la presencia de signos como la alteración del nivel de conciencia, dificultad respiratoria, palidez, sudoración, palpitaciones, etc. Historia clínica Debe realizarse un interrogatorio referido a varios puntos: 1. Antecedentes familiares: existencia en la familia de enfermedades hereditarias, síncopes de origen incierto, muerte súbita familiar de origen incierto, arritmias, síndrome de Brugada, síndrome de QT largo, miocardiopatías o alteraciones del tejido conectivo. 2. Antecedentes personales: se interrogará por antecedentes de traumatismos, cuadros febriles, alteraciones de tipo respiratorio y gastrointestinal, cardiacas, intervenciones quirúrgicas previas, etc. Igualmente, habrá que indagar sobre posibles discordias o tensiones familiares o escolares. 3. Características del dolor: conocer cómo empezó y terminó, si se irradia o no, si se producen modificaciones con los cambios posturales o con la respiración: Si el dolor no guarda relación con el esfuerzo, es localizado y no se acompaña de otros síntomas como síncopes, palpitaciones o componente neurovegetativo, es muy probable que no sea de origen cardiaco. Si se modifica con la respiración o con los cambios posturales, en principio no será de origen cardiaco. Sin embargo, no podría descartarse afectación pericárdica, que sí puede mejorar con la incorporación hacia delante y con los movimientos respiratorios. Algunos niños refieren dolor precordial acompañado de palpitaciones, que deben ser claramente de comienzo y fin bruscos en las taquicardias paroxísticas. Si son prolongados, pueden acompañarse de signos de afectación hemodinámica con o sin componente neurovegetativo. 105

6 Dolor torácico en el niño Si presenta síncope, disnea, también palpitaciones y relación con el esfuerzo, podemos pensar en causas tanto respiratorias como cardiacas. Entre estas últimas, podrían encontrarse la estenosis aórtica, la miocardiopatía hipertrófica o alteraciones coronarias. El dolor precordial típico es difuso y opresivo. Puede irradiarse al cuello, a la mandíbula, a ambos brazos y a la espalda. No se modifica con la respiración y suele acompañarse de cortejo vegetativo. Pueden ser factores desencadenantes el esfuerzo o el frío. Este dolor es de causa isquémica, excepcional en pediatría, y puede ocurrir por obstrucción en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica) o por alteraciones coronarias (origen anómalo, afectación coronaria en enfermedad de Kawasaki, etc.). Exploración 1. Inspección: valorar el nivel de conciencia y la coloración. Facies dismórfica (síndrome de Williams-Beuren, que se asocia con estenosis aórtica supravalvular), pectum excavatum (más frecuente en el síndrome de Marfan, que se puede asociar con prolapso mitral, pero también con aneurisma aórtico por dilatación de la aorta ascendente). 2. Palpación. En los dolores de origen musculoesquelético es posible a veces reproducir el dolor a la palpación. La tracción de una de las costillas 8.ª-10.ª puede producir sensación de chasquido y dolor (maniobra del gancho positiva), que es patognomónico del síndrome de la costilla deslizante. Se valorará la existencia de irregularidades de la pared costal, de aire subcutáneo, etc. Se valorará si existe thrill (en escotadura supraesternal, muy sugestivo de estenosis aórtica) o latido hiperdinámico, calidad de los pulsos y si se palpan en los cuatro miembros. Debe comprobarse la velocidad del relleno capilar, orientativa del grado de afectación hemodinámica, así como la palpación abdominal para descartar otras anomalías. 3. Auscultación: Respiratoria: para descartar bronquitis asmática, neumotórax u otros cuadros respiratorios. Cardiaca: valorar posibles roces pericárdicos así como la intensidad de los tonos (apagados en los derrames pericárdicos), el ritmo de galope, clics sistólicos (prolapso mitral) y la presencia de soplos, algunos muy sugestivos de determinadas patologías: mesosistólico en el borde paraesternal derecho (estenosis aórtica), mesosistólico en el foco mitral de insuficiencia, etc. Una auscultación normal no excluye patología cardiaca. Pruebas complementarias 106 Generalmente, no son muy útiles para el diagnóstico cuando la historia clínica y la exploración no orientan previamente hacia algún tipo de patología. No deben realizarse de forma rutinaria, sino más bien en función de los hallazgos en los pasos previos. Si el niño presenta buen estado general y no existen datos de afectación respiratoria o hemodinámica, no está indicada la realización de pruebas complementarias.

7 F. García Angleu, L. González Vila, C. Herrera 1. Radiografía de tórax. Las indicaciones de realización de radiografía de tórax serán la existencia de traumatismo importante, la ingesta de una moneda, aire subcutáneo, fiebre o datos clínicos de posible enfermedad respiratoria o cardiaca. Se valorarán los componentes óseos y la posible afectación respiratoria (atrapamiento aéreo, imagen de condensación, etc.). Desde el punto de vista cardiológico: la silueta y el tamaño cardiacos, la vascularización pulmonar y anomalías asociadas. La silueta cardiaca puede estar agrandada en los casos de derrame pericárdico, con imagen en tienda de campaña. Puede existir cardiomegalia global si hay insuficiencia cardiaca. Si presenta hipertrofia izquierda, como ocurre en las obstrucciones al flujo de salida del ventrículo izquierdo, se acompaña de una punta cardiaca desplazada hacia la izquierda y abajo. A veces la aorta ascendente presenta dilatación postestenótica. También en las miocardiopatías hipertróficas puede haber un aumento del tamaño del ventrículo izquierdo y la silueta cardiaca en forma de globo. 2. ECG. Se realizará ECG si existe soplo cardiaco, ritmo cardiaco anormal u otros signos o síntomas de posible patología cardiaca. Los principales hallazgos pueden ser: Signos de hipertrofia ventricular izquierda en la estenosis aórtica y en la miocardiopatía hipertrófica. Hay que recordar que un ECG normal no descarta la existencia de miocardiopatía hipertrófica. Los hallazgos en caso de pericarditis aguda son cambiantes según su estadio evolutivo: Estadio I: elevación del segmento ST en DII, avf y precordiales izquierdas. Descenso del ST en avr y V1. Estadio II (2.º-3. er día): normalización del ST y aplanamiento de la onda T. Estadio III (2-4 semanas): inversión de la onda T en las derivaciones donde se había elevado el ST. Estadio IV: normalización alrededor de los 2-4 meses. En algunos casos, persisten las ondas T negativas durante meses, sin que ello signifique la persistencia de la enfermedad. El derrame pericárdico puede producir QRS de bajo voltaje en muchas derivaciones. En el prolapso mitral puede estar alterado el ST y se invierte la onda T en avf. En la enfermedad de Kawasaki puede haber ondas Q anormales y alargamiento del PR y/o del QT. Afectación coronaria: en el raro caso de infarto, aparece una onda Q patológica con elevación del ST e inversión de la onda T. Según la localización, se verán afectadas diferentes derivaciones del ECG, a diferencia de la pericarditis, en que la alteración del ST y la onda T es más generalizada. Pueden encontrarse alteraciones relacionadas con el ritmo cardiaco: constatación de crisis de taquicardia en el momento del ECG. En ritmo sinusal y con frecuencia normal, puede haber datos sugerentes de crisis de taquicardia, como la presencia de ondas delta, diagnósticas de síndrome de Wolff-Parkinson-White. 3. Analítica sanguínea. En situaciones muy concretas y excepcionales puede sospecharse afectación coronaria por clínica típica o por hallazgos de signos de isquemia en el ECG. En estos casos, deberán medirse de forma urgente los niveles plasmáticos 107

8 Dolor torácico en el niño de troponina y de la fracción miocárdica de la creatinfosfocinasa. También, ya de forma no urgente, en el caso de las pericarditis, está indicado el estudio de virus cardiotropos (Coxsackie virus, Echovirus, adenovirus, etc.), anticuerpos antinucleares y de hormonas tiroideas. 4. Ecocardiografía. La indicación y/o realización de otros estudios dependerá de los hallazgos previos, quedando éstos ya a criterio del cardiólogo pediátrico. Entre otros, destaca, en primer lugar, la realización de una ecocardiografía. Aunque el estudio ecocardiográfico debe ser sistemático, por las características encontradas previamente, debe ir dirigido a descartar o confirmar determinadas patologías. De esta forma, habrá que valorar: Anatomía valvular aórtica: debe estudiarse detenidamente la válvula aórtica y valorarse su aspecto (engrosamiento, número de valvas) y su apertura tanto en modo M como en 2D. Puede haber estenosis supravalvular, como ocurre en el síndrome de Williams- Beuren. Debe prestarse especial cuidado a la morfología de las arterias coronarias, especialmente si se sospecha enfermedad de Kawasaki, en la que pueden aparecer aneurismas o ectasia coronaria con mayor incidencia entre la primera y las 3-4 semanas del comienzo de los síntomas. Anatomía y funcionalidad de la válvula mitral: existencia o no de prolapso. Movimiento sistólico anterior (SAM) propio de la miocardiopatía hipertrófica. Morfología ventricular: hipertrofia ventricular izquierda (estenosis aórtica). Hipertrofia septal asimétrica del tabique interventricular, al menos 1,3 veces mayor que la pared posterior del ventrículo izquierdo (miocardiopatía hipertrófica). Debe objetivarse la existencia o no de derrame pericárdico y si provoca afectación hemodinámica. Función ventricular (fracciones de eyección y de acortamiento): que puede verse afectadas en caso de marcada hipertrofia ventricular izquierda con o sin obstrucción (miocardiopatía hipertrófica). Las pericarditis restrictivas y los derrames pericárdicos importantes o de evolución aguda pueden alterar estos parámetros. Las alteraciones en la perfusión coronaria pueden acompañarse de zonas de contractilidad disminuidas. Estudio de los gradientes en las diferentes válvulas y tractos de salida, así como aorta ascendente y descendente mediante Doppler y Doppler color. Es característica en la coronaria izquierda de origen anómalo en el tronco de la arteria pulmonar, la aparición de un flujo turbulento diastólico en el tronco pulmonar. En el caso de la fístula coronaria a la arteria pulmonar puede verse un hallazgo similar. 5. Otras pruebas complementarias. En determinadas situaciones, pueden ser de utilidad otras pruebas como el Holter en caso de sospecha de crisis de taquicardia no objetivadas, el estudio hemodinámico en caso de coronariopatía, la realización de ergometría u otros. Estas pruebas se solicitarán en casos muy concretos desde la consulta o desde la planta de cardiología infantil. Tratamiento y actitud 108 El tratamiento dependerá de la etiología del cuadro que provoca el dolor, si es tributario de tratamiento, y escapa a los objetivos de este capítulo.

9 F. García Angleu, L. González Vila, C. Herrera Frecuentemente, como hemos visto, tras una adecuada anamnesis y exploración, se podrá dar de alta a muchos de estos niños. En los siguientes casos, estaría indicada la derivación a consulta especializada: Antecedentes familiares de muerte súbita, síndrome del QT largo, miocardiopatía hipertrófica u otras relacionadas. Antecedentes personales de afectación cardiaca. Si se desencadena o exacerba con el ejercicio, el dolor es de tipo anginoso o se acompaña de otros síntomas como mareos, síncope, palpitaciones, etc. Ante datos anormales en el examen cardiaco, en el ECG o en la radiografía de tórax. Alto grado de ansiedad familiar. CONCLUSIONES Son muy infrecuentes las causas de origen cardiológico. Es importante conocer el diagnóstico diferencial entre las causas de dolor torácico para, tras una apropiada historia clínica y exploración, poder realizar una adecuada orientación diagnóstica y evitar la realización de pruebas complementarias innecesarias. Se pueden evitar también de esta forma muchas derivaciones al cardiólogo pediátrico y disminuir la ansiedad y la preocupación familiar si se acompaña de una adecuada explicación de la etiología y naturaleza del dolor. BIBLIOGRAFÍA AHA Scientific Statement. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease. Circulation 2004; 110: AHA Scientific Statement. Management of cocaine-associated chest pain and myocardial infarction. Circulation 2008; 117: Castellano Barca G. Dolor torácico agudo en el niño. Pediatr Integral 2006; X: Driscoll DJ. Chest pain in children and adolescents. En: Moss and Adams: Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents. Philadelphia: Ed. Lippincott Williams and Wilkins; p Evangelista JA, Parson M, Renneburg AK. Chest pain in children: diagnosis through history and physical examination. J Pediatr Health Care 2000; 14: 3-8. Gastesi M, Fernández A, Mintegi S, Vázquez M, Benito J. Dolor torácico en urgencias de pediatría: un proceso habitualmente benigno. An Esp Pediatr 2003; 59: Joseph R. Chest pain in children and adolescents. Pediatr Clin North Am 2004; 51: Molina Caballero JC. Dolor torácico. En: Casado Flores J, Serrano A. Urgencias y Tratamiento del Niño Grave, Síntomas Guía, Técnicas y Cuidados Intensivos. 2.ª ed. Ed. Ergon; p Myung K. Cambios en el segmento ST y en la onda T. En: Park Myung K. El Electrocardiograma Pediátrico. Ed. Mosby/Doyma. 3.ª ed. Madrid; p Myung K. El niño con dolor torácico. En: Myung K. Park: Cardiología Pediátrica. Ed. Mosby; p Rowe BH, Dulberg CS, Peterson RG, Vlad P, Li MM. Characteristics of children presenting with chest pain to a pediatric emergency department. CMAJ 1990; 143:

10 Dolor torácico en el niño Santamaría Díaz H, Danglot-Banck C, Gómez Gómez M. Dolor torácico en niños. Rev Mex Pediatr 2007; 74: Selbst SM. Consultation with the specialist. Chest pain in children. Pediatr Rev 1997: 18: Tejedor G, Morales L. Tromboembolismo pulmonar en niños: un problema que debe sospecharse. Rev Hosp Niño Panamá 2005; 21: Tunaoglu FS, Olgunturk R, Akabay S, Oguz D, Gucuyener K, Demirsoy S. Chest pain in children referred to a cardiology clinic. Pediatr Cardiol 1995; 16:

11 DOLOR TORÁCICO EN EL NIÑO Primera edición digital Agosto 2017 Lima - Perú Francisco García Angleu, Lucía González Vila, Carmen Herrera del Rey PROYECTO LIBRO DIGITAL PLD 4072 Editor: Víctor López Guzmán guzlopster@gmail.com facebook.com/guzlop twitter.com/guzlopster Lima - Perú

12 PROYECTO LIBRO DIGITAL (PLD) El proyecto libro digital propone que los apuntes de clases, las tesis y los avances en investigación (papers) de las profesoras y profesores de las universidades peruanas sean convertidos en libro digital y difundidos por internet en forma gratuita a través de nuestra página web. Los recursos económicos disponibles para este proyecto provienen de las utilidades nuestras por los trabajos de edición y publicación a terceros, por lo tanto, son limitados. Un libro digital, también conocido como e-book, ebook, ecolibro o libro electrónico, es una versión electrónica de la digitalización y diagramación de un libro que originariamente es editado para ser impreso en papel y que puede encontrarse en internet o en CD-ROM. Por, lo tanto, no reemplaza al libro impreso. Entre las ventajas del libro digital se tienen: su accesibilidad (se puede leer en cualquier parte que tenga electricidad), su difusión globalizada (mediante internet nos da una gran independencia geográfica), su incorporación a la carrera tecnológica y la posibilidad de disminuir la brecha digital (inseparable de la competición por la influencia cultural), su aprovechamiento a los cambios de hábitos de los estudiantes asociados al internet y a las redes sociales (siendo la oportunidad de difundir, de una forma diferente, el conocimiento), su realización permitirá disminuir o anular la percepción de nuestras élites políticas frente a la supuesta incompetencia de nuestras profesoras y profesores de producir libros, ponencias y trabajos de investigación de alta calidad en los contenidos, y, que su existencia no está circunscrita solo a las letras. Algunos objetivos que esperamos alcanzar: Que el estudiante, como usuario final, tenga el curso que está llevando desarrollado como un libro (con todas las características de un libro impreso) en formato digital. Que las profesoras y profesores actualicen la información dada a los estudiantes, mejorando sus contenidos, aplicaciones y ejemplos; pudiendo evaluar sus aportes y coherencia en los cursos que dicta. Que las profesoras y profesores, y estudiantes logren una familiaridad con el uso de estas nuevas tecnologías. El libro digital bien elaborado, permitirá dar un buen nivel de conocimientos a las alumnas y alumnos de las universidades nacionales y, especialmente, a los del interior del país donde la calidad de la educación actualmente es muy deficiente tanto por la infraestructura física como por el personal docente. El personal docente jugará un rol de tutor, facilitador y conductor de proyectos

13 de investigación de las alumnas y alumnos tomando como base el libro digital y las direcciones electrónicas recomendadas. Que este proyecto ayude a las universidades nacionales en las acreditaciones internacionales y mejorar la sustentación de sus presupuestos anuales en el Congreso. En el aspecto legal: Las autoras o autores ceden sus derechos para esta edición digital, sin perder su autoría, permitiendo que su obra sea puesta en internet como descarga gratuita. Las autoras o autores pueden hacer nuevas ediciones basadas o no en esta versión digital. Lima - Perú, enero del 2011 El conocimiento es útil solo si se difunde y aplica Editor Víctor López Guzmán