Tratamiento del Reflujo Gastroesofágico en Lactantes Y Medicina Basada en la Evidencia Dra. Ana M Benito. CS Taco

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Felipe Cordero Camacho
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1 Tratamiento del Reflujo Gastroesofágico en Lactantes Y Medicina Basada en la Evidencia Dra. Ana M Benito. CS Taco

3 NO ES MÁS QUE UNA SIMPLE METODOLOGÍA DE TRABAJO Y UNA MALA TRADUCCIÓN EVIDENCE: PRUEBAS La MBE puede ser practicada por cualquier profesional sanitario que lo desee Y TENGA GANAS DE CURRÁRSELO!.

4 Tener un paciente que te haga formular una una pregunta clínica

Lactante que en el control de 2 meses refiere regurgitaciones de cantidad variable, de una toma a la siguiente. Lactancia mixta, actualmente con escasa lactancia materna. No molestias digestivas.

5 Lactante que en el control de 2 meses refiere regurgitaciones de cantidad variable, de una toma a la siguiente. Lactancia mixta, actualmente con escasa lactancia materna. No molestias digestivas. No cuadros respiratorios. Percentiles de peso y talla P50 y si además presentara irritabilidad y llanto con las tomas? y si tuviera síntomas respiratorios? o curva de peso lenta? Cuál debería ser nuestra actitud? Qué tratamiento recomendarías?

6 Paciente Intervención Comparación OResultado Lactante RGE ERGE Sin medicamentos: Apoyo a los padres Posición Cambios dietéticos Retirar las PLV Con medicamentos: Alginatos/antiácidos Procinéticos Antagonistas H2 IBP Placebo Disminución de los síntomas: Vómitos /regurg. Irritabilidad. Llanto Dificultad alime Curva de peso Sint. respiratorios Lesión esofágica /esofagitis Efectos adversos Mortalidad

Antagonistas H2 IBP Placebo Disminución de los síntomas: Vómitos /regurg. Irritabilidad.

7 Realización de una búsqueda bibliográfica para encontrar algún artículo o artículos que puedan responderla.

8 Valoración crítica (análisis de la validez y de la relevancia clínica de sus resultados). Tan español.de Juan Palomo. en términos de PBE va directamente a la basura

9 Cómo me he podido comprometer a hacer este trabajo de chinos?

10 Buscando en bases de datos secundarias Guías basadas en la evidencia

11 Ya esta seleccionado lo mejor

16 EPSGHAN/NAPSGHAN 2009 (2008) CKS/NHS/PRODIGY 2008, actualizaciones Nivel de evidencia 377 artículos. No explicitan la selección Niveles de evidencia de Oxford Sigue la pirámide de MBE. Acceso directo a los mismos. Resumen critico estructurado Implementación clínica Recomendaciones con Recomendaciones Lactantes con vómitos y regurgitaciones recurrentes nivel de evidencia seriadas, aplicables a Lactantes con regurgitaciones y perdida de peso Algoritmos de S.N.S inglés Niños y adolescentes con pirosis actuación Niños con asma que puede empeorarse por ERGE Dirigido a Cualquier nivel 1m-17 a Atención Primaria Menores de 2 años Información a pacientes NO COSTOS NO SI SI

Resumen critico estructurado Implementación clínica Recomendaciones con Recomendaciones Lactantes con vómitos y regurgitaciones recurrentes nivel de evidencia

17 Levantar TODAS las el GUÍAS/sinopsis cabecero de la cuna, recomiendan en posición la supina, no parece mejorar el numero de episodios. POSICION SUPINA En lactantes está contraindicada la posición sentada o semisentada. Pese a haberse demostrado un menor numero de episodios de reflujo en posición lateral izquierda y en prono La posición prona y decúbitos laterales aumentan MORTALIDAD por MSL (A)

POSICION SUPINA En lactantes está contraindicada la posición sentada o semisentada.

18 Apoyo a los cuidadores. Guía anticipatoria No precisa de tratamiento o pruebas Apoyo a los cuidadores. Guía anticipatoria No precisa de tratamiento o pruebas Probar a espesar el alimento o leche AR NHS/CKS/PRODIGY NAPSGHAN EPSGHAN

Probar a espesar el alimento o leche AR NHS/CKS/PRODIGY

19 SIN MEDICAMENTOS VÓMITOS/REGURGITACIONES IRRITABLIDAD LLANTO RECHAZO/LLANTO CON LAS TOMAS ARQUEAMIENTO CON MEDICAMENTOS

20 Niños claramente sobrealimentados En casos escogidos Espesar las tomas (Nivel A) Reduce el numero de regurgitaciones, pero no el de episodios de reflujo Todos los espesantes son igualmente eficaces Empeora la tos crónica Mejora la curva de peso

pero no el de episodios de reflujo Todos los espesantes son

21 Un 40% de los niños con RGE o ERGE pueden tener alergia/intolerancia transitoria a PLV, siendo los síntomas superponibles. En caso de lactancia materna: dieta exenta de PLV en la madre

22 Tratamientos de prueba de 15 días Si tienen éxito mantener 3 m o hasta la introducción de A.C. Si no mejora Espesar las tomas seguir en este orden Dieta de exclusión de PLV Si no mejora Si mejora enviar a pediatría Alginatos : no comercializado en España

23 Dieta de exclusión de PLV Nivel de evidencia B Espesar a tomas Nivel de evidencia A Alginatos, antiácidos No los evalúa. Si antiácido IBP

24 No recomiendan la utilización de procinéticos, ni AH2 Ni IBP sin demostración de lesión esofágica Sólo recomienda IBP (mejor que AH2:A) No los recomiendan como tratamiento de irritabilidad, llanto o disconfort (A) Reconocen su baja utilidad en reducir los síntomas en lactantes NHS/CKS ESPSGHAN NAPSGHAN

25 CKS realiza un seguimiento de nuevas pruebas. Se realizó una búsqueda en MEDLINE, CRD, TRIPDATABASE, BIBLIOTECA COCHRANE, PUNTO Q(ULL) Y MANUALMENTE EN LOS RECURSOS DE GUIA SALUD Términos: Gastroesophageal reflux OR gastrooesphageal reflux, infant, position, feeds, cow milk protein, domperidone, Histamine antagonists, proton pump inhibitors.

26 Authors' conclusions There was insufficient evidence to determine the role of proton pump inhibitors for treatment of gastro-oesophageal refluxdisease in infants. Further trials were needed to address the safety and efficacy of proton pump inhibitors in infants.

27 Conclusión: los IBP no deben ser utilizados para el tratamiento de niños clínicamente sanos con síntomas de ERGE sin evidencia de enfermedad inducida por reflujo ácido. Conflictos de intereses: no existe Fuente de financiación: FDA.

28 Antireflux treatment did not consistently improve lung function, asthma symptoms, nocturnal asthma or the use of asthma medications.

29 Son la medicación antiácida mas eficaz. Han demostrado: Curar las lesiones esofágicas y la esofagitis

30 No han demostrado: Que mejoren los síntomas de ERGE en lactantes Que mejoren las tos crónica. Que mejoren la evolución del asma Efectos adversos: Aunque son bien tolerados, tienen efectos secundarios, entre ellos aumentar la frecuencia de neumonía y GEA

31 En EUROPA en niños, sólo están autorizados 1- OMEPRAZOL en mayores de 2 años y con un peso igual o superior a 20 Kg. Dosis: 1 mg/kg/día dividido en 1-2 tomas 2- ESOMEPRAZOL en mayores de 1 año y con un peso igual a superior a 10 Kg. Dosis: <10Kg: NO INDICADO Kg: 10 mg > 20Kg: 20mg/día

33 (domperidona, metoclopramida, cisaprida) No hay pruebas concluyentes de su eficacia Hay pruebas suficientes de posibles efectos secundarios graves.

34 Aplicación de los resultados de los estudios válidos y útiles al paciente en que surgió la pregunta.

35 NO NO Sospecha RGE Historia y exploración clínica Descartar otras causas RGE complicado / ERGE? Signos de riesgo Dar confianza Hidrolizado de caseína Espesar las tomas Re-evaluar Mejoría de los síntomas Asintomático a los 18 m ALTA Síntomas menores NO VÓMITOS/REGURGITACIONES IRRITABLIDAD LLANTO RECHAZO/LLANTO CON LAS TOMAS ARQUEAMIENTO evaluación IBP 15 días y evaluación Valoración por GE pediátrico Reevaluar el tratamiento Reevaluar diagnostico No dar IBP sin diagnostico de certeza de daño esofágico.

36 Niña por lo demás sana con regurgitaciones de una toma a otra. Observación de la tomas. Apoyar a los padres. Espesar las tomas (leche AR o cereales > 3 meses) 15 días. Si va bien, mantendría 3 meses o hasta la instauración de la alimentación complementaria. Si no mejora, dieta exenta de PLV de 2-4 semanas Si va bien la retirada de PLV, aplicar protocolo actual No indicados los procinéticos, incluida la domperidona

37 Observación de la tomas. Apoyar a los padres. Espesar las tomas (leche AR o cereales > 3 meses) 15 días Si va bien, mantendría 3 meses o hasta la instauración de la alimentación complementaria. Si no mejora, dieta exenta de PLV de 2-4 semanas Si va bien la retirada de PLV, aplicar protocolo actual Si no mejora, IBP? SI NO Los IBP no mejoran estos síntomas

38 Curva de peso/problemas respiratorios Valoración mas exhaustiva por parte del pediatra Estudio de la falta de medro Estudio de asma en el lactante Algoritmos o comentarios específicos, que se podrían adaptar a nuestro medio mediante PROTOCOLOS

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