Cuestionario Después de la Clase para Dejar de Fumar

Transcripción

1 Cuestionario Antes de la Clase para Dejar de Fumar USO ACTUAL DE TABACO 1. Aproximadamente hace cuánto tiempo que usted ha usado tabaco? año(s) meses 2. Qué clase de productos del tabaco usa usted? Cigarrillos Tabaco que no se fuma (que se aspira o se mastica) Otra (por favor describa): 3. Cuántos cigarrillos fuma usted generalmente al día? (1 cajetilla = 20 cigarrillos) cigarrillos 4. Cuánto tabaco que no se fuma (que se aspira/mastica) usa usted generalmente al día? pizcas (dips) 5. Qué tan pronto después de que se despierta usa usted tabaco? Antes de 30 minutos Después de 30 minutos 6. Cuántas personas en su hogar usan tabaco? personas CÓMO DEJAR DE USAR TABACO 7. Cuántas veces ha intentado usted dejar de usar tabaco en el pasado? veces 8. Cuál es el mayor tiempo que ha pasado usted sin usar tabaco? año(s) mes(es) día(s) hora(s) 9. Si usted ha intentado dejar de usar tabaco en el pasado, qué le ayudó? Acupuntura Parche de Nicotina Goma de mascar de nicotina Atomizador nasal de nicotina Zyban o Wellbutrin Hipnosis Programa para dejar de usar tabaco Asesoramiento individual Asesoramiento colectivo Dejar de usar tabaco de golpe Ejercicio

2 Cambiar de hábitos Voluntad Nada Otra cosa: 10. Quiere usted dejar de usar tabaco? Sí No No estoy seguro/a 11. Cuál es la razón MÁS IMPORTANTE por la que usted quiere dejar de usar tabaco? (Marque UNA) Salud Dinero Familia Trabajo Huele mal Aceptación social Otra (por favor describa) 12. Cómo calificaría usted su motivación el día de hoy para dejar de usar tabaco? No estoy motivado/a Hasta cierto punto motivado/a Muy motivado/a 13. Se está usted recuperando de un problema de alcohol o de drogas? Sí No a. Si la respuesta es sí, hace cuánto que está limpio/a y sobrio/a? años meses días 14. Cómo se enteró acerca de esta clase? Amistad Familiar Compañero/a de trabajo Anuncio en periódico Volante Internet Doctor Otro: INFORMACIÓN SOBRE USTED Nombre: Domicilio: Teléfono del hogar: Teléfono del trabajo: Teléfono celular: Correo electrónico ( ): Fecha de nacimiento: Sexo: Hombre Mujer Trasgénero Por favor, seleccione la raza/identidad étnica que le describa mejor (elija una): Asiática: China/Japonesa Isleña del Pacífico: Vietnamita, Samoana, Filipina, etc. India del Este Negra/Afroamericana Hispana/Latina Nativa Norteamericana Blanca Cuál es el año escolar más alto que usted ha completado? Octavo año o menos Algo de secundaria Terminó la secundaria u obtuvo su GED

3 Algunos cursos universitarios Título asociado Título universitario Titulo de estudios superiores (ej. Maestría, Doctorado) NOMBRE: 1) Quiere usted dejar de usar tabaco? Sí No No estoy seguro/a 2) Cuál es la razón MÁS IMPORTANTE por la que usted quiere dejar de usar tabaco? (Marque UNA) Salud Dinero Familia Trabajo Huele mal Aceptación social Otra (por favor describa) 3) Cómo calificaría usted su motivación el día de hoy para dejar de usar tabaco? No estoy motivado/a Hasta cierto punto motivado/a Muy motivado/a 4) Cuánta de su motivación para dejar de usar tabaco cambió como resultado de esta clase? Ninguna Poca Alguna Mucha Muchísima 5) Qué COSA aprendió usted hoy que le ayudará a dejar de usar tabaco? 6) Cuál fue la parte MÁS ÚTIL de esta clase? 7) Cómo podría ser mejor esta clase? 8) Le recomendaría usted esta clase a un/a amigo/a o compañero/a de trabajo que esté intentando dejar de usar tabaco? Sí No No estoy seguro/a 9) Por favor, coloque una X en la casilla que represente más cercanamente su opinión. 8a. El material era fácil de entender. 8b. Aumenté mis conocimientos acerca de cómo dejar de usar tabaco. 8c. Estoy más motivado/a para dejar de En desacuerdo enfáticamente En desacuerdo Ni estoy de acuerdo ni en desacuerdo De acuerdo De acuerdo enfáticamente

4 usar tabaco. 8d. Aprendí nuevas herramientas para que me ayuden a dejar de usar tabaco. 8e. Usaré nuevas ideas para dejar de usar tabaco. 8f. En general, la clase fue útil. 10) Por favor, coloque una X en la casilla que represente más cercanamente su opinión de las capacidades del líder de la clase. Capacidad del líder de la clase para Muy mala Mala Buena Muy buena Excelente 9a. Explicar nuevos conceptos. 9b. Lograr la participación de todos. 9c. Ser sensible a distintas culturas. 9d. Entender las necesidades de un grupo diverso. 9e. Comunicarse eficazmente. 9f. Responder a las necesidades e inquietudes del grupo. 11) Hay algo más que a usted le gustaría compartir?

5 Encuesta de Seguimiento para Dejar de Fumar Nombre del/de la cliente: Período de seguimiento: 1 mes 3 meses 6 meses Está usted usando tabaco actualmente? Sí No SI LA RESPUESTA ES NO 1. Hace aproximadamente cuánto tiempo desde que usted dejó de usar tabaco COMPLETAMENTE? días semanas meses años 2. Ha usado usted tabaco desde que tomó la clase para dejar de usar tabaco? a. Si la respuesta es sí, cuántas veces? 3. Qué ha hecho usted desde la clase que le ha ayudado a dejar de usar tabaco? 4. Qué fue lo que le ayudó MÁS a dejar de usar tabaco? 5. Le ayudó la clase a dejar de usar tabaco? SI LA RESPUESTA ES SÍ 1. Después de su/s intento/s para dejar de usar tabaco, cuáles fueron las razones por las cuales usted comenzó a fumar de nuevo? 2. Cuánto tabaco usa usted al día? cigarrillos pizcas (dips) 3. Usa usted menos tabaco desde que tomó la clase para dejar de usar tabaco? 4. Ha intentado usted dejar de usar tabaco de nuevo desde la clase para dejar de usar tabaco? 5. Ha hecho usted algo desde la clase para ayudarle a dejar de usar tabaco? a. Si la respuesta es sí, qué? 6. Está usted interesado/a en asistir a otra clase para dejar de usar tabaco? 7. Hay alguna manera en que podamos ayudarle a intentar dejar de usar tabaco de nuevo? a. Si la respuesta es sí, qué?

6 Encuesta de Seguimiento para Dejar de Fumar Pregunta final para todas las personas que responden: Recomendaría usted esta clase para dejar de usar tabaco a un/a amigo/a o compañero/a de trabajo que esté intentando dejar de usar tabaco? Sí No No estoy seguro/a GRACIAS POR SU TIEMPO