!!Inflamación!de!íleon! terminal!y!colon!!diarrea!mucosanguinolienta!!menor!riesgo!deshidratación!

Transcripción

1 Gastroenteritisagudaydeshidratación. Reposicióndelíquidos,electrolitosy alimentación (enero&2017)& & 1.-&Concepto&de&gastroenteritis&aguda.& Inflamación de la mucosa gástrica e intestinal, habitualmente de causa infecciosa. En la mayoríadeloscasosesunprocesoautolimitadoqueseresuelveenlamayoríadeloscasos entre 3? 5 días (normalmente menos de 7 días y nunca más de 14 días). No obstante, en algunas ocasiones puede prolongarse debido al desarrollo de intolerancia transitoria a la lactosa,sensibilizaciónalasproteínasdelalechedevacaoaunsíndromepostenteritis.la incidenciaesde0,5a2episodiosporañoenniñosmenoresde3añoseneuropa. Clínica:& - Diarrea:aumentodelnúmerodedeposicionesy/odisminucióndelaconsistenciadelas mismas.puedencontenerproductospatológicos,comosangreomoco. - Vómitos. - Dolorabdominaltipocólico. - Fiebre. 2.-&Patogenia.& Tabla%1% Mecanismo&de&producción&&de&diarrea& Enterotóxico(Secretora) Enteroinvasivo Osmótico Debidoalaliberaciónde toxinas(aumentoampc) Granriesgode deshidratacióndebidoalas importantespérdidas hidroelectrolíticas. Agentesproductores: - Vcholerae - E.colienterotóxico. - Shigella. Inflamacióndeíleon terminalycolon Diarreamucosanguinolienta Menorriesgodeshidratación Agentesproductores: - Salmonella - Shigella - Campylobacter Otrascausasdediarrea: - Infeccionesnoenteralesenlosprimerosmesesdevida:OMA,ITU Erosióndelasuperfíciede losenterocitosdelas vellosidadesintestinales. Diarreaacuosacon malabsorcióndehidratosde carbono. Agentesproductores:virus - Rotavirus - Adenovirus - Astrovirus

2 - Alteraciones nutricional: intolerancia a lactosa, alergia a proteínas leche de vaca, preparacióninadecuadadebiberones(fórmulashiperconcentradas) - Enfermedadinflamatoriaintestinal - Enfermedadessistémicas,inmunodeficiencias,neoplasias 3.-&Diagnóstico.& - Anamnesis:antecedentespersonalesyfamiliares,iniciodelaclínica,característicasde la diarrea y los vómitos (número, volumen, consistencia, productos patológicos), síntomas asociados (fiebre, afectación del estado general ), ingesta de sólidos y líquidos,usodemedicaciones(antieméticos,antibióticos,probióticos),viajesycomidas recientes, ambiente epidémico familiar o escolar, síntomas respiratorios o urinarios, diuresis... - Exploración&clínica: o Valorarelaspectogeneraldelpaciente o Pesar al niño desnudo y calcular la pérdida de peso si se dispone de peso previo. o Constantesvitales:TA,FC,FRyTemperatura. o Exploración por sistemas: neurológica (decaimiento, irritabilidad), coloración, turgenciacutánea,ojosofontanelahundidos,sequedaddemucosas,presencia delágrimaalllorar.pulsoscentralesyperiféricos,rellenocapilar.respiración alterada.exploraciónabdominal.presenciadeedemasohemorragias. o Valorarelestado/gradodedeshidratación:ladeshidratacióneslacomplicación másfrecuentedegea.lamejormedidadelgradodedeshidrataciónescalcular lapérdidadepesocorporal.sinosedisponedepesoprevio(lomáscomún),se puedenutilizarescalasvalidadasparaestimarelgradodeshidratación,comola escalacds(espghan2014). Tabla%2% LEVE& MODERADA& GRAVE& %& 3?5% 6?9% 10% Tabla%3:&&&CDS&(Clinical&Dehydratation&Scale)&ESPGHAN&2014& Características& 0& 1& 2& Aspectogeneral Ojos Normal Normal Sediento,decaído oletárgicopero irritableal estímulo Levemente Somnoliento, hipotónico, sudoroso/frío, comatoso Hundidos hundidos Mucosas(lengua) Húmedas Pegajosas Secas Lágrimas Presentes Disminuidas Ausentes Scorede0:nodeshidratado.De1a4:leve.De5a8:moderada/severa. Laúnicamedidadelaboratorioquepareceserútilparapredecirunapérdida<5% (deshidrataciónleve)eselbicarbonatosériconormal.

3 Tabla%4% Hiponatrémica Isoatrémica Hipernatrémica - Exploracionescomplementarias:no&necesarias&en&la&mayoría&de&los&casos o Glucemiaycetonemíacapilar:sivómitosincoerciblesodecaimiento. o Medicióndediuresisydensidadurinaria. o Determinación electrolitos séricos y parámetros de función renal si deshidrataciónseveraomoderadaconcetonemiaelevada. o Hemogramayhemocultivossifiebreodiarreaenteroinvasiva. o Pruebasdeimagen:ecografíaabdominal,radiografíadetórax... o Coprocultivo+antígenosviralesenheces: Diarreamucosanguinolienta. Inmunodeficiencia. <3meses. Diarreadeprolongada( 15días)odudasdiagnósticas. Ingresohospitalario. Viajesrecientes. Ambienteepidémicofamiliarosocial. 4.-&Tratamiento.& & Traslaestabilizacióninicial,elobjetivoesmantenerunadecuadoestadodehidratación. Paraelloseutilizansoluciones&de&rehidratación&oral(SRO),quesoneltratamientodeelección enniñoscondiarrealeveomoderada.estassolucionesdebenmantenerunaadecuada relaciónglucosa/sodio(inferiora1,2/1)yunaosmolaridadsimilaralplasma,con60mmol/lde sodio.lassolucionesindustriales(bebidasdeportivas)ylascaserasnocumplenestas condiciones. Manejo&de&los&pacientes&con&GEA:& 1. Valorar&estado&de&hidratación:& o No&deshidratación:[<3%]& Manejodomiciliario SROhiposódico:5?10mL/kgtrascadadeposicióndiarreicaabundante, 2?5mL/kgtrascadavómito.

4 Si existen factores de riesgo (lactante pequeño, pérdida rápida o importante de peso, mal estado general, padres poco fiables ): mantenerenobservaciónuntiempoparaaseguraradecuadatolerancia oralyaportehídrico. o Deshidratación&leve:[3?5%] Sivómitos:probartoleranciaoralconSRO(2?5mLcada5mindurante 30minutos) Sibuenatolerancia:reponerdéficitv.o(30?50mL/kg)en4horas para deshidrataciones iso/hiponatrémicas y 8 horas en hipernatrémicas. Se realizará una valoración continua al menos cada 2 horas, administrando las pérdidas continuadas (aproximadamente10ml/kgporcadadeposición).elprocesode rehidrataciónseiniciaráenurgenciasypodrácompletarseencasa trascomprobarbuenatoleranciaoral. Si no tolera (vómitos persistentes): administrar antiemético (ondansetron bucodispersable de elección) y probar tolerancia oral de nuevo. Si intolerancia o negativa ingesta, valorar colocación de SNG. Si sigue sin tolerar, iniciar pauta de rehidrataciónrápidaiv.(sinoexistecontraindicación)durante2?4 horas seguida de oral. Si no tolera, completar con pauta de rehidrataciónclásicaiv. Una vez completada la pauta de rehidratación, continuar con las medidasgenerales. o Deshidratación&moderada:[6?9%] Rehidratación oral, reponiendo el déficit (75?100 ml/kg) en 4 horas para deshidrataciones iso/hiponatrémicas y en 12 horas para hipernatrémicas. Se realizará una valoración continua al menos cada hora, administrando las pérdidas continuadas (aproximadamente 10 ml/kgporcadadeposición).completarlapautaderehidrataciónbajo supervisiónmédica. Posteriormente,continuarconlasmedidasgenerales. Si no tolera, manejar con la misma secuencia de la intolerancia leve (ver apartado superior), adaptando las cantidades de fluidos y el tiempoaladeshidrataciónmoderada. Si presenta glucemia menor de 50 mg/dl: canalizar vía y administrar boloconglu10%a2?5ml/kg,aritmode2?3ml/min. En una deshidratación que presenta de entrada una cetonemia elevada, se puede beneficiar de la realización de pauta de rehidratación rápida endovenosa durante 1?2 horas seguida de oral, acortandolaestanciaenurgenciashospitaliarias. Pautaderehidratación&rápida:mejoralaperfusiónintestinalyrenal,órganos fundamentalesparapermitirlatoleranciaoralycorregiralteracioneselectrolíticasy delequilibrioácido?base. Contraindicaciones:<6mesesoenfermedaddebase(insuficienciarenal,cardiopatíasy diabéticos). Serealizaráglucemiaycetonemia:

5 Entre50y100mg/dLocetonemia>3mmol/L,conA.GAPelevado:GS2,5? 5/0,9%10?20mL/Kg/hdurante1?2horas. Siglucemia>100mg/dLocetonemia<3mmol/L:SSF0,9%10?20mL/Kg/hy realizarcontrolalas2horas,cambiandoalgssiespreciso. IMPORTANTE:&el&volumen&total&infundido&nunca&debe&superar&el&déficit&calculado& al&ingreso.&además,&si&durante&la&administración&de&la&pauta&se&recibieran& resultados&analíticos&con&alteraciones&electrolíticas&graves&(hipo/hipernatremia& graves),&se&pasaría&a&pauta&de&rehidratación&clásica&y&se&contactaría&con&uci- Pediátrica.& & Revaluartras1?2horas(constantes,nuevogradodehidratación,scoredeDH,balance depeso,diuresisysensaciónsubjetivadesedenmayores).valorarlarealizaciónde unsegundocontrolanalíticosiexistíaalgunaalteraciónenelprimero. Simejora:iniciarrehidrataciónoralprecozsegúnpautaanteriormentedescrita(déficit restante+pérdidas).sepuedeadministrarpreviamenteondansetróni.v/v.o.alta si:buenatoleranciasinvómitosomoderadadiarrea,familiacooperadora,no patologíasubyacenteycontrolporsupediatraenlaspróximas24horas. Sinomejora:completarlapautayrevaluarnuevamente. Preparación%GS%2,5/0,9%:% 250mL=231mlSSF+19mLG33%ó237,5mLSSF+12,5mLG50% 500mL=462mlSSF+38mLG33%ó475mLSSF+25mLG50% o Deshidratación&grave:[>10%] Paciente&con&emergencia&(shock,&hipoglucemia&o&acidosis&grave):& Oxigeno,monitorización,accesovenoso.Gasometría. Estabilizaciónhemodinámica:boloconSSF0,9%a20mL/Kgen15?20minutos.Repetir hasta estabilización (x2). Iniciar pauta de rehidratación clásica y contactar con UCI? Pediátrica. Siglucemia<50mg/dL:boloconGlu10%a2?5mL/Kg,aritmode2?3mL/min. SipH<7,10:Soluciónisotónicabicarbonatada1/6Men2horas:6mL/Kg/hora Preparación:417mLdeSSF+83mLdeHCO 3 1M. Paciente&grave&sin&emergencia:& Infusión intravenosa en pauta rápida como en los casos moderados (ver apartado anterior),modificandoelritmodeinfusióna20ml/kg/hen1?2horas,continuándose posteriormenteconrehidrataciónoralsiesposibleopasandoapautaderehidratación clásicasiestafalla.

6 Suero& Na& (meq/l)& Tabla%5:&Tipos&de&soluciones&de&rehidratación&oral& K& Cl& Bic& Citrato& (meq/l)& (meq/l)& (meq/l)& (meq/l)& Glu& (mmol/l)& Osmol& (mosm/l)& OMS& ESPGHAN& ? ? ?250 Sueroral& Sueroral& hiposódico& Miltina& Electrolit& Bioral&suero& Oralsuero& Cito-oral& Contraindicaciones-rehidratación-oral:- - Deshidratación-grave,-con-afectación-hemodinámica-o-alteración-del-nivel- de-conciencia.- - Fracaso- rehidratación- oral- por- vómitos- incoercibles- o- grandes- pérdidas- fecales.- - Íleo-intestinal-o-cuadro-clínico-potencialmente-quirúrgico- - Grandes-pérdidas-fecales-de-forma-mantenida-(>10-mL/kg/h)- Zinc& GES&45& & Técnica&de&colocación&de&sonda&nasogástrica&Levin.& 1) Explicarelprocedimientoalospadres/alniño. 2) Inspeccionarcavidadoralynasal.Retirarcuerposextrañosdeboca (prótesisdentales,piercings ) 3) Elegireltamañodelasonda: Tabla%6% Edad& Calibre&Sonda& Neonatosylactantes 5?8French (hasta18meses) 18meses?7años 8?10French 7?10años 10?14French 11años?14años 12?16French 4) Colocaralniñoydeterminarlalongituddelasonda(xifoides?nariz,nariz? oreja),eintroducirlasondasinforzar. 5) Comprobarquelasondaestébiencolocada:insuflaraireporlaSNGcon unajeringuillaycomprobarqueelaireentraalestómago(noalos pulmones). 6) AdministrarSROporSNGconlamismapautaquelarehidrataciónoral segúnelgradodedeshidrataciónexpuestoenelapartadoanterior(página 4).

7 ContraindicacionesdelsondajeNG:?Coagulopatíasevera.?Disminucióndelniveldeconsciencia.?Sospechadevaricesesofágicas. 7) Sivómitosodistensiónabdominal:descansar15?20minyrevaluar: onovómitos:continuar ovómitos/distensión/empeoramiento:fluidoterapiaiv. odurantelarehidrataciónvigilaremosritmoycantidaddediuresisy deposiciones,estadogeneraldelniñoyconstantes(ta,fc,fr). 2. Alimentación&precoz.& Esmuyimportantecomenzar&la&realimentación&lo&más&pronto&posible,traspasar elperiododerehidratación.laalimentacióndebesernutritivaycompleta. Serecomiendalatomadealimentospropiadesuedadteniendolaprecaucióndeevitar: o Losdulces:caramelos,chocolates,azúcar(sisenecesitaendulzarlosalimentos emplearsacarina). o Bebidasmuyfrías,gaseosas,refrescosyzumosindustriales(brick).Lasbebidas deportivasnosonlaformacorrectadetratarniñoscondeshidratación,incluso puedenserpeligrosasporsubajocontenidoensodio. o Nunca&prepararencasalimonadascaserasuotrasmezclassimilaresdeaguaysales. Segúnlaedadlosalimentosmásbeneficiososson: Lactantes&de&hasta&5&meses&que&sólo&se&alimentan&de&leche:&?Siestáconlactanciamaternareanudarlaloantesposibleyademanda.?Sitomabiberonesnoesnecesariodilución.Suadministraciónserealizarácontomas frecuentesyvolúmenespequeños.noestáindicadoelusosistemáticodelechesespeciales (soja;sinlactosa,hidrolizadas)salvoenniñosenquelaevoluciónnoseabuenaoenaquellos quepadecenalgunaenfermedaddigestivaodesnutrición. Mayores&de&5&meses&que&hayan&diversificado&la&alimentación:&?Cremasypuréspreparadosconpollo,pescadoblancoconadicióndepatata,cebolla,jamón, arrozyaceitedeolivacrudo.?frutas:prepararconmanzanayplátano.?cereales:sepuedendarpapillasdelecheycerealdearroz.?yogur. Resto&de&edades:& Dietacompletaconlassiguientesrecomendaciones:?Productoslácteos.Esmuybeneficiosotomaryogurenteroyquesosfrescos.Sepuedeofrecer lechesiesadecuadamentetolerada.?arroz,patata,zanahoria.

8 ?Consumirhuevo(pasadoporagua,durooentortilla),pescadosycarnesalaplanchao cocidos,jamónyorkyjamónserrano.?frutas,especialmentemanzanayplátano Suplementarconaceitedeolivalascomidas. 3. Usodeantieméticos. o Ondansetrón(Setofilm,Zofran):antieméticodeelección.NOen<6meses. Dosisvo/iv:0,10?0,15mg/kgcada8horas(máx8mg/dosis). Presentaciónliofilizado(4mgy8mg) o Domperidona(Motiliumsuspensiónoral): <35kg:0,25mg/kghasta3vecesaldía. >35kg:<10mgcada8horas(máximo30mg/día) Contraindicaciones: AdministrarjuntoaotrosfármacosqueprolonguenintérvaloQT Pacientesconalteracionesdeconducciónoalteracionesdelritmo cardíaco. Insuficienciahepáticamoderadaosevera. 4. Uso&de&antidiarreicos:&TIORFÁN &(racecadotrilo)& Indicado como tratamiento sintomático complementario al tratamiento habitual de la diarrea(rehidrataciónoralymedidasdesoporte)especialmenteindicadoendiarreasde etiología vírica. Mantener el tratamiento hasta que se produzcan 2 deposiciones normales,peronosedebeprolongarmásde7días. Contraindicaciones:&& Intoleranciaalafructosa,malabsorcióndeglucosa,déficitdesacarasa? isomaltasa(porquecontienesacarosa) Precaución en insuficiencia renal o hepática y en menores 3 meses (faltadeestudios) Noutilizarendiarreacrónicaniendiarreaprovocadaporantibióticos. Informaralospacientesdiabéticosdelcontenidoensacarosadelproducto. Posología:1,5mg/kg/dosiscada8h. <9kg:1sobre10mgcada8horas. 9?13kg:2sobres10mgcada8horas. 13?27kg:1sobre30mgcada8horas. >27kg:2sobres30mgcada8horas. 5. Probióticos: han mostrado beneficio Lactobacilus rhamnosus GG y Saccharomyces boulardii. Se recomienda el uso de estas cepas como tratamiento coadyuvante a la rehidratación. El efecto es dosis dependiente y la dosis mínima eficaz es de 10 6?10 9 UFCaldía,durante5días.Nohandemostradoefectosbeneficiososenlaprevención deladiarreaagudanienladiarreadelviajero. 6. Antibióticos: el uso de antibióticos no está indicado excepto en las siguientes circunstancias(vertabla7enlapágina9)

9 o Sospechadeinfecciónbacterianaypresenciadefactoresderiesgo:<3meses, desnutrición, inmunosupresión, asplenia, enfermedad de base, uso de inhibidoresdelabombadeprotones(omeprazol)oaclorhidria. o Diarrea producida por Shigella, Salmonella (si factores de riesgo), E. coli enteroinvasivo, E. coli enterotoxigénico (si antecedente de viaje) Campylobacter, C. difficile (casos moderados y severos), E histolytica, V. cholerae(siantecedentedeviaje)yglamblia. 7. Antiparasitarios:generalmentenoprecisan,sólosisíntomasseveros: o Giardia:metronidazol15?20mg/Kg/dosisx3,7?10días. o Cryptosporidium(inmunodeprimidos):Paromomicina25?35mg/Kg/díacada8 horas+/?claritromicia15mg/kg/díacada12horas,víaoraldurante10días. o Entamoeba histolytica: metronidazol 30?50 mg/kg/día cada 8 horas + Paromomicina25?35mg/Kg/díacada8horas,víaoraldurante10días.

10 Tabla7: ESPGHAN Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe 2014.

11 5.#Recomendacionesalalta:entregarhojaderecomendaciones(ANEXO1) "Nousarantieméticosderutina. "Seguirpautaderehidrataciónendomicilioañadiendopérdidas(2"5mL/Kgporcada vómitoo5"10ml/kgporcadadeposición)consuerooralhiposódico. " Introducir dieta habitual de forma precoz, evitando alimentos fritos, picantes, bebidasazucaradas... "Lavadodemanosdelosniñosysuscuidadores(antesydespuésdeiralaseoodel cambiodepañales,prepararlacomidaycomer). 6.#Criteriosdeingreso: "Afectacióndelestadogeneral. "Deshidrataciónmoderada"grave. "Rechazoalimentarioimportante. "Vómitosincoercibles. "Deposicionesmuyabundantes. "Dificultadparacumplireltratamiento. 7.#Característicasdeagentesetiológicosconcretos: <1año 1"4años >5años Rotavirus Norovirus Adenovirus Salmonella Rotavirus Norovirus Adenovirus Salmonella Campylobacter Yersinia Campylobacter Salmonella Rotavirus RotavirusyNorovirus: Edad:3meses"5años Períodoincubación:1"3días. Clínica:diarreaacuosasinproductospatológicos,vómitos,febrícula,dolorabdominal. Salmonellasp: Gastroenteritis: o Periododeincubación:12"72horas o Clínica: inicio brusco, fiebre, mal estado general, dolor abdominal cólico, náuseas,vómitos,diarreamucosanguinolientafétida( huevopodrido ) Bacteriemia Fiebretifoidea Campylobacterjejuni: Períodoincubación:2"5días Clínica: fiebre, diarrea mucosanguinolienta, no muy fétida, dolor abdominal tipo cólico,artritisreactiva,adenitismesentérica,síndromeguillain"barré.

12 Shigellasp: Períododeincubación:24"48horas Clínica:fiebrealta,tenesmo,diarreaacuosaconsangre. E.coli: Brotesepidémicosenverano. Diarreadelviajero Complicaciones:SíndromeHemolítico"Urémico. Toxiinfeccionesalimentarias: S.aureus,Bcereus,Cprefringens. Períododeincubación:<12horas.Afectaavariaspersonasquehaningeridoelmismo alimentoenmalascondiciones. 8.#Pautaderehidrataciónclásica Esta pauta está prácticamente en desuso por el éxito conseguido con las pautas anteriormene descritas (enteral oral o por SNG, o con la pauta de rehidratación rápida combinadaconoral).debereservarselapautaderehidrataciónclásicaparacuandofracasen lasanterioresoenaquellasdeshidratacionescontrastornoselectrolíticosgraves. Sesiguenlossiguientesprincipiosparacalculareltipodesueroainfundir,elvolumenyel tiempo: el déficit calculado se repone con un fluido isotónico (154 meq/l), junto con los requerimientos de mantenimiento que se calculan con la fórmula de Holliday"Segar, administrando 30 meq por cada litro calculado, añadiendo las pérdidas que se vayan produciendo(midiendodirectamenteloslíquidosperdidosoconuncálculoaproximadopor cadavómitoodeposición).hayquetenerencuentaquelacantidaddesodiodeldéficitvaría segúneltipodedeshidratación,administrandodeformagenerallosfluidossegúnelsiguiente esquema: Tabla%8% Déficit(D) + Mantenimiento(M) + Pérdidas(P) Pasado% % Presente% % Futuro% mlamlsegún 154mEq/L 30mEq/L líquidodepérdida Pérdidadepeso Holliday"Segar 2"5mL/Kgporvómito 5"10ml/Kgpordeposición 1) ISONATRÉMICA(130#150): M+D+Pen24horasconGS5/0,45%(77mEq/L) 2) HIPONATRÉMICA(<130): i) Sintomáticaó<120mEq: Oxigenoterapia.Bolodesuerosalinohipertónico3%(SS3%):2mL/Kgen10minutos. (Máximo100mL/dosis).Sepuederepetirestebolohasta2vecesmás.Realizarcontrol gasométrico10minutostraslaadministracióndelbolo.avisarauci"pediátrica.preparaciónde SS3%:11mLNaCl20%+89mLdeSSF0,9%. ii) Nosintomáticao>120mEq:

13 M+D+Pen24horasconGS5/0,6%(100mEq/L) 3) HIPERNATRÉMICA(>150): i) Na<160mEq: M(cadadía)+D+Pen48horasconGS5/0,45%(77mEq/L) ii) Na>160mEq: M(cadadía)+D+Pen72horasconGS5/0,45%(77mEq/L) Preparación%de%sueros:% GS5/0,3%(51mEq/L)500mL: +4mLdeNaCl20%=GS5/0,45% +7mLdeNaCl20%=GS5/0,6%. CÁLCULOS: 1) Calcularrequerimientosdemantenimiento[M](necesidadesbasales):reglaHolliday" Segar Sifiebre,aumentar10mL/Kg/díaporcadagradosuperiora37ºC. 2) Cálculodeldéficitdeagua[D]: Pérdidadepesoengramos=mL o Peso(Kg)x10x%dedeshidratación=mL Sisehaadministradoalgúnboloenlafasedeestabilización,restaraldéficitdeagua. 3) Añadirpérdidasdeagua[P]: 2"5mL/Kgporvómito. 5"10mL/Kgpordeposición. CONSIDERACIONESENLAREHIDRATACIÓNINTRAVENOSA: A. Noelevar/descenderlanatremia>0,5mEq/ho12mEq/día. B. Hacercontrolesdeelectrolitosyequilibrioácido"basecada2"4horas.Sicambios>0,5 meq/h,cambiarconcentracióndesodiooritmodeinfusión.

14 C. Añadir5mLdeKCl2M(ensueroentero)cuandoseinicieladiuresisosedispongade unvalordecreatininaséricanormal. D. Vigilarglucemia,tambiénpuedeproduciredemacerebralporcambiosenla osmolaridad. E. EnalcalosisNOusarbolodeRingerLactato(ellactatoempeoralaalcalosis). F. Siseadministraunbolo,restarcantidaddeaguaysodioaldéficitcalculado. G. Pesoantesdelarehidrataciónyalalta. H. Pruebasasolicitar: Sangre:EAB(Na,K,Cl,pH,EB,A.GAP),Urea,Creatinina,Glu,Osm. Orina:Na,K,Cl,Creat,Osm,Densidad. I. Correccióndeacidosistraslaadministracióndeboloinicial: Calculo(Astrup)A=0.3xPeso(Kg)xEB SiEB>"9:noprecisacorrección. SiEBentre"9y"12:1/3deAconSueroglucobicarbonatado(el específicodecadarehidratación:0,45%,0,3%...). SiEBentre"12y"17:1/3deAconGB1/6Men1"1,5horas. Posteriormente1/3deAconSueroglucobicarbonatado(elespecífico decadarehidratación). SiEBentre"17y"20:1/2deAconGB1/6Men1"1,5horas. Posteriormente1/3deAconSueroglucobicarbonatado(elespecífico decadarehidratación)durante6horas. SiEB<"20:UCI"P Preparación:Glucobicarbonatado1/3M(0,3%):Glu5%200mL+HCO 3 1/6M100mL. Glucobicarbonatado1/2M(0,45%):Glu5%100mL+HCO 3 1/6M100mL. Glucobicarbonatado2/3M(0,6%):Glu5%100mL+HCO 3 1/6M200mL. J. Calcio:siayunomuyprolongado,añadir1"2mL/Kg/díadeGluconatoCálcico10%(1mL =0,46mEq=9mg).Comonormageneral,10mLencada500mLdesueroessuficiente. 9.#Suerosdisponiblesennuestrohospital: Solución Sodio (meq/l) Cloro (meq/l) Glucosa (g/dl) Tonicidad (Osm/L) Osmolaridad (mosm/l) SSF(salinofisiológico) NaCl0.9% G5%(glucosa5%) GS5/0.9%(glucosalinoisotónico) GS5/0.3%(glucosalino1/3) GS5/0.2%(glucosalino1/5) 30,8 30,8 4,7 61,6 320 G10%(glucosa10%) RL(Ringerlactato)

15

16 1mL Glucosa33% (Glucosmon) 0,363g 1mL CloruroPotásico 150mg=2mEq

17 Bicarbonato1M 1mEq/mL Bicarbonato1/6M 1mEq/6mL

18 Bibliografía 1. ESPGHAN/ESPIDEvidence"basedguidelinesforthemanagementofacutegastroenteritisinchildrenin Europe.Update2014"JPediatrGastroenterolNutr.2014;59(1):132" MarínSerraJyHernándezMarcoR.Fluidoterapiaintravenosaenniñoshospitalizados:Aspectosgenerales ysituacionesespeciales.protocolossepho. 3. HollidayMA,SegarWE.Themaintenanceneedforwaterinparenteralfluidtherapy,Pediatrics,1957;19: SEUP.CasosclínicosprácticossobrediagnósticosytratamientodelaDHAgudaydelostrastornos hidroelectrolíticosenurgenciasdepediatría,feb SomersMJ.Treatmentofhypovolemia(dehydration)inchildren.UptoDate,May AssadiF,CopelovitchL.Simplifiedtreatmentstrategiestofluidtherapyindiarrhea,PediatrNephrol 2003;18: Nuevaspautasderehidrataciónenelmanejodelagastroenteritisagudaenurgencias;AnPediatrContin. 2011;9:106"15"Vol.9Núm.2DOI: /S1696"2818(11)70015"4. 8. Rehidrataciónintravenosarápidaenurgencias:comparaciónconlapautatradicional;ActaPediatrEsp. 2009;67(6):274" AAPProvisionalCommitteeonQualityImprovement,SubcommitteeonAcuteGastroeneteritis.Practice parameter:themanagementofacutegastroenteritisinyoungchildren.pediatrics.1996;97:424" LevyJA,BachurRG.Intravenousdextroseduringoutpatientrehydrationinpediatricgastroenteritis.Acad EmegMed.2007;14:324" IntravenousDextroseforChildrenwithGastroenteritisandDehydration:ADoubled"BlindRandomized ControlledTrial,JasonA.Levyetal,Pediatrics.2012:196" Rehidrataciónintravenosarápida:suerosalinofisiológicoconglucosa2.5%frenteasuerosalino fisiológico.msendarubiasetal.publicacionesseup,julio Newaspectsinthepathogenesis,prevention,andtreatmentofhyponatremicencephalophatyinchildren. MichaelL.Moritzetal.PediatrNephrol(2010)25: Hypernatremia.PrimaryCare.Reviewarticle.HoracioJ.Adrogué.TheNewEnglandJournalofMedicine :Volume342"Number20.

19 ANEXO1 RECOMENDACIONESPARAELTRATAMIENTODELAS GASTROENTERITISYDIARREASAGUDASENNIÑOS Lagastroenteritisagudayladiarreaagudasonproblemasfrecuentesenlosniñosque puedencausardeshidrataciónporpérdidadelíquidosorgánicosysalesminerales.el tratamientoprincipaleslarehidrataciónconlosproductosadecuados. Porellolerecomendamosseguirlassiguientesindicaciones: 1.Esconvenientecomenzaradaralniñosoluciónderehidrataciónoralofreciéndola enpequeñastomasdurante horas.sisuhijoesunlactantepodrátomarlocon biberón,cucharaojeringuillacada10"15minutos.siesmásmayorpodránofrecérselo envasoademanda,sinforzarlo. Conformevayatolerandolepodránofrecermáscantidad.Inicialmentedeberátomar aproximadamente ml de en este periododetiempo. 2.Esmuyimportantecomenzarlarealimentaciónlomásprontoposible,traspasar el periodo de 4 a 6 horas de rehidratación. La alimentación debe ser nutritiva y completa. Se recomienda la toma de alimentos propia de su edad teniendo la precaución de evitar: " Los dulces: caramelos, chocolates, azúcar (si se necesita endulzar los alimentos emplearsacarina)... " Bebidas muy frías, gaseosas, refrescos y zumos industriales (brick). Las bebidas deportivasnosonlaformacorrectadetratarniñoscondeshidratación. "Nuncaprepararencasalimonadascaserasuotrasmezclassimilaresdeaguaysales. Segúnlaedadlosalimentosmásbeneficiososson: Lactantesdehasta5mesesquesólosealimentandeleche: "Siestáconlactanciamaternareanudarlaloantesposibleyademanda. "Sitomabiberonesnoesnecesariodilución.Suadministraciónserealizarácontomas frecuentes y volúmenes pequeños. No está indicado el uso sistemático de leches especiales (soja; sin lactosa, hidrolizadas) salvo en niños en que la evolución no sea buenaoenaquellosquepadecenalgunaenfermedaddigestivaomalnutrición.

20 Mayoresde5mesesquehayandiversificadolaalimentación: "Cremasypuréspreparadosconpollo,pescadoblancoconadiciónde,patata,cebolla, jamón,arrozyaceitedeolivacrudo. "Frutas:prepararconmanzanayplátano. "Cereales:sepuedendarpapillasdelecheycerealdearroz. Restodeedades: Dietacompletaconlassiguientesrecomendaciones: "Productoslácteos.Esmuybeneficiosotomaryogurenteroyquesosfrescos.Sepuede ofrecerlechesiesadecuadamentetolerada. "Arroz,patata,zanahoria. "Consumirhuevo(pasadoporagua,durooentortilla),pescadosycarnesalaplancha ococidos,jamónyorkyjamónserrano. "Frutas,especialmentemanzanayplátano Suplementarconaceitedeolivalascomidas Sidurantelarealimentaciónpersisteladiarreadebeseguircontomasdesoluciónde rehidrataciónoral,segúnpautamédica,hastalanormalizacióndelasdeposiciones. Posteriormente,conlamejoríaclínica,sepasaráalaalimentaciónhabitualdeforma progresivadurante2o3días. Con estas medidas la diarrea habitualmente se corrige en pocos días sin ninguna medicaciónnilecheespecial. CONSULTEDENUEVO: "Sielniñopresentasignosdedeshidratación:decaimiento,sedintensa,disminución delaeliminacióndeorina(orinamásescasayoscura),ausenciadelágrimascuandoel niñollorayojoshundidos. "Sipresentafiebrealta. "Sipresentasangreenlasdeposiciones. " Si presenta vómitos persistentes, con bilis (contenido amarillento"verdoso), con sangrerojaoconaspectodeposos decafé. "Sipresentadolorcontinuoeintensoenelabdomen,osiloobservanabombadoo duro. ServiciodePediatríadelHospitalClínicoUniversitariovalencia,2017

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