MANUAL DE OBESIDAD DE CEINTER

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1 1 MANUAL DE OBESIDAD DE CEINTER INTRODUCCION CAPITULO I LA OBESIDAD CAUSAS DE LA OBESIDAD MÉTODOS PARA CÁLCULO Y CLASIFICACIÓN DE LA OBESIDAD PESO IDEAL PORCENTAJE DE SOBREPESO INDICE DE MASA CORPORAL ELECTROLIPOGRAFÍA (ELG) COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA OBESIDAD CAPITULO II PROGRAMA DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA LA OBESIDAD OBJETIVOS DEL PROGRAMA ESTRUCTURA DEL PROGRAMA I.- LAS CIRUGÍAS PARA LA OBESIDAD I-1a.- TIPOS DE CIRUGÍAS: Banda Gástrica Ajustable por Laparoscopía. By-pass Gastroyeyunal por laparotomía y laparoscopia. Derivación Biliopancreatica por laparotomía y laparoscopia Manga Gástrica por Laparoscopia. I-1b.- PROCEDIMIENTOS QUE OFRECE CEINTER. I-2.- EVALUACIÓN PREOPERATORIA I-3.- INDICACIONES PARA CIRUGIA I-4.- CONTRAINDICACIONES I-5.- HOSPITALIZACIÓN II.- ASESORÍA EN ALIMENTACIÓN II-1.- ETAPAS DEL TRATAMIENTO II-2.- PROGRAMA DE ALIMENTACIÓN POSTOPERATORIA (LOS PRIMEROS 30 DIAS) II-3.- PROGRAMA DE ANÁLISIS Y ACONDICIONAMIENTO CORPORAL (PAAC) Electrolipografía Programa de Alimentación Programa de Actividad Física II-4.- POSIBLES COMPLICACIONES II-5.- CONSEJOS GENERALES Y POSIBLES EFECTOS COLATERALES MENORES Dr. Fernando Montúfar Martínez Director Medico Centro Endoscopico Intervencionista (CEINTER)

2 2 INTRODUCCION La obesidad no es solo un problema de estética sino una enfermedad que genera numerosas complicaciones afectando la calidad y la esperanza de vida de quien la padece. En nuestro país es cada día más frecuente, afectando en la actualidad al 30% de la población en diferente grado, lo que hace que veamos cada día mayor número de personas con problemas causados por la misma. El elegir el tratamiento ideal para la obesidad no es cosa fácil, se tienen que tomar en cuenta todos los factores físicos, hereditarios, familiares, sociales, ambientales, etc... Que influyen en la persona como causa de su obesidad en particular, intentando, después de un análisis completo, establecer así el tratamiento o tratamientos mas adecuados en forma individual. Estos factores mencionados, en conjunto con muchos otros, influyen de tal manera en la persona que le causan un desequilibrio en su sistema básico de alimentación, ocasionando un desorden en los factores esenciales de la misma que son: CANTIDAD, CALIDAD Y FRECUENCIA de los alimentos. En éstos tres factores se basan los desórdenes de la alimentación que causan como estado final la obesidad. Por otra parte, existe una premisa en el estudio y tratamiento de la obesidad que dice: "NO HAY NINGUNA ENFERMEDAD QUE POR SI MISMA PRODUZCA OBESIDAD", basándose en el hecho de que el cuerpo humano no es capaz de generar y acumular energía por si mismo, sin embargo, hay enfermedades, en particular las enfermedades endocrinas, que por influir en el metabolismo general, causan tendencia a la obesidad, estas enfermedades deben ser tratadas y controladas al mismo tiempo que el tratamiento quirúrgico. Tomando en cuenta todos estos factores que influyen como causas de la obesidad, el tratamiento debe de realizarse en forma multidisciplinaria es decir, con asesoría médica, nutricional y psicológica, para que, al mismo tiempo que se tratan las afecciones secundarias a la obesidad, se logre una ASESORIA EN ALIMENTACIÓN completa, siendo ésta la base para lograr los mejores resultados en el tratamiento a largo plazo. Existen una infinidad de tratamientos médico-dietéticos en los cuales la persona se somete a un régimen muy estricto en forma "temporal" en conjunto con medicamentos, acupuntura, homeopatía, etc..., que se acompañan de resultados decepcionantes a largo plazo y en muchos casos resultan con problemas secundarios a la medicación recibida, al abandonar estos tratamientos muy frecuentemente la persona vuelve a ganar peso y a veces más del que tenía. Los tratamientos quirúrgicos para la obesidad han demostrado mejores resultados a largo plazo al ofrecer cambios en la persona que no dependen de su voluntad, como es la restricción de entrada de alimento al estómago, y que en conjunto con una asesoría en alimentación se pueden lograr resultados más alentadores y para toda la vida. Como en todo proyecto, este tratamiento tiene objetivos y resultados, y como es lógico hay que cumplir con los objetivos para ver resultados. Después de la cirugía tendrá que cumplir con todas las indicaciones para lograr el éxito en su tratamiento. Cuando la persona está dispuesta a cumplir con todas las obligaciones del tratamiento, puede ser candidato al "Programa de Tratamiento Quirúrgico para la Obesidad". En las siguientes páginas encontrará generalidades acerca de la obesidad, así como las características de las cirugías, la hospitalización, la alimentación, etc... que le ayudarán a conocer más de este programa.

3 3 "EL ÉXITO EN MI OBJETIVO ES POR MÍ, PARA MÍ Y DEPENDE ÚNICAMENTE DE MÍ" Dr. Fernando Montúfar Martínez CAPITULO I LA OBESIDAD La obesidad es un estado patológico que se caracteriza por el acumulo exagerado de grasa en el tejido subcutáneo y entre los órganos internos del cuerpo. Obesidad se considera cuando el porcentaje de grasa es mayor del normal y no solo por el exceso de peso, esto es, si una persona esta en su peso pero su porcentaje de grasa es mayor del normal, se considera obeso, el rango de grasa normal en el hombre es del 10 al 14 % y en la mujer es del 18 al 25 % del total de los tejidos del cuerpo. Cuando la obesidad es predominantemente en la mitad inferior del cuerpo, caderas, muslos y piernas es de tipo ginecoide o "en pera", y es más frecuente en la mujer, la obesidad de tipo androide o "en manzana" es cuando esta distribuida en la mitad superior del cuerpo o sea en cara, cuello, brazos, tórax y abdomen y es mas frecuente en el hombre. Ésta última se relaciona con un mayor acumulo de grasa visceral y es la que tiene mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares. La obesidad global es la que se distribuye en toda la superficie del cuerpo y es la característica del superobeso. La práctica de la medicina está cambiando. Uno de los cambios es en la Medicina Preventiva y es acerca del nuevo enfoque que se tiene en el estudio y tratamiento de la obesidad. El Ministerio de Salud Pública informa que 60% de la población adulta tiene problemas de sobrepeso, y que el 30% de la población es obesa. La obesidad es el factor de riesgo numero uno, que se puede controlar, y que está relacionado directamente con muchas enfermedades como la hipertensión, la diabetes, la arteriosclerosis, las embolias, la infertilidad, infartos y ciertos tipos de cánceres. El manejo de la obesidad se ha transformado en el factor fundamental para la prevención de muchas enfermedades y el tratamiento de muchos pacientes que ya las padecen. CAUSAS DE LA OBESIDAD Son muchos los factores que influyen en la persona para causar obesidad, entre los cuales encontramos los físicos, hereditarios, familiares, ambientales, sociales y psicológicos. Estos factores mencionados, en conjunto con muchos otros, influyen de tal manera en la persona que le causan un desequilibrio en su sistema básico de alimentación, ocasionando DESORDENES DE LA ALMENTACIÓN, sin embargo, hay enfermedades, como las enfermedades endocrinas, que influyen en el metabolismo general y causan tendencia a la obesidad, estas enfermedades deben ser identificadas y tratadas para equilibrar lo mejor posible el metabolismo y disminuir su influencia como factores causantes de obesidad. Definitivamente, independientemente de todos estos factores, solo hay una causa de obesidad, y es el DESORDEN DE LA ALIMENTACIÓN, que es el resultado de la conjunción de todos los factores mencionados. Es común que la persona con obesidad no controle los factores básicos de la alimentación que son: LA CANTIDAD, LA CALIDAD Y LA FRECUENCIA DE LOS ALIMENTOS, ya que se come sin medida, sin valoración del alimento y a cualquier hora del día, llevándolo así a permanecer con su obesidad y frecuentemente a aumentarla. La falta de actividad física en la persona con obesidad la lleva a disminuir importantemente el gasto de energía, lo que hace que toda la energía ingerida se almacene como grasa e incremente su obesidad.

4 4 DESORDEN DE LA ALIMENTACIÓN + POCO DESGASTE ENERGÉTICO = OBESIDAD MÉTODOS PARA CÁLCULO Y CLASIFICACIÓN DE LA OBESIDAD PESO IDEAL Fórmula de LORENTZ-VANDERVAEL: - Mujeres : Peso Ideal en kg. = 50 + ( ( talla en cm ) x0.6 ) - Hombres : Peso Ideal en kg. = 50 + ( ( talla en cm ) x 0.7) PORCENTAJE DE SOBREPESO Con relación al peso ideal, se puede expresar la obesidad según el porcentaje de sobrepeso en tres categorías: 1. Mediana o Moderada: del 10 a 30 % más del peso ideal. 2. Severa : de 40 a 100 % más del peso ideal. 3. Masiva : superior al 100 % del peso ideal. INDICE DE MASA CORPORAL El Indice de Masa Corporal (I.M.C.); Expresa el peso por metro cuadrado de superficie corporal en kilogramos (kg./m2). I.M.C. = Peso Actual (Altura en metros) 2 Clasificación de la obesidad según el I.M.C. : Normal = 22 a 25 kg./m 2 Sobrepeso = 25 a 30 kg./m 2 Grado I = 31 a 35 kg./ m 2 Grado II = 36 a 40 kg./m 2 Grado III = superior a los 40 kg./m 2

5 5 RIEZGO DE MORTALIDAD SEGUN EL I.M.C. RIEZGO DE MORTALIDAD Hombres Mujeres INDICE DE MASA CORPORAL (kg./m2) ELECTROLIPOGRAFÍA (ELG) En el pasado, se clasificaban los pacientes con sobrepeso mediante las tablas de altura y peso metropolitan. La mayoría de los médicos han añadido una segunda dimensión al diagnostico de la obesidad mediante solo la percepción visual y/o la medición de ciertas áreas del cuerpo. Dentro de los parámetros que se utilizan actualmente para cuantificar y clasificar la obesidad se encuentran el porcentaje de sobrepeso, el índice de masa corporal y el sobrepeso en Kg, que ya fueron mencionados. La nueva norma de diagnostico para la obesidad es el análisis de la composición corporal, en el cual se mide la masa magra (tejido no graso), la cantidad de agua y el porcentaje de grasa del cuerpo. LA ELECTROLIPOGRAFÍA es el estudio que analiza la composición corporal utilizando un aparato electrónico (electrolipógrafo) que mediante una pequeña corriente eléctrica (impedancia) identifica y cuantifica los diferentes componentes del cuerpo. Con la ELG se puede calcular con mayor exactitud el peso ideal, el total del agua en el cuerpo, los kilos y el porcentaje de masa magra, la proporción masa magra / grasa, los kilos y el porcentaje de grasa del cuerpo. El rango de grasa normal en el hombre es del 10 al 14 % y en la mujer es del 18 al 25 % del total de los tejidos del cuerpo. La proporción masa magra / grasa en el hombre es de 5.1 a 1 y en la mujer es de 4 a 1. El contenido de agua en el cuerpo es normalmente el 60 %. Todos los datos obtenidos en la Electrolipografía sirven para complementar el Programa de Análisis y Acondicionamiento Corporal (PAAC), que se utiliza para el seguimiento de los pacientes postoperados para asegurar que la pérdida de peso sea equilibrada, perdiendo grasa y manteniendo la masa muscular y el agua corporal. Por este programa computarizado se calcula la fórmula energética de cada paciente asegurando que reciba las calorías necesarias para bajar de peso y evitando que tengan desequilibrios nutricionales. PROPORCIÓN DE CONTENIDO DE GRASA Y MASA MAGRA DEL CUERPO Dr. Fernando Montúfar Martínez HOMBRES MUJERES 14% DE GRASA 25% DE GRASA 14% % Masa Magra % de Grasa 25% 86% 75%

6 6 COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA OBESIDAD Qué se entiende por obesidad mórbida? Esta es la obesidad que engendra o es capaz de engendrar enfermedades y complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente o que afecta su calidad de vida, física y psicológicamente. Esta demostrado que la obesidad está relacionada directamente con las primeras causas de muerte en el ámbito mundial y que su control puede llegar a disminuir el riesgo de padecer estas enfermedades en forma importante. RELACION TEJIDO CORPORAL- LÍQUIDO CORPORAL NORMAL 40% 60% Masa Magra Agua Corporal Por otro lado, hay personas con obesidad y que todavía no padecen enfermedades ni complicaciones físicas secundarias directamente a la obesidad, en estos casos se puede aplicar el tratamiento como preventivo ya que es bien conocido que tarde o temprano su obesidad lo llevará irremediablemente al deterioro de su calidad de vida y a una muerte temprana. Algunas de las enfermedades y complicaciones relacionadas con la Obesidad son las siguientes: a) Enfermedades y complicaciones cardiovasculares Hipertensión arterial Várices y flebitis Descompensación cardiaca Esclerosis arterial b) Complicaciones respiratorias Su sobrecarga de grasa aumenta su necesidad de oxigeno y disminuye a la vez su capacidad respiratoria. Esta es la razón por la que se puede sentir sofocado cuando hace un esfuerzo. Síndrome de Pick-week (insuficiencia respiratoria) Apnea del sueño Somnolencia ( sueño y cansancio por falta de oxigeno) Bronquitis Acumulo de secreciones pulmonares c) Complicaciones digestivas Cálculos de la vesícula biliar Cirrosis del hígado Cáncer de colon

7 7 d) Complicaciones mecánicas Artrosis de la cadera Artrosis de las rodillas Artrosis y deformación de la columna vertebral e) Complicaciones endocrinas Diabetes Trastornos de la menstruación en la mujer Impotencia en el hombre Infertilidad en la mujer f) Complicaciones dermatológicas Infección con hongos entre los pliegues cutáneos Manchas rojas, irritación en las coyunturas Cortaduras g) Trastornos psicológicos Dificultad para vestirse Imposibilidad para seguir la moda La obesidad en uno de los cónyuges puede tener repercusiones en la vida efectiva y sexual. Estar sujeto a las eventuales impertinencias por parte de la gente cercana o desconocidos En el obeso estos diferentes puntos pueden provocar Depresión nerviosa Sentirse diferente de manera negativa Abstenerse en sí mismo (aislamiento) h) Problemas sociales Inadaptación o incapacidad para el trabajo Dificultades para ser contratado Dificultades para conservar el empleo COMO CONCLUSION, la obesidad: Altera la calidad de la vida Multiplica los riesgos de tener enfermedades y complicaciones graves. Los tratamientos médicos y quirúrgicos son más difíciles y riesgosos en el paciente obeso. Disminuye de manera significativa la duración de la vida. Por lo general la persona que sufre de obesidad masiva es incapaz de seguir un tratamiento médico-dietetico rígido/ durante un periodo prolongado. Esta es la razón por la que estos tratamientos son decepcionantes a largo plazo.

8 8 Se puede tratar quirúrgicamente al paciente obeso, pero bajo ciertas condiciones y situaciones en las que se debe de incluir la evaluación completa física y psicológica del paciente así como una información detallada del tratamiento, sus condiciones, sus posibles complicaciones, las posibilidades de éxito y fracaso. CAPITULO II PROGRAMA DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA LA OBESIDAD OBJETIVOS DEL PROGRAMA Como en todo proyecto, tenemos objetivos que cumplir para obtener resultados, y los resultados no pueden ser satisfactorios si no cumplimos adecuadamente con los objetivos. El principal objetivo de este programa es el ORDENAMIENTO EN LA ALIMENTACIÓN, esto significa atacar directamente las causas de la obesidad, que son los DESORDENES EN LA ALIMENTACIÓN, asesorando adecuadamente al paciente para lograr un control y equilibrio entre LA CALIDAD Y LA FRECUENCIA del alimento ingerido, LA CANTIDAD del alimento estará regulada por la cirugía. Este ordenamiento se estimula bajo el nuevo concepto de COMER CON CONCIENCIA esto es, la persona debe comer conscientemente sabiendo escoger tanto la calidad como la frecuencia de las comidas. Normalmente el paciente con obesidad come inconscientemente, por instinto, y hay que hacer que la inteligencia domine al instinto y comer conscientemente, dándose cuenta de que y con que frecuencia come. El otro objetivo es el de crear el hábito del ejercicio, ya que con éste se mejora la condición cardio-pulmonar, se consume energía y se reafirman los tejidos del cuerpo. Únicamente cumpliendo conscientemente con todos los objetivos se podrán obtener resultados adecuados de pérdida de peso. ESTRUCTURA DEL PROGRAMA I.- LAS CIRUGÍAS PARA LA OBESIDAD I-1.- TIPOS DE CIRUGÍAS ACEPTADAS COMO EFECTIVAS A NIVEL MUNDIAL. Banda Gástrica Ajustable por Laparoscopía. By-pass Gastroyeyunal por laparotomía o laparoscopia. Derivación Biliopancreatica por laparotomía o laparoscopia. Manga gástrica (sleeve gastrectomy)

9 9 I-2.- EVALUACIÓN PREOPERATORIA I-3.- INDICACIONES PARA CIRUGIA I-4.- CONTRAINDICACIONES I-5.- HOSPITALIZACIÓN II.- ASESORÍA EN ALIMENTACIÓN II-1.- ETAPAS DEL TRATAMIENTO II-2.- PROGRAMA DE ALIMENTACIÓN POSTOPERATORIA (LOS PRIMEROS 30 DIAS) II-3.- PROGRAMA DE ANÁLISIS Y ACONDICIONAMIENTO CORPORAL Programa de Alimentación Programa de Actividad Física (PAAC) I-1. LAS CIRUGÍAS PARA LA OBESIDAD Antes de describir brevemente cada una de las cirugías, se deben definir ciertos conceptos: Que se entiende por Gastroplastía? Es la acción quirúrgica de realizar cambios anatómicos en el estómago para mejorar, corregir o provocar funciones diferentes en el aparato digestivo sin alterar la digestión ni la absorción de los alimentos. Normalmente estas acciones se realizan por medio de procedimientos mecánicos restrictivos. Qué es la Gastropexia? La gastropexia, es la técnica quirúrgica que consiste en suturar (coser) el estómago sobre si mismo, y de esta forma se logra reducir su capacidad, convirtiendo su forma normal en una forma tubular. Que se entiende por By-pass? Es la acción quirúrgica de realizar un puenteo o aislamiento de cierta parte del aparato digestivo para provocar cambios en la cantidad, digestión y la absorción de los alimentos. Que se entiende por Laparotomía? Es la acción de realizar una intervención quirúrgica bajo visión directa a través de una incisión amplia en la pared abdominal. Que se entiende por Laparoscopía? Es la acción de realizar una intervención quirúrgica utilizando equipos electrónicos especiales de óptica y mecánica a través de pequeñas incisiones de 1 cm. (Es la cirugía de invasión mínima o cirugía endoscópica).

10 10 CARACTERISTICAS DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Es una operación mucho menos dolorosa. Se realizan incisiones de un centímetro (de 4 a 5 incisiones) La movilización es más fácil y rápida. Restablecimiento más pronto de las funciones digestivas. No hay riesgos de eventración de la herida. La duración de la hospitalización es más corta. Se vuelve mucho más rápido a sus actividades normales. Las dificultades técnicas que representa la laparoscopía en un paciente masivamente obeso pueden hacer necesaria una laparotomía (apertura quirúrgica del abdomen) en el transcurso de la operación. (Ésta regla se aplica a todas las operaciones laparoscópicas). MANGA GASTRICA ( SLEEVE GASTRECTOMY) POR LAPAROSCOPIA. La Manga gástrica es una intervención puramente restrictiva, esto significa que no se producen cambios en la absorción ni en la digestión sólo se restringe la entrada de alimento al estómago. El cirujano realiza cambios en el estómago utilizando una línea de grapas que coloca en toda la longitud del estómago, iniciando en la parte mas baja a 5 cm. del píloro haciendo un corte longitudinal a la curvatura menor del estomago (ver esquema en la sección de manga gástrica en el sub-índice OBESIDAD de la página principal de CEINTER) dejando un conducto gástrico de 4 cm de ancho por 25 cm de largo que se inicia por abajo del esófago y termina a nivel del píloro (previo al duodeno) con la intención de disminuir el volumen y hacer más lento el tránsito del alimento a través del estómago. Estos cambios producen una sensación de plenitud temprana o síndrome de estómago pequeño, lo que hace que el paciente se llene más rápido y con menos comida. Esta cirugía puede realizarse por Laparoscopia. BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE POR LAPAROSCOPÍA Esta operación guarda los mismos principios de restricción que la Manga gástrica sólo que en esta intervención se coloca una Banda Gástrica Ajustable en la parte superior del estómago, dejando un reservorio de aproximadamente 30 ml como neoestómago. La Banda tiene la característica que en su interior tiene un balón inflable que se puede calibrar gracias a un sistema de <<port-a-cath>> o puerto de acceso fácil por una punción a través de la piel que permite el ajuste (cerrar o abrir) del diámetro de la banda controlando así el paso de alimentos. El ajuste se puede hacer posteriormente bajo control radiológico y mediante una pequeña punción en la piel, sin utilizar anestesia.

11 11 Esta es la única cirugía que puede ajustarse en el postoperatorio con una simple punción y es 100 % reversible. Existe el riesgo de rechazo de la banda o que la misma cause reacciones adversas al aparato digestivo, por lo que tendría que ser retirada o recolocada en un 0.1% de los casos. Actualmente en el mercado, existen 2 tipos de bandas gástricas de excelente control de calidad. Banda gástrica ajustable sueca (SAGB) marca OBTECH (ETHICON) Banda gástrica ajustable americana (Lap Band) marca BioEnterics BY-PASS GASTROYEYUNAL POR LAPAROTOMÍA Y LAPAROSCOPÍA. Esta es una operación diferente a las anteriores, se trata de una operación restrictiva y que al mismo tiempo causa mala absorción, en ésta operación se realiza una sección de la parte mas alta del estómago mediante colocación de grapas, dejando una bolsa gástrica funcional de aproximadamente 50 cc de capacidad. que se une a un segmento del intestino delgado, dejando desfuncionalizado el 80% del resto del estómago y aproximadamente 2 ½ metros de intestino delgado, lo cual da como resultado una menor capacidad de almacenamiento gástrico y menor absorción de nutrientes (ver esquema en la sección de obesidad) por lo que el paciente baja de peso constantemente. DERIVACION BILIOPANCREATICA POR LAPAROTOMIA O LAPAROSCOPIA Esta operación consiste en realizar una sutura o engrapado de la unión del fondo gástrico con el cuerpo gástrico, en forma transversa, dejando separada una tercera parte del estomago, utilizando esta parte (fondo gástrico) como reservorio gástrico lo que da una disminución del 70% de la capacidad total del estómago. Posteriormente se une esta parte funcional del estómago a 1 ½ metros de la parte final del intestino delgado (Ileon) previo a llegar al inicio del intestino grueso (Ciego). El objetivo de esta operación, es disminuir la capacidad de alimentación y la capacidad de absorción de los nutrientes en un 75%, ya que en lugar de tener 5 metros de intestino delgado que absorben los alimentos, solo se deja 1 metro de intestino delgado con la capacidad de absorción, el resto del intestino delgado, queda desfuncionalizado (no se corta, ni se extrae) Esta operación puede realizarse en forma abierta o en forma laparoscópica, teniendo un 100% de éxito la disminución del sobrepeso. I-1b.- LOS PROCEDIMIENTOS QUE LE OFRECE CENTRO ENDOSCOPICO INTERVENCIONISTA BY PASS GASTROYEYUNAL POR LAPAROSCOPIA BANDA GASTRICA AJUSTABLE POR LAPAROSCOPIA DERIVACION BILIOPANCREATICA POR LAPAROSCOPIA MANGA GASTRICA POR LAPAROSCOPIA Dependiendo la evaluación pre operatoria del paciente, se le sugerirá el método indicado en forma particular.

12 12 I-2.- EVALUACIÓN PREOPERATORIA Es tan importante una buena evaluación preoperatoria, ya que de ella depende la frecuencia de las complicaciones y el éxito del tratamiento. La evaluación preoperatoria debe realizarse desde el punto de vista físico y psicológico. Desde el punto de vista físico se evalúan todas las funciones fisiológicas del organismo con el objetivo de medir el riesgo operatorio, cualquier factor que resulte alterado en esta evaluación y que aumente el riesgo de la operación deberá ser corregido antes de la misma. Se evalúa también los factores de la obesidad para decidir si el paciente es candidato o no a una cirugía para el control de su obesidad, esto incluye el peso, sobrepeso, % de sobrepeso e índice de masa corporal. Desde el punto de vista psicológico se individualiza cada caso para evaluar el realizar una o varias entrevistas con el cirujano para evaluar el entendimiento completo del tratamiento repasando los objetivos y los resultados del mismo, así como las condiciones generales a realizar por el paciente poniendo énfasis en la decisión y disposición a colaborar con los puntos básicos del tratamiento. En esta entrevista se decide si el paciente requiere de evaluación psiquiátrica o no. Esta evaluación se realiza antes de la intervención con el fin de corregir cualquier alteración que presente el paciente y prepararlo adecuadamente. De esta evaluación dependerá el tipo de cirugía que el cirujano le ofrezca al paciente. I-3.- INDICACIONES PARA CIRUGÍA Edad de 11 a 65 años. Porcentaje de sobrepeso mayor del 32 %. Índice de masa corporal mayor de 32 Kg./m 2. Tener más de 5 años de padecer obesidad. Haber intentado otros métodos no quirúrgicos para el control de su obesidad sin éxito. Riesgo quirúrgico controlado. No adicción a drogas ni alcoholismo. Estabilidad Psicológica ( no padecer ninguna enfermedad psiquiátrica) Entendimiento completo de todos los puntos del tratamiento. Disposición completa a seguir todas las instrucciones del médico. Visión positiva hacia el tratamiento. En este punto cabe definir los participantes directos en el tratamiento: EL PACIENTE.- Es quien realiza el tratamiento siguiendo todas las instrucciones del médico y dejándose llevar por el efecto de la cirugía. Al no seguir con las indicaciones de su médico es el responsable directo del fracaso del tratamiento. EL CIRUJANO.- Es quien realiza la cirugía, realiza los cambios necesarios en el tratamiento e instruye a EL PACIENTE con relación a todos los puntos a realizar para asegurar el buen resultado. LA CIRUGÍA.- Es un factor o instrumento que ayuda al PACIENTE a disminuir el volumen del alimento que puede ingerir por tiempo de comida. No basta solo una buena cirugía para asegurar el éxito del tratamiento, se requiere de la colaboración y disposición diaria del paciente para realmente tener el éxito esperado.

13 13 I-4.- CONTRAINDICACIONES PARA CIRUGÍA Ser menor de edad sin autorización de los padres, o mayor de 65 años con riesgo quirúrgico no controlable. (todos los pacientes deben de firmar un consentimiento escrito para cirugía, en el caso de los menores de edad debe ser firmado por sus padres o tutores) Porcentaje de sobrepeso menor del 30 %. Índice de masa corporal menor de 32 kg/m 2. No haber intentado otros métodos no quirúrgicos para el control de su obesidad. Adicción a drogas o alcoholismo. Inestabilidad Psicológica ( padecer alguna enfermedad psiquiátrica) No entender por completo todos los puntos del tratamiento. No tener la disposición completa a seguir todas las instrucciones del médico. I-5.- HOSPITALIZACIÓN El día anterior a la operación deberá ingerir mucho líquido, de preferencia agua, para mantener buena hidratación y buena dilusión de la sangre. Se recomienda comida ligera y de fácil digestión todo el día. Usted estará en ayunas a partir de la medianoche antes de la intervención. Esto implica no beber, comer o fumar. Normalmente el paciente ingresa al hospital sugerido dos horas antes de la intervención con su evaluación preoperatoria completa, en caso de faltar algún examen se realizará al ingresar al hospital. Pasará al departamento de admisión donde le tomarán sus datos generales y lo guiarán a su habitación en donde lo recibirá el personal, le colocarán la medicación preoperatoria. Enseguida pasará a quirófano donde se realizará la cirugía; la anestesia general y la cirugía duran de una a dos horas en promedio, al terminar pasará al departamento de recuperación donde permanecerá bajo vigilancia por una a dos horas, hasta asegurar que el efecto anestésico principal haya pasado y permanezca estable, entonces es cuando lo pasarán a su cuarto. En su cuarto le recomendamos no recibir visitas para que tenga oportunidad de realmente descansar y recuperarse adecuadamente de la operación y la anestesia, se levantará al sillón y a caminar 2 horas después de la operación. Inmediatamente después de la intervención se le iniciarán todos los medicamentos que requiera para su buena evolución. Solamente en casos excepcionales se usa la sonda gástrica. En ciertos casos es posible que se le transfiera al servicio de cuidados quirúrgicos intensivos del hospital. Ahí la estancia es por lo general de 24 horas. El anestesista es quien toma la decisión en este caso. A veces este traslado es necesario para vigilar mejor a los pacientes que presentan diferentes afecciones antes de la intervención (diabetes severa, hipertensión, problemas respiratorios, cardiacos, etc...) Muchas veces es la obesidad misma la causa de estas afecciones. Se puede también decidir sobre seguimiento del paciente en unión con los cuidados intensivos durante la visita con el anestesista dependiendo del riesgo quirúrgico que presente. Lo anterior no significa que la operación no fue exitosa!!!

14 14 En el caso de Colocación de Banda Gástrica será dado de alta a las 24 horas de la intervención, y en el caso del By-Pass, Derivación Biliopancreatica y Manga Gástrica será dado de alta hasta las 72 horas. II.- ASESORÍA EN ALIMENTACIÓN El régimen alimenticio que se llevará a cabo durante el periodo pos operatorio, dependerá del tipo de cirugía que se realice, ya que cada uno de los métodos, tiene su razón y forma particular de ser. BY PASS GASTRO YEYUNAL Este procedimiento que combina restricción alimenticia con mala absorción, se caracteriza con la siguiente forma de alimentación: 1era y 2da semanas pos operatorias: dieta liquida 3era y 4ta semanas pos operatorias: dieta de purés o papillas A partir de la 5ta semana: dieta es a base de sólidos. En este procedimiento, el paciente tendrá que evitar los azúcares (que le producirán malestar general) y los lácteos (que pueden producir diarrea) DERIVACION BILIOPANCREATICA Este procedimiento que combina restricción alimenticia con una MINIMA absorción, se caracteriza con la siguiente forma de alimentación: 1era y 2da semanas pos operatorias: dieta liquida 3era y 4ta semanas pos operatorias: dieta de purés o papillas A partir de la 5ta semana: dieta es a base de sólidos. En este procedimiento, el paciente tendrá que evitar los azúcares en el 100% de los casos, ya que produce intolerancia. MANGA GASTRICA Esta operación, tiene cierta similitud con el By pass simple, en que no pueden tolerar los azucares ni los lácteos. Pero se diferencia en la siguiente manera. 1ra semana pos operatoria: Dieta liquida 2da a 5ta semana pos operatoria: Dieta de purés y papillas. A partir de la 6ta semana: Dieta sólida BANDA GASTRICA AJUSTABLE Este método, tiene una forma muy particular de desarrollarse, por lo que se describirá a continuación, todos los detalles que conlleva el seguimiento nutricional de este método.

15 15 II-1.- ETAPAS DEL TRATAMIENTO A.- ETAPA DE ACOPLAMIENTO La etapa de acoplamiento corresponde a las primeras 4 a 6 semanas después de la cirugía. El punto básico es la consistencia del alimento lo cual tendrá que cumplir, no por estar a dieta y bajar de peso sino con el objetivo de cuidar la cirugía. Es muy importante seguir los consejos de alimentación lo mejor posible para asegurar el buen funcionamiento. El no cumplir con las indicaciones de la alimentación de los primeros 30 días de tratamiento le podría causar molestias abdominales, dolor y vómitos con lo que peligraría el éxito de la cirugía y la banda gástrica. B.- ETAPA DE RESTRICCION Esta etapa inicia con el primer ajuste y es cuando se empieza a disminuir el diámetro de la banda para restringir más la entrada de alimento al estómago. El número de ajustes es variable en cada persona, siendo en promedio de 3 a 4. Dentro de más se acople la persona al tratamiento menos ajustes requiere. Es importante que se deje llevar por el efecto de la banda y no luchar en contra insistiendo en comer o abusar de los alimentos que pasan con facilidad. El insistir en comer cuando ya se tiene la sensación de plenitud causa mucha presión sobre la banda y terminará en vómito. En esta etapa de restricción no debe ingerir líquidos durante el tiempo que come sólidos ni empujar el alimento con líquidos porque esto también aumenta la presión en la parte alta del estómago y puede vomitar. A largo plazo el aumentar mucho la presión sobre la banda y el estómago puede causar dilatación de la parte alta del estómago y perder el efecto de la banda. Al mismo tiempo se valorará periódicamente su composición corporal y recibirá asesoría en alimentación con el fin de que la persona conscientemente se ordene en su sistema de alimentación y aprenda progresivamente a no depender de la banda. Esta etapa termina cuando llega al peso deseado. C.- ETAPA DE MANTENIMIENTO Cuando llega al peso deseado empieza la etapa de mantenimiento, y es cuando la banda puede abrirse un poco de nuevo para alimentarse mejor y no bajar más del peso deseado. Para estas alturas la persona debe ya de estar bien ordenada en su alimentación y poderse mantener por sí misma sin depender de la banda, aquí es cuando se puede abrir completamente la banda o retirarla si la persona así lo decide, si decide tenerla, se podrá volver a cerrar cuando se considere necesario para su control. La situación ideal es que la persona pueda mantenerse por si misma en su peso ordenándose en su alimentación, ya que sabemos que el ordenamiento en la alimentación, con cualquier tipo de cirugía, es el factor que le ayudará a mantenerse bien para toda su vida, la persona que no se ordena conscientemente en su alimentación tarda más en llegar al peso deseado y está destinada a depender de la banda por mucho más tiempo. II-2.- PROGRAMA DE ALIMENTACIÓN POSTOPERATORIA (LOS PRIMEROS 30 DIAS) El punto principal en la fase de acoplamiento del tratamiento postoperatorio es la alimentación. Dentro de la alimentación postoperatoria existen varios puntos, los cuales es importante cuidar para el buen resultado de su tratamiento: A.- CANTIDAD Y CONSISTENCIA DE ALIMENTO B.- CALIDAD DEL ALIMENTO C.- FRECUENCIA DE LOS ALIMENTOS D.- TECNICA DE ALIMENTACIÓN

16 16 A) CANTIDAD Y CONSISTENCIA DEL ALIMENTO: Iniciará su alimentación entre las 6 y las 24 horas después de la operación con alimentos líquidos, los cuales deberán seguir hasta el primer mes postoperatorio y podrá consumir cualquier tipo de líquido siempre y cuando cuide el contenido calórico. A partir del primer mes empezará con la misma calidad y cantidad de alimento solo que ahora con consistencia pastosa, purés, papillas, alimento picado y de fácil masticación siguiendo la misma distribución hasta cumplir 45 días. Aunado a esto debe de practicar ejercicio por lo menos 30 minutos por día, 4 a 5 veces por semana a partir del octavo día postoperatorio. El ejercicio que más se recomienda es la caminata, pudiendo practicar bicicleta, banda, escaladora, etc... con el ejercicio reafirma su tejido, mejora su condición cardiopulmonar y consume calorías. A partir del 46 día iniciará con alimentación de consistencia normal siguiendo la misma distribución pero poniendo atención en la técnica de alimentación. Al iniciar la alimentación de consistencia normal se torna de mucha importancia la técnica de comer poniendo atención en los 5 puntos básicos: 1.- Comer lentamente 2.- Masticar muy bien los alimentos 3.- Bocados pequeños (del 30% al 40% del bocado acostumbrado) 4.- Dejar de comer al iniciar la sensación de plenitud. 5.- NO DEBE TOMAR LÍQUIDOS JUNTO CON LOS ALIMENTOS SÓLIDOS. (Solo pequeños tragos para humedecer el alimento si lo desea) El 95% de los vómitos postoperatorios son debidos a fallas en estos 5 puntos anteriores. B) CALIDAD DEL ALIMENTO: La distribución de alimentos proporcionada contiene una buena variante de alimentos, esto es necesario para nunca tener desequilibrio ni deficiencias nutricionales. Debe acostumbrar todos los alimentos dietéticos posibles, cocinar sin aceite, endulzar con nutra-sweet o sacarina, gelatinas de dieta, etc... Si a la disminución del volumen de alimento le agregamos el control calórico de los mismos y el gasto de calorías con el ejercicio, tendremos un mejor resultado y más rápido. Observaciones muy importantes: El estrechamiento calibrado entre los dos compartimentos del estómago no obstaculiza para nada el paso de alimentos líquidos (bebidas, helado, chocolate, malteada, sopa,...) El abuso de alimentos líquidos hipercalóricos será una limitante seria para el éxito de esta operación. 1) Un cambio de hábitos alimenticios será necesario, más bien imperativo. 2) Para que la operación sea exitosa, hará falta su cooperación.. C) FRECUENCIA DE LAS COMIDAS: Se debe de tener una alimentación ordenada y con horario, deben de ser 3 comidas al día: desayuno, almuerzo y cena; cada una con las características mencionadas en la distribución de alimentos y si requiriera de merienda acostumbre alimentos sin calorías. El buen control de la alimentación es el punto básico para obtener un resultado del 100% en su objetivo. El 98% de los problemas postoperatorios inmediatos como dolor epigástrico, náuseas, vómitos, deslizamiento de la banda, etc... son debidos al mal seguimiento en la consistencia de los alimentos. Después de que la banda este ajustada el 98% de las causas de no

17 17 bajar de peso es por el mal cuidado de la calidad calórica del alimento y/o por el aumento del número de comidas por día. Recordemos los 4 puntos básicos del tratamiento: 1.- No comer más de 3 veces al día. 2.- Cuidar estrictamente la calidad del alimento (EVITAR COMIDA DULCE) LA BANDA GASTRICA ESTA DISEÑADA PARA COMIDA SALADA (NO DULCE) 3.- Tener ajustada la banda al punto en que sienta sensación de plenitud al comer del 30% de la Alimentación acostumbrada. 4.- Hacer ejercicio 30 minutos por día, de 4 a 5 veces por semana. La Banda Gástrica no esta diseñada para no dejar comer a la persona, solo para limitar su alimentación. El buen cuidado de estos 4 puntos resultará en una efectividad del 100% de su tratamiento. II-3.- PROGRAMA DE ANÁLISIS Y ACONDICIONAMIENTO CORPORAL (PAAC) Programa de Alimentación Programa de Actividad Física El Programa de Análisis y Acondicionamiento Corporal (P.A.A.C.) El PAAC tiene un enfoque multidisciplinario que incluye el diagnóstico de la composición corporal, prescripción de ejercicios, recomendaciones alimenticias y la modificación de la conducta, enfocados hacia la pérdida de peso y el acondicionamiento de los componentes corporales combinados, con seguimiento a largo plazo. El seguimiento y la modificación de la conducta son para toda la vida. El Programa de Alimentación incluye todo tipo de alimentos y se basa en el sistema de intercambios en el cual la persona escoge su propia comida al ser asesorada e instruida en el conocimiento de los diferentes grupos de alimentos y se libera de las dietas impuestas que exigen siempre ciertos tipos de alimentos en un orden y horario específico. El paciente debe de ser capaz al final del tratamiento de poder escoger los alimentos con la calidad que más le convenga y en las cantidades adecuadas para mantenerse en su peso y con una composición corporal óptima. El Programa de Actividad Física incluye todo tipo de ejercicios dejando a decisión de la persona a realizar la actividad que más le guste, se le asesora para que lo realice en forma adecuada y con la progresión correspondiente a su condición física. Se le proporciona el gasto calórico con relación al tiempo según la actividad que realice y la frecuencia en que debe realizarlo. El ejercicio mejora su condición cardiopulmonar, reafirma los tejidos y consume energía. Con el Programa de Análisis y Acondicionamiento Corporal tendrá cambios muy positivos en la composición de su cuerpo, perderá su exceso de grasa, manteniendo el nivel óptimo del resto de sus componentes corporales, perderá peso y logrará un mejor estado de salud, lo que le ayudará a tener un mejor rendimiento en sus actividades, tendrá mas energía, se verá y se sentirá mejor. RESULTADOS ESPERADOS

18 18 Ya se mencionó que los puntos más importantes de este tratamiento son los OBJETIVOS (ordenamiento en la alimentación). Si se cumplen con los objetivos se obtendrán buenos resultados. Yo siempre le digo a mis pacientes que lo más importante de este tratamiento no sucede cuando se suben a la báscula, sucede cuando se sientan a la mesa, ahí es donde realmente se puede valorar el pronóstico de cada persona. Los puntos en los que se basa el éxito del tratamiento son 4: 1.- Control del Volumen de los alimentos (cirugía) 2.- Control de Calidad de loa alimentos 3.- Control de la Frecuencia de los alimentos 4.- Constancia en el Ejercicio. La reducción de la cantidad de alimentos ingeridos, el control en la calidad y en la frecuencia le permitirá utilizar su masa de grasa como fuerte de energía para sus actividades cotidianas. Usted irá perdiendo peso. Dada la desaparición de la impulsión alimenticia, el adelgazamiento después de la gastroplastía se soporta perfectamente bien en el plano psicológico. El promedio de pérdida de peso por mes recomendado para todo proceso de reducción es de 20 libras, con este promedio se asegurará que el paciente no sufra descompensaciones por lo que no se sentirá mal, no tendrá mareos ni dolor de cabeza, lo que le permitirá llevar una vida 100 % normal. La pérdida de peso será rápida el primer mes, un poco menos los meses siguientes y se estabilizará entre los 12 y 18 meses. Nunca hay un adelgazamiento excesivo incontrolable. Se dice que el resultado ideal se alcanza cuando la persona llega su peso ideal, no tiene síntomas, tiene una composición corporal adecuada y es capaz de mantenerse. Al principio el cambio se logra con factores que no dependen de la voluntad de la persona pero al final el cambio se debe de mantener 100% con la voluntad de la persona. Al final del primer año de tratamiento se realiza una valoración tomando como referencia la pérdida del exceso de peso, se habla de un resultado malo cuando el paciente baja menos del 25% de su sobrepeso, de un resultado regular cuando el paciente pierde entre el 25 y el 50% de su sobrepeso, es un buen resultado cuando se pierde entre el 50 y el 75% del sobrepeso y se habla de un resultado excelente cuando la pérdida de peso es mayor al 75%. La tendencia a bajar más rápido de los pacientes operados con By-pass y Derivación Biliopancreatica se debe al componente de mala absorción que lleva esta cirugía, la Banda Gástrica y la Manga Gástrica no provocan mala absorción por lo tanto se requiere de un control alimenticio más estrecho para lograr estos resultados. En estudios comparativos recientes se ha demostrado que el resultado a largo plazo de los 4 tipos de Cirugías que Centro Endoscopico Intervencionista le ofrecen para el tratamiento de la obesidad son muy similares, tomando en cuenta que cada cirugía requiere de cuidados y seguimiento diferentes, la comparación se realiza en pacientes que han cumplido con todos los requisitos de la cirugía y su seguimiento, encontrando que los pacientes operados con By-pass gastro-yeyunal bajan con mayor rapidez pero a largo plazo la pérdida de peso puede ser igual o muy similar a la banda gástrica como se demuestra en el siguiente cuadro. año. Derivación biliopancreatica % de pérdida del sobrepeso en un Banda Gástrica Ajustable...80 % By-pass Gastro-yeyunal...85 % Manga mastica...75%

19 19 POSIBLES COMPLICACIONES Anatomía La anatomía del cuerpo varía en gran medida de una persona a otra. Por este motivo pueden surgir dificultades técnicas durante la operación que en algunos casos impiden realizar la cirugía por vía laparoscopica y convertirla a cirugía abierta (laparotomía) menos del 0.1 %. BANDA GASTRICA Posibles complicaciones Infección y Migración Cabe la posibilidad de que aparezca una infección ya sea en la zona del puerto de inyección o en el abdomen, y en algunos casos ésta puede causar una migración de la banda al estómago (cuando la banda se introduce en el tejido del estómago). En estas circunstancias puede ser necesario volver a operar al paciente y retirar el puerto o la banda. La mayoría de las complicaciones relacionadas con la migración se producen por haberse erosionado la pared del estomago. La migración también puede venir causada por una infección subclínica. Aunque esta no es frecuente, es importante que no permita que nadie inyecte líquido en el puerto sin haber desinfectado la piel antes de la inyección con alcohol o Isodine. La omisión de esta medida podría resultar en una infección. Otra causa de migración o erosión, es el que el paciente inicie con vómitos crónicos constantes o después de cada comida, y que por alguna razón no le informe a su medico (cirujano) y deje que el problema de inflamación gástrica (secundario al vómito) avance y lesione en forma crónica al estómago. Fugas En caso de producirse fugas en el sistema cerrado de la banda, en el tubo que conecta el balón y el puerto, puede ser necesaria una nueva operación. El balón está hecho de un material delicado y la pérdida puede producirse poco después de la operación o muchos años más tarde. En caso de pérdida, normalmente se puede cambiar la banda o corregir la fuga del tubo con una pequeña operación. En la actualidad este tipo de complicación es muy infrecuente, pero debe tener en cuenta que la banda se tiene colocando desde 1985 y por lo tanto existe la posibilidad de que a muy largo plazo la banda tenga que cambiarse por una nueva. Deslizamiento de la Banda y Dilatación de la Bolsa La banda podría deslizarse hacia abajo agrandando excesivamente la bolsa (la parte del estómago que queda por encima de la banda), en cuyo caso habría que volver a operar. Hoy en día ésta es una complicación muy infrecuente gracias a una técnica quirúrgica mejorada. Para evitar esto el paciente siempre debe dejar de comer al sentir la sensación de plenitud y no forzar el paso del alimento sólido con líquido, evitar las comidas carbonatadas y la ingesta excesiva de alimento, revisión del ajuste de la banda en forma regular para evitar que esté excesivamente cerrada.

20 20 Perforación del Tubo de Silicón y Dislocación del Puerto de la banda El puerto de inyección podría dislocarse, esto es muy raro pero cuando sucede muy pocas veces se tiene que recolocar. Al inyectar líquido en el puerto, existe siempre el riesgo de perforar el tubo de silicón. Actualmente se coloca un protector metálico junto al puerto para impedir la perforación del tubo en este punto y se utiliza control por rayos X en cada punción por lo cual esto prácticamente no sucede. BY PASS, DERIVACION BILIOPANCREATICA, MANGA GASTRICA. Fugas También existe el riego de que posterior a la operación del by pass gastroyeyunal, Derivación biliopancreatica o en Manga Gástrica. Presente una fuga de alguna línea de sutura, que comúnmente sucede a las primeras 72 horas post operatorias. Por lo que deberá de haber estrecho seguimiento en las primeras 72 horas de la cirugía, intra hospitalariamente. PROBLEMAS NUTRICIONALES Los problemas nutricionales, son secundarios a un mal seguimiento nutricional o la ausencia completa del mismo, después de la operación. El tratamiento integral de la obesidad implica la asesoria nutricional. Por otro lado puede existir un buen seguimiento nutricional, pero una falta de colaboración o de madurez del paciente por lo que evite tomar los medicamentos vitamínicos necesarios. Esto puede producir trastornos importantes en el paciente, que en el caso de la Derivación biliopancreática, puede llevarlo a hospitalizarse o a desnutrición severa..otras complicaciones Existe la posibilidad de que surjan otras complicaciones infrecuentes no específicas. Consulte al doctor Fernando Montufar si desea información más detallada. No se puede garantizar que la banda funcionará sin fallo alguno para el resto de su vida, pero el uso generalizado de la banda desde 1985 ha llevado a perfeccionar un método que raramente falla. En la mayoría de los pacientes, la banda funcionará bien y permitirá una pérdida de peso sostenible a largo plazo y básicamente sin complicaciones. El riesgo de que falle una operación existirá siempre, aunque no se dé ninguna de las complicaciones descritas. Debe entenderse que la posibilidad de tener que volver a operar forma parte íntegra del conjunto de tratamiento de la obesidad mórbida. La operación de repetición debe considerarse una medida técnica que en algunos casos resulta necesaria.

21 21 El índice total de operaciones de repetición tras la colocación de la banda es reducido y la posible necesidad de volverse a operar no debe considerarse un fracaso del método. Normalmente todos los problemas pueden corregirse y por lo general los pacientes vuelven enseguida a su vida normal después de dicho tratamiento. CONSEJOS GENERALES Y POSIBLES EFECTOS COLATERALES MENORES CON LA BANDA Vómitos En ocasiones los pacientes vomitan o siente dolor después de comer. Esto puede ser causado por una forma de comer inadecuada o por el estrechamiento de la banda tras la inyección de líquido en el balón (ajuste). Comiendo lentamente y con calma, aprenderá a entender las señales que le envía su estómago. Un vómito persistente es sin duda una señal de advertencia. En dicho caso puede ser necesario reajustar la cantidad de líquido de la banda. Vitaminas Durante la fase de rápida disminución de peso, se recomienda tomar vitaminas. Si la pérdida de peso es en promedio de 20 libras. Por mes y el paciente se cuida de ingerir alimentos variados no es necesario. Cuando se requiere su médico se lo prescribirá y será un preparado vitamínico líquido que contenga multivitaminas y en particular en complejo B. Embarazo El periodo que va desde la operación a la estabilización de peso, se considera un periodo de privación del alimento. No se recomienda quedarse embarazada durante el periodo de privación del alimento a pesar de que el feto tiene prioridad sobre la madre en cuanto a la obtención de nutrientes. No obstante, si se queda embarazada se recomienda retirar todo el líquido del balón. Una vez estabilizado el alimento o el peso, el embarazo deja de ser una contraindicación. Medicación Los comprimidos que deba tomar estando ya ajustada la banda gástrica se tienen que romper en pedazos pequeños y aplastarlos antes de tomarlos. En muchos casos la medicación de tratamiento para trastornos como la hipertensión, la diabetes o el asma se tiene que alterar (reducir) después de la operación. Los pacientes deben consultar a su médico tratante a este respecto. Estreñimiento Muchos pacientes sienten estreñimiento después de la operación. Esto se debe principalmente a que la menor ingestión de comida lleva a una menor cantidad de heces y por lo tanto a una reducción en el número de evacuaciones. De ser necesaria la toma de laxantes, se recomienda abstenerse de los denominados agentes de aglutinamiento y emplear en su lugar, laxantes líquidos como la luctuosa, cáscara sagrada, tes, etc.