01. EGRESOS HOSPITALARIOS

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Juan Manuel Gómez Alarcón
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1 0. EGRESOS HOSPITALARIOS Número de Encuesta Fecha: Tipo de atención: = Enfermedad Común = Maternidad 3= Accidente 3 3 Unidad: Número de Afiliación: 4 Situación de D.H. = Afiliado = Beneficiario 3= Pensionado 3 5 Sexo = Masculino = Femenino 6 Edad 7 Domicilio:. Zona. Municipio 3. Departamento 8 Lugar de trabajo:. Zona. Municipio 3. Departamento Ruta de ingreso: 9 0= Emergencia (Pase a la No. ) 0= Consulta Externa General (Pase a la No. ) 03= Consulta Externa Especialidades (Pase a la No. ) 04= Referencia de otra unidad (Pase a No. 0) Lugar de referencia 0

Municipio 3. Departamento 8 Lugar de trabajo:. Zona. Municipio 3. Departamento Ruta de ingreso: 9 0= Emergencia (Pase a la No.

2 Documentos a revisar Código Referencia Documentada = Hoja de consulta = Respuesta de consulta 3= Seguimiento = Medicina = Cirugía 3= Ginecoobstetricia Servicio Asignado 4= Pediatría 5= Cuidados intensivos 6= Cuidados intermedios 7= Otro (especificar) = = 3= 3 Especialidades consultadas 4= 5= 6= 7= 4 Reconsulta = Sí = No (pase a la pregunta 6) Número de reconsultas: 5 00= 0 03= 3 06= 6 09= 9 0= 04= 4 07= 7 0= 0 0= 05= 5 08= 8 = o más. Laboratorio. Bioquímica. Hormonas.3 Hematología.4 Coagulación.5 Pruebas funcionales

Especialidades consultadas 4= 5= 6= 7= 4 Reconsulta = Sí = No (pase a la pregunta 6) Número de reconsultas: 5 00= 0 03= 3 06= 6

3 .6 Orina.7 Coprológico.8 Bacteriología.9 Inmunología. Ultrasonido 3. Radiología 3. Cabeza 3. Columna vertebral 3.3 Esqueleto toracico (miembros superiores) 3.4 Torax 3.5 Pelvis Miembros inferiores 3.6 Abdomen 3.7 Digestivo 3.8 Urinario 3.9 Genital 3.0 Vasos 3. Neurorradiología 3. Otros (especificar) 4. Exámenes Especiales Tipo: = Laboratorio IGSS 7 Lugar de realización = Unidad de Radiología IGSS 3= Servicios contratados 3

6 Abdomen 3.7 Digestivo 3.8 Urinario 3.9 Genital 3.0 Vasos 3. Neurorradiología 3. Otros (especificar) 4.

4 . Diagnóstico definitivo 8. Caso concluido = Sí (pase a la pregunta ) = No (pase a la pregunta 9) Documento Código 9 Documentos de Egreso = Carné de citas con cita (Pase a pregunta 0) = Hoja de consulta / referencia a otra Unidad o Especialidad (pase a pregunta ) 3= Recetas para medicamentos 4= Ordenes de laboratorios 5= Ordenes para procedimientos 0. Seguimiento = Sí = No. Especificar: Referencia después de egreso hospitalarios = Sí = No Lugar de referencia después de egreso hospitalarios = Referido a la propia Unidad = Referido a otra unidad del IGSS 3= Referidos a servicios contratados 4= Sin referencia 4

0) = Hoja de consulta / referencia a otra Unidad o Especialidad (pase a pregunta ) 3= Recetas para medicamentos 4= Ordenes de laboratorios 5= Ordenes

5 0. CONSULTA EXTERNA Número de Encuesta Fecha: 3 4 Tipo de atención: = Enfermedad Común = Maternidad 3= Accidente Tipo de Servicio: = Consulta externa general = Consulta externa especializada Unidad: Número de Afiliación: 3 5 Situación de D.H. = Afiliado = Beneficiario 3= Pensionado 3 6 Sexo = Masculino = Femenino 7 Edad 8 Domicilio:. Zona. Municipio 3. Departamento 9 Lugar de trabajo:. Zona. Municipio 3. Departamento 0 Motivo de consulta: Referencia = Sí = No (pase a la pregunta 4) Lugar de referencia = Referido a la propia Unidad = Referido a otra unidad del IGSS 3= Referidos a servicios contratados 4= Referido a otra institución o médico particular

= Afiliado = Beneficiario 3= Pensionado 3 6 Sexo = Masculino = Femenino 7 Edad 8 Domicilio:. Zona. Municipio 3.

6 Lugar de referencia (indique nombre del lugar) Documentos a revisar Código 3 Referencia Documentada = Hoja de consulta = Respuesta de consulta 3= Seguimiento = = 3= 4 Especialidades consultadas 4= 5= 6= 7= = Medicina = Cirugía 5 Servicio Asignado 3= Ginecoobstetricia 4= Pediatría 5= Otro (especificar) 6 Reconsulta = Sí = No (pase a la pregunta 7) 7 Número de reconsultas: 00= 0 03= 3 06= 6 09= 9 0= 04= 4 07= 7 0= 0 0= 05= 5 08= 8 = o más. Laboratorio. Bioquímica Examen Código 8 Exámenes de diagnóstico. Hormonas.3 Hematología.4 Coagulación.5 Pruebas funcionales

Pediatría 5= Otro (especificar) 6 Reconsulta = Sí = No (pase a la pregunta 7) 7 Número de reconsultas: 00= 0 03= 3 06= 6 09= 9 0= 04= 4 07= 7

7 .6 Orina.7 Coprológico.8 Bacteriología.9 Inmunología. Ultrasonido 3. Radiología 3. Cabeza 3. Columna vertebral 3.3 Esqueleto toracico (miembros superiores) 3.4 Torax 3.5 Pelvis Miembros inferiores 3.6 Abdomen 3.7 Digestivo 3.8 Urinario 3.9 Genital 3.0 Vasos 3. Neurorradiología 3. Otros (especificar) 4. Exámenes Especiales Tipo: = Laboratorio IGSS 9 Lugar de realización = Unidad de Radiología IGSS 3= Servicios contratados 0. Diagnóstico definitivo 3

8 Urinario 3.9 Genital 3.0 Vasos 3. Neurorradiología 3. Otros (especificar) 4.

8 . Caso concluido = Sí = No. Seguimiento: = Sí = No. Especificar: Referencia después de egreso hospitalarios = Sí = No Lugar de referencia después de egreso hospitalarios = Referido a la propia Unidad = Referido a otra unidad del IGSS 3= Referidos a servicios contratados 4= Referido a otra institución o médico particular 5= Sin referencia 4

después de egreso hospitalarios = Referido a la propia Unidad = Referido a otra

9 03. EMERGENCIAS Número de Encuesta Fecha: 3 Tipo de atención: = Enfermedad Común = Maternidad 3= Accidente Unidad: Número de Afiliación: 3 4 Situación de D.H. = Afiliado = Beneficiario 3= Pensionado 3 5 Sexo = Masculino = Femenino 6 Edad 7 Domicilio:. Zona. Municipio 3. Departamento = Cuidados intensivos 8 Servicio Asignado = Cuidados intermedios 3= Otro (especificar). Laboratorio. Bioquímica. Hormonas.3 Hematología.4 Coagulación.5 Pruebas funcionales 9 Exámenes de diagnóstico.6 Orina.7 Coprológico.8 Bacteriología.9 Inmunología. Ultrasonido

Departamento = Cuidados intensivos 8 Servicio Asignado = Cuidados intermedios 3= Otro (especificar). Laboratorio. Bioquímica. Hormonas.

10 3. Radiología 3. Cabeza 3. Columna vertebral 3.3 Esqueleto toracico (miembros superiores) 3.4 Torax 3.5 Pelvis Miembros inferiores 3.6 Abdomen 3.7 Digestivo 3.8 Urinario 3.9 Genital 3.0 Vasos 3. Neurorradiología 3. Otros (especificar) 4. Exámenes Especiales. Diagnóstico definitivo Tipo: 0. Caso concluido = Sí (pase a la pregunta 3) = No (pase a la pregunta ) Documento Código Documentos de Egreso = Carné de citas con cita (Pase a pregunta 0) = Hoja de consulta / referencia a otra Unidad o Especialidad (pase a pregunta ) 3= Recetas para medicamentos 4= Ordenes de laboratorios 5= Ordenes para procedimientos

Caso concluido = Sí (pase a la pregunta 3) = No (pase a la pregunta ) Documento Código Documentos de Egreso = Carné de citas con cita (Pase a pregunta

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