Webcast de una cirugía de la columna

Transcripción

1 Webcast de una cirugía de la columna South Miami Hospital Miami, FL 21 de octobre del 2010 Muy buenos días. Bienvenidos a este programa de OR Live presentado por Baptist Health South Florida. Bienvenidos a OR Live. Hoy les llegamos en vivo desde el Hospital Baptist en South Miami. Dentro de algunos minutos el Dr. Sergio Gonzalez Arias un procedimiento para remover un disco mínimamente invasivo, y van a ver toda la operación aquí por la red web y van a tener la ocasión de que todo nuestro equipo quirúrgico conteste a sus preguntas. Esto todo durante la próxima hora, pero primero, nuestro neurocirujano preparo un video explicando la anatomía de la columna. Uno de los procedimientos más comunes que se realizan en la espina lumbar es el procedimiento para aliviar el dolor. Sabemos que contiene cinco segmentos. Entre cada uno hay un disco, S1, L5, L4.Los dos más comunes que se hernian son estos, 3 y 4, 2y3 y 1y 2. La herniación del disco es muy similar a lo que le ocurre a una dona de gelatina cuando se aplasta. Si uno piensa en una estructura como la de una dona, mas fuerte por fuera que por dentro, ese núcleo empieza a sobresalir por la parte más gruesa, el anillo, hasta que sobresalga al canal donde están los nervios, se comprimen los nervios que con frecuencia causa el dolor que experimenta y que irradia hacia la pierna y el pie, y limita las actividades cotidianas del paciente. Con frecuencia los pacientes no requieren un procedimiento quirúrgico, se puede tratar de manera conservadora, y los pacientes mejoran, pero los que no mejoran son los mejores candidatos para una disectomía micro lumbar mínimamente invasiva y ese es el procedimiento que vamos a ver hoy día. Es un procedimiento que minimiza el daño a los tejidos, desde la piel hasta el hueso donde tenemos que llegar para aliviar la compresión de los nervios que crean y generan los síntomas que hemos encontrado, como debilidad, hormigueo y reflejos vinculados a la compresión de estos nervios de la columna, Hoy vamos a hacer este procedimiento, vamos a comentar los detalles de la cirugía. En lo que lo vamos realizando podremos contestar también a sus preguntas. Gracias por estar con nosotros y esperamos que disfruten. Muy bien. Ahora que entendemos ya un poco la anatomía les recuerdo que toda esta hora será interactiva. Quisiéramos escuchar de ustedes sus preguntas sobre esta cirugía a lo largo de la transmisión. Envíenlas por la red web y las traeremos aquí a la sala donde el equipo las podrá contestar. Ahora el Dr. Sergio Gonzalez Arias. Gracias por poder mirar esta operación hoy día y bienvenidos a la transmisión. Primero háblenos sobre el paciente. Bienvenidos a todos. Antes de comenzar quisiera presentarles al equipo que permite que se realice este procedimiento, no es solamente el cirujano, el Dr. Daniel Segui, uno de los técnicos, nuestra enfermera que lleva varios años con nosotros y la anestesióloga que mantiene el paciente bajo anestesia, Elizabeth Lopez. Para este tipo de procedimiento tenemos que hacer rayos X para ubicar, y hay varias tecnologías que nos permiten una vía de acceso más precisa para la cirugía. Esta paciente es una maestra de 34 años de edad con dolor lumbar que se irradia a lo largo de su pierna izquierda durante varios mese. Ha probado todo tipo de tratamiento conservador sin encontrar alivio significativo, y ahora les estamos indicando aquí a mano izquierda un disco herniado a nivel L5/S1 que se ha desplazado hacia el canal donde están los nervios, vemos ese bulto. Cuando tomamos la columna y la hacemos una especie de rebanada lo que vemos a mano derecha de la imagen es ese abultamiento negro que es lo que esta comprimiendo el nervio. Ahí vamos a acceder a esa zona, y a donde estamos apuntando ahora vemos el hueso, punto de referencia para seguir todos los pasos de la cirugía. Ahora vamos a ver la incisión. Es muy pequeña, el instrumento que voy a utilizar, quiero que vean el tamaño, esta magnificada la imagen para la vía de acceso, parecería muy grande pero en realidad se trata de un instrumento muy pequeño.

2 Doctor, nos puede usted decir lo que ha hecho para prepara al paciente, que ha ocurrido hasta este momento en la sala. Hemos realizado una incisión de 20 mm aproximadamente con una serie de dilatadores para ir introduciendo este retractor en forma de tubo que permite acceso a la cirugía minimizando el daño al tejido blando. Este tipo de cirugía la hemos realizado con este tipo de retractor desde hace 14 años en la cirugía ambulatoria. Si todo va como debe ir, este paciente va a poder sentarse a la mesa esta noche a cenar. Impresionante, les vamos a dejar que apaguen la luz ahora porque sabemos que tienen que bajar la luz para poder ver mejor. Comenzando el procedimiento le pregunto Dr. Gonzalez, que por favor nos explique muy bien porque estoy seguro de que muchas personas en casa nunca han visto una cirugía en vivo de esta forma anteriormente. Explíquenos por favor. Esta es la lamina, ahora vamos a magnificar la imagen para ver el canal de trabajo. Todo luce inmenso, pero usted vio lo mínimo que era el instrumento. Si nos concentramos acá en la lámina, este es el hueso, este es el ligamento amarillo. Vamos a eliminar la lámina, el ligamento, entrar al canal, buscar el nervio, buscar el disco herniado y removerlo. Nos puede hablar usted sobre el tipo de lesión de la espalda que llevaría esta cirugía. Como saber si tengo dolor de espalda, la diferencia entre un musculo adolorido y un disco herniado. La mayoría de los pacientes no tienen hernia de disco. El 70% de los pacientes que sufren dolor de espalda y aun de las piernas no se debe a esto. Los tendones y ligamentos pueden crear un dolor similar al que veríamos con un disco herniado, por eso es que tratamos de diagnosticar al paciente muy bien. Los pacientes que van a cirugía son los pacientes que no han tenido mejoría con el tratamiento conservador y que por lo tanto se atribuye el dolor solamente a la compresión del nervio. Los daños a la columna son similares a un cable, y el cirujano sabe que probar, nosotros también. Así vamos seleccionando a los pacientes a los que les realizamos este tipo de intervención. Le puede explicar usted a nuestro público lo que está haciendo ahora? Estoy llegando a unos milímetros de la lámina del L5, vamos a seguir sacando el hueso, exponer el ligamento amarillo que es la última capa de tejido antes de adentrarnos en el canal. En cuanto al dolor de espalda, porque es tan común, porque tanta gente sufre de dolor de espalda en la parte inferior. Depende de muchos factores, la postura, hábitos del cuerpo, como utilizamos la espalda, factores genéticos, todos inciden en esto. Es simplemente algo muy común en el género humano. El movimiento que ocurre en la columna lumbar y cervical, y por lo tanto hay tipos de padecimientos degenerativos como estos. También puede generarse por falta de ingerir líquidos, que la gente cuando va envejeciendo toma menos líquido, la hidratación es un componente básico de nuestra rutina cotidiana. Pero nunca se trata de un solo factor, son siempre múltiples factores. Gracias a Dios que la mayoría de los pacientes no requieren cirugía. Antes usted hablo sobre otros tratamientos que se prueban, Utilización de antiinflamatorios, esteroides. Que más se debe probar antes de llegar a la sala de operaciones. Bueno, ejercicios, dependiendo de lo agudos que sean los síntomas, un periodo de descanso corto y luego terapia física. Hay pacientes que no quieren operarse. Dependiendo de la condición pueden hacerse bloqueos epidurales. No hay prueba definitiva en la literatura que indique que ninguno de esos tratamientos proporcione resultados a largo plazo. Yo veo a muchos pacientes que si mejoran después de un tratamiento más conservador, así es que lo probamos. Si el paciente mejora muy bien, pero a veces hay un déficit neurológico, y tanta compresión que no sería aconsejable prolongar esa presión de los nervios. El paciente con quien usted está trabajando hoy, al ver el tamaño de esta lesión, se hubiese podido sanar por sí sola. Se podría haber reabsorbido, pero hay que buscar un equilibrio. El paciente puede tener un déficit neurológico después de probar varias opciones y si se sigue limitando su estilo de vida, que no puede trabajar normalmente ni llevar a cabo sus actividades cotidianas, la cuestión es que es lo mejor para el

3 paciente. Sabemos que esto puede sanar. Hay algunos pacientes que después de mucho tratamiento sanan y se elimina, Pero no sé si vale la pena el riesgo cuando se trata de un déficit neurológico severo. Nos puede decir que está haciendo ahora? Ahora estamos ya casi listos para penetrar el canal y estoy a punto de corta el ligamento amarillo para adentrarnos en el canal. Estoy ahora limpiando todo el tejido para revelar adecuadamente el disco para hacer la disectomía micro lumbar. Para el público en sus casas, están viendo a Sergio Gonzalez Arias, jefe de neurocirugía en el Centro Vascular del hospital Baptist realizando una disectomía micro lumbar mínimamente invasiva. Muchas de estas cirugías se realizan aquí en el Baptist de Miami anualmente. Hay muchas personas que sufren de lo que llamamos ciática. Es lo mismo que un disco herniado?, no. Ciática se utiliza para todo lo que ver con dolor que irradia a toda la pierna pero implica que hay algún problema con el nervio ciático, pero este tipo de dolor no tiene necesariamente que estar vinculado a la compresión de un nervio, puede ser también tejido muscular por ejemplo. Vamos a abrir ahora el ligamento amarillo utilizando este instrumento para sujetarlo y levantarlo porque los nervios están muy cerca. Realizamos una incisión. Ese instrumento es de succión? No, es solamente un instrumento que sujeta. Ahora vamos a hacer la incisión y acabo de entrar en el canal. Esa estructura amplia es la duramadre, que es la cobertura de los nervios. Vamos a eliminar el ligamento amarillo para poder acceder a el. Buen momento para hacer una pregunta que acabamos de recibir por la red web. Porque este procedimiento mínimamente invasivo presenta una ventaja al tipo de procedimiento que se realizaba hace muchos años. Bueno, hay menos daño al tejido. No le podría decir que en si es mejor que una disectomía tradicional. Una de las grandes ventajas es que por acostumbrarse uno a trabajar de esta manera, bajo el microscopio, podemos pasar a procedimientos más complejos que requerirían una estadía en el hospital mucho más prolongada y muchísimo más tiempo con dolor. Así es que mejoramos lo que le ofrecemos a los pacientes y yo desde luego creo que es un procedimiento más fácil y mejor que lo que aprendimos nosotros cuando estudiábamos medicina. Pero esa es mi opinión, no le puedo decir que eso sea así para todo el mundo. Las ventajas evidentes: se trata de una incisión mínima así que el tiempo de sanación tiene que ser mucho más rápido. Si observamos la literatura, aunque debería sanar rápidamente si sana muy bien, pero la ventaja que veo yo es más bien que los pacientes tienen que tomar menos analgésicos y vuelven a su rutina cotidiana mas rápidamente. Parece haber muy poco sangramiento en el procedimiento. Si, ese es un tema técnico que depende de los hábitos del paciente y la técnica del médico. En cuanto al diagnostico Doctor, como determina usted el grado de la lesión para decidir que la mejor opción es la cirugía. Primero hay que hacer un buen examen neurológico y tener un buen historial médico del paciente para entender bien que presenta ese paciente. Luego dependiendo del resultado del examen físico, entonces se sabe si se justifica o no la cirugía. Por lo general hay un déficit claro, neurológico, entonces se determina que es adecuada la cirugía. Desde haber probado analgésicos y antiinflamatorios sencillos hasta la terapia física en varias versiones y luego procedimientos para aliviar el dolor como bloqueos epidurales. No se trata solamente de un problema de dolor, puede haber problemas de marcha equina, puede haber problemas en las vías urinarias, etc. Eso tiene que ver con tomar un buen historial médico. Uno de los nervios más importantes del canal que accede a la pierna puede estar afectado y dependiendo de como presenta el paciente, puede tratarse de una emergencia médica para descomprimir el nervio y darle la opción al nervio de mejorarse significativamente con menos presión. Mientras más tiempo soporte el nervio la presión peor es. Aquí estoy removiendo el aspecto lateral del ligamento amarillo para revelar el nervio, que es lo que vemos aquí. Este es el nervio que

4 les voy a indicar ahora mismo, y ese es el nervio comprimido. Aquí puedo palpar la hernia y vamos a llegar a ella dentro de unos minutos. Me gusta que este bien expuesta la superficie y la sección en blanco es el nervio mismo. Este es el nervio que tiene una compresión posterior, se ve acá. Para ver como esta comprimido el nervio se puede ver que el saco que es el que accede a la zona genital. El intestino esta aquí. Este es un nervio que sale de este saco. Aquí podemos ver una pulsación pero no vemos una pulsación del nervio, y este saco dural esta comprimiendo hacia arriba. Eso es lo que vemos cuando se descomprime el nervio. Una vez que se saque el disco cesan las pulsaciones. Al verlo uno entiende porque el dolor es extremo para el paciente. Si, es algo muy debilitante. Este paciente se va a levantar sin dolor en la pierna. Increíble, seguimos viendo la cirugía en sala de operaciones. Les recuerdo a todos que aquí tenemos un equipo quirúrgico que puede contestar a cualquier pregunta que puedan ustedes tener. Pueden enviárnoslas por la red web, tienen un icono en la pantalla. Pueden pulsarlo, nos envían las preguntas y se las leeremos al equipo y esperamos poderlas contestar sobre la marcha en lo que seguimos con esta operación. Hay efectos secundarios por el uso prolongado del tratamiento si el paciente eligiera seguir utilizando antiinflamatorios, esteroides y no hacerse cirugía? Con frecuencia. Tal como este paciente, ella hace unos meses recibió tratamiento y no hubo ninguna mejora, entonces yo se lo ofrecí a ella. En ese entonces ella tenía mucho miedo y lo pospuso, dijo no, ya no aguanto más el dolor. Esa es una situación común. Sin embargo el peligro real es cuando un paciente tiene este déficit neurológico que no mejora o empeora y debido al temor que pueda tener o porque le asesoran indebidamente no tienen en consideración la opción de la disectomía y ahí hay un problema. Hay muchos otros procedimientos, todo depende del paciente, de la patología del paciente y que se le puede entonces hacer el procedimiento. La estenosis de la columna se usa en una forma de invasión mínima, también utilizando este tipo de instrumento, este tipo de retractor y se puede hacer un procedimiento para el paciente ambulatorio en la mayoría de los casos. Me doy cuenta que usted también está moviéndose acá en zonas muy pequeñitas, esta cirugía. Usted se toma el tiempo para llegar al sitio donde tiene que llegar. Mi abuela me enseno un dicho, vístanme despacio que estoy de afán. Vamos a ver, tenemos una pregunta de nuestra audiencia. Cuál es la diferencia entre un disco herniado y un disco prolapsado? Es sencillamente palabras, hay diferentes términos que se pueden utilizar para tratar de describir de que se trata pero en realidad se pueden intercambiar los términos, Ya voy a destapar acá el nervio, Tenemos acá el disco herniado. Si, lo podemos ver. Esta superficie blanca que pueden ver es lo que les había señalado anteriormente. Ya se puede ver? Si, ya tenemos lo que yo mencione anteriormente. Entonces cuando ya se va a extraer el disco entonces que funciona. El cuerpo acaso no tiene que tener todos los discos para moverse libremente? La realidad es que este disco ya ha perdido su función, ya esta herniado, ya se ha degenerado hasta ese punto, por lo tanto no se va a tener esa misma situación biomecánica que una persona que tiene los discos normales, pero en general no es algo que sea pertinente. Se podría hacer una disectomía múltiple en un mismo paciente? Si, lo hemos hecho y hemos considerado para una presentación que hicimos en Europa. He repasado mas de 1500 distectomías que he hecho en los últimos 9 años, y de estos solamente hemos tenido que volver a operar en 21 de estos casos y cuatro pacientes se les hizo tres cirugías.

5 Esto es significativo, pero si usted es uno de los pacientes que necesita las tres cirugías, esa es una realidad. Vamos a sacar el disco, vamos a observar. Nos podría decir Doctor cuales son los instrumentos que está utilizando? Tengo entendido que incluso algunos de estos instrumentos se han elaborado acá. Un minuto, necesito hacer la cirugía. Vemos el disco que sale por sí solo, vemos la opresión en que estaba el disco. Esto pasa con frecuencia? Bueno, cuando hay una compresión aguda del disco, sí. La descripción que yo mencione anteriormente, que parece como carne de cangrejo, si. Es lo más indicado. Ese disco va a salir por partes, en pedazos? A veces sale en una sola parte, en una sola pieza, pero este está herniado. Este es el espacio. Vamos a coagular estos bordes y vamos a entrar acá al espacio del disco para hacer una limpieza. Usted se quiere asegurar que no hay hueso residual que usted deja allí. Eso es hueso o cartílago? Es tejido blando. Vamos a extraer las piezas que salen fácilmente. No vamos a raspar porque no queremos provocar una respuesta inflamatoria. Esa pieza, esta parte que salió es precisamente lo que requería este paciente, lo que necesitaba. Eso le alivia la mayoría de los síntomas. Cuando vemos que el cuerpo literalmente ajusta acá y vemos la forma en la que este paciente realmente necesitaba este procedimiento. Absolutamente así es. Increíble poderlo observar por televisión. Recibimos otra pregunta de la audiencia. Tenemos estudiantes de medicina observando esto en la clase de anatomía. Usted removió el ligamento amarillo, esto afecta al paciente de alguna manera? Bueno, primero estamos retirando menos de un centímetro de tejido así que esto es muy pequeño. Lo estoy colocando acá, es de un centímetro en tamaño. Para que puedan comparar, parece como el tamaño de un chicle. Estamos ampliando la imagen, estamos hablando de una ampliación de factor de 6. Sencillamente estoy coagulando aquí en los bordes, no me gusta ver sangre. Esto es un sangramiento mínimo. Si estamos hablando de una ampliación de un factor 6 entonces cuando vemos sangre así es casi insignificante. Explíqueme Doctor como es que hace que la sangre coagule. Bueno, utilizando un coagulador bipolar. Es un instrumento que puede coagular entre las piezas del instrumento, en el interior es muy seguro. Usted tiene que cortar el musculo o sencillamente lo está pasando a un lado? No, no cortamos musculo y usted puede observar eso al retirar el retractor. Usted va a ver como lo logramos. Eso tiene que ayudar con el tiempo de recuperación. Claro que si, absolutamente. Marca una diferencia para el paciente en cuanto a la movilidad post cirugía, absolutamente. Seguimos observando, mirando esta transmisión en vivo. Les recuerdo que al Dr. Gonzalez Arias lo pueden llamar, y también pueden llamar al servicio gratuito. Estamos hablando del número o pueden llamar al Este servicio está disponible de lunes a viernes si ustedes quieren obtener el teléfono de un medico. Estamos viendo el procedimiento en vivo desde el quirófano. Tenemos la paciente que tenía el disco prolapsado, con mucho dolor padecía esta paciente. Ella hace unos meses no quería hacerse la cirugía. El dolor se le hizo tan agudo que decidió si se hacia la cirugía. Volviendo, para que la audiencia sepa que yo soy el que está haciendo el procedimiento en este momento, pero en el Hospital Baptist tenemos las instalaciones con el Dr. Kelm, Dr. Siomin, con el Doctor Ibars.

6 Diferentes doctores también en el Hospital South Miami tienen gran habilidad para hacer este procedimiento. Tenemos la gran fortuna de poder hacer estos servicios en nuestras instalaciones. Porque es tan importante de que se haga el procedimiento de la mano de una persona que tenga esta capacitación, el peritaje. Porque entre más lo ha hecho uno, más práctica y mayor habilidad, eso es de sentido común, No solamente los cirujanos como mencione anteriormente, se tiene que tener el equipo indicado, la anestesia indicada, las radiografías y la tecnología es muy importante. La tecnología que tenemos acá es de primera clase de cualquier parte del estado de la Florida, incluso de los Estados Unidos. El conocimiento de nuestros colegas y del equipo que tenemos, podemos ofrecer este tipo de servicio a toda nuestra comunidad. Nuestra audiencia nos pregunta si se puede hacer este procedimiento por medio laparoscópico. No se puede hacer con estos instrumentos tan pequeños, en algún momento vuelve a ser la cirugía tradicional. Se habla de esa metodología (necesito más luz), es el procedimiento que se hace por el abdomen. Esto es microscópicamente en lo que es la columna lumbar. Otra pregunta. El cirujano si quiere ser una laminectomia y no una disectomía con base a lo que se ve aquí por el microscopio. Depende de la enfermedad, muchas veces se tiene que hacer este tipo de procedimiento para retirar lo que es la compresión, se tiene que sacar todo este saco donde están los nervios, es podría necesitar una laminectomía para tener suficiente espacio y no comprimir los nervios aún más. Bueno, podemos regresar al video y que usted nos explique nuevamente dónde es que nos encontramos en el procedimiento. Quisiera señalar lo que estaba mencionando anteriormente, se da cuenta que el nervio ahora si se está moviendo, anteriormente no se podía mover. Ahora ya no está comprimido, así que ya estoy seguro que este paciente muy probablemente se va a despertar sin dolor en las piernas. Ella tiene idea de cómo fue que se lastimó el disco? Fue algún tipo de lesión? No, muchas veces esto no tiene que ver con ninguna lesión en particular, podría si estar relacionado a que se haya lastimado, pero generalmente, no. Hablemos acerca de la recuperación, usted dice que ella puede ya esta noche estar en su casa cenando Cuáles son las instrucciones que usted le hará más adelante? Bueno es que vaya a su casa y que va a ser como unas pequeñas vacaciones en los primeros siete o diez días hasta que regrese a la consulta de nuevo. Le doy instrucciones de que se muevan normalmente, que se sienten normalmente. No tienen que limitarse porque si se empiezan a limitar cuando ya el dolor de la cirugía se puede desaparecer van a quedar rígidos. Les pido que se muevan como se moverían normalmente. Así que los veo a los siete o diez días, después de la cirugía les doy instrucciones que durante ese tiempo pueden salir a cenar, puede ir al cine, sentarse en la última fila para ponerse de pie y estirarse, si lo necesitan. Después los veo en la consulta y les va bastante bien y si es así, les digo que pueden regresar a conducir el auto y todo depende del tipo de trabajo, también les doy de alta. Hay oficiales de policía, bueno, uno les puede decir tienen que esperar para regresar al trabajo pero entonces puede regresar a trabajar en lo que es actividades ligeras. Después les indico que observen el programa de ejercicio y regresen a su vida normal. Usted habla de un programa de ejercicios, Qué tipo de ejercicios deberían hacer? Bueno, me imagino que no jugar tenis ni golf. No, lo más importante es utilizar el cuerpo normalmente y con todo esto que también pueden mejorar la flexión, la extensión, mejorar que el músculo se vaya sanando normalmente y así entonces se pueden reanudar las actividades normales. Es básicamente eso, no hay ninguna complicación. En muchos pacientes después de la cirugía dicen Ay por Dios, si yo hubiese sabido que era así yo me la hubiera hecho antes. Podemos continuar con la narración, nos dice que está haciendo Dr.? Bueno, estoy sencillamente sacando las piezas que salgan fácilmente.

7 Y usted no siente ningún tipo de bulto que como anteriormente No, está sacando esas piezas fácilmente, no se ve ningún abultamiento, no. Usted puede ver el paciente y ahora vamos a explorar Dígame acerca de estos instrumentos. Bueno éste se llama el Woodson, el instrumento que me permite entrar por debajo del nervio, lo puedo seguir para asegurarme que está totalmente descomprimido que no hay ninguna compresión. Bueno, una pregunta que nos acaban de enviar. Después de que se haya eliminado la hernia, puede haber efectos duraderos? Bueno, yo he visto de todo, yo he visto pacientes, habrá una pequeña he visto pacientes con compresión significativa que tienen un déficit neurológico significativo y mejoran inmediatamente, hay otros pacientes que pueden tomar más tiempo. Lo más importante, que es el dolor, el dolor que es el factor debilitante, mejora inmediatamente. Muchas veces hay cierta debilidad, pero hay otros que se pueden demorar más. La mayoría de sus pacientes se dan cuenta que después del periodo de sanación ya se termina, digamos, cuánto puede durar ese período, desde el momento de la cirugía, hasta cuando se puede ir a jugar tenis? Todo depende de la situación física del paciente, generalmente, yo diría de tres a cuatro semanas. De verdad? Sí, hasta seis semanas Seis semanas después de la cirugía, ya puede salir a jugar tenis? Sí, increíble. Yo creo que la mayoría de las personas en sus casas van a pensar que es increíble que esta señora ya podrá estar de pie esta noche, va a estar caminando esta noche. Si, ella podrá caminar inclusive en la sala de recuperación, podrá comer y se podrá ir. Así que eso tiene que ser algo muy positivo cuando estamos hablando de este procedimiento mínimamente invasivo. Este procedimiento Si, así es, absolutamente. La anestesia? Bueno yo se de experiencia personal, entre más tiempo está bajo la anestesia, mayores los efectos de después de la cirugía. Sí, así es. Bueno algo más que se tenga que decir de la anestesia, Liz? Me voy a acercar para que haya un micrófono. Bien, dígame de nuevo, cuanto tiempo va a estar bajo los efectos de la anestesia? Entramos a la sala aproximadamente.., bueno hicimos la incisión como a las tres y media, así que si desde las tres y media, la conectamos, le administramos la medicina, la entubamos, la pusimos en posición debida y yo diría que si ya esperamos a que el Dr. González Arias. Puede hablar usted acerca del hecho de la anestesia y los efectos de la anestesia cuando tiene que estar bajo la anestesia de tres o cuatro horas, qué diferencia hay en los efectos postquirúrgicos? Bueno, obviamente entre más tiempo esté bajo anestesia general, mayores los efectos, habrá nauseas, habrá vomito, se sentirá ya algo mareada. Sí, muy bien muchas gracias por sus comentarios Vamos a ver qué es lo que se está haciendo ahora

8 La sustancia que usted vio que yo coloqué acá es un colágeno que se llama Surgifoam que nos permite lograr la hemostasis óptima muy fácilmente y bueno me recuerda para detener el sangramiento mínimo que hay acá. Recuerden que esto está amplificado por un factor de seis así que hemos puesto esta esponja con Trombi que es una sustancia que promueve la coagulación y la dejamos allí unos segundos. Bueno, yo quisiera que las personas en sus casas pudieran ver esta mesa de instrumentos y por razones de salud tenemos muy pocas cámaras acá en el quirófano, muchas gracias por permitirnos. Vamos a ver si podemos mostrar los instrumentos, realmente es increíble la variedad de instrumentos, no me quiero acercar pero si podemos ver el tamaño de estos instrumentos Cómo es que se llama éste de nuevo? Bueno estas son las piezas que se colocaban en el paciente para succionar el sangramiento Son muy pequeñitos, se ven grandes Si pero no son muy grandes, se dan cuenta que utilizamos una variedad de instrumentos, todo pareciera muy sencillo pero no es así. Así que bueno, todos estos instrumentos fueron elaborados, desarrollados aquí en Baptist? Sí, uno o dos y se hicieron modificaciones de instrumentos ya existentes. Quiero recordarles a nuestra audiencia que ustedes están viendo al Dr. González Arias, jefe de neurocirugía en el hospital Baptist en South Miami Date y él está en vivo haciendo el procedimiento y queremos que ustedes nos envíen sus preguntas Hasta que punto estamos en la cirugía? Bueno, ya estamos por terminar, ya terminando Y vemos la imagen qué es lo que estamos haciendo en este momento? Qué hace doctor? Bueno, estamos sacando la esponja para ver y observar la coagulación, se ve bastante buena, este nervio, muy importante este nervio se está moviendo libremente. Esto es exactamente lo que se quiere ver en este tipo de cirugía. Hay un poco de sangramiento acá, muy poco, pero queremos asegurarnos de que se detiene. Una pregunta de la audiencia, qué fue lo que usted acaba de rociar allí? Esto se llama Surgifoam, esto tiene una matriz que ayuda a coagular y lo ponemos acá donde hay sangramiento para evitar coágulos. Lo positivo es que se reabsorbe. El cuerpo, así lo reabsorbe. Yo se que usted mencionó anteriormente que en muy pocas ocasiones un disco se puede desintegrar- Sí, por si solo Qué pasa con el disco que se va desintegrando en el cuerpo? Qué pasa? Bueno, hay que pensar de esta manera, como si fuese una esponja, este material en si tiene un alto contenido de agua, si pensamos que es como una esponja y la oprimimos, se pierde el agua y la esponja se vuelve más pequeña y si el disco empezara a degenerarse y el contenido de agua a disminuir entonces la inerción del disco empieza a desaparecer. Con qué frecuencia alguien que tenga problemas de un disco va a desarrollar algún problema con otro disco en otro momento de su vida? Bueno, en mi experiencia, de los 25 años de experiencia que tengo, es algo muy raro. Lo vemos, pero no comúnmente porque hay varios factores, hay rasgos familiares, implicaciones genéticas. Hemos operado a niñas de once años con una hernia enorme de disco luego a pacientes de cincuenta o sesenta años de edad a pacientes de veinte o treinta años pero la mayoría están entre los treinta y cinco y los cincuenta y cinco años. Y el factor obesidad, doctor? Bueno, la obesidad es un factor que incide en todo. En el estrés mecánico que se somete la espada, así que hay una propensión a tener algún tipo de problema de la columna y se le añade a esto la obesidad, o por ejemplo, fumar, todo eso exacerba uno al otro y la enfermedad es peor pero son múltiples factores de nuevo.

9 Dr. continúe trabajando, tenemos a otra persona que quiere saber si aquí hay algún peligro de dañar la columna vertebral. Bueno, la columna termina en este nivel L1 L5S1 y todos los nervios que llegan a esta sección terminan en la cauda equina que es el término de cola de caballo en latín así es que lo que termina eso que vemos dentro de ese saco dural. Entonces la médula no se puede dañar en si, puede haber un problema si el disco lleva mucho tiempo ahí, se está adhiriendo al nervio o al saco dural y eso si puede presentar problemas. Así es que aquí le voy a poner un poco de cortisona para que bueno, para que cualquier inflamación o irritación que hubiera en última instancia puede afectar porque es una agresión y lo tratamos de limitar dentro de lo posible. Voy ahora a quitar el retractor y vamos a ver como los músculos se unen. Permítame el instrumento bipolar. Bien lo vamos a ir sacando para ver si hay algún tipo de sangramiento. Van a ver como se van uniendo los músculos. Entonces, ha terminado todo lo que tenia que hacer internamente por este paciente? Sí Cuánto dolor se ve vinculado a esa retracción de los músculos? Muy poco Ah, muy poco Pero si hay algún dolor, pero hay que asegurarle al paciente que es un dolor local, mecánico que no se debe a más nada. Qué tipo de medicamento se receta para esta noche y mañana para esta persona? Bueno, un analgésico oral normal. Sobre la base de lo que nos ha dicho usted sobre la cantidad de dolor que sentía ella antes de la cirugía va a ser un gran alivio. Claro que sí. Y ahora levemente estamos tratando de sacar el retractor. Sí, pero yo lo hago muy meticulosamente porque no me gusta ningún tipo de sangrado, no me gusta ver hematoma, no me gusta ver sangre. Muy bien, me gustan los cirujanos que son así. Mientras más suave y más meticuloso se sea, mejor será la cirugía. Otra pregunta, yo tengo una hernia de un disco torácico en T7/8, eso me elimina como candidato posible para hacerme este tipo de cirugía? Dónde? T7/8, dice Bueno depende de donde está la hernia, pues tendrá que ir a su propio cirujano y hacer una cita para verlo a usted. Bueno debe hablar con el médico que le va a referir adecuadamente. Si su doctor trabaja con neurocirujanos con regularidad, y tendrán ellos que tomar una decisión.

10 Otra persona dice que tiene dos discos prolapsados L3 y L4, tiene dolor desde el Se han hecho tres epidurales. Sigue con dolor todos los días y les han dicho que como los discos no están comprimiendo la columna lumbar no necesitaría la cirugía Qué recomendaría usted? Lo que dice esta persona, si esa es la situación objetivamente, le han dado el consejo adecuado. Sí Muy bien, ven entonces como la fibra muscular se une porque no se les ha hecho ninguna incisión. Parece que ni siquiera necesita sutura. Sí pero nos queremos cerciorar. Y eso también nos gusta mucho. Es por eso que usted es el doctor y yo la periodista. Bueno ahora estamos cerrando lo que llamamos la facia lumbar que es una capa de tejido espeso que cubre y sujeta los demás músculos, es decir los músculos que están junto a la columna que eran los que antes había que cortar para separar. Ahora simplemente se atraviesan con una incisión minima que les voy a mostrar ahora una vez que terminemos de cerrar. Los pacientes se deben quedar muy sorprendidos cuando vean el tamaño mínimo de la incisión. Sí, yo también me maravillo Y después con el tiempo desaparecerá la incisión Sí, ni se verá Todo eso depende también de las características de cada paciente. Algunos sana muy bien y otros tienen la tendencia a crear queloides, cicatrices pero en ultima instancia la cicatriz no es el grave problema si no el dolor que han eliminado y que hace que valga la pena cualquier cicatriz. Esta es otra persona, puede ser un médico, es un joven y quiere saber que es esa película encima del área quirúrgica. Es lo que llamamos una tela de cirugía que contiene iodo y aísla y mantiene el campo quirúrgico estéril, minimizando cualquier tipo de riesgo de infección después de la operación. Entonces, la piel se retraería aún más? No, para evitar la infección. La piel siempre tiene bacteria, aunque la esterilizáramos con las precauciones adecuadas de lavado y preparación de solución de iodo, tenemos un paso adicional, que también realizan todos los cirujanos de aplicar una capa protectora para minimizar el riesgo de infección. Sí, y ese es otro de los beneficios de este tipo de procedimiento mínimamente invasivo. Cuando el paciente llega a casa tiene una incisión minima y por lo tanto tiene que preocuparse menos del vendaje. Sí, aquí tenemos la incisión, a ver la regla para medir. Y aquí vemos, menos de una pulgada, tres cuartos de una pulgada. Y en milímetros? Dieciocho milímetros, quizás, veinte milímetros. Es muy, muy pequeño. Ahora solo quedan la sutura debajo de la piel y luego Steri-strips que son adhesivos para mantener pegados los bordes de la piel para que cicatrice. Y ahí está usted presionando para asegurarse de que no haya ningún sangrado adicional. Otra pregunta, Cuan duro es el nervio? Cómo puede usted sacarlo del medio sin dañarlo permanentemente?

11 Vamos a repetir la pregunta, quería saber cómo usted puede estirar el nervio sin causarle daño. De nuevo, aunque parece una representación significativa, hay una magnificación de seis así que el movimiento en realidad era mínimo y el objetivo durante toda la cirugía es no empujar el nervio sino pasar por debajo del nervio, hacerlo pasar por encima del abultamiento de la hernia que vimos así que es mínimo pero con la magnificación aun en este tipo de vía de acceso mínimamente invasivo sabemos que se ve magnificado. Dolor, esto tiene que ver con por qué usted pasa a una instalación quirúrgica en donde todo el equipo tiene mucha experiencia con este tipo de procedimientos. Sí, contamos con un equipo y todos trabajamos juntos cotidianamente, las enfermeras y el personal de sala. Cuando quiera que tenemos una emergencia el equipo es el mismo que tenemos durante el día, lo cual permite una calidad impresionante y desde luego mucha más seguridad para el paciente. No hay demoras de cirugía, ni hay ninguna interrupción de ningún problema porque alguna de las personas no conozca el equipo así es que tenemos a bendición en este hospital de poder contar con ese tipo de equipo. Esta cirugía, usted la realiza cotidianamente en el hospital? Sí, realizo de tres a cinco cirugías de este tipo a la semana. Y usted nos ha dicho anteriormente que una de las ventajas al realizar este tipo de procedimiento mínimamente invasivo es que le da práctica para otros procedimientos más complicados. Sí, y eso es muy importante para nosotros, los médicos, poder hacer esto, hacer una disectomía, se puede hacer de varias formas. Si descomprimimos un nervio se puede lograr la misma meta ya sea que uno tenga dos o tres días eso a lo mejor no es significativo a largo plazo. Pero al acostumbrase a este tipo de técnica, mínimamente invasiva con la tecnología adecuada, podemos realizar procedimientos de estenosis lumbar, fusiones de maneras mucho menos invasivas como se hacían hace muchos años. Como estamos en vivo, todos pueden ver esto en todas partes del mundo, si no está en el Sur de la Florida qué debe un paciente preguntarle a su médico antes de sentirse cómodo de ir a realizarse esta intervención a sala? Bueno, hay muy poco que preguntar, eso quiere decir que el médico ha hecho muy bien su labor al educar al paciente con respecto al problema que pueda tener pero lo importante es saber el tipo de procedimiento que realiza el medico, por qué lo realizan de esa forma, cuánta practica tiene, cuántas intervenciones realizan cotidianamente. Eso es muy importante, yo creo que con la experiencia lo más importante es uno sentir que tiene una relación de confianza con su médico y que esa persona va a hacer todo lo mejor que pueda para remediar su problema comprendiendo bien las limitaciones de una cirugía y de la medicina. Nada es ciento por ciento perfecto pero si uno tiene una relación de confianza y piensa que cuenta con un médico que ha recibido la educación adecuada y que posee certificación de las juntas medicas. Y aun a veces así, se puede buscar una segunda opinión. Esto es lo más importante. Usted nos mostró dos películas de rayos x y si usted tomara otra película ahora qué veríamos? Bueno, esa parte protuberante negra ya no existe, eso fue lo que sacamos. Se realiza otra intervención con rayos x después de la operación? o usted ya al haber tenido las manos allí adentro se siente confiado de que se ha realizado? Sí, estoy seguro de que ha sido el procedimiento adecuado para el paciente pero lo más importante es la respuesta del paciente. No habrá necesidad de más nada si el paciente se siente bien y vuelve a la normalidad. Son procedimientos muy costosos y solamente se reservan para una situación clínica que lo justifique. Nosotros hablamos antes de la cirugía y me impresionó muchísimo que usted exhortara a todos sus pacientes a que probaran las demás modalidades antes de terminar en sala de cirugía. Sí, dependiendo de la condición clínica del paciente recomendamos, en otras palabras no estamos locos por operar al paciente. Creemos que se debe recurrir primero a las demás modalidades. La mayoría de los pacientes que tienen ese dolor irradiado pueden recibir tratamiento tradicional y responden muy bien. Solamente hay un por ciento mínimo que al no responder pasa a la intervención quirúrgica pero también es el

12 tipo de intervención quirúrgica que realizamos más comúnmente en la columna lumbar por las hernias de discos y hay muchos pacientes que no mejoran con un tratamiento conservador o tienen una condición neurológica donde hay pérdida de función, debilidad, hormigueo y esos requieren cirugía inmediata. Qué tipo de paciente es buen candidato? O Hay pacientes a los que usted no les recomendaría el procedimiento? Bueno, como el paciente que llamó anteriormente, se tiene el dolor por ejemplo, sin embargo, el examen de la resonancia magnética y el examen físico no indican que ha compresión entonces por supuesto ese tipo de cirugía no va a ser muy útil. Más bien la cirugía puede conducir a problemas y el paciente no va a mejorar y entonces van a hacer fusión y si hace fusión puede tener dolor crónico el resto de la vida. En realidad no hubiese necesitado esa cirugía inicialmente. No pasa con frecuencia. Bueno, tampoco hay límite de edad. Usted dice que operó en una niña de once años y me imagino que usted tiene paciente ya, de tercera edad. El paciente de mayor edad con este tipo de cirugía, era una mujer de 92 años y ya ella murió a los 108, muy sana inclusive con más salud que usted y yo y dice doctor, no quiero seguir viviendo con tanto dolor, tenia estenosis. Hicimos dos pequeñas incisiones y pudimos resolverle el problema. Bien, esto debe ser muy gratificante para usted y para su equipo porque vivir con dolor crónico es algo horrible para tantas personas y para usted poder aliviar ese dolor en sus pacientes, eso tiene que ser muy gratificante. Sí, yo con mi equipo, no solamente en el quirófano pero también en nuestro centro, la rutina que nosotros tenemos, le podemos alivia este dolor horrible a los pacientes. Y podemos mirar ahora la incisión. Doctor, Segui, mi asistente ya ha cerrado la herida y como ustedes pueden ver esa incisión en casi invisible. Ahora va a colocar piezas muy pequeñas de cinta para poner una segunda capa protectora para mantener la piel allí unida. Esto es bastante pegajoso, este líquido y son piezas adhesivas hasta que se le ponga el vendaje. Les quiero recordar que si ustedes han perdido parte de esta transmisión, se transmitirá en lo que es Baptisthealth.net. Dr. González Arias, muchas gracias por permitirnos estar acá. Por favor, le dice a su paciente también que estamos muy agradecidos. Y de aquí en adelante si usted necesita atención médica, piense en el Hospital Doctors Hospital. Habla Diana Magnan y estoy desde acá. Muchas gracias. Gracias por ver este programa presentado por Baptist Health South Florida.