1. OBJETO DEL CONTRATO:

Transcripción

1 PLIEGO DE PRESCRIPCIONES TÉCNICAS QUE RIGEN EN LA CONTRATACIÓN DE UNA PÓLIZA DE SEGURO COLECTIVO DE ASISTENCIA SANITARIA PARA EL PERSONAL AL SERVICIO DEL ILTMO. AYUNTAMIENTO DE SANTIAGO DEL TEIDE. 1. OBJETO DEL CONTRATO: El objeto del contrato es la suscripción de un seguro médico colectivo de salud, bajo la modalidad de asistencia sanitaria y de reembolso de gastos para la asistencia sanitaria hospitalaria y extra-hospitalaria, para el personal del Ayuntamiento de Santiago del Teide, en las condiciones establecidas en el presente Pliego y en el Pliego de Cláusulas Administrativas, que tendrá carácter independiente y complementaria a la prestada por la Seguridad Social. Mediante el cobro por el Asegurador de la correspondiente prima en la forma y dentro de los límites pactados en el presente Pliego, éste atenderá las necesidades de asistencia / prestaciones del Asegurado recogidas en ANEXO II. 2. NATURALEZA JURÍDICA DE LA PÓLIZA QUE SE SUSCRIBA: El contrato que se suscriba tendrá carácter privado, a tenor de lo señalado en el artículo 20.1 del Real Decreto Legislativo 3/2011, de 14 de noviembre, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley de Contratos del Sector Público. La póliza de seguro incorporará únicamente, revistiendo carácter contractual, el contrato administrativo, el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares y el presente Pliego de Prescripciones Técnicas, que rigen en la contratación del seguro colectivo así como las mejoras que hayan sido ofertadas por el licitador y aceptadas por el órgano contratante. Todo ello, y únicamente, configurará el contrato de seguro. En consecuencia, los licitadores no podrán incluir en sus ofertas ni, por consiguiente, formará parte del contrato de seguro Condición General, Especial o Adicional alguna salvo las que procedan en aplicación de la legislación en vigor. 3. SUJETOS DE LA CONTRATACIÓN: Oferente: Las Entidades Aseguradoras oferentes, que deberán estar inscritas en el Registro administrativo de entidades aseguradoras y reaseguradoras de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones con la autorización precisa en el ramo de ENFERMEDAD y ASISTENCIA SANITARIA. Tomador del Seguro: ILTMO. AYUNTAMIENTO DE SANTIAGO DEL TEIDE (En lo sucesivo se denominará el Ayuntamiento). Asegurados: Compone el colectivo el conjunto de funcionarios, y personal laboral fijo que en la actualidad cuenta con la prestación, sin limitación de edad, así como familiares beneficiarios. Con carácter aproximado, se estiman en 123 asegurados que se incluirán con carácter automático en la Póliza que podrá sufrir modificaciones, derivadas de eventuales altas y/o bajas (por incorporación a la plantilla del personal del Ayuntamiento o baja de la misma y/o por aumento o disminución de los familiares dependientes de aquellos). Se entienden también incluidas en el seguro las personas que en el futuro, dentro del periodo de duración del contrato de seguro, adquieran la condición de personal funcionario o laboral y que voluntariamente deseen suscribir dicha póliza. La suscripción de esta póliza se emite en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 11 del vigente Convenio Colectivo del personal funcionario de la Villa Histórica de Santiago del Teide, en materia de índole económico, sindical y asistencial. 1

2 4. SERVICIOS CUBIERTOS: Los servicios cubiertos en la Póliza, son los que se detallan en el ANEXO II. En todos los casos el efecto de la cobertura será inmediato y para la totalidad del personal que configura el grupo asegurado, fuera cual fuese su situación laboral en ese momento (en alta laboral, en incapacidad temporal, en situación de suspensión de contrato por agotamiento del periodo máximo de incapacidad temporal, jubilado, etc.). 5. MODALIDADES DEL SEGURO. La póliza contratada ofrecerá servicios de un seguro mixto de reembolso de gastos sanitarios y de prestación de asistencia sanitaria a través de cuadro médico de la aseguradora, mediante el cual la entidad contratada se compromete a facilitar a los asegurados la cobertura económica de la asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria que éste requiera en toda clase de enfermedades y lesiones o por embarazo, parto y puerperio, siempre que esté comprendida en la cobertura asegurada según el anexo II de este Pliego. El asegurado podrá elegir libremente entre las dos modalidades: a) MODALIDAD: CUADRO MÉDICO. Acceder a la prestación del servicio, a través de los médicos y centros hospitalarios concertados por la aseguradora en todo el territorio nacional que figuran en los Cuadros Médicos de la Aseguradora, identificándose previamente con la tarjeta de la compañía y presentar, cuando sea necesaria, la correspondiente autorización. El pago de la asistencia recibida dentro de esta Modalidad corre íntegramente a cargo de la Aseguradora, que abonará su importe directamente a los facultativos y centros que la hubieran prestado. En esta modalidad no se concederán indemnizaciones en metálico. Para ello la Aseguradora entregará al asegurado un ejemplar del Cuadro Médico correspondiente a esta provincia, con especificación del centro o centros permanentes de urgencia médica y quirúrgica, del servicio permanente de asistencia ambulatoria, de los hospitales y clínicas, de las direcciones y horarios de consulta de los facultativos y de los servicios de información, urgencias y asistencia ambulatoria permanente en todas las capitales de las demás provincias y el Cuadro Médico de las provincias de las que el Asegurado expresamente lo solicite, estando en todo caso a disposición del Asegurado la información nacional de los servicios de la Compañía. En este caso el asegurado puede elegir libremente para su asistencia a cualquiera de los médicos incluidos en los Cuadros provinciales que la Aseguradora pone a su disposición. La visita domiciliaria de Medicina General y ATS, se solicitará, para los enfermos que no puedan desplazarse a la consulta. A estos efectos, la compañía periódicamente remitirá al Tomador del Seguro un extracto comprensivo de los servicios que hubieren utilizado los Asegurados incluidos en la Póliza. Para la hospitalización y para la prestación de aquellos servicios que precisan autorización previa de la compañía, será necesaria la prescripción por el médico que tenga a su cargo la asistencia del asegurado, el cual deberá obtener la conformidad previa de la aseguradora. Una vez otorgada esa conformidad, vinculará económicamente a la Aseguradora. En los casos de urgencia, será suficiente a estos efectos la orden del médico, pero el asegurado deberá obtener la conformidad de la aseguradora dentro de los tres días siguientes al ingreso. b) MODALIDAD: REEMBOLSO DE GASTOS SANITARIOS. El Asegurado tendrá derecho a elegir libremente, al margen del Cuadro Médico concertado por la Aseguradora, la asistencia sanitaria de médicos y/o centros ajenos a los Cuadros Médicos, reembolsando la aseguradora el 80% del coste (o el que resulte de la licitación) de acuerdo con los límites establecidos en el apartado 6 de este Pliego. Para obtener el reembolso el asegurado (o a través del tomador) presentará en las oficinas de la aseguradora (personalmente o por correo) la documentación siguiente: a) Si fuese requerido, Impreso de solicitud de reembolso de gastos, según modelo de la aseguradora, debidamente cumplimentado y firmado por el asegurado. b) Originales de las facturas relativas a los gastos sanitarios causados y de los recibos o documentos que acrediten haber satisfecho su importe a los establecimientos y profesionales sanitarios que correspondan. Las facturas incluirán nombre y apellidos o denominación social de la persona física o jurídica que las emita, su domicilio, teléfono, número de colegiado y especialidad en su caso y N.I.F. o C.I.F., con 2

3 desglose adecuado de los diversos conceptos asistenciales y su naturaleza (clase de acto/s médico/s y su/s fecha/s). c) Prescripciones médicas originales en caso de medios de diagnóstico, tratamientos especiales, hospitalización y otros servicios. d) En caso de hospitalización, informe clínico en el que se hagan constar antecedentes, fecha de inicio, causa, origen y evolución de la enfermedad o lesión, así como la asistencia sanitaria prestada al asegurado. Los documentos deberán identificar por su nombre y apellidos al paciente receptor de la asistencia. Los centros y profesionales sanitarios pueden estar radicados en cualquier país del mundo, incluida España. Están excluidos de esta modalidad de seguro todos los profesionales y centros concertados que figuran en los Cuadros Médicos, siendo responsabilidad del asegurado conocer esta circunstancia antes de recibir la asistencia, para lo cual la aseguradora deberá otorgar las máximas facilidades de asistencia telefónica, internet y documental. La aseguradora se obliga a observar la confidencialidad en los datos referentes a la salud y actuar de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal. El importe del reembolso deberá hacerse efectivo al asegurado dentro de los 15 días laborables siguientes a la entrega de la documentación completa especificada en el apartado anterior. 6. LIMITES. Si el asegurado utiliza para su asistencia sanitaria la modalidad mediante Cuadros Médicos de la aseguradora, ésta deberá hacer frente a los gastos que ello represente sin límite cuantitativo alguno. De utilizar el asegurado alguna de las garantías que comprende la modalidad de Reembolso de Gastos, se aplicarán los siguientes límites cuantitativos: A) SUMA ASEGURADA ANUAL. La Aseguradora, en concepto de reembolso de gastos por la asistencia sanitaria que, cubierta por la Póliza, hubiera recibido el asegurado, abonará una cantidad equivalente al 80% de dichos gastos, y siempre con un máximo de por asegurado y anualidad de seguro. Computará a los efectos de suma asegurada el total de las cantidades reembolsadas por gastos sanitarios producidos durante un año natural. Alcanzado dicho límite se entenderán finalizadas las obligaciones de la aseguradora en la Modalidad de Reembolso, hasta un nuevo año natural. En caso de que el seguro inicie su vigencia con posterioridad al 1 de enero, la suma asegurada anual será proporcional a la fracción de año contratada. B) LÍMITES PARCIALES. Son los límites establecidos para los distintos tipos de acto médico. Cantidades máximas que la aseguradora reembolsará para cada tipo de acto médico para los que se especifican. Sólo computarán y se aplicarán a la modalidad de Reembolso de Gastos Honorarios médicos en medicina primaria/familiar y médicos especialistas: ,00 euros anuales. Comprenderá todas las pruebas diagnósticas y actos terapéuticos realizados en la consulta al asegurado por el propio especialista encargado de establecer el diagnóstico y tratamiento. 1.2.Honorarios médicos en caso de intervención quirúrgica satisfechos a cirujanos, ayudantes, anestesistas y cualesquiera otros profesionales: ,00 euros anuales. 1.3.Honorarios médicos cuando no exista intervención quirúrgica: Gastos razonables y acostumbrados. 1.4.Prótesis: La cantidad máxima a reembolsar será de por asegurado y año. 1.5.Otros gastos hospitalarios: Gastos de estancia y otros gastos hospitalarios: la cantidad máxima a reembolsar por ambos conceptos será de 1.000,00 euros por día de hospitalización del asegurado. Si estuviera ingresado en U.V.I., el límite será de por día. En el supuesto de tratamientos en régimen de hospital de día, la cantidad máxima a reembolsar será de 500 por cada tratamiento. Las cantidades indicadas comprenden el reembolso abonable por cualesquiera conceptos sanitarios derivados o correspondientes a la hospitalización, a excepción de los honorarios médicos. 1.6.Trasplantes: La cantidad máxima a reembolsar por la aseguradora en los casos de 3

4 intervenciones quirúrgicas con la finalidad de efectuar un trasplante de órgano, no superará individualmente el límite de ,00 euros anuales para pulmón, hígado, corazón, médula ósea y riñón. Para córnea ,00 euros anuales. En estas cantidades se incluyen todos los gastos hospitalarios, honorarios médicos y cualquier otro gasto sanitario cubierto derivado del trasplante Asistencia por maternidad: 4.000,00 euros anuales Enfermedades congénitas del recién nacido: 8.000,00 euros anuales Tratamientos especiales: Gastos razonables y acostumbrados Odontoestomalogía (prestaciones cubiertas): 365,00 euros año Rehabilitación y fisioterapia, psicoterapia, ambulancia: 1.500,00 euros/año, individualmente Podología: 200,00 euros año Preparación al parto: 100,00 euros año. Se podrá combinar las garantías comprendidas en una y otra modalidad para un mismo proceso si lo permiten los acuerdos de la aseguradora con los profesionales, centros y establecimientos de sus Cuadros Médicos que intervengan en el proceso. En otro caso, los gastos devengados en la asistencia del asegurado, en su totalidad, serán asumidos por la aseguradora con arreglo a las previsiones de la modalidad de Reembolso de Gastos, de acuerdo con los límites cuantitativos. 7. OBLIGACIONES DE LA ASEGURADORA. Además de la cobertura económica de la prestación de la asistencia sanitaria, la entidad aseguradora entregará al Tomador del Seguro la Póliza o, en su caso, el documento de cobertura provisional o el que proceda. En caso de extravío de la Póliza, el Asegurador, a petición del Tomador del Seguro y en defecto del Beneficiario, tendrá obligación de expedir copia de la misma, que tendrá igual eficacia que la original. Igualmente entregará al Tomador una tarjeta sanitaria personal correspondiente a cada uno de los asegurados incluidos en la póliza. Dicha tarjeta contendrá como mínimo los siguientes datos: número de tarjeta, nombre y apellidos del asegurado, fecha de alta y fecha de caducidad. En el momento de suscribir la póliza, la aseguradora también facilitará un ejemplar para cada asegurado del Cuadro Médico correspondiente a la provincia. El Cuadro Médico podrá ser actualizado, mediante el alta o baja de los facultativos, profesionales, centros hospitalarios y otros establecimientos que lo integran, para lo que la aseguradora deberá actualizar el Cuadro Médico con sus correspondientes anexos. 8. EFECTO DEL SEGURO Y VENCIMIENTO DEL SEGURO: El inicio de la póliza se contabilizará desde la formalización del contrato y su vencimiento será transcurridos los dos años de vigencia. 9. CONDICIONES DE ADHESIÓN AL SEGURO Y POSTERIORES ALTAS. La adhesión a la Póliza de los asegurados definidos en el apartado 3, será automática en el momento de toma de efecto del contrato, sin necesidad ni exigencia de cumplimentación boletines de adhesión y/o declaración de salud. Las condiciones de adhesión de posteriores altas en la póliza serán las mismas que las existentes al inicio de la póliza, respetándose el importe de la prima por asegurado/mes resultante de la licitación. 10. PROCEDIMIENTO DE GESTION Y ACREDITACIÓN Las incorporaciones a la póliza de los asegurados procederán conforme a los siguientes criterios: 1. Las altas comunicadas por el Ayuntamiento del 1 al 20 de cada mes, iniciarán efectos en la póliza, tras la correspondiente notificación a la compañía adjudicataria, el día primero del mes siguiente al alta. Las notificadas posteriores al 20 de cada mes, el día primero del segundo mes 4

5 siguiente. Los hijos recién nacidos de padres asegurados tendrán derecho a ser incluidos en la póliza colectiva desde su nacimiento, para lo que el Ayuntamiento deberá comunicar el hecho dentro de los 30 días naturales posteriores a su nacimiento. 2. La baja en la cobertura de la Póliza procederá el último día del mes en que se produzca la comunicación de baja por causa de cese en la condición de trabajador, beneficiario o fallecimiento. 3. En el caso de inclusión de nuevos asegurados, durante la vigencia de la póliza, la Entidad aseguradora que resulte adjudicataria del presente contrato de seguro procederá a incluirlos en la misma mediante el correspondiente Suplemento de Póliza entregando al nuevo asegurado su correspondiente Tarjeta Sanitaria con efectos hasta el vencimiento de la póliza. 4. La adhesión a la Póliza de nuevos asegurados, se llevará a cabo sin necesidad ni exigencia de cumplimentación de boletines de adhesión y/o declaración de salud 11. RIESGOS EXCLUIDOS. 1. Los daños físicos como consecuencia de guerras, motines, revoluciones y terrorismo; los causados por epidemias declaradas oficialmente; los que guardan relación directa o indirecta con radiación o reacción nuclear y los que provengan de cataclismos (terremotos, inundaciones y otros fenómenos sísmicos o meteorológicos). 2. Los productos farmacéuticos fuera del centro hospitalario. 3. La asistencia sanitaria derivada del alcoholismo crónico o la adicción a drogas de cualquier tipo. 4. Las lesiones producidas a causa de embriaguez, riñas (salvo en caso de legítima defensa), auto-lesiones o intentos de suicidio. 5. Las enfermedades o lesiones derivadas de la práctica profesional de cualquier deporte, de la participación en apuestas y competiciones y de la práctica, como aficionado o profesional de actividades de alto riesgo. 6. Diagnóstico, tratamiento e intervenciones quirúrgicas realizadas con fines puramente estéticos o cosméticos. 7. Psicoanálisis, hipnosis, sofrología, narcolepsia ambulatoria, test psicológicos. 8. En los trasplantes de órganos, las actuaciones médicas y quirúrgicas a realizar sobre la persona donante, sea o no asegurado, para la extracción del órgano a trasplantar a otra persona. Asimismo quedan excluidas las actuaciones correspondientes a la conservación y traslado de órganos. 9. SIDA y enfermedades causadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). 10. La asistencia y tratamiento hospitalario por razones de tipo social o familiar así como la que sea sustituible por una asistencia domiciliaria o ambulatoria. 11. Las estancias, asistencias y tratamientos en centros no hospitalarios tales como hoteles, balnearios, asilos, residencias, centros de reposo, de diagnóstico y similares, aunque sean prescritos por facultativos, así como los ingresos en centros dedicados a actividades relacionadas con el ocio, el descanso y los tratamientos dietéticos (excepto las mejoras que pudieran resultar de la licitación). 12. La asistencia odontológica, salvo las expresamente incluidas en el anexo II. 13. Los gastos de transporte del asegurado al centro en casos de rehabilitación y fisioterapia y en casos de diálisis. 14. Los tratamientos de fisioterapia y rehabilitación cuando se haya conseguido la recuperación funcional o el máximo posible de ésta, o cuando se convierta en terapia de mantenimiento ocupacional. 15. Cualquier medio de diagnóstico y /o tratamiento mediante técnica genética. Salvo aquellas que están incluidas en la descripción de la cobertura. 16. Técnicas diagnósticas y/o terapéuticas cuyo uso no sea habitual y aceptado en el Sistema Nacional de Salud. 5

6 12. PRECIO MÁXIMO DEL SEGURO: El precio máximo de la oferta que presente el licitador será de 64,00 euros por asegurado y mes. No se admitirá ningún tipo de copago. 13. FORMA DE PAGO DE LA PRIMA: El pago del precio del presente servicio, será abonado por el Tomador mensualmente mediante domiciliación bancaria. El importe de las primas se facturará al Ayuntamiento de Santiago del Teide mediante la emisión de recibos mensuales dentro de los diez primeros días del mes correspondiente. 14. OPERATIVA DEL SEGURO Y SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN DEL CONTRATO. La prima de la primera anualidad de seguro será la prima de adjudicación calculada en base a los datos aportados en el presente Pliego de Prescripciones Técnicas y, en su caso, en el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares, actualizados en cuanto al número de asegurados a la hora de la firma del contrato. 15. OTRAS CONDICIONES QUE REGIRÁN EN EL CONTRATO QUE SE SUSCRIBA. Dentro de la vigencia del seguro, incluidos en el periodo estipulado como duración del contrato, se mantendrán todas las garantías concertadas no pudiendo la compañía aseguradora rescindir la póliza. Se eliminan las exclusiones relativas a PREEXISTENCIAS y PERIODOS DE CARENCIA. En consecuencia, no procede limitación alguna por razón de edad o como consecuencia de enfermedades preexistentes o congénitas ni por accidentes previos a la entrada en vigor de la póliza, siendo las coberturas de manera inmediata a partir de la fecha de efecto del contrato que se suscriba. 16. MEJORAS. En el supuesto de que las compañías aseguradoras interesadas presentaran mejoras sobre las condiciones exigidas en este Pliego de Prescripciones Técnicas, que tienen el carácter de mínimas, deberán detallarlas en hoja anexa en su oferta. 17. PROPOSICIÓN DE LOS ASPECTOS TÉCNICOS Y ECONÓMICOS QUE SE TENDRÁN EN CUENTA PARA LA ADJUDICACIÓN DE LA PÓLIZA: Los criterios objetivos, por orden decreciente, que servirán de base para la adjudicación del contrato, son los que a continuación se indican: 1) Oferta económica: Hasta 40 puntos. La oferta más económica tendrá la puntuación máxima. El resto de ellas se valorará en función de los siguientes cálculos: 1º.- Todas las ofertas serán clasificadas por orden de mejor a peor precio, asignando a la mejor oferta el máximo de los puntos. 2º.- A las ofertas siguientes se les asignarán los puntos que proporcionalmente correspondan por su diferencia con la mejor oferta, de acuerdo con la siguiente fórmula: P=(pm*mo)/O, donde "P" es la puntuación, "pm" es la puntuación máxima, "mo" es la mejor oferta y "O" es el valor cuantitativo de la oferta que se valora). Se considerará como temeraria la baja de toda oferta que resulte inferior en más de un 30% respecto a la media aritmética de todas las proposiciones presentadas. 2) Amplitud de coberturas: Hasta 30 puntos. 1. Prestación de servicios en los siguientes centros nacionales de reconocido prestigio, previa prescripción facultativa: 10 puntos. 6

7 - Clínica Quirón (2 puntos). - Clínica Barraquer (2 puntos). - Clínica Teknon (2 puntos). - Clínica Ruber Internacional (2 puntos). - Cualquier otra a acreditar por el licitador (2 puntos). 2. Mayor amplitud de coberturas y reducción de exclusiones. Hasta 10 puntos. Se valorará con la máxima puntuación a la mejor oferta y el resto se valorará proporcionalmente. 3. Menores franquicias: Repercusión del menor importe al asegurado, en cirugía de la miopía, hipermetropía y astigmatismo. Hasta 10 puntos. Se valorará con la máxima puntuación a la mejor oferta y el resto se valorará proporcionalmente. 3) Cuantía del reembolso: Hasta 10 puntos. Se valorará con la mayor puntuación a la aseguradora que mejore el porcentaje de reembolso, y el resto de las ofertas, se valorará proporcionalmente. Hasta 10 puntos. 4) Amplitud de la red asistencial: Hasta 10 puntos. Detalle de clínicas y hospitales propios y concertados en la Isla de Tenerife, según la siguiente baremación: a) Mayor nº de Centros Asistenciales concertados en Santiago del Teide, Adeje, Guía de Isora, Icod, Arona: hasta 5 puntos. b) Flexibilidad para incorporar nuevos facultativos en cuadro médico concertado: hasta 5 puntos. Se valorará con la máxima puntuación a la mejor oferta y el resto se valorará proporcionalmente 5) Oferta de la cobertura dental: Hasta 10 puntos. Se valorará hasta 10 puntos la mejor oferta de prestaciones odontológicas, el resto se valorará proporcionalmente. Para la asignación de la puntuación a cada oferta cuando proceda una distribución proporcional se realizarán los siguientes cálculos: 1º.- Todas las ofertas serán clasificadas por orden de mejor a peor respecto de cada uno de los criterios. 2º.- Obtenido el orden de prelación de todas las ofertas respecto de un criterio, se asignará a la mejor oferta el máximo de los puntos correspondientes a dicho criterio. 3º.- A las ofertas siguientes en el orden de prelación de cada criterio se les asignarán los puntos que proporcionalmente correspondan por su diferencia con la mejor oferta, de acuerdo con la siguiente fórmula: P=(pm*mo)/O, o bien P=(pm*O)/mo, según se trate, respectivamente, de proporción inversa o proporción directa con la mejor oferta, (donde "P" es la puntuación, "pm" es la puntuación máxima, "mo" es la mejor oferta y "O" es el valor cuantitativo de la oferta que se valora). 4º.- Obtenida la puntuación de todas las ofertas respecto a cada uno de los criterios, se sumará la puntuación total de cada una de ellas, resultando seleccionada la que obtenga mayor puntuación. En caso de producirse empate en la puntuación final, la adjudicación recaerá en la oferta que en su conjunto se considere más beneficiosa para los intereses municipales, teniendo en cuenta el orden de prelación de los criterios de adjudicación y la ponderación de su incidencia en la valoración de las ofertas empatadas. 7

8 ANEXO I DISTRIBUCIÓN DEL PERSONAL (A fecha 30 de diciembre de 2013) EDAD VARONES MUJERES TOTAL De 0 a De 6 a De 11 a De 16 a De 21 a De 26 a De 31 a De 36 a De 41 a De 46 a De 51 a De 56 a De 61 a De 66 a De 71 a De 76 a > de TOTAL NOTAS: 1. Se aporta cuadro de distribución de personal, por tramos de edades y sexo, a efectos de la confección de la oferta. No obstante, integra el colectivo el personal y beneficiarios familiares del asegurado, por lo que para la consideración de una persona como miembro del colectivo asegurado será prueba suficiente una certificación de tal extremo expedida por el tomador del seguro. 2. Estarán cubiertos de todos los riesgos, sin limitación de edad, todos los empleados funcionarios y contratados laborales, como beneficiarios, del asegurado. 8

9 ANEXO II Las prestaciones básicas, cuyo coste económico, dará cobertura la Póliza de Seguro Colectivo de Asistencia Sanitaria médica y especialidades a los asegurados incluidos en dicho colectivo serán las siguientes: A) Asistencia Primaria: 1. Medicina general: Asistencia en consulta y en domicilio así como la prescripción de las pruebas de diagnóstico convencionales. 2. Pediatría y puericultura: Asistencia en consulta o en domicilio, para niños menores de 14 años, así como la prescripción de las pruebas de diagnóstico convencionales. 3. Servicio de enfermería: Asistencia en consultorio o a domicilio, previa petición escrita del médico que asista al asegurado. 4. Servicio de urgencias: Asistencia prestada en domicilio, cuando el estado del paciente lo requiera y será prestada por el Servicio de Urgencias Permanente Domiciliaria, que la entidad tenga concertada. El asegurado desplazado temporalmente en el territorio nacional, tendrá derecho a esta garantía en las mismas condiciones que en la provincia de residencia. 5. Hospitalización a domicilio. Cuando el enfermo guarde cama y previa prescripción médica. 6. Urgencias domiciliarias y ambulatorias en centros médicos. 7. Servicio de ambulancia. B) Especialidades médicas y quirúrgicas (extra-hospitalarias): Todas las reconocidas por el Consejo General de Colegios de Médicos en España, que generen o puedan generar la necesidad de asistencia extra-hospitalaria, en las especialidades siguientes: - Alergia e Inmunología. - Anestesiología y Reanimación: incluida la anestesia epidural. - Angiología y Cirugía Vascular. - Aparato Digestivo. - Cardiología y Aparato Circulatorio: incluye la rehabilitación cardiaca tras infarto agudo de miocardio. - Cirugía Cardiovascular. - Cirugía General y Digestiva. - Cirugía Oral y Maxilofacial. - Cirugía Pediátrica. - Cirugía Plástica y Reparadora: comprende las intervenciones quirúrgicas para restablecer lesiones esencialmente mediante plastias e injertos. Está excluida la cirugía con fines estéticos, salvo la reconstrucción de mama tras cirugía radical, que incluirá en su caso la prótesis mamaria. - Cirugía Torácica: incluida la simpatectomía por hiperhidrosis (tratamiento de la sudoración excesiva). - Cirugía Vascular Periférica: incluye el uso del láser endoluminal en quirófano para el tratamiento de las varices. - Dermatología médico-quirúrgica. - Endocrinología y Nutrición. - Geriatría. - Ginecología, que incluirán los servicios que comprenden la revisión ginecológica anual, la planificación familiar, preparación al parto y el diagnóstico de infertilidad y esterilidad. La implantación de D.I.U. (incluido coste aparato), así como la amniocentesis. - Hematología y Hemoterapia. - Matronas: ATS o DUE titulado en la especialidad de asistencia auxiliar al parto. - Medicina Interna. 9

10 - Medicina Nuclear. - Nefrología. -Neonatología. - Neumología Aparato Respiratorio. - Neurocirugía. -Neurología. - Obstetricia: comprende la vigilancia del embarazo y la asistencia al parto. - Odontoestomatología: se incluyen las consultas, las extracciones, las curas estomatológicas, las limpiezas de boca (dos anuales) y la radiología dental asociada. Además hasta los 14 años quedan cubiertos los selladores de fisuras y las obturaciones (empastes). - Oftalmología: incluye los trasplantes de córnea y el uso del láser quirúrgico, excepto para la corrección de los defectos de refracción visual (miopía, hipermetropía y astigmatismo) y de la presbicia que podrá ser incluido por la entidad aseguradora con franquicia. -Oncología Médica. - Oncología radioterápica. - Otorrinolaringología: incluye la cirugía de los cornetes nasales o turbinoplastia por radiofrecuencia, y el uso del láser en quirófano. - Proctología: incluye el uso de láser quirúrgico para el tratamiento de la patología rectal y hemorroidal. - Psiquiatría: principalmente tratamientos neurobiológicos. - Rehabilitación: dirigida por un médico poseedor del título de la especialidad, auxiliado por fisioterapeutas y realizado en un centro idóneo para tal fin. -Reumatología. -Traumatología: incluye cirugía artroscópica, nucletomía percutánea y quimionucleosis. - Urología: incluye el uso del láser de Holmio u Holmium (infrarrojo) para el tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de próstata en centros de referencia nacional, la rehabilitación del suelo pélvico por incontinencia urinaria, la vasectomía así como el estudio y diagnóstico de la infertilidad y esterilidad masculina. C) Medios de diagnóstico: - Análisis Clínicos: bioquímica, hematología, microbiología, parasitología. - Anatomía Patológica y Citopatología. - Radiodiagnóstico: incluye las técnicas habituales de diagnóstico por la imagen como radiología general, tomografía axial computerizada (TAC), resonancia magnética nuclear (RNM) y densitometría ósea. - Endoscopias: digestivas, diagnósticas y/o terapéuticas. - Cápsula endoscópica: se incluye para el diagnóstico de la hemorragia y/o sangrado intestinal de origen desconocido u oculto. - Fibrobroncoscopias: diagnósticas y/o terapéuticas.-diagnóstico Cardiológico: electrocardiograma, pruebas de esfuerzo,ecocardiograma, holter, doppler y hemodinámica. Incluye además Tomografía coronaria multicorte (TC 64) tras infarto agudo de miocardio y en postoperados de patologías cardiacas. - Neurofisiología: electroencefalograma, electromiograma, etc. - Unidad del Sueño: polisomnografía en procesos patológicos, previa petición de un médico especialista. - Radiología intervencionista o invasora vascular y visceral y hemodinámica vascular. - Tomografía de coherencia óptica (OCT): en diagnóstico oftalmológico, según protocolos de práctica clínica comúnmente aceptados. - Tomografía por Emisión de Positrones (PET) y Tomografía de Fotón Único (Espectrografía - SPECT): en diagnóstico oncológico, según protocolos de práctica clínica comúnmente aceptados. 10

11 D) Hospitalización (sin límite de estancia exceptuando el punto 8.): 1. Hospitalización quirúrgica. 2. Hospitalización médica. 3. Hospitalización obstétrica. 4. Hospitalización en unidades especiales. 5. Hospitalización de día. 6. Hospitalización por maternidad (incluida anestesia epidural). 7. Hospitalización pediátrica. 8. Hospitalización psiquiátrica (se establecerá como estancia máxima de 60 días año). 9. Hospitalización en UVI. 10. Urgencias hospitalarias. La estancia se realizará con las siguientes condiciones: en habitación individual con cama para un acompañante (excepto en los que por su naturaleza no sea adecuado) e incluirá todos los gastos de estancia, manutención del enfermo, quirófano, anestesia, medicación, curas y otros tratamientos necesarios. En cuanto al coste de las prótesis en sí, será de cuenta de la aseguradora en el supuesto de válvulas cardiacas, marcapasos, prótesis de bypass vascular, endoprótesis vasculares (stent), prótesis mamarias (en caso de mastectomía radical), prótesis internas traumatológicas, lentes intraoculares incluidas las multifocales y bifocales en el tratamiento de cataratas, mallas sintéticas para la reconstrucción de la pared abdominal o torácica y los reservorios para el tratamiento del dolor. La duración del internamiento será determinado por el médico encargado de la asistencia y alcanzará hasta que éste estime conveniente el traslado del enfermo a su domicilio. E) Tratamientos y servicios especializados, prescritos por médicos que tengan a su cargo la asistencia del asegurado y cubierta por la póliza: 1. Medicina preventiva y rehabilitadora: - Planificación familiar (incluye vasectomía, técnicas de implantación de DIU, incluido el coste del mismo y ligadura de trompas). - Preparación al parto. - Programa de Niño Sano hasta los 11 años. - Diagnóstico precoz de enfermedades de la mama, ginecológicas, coronarias, glaucoma, de la próstata, de la diabetes y seguimiento del enfermo diabético. - Rehabilitación cardiaca. 2. Reproducción asistida (diagnóstico y tratamiento). 3. Aerosolterapia-Ventiloterapia. 4. Oxigenoterapia ambulatoria y a domicilio. 5. Transfusiones de sangre y/o plasma. 6. Foniatría. Como rehabilitación tras extirpación de la laringe. 7. Ortóptica. 8. Psicoterapia: Limite de 20 sesiones al año y como máximo 40 sesiones en caso de terapia derivada de trastornos alimentarios. Previa prescripción de un psiquiatra. 9. Electrorradioterapia: radioterapia superficial y profunda, onda corta, rayos infrarrojos, rayos ultravioletas y corrientes eléctricas. 10. Laserterapia. Queda incluida únicamente en tratamientos de fotocoagulación en oftalmología, en la rehabilitación músculo esquelética, el láser quirúrgico en cirugía vascular periférica, coloproctología, intervenciones quirúrgicas ginecológicas, otorrinolaringológicas y dermatológicas. 11. Nucleotomía percutánea. 12. Diálisis y riñón artificial. 13. Litotricia renal. 14. Podología (máximo 6 sesiones). 11

12 15. Psicología 16. Cirugía de la miopía, hipermetropía y del astigmatismo franquiciadas 17. Litotricia 18. Fisioterapia 19. Logopedia 20. Segunda opinión médica 21. Acceso directo a la Clínica Universitaria de Navarra 22. Ayudas para dejar de fumar. 23. Franquicias en cirugía refractiva. 24. Línea telefónica orientación médica F) Asistencia en viaje. Servicio de asistencia fuera del territorio nacional, como complemento a las coberturas básicas especificadas en puntos precedentes, y que, al menos, incluirá : - Repatriación sanitaria de heridos y enfermos. - Billete de ida/vuelta de un familiar y gastos de hotel. - Regreso anticipado del asegurado por fallecimiento de familiar. - Gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y de hospitalización, con un límite de 12 mil euros al año. - Gastos de prolongación de estancia en un hotel, con un límite de reembolso de 600,00 euros al año. Las prestaciones señaladas, que forman parte del objeto del contrato, tendrán carácter meramente enunciativo y nunca limitativo. Los avances diagnósticos y terapéuticos que se vayan produciendo en la ciencia médica, en el periodo de cobertura de este seguro, pasarán a formar parte de las coberturas de la póliza siempre que los estudios de validación de su efectividad sean ratificados por las Agencias de Evaluación de las Tecnologías Sanitarias dependientes de los Servicios de Salud de las CC.AA. o del Ministerio de Sanidad, mediante un informe positivo. 12