CIRUGÍA HEPÁTICA S MEAK XIX CONGRESO ANUAL ENFERMEDADES QUIRÚRGICAS ABSCESO HEPÁTICO NEOPLASIA HEPÁTICA. Daniel D, Smeak, DVM, Diplomado ACVS

Transcripción

1 CIRUGÍA HEPÁTICA Daniel D, Smeak, DVM, Diplomado ACVS La mayoría de las cirugías hepáticas implican la extirpación de tejido patológico o la corrección de shunts portosistémicos intrahepáticos. Esta presentación sólo se referirá a las técnicas de biopsia, de hepatectomía parcial y a los tumores hepáticos. ENFERMEDADES QUIRÚRGICAS ABSCESO HEPÁTICO Los abscesos hepáticos son raros en el perro y en el gato. Se ha asociado la diabetes mellitus a los abscesos hepáticos. La mayoría son causados por bacterias piógenas. Otra lesión hepática cavitaria son quistes hepáticos, también de rara incidencia y se han asociado a la enfermedad renal poliquística del gato. Los abscesos hepáticos provocan fiebre y aumento del volumen abdominal. Los quistes hepáticos pueden provocar también una distensión abdominal marcada. La presencia de gas dentro del parénquima hepático en una radiografía abdominal es sugerente de un absceso hepático. La ecografía es la prueba diagnóstica más útil para definir las masas hepáticas cavitarias. El diagnóstico diferencial de una lesión cavitaria hepática incluye quistes, abscesos, neoplasias, y lesiones de origen parasitario. Se debe estabilizar al paciente antes de considerar la posibilidad de cirugía para extirpar una lesión cavitaria. La combinación de amoxicilina y ácido clavulánico es un agente antibacteriano excelente para el tratamiento de los abscesos hepáticos debido a su amplio espectro, la ausencia de toxicidad hepática y su excelente actividad contra anaerobios. Se debe intentar extirpar los abscesos y quistes hepáticos sin abrirlos. Se rodeará bien con gasas la zona abdominal circundante para evitar la contaminación si hubiera una rotura accidental. Se debe remitir el líquido para cultivo y antibiograma. El pronóstico de los quistes y abscesos hepáticos es bueno cuando el paciente está en condiciones razonables antes de la cirugía y que no haya signos de peritonitis. NEOPLASIA HEPÁTICA Los tumores hepáticos primarios del perro y el gato incluyen cánceres epiteliales y mesenquimales. 199

2 Cirugía Hepática Los tumores epiteliales incluyen el carcinoma hepatocelular (más frecuente en perros), el carcinoma hepatocelular de bajo grado (hepatoma), el adenoma y el carcinoma colangiocelulares (más frecuentes en gatos) y los carcinoides hepáticos. El hemangiosarcoma, fibrosarcoma, osteosarcoma extraesquelético y el miosarcoma se pueden localizar también en el hígado. La mayoría de los tumores malignos del hígado son altamente metastáticos a tejido hepático adyacente o mediante vía linfática o sanguínea a localizaciones distantes. Los tumores metastáticos al hígado son mucho más frecuentes que los primarios. El linfosarcoma, carcinoma mamario, insulinoma y hemangiosarcoma son algunos ejemplos de tumores hepáticos metastáticos. El carcinoma hepatocelular se da con mayor frecuencia en perros machos y el carcinoma colangiocelular puede ser más frecuente en gatos y en perras hembras. El signo clínico más significativo de neoplasia hepática es la hepatomegalia. Estos tumores se pueden romper y provocar hemoabdomen. Se deben efectuar radiografías torácicas en todos los pacientes en los que tengamos sospecha de neoplasia. La ecografía abdominal localiza y define la extensión de las lesiones. La bioquímica sanguínea puede mostrar un aumento de las enzimas hepáticas. El diagnóstico diferencial incluye la hiperplasia nodular, los abscesos, los hematomas y los quistes. Se recomienda la cirugía exploratoria para diferenciar estas enfermedades. Hay que descartar la presencia de otras enfermedades intercurrentes antes de considerar la extirpación quirúrgica de las masas hepáticas. Si el tumor está localizado en un lóbulo o está confinado a la vesícula biliar, la resección puede ser curativa. Los carcinomas hepatocelulares se localizan con mayor frecuencia en los lóbulos izquierdos y estos son los más difíciles de extirpar debido a su asociación estrecha con la vena cava. Se deben biopsiar todas las lesiones. (Ver las consideraciones preoperatorias y anestésicas de esta misma presentación). Los tumores hepáticos no extirpables responden raramente a la quimioterapia o la radioterapia. Las masas benignas se pueden extirpar y por tanto tienen un buen pronóstico. Aquellos perros sometidos a lobectomía hepática por carcinoma hepatocelular de bajo grado y gatos con cistoadenoma hepatobiliar pueden tener tiempos de supervivencia prolongados, a menudo superiores a un año. Los gatos con neoplasia hepática no linfomatosa tienen un pronóstico pobre. 200

3 Cirugía Hepática XIX CONGRESO ANUAL CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS El hígado está implicado en muchos procesos metabólicos nutricionales de las grasas, proteínas, carbohidratos y en la detoxicación y catabolismo de fármacos y sustancias tóxicas. Uno debe darse cuenta de que los signos clínicos de patología hepática sólo ocurren después de la pérdida de la mayoría (más del 75%) de la función hepática. Por tanto, cuando se presentan signos de fallo hepático, normalmente la enfermedad hepática está bastante avanzada. Dado que el hígado es el productor de la mayoría de las proteínas plasmáticas, incluida la albúmina y factores necesarios para la formación de fibrina (coagulación), se debe descartar la hipoproteinemia y problemas de coagulación. Debemos disponer de plasma o de coloides por si el paciente los precisara. Los niveles de albúmina inferiores a 2,0 g/dl pueden retrasar la cicatrización de las heridas y predisponer al paciente a una sobrecarga de fluidos y alterar su respuesta ante algunos fármacos ligados a proteínas. No se suele esperar que estos pacientes tengan desequilibrios electrolíticos severos, pero si el vómito está presente en la historia clínica, se debe medir el potasio sérico. Se presenta hipoglucemia en los casos de fallo hepático severo por lo que es importante medir la glucemia. Es imprescindible evaluar la capacidad de coagulación y debemos disponer de sangre completa si los tiempos están significativamente aumentados. Si existe ascitis hay que pensar que la ventilación puede estar dificultada durante la anestesia y puede ser precisa la respiración asistida. Los derivados de la penicilina, el metronidazol y la clindamicina son relativamente seguros y eficaces contra las bacterias anaerobias que suelen residir en el hígado. Estas bacterias podrían proliferar si hubiera isquemia o hipoxia durante la cirugía y la anestesia. Se evitarán fármacos potencialmente hepatotóxicos como el cloranfenicol, la tetraciclina o la eritromicina. ANESTESIA Se debe esperar que esté alterado el metabolismo y que se produzcan cambios en la duración de la acción de los fármacos debido al descenso de la tasa metabólica, al del flujo sanguíneo hepático y al del volumen distribuido en los pacientes con fallo hepático. Se debe evitará la acetilpromacina ya que disminuye la resistencia vascular y reduce el umbral de las convulsiones (especialmente en animales con signos de hepatoencefalopatía). Prefiero usar combinaciones de oximorfona y diacepám o inducción a la anestesia con mascarilla e isoflurano. 201

4 Cirugía Hepática Hay que intentar evitar la ketamina a no ser que sea en pequeña dosis ya que puede provocar convulsiones en pacientes predispuestos. ANATOMÍA QUIRÚRGICA Como el hígado está situado en la zona craneal del abdomen, el cirujano necesita extender la incisión lo más cranealmente posible para la exploración. Cuando el cirujano necesita una exposición directa del hilio hepático en un perro de tórax profundo, puede ser de gran ayuda una esternotomía caudal. El abordaje paracostal combinado con el medial ventral no ofrece acceso al hilio, pero este abordaje combinado puede ayudar a exponer el aspecto lateral del hígado para su retracción durante la disección del mismo. Hay cinco lóbulos hepáticos; el lóbulo cuadrado se extiende a partir del medial izquierdo y el caudado se extiende a partir del lóbulo lateral derecho. En el omento menor está el ligamento hepatoduodenal que contiene las arterias hepáticas, la vena porta, los conductos biliares, linfáticos y nervios. Este ligamento hepatoduodenal no se debe confundir con el ligamento gastrohepático que a veces se corta para mejorar la exposición del antro pilórico. El hígado tiene dos aportes sanguíneos, el sistema porta, de presión más baja y el sistema arterial hepático, de presión más alta. Alrededor de un 80% de la sangre que le llega al hígado lo hace a través del sistema porta. Varias arterias hepáticas propias se ramifican a partir de las arterias hepáticas comunes. De las arterias hepáticas propias se forman las arterias hepáticas individuales. Las venas hepáticas drenan la sangre venosa del hígado directamente a la vena cava caudal. La bilis, que se forma en las células hepáticas drena desde los pequeños conductos interlobares a los conductos lobares o conductos biliares. INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS El parénquima hepático es muy blando y, excepto en el hilio, cubre conductos biliares importantes y vasos sanguíneos. La disección afilada del tejido hepático a menudo provoca una retracción de estos vasos al interior del tejido friable por lo que, si es posible, es aconsejable ligar los vasos y conductos antes de la incisión del hígado. Rodear la superficie del hígado con gasas realizando la presión necesaria para evitar el sangrado pero no en exceso ya que se podría dañar el parénquima y provocar un sangrado mayor. El tejido hepático necesita conservar un aporte razonable de sangre ya que el hígado alberga bacterias anaerobias que pueden proliferar en condiciones de hipoxia 202

5 Cirugía Hepática XIX CONGRESO ANUAL Todas estas consideraciones especiales del hígado explican la necesidad de las diversas técnicas quirúrgicas de extirpación de tejido hepático. Se debe realizar una biopsia hepática durante la exploración de cualquier animal con posible disfunción hepática aunque el hígado tenga un aspecto macroscópico normal. Es mejor realizar una biopsia quirúrgica en lugar de la biopsia percutánea guiada por ecografía en aquellas lesiones focales (especialmente si están localizadas cerca del hilio) o cuando el riesgo de hemorragia es mayor (se han documentado hemorragias). Es aceptable el abordaje ventral medial craneal a no ser que sea difícil acceder al hilio; en estos casos se recomienda la esternotomía caudal. La biopsia quirúrgica tiene varias ventajas con relación a la biopsia percutánea: se puede explorar todo el hígado, las lesiones focales se pueden biopsiar para medir su contenido en cobre (esto requiere un trozo grande de tejido) y se puede coger una muestra significativa del tejido. se identifica y controla bien la hemorragia en el lugar de la biopsia. Cuando se encuentra patología difusa, es aconsejable biopsiar una zona marginal (es más fácil controlar la hemorragia si ocurriera). Para lesiones cercanas al borde o patología difusa se emplea la técnica de la guillotina: colocar una lazada de sutura alrededor de un margen o una zona protruyente del tejido hepático. tirar de la lazada para atravesar el tejido pero no tanto como para que se desprenda la muestra. usar una hoja afilada para incidir a 5mm distal a la ligadura. Si se requiere una biopsia focal no marginal, utilizar un instrumento de biopsia redonda y tras la toma de muestra se rellena el agujero con gelfoam. Cuando se requiera extirpar o biopsiar lesiones más grandes, se colocarán varias lazadas para guillotina que se monten unas sobre otras alrededor del margen de la lesión y después se extirpa. Prefiero usar sutura de 2-0 de catgut para estas ligaduras. Comprobar el lugar de la biopsia en busca de hemorragia; se usará gelfoam (espuma absorbible de gelatina) si hubiera un leve sangrado. La lobectomía parcial puede estar indicada en aquellas patologías que sólo afecten a una porción de un único lóbulo, como pueden ser la fístula hepática arteriovenosa, la neoplasia focal, el absceso o los traumatismos. Como es más difícil controlar la hemorragia cuando se extirpa una parte de un lóbulo, esta intervención se debe realizar con gran precaución, especialmente cuando haya una coagulopatía. 203

6 Cirugía Hepática Se han empleado con éxito las grapadoras quirúrgicas pero a veces se produce hemorragia por una compresión inadecuada de los tejidos antes de disparar las grapas. Primero hay que determinar la línea de separación entre el tejido sano y el tejido patológico. Se fractura de forma roma el hígado a lo largo de esta línea con los dedos o con pinzas hemostáticas romas grandes. Se usan hemaclips para ocluir los vasos y conductos grandes. Como alternativa se puede emplear una grapadora automática TA (normalmente se usa el cartucho verde de 3,5mm). Se extirpa la lesión hepática y hay que asegurarse que la superficie expuesta de parénquima hepático no sangra. Los pequeños vasos sangrantes se deben exteriorizar y ocluir con ligaduras o hemaclips. En animales de menor tamaño se pueden usar suturas de colchonero superpuestas en vez de usar la técnica con los dedos o la grapadora. En cualquier caso, es conveniente dejar un resto de tejido sano distal a la ligadura/línea de grapas, para estar seguro de que las ligaduras/grapas no se deslizan y se van. Cuando hay necesidad de extirpar un lóbulo hepático completo, por ejemplo en caso de grandes laceraciones, fístulas arteriovenosas hepáticas o tumores grandes, la disección de los vasos y los conductos se realiza en el hilio. Si no se puede exponer bien el hilio, se puede fracturar el parénquima con los dedos en la zona proximal del lóbulo para localizar los vasos y conductos. Se ligan estas estructuras con catgut de 2-0. En animales muy pequeños se puede extirpar el lóbulo lateral izquierdo (que es el más móvil y libre) con una sola sutura que rodee la base del lóbulo o su hilio. El lóbulo lateral derecho y el lóbulo medial están íntimamente asociados a la vena cava que está dorsal y en profundidad a estos lóbulos. Yo suelo recomendar que se aísle el hígado con torniquetes de Rumel (lazadas de cinta umbilical) que se colocan alrededor de la vena cava torácica cerca del diafragma, de la vena porta cerca del hilio hepático, de la vena cava abdominal entre las venas renales y del hígado; además se ligarán las venas frénicoabdominales. Se clampa transversalmente la aorta torácica delante del diafragma. Esto hace que el hígado esté efectivamente aislado en el caso de una posible hemorragia incontrolada. Si ocurriese una hemorragia se aprietan los torniquetes después de colocar el clamp aórtico. En condiciones normotérmicas, el tiempo de oclusión debería de ser mínimo, nunca más de 15 minutos. 204

7 Cirugía Hepática XIX CONGRESO ANUAL Tras controlar la hemorragia, se quita el clamp cruzado de la aorta y después se abren los torniquetes de la porta, la vena cava abdominal caudal y finalmente de vena cava torácica para permitir la salida de aire que pudiera haber en la vascularización. Se aplica presión firme durante unos cinco minutos en las zonas que pudieran sangrar levemente. El cierre del abdomen es rutinario una vez que se ha controlado la hemorragia. CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS Hay que monitorizar detenidamente la recuperación de la anestesia de los pacientes sometidos a cirugía hepática. Se debe esperar que la recuperación sea prolongada en aquellos animales que tienen una funcionalidad hepática muy comprometida y en aquellos pacientes con hipotermia. Se deben administrar fluidos intravenosos con glucosa hasta que el animal pueda mantener una hidratación y glucemia normales. Hay que mantener la albúmina alrededor de 2,0 g/dl si es posible. Se administra plasma, sangre completa o soluciones coloidales en función de las necesidades. Se deben continuar los antibióticos durante al menos dos días después de la cirugía. Conviene proporcionar analgésicos, especialmente en los animales sometidos a esternotomía. La complicación más frecuente posterior a la cirugía hepática es la hemorragia. Las principales causas son la coagulopatía y la colocación inadecuada de las ligaduras. A veces se puede ver sepsis y peritonitis por bilis (si los conductos biliares no se ligan bien con las suturas). 205