Se trata de un proceso inflamatorio que afecta a

Transcripción

1 Gabriel Trinidad Ruiz Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz. Badajoz. Extremadura. Actuación inmediata En las otitis medias crónicas (OMC) reagudizadas el tratamiento se fundamenta en los antibióticos tópicos acompañados o no de corticoides durante 7-10 días. La OMC complicada precisa ingreso hospitalario para suministrar estos tratamientos por vía intravenosa y, en muchos casos, valorar un procedimiento quirúrgico urgente. Tabla 1 Clasificación de la otitis media crónica (OMC) Según la presencia de colesteatoma OMC colesteatomatosa OMC no colesteatomatosa Con procesos residuales Congénito Adquirido primario Adquirido secundario Banal OMC adhesiva Timpanofibrosis Timpanoesclerosis Qué es la otitis media crónica? Se trata de un proceso inflamatorio que afecta a las estructuras del oído medio (caja del tímpano, trompa de Eustaquio y celdas mastoideas), de comienzo insidioso, curso lento y duración de al menos 3 meses. Puede acompañarse de supuración y/o de perforación timpánica, pero el único elemento imprescindible es la inflamación crónica del mucoperiostio del oído medio. Puede precederse o cursar con procesos supurados agudos, pero éstos deben asentar sobre el sustrato anatomopatológico de una mucosa alterada. Puede provocar secuelas cicatriciales o incluso cursar con lesiones osteolíticas, como por ejemplo el colesteatoma o el granuloma de colesterol. Puede presentar un curso estable o progresivo, permaneciendo inactiva durante largos períodos o provocando complicaciones graves locales (parálisis facial, laberintitis) o regionales (absceso cerebral, empiema, meningitis). Cómo se clasifica? Hay una gran variedad de clasificaciones para la OMC atendiendo a los distintos elementos descritos anteriormente. En la tabla 1 se hace un resumen de las más empleadas. Según la integridad de la membrana timpánica OMC con perforación central OMC con perforación marginal OMC con tímpano íntegro OMC simple OMC con osteítis OMC simple OMC con osteítis OMC serosa OMC adhesiva La división más útil, desde el punto de vista clínico, es la que separa la OMC colesteatomatosa de la OMC no colesteatomatosa. Esta clasificación tiene un interés pronóstico y terapéutico, ya que en el primer caso la probabilidad de complicaciones locales y regionales indica en la mayoría de los casos una actitud quirúrgica, mientras que en el segundo el tratamiento está más orientado a resolver el problema funcional (pérdida de audición, imposibilidad de sumergir el oído), puesto que en este caso las complicaciones son mucho menos frecuentes. Los colesteatomas pueden deberse a la persistencia de tejido escamoso en la cavidad timpánica en el desarrollo embrionario (congénitos), o a la aparición de éste por invaginación de la membrana timpánica o por perforaciones (adquirido primario), o a su introducción en procedimientos quirúrgicos, como 62

2 Tabla 2 Factores etiológicos implicados en la otitis media crónica Factores anatómicos Malformaciones (p. ej., hendidura velopalatina, síndrome de Down) Tumores (p. ej., cáncer de cavum) Traumatismos o cirugía Trompa de Eustaquio corta y/o horizontal Mastoides poco neumatizada Factores ambientales Dietas inadecuadas Tóxicos ambientales Factores infecciosos e inmunológicos Infecciones de repetición Colonización mantenida las miringoplastias, o a la colocación de drenajes transtimpánicos (adquirido secundario). Similar objetivo tiene distinguir entre las OMC que cursan con una perforación central (que suelen tener un comportamiento benigno) y las que presentan una perforación marginal (en las que la presencia de tejido epitelial escamoso en la caja predispone a la formación de un colesteatoma). Las OMC con tímpano íntegro conforman un grupo heterogéneo de patologías, que van desde la ocupación de la cavidad aérea del oído medio por secreción mucosa (OMC serosa), hasta la eliminación de este componente aéreo y la retracción de la membrana timpánica hasta contactar (y adherirse) con las estructuras de la pared interna de la caja, y la articulación incudoestapedial (OMC adhesiva). Cuáles son sus causas? En la tabla 2 se resumen los factores etiológicos conocidos para la OMC. De una forma práctica podemos simplificar la etiopatogenia de la OMC como un fracaso del sistema de transporte mucociliar y aéreo del oído medio. Es decir, bien sea por alteración histológica de la mucosa (de origen genético o infeccioso), por la disfunción de la trompa de Eustaquio (de origen genético, anatómico o infeccioso), por la sucesión de procesos infecciosos repetidos (favorecidos o no por factores inmunológicos), por la presencia de epitelio escamoso en el interior de la caja del tímpano (a donde llegó como consecuencia de una perforación, o tras una intervención quirúrgica, o en el desarrollo embrionario) o, en muchas ocasiones, por todas o por una combinación de las anteriores, el flujo bidireccional de aire (hacia dentro de la cavidad del oído medio) y microorganismos y restos epiteliales y mucosos (hacia la rinofaringe) fracasa. Esta variedad de causas determina, a su vez, la gran diversidad de formas clínicas que hemos comentado anteriormente y así, por ejemplo, cuando el factor predominante sea la obstrucción de la trompa de Eustaquio (de causa anatómica o inflamatoria), las formas clínicas más frecuentes serán la OMC serosa y la OMC adhesiva, o cuando predomine la presencia de epitelio escamoso en la caja del tímpano y las infecciones repetidas, las formas clínicas más frecuentes serán las que cursan con perforación timpánica y las colesteatomatosas. Factores anatómicos La interrupción del tránsito de aire y residuos a través de la trompa de Eustaquio puede producir la acumulación de productos de deshecho en la cavidad ótica, y la eliminación del aire en su interior, induciendo la inflamación crónica de la mucosa que perpetúa las alteraciones y provoca las secuelas. Entre estos factores es preciso tener en cuenta siempre las alteraciones traumáticas o tumorales del área craneofacial, y las provocadas incluso por las cirugías empleadas para su reparación. Mención especial merecen los pacientes sometidos a una laringectomía total para el tratamiento de tumores laríngeos. En estos casos la alteración anatómica está en el cuello, pero, al producir una derivación del aire inspirado a través del traqueostoma (sin pasar por la vía aérea superior), provoca una hipoventilación de las cavidades óticas y paranasales, que muchas veces es infraestimada. Factores ambientales La inadecuada (o más bien, insuficiente) ingestión de nutrientes tiene como consecuencia una disfunción del sistema inmunológico y, por tanto, una mayor susceptibilidad a las infecciones (factor etiológico más importante de la OMC). Tóxicos como el tabaco o los contaminantes industriales provocan alteraciones histológicas en la mucosa de fosas nasales y oídos, dando como consecuencia una hipoventilación (por obstrucción) y un entorpecimiento del transporte mucociliar. Factores infecciosos e inmunológicos Actualmente se considera que los factores infecciosos son los más importantes en la etiopatogenia de las OMC. De hecho, desde hace algunos años se piensa que la inflamación crónica del epitelio de las cavidades óticas y la trompa de Eustaquio es más causa que consecuencia de la obstrucción de esta última; de tal forma que la presencia continuada de microorganismos en el tejido adenoideo, y su difusión hacia las estructuras laterales y superiores, provocaría la inflamación, y ésta la obstrucción, que actuaría perpetuando y agravando la situación. marzo

3 En el caso de la OMC colesteatomatosa, la infección repetida o mantenida parece ser el estímulo que detona la invasión, migración y proliferación de las células, ya que en éstas no se encuentra ninguna alteración molecular ni inestabilidad genética y sí una respuesta a productos segregados en el contexto de una inflamación crónica (citocinas y linfocinas), que modularían también la resorción ósea asociada. Los microorganismos más frecuentemente aislados en las OMC son Pseudomonas aeruginosa (la más frecuente) y Staphylococcus aureus, suponiendo entre los 2 el 50% de los casos. Otros gérmenes asociados con menor frecuencia son Proteus mirabilis, Prevotella melaninogenica y Bacteroides fragilis. Sin embargo, hasta el 40% de las infecciones son polimicrobianas. Es frecuente la otitis media crónica en el adulto? Aunque no se conoce con exactitud la incidencia de esta entidad en la población general, se estima que el 0,5% de las personas mayores de 15 años padece alguna de sus formas supuradas, y en torno al 4% algún tipo de perforación timpánica. La distribución entre sexos y edades (en la etapa adulta) es aparentemente homogénea. En el caso de la otitis media crónica colesteatomatosa, se ha comunicado una incidencia de 9,2 casos por cada habitantes, siendo, en este caso, más frecuentemente afectado el grupo de varones menores de 50 años. Cuáles son sus síntomas? Otorrea Descarga de material mucoso, mucopurulento o purulento a través del conducto auditivo externo. Se produce, sobre todo, en las reagudizaciones de la enfermedad y favorece la colonización de otros gérmenes sobre el sustrato de la secreción (p. ej., hongos, del tipo de Candida albicans o Aspergillus spp.), o incluso otros organismos como larvas de distintos insectos (constituyendo miasis óticas). Hipoacusia Hipoacusia de tipo transmisivo. Es decir, el sonido no es correctamente amplificado por las estructuras del oído medio (bien porque falte parte del tímpano, de la cadena, o haya alguna obstrucción a su movimiento, o todas, o una combinación de las anteriores). Esto quiere decir que el oído interno está indemne, extremo que deberemos comprobar en la exploración, ya que, de no ser así, tendríamos que pensar en una complicación local de la OMC (laberintitis), o en una toxicidad del tratamiento suministrado (en el caso de los preparados tópicos a base de aminoglucósidos). Síntomas de alarma Aunque habitualmente se trata de procesos banales, debemos estar atentos a la aparición de algunos signos y síntomas de complicación: Cefalea. Otorragia. Otalgia intensa (es posible que hayan molestias de distinta magnitud, pero no debe aparecer una otalgia intensa si no hay un tímpano íntegro). Parálisis facial. Vértigo. Vómitos. Alteración del estado de conciencia. Cómo se diagnostica? En este punto habría que distinguir entre las exploraciones que pueden llevarse a cabo en el ámbito de la atención primaria y las que son propias solamente del ámbito hospitalario. Exploración básica En ambos niveles de atención sanitaria se realizará: Otoscopia Nos dará información acerca de la integridad de la membrana timpánica, el estado de la piel del conducto auditivo externo y el pabellón auricular, y de la presencia de contenido no aéreo en la caja del tímpano. Asimismo, podremos observar la presencia de costras o formaciones polipoideas ancladas en la zona superior del tímpano, que nos indicarán la posible existencia de un colesteatoma, o incluso confirmar la presencia de éste si encontramos una masa de color blanco-grisáceo que desprende escamas blanquecinas. Acumetría Nos aportará información acerca de la existencia de hipoacusia (con o sin audiometría, según su disponibilidad en el centro de salud), y también de su tipo. Deberemos realizar sobre todo 2 pruebas: Rinne. Colocando el diapasón (preferiblemente de 512 Hz) sobre la mastoides pediremos al paciente que nos indique cuándo deja de oír el sonido. Una vez que deje de oírlo, lo despegaremos de la mastoides y lo acercaremos a la entrada del conducto auditivo externo y le pediremos que nos diga si vuelve a oírlo. La prueba es positiva si nos dice que sí, y negativa si nos dice que no. Weber. Colocaremos el diapasón (preferiblemente de 512 Hz) sobre la porción más anterior, superior y central del cráneo, y pediremos al paciente que nos indique por qué oído oye el sonido más intensamente (o si lo hace en los 2 por igual). Si el paciente no oye por ningún oído podemos facilitar la exploración colocan- 64

4 do el diapasón apoyado sobre los incisivos superiores. El resultado de la exploración es: centrado (o indiferente) si lo escucha por los 2 oídos, o lateralizado (a la derecha o a la izquierda) si lo oye más por 1 de los 2 oídos. En el caso de las OMC, esta exploración debe ser Rinne negativo y Weber lateralizado al oído enfermo. Exploración hospitalaria En el ámbito hospitalario se realizará, si es preciso por las características del caso: Pruebas de imagen Nos informarán de las lesiones osteolíticas y la extensión de la patología, y nos darán datos orientativos para plantear el tratamiento. Pruebas audiológicas Buscaremos determinar si la hipoacusia es neurosensorial y, en su caso, si es de origen coclear o retrococlear. Pruebas vestibulares Nos darán información sobre la posible lesión del aparato vestibular en los casos en los que aparecen vértigo o inestabilidad asociados. En atención primaria no está indicada la realización de ninguna de estas pruebas, ya que la sospecha de una complicación local o regional (que es lo que buscamos con ellas) debe implicar la derivación urgente o preferente (según el caso) a un servicio de otorrinolaringología, y los resultados de las pruebas no modificarían este criterio. Con qué patologías plantearemos el diagnóstico diferencial? Otitis agudas Ya sean externas (en las que encontraremos una estenosis muy dolorosa del conducto auditivo externo) o medias (en las que encontraremos un tímpano abombado o perforado y con supuración activa). En el segundo caso distinguiremos la cronicidad por la evolución (previa o posterior), y por las características de la perforación: que será irregular y de bordes cruentos en el caso de una otitis media aguda, y redondeada con un borde fibroso y liso en el caso de las crónicas. El dolor es un signo de patología aguda, y no suele aparecer de forma significativa en las otitis crónicas. Tumores o enfermedades granulomatosas Muy infrecuentes. La otorragia, la otalgia y la presencia de otros signos asociados (como parálisis facial o cefalea) acompañando una imagen de OMC y, especialmente, una imagen de pólipo o masa en el conducto o la caja, debe implicar siempre la derivación urgente del paciente a un servicio de otorrinolaringología. Otomicosis Las formaciones algodonosas blanquecinas típicas de esta patología no deben confundirse con la imagen de un colesteatoma. Cuándo y cómo derivar al hospital? Haremos una derivación programada en el caso de las OMC sin signos de complicación. Una derivación preferente en la OMC serosa unilateral o atelectasia timpánica unilateral, acompañada de una sospecha de neoformación de cavum (adenopatías, obstrucción nasal, etc.) y una derivación urgente en caso de sospecha de complicación. En términos generales, en el ámbito de la atención primaria no se debe llevar el control de una OMC que no haya sido vista por un otorrinolaringólogo. La única situación que puede manejarse en este ámbito es la de una OMC no colesteatomatosa ya diagnosticada por un otorrinolaringólogo que presenta una reagudización sin signos de complicación. Cómo se trata la otitis media crónica en el adulto? Otitis media crónica reagudizada El tratamiento se fundamenta en los antibióticos tópicos (gentamicina al 0,3% o ciprofloxacino al 0,3 o al 0,5%) acompañados o no de corticoides (dexametasona al 0,1% o fluocinolona al 0,25%) durante 7-10 días. Hay que tener en cuenta que las resistencias al ciprofloxacino han aumentado en los últimos años, informándose de sensibilidades que rondan el 60-80% para P. aeruginosa. Nunca se debe usar gentamicina en un oído que no está supurando, puesto que hay riesgo de producir ototoxicidad. En determinados casos, sobre todo cuando se trata de una OMC colesteatomatosa reagudizada, el tratamiento tópico debe complementarse con antibióticos por vía sistémica, por ejemplo ciprofloxacino 500 mg/12 h. Otitis media crónica complicada Precisa ingreso hospitalario urgente para suministrar estos tratamientos por vía intravenosa y, en muchos casos, valorar un procedimiento quirúrgico urgente. Ceftazidima (1-2 g/8 h) + clindamicina (10-20 mg/kg/día repartidos cada 6-8 h) o metronidazol (500 mg/6 h) En caso de alergia a betalactámicos puede suministrarse tobramicina (3 mg/kg/24 h). En estos casos, y también en los de recidivas numerosas y resistentes a los tratamientos, es útil la toma de una muestra para cultivo y antibiograma. marzo

5 Otitis media crónica con tímpano íntegro Habitualmente se trata con la inserción de drenajes transtimpánicos que buscan igualar las presiones aéreas a ambos lados de la membrana timpánica. Otitis media crónica no colesteatomatosa con tímpano perforado El objetivo del tratamiento en este caso es la recuperación de la audición y de la posibilidad de sumergir el oído, así como evitar las infecciones recidivantes. Las técnicas quirúrgicas empleadas para su tratamiento se denominan, de forma genérica, timpanoplastias sin mastoidectomía, y consisten básicamente en reconstruir la cadena de huesecillos (si está dañada) con prótesis de distintos materiales, y cerrar la perforación colocando injertos de pericondrio (extraído del cartílago del trago) o de fascia del músculo temporal. En la figura 1 puede verse el proceso de reconstrucción en un caso de perforación subtotal con bloqueo de la cadena por fijación de la articulación incudo-maleolar, con estribo y platina funcionantes. Antes de intervenir estas alteraciones debemos estar seguros de que la trompa de Eustaquio es funcionante, ya que, de no ser así, la intervención fracasaría. Otitis media crónica colesteatomatosa En algunos casos seleccionados (alto riesgo quirúrgico, conducto auditivo externo amplio, pacientes colaboradores y con colesteatomas pequeños y aticales) puede seguirse un control periódico para limpiar la cavidad del colesteatoma, pero la indicación principal es la cirugía. El objetivo de esta cirugía es evitar las complicaciones referidas en la tabla 3 y, si es posible, recuperar audición. Las técnicas quirúrgicas empleadas para su tratamiento se denominan, de forma genérica, timpanoplastias con mastoidectomía, y consisten básicamente en extirpar las celdas mastoideas afectadas por el colesteatoma y extirpar la totalidad de éste, reconstruyendo, si es posible, la cadena de huesecillos. En la figura 2 se resume el algoritmo de tratamiento de una OMC hasta el ámbito de atención primaria o atención continuada intra o extrahospitalaria. Cuál es el pronóstico de la otitis media crónica en el adulto? Pronóstico de las reagudizaciones En el ámbito de la atención primaria y las urgencias intra y extrahospitalarias, la aparición de una OMC coincidirá habitualmente con una reagudización. Por ello es especialmente importante tener en cuenta que hay 2 formas de evolución muy diferentes en cuanto al pronóstico del paciente: Otitis media crónica no complicada La más frecuente. Se tratará de un paciente con una otorrea no dolorosa que mejorará en el plazo de 4-7 días con el tratamiento adecuado, desapareciendo la supu- Figura 1 Timpanoplastia sin mastoidectomía con reconstrucción de cadena Margen de la perforación Estribo Yunque Estribo, una vez extirpado el yunque Injerto N. cuerda de tímpano Tendón del músculo del estribo Mango del martillo amputado Cartílago Proceso de timpanoplastia con reconstrucción de cadena por fijación de articulación incudomaleolar, y estribo móvil Prótesis de titanio entre el estribo y el neotímpano 66

6 Tabla 3 Complicaciones de la otitis media crónica Complicación Síntoma orientativo Intracraneales Parálisis facial Laberintitis Fístula perilinfática Disminución o pérdida de la movilidad hemifacial y de la simetría, afectando tanto al nivel inferior como al superior (ramas frontales y oculares) Episodio único de vértigo de horas o días de duración (con inestabilidad posterior) acompañado de pérdida de audición Episodios repetidos de vértigo de segundos o minutos de duración, acompañados de pérdida fluctuante y progresiva de audición Extracraneales Meningitis Encefalitis Absceso cerebral Empiema subdural Absceso extradural Tromboflebitis del seno lateral Cefalea, fiebre, vómitos Cefalea, fiebre, alteración del estado de conciencia Cefalea retroocular Cefalea y fiebre insidiosas y progresivas Cefalea temporal continua Dolor e inflamación de la punta de la mastoides (signo de Griesinger) y fiebre alta Figura 2 Algoritmo de tratamiento en la otitis medica crónica (OMC) OMC Estable Reagudizada Derivación programada Complicada No complicada Derivación urgente Complicación Antibióticos tópicos 7-10 días ± orales (si colesteatomatosa) Resolución Antibióticos IV Cirugía Derivación programada marzo

7 ración y mejorando la audición hasta el nivel previo al episodio. Otitis media crónica complicada Habitualmente se tratará de un paciente con una perforación o retracción atical, una OMC colesteatomatosa, o un bloqueo de la comunicación entre la cavidad mastoidea y la caja del tímpano. En la tabla 3 se refieren las complicaciones intra y extracraneales que puede provocar un proceso supurado del oído medio, así como los síntomas y signos que deben orientarnos hacia su diagnóstico. El pronóstico de estas complicaciones es variable, pero puede comprometer incluso la vida del paciente, o funciones tan importantes como la movilidad facial o el equilibrio. Pronóstico de la enfermedad Depende en gran medida de la funcionalidad de la trompa de Eustaquio. Si ésta es competente, la mayor parte de las lesiones pueden repararse quirúrgicamente. Las perforaciones simples sin lesión de la cadena de huesecillos son reparadas con éxito en la gran mayoría de los casos. Las perforaciones con lesión de la cadena pueden ser reparadas con éxito, con una ganancia auditiva que varía según el tipo de reconstrucción que deba llevarse a cabo sobre la cadena de huesecillos. Las OMC colesteatomatosas tienden a recidivar tras la intervención de una forma variable según las características anatómicas del paciente y la localización y extensión de la lesión. Se estima una proporción de recidivas de hasta el 13% y de persistencias de hasta el 36%. Estas recidivas o persistencias requieren en muchos casos la reintervención. J A TENER EN CUENTA l Una OMC es una patología potencialmente quirúrgica y que puede generar complicaciones graves, por lo que debe valorarse en un servicio de otorrinolaringología. l La OMC no duele (al menos, no de forma significativa). Ante una otalgia, hay que replantearse el diagnóstico, o pensar en una posible complicación. l La aparición de algún signo de complicación es un criterio de derivación urgente a un servicio de otorrinolaringología. l Los preparados tópicos con aminoglucósidos tienen un potencial efecto ototóxico, por lo que sólo se deben usar en caso de otorrea. ERRORES MÁS HABITUALES l Tratar con antibióticos tópicos oídos con tímpano íntegro y con betalactámicos por vía oral los oídos con tímpano perforado. En el primer caso, el antibiótico no llegará al lugar donde se encuentra la infección y, en el segundo, los microorganismos habitualmente implicados no son sensibles. l Confundir zonas monoméricas del tímpano (regiones en las que sólo hay 1 capa, en lugar de 3) con perforaciones. l Confundir la falta de baterías del otoscopio con un proceso inflamatorio. Cualquier mucosa o cavidad iluminada con luz tenue aparecerá enrojecida. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Cuyás de Torres JM, et al. Otitis media crónica. En: Suárez C, Gil-Carcedo LM, Marco J, Medina J, Ortega P, Trinidad J, editores. Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Tomo 2. 2.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; p Lirola A. Etiopatogenia, patología y formas clínicas del oído crónico. En: Timpanoplastia. Ponencia SEORL. Doyma; p Parry D, Roland PS. Middle ear, chronic suppurative otitis, medical treatment. Medscape emedicine Disponible en: Tos M. Anatomy and histology of the middle ear. Clin Rev Allergy. 1984;2: