ANESTESIA DEL GLOBO OCULAR. PECULIARIDADES

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1 CAPÍTULO 7 ANESTESIA DEL GLOBO OCULAR. PECULIARIDADES Dres. J. García Gil de Bernabé, P. Guillén Calatayud, F. J. Gutiérrez Carmona, M. T. Iradier Urrutia, C. López Abad, J. M. Macías Benítez, Prof. M. Roldán Pallarés. Servicio de Oftalmología/Servicio de Anestesia y Unidad del Dolor. Hospital Clínico Universitario de San Carlos. Madrid/Hospital General de Segovia. Segovia. ANESTESIA EN CIRUGÍA DE POLO ANTERIOR Dra. C. López Abad, Dr. J. García Gil de Bernabé, Dra. P. Guillén Calatayud y P. Zaragoza García. La evolución de los métodos anestésicos que en la actualidad se utilizan, ha permitido adelantos importantes en la cirugía de la catarata. ANESTESIA GENERAL Actualmente limitada a la cirugía en niños y pacientes con alteraciones psíquicas que le incapaciten para una adecuada colaboración. También se empleará en aquellos que no entiendan el idioma en que se exprese el equipo quirúrgico. Puntualmente puede ser necesaria en pacientes con alteraciones físicas que como la espondilitis anquilosante con su cortejo de rigidez cervical y de dolor, pueden impedir la obtención de una mínima focalización coaxial de la luz del microscopio por escasa o nula colaboración del paciente. ANESTESIA LOCORREGIONAL La profundidad de la anestesia y su duración, dependerán de la cantidad y potencia del anestésico, facilitándose la difusión del mismo con la aplicación de presión sobre la zona. Dentro de este apartado comentaremos la anestesia retrobulbar, peribulbar, subtenoniana, subconjuntival, tópica e intracamerular. GENERALIDADES El término de anestesia periocular engloba la técnica retrobulbar y peribulbar. Estas anestesias realizan un bloqueo de conducción de los nervios intraorbitarios por difusión del anestésico. La anestesia retrobulbar ha sido la primera y durante largo tiempo la única técnica de anestesia locorregional utilizada para la cirugía oftalmológica. La anestesia peribulbar se describió en 1986 (Davis y Bloomberg). La anestesia retrobulbar es una anestesia intracónica, la solución anestésica es de pequeño volumen y se deposita en el cono muscular, detrás del globo y en la proximidad del ganglio ciliar. El anestésico peribulbar se deposita extracónico, y en volumen importante alrededor del globo y fuera del cono muscular. Agujas: Para la anestesia retrobulbar se utilizan agujas rectas de 25 G, de bisel corto (Atkinson). Es peligroso el utilizar agujas de más de 31 mm, ya que anatómicamente la distancia que separa el reborde orbitario temporal inferior, del canal óptico, varía entre mm. Teniendo en cuenta la longitud del nervio óptico, una aguja de más de 35 mm puede puncionar el nervio óptico. Se preconizan agujas de mm para la anestesia peribulbar. No se considera importante el tipo de bisel en la aguja, en la posibilidad de perforación del globo, pero sí, el que al introducirse ésta, se haga con el bisel hacia el globo, consiguiendo que la punta se aleje del mismo. Anestésicos Locales: La mezcla más utilizada en la lidocaína al 2% y la bupivacaína al

2 62 7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades 0,5% en partes iguales. Esta unión se beneficia de la acción rápida de la lidocaína y de la acción duradera de la bupivacaína, consiguiendo bloqueo motor y sensitivo. La analgesia quirúrgica es de 90 minutos, con una analgesia residual de 3-4 horas. La lidocaína provoca un bloqueo motor que precisa de 5-6 horas para su regresión total. Medicación complementaria a la anestesia: Epinefrina: Produce vasoconstricción en la zona de la inyección e impide el paso de anestésico a la vía hemática. Mejora el bloqueo de los anestésicos y lo prolonga a dosis de 1: (5 microgramos/ml). Duele al inyectarla por ser ácida y puede disminuir el flujo de estructuras vitales del globo (arteria oftálmica). Bicarbonato Sódico: Se puede alcalinizar el medio, para ajustar el ph del anestésico, disminuyendo el dolor durante la infiltración. Mejora la aquinesia y acelera el bloqueo, pero no se debe de pasar el 7 de ph, ya que provoca la precipitación del anestésico, sobre todo de la bupivacaína. Se utiliza entre 1cc-2cc. Hialuronidasa: Se emplea con anestesia local para producir un aumento de absorción del anestésico por los tejidos. Descompone bandas de colágeno y deja que el anestésico se extienda por los tabiques de tejido conectivo. Se utiliza a dosis de 15 U.I. ml. Se consigue acelerar el bloqueo y mejorar su cualidad, pero disminuye el tiempo de acción por mayor difusión (salvo que se acompañe de adrenalina). Sedación: Se puede hacer una sedación previa a la anestesia con 1 microgramo por kilo de peso de fentanés i.v. o propofol 0,3 mg por kilo de peso. Hay que tener cuidado en personas de edad por la aparición de reacciones paradójicas con la premedicación que pueden ser contraproducentes para la intervención. Se puede utilizar como premedicación el Versed (Nova Medical), a dosis de 3 mgr por vía sublingual. Es muy raro que se provoquen sobresedaciones, pero son rápidamente reversibles con Romazicon (flumazenil, Roche). Las anestesias locales para oftalmología han sufrido un cambio con el paso del tiempo, condicionadas no sólo por las nuevas técnicas de cirugía de cataratas con ultrasonidos y pequeña incisión en córnea clara, sino por la demanda cada vez más creciente de tener una recuperación rápida posquirúrgica. Con las técnicas perioculares (retro y peribulbar) se conseguía aquinesia, anestesia y amaurosis, de corta duración. El dolor de las infiltraciones, y el riesgo elevado de complicaciones durante su aplicación (retrobulbar), han provocado el incremento en el uso de la anestesia subtenoniana (sustituyendo prácticamente en el 100% a las dos anteriores) y la utilización creciente de la anestesia tópica e intracamerular. ANESTESIA SUBMUCOSA La inyección submucosa del anestésico local se realiza en la región límbica de la zona de abordaje. Se utiliza actualmente para lesiones mínimas conjuntivales. Si necesitásemos inyectar una mínima cantidad de solución anestésica vasoconstrictora debajo de la mucosa bulbar o palpebral evitemos esta burbuja de aire.

3 7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades 63 ANESTESIA SUBTENONIANA También denominada parabulbar, consiste en inyectar el anestésico local en el espacio subtenoniano, tras apertura de la mucosa Tenon. Descrita a principios del siglo XX por Terrien en Archives d'opht (1906) aparece en la literatura sajona 86 años más tarde «resucitada» por Stevens en 1992 Br. J. Ophthal. 76., Se introduce el anestésico (lidocaína al 2% o mezcla a partes iguales de Lidocaína al 5% con Fentanest narcótico analgésico en 1 ml hay 0,05 de Fentanilo, su capacidad analgésica es equiparable de 1 ml a 5 mg de morfina consiguiendo con esta última combinación una gran potencia analgésica) con una cánula de 19 G, roma preparada con una curvatura especial para introducirla en el espacio subtenoniano a través de una abertura a 3 mm del limbo en la zona ínfero temporal o ínfero nasal. El anestésico se expande alrededor del globo y nervio óptico, se disminuye el espacio subtenoniano y va pasando el líquido al cono muscular. También puede inyectarse en los cuatro cuadrantes a nivel de los músculos rectos. Se introducen 1,5-3 cc. Se puede ayudar a la difusión con el balón de Honan. Puede repetirse la anestesia en caso de necesidad a lo largo de la intervención si se precisa, ya que no provoca un aumento de presión intraocular. Para ello preconiza Anders la utilización de un catéter de los utilizados en sialografías de manera que tras la primera aplicación del anestésico subtenoniano, se deja alojado a ese nivel, y en cirugías de larga duración, a su través, se van poniendo pequeños bolos de 0,5 cc/media hora. ANESTESIA SUBTENONIANA CON FENTANILO Dra. Guillén Hospital Universitario San Carlos de Madrid El Fentanilo se emplea por vía intra y epidural sin efectos secundarios, por lo que también se puede utilizar por vía retrobulbar o subtenoniana, acompañado de un anestésico. Por vía subtenoniana se emplea mezclado con lidocaína al 5% en proporción 1:1, ya que Comienzo de la realización del túnel submucoso. El cuadrante se elige según la lateralidad y la comodidad del cirujano, ya que la presencia de vasos (vorticosas) no plantea problemas serios en una técnica cuidadosa. Detalles en el texto.

4 64 7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades Se procede a la introducción de una cánula adecuada para penetrar por el túnel submucoso realizado para depositar la solución anestésica lo más atrás posible. Detalles en el texto. el fentanilo tiene un ph básico y la lidocaína ácido (ph=6 sin adrenalina y ph=4 con adrenalina). Al mezclar la lidocaína con el fentanilo este último consigue acercar el ph de la lidocaína a su pk (ph al cual atraviesa mejor las barreras por encontrarse de forma ionizada). Actúa inhibiendo el dolor, alargando y profundizando el bloqueo. Se puede utilizar en una o varias inyecciones por vía subtenoniana a la dosis indicada sin que aparezcan efectos secundarios. Otras sustancias farmacológicas que podemos utilizar por vía subtenoniana son: Adrenalina: 0,04 mgrs (potencia y alarga el bloqueo). Bicarbonato 1 M: 0,2 ml (mejora el tiempo de inicio de acción del anestésico al estabilizar el ph). Esta técnica puede utilizarse aislada, o como complemento de una peribulbar incompleta. Con esta técnica se consigue una buena analgesia, pero la aquinesia es parcial. Puede ser utilizada en pacientes con antiagregantes plaquetarios o con avitaminosis K. En caso de realizar una cirugía combinada, aconsejamos introducir el anestésico por vía superior, ya que permite por acción directa sobre el recto superior el que éste pueda ser cogido por una sutura. ANESTESIA TÓPICA La anestesia tópica se introdujo en oftalmología en 1884 con Koller mediante el uso de cocaína. La técnica actual ha sido retomada y modificada por Fichman. Se utiliza con anestésico doble. Se instilan 3 ó 4 gotas un cuarto de hora antes de la cirugía. Se puede utilizar tetracaína al 0,5% ó 1%, o lidocaína 4% (el inconveniente de la lidocaína es que enturbia el epitelio corneal dificultando la visión). El paciente debe de ser capaz de mantener la mirada fija en la luz del microscopio. El cirujano tiene que adaptarse a realizar la intervención por vía temporal.

5 7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades 65 Hay que tener cuidado con las variaciones de presión intraocular ya que son dolorosas. Cuidadosa capsulorrexis, para evitar las roturas accidentales de la cápsula con los movimientos oculares. Hay zonas sensibles, como la zónula y el cuerpo ciliar. El disconfort de esta cirugía se presenta al introducir la pieza de mano, al introducir la irrigación aspiración, al introducir la lente y si se toca el iris. También la molestia por deslumbramiento de la luz del microscopio hasta la hidrodisección del núcleo. Ventajas: Esta técnica anestésica permite evitar las complicaciones de otras técnicas locales, con la ventaja de una anestesia tópica, y una recuperación visual inmediata. Se evitan las múltiples complicaciones de la anestesia retrobulbar y el dolor de la peribulbar. Agiliza el tiempo quirúrgico. No hay ptosis postoperatorias. Recuperación visual inmediata. Con este tipo de anestesia, no es necesaria la utilización del balón de Honan, ya que la finalidad de éste es la de descender la P.I.O. artificialmente elevada por la anestesia orbitaria. Con la retro y peri, se provoca una subida de la presión intra ocular secundaria al acumulo de líquido a nivel orbitario que se mantiene entre 4 y 20' hasta volver a los valores iniciales. Black (J. Cataract. Refract. Surg. Febrero 1999). Contraindicada: En cirujanos sin experiencia. Pacientes con ansiedad, niños, jóvenes, demencia, alteraciones neurológicas que provoquen movimientos bruscos e incontrolables. Nistagmus. Anestesia tópica. Conviene dispensar este tipo de anestesia en ambos ojos, advirtiéndolo previamente al paciente. Es muy molesta la anestesia de un solo globo y recordemos «que no es la cantidad, sino las veces». Selección de los primeros pacientes: Pacientes colaboradores, cataratas de dureza media, pupilas dilatadas, cámaras anteriores normales, y ojos muy hundidos. En una estadística de Leaming se recoge la evolución de las preferencias de los socios de la A.A.S., con respecto a la tópica % % % Para un cirujano principiante en este tipo de cirugía, consideramos debería desestimarla en los siguientes casos: Ausencia de fulgor pupilar. Incapacidad de colaboración de los pacientes. Defectos zonulares importantes. Cirugía combinada de la catarata. Miosis irreversibles. Con experiencia sólo los apartados segundo y tercero son contraindicación de este tipo de anestesia, pudiendo en las miosis asociar anestesia intracamerular.

6 66 7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades Técnica quirúrgica con tópica: Instilación del colirio anestésico antes de la cirugía. Anestésico doble utilizado por nosotros. Tetracaína al 0,5-1% muy utilizada pero escuece. Dura 20. Proparacaína 0,5%. Menos irritante que tetracaína. Dura 20. Oxybuprocaína 0,4% (benoxinato). Dura 15. Lidocaína 2%. Dura 30. Epiteliotóxica. Zehemayer (J. Catarac. Refract. Surg. Noviembre 1997), estudia la variación en la penetración de la lidocaína tópica 4% (ph de 5,2 y con pka de 7,8) por lo tanto con 0,25% de moléculas no ionizadas (capaces de penetrar las membranas). Si se tampona con bicarbonato sódico a ph de 7,2 las formas no ionizadas son el 25% de las moléculas. Con esto se detectan concentraciones de anestésico en humor acuosos tres veces mayores que sin bicarbonato, no variando ni la molestia a la instilación ni las cifras de anestésico en sangre, y sigue siendo un anestésico muy bueno por su relativa poca toxicidad epitelial y larga duración de acción. Limpieza del campo con povidona yodada. Instilación de pavidona yodada al 5% en el fondo de saco. Hidrodisección. (Nosotros no utilizamos rutinariamente la anestesia intracamerular). Si se utiliza Lidocaína al 1% 0,3 cc. Técnica quirúrgica habitual. Terminada la cirugía 1 gota de pavidona yodada al 5% y lavado con B.S.S. o con lidocaína al 1% si escozor. Al realizarse la cirugía en menor tiempo (se evita el tiempo de infiltración y de balón de Honan), con menos material, provoca un aumento en el rendimiento de la cirugía y de uso de quirófanos. Requisitos para la anestesia tópica: Amplia experiencia del cirujano. Selección de los pacientes. Transición gradual por la correspondiente curva de aprendizaje. ANESTESIA INTRACAMERULAR El primero en realizar esta anestesia fue Haab que la describe en 1904 en su libro «Sobre la Cirugía del Ojo y de la Órbita» y que la realiza de la siguiente manera: Una vez cocainizado el globo ocular y abierta la cámara anterior «Il porte sur l iris avec une spatule en métal blanc par l ouverture faite à la pique, de la cocaïne cristallisée de manière à diminuer la douleur; ce procédé est souvent suffisant.» La «redescubre» Gills J. P. en A. A. O. Atlanta Se puede mejorar la anestesia tópica con la adicción de anestésico intracamerular 0,3 ml de lidocaína 1% sin conservantes. Tanto la anestesia tópica como la camerular pueden utilizarse en personas con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. La lidocaína sin conservantes la comercializa Abbott con ph de 6,5 al 1%. Con esta concentración en pacientes con rotura capsular no se provoca daño a nivel retiniano (Liincoff. Ophthamology 1985., 92: ). Como en España no está comercializada la Lidocaína sin conservantes para oftalmología, se puede obtener de los viales al 1-2 ó 5% ya que no llevan conservante. El ph de estas concentraciones está entre 5,7 y 6,2. Sin embargo la única que no lleva cloruro sódico es la del 5% ya que es isotónica con la sangre a esa concentración. Y ya que el cloruro sódico es dañino para el endotelio, es mejor el obtener la concentración del 1% para intracamerular a expensas de los viales del 5%. Crandall (Ophthalmology January 1999 Volume 106 Number 1-60 a 66) en un estudio doble ciego con tópica y tópica más intracamerular, no encuentra diferencias significativas en complicaciones, ni molestias para el paciente, a diferencia de Gills que dice es mejor utilizar la intracamerular. En estudios in vitro con córneas de conejo, (Liliana Paccini J. Cataract. Refract. Surg. Oct.

7 7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades ), utilizando lidocaína al 1% y al 5%, no encuentra variación en la tinción con tripan azul (que tiñe el citoplasma y núcleo de células dañadas) y con alizarín rojo (que delimita los bordes celulares y la barrera de la Descement) a nivel del endotelio. Kazuzki (J. Catarac. Refract. Surg. Octubre 1998). Concluye la importancia de la osmolaridad, ph, y composición iónica del anestésico en el daño endotelial de conejos, evaluados con microscopia electrónica. En concentraciones de lidocaína del 0,02 y 0,2% no hay cambios en la hexagonalidad, recuento celular ni número de microvilis por célula. Sin embargo con 2% si hay significación estadística de deterioro. Armando García (J. Cataract. Refract. Surg. Marzo 1998) en estudio endotelial en humanos tras cirugía de cataratas, no encuentra cambios significativos, con la utilización intracamerular de lidocaína 1% o,3 cc. ANESTESIA RETROBULBAR Inyección de 2-5 cc de anestésico (Lidocaína al 2% y Bupivacaína al 0,5% a partes iguales) en el espacio retrobulbar con una aguja de 30 mm de largo y biselada. Utilización del balón de Honan para facilitar su difusión. Aquinesia o no del orbicular (la más utilizada es la técnica de Van Lynt, Atkinson y O Brien). Ventajas: Absoluta inmovilidad del globo. Analgesia profunda. Inconvenientes: Paro respiratorio por inyección del anestésico en un vaso. Inyección en la vaina del nervio óptico, produciendo depresión del sistema nervioso central (agitación, confusión, ptosis, debilidad y depresión respiratoria). Estimulación del reflejo óculo-cardíaco. Perforación del globo, hemorragia retrobulbar, hemorragia peribulbar, trauma directo sobre el nervio óptico, estrabismo, ptosis, oclusión vascular retiniana. ANESTESIA PERIBULBAR Agujas de 24 mm. Anestésico (entre 6 y 10 cc a partes iguales de lidocaína 2% y bupivacaína al 0,5%) que se dirige perpendicular al plano frontal sin llegar al espacio retrobulbar. Se va inyectando el anestésico por planos en el cuadrante ínfero temporal. También se puede poner unos 2 cc en el cuadrante súpero nasal. No es preciso utilizar aquinesia ya que al difundir (con ayuda del balón de Honan) llega al espacio retrobulbar. Aproximadamente en 10 el anestésico se localiza a nivel del cono. Ventajas: Evita muchas de las complicaciones locales de la retrobulbar, pero precisa un tiempo de espera para que difunda y se logre su efecto. Inconvenientes: La mayoría de los de la retrobulbar con menor frecuencia de perforación del globo y del nervio óptico. ANESTESIA HIPERBARA (LIDOCAÍNA) SUBTENONIANA Indicaciones: intervenciones oftalmológicas de corta o larga duración (hasta dos horas y media), que precisen bloqueo motor y bajar la presión intraocular aunque no se pueda colocar el balón de Honan (Ej.: ojo abierto, glaucoma, trasplante de córnea con perforación ocular, etc). Está indicada en pacientes hipertensos, coronarios, enfermos con mal estado general o problemas respiratorios, etc. Composición: 4,2 ml. Adrenalina 1/1.000: 0,04 ml. En mezcla total, la concentración es 1/ Lidocaína al 5%: 2 ml (100 mgrs). Glucosa al 33%: 1 ml (hiperbara). Fentanest: 1 ml. Bicarbonato 1M: 0,2 ml.

8 68 7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades Procedimiento: Anestesia subtenoniana con lidocaína hiperbara, para que por si sola, sin necesidad de presionarla con balón de Honan, baje directamente al cono y produzca un bloqueo motor de dos horas y media de duración, sin aumentar la presión intraocular y con todas las ventajas de una anestesia subtenoniana: bajo volumen, sin peligro de perforar el globo ocular ni dañar el fascículo óptico, ninguna repercusión indeseable a nivel sistémico. Otras características de este tipo de anestesia son la protección del reflejo óculo-cardíaco, una buena analgesia en el postoperatorio inmediato y protección vasovagal. Todas las concentraciones utilizadas en esta mezcla no presentan ninguna contraindicación sistémica, ya que están lejos de la dosis tóxica (sería aproximadamente 5 veces más). Adrenalina: alarga y profundiza el bloqueo. Lidocaína: estabilizante de membrana. Anestésico local rápido y bueno, sin efectos tóxicos sistémicos. A dosis bajas actúa como antiarrítmico y sedante central. Glucosa: hace la mezcla hiperbara. Fentanest: sedante y analgésico central. Prolonga el bloqueo y lo profundiza. Bicarbonato: mejora el ph del anestésico, por lo que hace que actúe mejorando el tiempo de inicio de acción. COMPARACIÓN DE ANESTESIA SUBTENONIANA VS TÓPICA EN CIRUGÍA DE CATARATAS CON FACOEMULSIFICACIÓN Dr. J. M. Martínez de la Casa, Dra. C. Pedraza Aranda, Dra. C. López Abad, Dr. J. García Gil de Bernabé, Dra. P. Guillén Calatayud INTRODUCCIÓN Durante muchos años, la cirugía de cataratas ha sido llevada a cabo con anestesia peri o retrobulbar, ya que proveen de una excelente analgesia y aquinesia. Las complicaciones asociadas a estas dos técnicas anestésicas (perforación accidental del globo ocular, hemorragia retrobulbar, inyección intravascular del anestésico o difusión a través del espacio subaracnoideo), han hecho que progresivamente haya ido disminuyendo su uso en favor de nuevas técnicas anestésicas. La anestesia subtenoniana ha sido usada en los últimos años de forma efectiva y segura en cirugía de cataratas (1), glaucoma (2), estrabismo (3) y retina (4). La llegada de la cirugía de la catarata a través de pequeña incisión mediante facoemulsificación, ha conllevado la posibilidad de operar bajo anestesia tópica. El objetivo del siguiente trabajo, es comparar en un estudio prospectivo y randomizado, estas dos técnicas anestésicas atendiendo fundamentalmente al grado de confort del paciente y del cirujano durante la intervención. PACIENTES Y MÉTODOS Se incluyeron en este estudio 210 pacientes consecutivos intervenidos de cataratas en nuestro Centro. De forma aleatoria, los pacientes fueron asignados a uno de los tres siguientes grupos: Grupo I (n=64): anestesia subtenoniana. 3 ml de lidocaína 2%. Grupo II (n=62): anestesia subtenoniana. 3mL de una mezcla 2:3 de lidocaína al 5% y fentanilo 0,15%. Grupo III (n=84): anestesia tópica con tetracaína 0,5%. La anestesia subtenoniana fue administrada de idéntica forma en todos los pacientes de los grupos I y II: Tras instilar una gota de tetracaína tópica, y colocar un blefarostato, realizamos con unas tijeras tipo Wescott un ojal en la mucosa y la Tenon subyacente en el cuadrante ínferonasal, aproximadamente a 4-5 mm del limbo. Tras una pequeña disección roma con las tijeras, se desliza una cánula diseñada para este tipo de anestesia (Steriseal, Maersk Medical Ltd.), sobre la esclera aproximadamente a unos 5 ó 7 mm para administrar los 3 ml de la solu-

9 7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades 69 ción anestésica. En caso de encontrar resistencia al paso de la cánula, la cápsula de Tenon ha de ser adecuadamente disecada. Posteriormente se coloca un balón de Honan a una presión de 40 mmhg durante unos min. Para la anestesia tópica, se instiló en todos los pacientes una gota de tetracaína 0,5% antes de colocar el blefarostato, y otra inmediatamente antes del comienzo de la cirugía. La técnica quirúrgica fue la misma en todos los casos: facoemulsificación a través de una incisión corneal de 3,2 mm e implante de LIO plegable en el saco capsular. En ningún caso fue necesario sujetar el recto superior, ni cerrar la herida con un punto al final de la cirugía. Todas las intervenciones fueron llevadas a cabo por un mismo cirujano experimentado (CLA). Un observador independiente (CPA), desconocedor de la técnica anestésica utilizada, fue encargado de, en todos los casos, evaluar la aquinesia del globo y la aquinesia del orbicular, inmediatamente antes del comienzo de la cirugía. Se diseño un cuestionario en el que se recogieron todos aquellos datos relacionados con la cirugía, como duración de la misma, dureza de la catarata (1-5), presión vítrea positiva y necesidad de anestesia adicional. Al final de la intervención, el cirujano fue preguntado por el grado de colaboración del paciente (1: buena, 2: regular, 3: mala), así como por su propia comodidad durante la misma (1: buena, 2: regular, 3: mala). Se recogieron datos sobre la tensión arterial y la frecuencia cardiaca del paciente en planta, al inicio de la cirugía y a los 10,20 y 30 minutos de comenzada la misma, como indicadores del grado de ansiedad y nerviosismo del paciente durante la cirugía. RESULTADOS 64 pacientes (37 V, 27 H) fueron asignados al grupo I, 62 al grupo II (28 V, 34 H) y 84 al grupo III (43 V, 41 H). La edad media de los pacientes en el grupo I fue 72,94±7,37, 71,06±9,25 en el grupo II y 74,14±7,80 en el grupo III (p=0,61). Ningún paciente presentó complicaciones relacionadas con la administración de la anestesia. La duración media de la cirugía fue comparable en los tres grupos: 20,3±7,56, 21,44±6,32 y 22,45±7,15 respectivamente (p=0,12), así como el grado de dureza de las cataratas intervenidas (p=0,64). En el grupo II se consiguió una aquinesia completa del globo ocular en el 61,3% de los casos (38/62), frente al 57,8% (37/64) del grupo I (p=0,45). Asociada a la aquinesia del globo, un 70,9% (44/62) de los pacientes del grupo II presentaba aquinesia del orbicular frente al 64,1% (41/64) del grupo I (p=0,42). No encontramos diferencias significativas en cuanto al nivel de dolor referido por los pacientes durante la cirugía (tabla 1, p=0,51), aunque fue ligeramente menor en el grupo II. No observamos diferencias estadísticamente significativas en las variaciones de tensión arterial y frecuencia cardíaca entre los tres grupos (p=0,24 y p=0,62 respectivamente, gráficas 1 y 2). La colaboración del paciente y la comodidad del cirujano durante la intervención en función del tipo de anestesia administrada, están reflejadas en las tablas 2 y 3 (p=0,113 y p=0,151 respectivamente). DISCUSIÓN En los últimos años, tanto la anestesia subtenoniana como la anestesia tópica están siendo Tabla 1. DOLOR DURANTE LA CIRUGIA Lidocaína 2% Lidocaína+Fentanilo Tópica No 46 (71,9%) 48 (77,4%) 60 (71,4%) Sí 18 (28,1%) 14 (22,6%) 24 (28,6%) Buena 38 (59,4%) 52 (83,9%) 58 (69,0%) Regular 24 (37,5%) 8 (12,9%) 17 (20,2%) Mala 2 (3,1%) 2 (3,2%) 9 (10,8%)

10 70 7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades Tabla 2. COMODIDAD DEL CIRUJANO DURANTE LA CIRUGIA Lidocaína 2% Lidocaína+Fentanilo Tópica Buena 34 (53,1%) 40 (64,5%) 60 (71,4%) Regular 28 (43,8%) 18 (29,0%) 15 (17,9%) Mala 2 (3,1%) 4 (6,5%) 9 (10,7%) cada vez más ampliamente utilizadas en la cirugía de la catarata por su eficacia y seguridad, evitando los riesgos potenciales de las anestesias retro y peribulbar. Adecuadamente administrada, la anestesia subtenoniana es capaz de difundir a través de las vainas musculares y alcanzar el cono ejerciendo allí su acción (5). Si la técnica es adecuadamente realizada, el grado de quémosis producido es mínimo, no dificultando en ningún caso la realización de la cirugía posteriormente. El volumen ideal de anestésico a administrar es Gráfica 1. Evolución de la tensión arterial Gráfica 2. Evolución de la frecuencia cardiaca. de 3 ml, según lo publicado por Tokuda y cols (6). La elección del cuadrante inferonasal para la inyección del anestésico tiene dos motivos: evitar la inyección en los 180 superiores puesto que la aparición de quémosis o hiposfagma podría dificultar la cirugía posterior, y por otro lado, evitar el cuadrante inferotemporal ya que en esa localización la vena vorticosa temporal inferior, por su particular disposición anatómica, puede con más facilidad ser dañada. Dado su corto período de latencia y su gran potencia, la lidocaína es el anestésico más utilizado en la mayoría de procedimientos oftalmológicos (7). En este estudio la concentración real utilizada para los grupos I y II fue del 2% (disolución 2:3 en el grupo II). Recientemente en nuestro Centro, hemos introducido el fentanilo 0,15% como parte de la solución anestésica habitualmente utilizada. El fentanilo es un agonista sintético opioide con una gran potencia analgésica ( veces más potente que la morfina) (8). Durante años ha sido utilizado como parte de la premedicación anestésica y más recientemente ha sido utilizado en bloqueos regionales como el axilar (9) y el caudal (10), aumentando la acción analgésica de los anestésicos convencionales. En un estudio previo realizado en nuestro Centro, demostramos que la combinación 2:3 de lidocaína 5% y fentanilo 0,15% es eficaz y segura en la cirugía de cataratas, disminuyendo el grado de dolor de los pacientes durante la cirugía y el inmediato postoperatorio (11). El grado de aquinesia comunicado por los diferentes autores con el uso de la anestesia subtenoniana varía en función de los diferentes anestésicos y concentraciones utilizadas. Stevens (5) y Kollarits (12) encontraron una aquinesia completa del globo en el 54% y el 80% de sus pacientes respectivamente. Sin embargo otros autores como Azmon (13) no consiguieron ningún caso de aquinesia completa en una serie de 32 pacientes utilizando una mezcla 1:1 de lidocaína 2% con bupivacaína 0,5%. Nosotros hemos encontrado una

11 7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades 71 aquinesia completa en el 57,8% de los pacientes del grupo I y en el 61,3% de los pacientes del grupo II. La anestesia tópica permite en manos experimentadas, llevar a cabo de una forma efectiva y segura la cirugía, con unos niveles de dolor para el paciente muy bajos, comparables a los de la anestesia subtenoniana (14). Nosotros no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en cuanto al dolor intraoperatorio referido por los pacientes intervenidos con anestesia tópica con respecto a los dos grupos de anestesia subtenoniana. En estudios previos que comparan estos dos tipos de anestesia Manners (15) y Chittenden (16), sí encontraron diferencias en el grado de dolor intraoperatorio, si bien en ambos casos la facoemulsificación se llevo a cabo a través de un túnel escleral, lo que conlleva la apertura de la mucosa y la cauterización de los vasos epiesclerales. Nielsen (14) no encontró diferencias significativas al comparar anestesia tópica, subtenoniana y retrobulbar. El bajo nivel de dolor durante la cirugía, permite una adecuada colaboración del paciente, no habiendo encontrado diferencias entre los tres grupos estudiados. La ausencia de aquinesia en el grupo III, permite que el paciente pueda mover el ojo en cualquier dirección a requerimiento del cirujano, con el fin de facilitar determinados pasos de la cirugía. En este estudio, hemos demostrado que tanto la anestesia tópica como la subtenoniana son técnicas eficaces y seguras para la cirugía de cataratas, y que son comparables en cuanto al dolor referido por el paciente durante la cirugía y al grado de comodidad del cirujano durante la misma. Si bien ambas tienen sus ventajas e inconvenientes, es indudable que representan un gran avance con respecto a la retro y la peribulbar. La anestesia subtenoniana puede ser de gran utilidad para oftalmólogos que se inician en la facoemulsificación, y puede servir como entrenamiento para el uso posterior de la anestesia tópica. BIBLIOGRAFÍA 1. Roman SJ, Chong DA, Boureau M et al. Sub- Tenon s anaesthesia: an efficient and safe technique. Br J Ophthalmol 1997; 81: Buys YM, Trope GE. Prospective study of sub- Tenon s versus retrobulbar anesthesia for inpatient and day-surgery trabeculectomy. Ophthalmology 1993; 100: Steele MA, Lavrich JB, Nelson LB, Koller HP. Sub- Tenon s infusion of local anesthetic for strabismus surgery. Ophthalmic Surg 1992; 23: Li HK, Abouleish A, Grady J, Groeschel W, Gill K. Sub-Tenon s Injection for local anesthesia in posterior segment surgery. Ophthalmology 2000; 107: Stevens JD. A new local anaesthesia technique for cataract extraction by one quadrant sub- Tenon s infiltration. Br J Ophthalmol 1992; 76: Tokuda Y, Oshika T, Amano S, Yoshitomi F, Inouye J. Anesthetic dose and analgesic effects of sub-tenon s anesthesia in cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1999; 25: Pastor JC. Anestesia Local. En Anestesia en Oftalmologia. Doyma SA, Barcelona 1990; Vincent J Collins. Anestesiología. Anestesia general y regional. Mc Graw-Hill. Interamericana. 9. Morros C, Castillo J, Cedo F. Addition of fentanyl to mepivacaine in axillary brachial plexus block. Effects on the anesthetic and postoperative analgesic quality. Rev Esp Anestesiol Reanim 1991; 38: Constant I, Gall O, Gouyet L et al. Addition of clonidine or fentanyl to local anesthetics prolongs the duration of surgical analgesia after single shot caudal block in children. Br J Anaesth 1998; 80(3): Castillo Gómez A, García Feijoo J, Martínez de la Casa JM, Guillén P, Benítez del Castillo JM, García Sánchez J. Fentanyl 0.05% in sub- Tenon s anesthesia for phacoemulsification. [ARVO Abstract]. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000; 41(4): S Kollarits CR, Jaweed S, Kollarits Fj. Comparison of pain, motility, and preoperative sedation in cataract phacoemulsification patients receiving peribulbar or sub-tenon s anesthesia. Ophthalmic Surg Lasers 1998; 29:

12 72 7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades 13. Azmon B, Alster Y, Lazar M, Geyer O. Effectiveness of sub-tenon s versus peribulbar anesthesia in extracapsular cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1999; 25: Nielsen J, Wiig Allerod C. Evaluation of local anesthesia techniques for small incision cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1998; 24: Manners TD, Burton RL. Randomized trial of topical vs sub-tenon s anaesthesia for small incision cataract surgery. Eye 1996; 10: Chittenden HB, Meacock WR, Govan JA. Topical anesthesia with oxybuprocaine versus sub- Tenon s infiltration with 2% lignocaine for small incision cataract surgery. Br J Ophthalmol 1997; 81: FACOEMULSIFICACIÓN CON CRIOANALGESIA: Un nuevo abordaje para la cirugía de la catarata Dr. F. J. Gutiérrez Carmona INTRODUCCIÓN Con el paso del tiempo vemos cómo los avances en todas las áreas de la Medicina y sobre todo en la Cirugía cambian rápidamente. En lo que respecta a Oftalmología tal vez sea la especialidad en la que últimamente más cambios se han realizado, como es el caso de la anestesia ocular. Actualmente, la cirugía de la catarata se realiza en la mayoría de los casos con anestesia local mediante inyección retrobulbar, peribulbar, subconjuntival, o también con anestesia tópica. Por otra parte, la anestesia general se reserva principalmente para pacientes con demencia senil, sordera, casos de mala colaboración del paciente, y en cirugía pediátrica. El empleo de anestesia local en cirugía de la catarata se ha impuesto a la anestesia general, debido a sus grandes ventajas tales como posibilidad de cirugía ambulatoria, rápida deambulación, y la eliminación de las complicaciones derivadas de la anestesia general. Sin embargo, la cirugía con anestesia local, ya sea con técnica retrobulbar o peribulbar no está exenta de complicaciones, como la posible perforación del globo ocular con desprendimiento de retina y hemorragia intraocular grave, el hematoma retrobulbar, diplopía, daño directo al nervio óptico por la aguja retrobulbar, el aumento de la presión intraocular, la ptosis posquirúrgica, o las complicaciones sistémicas debidas al paso accidental del anestésico a la circulación general o por impregnación del sistema nervioso. Las nuevas técnicas de cirugía de la catarata a través de pequeña incisión, mediante el uso de facofragmentación manual (fig. 1), o de facoemulsificación, han hecho posible la reintroducción de la anestesia tópica. Este tipo de anestesia fue utilizado por primera vez en 1910 por Hirschberg, el cual de forma rutinaria operaba las cataratas con una solución de cocaína al 2%. Más tarde en 1985 Smith utilizó para la extracción extracapsular de la catarata una combinación de anestesia tópica e inyección subconjuntival de lidocaína. Sin embargo, en 1992 Fichman fue el primer autor que introduce de nuevo la anestesia tópica en la cirugía de la catarata mediante facoemulsificación e implante de lente intraocular. Posteriormente, Gills en 1995 introduce el empleo de lidocaína intracamerular. Después, en 1998 Agarwal (1) en la India realiza la primera cirugía de catarata sin el uso de anestesia farmacológica. Y más tarde, en Fig. 1. Técnica e instrumental de fragmentación manual de Gutiérrez Carmona. Detalles en el texto.

13 7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades 73 febrero de 1999, Gutiérrez Carmona (2) en España lleva a cabo la primera cirugía de catarata con el uso de crioanalgesia modificando el método de Agarwal. La analgesia que produce el frío (crioanalgesia), se emplea en distintos campos de la Medicina. Así por ejemplo, ésta ha sido usada en cirugía torácica para la lobectomía del pulmón a través de una minitoracotomía (3,4) o en el tratamiento posquirúrgico del dolor tras toracotomía (5); también la crionalgesia se emplea en las unidades de dolor de los servicios de Anestesia, para la espasticidad del adductor de la cadera o la neuralgia del obturador (6) como tratamiento del dolor crónico postoperatorio. En Oftalmología, hace aproximadamente unos 30 años, el oftalmólogo polaco Dr. Tadeusz Krwawicz llevó a cabo la primera cirugía de catarata con crioextracción del cristalino (7). Este oftalmólogo abrió no solo una nueva rama de la Oftalmología para el tratamiento de algunas enfermedades oculares, la Criooftalmología, sino también mostró las posibilidades del uso del frío en Medicina. TÉCNICA QUIRÚRGICA Para llevar a cabo la cirugía, es necesario enfriar previamente a unos 4 grados centígrados los fluidos y el material viscoelástico que se utilizarán posteriormente. Antes de la intervención se puede colocar sobre el ojo una bolsa con un gel frío (fig. 2), durante 10 minutos, lo cual producirá un grado de analgesia en los párpados que nos facilitará la colocación del blefarostato. Realizamos la asepsia ocular previa a la cirugía con povidona diluida al 5%. A continuación se instila una gota de metilcelulosa fría sobre el ojo antes de colocar el apósito de plástico adherente para aislar los párpados. La metilcelulosa fría disminuye la sensación de escozor de la povidona. También podemos instilar la povidona al 5% en el intervalo en el que el paciente está con la bolsa de gel frío. Fig. 2. Máscara monocular de gel frío colocada sobre el ojo del paciente antes de la cirugía. Detalles en el texto. Es fundamental realizar la facoemulsificación a través de incisión en córnea clara, no tocar la conjuntiva o esclera con el instrumental y no utilizar pinzas para la sujeción del globo ocular. Para la blefarostaxis utilizamos un blerastotato de Barraquer, aunque también es muy útil el de Castroviejo. PARACENTESIS La córnea es enfriada previamente de forma continua «a chorro» con el frasco de BSS frío en el área donde realizamos la paracentesis. Para realizar la paracentesis sujetamos el globo ocular con una espátula o manipulador de cristalino situado en la periferia corneal, justo enfrente del área donde introducimos el cuchillete de paracentesis (fig. 3). INCISIÓN EN CÓRNEA CLARA Inyectamos material viscoelástico frío a través de la paracentesis en la cámara anterior (CA), y a continuación introducimos un manipulador de cristalino o una espátula para estabilizar el globo ocular. Seguidamente, enfriamos la córnea con BSS de forma continua en el área donde vamos a realizar la incisión. La incisión corneal tunelizada es realizada a 90

14 74 7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades FACOEMULSIFICACIÓN NUCLEAR Fig. 3. La córnea es enfriada en el área donde realizamos la paracentesis. Detalles en el texto. de la paracentesis con ayuda de un cuchillete de 45, un cuchillete Crescent y un cuchillete de faco de 3,2 mm (fig. 4). CAPSULORREXIS E HIDRODISECCIÓN NUCLEAR Se inyecta viscoelástico frío en la CA. A continuación enfriamos la incisión corneal para realizar una capsulorrexis continua con pinzas capsulares. Hidrodiseccionamos el núcleo del cristalino con BSS frío, mediante una cánula de Binkhosrt introducida a las 12 horas o con una cánula recta. Dependiendo de las preferencias del cirujano, nuestro método se puede realizar con sistemas de bomba peristáltica o venturi. El proceso de facoemulsificación se puede llevar a cabo con cualquier técnica quirúrgica (Chip and flip, divide y vencerás, técnicas de chop, etc.). Modificando los parámetros del facoemulsificador según el tipo de catarata, tipo de aparato y preferencias del cirujano. Realizamos la facoemulsificación, mediante el uso de irrigación con BSS frío durante los tiempos de faco lineal y faco pulsada (fig. 5). Durante el tiempo que dure la facoemulsificación se deberá mantener enfriada la superficie corneal con BSS frío. Cuando se introduzca en CA el terminal del facoemulsificador, se enfriará la incisión de forma continua. LIMPIEZA DEL CORTEX PERIFÉRICO La extracción de restos corticales se lleva a cabo también con irrigación fría y según los parámetros de cada facoemulsificador. IMPLANTE DE LIO Y CIERRE DE LA INCISIÓN Se inyecta viscoelástico frío en el saco capsular y se enfría la incisión corneal ampliándola a 4,1 mm. A continuación, tras enfriar la incisión con el BSS, se implanta una LIO plegable. Terminamos la cirugía cerrando la incisión mediante hidratación de su estroma con BSS frío (fig. 6). COMENTARIO Fig. 4. A 90 de la paracentesis se realiza la incisión en córnea clara enfriando previamente la superficie corneal. Ver texto. Un punto importante a destacar para la realización de este nuevo método de facoemulsificación de la catarata sin el uso de anestesia farmacológica, es enfriar de forma continua «a

15 7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades 75 Fig. 5. La facoemulsificación nuclear es llevada a cabo usando BSS frío. Ver texto. chorro» la superficie corneal antes de la realización de la paracentesis e incisión corneal, así como previamente a la introducción de la sonda del facoemulsificador o cualquier instrumento en la CA. Otra alternativa que hemos probado con buenos resultados, es el empleo de metilcelulosa fría colocada sobre la córnea durante unos 15 a 20 segundos antes de realizar las incisiones, o previa a la entrada en CA de cualquier instrumento. La ventaja de utilizar metilcelulosa sobre la córnea, es que ésta evita la irrigación continua con BSS para mantener la transparencia corneal. Dado que la iatrogenia derivada de la anestesia farmacológica se ha reducido con el empleo de la anestesia tópica, pensamos que este nuevo método es un paso más que evitaría los pocos aunque posibles efectos secundarios de la anestesia tópica, tales como reacciones alérgicas al anestésico, trauma en el epitelio corneal, etc. Por otra parte, pensamos que la facoemulsificación con fluidos fríos disminuirá la inflamación posquirúrgica y la presencia la endoftalmitis, así como el posible daño endotelial corneal causado por el calentamiento de la punta del facoemulsificador. Se está llevando a cabo un estudio de nuestro método en un número considerable de pacientes, con la colaboración de varios cirujanos expertos en facoemulsificación. En nuestro Fig. 6. Cierre de la incisión hidratando el estroma corneal con BSS frío. Detalles en el texto. trabajo se están valorando los parámetros de analgesia en el paciente pre y postoperatoria, así como la confortabilidad del cirujano durante el acto quirúrgico. Hasta la fecha hemos obtenido muy buenos resultados. También está en proceso de estudio la evaluación del endotelio corneal y la inflamación ocular. BIBLIOGRAFÍA 1. Agarwal A, Agarwal S, Sachdev MS, Fine IH, Agarwal A, Mehta Kr. No anesthesia cataract surgery with karate chop. In: Phacoemulsification, Laser Cataract Surgery and Foldable IOLs. Jaypee Brothers Medical Publishers (1st ed), New Delhi 1998; 19: Gutiérrez-Carmona FJ. Phecoemulsification with Cryioanlgesia: A New Approach for Cataract Surgery. In: Phacoemulsification, Laser Cataract Surgery and Foldable IOLs. Jaypee Brethers Medical Publishers (2nd ed), New Delhi 2000; 23: Tovar EA, Róete RA, Weissig MD, Lloyd RE. Patel GR: One-day admission for lung lobectomy-an incidental result of a clinical pathway. Ann Thorac Surg 1998; 65(3): Tovar EA, Róete RA, Weissig MD, Lillie MJ, Dabbs-Moyer KS, Lloyd RE, Patel GR. Musclesparing minithoracotomy with intercostals nerve cryoanalgesia-an improved method for

16 76 7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades major lung resections. Am Surg 1998; 64(11): Pastor J, Morales P, Cases E, Cordero P, Piqueras A, Galán G, Paris F. Evaluation of intercostal cryoanalgesia versus conventional analgesia in postthoracotomy pain. Respiration 1996; 63(4): Kim PS, Ferrante FM. Cryoanalgesia-a novel treatment for hip adductor spascity and obturator neuralgia. Anesthesiology 1198; 89(2): Toczoloski J. Thirty years of cryo-ophthalmology-work dedicated to the memory or Dr. Tadeusz Krwawicz. Klin Oczna 1994; 96(4-5): TÉCNICAS ANESTÉSICAS NO AQUINÉTICAS EN FACOEMULSIFICACIÓN Dra. M.ª T. Iradier Urrutia Los cambios de la cirugía de cataratas en la última década han dado lugar a una completa modificación de las técnicas anestésicas. Los conceptos de los años (1), en los cuales la meta de una buena anestesia oftálmica eran la analgesia conjuntival y del globo, la aquinesia de los músculos extrínsecos, los párpados, y una buena hipotonía, fueron válidos hasta la generalización de la facoemulsificación con incisión autosellable. Aunque todavía muchos oftalmólogos prefieren la anestesia retrobulbar para realizar sus cirugías, es cierto que poco a poco se va generalizando el uso de otras técnicas anestésicas que resultan muy eficaces en facoemulsificación, con las cuales la recuperación funcional es inmediata y no es necesario realizar la oclusión del ojo, pues la motilidad tanto del globo como de los párpados está perfectamente conservada. La técnica anestésica debe adaptarse al tipo de cirugía que vayamos a realizar, las preferencias del cirujano, y los deseos del paciente. A comienzos de los 90, aprovechando las ventajas de la cirugía de pequeña incisión, que nos permite trabajar más rápidamente, con mayor seguridad, y sin necesidad de una aquinesia o inmovilización muscular, se recuperaron algunas técnicas como la anestesia tópica que había sido propuesta por Koller (2) en 1884, y fue reintroducida por Fichman en 1992 (2). También otros tipos de anestesia como la subtenoniana, y peribulbar, comenzaron a usarse ampliamente en esta época. No sólo hemos cambiado el tipo de anestesia a utilizar, sino las dosis. En este momento, la cantidad de anestésico suficiente para una anestesia subtenoniana o peribulbar en facoemulsificación, es de 2 ml. El uso de lidocaína intracamerular para disminuir el dolor y las molestias durante la facoemulsificación con anestesia tópica, se ha hecho muy popular en los últimos años, y sus ventajas unidas a la inocuidad del método, la convierten en una herramienta de gran ayuda durante la cirugía. La utilización de las nuevas técnicas anestésicas adaptadas a la moderna cirugía de cataratas, permiten no solo una recuperación funcional inmediata del paciente, tema importante pues tenemos que tener en cuenta que cada vez más pacientes necesitan reincorporase a sus ocupaciones habituales con rapidez, sino la disminución del número de complicaciones directamente relacionadas con los métodos anestésicos utilizados anteriormente, como las paresias musculares, hematomas retrobulbares, perforación del globo, toxicidad del sistema nervioso central, etc. El cambio de mentalidad derivado de la facoemulsificación con las nuevas técnicas de faco-chop, que disminuye los tiempos quirúrgicos y con ello la necesidad de analgesia más potente, ha llevado a algunos colegas a introducir la llamada crioanalgesia, o analgesia con sueros fríos, utilizada por primera vez en facoemulsificación por Gutiérrez Carmona en En 1998, Agarwal realizó en directo, la primera facoemulsificación sin anestesia, ni sedación. A todos estos métodos anestésicos adaptados a la facoemulsificación que llamaremos

17 7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades 77 «no aquinéticos», los dividiremos en tres grupos: 1. Técnicas de inyección (peribulbar de pequeño volumen y subtenoniana). 2. Técnicas de no inyección (anestesia tópica). 3. Métodos coadyuvantes (lidocaína intracamerular). 1. TÉCNICAS DE INYECCIÓN A. Anestesia Peribulbar o Periconal de pequeño volumen En esta técnica se introduce el anestésico a nivel intraorbitario, pero fuera del cono muscular., teniendo como ventajas con respecto a la anestesia intracónica la prevención de complicaciones tan graves como la perforación del globo, lesión del nervio óptico, lesiones musculares, hemorragias intracónicas, etc. Davis y Mandel (3) publicaron en 1986 su estudio en 1600 casos, describiendo esta técnica anestésica como «peribulbar posterior», inyectando 10 ml de solución anestésica fuera del cono, infero y superotemporal, a una profundidad de 3,5 cm. Otros autores como Bloomberg (4), propugnaron la inyección inferotemporal, a 2,5 cm de profundidad. Nuestra técnica personal para la anestesia peribulbar posterior en facoemulsificación, consiste en inyectar con una aguja de 25 G, y 3,8 cm de longitud, 2 ml de solución anestésica (1 ml de bupivacaina al 0,5%, y 1 ml de lidocaína al 2% en la zona inferotemporal de la órbita. Posteriormente colocamos el balón de Honan durante 5 minutos, consiguiendo de esta manera una buena analgesia, hipotensión, y una aquinesia leve, que impide la realización de movimientos oculares bruscos, pero permite una buena colaboración del paciente durante la cirugía. Para evitar la aparición de hematomas, escogemos para la inyección una de las áreas de menor vascularización de la órbita, el cuadrante inferotemporal a nivel anterior, en la unión del tercio externo con el tercio medio, inmediatamente por encima del anillo orbitario. Dirigimos la aguja posteriormente, hacia el ecuador del globo, paralela al suelo orbitario inferior, inyectando 1 ml inmediatamente posterior al músculo orbicular, y otro ml profundizando un máximo de 3 cm, un poco menos que una retrobulbar, para evitar las lesiones del globo, cono muscular y nervio óptico, según recomienda Katsev (5). La mayoría de las veces, después de realizada la facoemulsificación, el paciente tiene la motilidad ocular y palpebral, y la función del nervio óptico conservadas, por lo que podemos prescindir del vendaje posquirúrgico como si hubiéramos realizado una anestesia tópica. Otra de las ventajas de este tipo de anestesia es su escasa incidencia de efectos secundarios como hematomas palpebrales, hiposfagma, o dolor durante la inyección, por el pequeño volumen de anestésico necesario. Aunque la recomendamos como anestesia de elección en una facoemulsificación, puede elegirse como alternativa a la anestesia tópica cuando esta no esté indicada, en pacientes poco colaboradores o hipertensos. B. Anestesia Subtenoniana Aunque se trata de una técnica de inyección, al realizarla con una cánula roma, evitamos las complicaciones directamente derivadas del uso de agujas. La analgesia y aquinesia intraoperatoria son similares a las conseguidas con la peribulbar, y por ello tiene las mismas ventajas que ella (6). Para la realización de esta anestesia utilizamos la cánula de Tri-port para inyección subtenoniana, que es roma y curvada siguiendo el plano escleral. Inyectamos 2 ml de una solución de bupivacaína al 0,5% y lidocaína al 2%, previa instilación de proparacaína, a través de una incisión practicada en mucosa-tenon, a 3,5 mm del limbo esclerocorneal en el cuadrante inferonasal, por debajo de la porción posterior de la cápsula de Tenon, llegando por

18 78 7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades esta vía al espacio retroocular. Posteriormente colocamos el balón de Honan durante unos 5 minutos. Aunque consideramos que este tipo de anestesia presenta muchas ventajas, encontramos como inconveniente el resultado estético postoperatorio debido a la alta frecuencia de hiposfagmas (7). 2. TÉCNICAS DE NO INYECCIÓN A. Anestesia Tópica El uso de anestesia tópica en facoemulsificación ha venido favorecido por la incorporación de la incisión en córnea clara y la disminución de los tiempos quirúrgicos con las técnicas de faco-chop. En 1996, el 15% de los miembros de la ASCRS empleaban esta técnica anestésica rutinariamente (8). La rápida recuperación visual, unida al mejor aspecto estético postoperatorio han promovido el creciente uso de la anestesia tópica en facoemulsificación. Se han utilizado diferentes agentes anestésicos por vía tópica, como la lidocaína al 4%, bupivacaína al 0,75%, proparacaina al 0,5%, tetracaina al 0,5% y benoxinato. La proparacaína tiene una latencia corta y su efecto anestésico dura entre 10 ó 20 minutos. La instilación es menos molesta que la de otros anestésicos como la tetracaína, y es el anestésico de elección en casos de pacientes alérgicos, debido a que no se hidroliza por las esterasas del PABA. La tetracaína tiene un efecto similar a la proparacaína, pero su penetración en los tejidos es mejor que la de otros anestésicos tópicos, y la anestesia conseguida más profunda. La dosis de anestésico recomendada es de una gota, 3 ó 4 veces, en intervalos de 5 a 10 minutos, empezando 20 a 25 minutos antes de la intervención. Debemos disminuir la intensidad de luz del microscopio para evitar en lo posible la fotofobia, y también abrir el blefarostato lentamente. La selección de los pacientes para este tipo de anestesia dependerá fundamentalmente de las preferencias del cirujano y de la capacidad de cooperación del paciente. Aquellos pacientes que presenten problemas de audición o de lenguaje, demencia, retraso mental, temblores, nistagmus, etc., no serán buenos candidatos para la anestesia tópica. Sin embargo, esta técnica anestésica será de elección en aquellos casos que presenten coagulopatías o estén en tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. 3. MÉTODOS COADYUVANTES A. Lidocaína Intracamerular En la anestesia peribulbar y subtenoniana, al bloquearse sensitivamente las ramas de los nervios ciliares posteriores largos, la distensión zonular y el roce mecánico del iris durante la facoemulsificación no ocasionan habitualmente molestias al paciente. Pero en la anestesia tópica, debido a que no existe este bloqueo, es mucho más frecuente que el paciente se queje de dolor cuando ocurren esos hechos, por ello utilizamos la lidocaína al 1% sin conservantes, intracamerular como coadyuvante de la anestesia tópica (9,10). Aunque la efectividad de la lidocaína intracamerular ha sido puesta en duda recientemente por algunos autores (11), también es cierto que es utilizada rutinariamente y con muy buenos resultados por la mayoría de los cirujanos en anestesia tópica. La dosis que recomendamos para conseguir una buena analgesia del iris durante la facoemulsificación sin riesgo de toxicidad intraocular (12) es de 0,1-0,2 ml de lidocaína al 1%. BIBLIOGRAFÍA 1. Hamilton RC. Techniques of orbital regional anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 1995; 75:

19 7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades Kapoar S. Anesthesia. In: Agarwal A. Phacoemulsification, Laser Cataract Surgery and Foldable IOLs. Jaypee Brothers, 1998; Davis DB, Mandel MR. Posterior peribulbar anesthesia: An alternative to retrobulbar anesthesia. J Cataract Refract Surg 1986; 12(2): Mar. 4. Bloomberg LB. Administration of periocular anesthesia. J Cataract Refract Surg, 1986; 12(6): Katsev DA. An anatomic study of retrobulbar needle path lenght. Ophthalmology 1989; 96 (8): Buys YM, Graham ET. Prospective study of Sub-Tenon s verus retrobulbar anesthesia for inpatient and day surgery trabeculectomy. Ophthalmology 1993; 100(10): Corredera E, Iglesias de Usel ML, Iradier MT. Estudio comparativo del grado de dolor con anestesia peribulbar y subtenoniana en cirugía de cataratas. Microcirugía Ocular 1997; 5(3): Leaming DV. Practice styles and preferences of ASCRS members: 1996 Survey. J Cataract Refract Surg 1997; 23: Gills JP, Cherchio M et al. Unpreserved lidocaine to control discomfort during cataract surgery using topical anesthesia. J Cataract Refract Surg 1997; 23: García A, Loureiro F, Limao A. Preservativefree lidocaine 1% anterior chamber irrigation as an adjunct to topical anesthesia. J Cataract Refract Surg 1998, 24: Gillow T, Scotcher SM, Deutsch J. Efficacy of supplementary intracameral Lidocaine in routine phacoemulsification under topical anesthesia. Ophthalmology 1999; 106: Iradier MT, Fernandez C, Bohorquez P.Intraocular Lidocaine in Phacoemulsification: An Endothelium and BAB Permeability Study. Ophthalmology. In Press. ANESTESIA EN EL GLAUCOMA Dras. J. M. Macías Benítez y P. Guillén Calatayud En la cirugía del glaucoma tiene vital importancia el tipo de anestesia que se utiliza, ya que además de necesitar que el paciente no se mueva, ni sienta dolor, es fundamental que disminuya la Pio y la T.A., ya que de no ser así pueden aparecer complicaciones graves durante la cirugía, siendo la más temida la hemorragia expulsiva que se puede producir al abrir el globo con Pio elevada y descomprimir bruscamente. Si no hay contraindicación, la anestesia de elección para el glaucoma es la general, ya que con ella conseguimos una disminución de la Pio y de T.A. y evitamos sobre todo en pacientes con el N.O. muy dañado y C.V. terminal, comprimir el ojo al colocar el balón de Honan o una anestesia retrobulbar que puede dañar aún más el N.O. En caso de tener que utilizar anestesia local preferimos que sea peribulbar ya que es menos compresiva que la retrobulbar. Utilizamos Bupivacaína a 0,50% más Lidocaína al 2% a partes iguales. La anestesia subtenoniana convencional no es la más indicada en este tipo de cirugía ya que no inmoviliza el ojo y esto puede dar lugar a complicaciones que pueden evitarse inmovilizándolo. Se puede utilizar siempre que se haga acompañada de un bloqueo muscular mediante una peribulbar. La anestesia local que mejores resultados nos está dando en cuanto a disminución de la PIO es utilizando Fentanilo al 0,05/cc más Lidocaína al 5% poniendo 2 cc. de cada uno en la misma jeringuilla se inyecta por vía subtenoniana en la zona nasal inferior y produce bloqueo y disminución de la Pio. En cuanto a fármacos utilizados en anestesia general son: Pentotal (inducción), Profocol (baja la Pio), Sevorane (hipnótico), Fentanilo (mórfico), Traquum (relajante), Atropina y Oxígeno más Protóxido. (No debe utilizarse nunca la Ketamina ya que produce aumento de la Pio). En el caso de los niños con glaucoma congénito siempre se utiliza la anestesia general pero distinguiendo se trata de cirugía o de exploración. En cirugía la anestesia general persigue los mismos objetivos que en el adulto.

20 80 7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades En las exploraciones la Anestesia tiene que ser: Simple. Rápida. Superficial. No debe influir variando la Pio. Cuando el niño está dormido se hace la exploración completa (diámetro corneal, BMC, FO, Biometría) y al final se toma la Pio, primero dormido y la última vez casi despierto para valorarlo mejor. Se puede utilizar Sevorane (Gas) o Propofol (I.V.) además de Atropina y Oxígeno. La anestesia de estos niños debe realizarla un anestesista pediátrico ya que el manejo es complicado. Normalmente no se intuba al paciente a menos que haya una complicación importante, pero hay que estar muy pendiente de la saturación de Oxígeno, frecuencia, etc. Como en los adultos no debe de utilizarse la Ketamina ya que aumenta la Pio y puede enmascarar el resultado. BIBLIOGRAFÍA 1. Sampaolesi R. «Glaucoma» 2.ª Edición. 1994; Pastor JC. «Anestesia en oftalmología». 1990; Anderson CJ. «Circunferential perilimbal anesthesia for combined cataract glaucoma surgery» Ophthalmia Surg Lasers Mar; 30(3): Vicary D, McLenan S, Sun XY. «Topical plus sbuconjunctival anesthesia for trabeculectomy: one year follow-up» J Cataract Refract Surg Sep; 24(9): Liebman JM. «Tenon s anestesia for trabeculectomy» Ophthalmia Surg 1992 Jul; 23(7) Agbeja AM. «Non-retrobulbar anesthesia for trabeculectomy» Afr J Med Med Sci 1995 Jun; 24(2): A G Uara Blanco A, Moster UR, Marr BP. «Subconjuntival versus peribulbar anesthesia in trabeculectomy. A prospective, randomized study» Ophthalmia Surg Lasers Nov; 28(11): Weisman H. «Anesthesia and glaucoma» Ann Ophthalmol Oct; 3(10): Ariaeu LM, Kochmarskaia AN, Rakhalina ID «General anesthesia during glaucoma surgery» Oftalmol Zn. 1972; 27(3): Lauretti GR, Lauretti CR, Lauretti Filho A. «Propofol decreases Ocular pressure in out patients undergoing trabeculectomy». J Clin Anesth Jun; 9(4): Dietlein TS, Jacobi PC, Krieglstein GK. «Assessment of diagnostic criteria in management of infantile glaucoma. An analysis of tonometry, optic disc cup corneal diameter and axial length» Int Ophotalmol. 1996; 20(1-3): LA ANESTESIA EN LA CIRUGÍA VÍTREO-RETINIANA Prof.ª M. Roldán Pallarés INTRODUCCIÓN La anestesia general es necesaria en niños y en aquellos que no pueden comunicarse con el anestesiólogo durante la intervención como pacientes sordos y los que manejan otro idioma diferente al del equipo quirúrgico. Es imprescindible en pacientes seniles con mala colaboración y en disminuidos psiquicos. También es muy útil este tipo de anestesia en las técnicas que como la indentación escleral requieran más de dos horas de tiempo para su realización. La anestesia general asegura que el paciente no va a realizar un movimiento intempestivo (caso de un enfermo afecto de una patología del comportamiento) y además controla el dolor producido en la tracción de los músculos extrínsecos que se realiza en los procedimientos esclerales. La anestesia local tiene como ventaja, que el paciente puede comunicarse y colaborar en maniobras posicionales específicas, mejorando la visualización de determinadas zonas del fondo de ojo. Esta anestesia puede reducir al mínimo la posibilidad de desarrollar nauseas y