TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS EN OFTALMOLOGÍA EL SISTEMA VISUAL: ESQUEMA ANATOMO-FUNCIONAL

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1 TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS EN OFTALMOLOGÍA El Curso se divide en cinco Unidades Didácticas: Unidad I. El Sistema Visual: Esquema Anatomo-Funcional. Unidad II. La Agudeza Visual: Examen de la Refracción Ocular. Unidad III. Técnicas de Corrección de la Afaquia: Biometría Unidad IV. Técnicas Diagnósticas en Glaucoma: Paquimetría y Campimetría Visual Computarizada. Unidad V. Técnicas Diagnósticas del Segmento Posterior: Angiografía Ocular. UNIDAD I EL SISTEMA VISUAL: ESQUEMA ANATOMO-FUNCIONAL El sistema sensorial visual permite la relación y el conocimiento del mundo exterior a través de la luz, estímulo específico de los fotorreceptores oculares. El ojo es un transductor periférico responsable de convertir patrones de energía lumínica en señales neuronales que puedan ser procesadas por el sistema nervioso central. La visión comienza con la captación de imágenes enfocadas por los medios ópticos sobre la matriz de los fotorreceptores retinianos. La absorción de la luz por los fotorreceptores activa una compleja trama de conexiones sinápticas entre los elementos neuronales retinianos. La información sensorial que fluye a través de este circuito retiniano converge sobre una vía final común, las células ganglionares. Estas células codifican la imagen visual en un tren de potenciales de acción que se transmite a través del nervio óptico al sistema nervioso central. La información visual codificada por la retina se proyecta, a través de la vía óptica, sobre el córtex occipital donde se efectúa su transformación en sensación visual. La Estructura Anatómica del Sistema Visual comprende: 1

2 1. Globo ocular 2. Anejos oculares 3. Vía óptica 4. Vascularización ocular 5. Inervación ocular 1. GLOBO OCULAR Órgano esferoidal par que se aloja en la porción anterior de la cavidad orbitaria, que presenta un peso de 7 gr., un volumen de 6,5 cc y un diámetro anteroposterior medio de 24 mm. Representa la quinta parte del volumen orbitario y está separado del resto del contenido orbitario por una fascia fibrosa, la cápsula de Tenon (Fascia Bulbi). El globo ocular tiene una dirección sagital, mientras que la órbita es oblicua de atrás adelante, por lo que sus ejes forman un ángulo de 23º. Su estructura presenta tres membranas de cubierta (Túnicas) y un contenido: A/ Túnicas 1/ Externa: Esclerocórnea 2/ Media: Úvea a) Úvea anterior: Iris Cuerpo Ciliar b) Úvea posterior: Coroides 3/ Interna: Retina B/ Contenido 1/ Cristalino 2/ Humor Acuoso 3/ Cuerpo Vítreo 2

3 A/ Túnicas 1/ Externa: Esclerocórnea. Estructura fibrosa formada por dos segmentos esféricos adosados. a) Córnea Casquete esférico, transparente y avascular, que forma la sexta parte anterior de la túnica fibrosa. Se engasta en el foramen escleral anterior y se une a la esclerótica a través del limbo esclerocorneal. Su estructura histológica presenta cinco capas: epitelio, membrana de Bowman, estroma, membrana de Descemet y endotelio. Su inervación proviene del nervio nasociliar que forma un plexo anastomótico pericorneal, a nivel del limbo. Estos nervios corneales pierden la mielina a partir del limbo, al introducirse en el espesor corneal. La sensibilidad corneal es táctil, térmica y dolorosa. Función: Protectora, como envoltura resistente, y óptica, como medio refringente, representando el principal dioptrio ocular, con un poder refractivo medio de 43 dioptrías. b) Esclerótica Membrana fibrosa de aspecto externo blanco opaco que recubre las 5/6 partes posteriores del globo ocular. Posee escaso aporte vascular, nutriéndose a partir de la coroides y la epieslera. La epiesclera es un tejido conectivo laxo vascularizado que recubre su cara externa. Función: Esquelética y protectora de los elementos sensoriales, representando la membrana ocular más sólida y resistente. Presenta la inserción distal (móvil) de los músculos oculomotores. c) Limbo Esclerocorneal Zona de transición entre la córnea y la esclerótica. A su nivel y en profundidad (Angulo iridocorneal) se localizan las entidades anatómicas responsables del drenaje del humor acuoso. Constituye la pared externa del ángulo iridocorneal. 2/ Media: Úvea. Estructura vascular-nutricia situada entre la esclerótica y la retina. 3

4 a) Úvea Anterior Se distinguen dos estructuras: 1) Iris: Presenta el aspecto de un disco con una apertura central circular, la pupila, y constituye la porción más anterior de la úvea. Su estructura presenta fibras musculares lisas que se organizan en dos músculos: esfínter del iris y dilatador de la pupila, responsables de la función pupilar. A nivel vascular se distinguen, el círculo arterial mayor del iris situado en el cuerpo ciliar y el círculo arterial menor del iris situado en el área peripupilar. Por su situación, divide el compartimento acuoso del ojo en dos cámaras, anterior y posterior. Función: Diafragma óptico que permite y regula la entrada de los rayos luminosos modificando el diámetro pupilar. Actúa de pantalla pigmentaria que absorbe la luz. 2) Cuerpo Ciliar: Segmento uveal medio, situado entre iris y coroides. Sus elementos principales son los procesos ciliares y el músculo ciliar. Función: Producción del humor acuoso, a través de los procesos ciliares y participación en el mecanismo acomodativo, ya que regula la tracción sobre la zónula del cristalino, a través del músculo ciliar. b) Úvea Posterior: Coroides Manto vascular y pigmentado que se extiende desde la Ora Serrata hasta el canal escleral del nervio óptico. Función: Membrana Nutricia ocular, principalmente de la retina. Además actúa como pantalla fisiológica a la luz. 3/ Interna: Retina Estructura neurosensorial especializada destinada a recoger, elaborar y transmitir las impresiones visuales. Es una delgada lámina de aspecto transparente con tonalidad rojiza, situada entre la coroides y el vítreo, que se continúa por su parte periférica con la Ora Serrata y los cuerpos ciliares. Su estructura histológica presenta células pigmentarias, gliales, neuronales y vasculares, que se estratifican en 10 capas. La primera capa, el epitelio pigmentario, actúa de pantalla fisiológica a la luz. Los elementos neuronales principales, fotorreceptores (Conos y Bastones), células bipolares y células ganglionares, son los encargados de la recepción del estímulo sensorial y conducción del impulso nervioso generado hacia el sistema nervioso central. 4

5 Desde el punto de vista topográfico e histológico se distinguen tres áreas, que presentan una implicación funcional específica: a) Retina Central: Región especializada de la retina visual situada en el polo posterior, que presenta en su área central la mácula lútea. El centro de la mácula es un área deprimida, la fóvea (Punto de fijación del objeto), de carácter avascular y constituida sólo por conos. Su vascularización proviene de la capa coroidea. Esta región presenta predominio de conos, como fotorreceptores, especializados en la visión discriminativa (Agudeza Visual) y cromática. b) Retina Periférica: Área de la retina visual que se extiende hasta la Ora serrata o periferia extrema. Sus fotorreceptores son principalmente bastones. Esta región está especializada en la visión crepuscular y en la visión periférica característica del campo visual. c) Ora Serrata: Representa la terminación anterior de la retina visual. Esta región está situada a 8 mm del limbo y presenta un espesor reducido con escasez de elementos neuronales, constituyendo la denominada retina ciega. B/ Contenido: Medios transparentes y refringentes que ocupan los tres compartimentos oculares, de delante a atrás: cámara anterior, cámara posterior y cámara vítrea. 1/ Cristalino: Lente biconvexa transparente, de estructura epitelial, que está situada entre el iris y el cuerpo vítreo, y unida a los procesos ciliares por la zónula de Zinn o ligamento suspensorio del cristalino. Esta estructura es avascular y carece de terminaciones nerviosas. Función: Representa el 2º elemento dióptrico del sistema óptico ocular, con un poder de refracción de 20 dioptrías. Participa en la refracción estática y dinámica (Acomodación). El mecanismo acomodativo posibilita el enfoque de objetos cercanos, ya que la plasticidad del cristalino permite modificar su curvatura y aumentar así su poder refractivo convergente. 2/ Humor Acuoso: Fluido claro y transparente, con un alto contenido en agua (99%), producido en los procesos ciliares, que ocupa las cámaras anterior y posterior. El compartimento acuoso representa la quinta parte del volumen ocular y es el espacio comprendido entre la córnea y el cristalino. Función: Papel primordial en el mantenimiento de la presión intraocular (Pio) y como medio óptico transparente. La secreción de humor acuoso genera la Pio necesaria para mantener un globo ocular ópticamente eficaz. El humor acuoso proporciona nutrición a los tejidos avasculares en contacto con él: córnea, cristalino y vítreo anterior. 3/ Cuerpo Vítreo: Hidrogel transparente que ocupa la cavidad posterior del globo ocular, por detrás del cristalino. Su estructura está constituida por una red de fibras de colágeno unidas por ácido hialurónico, con un alto contenido en agua (98%). La cámara vítrea representa las 4/5 partes del volumen ocular. Función: Esquelética, óptica, como medio transparente, metabólica y aislante térmico. 5

6 2. ANEJOS OCULARES A/ Órbita B/ Párpados C/ Conjuntiva D/ Musculatura Ocular Extrínseca E/ Aparato Lagrimal A/ Órbita Cavidad ósea par con forma de pirámide cuadrangular truncada, de base anterior y vértice posterior, que está excavada en el macizo cráneo-facial, a ambos lados de las fosas nasales. Se alojan los globos oculares con sus principales estructuras anejas, rodeados por un tejido adiposo lobulado (Grasa orbitaria) y las aponeurosis orbitarias. Estas aponeurosis son: la cápsula de Tenon, las vainas fasciales musculares y sus expansiones aponeuróticas, y el septum orbitario. La cápsula de Tenon es una membrana fibroelástica que recubre la porción escleral de globo ocular. El septum orbitario es un tabique de tejido conectivo elástico unido al periostio orbitario y situado entre el reborde orbitario y los tarsos del párpado. Cierra la base de la órbita dividiéndola en dos espacios, preseptal y retroseptal. Desde el punto de vista clínico, destaca la importancia de sus comunicaciones con los senos paranasales, las fosas nasales y las fosas craneales, anterior y media. Función: Esquelética y protectora del globo ocular y sus estructuras anejas. B/ Párpados Repliegues cutáneo-músculo-mucosos, que cuando están cerrados obturan la base de la órbita, recubriendo la cara anterior del globo ocular. La apertura palpebral delimita una abertura elíptica: la hendidura palpebral. Los extremos de los bordes libres palpebrales se unen para formar los ángulos, interno (canto interno) y externo (canto externo). La musculatura palpebral está constituida por tres músculos: el orbicular responsable del cierre palpebral, el elevador del párpado superior (EPS) y el músculo liso de Müller, coadyuvante del EPS en la elevación y en el mantenimiento de su tono. El tarso es una lámina de tejido fibroso denso situada por debajo del plano muscular. Los tarsos constituyen un armazón fibroso, unidos por los ligamentos palpebrales, externo e interno, al esqueleto óseo. Presenta dos tipos de glándulas de secreción sebácea, Meibomio localizadas en el espesor del Tarso y Zeiss anexas al folículo piloso de las pestañas y a los pelos del párpado, y las glándulas sudoríparas de Moll, anexas a las pestañas. 6

7 Función: Protectora, como 1ª barrera defensiva del globo ocular y lubricante de la superficie ocular, a través de la secreción de sus glándulas sebáceas. Esta secreción sebácea forma la capa más superficial de la película lagrimal, que evita la evaporación de la capa acuosa lagrimal. C/ Conjuntiva Membrana mucosa delgada y transparente que tapiza la superficie posterior de los párpados, se refleja y recubre el segmento anterior del globo ocular hasta el limbo esclerocorneal. Se extiende desde el borde libre palpebral hasta el limbo, formando un anillo que circunscribe la córnea. Se distinguen tres áreas topográficas: Palpebral: adherida al tarso del párpado (Tarsal) y a la órbita. Bulbar: adherida a la esclerótica y al limbo esclerocorneal. Fórnix: reviste los pliegues de reflexión o fondos de saco. Su estructura histológica presenta un epitelio cilíndrico estratificado y un corion. El epitelio conjuntival contiene numerosas células caliciformes ( Goblet cells ) mucosecretoras, que segregan la capa mucoide de la película lagrimal, en contacto con la superficie corneal. El corion o lámina propia está formado por un manto adenoideo y fibroso, rico en linfocitos, polimorfonucleares, mastocitos y macrófagos. Función: Protectora, nutricia y lubricante de la superficie ocular. D/ Musculatura Ocular Extrínseca El control adecuado de los movimientos oculares facilita la alineación de ambas fóveas hacia objetivos de interés visual. La musculatura ocular extrínseca es la responsable de los movimientos oculares y está compuesta por seis músculos: 1/ Músculos Rectos: Recto Superior (RS): Elevación. Recto Inferior (RI): Depresión. Recto Lateral (RL): Abductor, se aleja de la línea media de la cara. Recto Medio (RM): Adductor, se aproxima a la línea media de la cara. 2/ Músculos Oblicuos: Oblicuo Superior (OS-Mayor): Inciclotorsión y Depresión. Oblicuo Inferior (OI-Menor): Exciclotorsión y Elevación. E/ Aparato Lagrimal 7

8 Se distinguen dos sistemas: 1/ Secretor: Glándulas Lagrimales Principal y Accesorias (Krause y Wolfring), órganos productores de la capa acuosa de la película lagrimal preocular. La glándula lagrimal principal está ubicada en el ángulo superoexterno de la órbita, en la fosa lagrimal del hueso frontal, y las glándulas lagrimales accesorias, en el espesor de la estructura conjuntival. 2/ Excretor: Vía Lagrimal que se extiende desde el borde interno de los párpados hasta las fosas nasales. Está constituida por un conjunto de canales colectores que comprenden, los puntos lagrimales, los canalículos lagrimales, el saco lagrimal y el canal lacrimonasal que desemboca en el meato nasal inferior (Fosas nasales). Su función es el drenaje de la secreción lagrimal desde el fórnix conjuntival hasta las fosas nasales. La película lagrimal preocular tiene una estructura trilaminar: capa externa lipídica, capa media acuosa y capa interna mucinosa en contacto con el epitelio corneal. Es esencial para el mantenimiento de una superficie ocular funcionalmente normal y forma una barrera entre el epitelio córneo-conjuntival y el medio externo. Su papel es triple: Defensa frente a las infecciones, Nutrición de la córnea y Perfección óptica del dióptrico aire-córnea. 3. VÍA ÓPTICA La vía Retino-genículo-cortical forma parte de un plano más o menos horizontal que se extiende desde el polo posterior del globo ocular hasta el polo occipital, a nivel de la base del cráneo. Es una cadena neuronal que transmite las impresiones visuales retinianas hasta el córtex visual, formando el substrato neuronal de la percepción visual. Se distinguen macroscópicamente las siguientes estructuras: A/ Retina Representa el inicio de la vía visual, donde se encuentran las dos primeras neuronas: células bipolares (1ª) y células ganglionares (2ª). La vía óptica se origina en la IX capa de la retina, denominada capa de fibras ópticas, que está constituida por los axones de las células ganglionares. Son las únicas células de la retina que se proyectan desde el ojo hasta el cerebro. B/ Nervio Óptico El II par craneal se extiende desde la lámina cribosa hasta el quiasma óptico. Estructural y funcionalmente es un fascículo de sustancia blanca del sistema nervioso central, constituido por los axones de las células ganglionares de la retina, aproximadamente 1.2 millones de fibras. 8

9 Su porción intraocular forma la papila, que está constituida por la extremidad distal de las fibras del nervio óptico, localizadas en el canal esclerocoroideo por delante de la lámina cribosa. La papila carece de fotorreceptores, por lo que su representación en el campo visual es la de un escotoma absoluto que se conoce como mancha ciega. C/ Vía Nerviosa Quiasma óptico: Estructura transversalmente oval que reúne las fibras procedentes de ambos nervios ópticos. Presenta la denominada decusación de las fibras nasales. Cintillas ópticas: Tracto óptico que se extiende desde el quiasma hasta el cuerpo geniculado lateral. Corresponde a la porción terminal de las fibras que nacen de las células ganglionares de la retina. Cuerpos geniculados laterales: Centros de recepción primaria en los que terminan las fibras de las células ganglionares de la retina. Esta estructura constituye la zona de unión entre la segunda y la tercera neurona de la vía óptica. Las neuronas postsinápticas del cuerpo geniculado lateral se proyectan, a su vez, hacia la corteza visual primaria. Radiaciones ópticas (Haz Genículocalcarino): Estructuras que se extienden en una ancha lámina de sustancia blanca desde los cuerpos geniculados laterales hasta el córtex occipital. Corresponden a los axones de las células de la sustancia gris del cuerpo geniculado lateral. Se articulan en el córtex occipital con las células receptoras de las sensaciones visuales. D/ Córtex Visual La proyección visual de la corteza se conoce como área estriada o área 17 de Brodmann, situada a lo largo de los labios superior e inferior de la cisura calcarina, en el lóbulo occipital. Adyacentes al área estriada se encuentran el área periestriada o 18 de Brodmann y el área paraestriada o 19 de Brodmann. Las áreas 18 y 19 son áreas de función psicovisual en las que se efectúan los fenómenos de integración y de respuesta motora. 4. VASCULARIZACIÓN OCULAR A/ Sistema Arterial 1/ Arteria Oftálmica: Eje arterial principal de la órbita. Rama de la arteria carótida interna que penetra en la órbita por el agujero óptico y en su trayecto proporciona ramas colaterales que vascularizan el globo ocular y sus tejidos anejos. La arteria oftálmica sale de la órbita y a nivel de la raíz nasal termina en la arteria angular, que se anastomosa con la arteria facial, conectando con el sistema de la arteria carótida externa. 9

10 2/ Arteria Infraorbitaria: Rama terminal de la arteria maxilar interna (arteria carótida externa) que contribuye a la irrigación de la región infraorbitaria. La Región orbitaria representa uno de los principales sistemas anastomóticos entre las arterias carótida externa e interna. B/ Sistema Venoso 1/ Venas Oftálmicas Superior e Inferior: Principales colectores del drenaje venoso orbitario que desembocan en el seno cavernoso. 2/ Vena Infraorbitaria: Constituye una vía anastomótica de drenaje orbitario con la vena oftálmica inferior, las venas faciales y los plexos pterigoideos. C/ Sistema Linfático: Párpados, Aparato Lagrimal y Conjuntiva. 1/ Vía Anterior: Grupo Ganglionar Submaxilar: drenan los colectores linfáticos del tercio interno del párpado. Grupo Ganglionar Parotídeo y Preauricular: drenan los colectores linfáticos de los dos tercios externos del párpado. 2/ Vía Postero-externa o Pterigoidea: Drena en la cadena ganglionar de la vena yugular externa y a su través en la vena yugular interna. 10

11 5. INERVACIÓN OCULAR A/ Sensitiva 1/ Nervio Oftálmico de Willis: 1ª división del nervio trigémino (V par craneal) que se divide en tres ramas principales: Nervio Lagrimal Nervio Frontal (Nervio Supraorbitario) Nervio Nasociliar: Inervación sensitiva ocular. 2/ Nervio Maxilar Superior: 2ª división del nervio trigémino, a través de los nervios infraorbitario y cigomático. B/ Motora 1/ Nervio Motor Ocular Común (III par): RS, RM, RI, OI y EPS (Apertura palpebral). 2/ Nervio Patético (IV par): Oblicuo Superior. 3/ Nervio Motor Ocular Externo (VI par): Recto Lateral. 4/ Nervio Facial (VII par): Orbicular del párpado (Cierre palpebral). 11

12 C/ Vegetativa 1/ Simpático Cervical: Los nervios simpáticos proceden del centro cilio-espinal de la médula y alcanzan la órbita a través del ganglio cervical superior y del plexo carotídeo simpático. Su inervación se dirige: Músculo liso vascular: Efecto vasomotor constrictor. Músculo palpebral de Müller: Coadyuvante de la elevación palpebral. Músculo dilatador de la pupila: Midriasis. 2/ Parasimpático Craneal: Músculo Esfínter del iris: Miosis. Las fibras son vehiculadas por el III par craneal. Músculo Ciliar: Acomodación. Las fibras son vehiculadas por el III par craneal. Secreción de la glándula lagrimal principal: A través del nervio Vidiano. Secreción glandular sebácea: Recibe influjos colinérgicos. 12

13 UNIDAD II LA AGUDEZA VISUAL: EXAMEN DE LA REFRACCIÓN OCULAR 1. El Sistema Sensorial Visual: Mecanismo Visual 2. El Ojo como Sistema Óptico. 3. La Agudeza Visual. 4. Técnicas de Exploración: a) Objetiva b) Subjetiva 5. Anomalías Clínicas: Ametropías a) Hipermetropía b) Miopía c) Astigmatismo 6. Tratamiento: a) Métodos médico-higiénicos b) Óptico c) Quirúrgico 1. El Sistema Sensorial Visual: Mecanismo Visual La luz es la porción visible del espectro de radiación electromagnética y el estímulo adecuado para la visión, concretamente la porción del espectro comprendida entre los 400 nm y los 750 nm de longitud de onda (nm: nanómetro). Aunque la energía radiante es un fenómeno físico, la visión se considera de naturaleza psicofísica o subjetiva. Mecanismo Visual La visión es una función compleja constituida por el conjunto de tres fenómenos: 1) Físico u óptico: La excitación visual El curso de los rayos luminosos a través de los dioptrios oculares para formar una imagen sobre la retina. 2) Fisiológico: La percepción visual Se produce en la retina, en la que la onda luminosa se transforma en una excitación que da origen a un impulso nervioso hacia el córtex visual a través de la vía óptica: La sensación visual, con características de luminosidad, color y duración. 3) Psíquico: La sensación visual La imagen final percibida por el individuo no es la imagen retiniana, sino la imagen cortical. Las dos imágenes, óptica y retiniana coincidirán cuando la imagen retiniana esté enfocada. 2. El Ojo como Sistema Óptico El ojo, desde el punto de vista óptico, ha sido comparado a una cámara fotográfica, ya que presenta las mismas estructuras esenciales: 1) Objetivo: Sistema de lentes que forman la córnea, el humor acuoso, el cristalino y el vítreo. 2) Diafragma: Iris, con un orificio central variable, la pupila. 13

14 3) Película fotosensible: Retina. 4) Revelado: Las áreas visuales corticales revelan en imagen positiva. En su conjunto, es una cámara oscura que forma igualmente una imagen real e invertida de los objetos, siendo reinvertida a nivel del córtex cerebral. 3. La Agudeza Visual El sistema sensorial visual puede valorarse a través de diferentes parámetros: la agudeza visual, el campo visual, la sensibilidad al contraste, la visión cromática y la visión binocular. De todos ellos, la agudeza visual es la medida simple más significativa de la integridad funcional del sistema visual. Se denomina agudeza visual, al límite espacial de discriminación visual, representando el grado de aptitud del ojo para percibir los detalles del espacio. La medida de la agudeza visual en la práctica clínica, se basa en el principio del mínimum separabile, distancia mínima entre dos puntos para que éstos sean captados por el ojo como elementos independientes. La agudeza visual se valora mediante los optotipos, carteles con figuras, letras o números, de tamaño decreciente (de arriba abajo), colocados a una distancia estándar. Actualmente, para medir la visión lejana se emplea el proyector de optotipos, aparato que consta de diversos modelos de optotipos y que los proyecta sobre una pantalla blanca. Hay numerosas variedades de escalas de optotipos: la E de Snellen, el anillo de Landolt, letras, números y optotipos de figuras, como la escala de Pigassou. El empleo de estas escalas va a depender de la edad y el grado de alfabetización del paciente. Valoración de la Agudeza Visual Lejana y Próxima: 1. Se ha de tomar con luz ambiental, para que la medida sea lo más real posible. 2. Se mide cada ojo por separado, tapando con la mano el otro ojo o colocando un oclusor. 3. La medida se realiza a una distancia estándar: A 5-6 metros para visión lejana y a 33 centímetros, para las escalas de lectura de visión próxima. 4. Se toma siempre con corrección óptica, si el paciente es amétrope. 5. Se registra la agudeza visual según la visión alcanzada en el optotipo y se expresa en forma de quebrado, en el que el numerador es la distancia entre el paciente y el optotipo, y el denominador la distancia a la cual lo percibiría un ojo normal. Cuando no se percibe ninguna imagen del optotipo, se valora a menor distancia o se indica el contar dedos, movimientos de mano y si percibe o proyecta un foco luminoso. 14

15 PROYECTOR DE OPTOTIPOS 4. Técnicas de Exploración: Los métodos de evaluación del estado óptico del ojo pueden ser de dos tipos: Objetivo y Subjetivo. a) Examen refractivo objetivo Este examen es independiente de las respuestas del paciente. Distinguimos dos métodos: 1. La esquiascopia o retinoscopia es una técnica que se fundamenta en observar el movimiento de una franja de luz iluminada en la pupila y relacionarlo con el movimiento del retinoscopio. Esta técnica nos permite además valorar la transparencia de medios, el estado acomodativo (fluctuaciones en el diámetro pupilar) e irregularidades en los medios (sombras en tijera del queratocono). Representa la técnica de elección ante personas poco colaboradoras, como niños y pacientes discapacitados mentales. 2. Los autorrefractómetros han sustituido a la esquiascopia como método de refracción objetivo más utilizado en la práctica clínica. Su uso se ha generalizado en los últimos años debido a su mayor precisión y al ahorro de tiempo que suponen. Los modelos de estos instrumentos automáticos pueden clasificarse en tres grupos: Autorrefractómetros de coincidencia, autorrefractómetros de barrido retinoscópico y autorrefractómetros basados en el análisis de calidad de la imagen retiniana. Este examen debe realizarse bajo cicloplejia, ya que la parálisis farmacológica de la acomodación permite una valoración más fiable y objetiva del estado refractivo ocular, antes de los cuarenta años y sobre todo en hipermétropes. En la práctica clínica pueden utilizarse tres fármacos parasimpaticolíticos: La atropina, la tropicamida y el ciclopentolato, que es el ciclopéjico más utilizado actualmente. Estos fármacos producen además midriasis, ya que paralizan el músculo del esfínter del iris. AUTORREFRACCIÓN 15

16 La acomodación es el mecanismo mediante el cual el ojo puede aumentar su poder dióptrico para poder enfocar a las distancias próximas. El reflejo de acomodación es una sincinesia de tres fenómenos que actúan de forma conjugada: Convergencia ocular: El objeto cercano se proyecta en ambas fóveas. Miosis: Contracción pupilar. Permite aumentar la profundidad de foco. Acomodación: La contracción del músculo ciliar permite aumentar la curvatura del cristalino. b) Examen refractivo subjetivo Este examen depende de la colaboración del paciente. Distinguimos dos métodos: 1. Los sistemas estenopeicos son pantallas opacas en las que se han perforado unos pequeños agujeros o hendiduras, que permiten diferenciar si la baja agudeza visual obedece a una anomalía de la refracción o a un proceso patológico del sistema visual. Si la agudeza visual no es normal al explorarla, se repite la prueba colocando un agujero estenopeico delante del ojo, el cual permite disminuir las aberraciones esféricas y los círculos de difusión, produciendo con ello una mejoría de la agudeza visual en los casos de defectos de refracción. 2. El método de la caja de lentes de prueba es una técnica que consiste en colocar en una montura de pruebas, lentes esféricas y/o cilíndricas hasta obtener la mejor agudeza visual, valorada con una escala de optotipos. Esta técnica permite calcular el valor dióptrico exacto del defecto refractivo en personas colaboradoras y se realiza siempre antes de prescribir la corrección óptica o antes de proceder a una intervención quirúrgica. CAJA DE LENTES DE PRUEBA Y MONTURA DE PRUEBAS 5. Anomalías Clínicas: Ametropías Las anomalías del estado óptico del ojo, los errores de refracción, representan la causa más frecuente de visión defectuosa. Emetropía es el estado refractivo del ojo fisiológicamente normal, en el cual los rayos luminosos que llegan paralelos de un objeto distante (situado en el infinito, a una distancia mayor de 6 metros), con la acomodación relajada, se enfocan en el plano de la retina, dando una imagen nítida del objeto. Ametropía es la situación en la que los rayos de luz paralelos enfocan delante o detrás del plano de la retina y la imagen de un objeto lejano es borrosa. 16

17 EMETROPÍA Clasificación de las Ametropías 1. Esféricas o axosimétricas: El valor dióptrico de la ametropía es el mismo en todas las secciones meridianas del ojo. a) Hipermetropía b) Miopía 2. Cilíndricas o tipo astigmático: La refracción ocular varía en los diferentes meridianos. En la práctica, las ametropías esféricas se presentan asociadas, con una gran frecuencia, a cierto grado de astigmatismo. Si la refracción ocular es diferente en ambos ojos, hablamos de anisometropía. a) HIPERMETROPÍA Es un error de refracción ocular en el que los rayos luminosos que llegan paralelos de un objeto distante, estando la acomodación relajada, se focalizan en un punto por detrás de la retina, formando en la retina un círculo de difusión, que ocasiona una imagen borrosa. Etiología La hipermetropía es el defecto de refracción más frecuente y representa una etapa del desarrollo normal. En el momento del nacimiento, la mayoría de los ojos son hipermétropes de 2,50-3,00 dioptrías y conforme progresa el desarrollo tiende a desaparecer. Desde el punto de vista óptico, distinguimos: 1. Hipermetropía axial: Es la más frecuente. Se produce por un acortamiento en la longitud del eje antero-posterior ocular. 2. Hipermetropía de curvatura: La disminución de la curvatura corneal es la causa menos frecuente de esta anomalía. 3. Hipermetropía de índice: Ligada a un descenso del poder refractivo eficaz del cristalino. Suele ser de aparición tardía y secundaria a una esclerosis del cristalino. 17

18 En este apartado podemos incluir la presbicia, reducción irreversible de la amplitud de acomodación que se produce de forma gradual, en relación con la edad, y cuya sintomatología es borrosidad en la visión cercana, a partir de los 40 años de edad. Este proceso involutivo se debe, por un lado, a la disminución de la elasticidad del cristalino y, por otro, a la disminución de la eficacia del sistema zónulo-ciliar. 4. Hipermetropía por luxación posterior del cristalino y por afaquia. El término afaquia es la ausencia del cristalino, generalmente tras cirugía de cataratas, aunque puede estar ausente por un defecto congénito o un trauma ocular. Clínica Los pacientes no corregidos presentan un cuadro denominado astenopía acomodativa, producto del esfuerzo visual acomodativo: fatiga visual, cefalea frontal, fluctuaciones visuales, congestión ocular y visión borrosa. En relación al valor dióptrico del defecto refractivo, distinguimos tres grados de hipermetropía: Leve (1 a 3 dioptrías), moderada (3 a 6 dioptrías) y alta (mayor de 6 dioptrías). El ojo hipermétrope para enfocar de forma adecuada necesita el aumento del poder de convergencia que produce la acomodación. Desde el punto de vista clínico, distinguimos tres tipos de hipermetropía: Latente, defecto compensado por el tono del músculo ciliar que se pone de manifiesto con ciclopléjicos, manifiesta, defecto no compensado por la acomodación, y total, la suma de las dos anteriores. Las complicaciones más frecuentes de la hipermetropía son, la ambliopía, el estrabismo y el glaucoma agudo. b) MIOPÍA Es un error de refracción ocular en el que los rayos luminosos que llegan paralelos de un objeto distante, estando la acomodación relajada, se focalizan en un punto por delante de la retina, formando en la retina un círculo de difusión, que ocasiona una imagen borrosa. El ojo miope tiene una potencia refractiva excesiva. La prevalencia de la miopía en la raza caucásica es del 10-15% de la población adulta, mientras que en las razas orientales es hasta cuatro veces superior. Es previsible que la prevalencia de este defecto aumente en las próximas décadas. La miopía es responsable del 5-10% de todas las causas de ceguera legal en los países desarrollados. 18

19 Etiología Actualmente, se desconoce su etiología, aunque se han postulado numerosas teorías, entre ellas, la herencia, la hipertensión ocular, el uso excesivo de la acomodación y la deprivación visual. La alteración básica parece ser la elongación excesiva del eje antero-posterior ocular que produce una extensión exagerada de la retina y coroides. Desde el punto de vista óptico, distinguimos: 1. Miopía axial: Es la más frecuente. Se produce por aumento del eje antero-posterior ocular. 2. Miopía de curvatura: Se produce por aumento de la curvatura de la córnea y/o del cristalino. 3. Miopía de índice: Se produce por aumento del índice de refracción del cristalino, típico de la facoesclerosis. Clínica La edad más frecuente de presentación es la edad escolar. La agudeza visual de lejos es mala pero presentan una buena visión de cerca. El paciente tiende a guiñar los ojos para producir un efecto de agujero estenopeico y con ello mejorar la agudeza visual, lo que puede ocasionarle fatiga visual y cefaleas. Desde el punto de vista clínico, distinguimos dos tipos: 1. Miopía simple o benigna: El defecto refractivo es inferior a 6 dioptrías y no se asocia a lesiones degenerativas oculares. 2. Miopía maligna o degenerativa: El defecto refractivo es elevado, superior a 6 dioptrías. Es una enfermedad progresiva, hereditaria, más frecuente en mujeres y de aparición en la infancia, antes de los 10 años de edad. Se acompaña de una importante pérdida visual y cambios degenerativos vítreos y coriorretinianos, que aparecen en la cuarta o quinta década de la vida. En los casos graves, este tipo de miopía puede conducir a la ceguera alrededor de los 60 años de edad. c) ASTIGMATISMO Es un error de refracción ocular en el que los rayos luminosos que llegan paralelos de un objeto distante, estando la acomodación relajada, no se focaliza en un único punto en la retina, pues el sistema óptico no tiene la misma capacidad refractiva en todos los meridianos. En el ojo astígmata aparece un meridiano de máxima potencia y otro de mínima que se denominan meridianos principales. El astigmatismo se identifica por su poder dióptrico y por su eje, que nos va a indicar la orientación de los meridianos principales. El eje se cuantifica de 0º a 180º. Más del 95% de las personas presentan algún grado de astigmatismo, pero en la práctica sólo deben corregirse los astigmatismos clínicamente significativos. 19

20 Etiología En condiciones normales existe un astigmatismo fisiológico de la córnea (directo) que se compensa con un astigmatismo inverso del cristalino y que no es necesario corregir. Desde el punto de vista óptico, distinguimos: 1. Astigmatismo de curvatura: Es la causa más frecuente. La presencia de curvaturas diferentes de los meridianos principales del ojo es debido a la córnea principalmente. De forma general, el meridiano vertical es más curvo que el horizontal, alrededor de 0,50 dioptrías, conocido como astigmatismo directo. Este astigmatismo se acepta como fisiológico y parece deberse a la presión del párpado superior sobre la córnea. 2. Astigmatismo por error de centrado: Se produce por un descentramiento del cristalino, que puede presentar una situación oblicua en el sistema óptico, con respecto al eje visual. 3. Astigmatismo de índice: El cristalino tiene fisiológicamente cierto grado de astigmatismo de índice, pero puede acentuarse hasta producir una distorsión considerable en las alteraciones más manifiestas de las cataratas. Clínica El astigmatismo es un defecto que aparece en edades tempranas de la vida y no tiende a evolucionar. El paciente ve borroso a cualquier distancia y tiende a guiñar los ojos para mejorar su visión. La sintomatología será más o menos acusada según la cuantía y el tipo de astigmatismo, pudiendo presentar síntomas de astenopía acomodativa como cefaleas y fatiga visual, sobre todo en las formas hipermetrópicas. Desde el punto de vista clínico, distinguimos dos tipos: 1. Astigmatismo regular: Los dos meridianos principales son perpendiculares entre sí y la potencia a lo largo de uno de los meridianos es la misma. Este tipo de error puede ser corregido con lentes cilíndricas. Puede ser: Simple, compuesto (asociado a un defecto esférico) y mixto. 2. Astigmatismo irregular: Los meridianos principales no son perpendiculares y la potencia a lo largo de uno de los meridianos no es igual. La corrección óptica no va a compensar el astigmatismo en su totalidad. 6. Tratamiento Durante el siglo XIX, se dio gran importancia al tratamiento higiénico-profiláctico y a partir del siglo XX, se ha dado más valor al tratamiento alimenticio. Los métodos de corrección de los defectos de refracción han variado mucho en las últimas décadas, distinguiéndose dos tipos: El tratamiento óptico y la cirugía refractiva. a) Métodos médico-higiénicos Se aconseja evitar el trabajo prolongado de visión de cerca y la iluminación escasa, recomendándose momentos de descanso, sobre todo si se trabaja con pantallas de ordenador. Asimismo, en relación a la dieta, se recomienda la ingesta de complementos nutricionales que pueden ser deficitarios en la dieta, como vitaminas A, B, C y E, ácidos grasos omega-3, el ácido docosahexaenoico (DHA) y omega-6, el ácido gammalinolénico, carotenoides como luteína y zeaxantina, polifenoles del olivo como el hidroxitirosol, y oligoelementos como cobre, zinc, selenio, magnesio y manganeso. Estos complementos nutricionales optimizan la salud visual, ya que por sus efectos antiinflamatorios, antioxidantes, antimicrobianos y antitumorales pueden prevenir o retrasar la aparición de enfermedades. 20

21 b) Tratamiento Óptico Se basa en la corrección del defecto refractivo con lentes ópticas en forma de gafas o lentes de contacto. La prescripción del tipo de lente óptica varía en relación con el tipo de defecto refractivo. 1. Hipermetropía: Se corrige mediante lentes esféricas convergentes o convexas (positivas). 2. Presbicia: Se corrige mediante lentes esféricas convexas para la visión de cerca y según la edad le corresponde una adición determinada, conforme disminuye la amplitud de acomodación. Se pueden considerar como adiciones promedio en el caso de un paciente emétrope: A los 45 años +1,00 dioptrías, aumentando 0,50 dioptrías cada 5 años, hasta la edad de 60 años que le correspondería +3,00 dioptrías. 3. Afaquia: Actualmente, se corrige mediante el implante de una lente intraocular, cuyo valor dióptrico se ha calculado con el biómetro. El implante se realiza en el mismo acto quirúrgico de Facoemulsificación de la catarata. 4. Miopía: Se corrige con lentes esféricas divergentes o cóncavas (negativas). 5. Astigmatismo: Se corrige con lentes cilíndricas. Las lentes de contacto tóricas pueden ser una buena alternativa. 6. Defectos refractivos mixtos: Se corrigen con lentes compuestas esféricas y cilíndricas. c) Cirugía Refractiva 1. Cirugía Extraocular 2. Cirugía Intraocular 1. Cirugía Extraocular Actualmente, las técnicas quirúrgicas más utilizadas actúan sobre la modificación de la curvatura corneal, al ser la córnea un medio plástico y elástico que adquiere una nueva curvatura al ser modificada quirúrgicamente. La indicación más frecuente es la motivación del paciente y el deseo expreso de ver sin anteojos, ni lentes de contacto. La técnica más utilizada en todos los tipos de ametropías es la queratomileusis in situ mediante Láser Éxcimer (LASIK). LÁSER ÉXCIMER: LASIK 21

22 2. Cirugía Intraocular a) Implante de lentes fáquicas Se recomienda su uso en pacientes con refracción miópica superior a 12 dioptrías e hipermétropes con más de 5 dioptrías. Las lentes intraoculares pueden ser, de cámara anterior, de sujeción iridiana y de cámara posterior. b) Cirugía de cristalino transparente: Facoemulsificación del cristalino La cirugía de cristalino transparente con implante intraocular emetropizante se indica en pacientes mayores de 40 años, con miopía magna e hipermetropías altas. Actualmente, se están implantando lentes intraoculares multifocales, ya que la extracción del cristalino implica la pérdida de la acomodación, es decir, de la visión cercana. LENTES FÁQUICAS CIRUGÍA DEL CRISTALINO: FACOEMULSIFICACIÓN 22

23 UNIDAD III TÉCNICAS DE CORRECCIÓN DE LA AFAQUIA: BIOMETRÍA Cada vez son más los enfermeros que trabajan en oftalmología y sobre los que recae la responsabilidad de hacer todo tipo de pruebas preoperatorias y complementarias a los pacientes, siendo, en muchos casos, responsables de que, sobre todo en cirugías de tipo refractivo, el resultado sea el óptimo y deseado por el paciente. En este caso, nos vamos a centrar en el cálculo de la potencia de las lentes intraoculares que se implantan en la cirugía de cataratas (Biometría ocular). DEFINICIÓN DE CATARATA Entendemos por catarata cualquier opacificación total o parcial del cristalino. Aún hoy en día es la primera causa de ceguera en el mundo. La causa principal es la edad (catarata senil), pero hay muchas otras causas que la pueden producir tales como diabetes, distrofia miotónica, traumatismos INTRODUCCIÓN CATARATA MADURA Que un paciente intervenido de cataratas quede con la refracción postoperatoria deseada, considerando en cualquier caso, que la cirugía se haya desarrollado bien y la lente se haya implantado en el lugar adecuado, depende de: 1. Que las medidas preoperatorias sean exactas. 2. Que la fórmula elegida para el cálculo de la potencia de la lente sea la adecuada para ese determinando paciente. BIOMETRÍA OCULAR: TIPOS A la hora de hacer el cálculo de una lente intraocular, cualquiera que sea la fórmula que apliquemos, necesitamos conocer al menos la longitud axial del paciente, la queratometría y la profundidad de cámara. La longitud axial (AXL) se mide a través de la biometría ocular y se puede hacer mediante tres técnicas que debemos considerar, ya que a la hora de hacer el cálculo influirá que la técnica haya sido una u otra: Biometría ultrasónica: Eco-A. - De contacto (usada en nuestro Servicio). - De inmersión. Biometría óptica: IOL Master (usada como primera elección en el Servicio de nuestro hospital). 23

24 1. Biometría Ultrasónica BIÓMETRO DE CONTACTO - BIOMETRÍA DE CONTACTO Y DE INMERSIÓN El biómetro emite un haz de ultrasonidos que se envía al interior del ojo mediante una sonda. Este haz se propaga de manera uniforme a través de los tejidos oculares, sufriendo fenómenos de reflexión y refracción al pasar de un medio a otro. Cuando tiene lugar este paso entre dos medios con distinto índice de refracción se produce un registro onda-pico onda pico o deflexión (eco), que en el ojo humano normal corresponde el primero a la córnea, seguido de, de la cápsula anterior del cristalino, la cápsula posterior del cristalino y el último corresponde a la retina. Al final, final, lo que obtenemos es una imagen bidimensional de las estructuras del ojo cuya suma total de espacios es la longitud axial (AXL). La velocidad del ultrasonido varía en los distintos medios y, como ya hemos dicho anteriormente, los picos se producen justamente justamente en esos cambios de medio, ya que la velocidad de propagación es diferente en cada uno de ellos. Normalmente, a la hora de hacer los cálculos lo que realmente se hace es aplicar una velocidad media dependiendo de que el ojo sea fáquico (1.550 m/sg) o afáquico afáquico (1.532m/sg). Aplicando las fórmulas fundamentales de la física (Espacio (Espacio = Velocidad x tiempo), obtenemos el espacio que ha recorrido el ultrasonido, aunque hay que considerar que la onda hace un recorrido de ida y vuelta, con lo que la fórmula a aplicar ap será: Distancia = Vel x tiempo/2. Es importante saber que la sonda debe estar bien colocada sobre la córnea del paciente, ya que el ángulo de incidencia afecta de manera importante a la medida de la longitud axial. Porque cuando la onda choca perpendicularmente icularmente todo el eco se refleja, mientras que si choca de manera oblicua parte del eco reflejado se aleja. Uno de los pocos factores que podemos variar en nuestro biométro al hacer una medida de AXL es la ganancia. La ganancia se corresponde al grado de amplificación de los ecos (db). Cuanto mayor sea la ganancia que colocamos a la hora de hacer una medida, mayor será la amplitud, mayor la sensibilidad, mayores serán los ecos, pero menor será la resolución, por lo que la medida será menos exacta. En la biometría iometría de contacto, la sonda se coloca directamente sobre la córnea del paciente en la que previamente habremos instilado algún anestésico tópico. La presión que ejerzamos sobre la córnea no puede ser grande, ya que una presión excesiva provocará una disminución disminución de la longitud axial al estar, mecánicamente, aplanando la córnea y, por tanto, disminuyendo el espesor corneal y la profundidad de la cámara anterior. En la biometría de inmersión, se coloca sobre la córnea del paciente una cápsula en la que se instila nstila suero y en la que se introduce la sonda biométrica, con lo que se evita el contacto con la córnea. También requiere la instilación de anestésico para que la copa-cápsula copa cápsula no moleste. 24

25 GRÁFICO BIOMETRÍA ULTRASÓNICA DE CONTACTO 2. Biometría Óptica o interferometría de coherencia parcial BIÓMETRO ÓPTICO El biómetro óptico emplea una fuente de luz con coherencia parcial. El biómetro emite dos haces de luz infrarroja coaxiales de 780 nm. Este doble haz coaxial permite no ser sensible a los movimientos longitudinales del globo ocular. Además de que uno emite ultrasonidos y el otro un haz de luz, otra de las diferencias fundamentales entre la biometría ultrasónica y la óptica es que el biómetro ultrasónico hace una medida córnea-membrana limitante ante interna (interface vitro-retina), vitro retina), mientras que el biómetro óptico mide córnea-epitelio epitelio pigmentario retiniano, lo cual supone una diferencia aproximada de 130 µm. En este tipo de biometría no existe contacto con el ojo del paciente y la curva de aprendizaje aprend es mucho menor que la del ultrasonido. Como inconveniente tiene que a veces no es posible hacer la medida si los medios están muy opacificados, existen hemorragias, vítreas, leucomas corneales, cataratas subcapsulares posteriores..., pero en cambio en en pacientes con estafilomas posteriores o vitrectomizados con aceite de silicona es fácil tomar la medida. También hay que tener cuidado en las medidas que se realizan en ojos pseudoafáquicos, ya que a veces el reflejo en la superficie de la LIO puede provocar provocar una medida errónea de hasta 4.00mm. Por eso, se realiza una medida del ojo contralateral para poder compararlas. 25

26 Junto a cada medida de longitud axial que hace el biómetro óptico, nos aparecerá un valor de SNR (ratio de ruido de la señal) que indicará la fiabilidad de la medida. Las medidas se consideraran correctas si el ratio es mayor de 2.0 y más fiables cuanto mayor sea este valor. Además, cuando existen defectos de refracción altos, podemos hacer que el paciente lleve puestas las gafas para que pueda fijar mejor, ya que la medida será más fiable cuanto mejor sea la fijación. Las diferencias fundamentales entre la biometría ultrasónica (US) y la óptica son: La biometría óptica estima AXL mayores que la biometría ultrasónica. El biométro US utiliza una técnica de aplanación debido al contacto directo córnea-sonda, disminuyendo la ACD y por tanto la AXL. El error puede minimizarse utilizando la técnica de inmersión, pero es más molesta. La luz empleada en la biometría óptica es reflejada por el EPR, mientras que los US son reflejados desde la limitante interna (diferencia de130 µm). QUERATOMETRÍA OCULAR GRÁFICO TOPOGRAFÍA CORNEAL Otro de los datos que necesitamos para poder aplicar cualquier fórmula con la que obtener la potencia de la lente intraocular a implantar es la queratometría. En la actualidad, los topógrafos corneales están muy extendidos por todas las consultas y poco a poco se va perdiendo el uso del queratómetro. Si disponemos de biómetro óptico, éste lleva un queratómetro incorporado que nos dará la medida de K. El autorrefractómetro también dispone en la mayoría de ocasiones del módulo de queratometría. PROFUNDIDAD DE CÁMARA Tanto el biómetro óptico como el de ultrasonidos nos dan información del valor de la profundidad de cámara anterior. En los dos casos, la medida real es desde cara anterior de córnea a cara anterior de cristalino. La AXL, la queratometría y la profundidad de cámara (ACD) son los tres datos mínimos y necesarios que necesitamos para conocer la potencia de la lente a implantar a un paciente aplicando alguna de las fórmulas que nos convertirán esos datos en dioptrías. Sin embargo, esas fórmulas han evolucionado y de unas fórmulas teóricas pasamos a unas empíricas y de ahí a unas mucho más desarrollas hasta trabajar en la actualidad con fórmulas que requieren datos como el blanco-blanco o el espesor del cristalino. 26

27 MEDIDA DEL BLANCO-BLANCO Esta medida se corresponde a la que tiene el ojo del paciente desde el limbo corneal temporal al limbo nasal. Para poder hacer más fácil esta medida, lo que hacemos es medir la distancia desde el inicio del iris nasal hasta el iris temporal siempre en dirección horizontal. ESPESOR DEL CRISTALINO El espesor del cristalino es una medida que el biómetro óptico no es capaz de medir. La mayoría de los biómetros ultrasónicos sí que hacen esta medida expresada como lens. Realmente, la única fórmula que utiliza esta medida es la fórmula Holladay II. Sin embargo, tal vez sea la fórmula que más se usa en la actualidad. En nuestra práctica diaria, en la que normalmente utilizamos el biómetro óptico, en el valor del espesor del cristalino utilizamos un valor teórico: Espesor cristalino: (edad del paciente) Por ejemplo, para un paciente con una edad de 70 años, el valor que introducimos en la fórmula es FÓRMULAS PARA CÁLCULO DE LENTES INTRAOCULARES (LIOs) La mayoría de los biómetros traen incorporados en su software las fórmulas de cálculo más empleadas, como pueden ser la Hoffer Q, la SRK/T, la Holladay I o la Haigis. La elección de la fórmula para cada paciente se suele hacer en función de la longitud axial que presente el ojo. AXL < 22mm: Holladay II o Hoffer Q 22<AXL<26 mm: SRK/T o Holladay I AXL>26mm: SRK/T o Holladay II LENTES INTRAOCULARES PSEUDOFÁQUICAS LIOS DE CÁMARA POSTERIOR Y LIO DE CÁMARA ANTERIOR 27