Webcast en vivo para mostrar una cirugía robótica de cáncer pulmonary

Transcripción

1 Webcast en vivo para mostrar una cirugía robótica de cáncer pulmonary Baptist Cardic & Vascular Institute Miami, FL June 16, Hola, soy Diane Magnum y bienvenidos a OR Live hoy, estamos en directo desde el Hospital South Miami donde en solo momentos el cirujano torácico Mark Dylewski va a retirar un cáncer en estadía temprano del pulmón de su paciente. Le vamos a llevar al quirófano para que puedan ver este procedimiento, según se va desarrollando. Le invitamos también durante el transcurso de la transmisión que envíe sus preguntas por medio de la web y nuestro doctor y su equipo intentarán responder la mayor cantidad de preguntas que puedan durante la transmisión. Comencemos conociendo su equipo: Doctor Dylewski, buenas tardes Buenas tardes Diane. Por favor, díganos quién se encuentra con usted en el quirófano, donde está posicionado todo el mundo en torno al paciente y qué función cumple cada uno de los de su equipo. Claro, primero quiero presentarme: soy el doctor Mark Dylewski, soy el Director Médico de Cirugía Torácica y Oncólogo en el sistema Baptist Health, al igual que soy el Director de Cirugía Torácica-Robótica, y hoy vamos a hacer una lobectomía con asistencia robótica en una mujer de 58 años de edad, cuya biopsia demostró que tenía un cáncer pulmonar de estadío temprano. La cirugía robótica, se darán cuenta, es un esfuerzo de equipo y requiere varios individuos trabajando juntos con precisión para lograr la operación necesaria. Quiero presentarles a mi equipo, el primer miembro de mi equipo, el anestesiólogo doctor Luke Young, el segundo miembro de mi equipo es nuestra enfermera registrada Himelda Cruz, el doctor José Eve es mi asistente médico, mi técnico quirúrgico es Alexander Dell y mi asistente médico es Norma Betancourt. Y hablaremos más sobre lo que estarán haciendo cada una de estas personas en el transcurso de la cirugía. Me resulta interesante que todas las personas están en torno al paciente, pero ese no va a ser su puesto durante la cirugía. Puedo explicarle al público en casa, claro, uno de los errores comunes sobre la cirugía robótica es que el robot hace la operación, algo de ello es cierto, pero todo lo que hace el robot se controla totalmente en un 100% por el cirujano en la consola externa. Aquí tenemos una joven yaciendo sobre su lado izquierdo con el lado derecho hacia arriba y el robot está conectado al paciente. El robot tiene cuatro brazos y hoy utilizaremos tres de ellos. Cada brazo sostiene un instrumento, un instrumento es una cámara, y dos o tres instrumentos pueden ser las tijeras, las pinzas o un dispositivo eléctrico de cauterio que se introduce a través de un puerto que es como un absorbente largo que se introduce entre las costillas, y en vez de cortar la costilla y meter la mano con el instrumento, utilizamos instrumentos de precisión que se controlan en la consola del paciente para hacer la operación. Parece de aquí ciencia ficción, pero de hecho, es medicina del siglo 21, no es así? Ya lo creo. El propósito del equipo quirúrgico es asistir al cirujano porque este no está ya preparado, está en la consola, hay que retirar muestras de la cavidad corporal, y hay otros instrumentos y dispositivos que serán necesario ir introduciendo para retirar muestras. Y ahora, mientras miramos al paciente, puede decirnos usted lo que se ha hecho ya para prepararla? Básicamente, la joven entró temprano hoy y está bajo anestesia general. Ella tiene un tubo especial para respirar insertado en su tráquea que nos permite hacer respiración por cada uno de los pulmones. Aparte, hemos colapsado el pulmón derecho y está respirando por el izquierdo. Nos ha dejado adquirir un espacio en la cavidad del pulmón derecho donde hemos introducido cuatro puertos: tres puertos van a ser utilizados por el robot y un puerto será utilizado por el asistente. - El doctor que está al lado de la cámara. Aquí tenemos la cámara posicionada en el centro del pecho la cavidad torácica, y estos instrumentos son los que se van a utilizar para llevar a cabo la mayor parte de la operación.

2 Cuánto tiempo tomó la preparación? Desde el momento que el paciente se duerme hasta llegar a esta porción dentro de la cirugía, toma unos 30 minutos. Bien, y porque mucho de lo que nos contará hoy el Doctor Dylewski va a ser visto a través de ese pequeño lente de la minúscula. Hace unos minutos, le pedimos que nos diera una referencia visual de la anatomía con la que él va a estar trabajando. Miren. Ustedes están viendo un paciente recostado sobre su costado izquierdo con el lado derecho hacia arriba. Las tres pequeñas incisiones en la parte superior del pecho son utilizadas principalmente para los instrumentos robóticos. La incisión pequeña directamente delante de nosotros es donde será colocada la cámara robótica. Hay otra incisión pequeña posterior a esto a lo largo de la misma costilla, donde uno de los instrumentos robóticos está colocado. Una segunda incisión pequeña directamente debajo del seno, en un plano anterior, es adonde se coloca el segundo instrumento robótico. Estas pequeñas incisiones son colocadas a lo largo de una sola costilla para minimizar el dolor postoperatorio. La incisión mayor que mide aproximadamente una pulgada de largo está ubicada en el aspecto inferior de la cavidad torácica y el abdomen superior, y es de donde vamos a retirar las muestras de la cavidad torácica. Al retirar la muestra de debajo de la pared torácica, podemos minimizar el dolor postoperatorio. Este modelo nos muestra la anatomía del pulmón. Aquí estamos viendo la vía respiratoria principal que se llama la tráquea, que baja por la cavidad torácica y se divide en dos bronquios: El bronquio derecho y el bronquio izquierdo. Cada bronquio entra, ya sea al pulmón derecho o al pulmón izquierdo. El pulmón está compuesto de diferentes lóbulos: en el lado derecho, los seres humanos tienen un total de tres lóbulos. En el lado izquierdo, hay un total de dos lóbulos. La operación típica que se lleva a cabo para cáncer pulmonar es una lobectomía, adonde esencialmente penetramos la cavidad torácica y retiramos uno de los lóbulos, como verán representados aquí. Para poder hacer una lobectomía, es necesario dividir las arterias y la vena sencilla principal que va a ese lóbulo, al igual que una porción de la vía respiratoria que entra en ese lóbulo. Una vez divididas las estructuras, colocamos la muestra en una pequeña bolsa para extirparla de la cavidad torácica. Estamos de nuevo en directo dentro del quirófano, el doctor Dylewski ya ha colocado la consola desde donde está operando el robot. Doctor, qué hace? Diane, lo que estamos haciendo ahora mismo, hemos comenzado a desempeñar una disección de ganglios linfáticos. Los ganglios linfáticos son glándulas pequeñas que revisten todos los vasos en la cavidad torácica y el propósito de esto es que es parte del sistema inmunológico, y estos ganglios linfáticos son importantes en el tratamiento del cáncer de pulmón porque el cáncer de pulmón puede contaminar estos ganglios. Es importante saber si tienen contaminación, y para poder clasificar el estadío adecuadamente para usar el tratamiento adecuado. Hable entonces de la detección temprana con el cáncer de pulmón y porqué eso es tan importante. El cáncer pulmonar es una enfermedad muy maligna desafortunadamente, y la mayoría de las personas que tienen cáncer pulmonar avanzado sucumben durante la enfermedad, así que la detección temprana es clave. Si se detecta temprano, antes de que este se disperse, podemos tener una recuperación de un 85%. Eso es sorprendente! Creo que la mayoría de los médicos consideran que el cáncer pulmonar es uno de las formas más mortales del cáncer. Algo es cierto. El motivo es que la mayoría de las personas, casi el 70% de las personas, son diagnosticadas ya en la etapa avanzada de la enfermedad, en el estadío 3 y 4. El motivo de esto es que el cáncer pulmonar a menudo es asintomático, hasta que se presenta en su etapa avanzada. Quiero hablarle a mi equipo un momento. Sí, claro, vamos a escuchar. Por favor, bajen el bobi a 40. Lo bajaron? Sí. Una vez más, están viendo en directo en vivo desde el Hospital South Miami donde el cirujano torácico Mark Dylewski está en la primera etapa de extirpar el tumor canceroso del pulmón de su paciente. Una paciente que se presentó hace solo unas semanas. Doctor Dylewski, tengo entendido que esta mujer no fumaba, correcto?

3 Correcto. Ella tiene 58 años de edad, de otro modo saludable, con excepción de tener el diagnóstico de un melanoma en el 2008, un melanoma en estadío temprano que se extirpó y no hay señal de que haya regresado. Pero ella estaba sometiéndose a estudios de vigilancia como propósito de ese melanoma y se descubrió este nódulo en su pulmón y fue muy fortuito que llevara a cabo esos estudios de seguimiento, porque de otro modo no se le hubiera ocurrido hacerse una placa de pecho. Ahora, remónteme unos años atrás, que la cirugía mínimamente invasiva estuviera disponible, cómo se hacía este procedimiento? Bueno, yo no sé si es apropiado decir hace muchos años. Aunque no lo crea, la mayoría de las cirugías que se desempeñan para el cáncer pulmonar aún hoy, y en la mayoría de las instituciones se llevaban a cabo del mismo modo que hace 30 años. Del 70 al 80% de los pacientes que tienen cáncer pulmonar de estadío temprano hacen cirugía convencional o una toracotomía, lo cual es una incisión muy grande entre las costillas, y las costillas son ensanchadas, de modo que el cirujano pueda introducir sus manos en la cavidad torácica para retirar la muestra. -Disculpe, iba a decir, cúanto hubiese tomado una cirugía como esta? y supongo que el riesgo hubiese sido mucho mayor. La cirugía de esa índole toma casi el mismo tiempo que hacer la cirugía robótica, u otro tipo de cirugía mínimamente invasiva. Esta toma un poquito más, pero tiene tantas ventajas comparada con la cirugía abierta. En los últimos treinta años, en el tratamiento de pacientes con cáncer pulmonar, las complicaciones son proporcionales al trauma que se introduce dentro del pecho de la cavidad torácica del paciente y puede llevar a insuficiencia pulmonar, dificultad al respirar para el paciente, particularmente aquellos que han sido fumadores durante muchos años, y eso conlleva pulmonía, fallo respiratorio, están entubados más tiempo. Quiero mencionar que ha retirado exitosamente el ganglio linfático y estamos mirando el mediastino y tenemos aquí la vía respiratoria directa que entra al pulmón derecho, la izquierda al pulmón izquierdo, el lado contrario, y hemos quitado un ganglio que se llama ganglio linfático subcarinal. Dígame qué instrumento tiene. Este instrumento aquí tiene el tamaño de un lápiz los instrumentos. Algunos son hasta más pequeños que un lápiz. Y cuál es el humo? De dónde sale este humo? Estamos utilizando un cauterio bipolar para cauterizar cada pequeño vaso para no ahondar y causar sangramiento. Gasa doctor por favor, ve? Estoy tratando de secar un poquito aquí para no tener que regresar más tarde, ya veo. Al continuar mirando la cirugía, procedo un poco más acerca de cómo se hace este procedimiento en la mayoría de los hospitales del país en retracción la toracotomía conlleva mayor riesgo, más pérdida de sangre y está conectado con mayor dolor para el paciente, mayor tiempo de recuperación, se requiere, más tiempo en la unidad de cuidado intensivos, como el tubo en el pecho postoperatoriamente, todo eso son cosas negativas que se evitan, o se aminora con eso. También tengo entendido que puede hacer cirugía mínimamente invasiva utilizando instrumentos más antiguos que no involucran al robot. Correcto, había un procedimiento que se llama cirugía toroscópica asistida por video que también es una cirugía mínimamente invasiva convencional. La diferencia entre la convencional y la robótica, es que es parecido a utilizar palitos chinos para hacer este trabajo complejo muy detallado en torno a estructuras muy críticas, tales como venas, arterias que fácilmente pueden dañarse y sangrar. Muchos cirujanos tienen mucha dificultad para adquirir los conocimientos y destrezas necesarias para poder hacer intervenciones pulmonares de este modo, pero el robot es único porque es muy intuitivo, le permite a usted reflejar lo que el cirujano hace con cirugías abiertas dentro de la cavidad torácica. Y eso es porque la cámara le da una vista tan magnífica. No es tanto la cámara, que le da una vista magnífica, tiene que ver con la cirugía robótica en sí. La gran diferencia está, por favor suelte aquí, está en la índole de intuición que tiene este instrumento, si muevo mi brazo a la derecha, el instrumento se mueve a la derecha, si muevo mi brazo a la izquierda, el instrumento se mueve a la izquierda, y así no tengo que cambiar mi estilo de operar cuando utilizo el robot. Con la cirugía convencional, mínimamente invasiva, si está utilizando palitos chinos es contra intuitivo. Si usted quiere

4 mover el instrumento a la derecha, tiene que mover a la izquierda en el exterior del cuerpo. - Que confuso para un cirujano! exacto! Algunos individuos no pueden acatar el concepto que utilizan la cirugía mínimamente invasiva convencional y adaptarlo al paciente, el robot revisa todo esto que surge las técnicas mínimamente invasivas. Ahora dígame qué hace. La imagen que vemos aquí, voy a hablar de la anatomía. Básicamente, he bajado el pulmón y estamos mirando el mediestino. Ahora, si miran aquí, la vena grande que baja de la cabeza y drena directamente a la carga del corazón que se llama el atrio derecho. Ahí también la vena que drena la parte de atrás tenemos aquí la vía respiratoria principal, la tráquea, una de las arterias pulmonares que estamos aislando al entrar al pulmón. El corazón está aquí al frente, y básicamente lo que estamos haciendo es aislando los vasos mientras que hacemos la disección los ganglios linfáticos. Doctor Dyleswski nos llegan muchas preguntas. Un televidente quiere saber: no importa qué estadío de cáncer tiene, aún puede hacer cirugía robótica para el pulmón si no es un cáncer de etapa temprana? Todo el mundo no es candidato quirúrgico para tratamiento de cáncer pulmonar. En general, les ofrecemos esa cirugía a pacientes que están en el estadío de la enfermedad entre el 1 y el 3. Los pacientes más jóvenes con enfermedad avanzada, a menudo se les pueden ofrecer lo que llamamos terapias de modalidades múltiples. Solo cirugía para la enfermedad localizada avanzada que se refiere como estadío 3, no ha mostrado ser eficaz. Pero en los últimos 5 a 10 años, hemos visto que los pacientes tratados con un enfoque de modalidades múltiples como la quimioterapia primero y radiación, podemos poner el tumor en un estadío menor y si lo reducimos de un estadío 3 a un estadío 2, pueden imaginarse que la probabilidad de poder extirparlo quirúrgicamente es más alta. Hemos visto ciertas ventajas a la utilización de este curso de tratamiento, ya sea con cirugía o quimioterapia o radiación sola. Hay un par de personas que nos mandan la misma pregunta, por qué es que el cáncer pulmonar es diagnosticado mayormente en las últimas etapas? Usted dijo que es asintomático, alguna vez hay algún síntoma que da el cáncer pulmonar? --Muy sutiles. Estos síntomas, como sabe todo el mundo, los fumadores están en riesgo de cáncer pulmonar, y los mismos síntomas que ocurren debido a que el paciente fuma, son los mismos síntomas que son causados por un tumor en el pulmón, y eso es a menudo es tos o falta de respiración, falta de aire, y hasta que un paciente esté desarrollando sangramiento donde tosen, escupen sangre, no se les ocurre hacerse una placa de pecho. Ya cuando tosen con sangre, el tumor está muy grande, o cuando el paciente se presenta con dolor en los huesos o pérdida de peso, ya el tumor a esta altura se ha diseminado más allá de lo que se puede extirpar quirúrgicamente. Aquí vemos que está trabajando, para darle las referencias visuales a las personas, qué tamaño tiene este ganglio linfático? Como el tamaño de la uña de un pulgar. Y creo que aquellos en casa les sorprenderá saber que usted está operando el robot, no solo con sus manos, pero también con sus pies!, y cómo funciona eso? - Correcto! El robot, de hecho tiene 4 brazos y usted tiene que poder controlar esos brazos con sus 2 brazos y sus 2 pies, y al igual que la mano humana, es muy complejo y usted necesita tener botones, interruptores y pedales múltiples para poder controlar el uso de los brazos robóticos, y por eso es que hay tantos pedales y botones en la consola en la que estoy sentado. Puede hablar más de cómo el robot le permite ser aún más preciso con sus movimientos. Bueno, el robot tiene una característica singular, una de la que hablamos es intuitivo, tiene cámaras de alta definición que puede verlo todo, es tridimensional, así que usted de hecho puede determinar la distancia que tiene usted al tejido, comparado con cirugía tradicional mínimamente invasiva que es bidimensional, puede ver la diferencia, también filtra cualquier temblor que pueda tener el cirujano, así que si usted tiene un temblor por tensión, como noté que estabas temblando ahorita, Diane, te puedes sentar aquí y esto es asombroso. Usted me dijo que las cirugías pulmonares son mínimamente invasivas y aún menos de este 5% son robóticas, Por qué? La técnica robótica es nueva, la técnica robótica es costosa, cualquier nueva tecnología es un poco más costosa que la antigua tecnología, pero con el tiempo y según la competencia entra al mercado, los costos se reducirán. Aquí en South Miami, nos hemos dado cuenta que las cirugías robóticas en nuestra institución son más costo-efectivas que hacer cirugía convencional. El motivo es que tenemos un volumen muy alto, un

5 programa de especialidades múltiples, y las personas no se dan cuenta que hay muchas más personas haciendo cirugía mínimamente invasiva que nunca se la hubieran hecho debido a que el cirujano lo puede hacer ahora. Antes los cirujanos dejaban de lado la cirugía muchas veces porque no eran capaces de hacer la cirugía, así que tenemos más pacientes más rápidos, los mandamos a casa antes. A menudo, el paciente puede ir a casa al día siguiente de la cirugía, aún en una cirugía pulmonar, probablemente esa paciente irá a casa mañana en la mañana o pasado mañana a más tardar. Y si esta paciente hubiese tenido la cirugía tradicional con el pecho abierto, Cúanto tiempo se hubiera quedado? De cinco a seis días que es el tiempo de hospitalización normal, y también el tiempo en la unidad de cuidados intensivos más. Doctor venga acá a ver, este paciente no va a la unidad de cuidados intensivos. No, van directamente al piso, van a una cama de un cuarto privado, sus familiares le pueden ver enseguida, pasan la primera noche y a menudo le retiran los tubos que le dejan en el tórax. Puede hablar acerca de este tubo y porqué es tan importante esto como su recuperación? El tubo del pecho torácico es importante. Aquí tenemos el pulmón colapsado. El pulmón es como una esponja: cuando abrimos el pulmón, hacemos un hueco aquí y de ahí hay fuga de aire y si usted no pone el tubo, ese aire se mantiene en la cavidad torácica y dejamos esto para que esto no ocurra. También dejamos el tubo para drenar sangre o suero que se ha acumulado aquí. Puede ver que, suelte por aquí por favor, cada pedacito de tejido se extiende para que haya muy poca fuga linfática, muy poco sangramiento, hay que mantener los tubos por ese motivo, pero no por mucho tiempo. Ahora les voy a mostrar el tumor sobre el que estamos trabajando. Este es el tumor. Guau! Se ve la diferencia. Ve la diferencia como está haciendo como pucheros en la parte de afuera, y ahora al subir el lóbulo superior, tenemos un lóbulo medio pequeñito aquí, aquí es adonde va a ocurrir la disección crítica, en la parte central del ilio, estamos aislando los vasos pulmonares y dividiendo los vasos del lóbulo superior. Nos da diferencia en cuanto a tamaño, qué tamaño tiene ese tumor? Ese tumor tiene 2,8 cm, el tamaño de una pelota de golf, mucho más grande se ve en la toma de la cámara que tiene una toma de alta definición, con aumento y por eso es que se ve tan grande. Me podría explicar para nuestros televidentes en casa, qué involucra la disección pulmonar y la resección pulmonar? La disección, es lo que estoy haciendo aquí, aislando las estructuras. La resección o separación pulmonar es cuando se retira, hay que hacer disección de las estructuras una vez dividida. Se extirpa el pulmón de la cavidad torácica, y eso es resección. Y según hace su trabajo, quiero recordar a los televidentes en casa que está mirando una cirugía de cáncer pulmonar en vivo por el doctor Mark Dylewski y su equipo en el Hospital South Miami haciendo cirugía robótica. Esa es una cirugía en vivo, ocurriendo como la ven ustedes aquí. Qué edad tiene la paciente doctor Dylewski? 58 años de edad. Me resultó interesante cuando nos mostró el tumor, lo diferente que era del resto del tejido. Cuánto tiempo toma desarrollarse en el cuerpo el tumor del tamaño de una pelota de golf? Es diferente en cada caso. Esto puede ser 100 días para que una célula tumoral se desarrolle. Pueden imaginarse que si se comienza con una célula microscópica que crece al tamaño de 2 cm eso requiere mucho tiempo si se está dividiendo cada 100 días cada célula en un promedio estimado. Algunas crecen más rápido que otras y otras crecen más lentamente. Pero yo le diría que ese tumor probablemente lleva ahí por lo menos 2 años desde que comenzó de 1 sola célula y asintomático durante 2 años,

6 guau! Cuando un paciente tiene cirugía, disculpa Diane un momento. Ya lo creo Doctor. Al continuar el doctor haciendo su trabajo adentro del quirófano, quiero recordar a nuestros televidentes en casa que estamos hablando acerca de una cirugía robótica mínimamente invasiva y hay muchísimas ventajas como ha mencionado el doctor Dylewsky al tener una cirugía robótica mínimamente invasiva. Tenemos menos complicaciones, creo que tenemos un diapositivo, mayor precisión de la disección potenciada, aislamiento preciso de las estructuras vasculares a las que hizo alusión el doctor Dylewski, reducción de una lesión de tracción porque no está abriendo la pared torácica, reducción en la tasa de transfusión, menos fugas de aire de las cuales hablaremos más adelante al continuar este proceso en la tarde, y la manipulación del tumor que limita la probabilidad de romper la cápsula del tumor. Doctor, puede hablarnos usted de la cápsula del tumor y por qué es tan importante de que permanezca intacta? La mayoría de los tumores están encapsulados y aquí vemos cómo luce el tumor, parece estar cubierto por un tejido muy fino que se llama la pleura fisural. Cuando usted le hace un agujero en la cápsula de ese tumor, hay un potencial de que el tejido pueda escapar por ese pequeño agujero. No ocurre comúnmente pero puede ocurrir y hay una leyenda, yo le llamo que los tumores empeoran porque se diseminan. Y hay cierta verdad en ello. Si rompe la cápsula del tumor, va a diseminar la enfermedad dentro de la cavidad torácica y va a tener mayor probabilidad de que este sea recurrente. Muchas personas se preguntarán también como está tan bien iluminada esta área. Tenemos una cámara con iluminación aquí que nos permite visualizar muy bien esta estructura y lo que estoy haciendo aquí es que estoy aislando la rama posterior asimétrica del lóbulo superior. Puede poner esto en términos más sencillos? Esta arteria se llama rama ascendiente posterior que sube al lóbulo superior que sale de una de las arterias principales pulmonares que entra al pulmón, y simplemente estamos tratando de aislarla sin quebrantarla, y usted estaba hablando acerca de una de las ventajas de seguridad del robot. La diferencia entre la cirugía convencional mínimamente invasiva, colocando mucha tracción sobre el pulmón y tratar de disectar alrededor de estas estructuras. Note que no hay casi nada de tracción sobre esa arteria, así es que no estoy en riesgo de emulsionar la arteria, que comúnmente puede ocurrir con los modos convencionales de hacer cirugía. Y eso es una punción? Aquí? No, no, cuando usted dijo emulsionar. Emulsionar es alar la arteria de su origen, y puede conllevar sangramiento y ese tipo de cosas. Y la meta aquí es una reducción de sangramiento en todos los casos? Absolutamente. Muchos de estos pacientes necesitan tener transfusión? Raramente. Ocasionalmente, el paciente viene con anemia y la intervención, si el paciente toma plabex, puede causar sangramiento adicional. Un porcentaje muy bajo de pacientes requiere transfusión. Diane, tengo que hablar aquí a mi asistente al lado de la cámara. Le vamos a permitir que haga eso, y de hecho este es un buen momento para separarnos aquí seis grados solo unos momentos y hablarle de una de las historias de éxito del doctor Dylewski. Silvia fue diagnosticada con cáncer pulmonar de estadío temprano en enero, pero dos semanas después de recibir ese diagnóstico devastador, ella volvió a llevar una vida normal, gracias a Dylewski y su equipo asombroso. Mire. Bien, la cirugía fue el jueves a la 1 de la tarde, y yo pasé jueves, viernes, hasta el domingo. El domingo en el almuerzo el doctor Dylewski vino, yo tenía los tubos y él me dijo que ya me los iba a sacar, así que él vino y me dijo A usted le está yendo tan bien, cómo se siente, y yo le dije bueno, mucho, mucho mejor. Y entonces me dijo, bueno, estás tan bien que puedo sacar los tubos hoy para que se te pueda dar de alta e ir a tu casa, y yo me sentía qué bueno!. Aún cuando vine aquí he estado caminando alrededor de mi casa poco a poco pero me siento más cómoda. La tercera semana, salí, tomé el carro y fui a buscar leche, y mi hermana me decía Oye, ten cuidado, ten cuidado!, y yo le decía está bien, está bien, si voy lento nada va

7 a suceder. Duele un poquito pero eso es normal, pero he estado lo más bien. Estoy normal, estoy haciendo todo: salgo, planto, siembro, he hecho tantos proyectos en la casa poco a poco, estoy arreglando mi banquita aquí, he pintado, he sembrado, he hecho pequeñas cosas, y quiero ser normal, de nuevo ir a trabajar, ser Silvia de nuevo. Y por cierto, esto es aún más increíble cuando usted se da cuenta que el cáncer de pulmón mata a más personas en este país que los cáncer de la próstata, del seno y del colon combinados. Aquí estamos mirando dentro del quirófano de la sala del South Miami Hospital, el doctor Dylewski está haciendo una cirugía a un paciente con cáncer de estadía temprana. Estamos muy contentos de tomar sus preguntas, si la envían por la web, entonces con gusto se las contestaremos especialmente en los últimos treinta minutos esta tarde. El doctor Dylewski todavía está trabajando ahí? Sí. Bueno, de nuevo él está en la etapa crítica de llevar a cabo esta cirugía. Durante esta hora hemos estado hablando de los beneficios, no solo porque es una cirugía mínimamente invasiva, sino las ventajas de la cirugía robótica, y este sistema ya se está utilizando en los Hospitales Baptist y South Miami, no solo para los pulmones, sino también para obesidad, ginecológico, riñones, colon recto, próstata, y garganta, nariz y oídos, para todas estas cirugías. Mira. Aquí hemos aislado, Diana este vaso, y esto es como el tamaño, no sé del calibre de un lápiz, pero tiene mucha sangre, lleva mucha sangre así que no queremos lastimarlo, y lo que vamos a hacer es grapar esto con una grapadora especial, el doctor mi asistente va a entrar y engrampar esto, y dentro de un momento, me puede dar la pinza, y el motivo para esta grapadora es que, bueno aplica 3 hileras de grapas en cada lado, baja un cuchillo por el medio y las divide en el centro. Es una forma muy segura de dividir un vaso, y esto también se puede atar, pero por supuesto tarda más tiempo hacerlo de esa forma. Bien, doctor, esto va a ser directo para usted. Necesito un momentito aquí para guiar a mi asistente. Siga adelante, vamos a escuchar. Mientras estamos mirando, vamos a decirle a ustedes que esta es la doceava episodio de la serie que ha sido presentada a ustedes por los Hospital Baptist para que puedan ver este tipo de cirugía, para que cuando ustedes o alguien tienen que enfrentar una cirugía, pues consideren el Baptist South Miami como el Hospital preferido de ustedes y puedan ver aquí el maravilloso cuidado y tratamiento que ustedes van a recibir. Bien, excelente, voy a retirar mi instrumento, bien. Diane. Doctor, puedo preguntarle, que quiso decir cuando dijo voy a retirar mi instrumento? Debido al ángulo que estaba esta arteria, teníamos un mejor puerto de acceso si yo sacaba uno de mis instrumentos para que él pudiese tener acceso al puerto por el que estaba pasando este instrumento, el que hace la disección. Así que lo sacamos para poder ayudarlos. Si está bien por usted, quisiéramos tomar un par más de preguntas, hay un televidente que quiere ver cuál es la probabilidad de que regrese este tumor. Depende del estadío, no sabemos el estadío exacto. Estamos mirando todos los ganglios que estamos retirando, estamos mirando el tamaño del tumor y todo esto se va a adquirir del informe de hepatología que se va a llevar a cabo después de que retiremos la muestra. Pero si se prueba que el cáncer de ella es de estadía temprana que es lo que pensamos, basado en todas las pruebas que se hicieron antes de la cirugía, entonces se estima que ella tendrá supervivencia de 85%. No se asegura que esto es lo que va a pasar, porque siempre hay un 15 a 20% de personas que se le diagnostica cáncer de estadía temprana y que les recurre. Solamente el tiempo nos podrá decir cuál será el pronóstico final de ella. Normalmente, utilizamos la marca de 5 años para decir que ella ya está curada del cáncer. Tenemos otra pregunta? Quisieran saber cuál es el porcentaje de mujeres que no fuman a diferencia de hombres que usted ve en su quirófano. Se estima que el 17% de las personas que presentan cáncer de pulmón son personas no fumadoras. El 17% sí es mucho más en las mujeres entre 55 y 70 años, Y sabemos por qué?

8 No, no sabemos. Hay un tumor en particular, arnocarcinoma que no está relacionado directamente con el uso del cigarro y esto ocurre en las mujeres. Hay múltiples factores para el cáncer del pulmón, uno de ellos es fumar, pero también el uso de hormonas, historial de familia y cosas por el estilo que tienen influencia en el riesgo de desarrollar cáncer al pulmón. Alguien quiere saber cúales son las complicaciones frecuentes con esta cirugía postoperatoria. Bueno, no hay complicaciones frecuentes. La mayor parte del tiempo es infrecuente. La principal es menos del 5% y en realidad no son complicaciones mortales. Por ejemplo, usted puede tener o se acumula un poco de líquido en la cavidad del pecho que haya que drenar, pero normalmente estas no son complicaciones en realidad mortales, y el paciente no corre riesgo de muerte. No, yo no voy a sacar esto todavía porque si trato de sacar esto me va a sangrar, así que lo voy a dejar ahí. Lo que voy a hacer es sacarlo después de que dividamos, los bronquios, la parte de la vía respiratoria. El bronquio es lo que sale aquí de la tráquea, entra aquí en el lóbulo superior, mediano e inferior, y vamos a dividir la parte superior de esto Y cuando usted dice que lo está dividiendo, Qué sucede después de esto? En palabras para que todo el mundo entienda, está sacando, una sección. Vamos a grapar acá y el distal va con la muestra, y el otro se va a cerrar para que no fugue aire de la vía respiratoria, porque si dejamos esto, cada vez que la persona respirase, habría fuga de aire a la cavidad torácica, así que hay que sellar este bronquio. Este es el lóbulo inferior y medio, y este otro va al lóbulo superior. Me estás llevando a la siguiente pregunta, fuga de aire: si normalmente hay un problema en la cirugía, está asociada con fugas de aire, nos puedes hablar de esto y por qué sucede? Bueno, el pulmón es como una esponja con un globo alrededor, y s violamos este nivel externo llamado la pleura puede tener una fuga. El 99% de estos cierran por sí solos, las personas que tienen un enfisema muy fuerte, espontáneamente tienden a cerrar esos huecos pequeños en el pulmón, así que personas como esta señora no van a tener problema. De nuevo demuestra lo que está diciendo: este es el lóbulo superior, aquí estoy tratando de no lastimar el bronquio, sino de separar la arteria del bronquio cuidadosamente con un instrumento. Y tengo otra pregunta. Qué tipo de pruebas se necesitan para detectar el cáncer de pulmón? Hay una serie de pruebas y en este momento, la mejor prueba que tenemos es una tomografía. No vale la pena para todo el mundo. Probablemente, los no fumadores no califican, a no ser que haya un historial muy fuerte de familia de cáncer de pulmón, pero los fumadores de hecho, las personas que han fumado más de 10 años están en peligro de desarrollar cáncer del pulmón. Cualquiera que ha fumado tanto tiempo yo le diría que se haga una tomografía así su médico lo ordena y su compañía de seguro lo paga, y si no por lo menos, una radiografía del pulmón cada año y una tomografía cada cinco años. Doctor, háblenos de lo que está haciendo el resto de su equipo. Usted parece estar moviendo el robot, qué están haciendo los otros? Parece que se están relajando. Me están viendo a mí hacerlo y cuando necesito vienen y me ayudan. Bueno, y qué hacen, cómo lo ayudan, pasan instrumentos, ayudan con el puerto?. -Diane, voy a dividir el bronquio ahora y tengo que hablar con mi asistente. Puedes sostenerlo unos 45? Vigila la pequeña arteria ahí, grapa en el bronquio. Bien, espera un minuto. Lo siento. Más o menos toque la grapadora, muévelo un poquito, bájalo un poquito, cierra bien. Ahí, déjalo ahí un segundo. Sigue. Para él es increíble mirar esta cirugía. La precisión es absoluta. Están trabajando en un área muy pequeña, es increíble. Es uno de los motivos, de nuevo, por lo que yo los animo para que consideren los Hospitales South Miami y Baptist, este tipo de cirugía que son uno de los hospitales más importantes en el país para este tipo de cirugía, y se enseña también a otros cirujanos, no solo de todo el país sino de todas partes del mundo, sobre cómo llevar a cabo una cirugía robótica. Doctor, nos puede hablar? Díganos de nuevo qué es lo que está haciendo.

9 Bueno, este es el ganglio que estaba escondido detrás del bronquio lo estoy moviendo, lo estoy sacando, para poder obtener una buena estadía de la enfermedad, porque el cáncer se esparce de dos formas: por los vasos sanguíneos y por los ganglios. Así que para poder obtener la estadía apropiada, es necesario sacar todos estos ganglios, entonces ahora mismo voy a hacer esto, sí, está muy escondido detrás del bronquio, y también puedes ver este vaso, y este vaso que es grande acá. Necesito aislar este vaso, para poder ver el vaso y para eso necesito sacar esta cosa negra que es el ganglio. Tú dirías que esto no luce muy saludable, no es así?. Pues es un ganglio normal, ella no es fumadora, todo el mundo aspira cierta contaminación, y por eso es que a la gente se le da estos pigmentos oscuros. En los fumadores, por supuesto esto va a ser peor. Pero cuando uno fuma, todo el pulmón luce negro. Eso ayuda a preguntar: como luciría este pulmón si la paciente hubiese fumado quince años Muy negro. Casi como si, usted vio un hígado alguna vez? Luciría muy parecido a eso en una persona que ha fumado mucho. Y hay algún problema para un paciente que pierda un ganglio? No, tenemos miles de ganglios, no hay ningún problema. Ciertas cirugías tienden a causar ciertas complicaciones si se sacan todos los ganglios, como la del seno, pero en este tipo de cirugía no hay riesgo de sacar el ganglio. Tengo otra pregunta, un televidente quiere saber cuán riesgosa es la cirugía para la vida del paciente. El riesgo es más alto en otro tipo de cirugía. La cirugía robótica existe ya hace mucho tiempo y nuestra experiencia con la cirugía robótica pulmonar ya tiene 5 años de madurez. Nunca hemos tenido un paciente fallecer por esta cirugía, nunca, nunca. Así que es una cirugía muy segura, aunque hay complicaciones que pueden ocurrir en ciertas ocasiones, o puede tener un sangramiento inesperado, pero mientras más invasiva sea la cirugía, más probable va a ser el sangramiento, por eso las otras cirugías tienen un riesgo más alto de sangramiento que este tipo. Alguien una estadía temprana, nivel 10? Perdón, Diane, seguro. Bien, qué decía? Alguien califica para ese tipo de cirugía y respectivamente de su edad? Tenemos un televidente de 75 años mirando con un cáncer de estadío temprano, quería saber si la cirugía robótica aplica a ello. La edad no es factor de exclusión. Realmente depende del nivel de la función pulmonar de ellos y cuál es su función cardíaca. La enfermedades del corazón tienen influencias sobre el riesgo de cirugía, al igual que el compromiso respiratorio con un individuo que lleva muchos años fumando, pero si tienen pulmones saludables, cumple con el criterio y una persona de hasta 90 años, la persona mayor tenía 96 años la persona más mayor que hemos aplicado. Y cómo le fue postoperatoriamente? De maravilla! Se fue a casa en 3 días. Ese fue uno de nuestros primeros pacientes hace muchos años. Creo que tenemos a un doctor escribiendo con esta pregunta, pero la pregunta de nuestros televidentes, porqué prefiere usted esta disección fisural comparada con una disección anterior a posterior. Creo que esta es de un doctor, no le parece? Él hace BAT, que es la cirugía asistida por video, cirugía torácica donde primero dividen la vena y cuando usted divide la vena en cirugía robótica, es muy difícil recoger toda la sangre. Lo que ocurre cuando se divide la vena se llena el lóbulo y a no ser que haya hecho el aislamiento, la disección aparte, termina causando sangramiento. Con BAT, hay una incisión abierta en los casos donde puede un dispositivo de succión en la cavidad torácica y aspirar la sangre que tiene. Si usted divide esa vena, eso es lo que fluye desde el pulmón. Las arterias están bombeando hacia adentro la sangre, pero no hacia afuera y entonces se hincha el pulmón. En la operación robótica, siendo meticuloso no requiere mucho sangramiento. Por favor, cambia para la pinza. Así que aquí no queremos dividir la vena primero porque es más difícil. Lo hacemos de este modo porque es más rápido, es menos sangriento y nos ahorra mucho tiempo. Aunque no lo creo. Así es que Cuánto tiempo requiere adquirir el conocimiento como cirujano profesional utilizando la cirugía robótica? Con las pequeñas incisiones, yo le he enseñado a más de 100 cirujanos y hay muy poca diferencia entre alguien que nunca hizo cirugía asistida BATS. Creo que esto es más fácil de aprender que la cirugía

10 convencional mínimamente invasiva porque es intuitivo. Me da por favor el catéter foley pequeño? Necesito una grapadora vascular 45, por favor. Lo que hemos hecho es aislar el vaso del tronco, es uno de los vasos grandes que entran al pulmón desde el lóbulo superior. Lo que vamos a hacer es utilizar este catéter para ayudar a guiar la grapadora alrededor de esto para que no se trabe con las otras estructuras y pueda pasar por aquí, lo estoy insertando. Sabe qué me resulta muy interesante? Le puedo decir que esto es algo muy suave, es algo muy delicado. Parece que no hay manipulación brusca, exacto, se puede observar que causa menos trauma en el cuerpo Tengo que hablar con mi equipo, a ver, pase una grapadora 45 inferior. Al continuar observando la intervención, están viendo una lobectomía que es la extirpación de una porción del pulmón para el tratamiento de cáncer. En el pulmón hay 5 lóbulos, 2 a la izquierda y 3 a la derecha. Y lo que hemos estado observando hasta ahora es al doctor Dylewski que ha estado separando el tejido y extirpando los ganglios linfático para asegurarse que el cáncer no sea diseminado en los ganglios linfáticos, que podría a su vez diseminar al resto del cuerpo. Al continuar mirando, hemos vuelto a hablar de los beneficios de utilizar el robot, el cual hace la intervención y es mucho más precisa. Usted está observándo los brazos robóticos dentro del cuerpo y esto filmado a través del lente de una minúscula cámara que da aumento y da al cirujano una imagen clara de la anatomía. Usted está viendo esta imagen en vivo y en directo desde el Hospital South Miami. Nos quedan solo unos minutos, pero les instamos a que sigan enviando sus preguntas y vamos a tratar de responder la mayor cantidad de preguntas posibles antes de terminar. Por favor, una grapadora verde tamaño 60. Lo que comenzamos a hacer, el cirujano que hizo la pregunta anterior. Ahorramos tiempo, como usted puede ver, las venas que salen del lóbulo superior aquí, esencialmente las hemos aislado y están separadas de cualquier vena del lóbulo medio y vamos a dividir esta fisura junto con la vena, ahorrando un paso adicional y posiblemente 15 minutos en la intervención, por eso que no aislamos la vena primero. Realmente no es necesario. Permítame hacerle 2 preguntas doctor. Primeramente, cuánto tiempo toma normalmente esta intervención y cuánto tiempo tiene que estar bajo anestesia el paciente. Después de haber llevado a cabo 300 intervenciones, nuestro tiempo promedio es 90 minutos. Por favor, venga con la grapadora verde, este es el lóbulo medio aquí y vamos a dividir, no lo introduzca mucho vamos a tomar esto, quédese ahí, quiero que lo sostenga ahí mismo. Muévalo hacia adentro, entre un poco más, cierre, ahí, aplique, no empuje hacia adrentro, bien. Uno más por favor. Entonces, el tumor lo tenemos aquí, ni siquiera lo hemos tocado. Raramente lesionamos el exterior del tumor dejando atrás, alguna porción del tumor en el pecho. Quiero que venga con el yunque verde y lo coloque aquí por favor. Entonces, usted está aislando el tumor, extirpando una pequeña sección del tumor. Manténgase ahí. Por favor, manténgase ahí mismo. No se mueva. De nuevo, para los no médicos, es asombroso ver, y de nuevo el doctor está trabajando en un área muy pequeña el tumor del tamaño de una pelota de golf. Vamos a sacar ese último pedacito. Dos grapadoras verdes más, por favor. Diane, tiene una pregunta? Sí. La mayor parte de su tiempo se emplea llegando al tumor y aislando, para poder extirparlo. Cuidado, no no no, tiene la vena ahí. Adelante. Cuidado. Diane, un momento. Cierre. Adelante. Corte. Básicamente, la mayor parte del tiempo se emplea dividiendo los vasos del lóbulo específico. Lo interesante con esta paciente es que esta paciente tiene un segundo nódulo o ganglio. Hemos separado el lóbulo superior, hemos dividido las dos arterias, el bronquio, las vías respiratorias, la vena. Ella tiene un lóbulo segundo o ganglio que no sabemos que es de 6 mm, como un guisante. Pero ya que estamos aquí en el lado derecho, lo vamos a sacar porque eso pudiera ser un cáncer temprano así que vamos a poner en cuña esta parte del pulmón, lo que se llama el segmento superior. No, a ver, póngalo hacia aquí. Voy a decirle a los televidentes, doctor Dyleswki, que esto significa que la cirugía va a tomar más tiempo que la transmisión en sí, así que voy a saltar un poquito la transmisión, y le voy a preguntar a usted si tiene un momento, si nos puede decir qué pronóstico tiene la paciente cuando se marcha del hospital mañana. De nuevo, el pronóstico depende de la patología. Yo anticipo que su pronóstico va a ser muy bueno, ella probablemente tendrá un cáncer de etapa temprana y un 70, 80% de supervivencia. Hacia arriba, el ángulo hacia arriba por favor, un poco. Bien, ahí mismo. Bien. Entonces pase a lo largo de los vasos aquí.

11 Ella va a tener restricciones en su estilo de vida? No, ninguna. Muy bien, cierre. Necesito una más, aplique. No la empuje tanto hacia adentro. Muy bien, una más. Y doctor, cómo está siendo retirado del cuerpo este tejido? Lo vamos a colocar en una bolsa, y lo vamos a sacar a través de ese puerto pequeño auxiliar donde estamos grapando. Hacemos una pequeña incisión debajo de la cavidad torácica debajo del costillar y lo sacamos por debajo del diafragma. La ventaja es que no tenemos que diseminar, no hay que esparcir o ensanchar las costillas, que puede resultar muy muy doloroso cuando coloca aunque sea un puerto de 5 u 8 mm en el pecho el paciente puede tener dolor. Saque la gasa por favor. Podemos hacer la cirugía sin separación de las costillas, y de aquí se puede retirar el espécimen o las muestras. Bueno, ella debe de tener algo de dolor, pero con mejor control de este, ningún paciente requiere dispositivos personales ni catetes de dolor. Y la quimioterapia, y radiación seguirán. Típicamente a ese tipo de cirugía? Eso depende. La quimioterapia y la radiación se obtienen en enfermedad avanzada. Si ella no tiene ganglios linfáticos, entonces no habrá papel para la quimioterapia. En caso que sí lo tenga, la radiación o al quimioterapia podrán ser un tratamiento adicional si los ganglios linfáticos mayores están involucrados. Ahora ya tenemos aquí la bolsa donde vamos a colocar la muestra. Tiene un hilo para cerrar. Levante para poder ver esa pequeña pieza, sí, por favor abajo. De nuevo, para los que están en casa entiendan, todo esto está ocurriendo en el interior del cuerpo y todas estas manipulaciones son movimientos pequeños por parte suya desde la estación robótica. Correcto. Es asombroso, cuando dije que era medicina del siglo 21 realmente lo es. Doctor, porqué debe de venir alguien al Hospital South Miami si enfrenta este diagnosticó? Un momento. Como usted dijo anteriormente, no hay muchas instalaciones que ofrecen cirugía robótica, particularmente en cirugía torácica, es mucho más común en cirugía de próstata o cirugía ginecológica. Quizás existe media docena de centros alrededor del país haciendo cirugía torácica a gran volumen. Hemos terminado la intervención, tenemos la bolsa esta que vamos a retirar. Ahora me voy a alejar de la consola. Necesitan encontrar un centro que hace este tipo de cirugía torácica, con intervención robótica a menudo, y busque esas instalaciones que le permiten a usted hacerse ese tipo intervenciones. Qué ocurre de aquí en adelante con la paciente. La paciente, tal como dije, va a ser despertada e irá a una cama en un cuarto con monitor y ella va a pasar la noche y mañana en la mañana le haremos una placa y si la placa luce bien, y si no tiene fuga del tubo que tiene en el pecho, se lo sacamos. En general estos pacientes se van sin dolor posoperatoriamente después del primer día y se marchan. Quiero decirles a nuestros televidentes en casa que el doctor Dylewski salió del quirófano, él se ha alejado del robot, viene a lavarse las manos, y ahora el va a entrar y cerrar la incisión. Vamos primero a extraer las cámaras y entraremos a cerrar la incisión. Toda la cirugía de la que estamos hablando ha tomado máximo de 1 hora y media, correcto. Y aún en ese caso, usted tiene una sección adicional del pulmón para disectar y extirpar. Correcto. Bueno! Ha sido asombroso tener esta vista en el quirófano, gracias doctor Dylewski por su tiempo y le deseamos a su paciente lo mejor. Y le agradecemos que haya permitido participar en esto con gusto que ha estado acá. También queremos recordarle a usted en su casa que si usted se ha perdido alguna parte de este programa, puede ir a baptisthealth.net. De nuevo les agradecemos por estar con nosotros esta tarde, yo soy Diane Magnum, nos veremos la próxima vez aquí en la red, on the web. Gracias, doctor.

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