Utilidad del ultrasonido de alta resolución de 17 MHz en lesiones cutáneas palpables. Análisis de 27 pacientes

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1 Dermatología Rev Mex 2009;53(3): Artículo original Utilidad del ultrasonido de alta resolución de 17 MHz en lesiones cutáneas palpables. Análisis de 27 pacientes Elva Cárdenas,* Antonio Sosa,** Paulina Bezaury,** Jorge Vázquez La Madrid,** Edgardo Reyes,*** Rocío Orozco Topete* Resumen Antecedentes: el ultrasonido en dermatología se utiliza cada vez con mayor frecuencia, como herramienta de evaluación para diversas dermatosis. Objetivo: describir la correlación clínica e histopatológica con el ultrasonido de alta resolución de 17 MHz de lesiones cutáneas palpables. Pacientes y métodos: se incluyeron pacientes con lesiones cutáneas palpables, atendidos en la consulta externa de dermatología, y que aceptaron (previa explicación) someterse al estudio de ultrasonido de alta resolución. Las lesiones se examinaron con el ultrasonido Philips iu22 (transductor de 17 MHz), con complemento de Doppler a color. Resultados: se analizaron 27 neoformaciones cutáneas. Los pacientes a quienes se les realizó la biopsia tuvieron coincidencia de 68% entre el diagnóstico clínico, histopatológico y por ultrasonido. Uno de los hallazgos más relevantes fue la exactitud del ultrasonido de alta frecuencia en el diagnóstico de lipomas y su capacidad para diferenciarlos de otras lesiones que muestran las mismas características clínicas. Conclusiones: el ultrasonido de alta frecuencia es una herramienta útil para determinar la profundidad de los tumores cutáneos, por tanto, puede ayudar en la planificación de la resección quirúrgica de la lesión. Palabras clave: ultrasonido de alta frecuencia, melanoma, carcinoma basocelular, lipoma, índice de Breslow. Abstract Background: The ultrasound in dermatology is increasingly being used as an evaluation tool tor several skin lesions. Objective: To determine ultrasonographic characteristics, size and depth of invasion of tumoral skin lesions using high frequency ultrasound (HFU) and its correlation with hystopathological analysis. Patients and methods: Patients with palpable skin lesions, assisted at dermatology external consultation, were included. They accepted to be submitted to HFU. Lesions were examined with HFU (Philips iu22, 17 MHz transducer) and Doppler color. Results: Twenty-seven skin neoformations were analyzed. Patients to whom biopsy was done had a coincidence of 68% between clinical, histopathological and ultrasound diagnosis. The most relevant finding was the HFU 17 MHz accuracy in the diagnosis of lipomas and its capacity to differentiate them according with sonographic characteristics from other lesions presenting the same clinical features. Conclusions: High frequency ultrasound is a useful tool to determine depth of tumoral skin lesion; thus, it can assist in planning surgical resection. Key words: high frequency ultrasound, melanoma, basal cell carcinoma, lipoma, Breslow index. El uso del ultrasonido en el área de la dermatología se inició en Actualmente su práctica se ha incrementado, debido a la introducción del ultrasonido de alta resolución. En dermatología, el papel diagnóstico del ultrasonido de alta resolución es variable, pues permite establecer las dimensiones de los tumores cutáneos y delimitar los márgenes quirúrgicos. 1 También se utiliza durante el seguimiento y respuesta al tratamiento en pacientes con psoriasis, escleroderma y otras dermatosis inflamatorias. 2 En quienes tienen melanoma, establece la correlación con el índice de Breslow o la etapa microscópica. 3 * Departamento de Dermatología. ** Departamento de Imagenología. *** Departamento de Patología. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Correspondencia: Dra. Rocío Orozco Topete. Departamento de Dermatología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Vasco de Quiroga 15, colonia Sección XVI, CP 14000, México DF. Correo electrónico: rorozco@quetzal.innsz.mx Recibido: noviembre, Aceptado: enero, Este artículo debe citarse como: Cárdenas E, Sosa A, Bezaury P Vázquez MJ y col. Utilidad del ultrasonido de alta resolución de 17 MHz en lesiones cutáneas palpables. Análisis de 27 pacientes. Dermatol Rev Mex 2009;53(3): La versión completa de este artículo también está disponible en: Dermatología Rev Mex Volumen 53, Núm. 3, mayo-junio,

2 Cárdenas E y col. En pacientes con lesiones cutáneas, una de las ventajas del ultrasonido de alta resolución consiste en utilizar transductores de diferente capacidad. El de 20 MHz es el más utilizado, porque proporciona mayor resolución, define las dimensiones de los tumores cutáneos y precisa el grosor de la piel en las dermatosis inflamatorias; sin embargo, tiene menor eficiencia para determinar la profundidad de la lesión. Los transductores de 7.5, 9.5 y 10 MHz ofrecen menor resolución, pero mayor amplitud para determinar la profundidad, lo que ayuda a estimar las características de los tumores subcutáneos, e inclusive de los ganglios linfáticos. 4 Otro transductor de alta resolución con mayor aplicación ultrasonográfica es de 17 MHz, que en lesiones cutáneas proporciona resolución adecuada, sin pérdida de la transferencia para estimar su profundidad. El uso del ultrasonido de alta resolución en dermatología no es un procedimiento diagnóstico rutinario, lo que motivó a definir las ventajas de este método radiológico no invasor en pacientes con lesiones cutáneas palpables. El objetivo de este estudio es describir la correlación clínica e histopatológica con el ultrasonido de alta resolución de 17 MHz de lesiones cutáneas palpables. Material y Métodos El presente estudio se realizó en un hospital de tercer nivel de enero de 2006 a julio de Se incluyeron pacientes con lesiones cutáneas palpables, atendidos en la consulta externa del Departamento de Dermatología, y que aceptaron (previa explicación) someterse al estudio de ultrasonido de alta resolución. Para valorar el grado de vascularidad de las lesiones cutáneas, éstas se evaluaron ultrasonográficamente con el equipo Philips iu22 (transductor de alta resolución de 17 MHz), con complemento de Doppler a color. El estudio de ultrasonido lo realizó exclusivamente uno de los autores (JAS). El procedimiento se realizó sin variación de la técnica habitual del ultrasonido convencional, excepto en regiones especiales, como la cara, el aparato ungueal y en lesiones pequeñas y superficiales, donde se utilizaron cojinetes de acoplamiento. En los pacientes que accedieron a la resección quirúrgica de la lesión, ésta se realizó según los lineamientos terapéuticos y acordes con el diagnóstico dermatológico presuntivo. Del informe histopatológico se obtuvo el diagnóstico, así como las dimensiones macro y microscópicas de cada espé- cimen, las cuales se compararon con las medidas resultantes del ultrasonido de alta resolución de 17 MHz. La correlación se hizo comparando los diagnósticos emitidos durante el estudio de ultrasonografía de alta resolución con los dermatológicos y los resultantes del estudio histopatológico. Resultados Se reunieron 27 pacientes que aceptaron someterse a ultrasonido de alta resolución con transductor de 17 MHz. Se registraron 17 (62%) mujeres y 10 hombres. Los diagnósticos dermatológicos de las lesiones cutáneas palpables fueron: lipoma (11), quiste sinovial (2), melanoma (6), carcinoma basocelular (2), metástasis (1), hemangioma (2), neuroma (1), tumor glómico (1) y nevo lipomatoso (1). De los 27 pacientes, 9 (33.3%) cursaban con lesiones cutáneas palpables malignas, comprobadas histológicamente, mientras que en 18 (66.6%) sujetos las dermatosis correspondieron a tumores benignos de tejidos blandos, queratosis epidérmica, quistes y necrosis grasa (cuadro 1). La correlación entre el diagnóstico clínico y el histopatológico se estableció en 25 pacientes, porque dos sujetos no aceptaron la resección quirúrgica de la lesión cutánea (uno tenía lipoma y el otro hemangioma). En 17 (68%) pacientes se encontró concordancia entre ambos diagnósticos. En 6 (54.5%) de los 11 pacientes con diagnóstico clínico de lipoma, el ultrasonido de alta resolución de 17-MHz reveló el patrón ecogénico característico de tejido adiposo, que consistió en imagen hipoecoica uniforme con bandas hiperecoicas (figura 1). En los cinco restantes, el ultrasonido de alta resolución descartó esta posibilidad clínica y se diagnosticaron como quiste (n=2), tejido adiposo con inflamación (n=1), tumor de la vaina de nervio periférico (n=1) y lesión con imagen ecogénica de ganglio linfático, que histológicamente resultó en infiltración por leucemia aguda mieloblástica (figura 2). En el paciente con nevo lipomatoso, por datos clínicos e histopatológicos, el ultrasonido demostró en la dermis ecos similares al del tejido adiposo (cuadro 1). En seis pacientes se diagnosticó clínicamente melanoma, pero sólo en cuatro éste se comprobó por histopatología. En todos los pacientes con melanoma el ultrasonido de alta resolución mostró patrón ecogénico hipoecoico (figuras 3 y 4). La correlación entre el grosor de las lesiones estimado 120 Dermatología Rev Mex Volumen 53, Núm. 3, mayo-junio, 2009

3 Utilidad del ultrasonido de alta resolución de 17 MHz en lesiones cutáneas palpables Cuadro 1. Correlación entre el diagnóstico dermatológico, de patología y por ultrasonido de alta resolución de 17 MHz en lesiones cutáneas palpables (n = 27) Diagnóstico dermatológico Diagnóstico por ultrasonido de 17 MHz Diagnóstico histopatológico Lipoma Quiste Quiste pilar Lipoma Tumor de vaina tendinosa Tumor de la vaina del nervio periférico Lipoma Tejido adiposo con inflamación Necrosis grasa postraumática Lipoma Quiste Quiste epidermoide Lipoma Sugerente de ganglio linfático Infiltración por leucemia mieloblástica Lipoma* Lipoma Nevo lipomatoso Lipoma dérmico Nevo lipomatoso Tumor glómico Exostosis subungueal Exostosis subungueal Hemangioma Hemangioma Hemangioma Hemangioma* Hemangioma Quiste sinovial Quiste sin daño articular Quiste epidermoide Neuroma Exostosis subungueal Exostosis subungueal Metástasis Tumor hiperecoico Carcinoma de colon metastásico Quiste sinovial Quiste sinovial Quiste sinovial Melanoma Lesión hipoecoica Queratosis seborreica Melanoma Lesión hipoecoica Carcinoma basocelular Carcinoma basocelular Lesión hipoecoica Carcinoma basocelular Carcinoma basocelular Lesión hipoecoica Carcinoma basocelular * Sin resección quirúrgica. por ultrasonido de alta resolución y el índice de Breslow determinado histológicamente tuvo diferencias que variaron de 0.05 a 1.2 mm (cuadro 2). En estos pacientes, el ultrasonido Doppler a color mostró mayor realce de los vasos, sobre todo en la porción basal del melanoma. Los carcinomas basocelulares, al igual que los melanomas, revelaron imágenes hipoecoicas (figura 5). Las dimensiones longitudinales y transversales de los carcinomas basocelulares, determinadas con el ultrasonido de alta resolución de 17 MHz, fueron mayores a las observadas durante el examen histopatológico macroscópico de la biopsia de piel. Las lesiones cutáneas quísticas y los hemangiomas mostraron características especiales con el ultrasonido de alta resolución. En los quistes sinoviales, el dato ultrasonográfico que permitió establecer el diagnóstico fue la comunicación del quiste con el espacio articular, mientras que en los quistes epidermoides, la cápsula mostró patrón hiperecoico homogéneo y el contenido, ecogenicidad mixta. En las tres lesiones palpables del aparato ungueal, el ultrasonido de alta resolución y el estudio histopatológico demostraron exostosis subungueal en dos pacientes, y en Dermatología Rev Mex Volumen 53, Núm. 3, mayo-junio,

4 Cárdenas E y col. A Figura 1. Ultrasonido de alta resolución de 17 MHz de lipoma. Lesión bien definida, isoecogénica comparada con el músculo adyacente. B Figura 2. Ultrasonido de alta resolución de 17 MHz de cloroma comprobado por histopatología. Muestra una lesión relativamente hiperecogénica al músculo. otro se comprobó la impresión clínica de quiste sinovial con ambos procedimientos (cuadro 1). Discusión El ultrasonido de alta resolución con transductor de 17 MHz es un instrumento versátil para otras aplicaciones de ultrasonografía y es útil como herramienta diagnóstica en dermatología. En pacientes con neoplasias epiteliales cutáneas, el ultrasonido de alta resolución ofrece la evaluación confiable de los márgenes y de las dimensiones del tumor. Además, en sujetos con melanoma estima el grosor del tumor. Lassau y colaboradores estudiaron 19 casos de melanoma con C Figura 3. Ultrasonido de alta resolución de 17 MHz. A) Lesión por melanoma. B) Tumor hipoecogénico bien definido, con profundidad de 4 mm e índice de Breslow de 5.2. C) El transductor con Doppler a color demostró patrón vascular intenso en la periferia de la neoplasia. 122 Dermatología Rev Mex Volumen 53, Núm. 3, mayo-junio, 2009

5 Utilidad del ultrasonido de alta resolución de 17 MHz en lesiones cutáneas palpables Cuadro 2. Comparación entre el grosor del melanoma con ultrasonido de alta resolución de 17M Hz y el índice de Breslow (n = 4) Profundidad con ultrasonido de alta resolución de 17 MHz Índice de Breslow 4 mm 5.2 mm 0.8 mm 0.75 mm 3.8 mm 4.0 mm 1.6 mm 1.78 mm A A B B Figura 4. Ultrasonido de alta resolución de 17 MHz. A) Lesión por melanoma. B) Tumor hipoecogénico bien definido, con profundidad de 3.8 mm en la región central y con extensión más superficial en la periferia, e índice de Breslow de 4. ultrasonido de alta resolución de 20 MHz y encontraron diferencias con el índice de Breslow de 0.2 mm en 68% de los casos. 3,5 La presente serie sólo incluyó cuatro pacientes con melanoma, situación que limita definir la capacidad del transductor de 17 MHz para estimar el grosor de dicha neoplasia. Aunque existieron diferencias numéricas entre C Figura 5. Ultrasonido de alta resolución de 17 MHz. A) Lesión por carcinoma basocelular. B) Tumor hipoecogénico que se extiende hacia la dermis. La sombra acústica en el área central se debe a una úlcera. C) A diferencia del melanoma, la imagen con Doppler a color muestra escaso realce vascular. estos dos métodos, consideramos que su impacto en la etapa clínica es menor, porque tres pacientes con melanoma tenían índice de Breslow mayor a 1.0 mm. Dermatología Rev Mex Volumen 53, Núm. 3, mayo-junio,

6 Cárdenas E y col. En relación con el tamaño de las neoplasias no melanocíticas (carcinomas basocelulares, hemangioma y queratosis seborreica), se obtuvieron resultados divergentes entre el ultrasonido y el estudio histopatológico. La bibliografía informa que el tamaño de estos tumores en la medición histopatológica microscópica es menor al de la lesión cuando se encuentra en el paciente. A pesar de esta discrepancia, pudo realizarse una planeación prequirúrgica adecuada que resultó en una resección exitosa, con márgenes y lecho negativos. Respecto a la capacidad del ultrasonido de alta resolución de distinguir las lesiones benignas de tumores cutáneos malignos, este estudio comprueba su limitado papel, pues ambos tipos de tumores cutáneos muestran patrón hipoecoico similar. 3,6,7 Sin embargo, Harland y su grupo informaron que el ultrasonido de alta resolución de 20 MHz tuvo sensibilidad de 100% y especificidad de 79% para distinguir la queratosis seborreica del melanoma. 8 En la presente serie, los melanomas, carcinomas basocelulares y queratosis seborreica correspondieron a lesiones hipoecoicas. En contraste, el paciente con metástasis cutánea por carcinoma de colon reveló imagen hiperecoica. A las observaciones previas se suman las ventajas del ultrasonido de alta resolución para definir los márgenes quirúrgicos, pues en todas las biopsias con melanoma y carcinoma basocelular no se encontró actividad neoplásica en los márgenes ni en el lecho quirúrgico de resección. Esta coincidencia apoya la utilidad del ultrasonido de alta resolución de 17 MHz en la planeación del tratamiento quirúrgico inicial de pacientes con melanoma o carcinoma basocelular. En este trabajo, el resultado con mayor relevancia clínica correspondió a la capacidad del ultrasonido de alta resolución de 17 MHz para diagnosticar lipomas y diferenciarlos de otras lesiones que clínicamente semejaban a este tumor. En los 10 pacientes con diagnóstico clínico de lipoma y con estudio histopatológico, el ultrasonido permitió descartar esta posibilidad en 50% de los casos. Esto se debe, básicamente, a las propiedades ultrasonográficas específicas y características del tejido adiposo. 9,10 Se resalta la sensibilidad del ultrasonido de alta resolución de 17 MHz en el paciente con infiltración por leucemia aguda, que clínicamente se interpretó como lipoma, pero el patrón ecogénico correspondió al del ganglio linfático. La presente serie incluyó tres pacientes con lesiones del aparato ungueal, con estudio radiológico normal de la articulación. El ultrasonido de alta resolución facilitó el estudio de la matriz de esta zona y de la articulación, lo que ayudó a diferenciar exostosis subungueales con manifestación clínica atípica. 11 Conclusiones El valor clínico y diagnóstico del ultrasonido de alta resolución de 17 MHz radica en su capacidad de distinguir lipomas de otras lesiones cutáneas. En los pacientes con melanoma y carcinoma basocelular permitió planear la resección quirúrgica utilizando las mediciones de profundidad y los límites del tumor. El patrón hipoecoico del ultrasonido no permitió distinguir los tumores benignos de los malignos. El ultrasonido de alta resolución, por ser un método no invasor, de bajo costo y con buena aceptación por los pacientes, debe considerarse por los dermatólogos en el abordaje terapéutico de las lesiones cutáneas palpables. Referencias 1. 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