COTIZACIÓN PÓLIZA PLAN ACCIDENTES JUVENIL

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1 COTIZACIÓN PÓLIZA PLAN ACCIDENTES JUVENIL Slip de Cotización 07 de Marzo de TOMADOR: UNIVERSIDAD LIBRE NIT ASEGURADOS: Alumnos debidamente matriculados en los programas de educación superior establecidos por el tomador. 3. VIGENCIA: Un Semestre Seis (6) Meses. 4. AMPAROS La póliza en referencia fue diseñada especialmente por la Compañía Seguros de Vida Suramericana S.A. para cubrir los accidentes y algunas enfermedades graves que sufran los estudiantes durante las 24 horas del día en cualquier lugar de Colombia. Amparo de muerte por cualquier causa. Gastos de Curación por accidente: incluye (Riesgo Biológico, Enfermedades Amparadas, Gastos de Traslado) Invalidez Total y Permanente por Accidente Gastos Funerarios. Rehabilitación Integral por Invalidez. Las siguientes enfermedades serán amparadas por las coberturas anteriores: Cáncer, Poliomielitis, Leucemia, Tétanos, Escarlatina, Insuficiencia Renal Crónica, Infarto Agudo del Miocardio, Accidente Cerebrovascular, SIDA excepto instituciones de educación superior Intoxicación por alimentos Auxilio Educativo en caso de fallecimiento de uno de los progenitores 5. INDEMNIZACIONES 5.1. INDEMNIZACIÓN POR GASTOS DE CURACIÓN Cuando las lesiones sufridas por cualquiera de los asegurados motivaren dentro de los 180 días siguientes a la ocurrencia de un accidente amparado los siguientes gastos: a. Honorarios profesionales a médicos, odontólogos b. Habitación y alimentación en clínica u hospital c. Medicamentos, elementos de curación d. Derechos de sala de cirugía e. Anestesia f. Exámenes de laboratorio, RX, Escanografías g. Transfusiones de sangre h. Servicios de enfermería i. Fisioterapia

2 j. Riesgo Biológico k. Gastos de Traslado: incluye los gastos de traslado incurridos como consecuencia de un accidente, ya sea en ambulancia o en cualquier medio de transporte público. Cuando el traslado se realiza en servicio público se cubrirá hasta una suma equivalente a 3 SMDLV (una sola vez por cada evento accidental) l. Servicio de Ambulancia (acude directamente al sitio del accidente siempre y cuando esté en la zona de cobertura. Ver archivo anexo información proveedor ambulancia) SURAMERICANA pagará hasta el 100% de los valores realmente causados y sufragados por cuenta del asegurado, sin exceder la suma asegurada por este amparo. A continuación se amplía la definición de la cobertura de Riesgo Biológico: Si como consecuencia de un accidente el asegurado sufre de alguna afección causada por Riesgo Biológico, aquél representado y originado por agentes vivos, plantas y microorganismos, capaz de producir cualquier tipo de enfermedad parasitaria o infecciosa transmitida por gérmenes, Suramericana pagará los gastos médicos hasta por el valor contratado en este amparo. Se incluyen además los gastos por concepto de exámenes de diagnóstico de la fuente. Esta cobertura está dada para aquellos alumnos asegurados que pertenezcan a los siguientes programas curriculares: Enfermería Bacteriología Veterinaria Zootecnia Medicina Odontología Auxiliar de Enfermería Auxiliar de laboratorio clínico Auxiliar de médico patólogo Auxiliar de laboratorio patológico Auxiliar de Veterinaria Auxiliar de Odontología COBERTURA AMBULANCIA (PROVEEDOR EMI ) Contamos con el servicio de ambulancia que presta nuestro proveedor EMI; el cual tiene unidades móviles medicalizadas equipadas así: 4 tipos de camillas para diferentes aplicaciones o diferentes tipos de movilización. Oxígeno central y portátil Monitor Cardíaco Desfibrilador Electrocardiógrafo portátil Medidor de azúcar en la sangre Aspirador de secreciones bronquiales Nebulizador de sustancias terapéuticas en los bronquios Férulas inmovilizadoras inflables, para tratamiento inicial de fracturas y traumas Cuellos para inmovilización cervical en trauma Equipo de sutura Laringoscopio y valvas Tubos endotraqueales Sondas vesicales Resucitador manual Medicamentos variados

3 Además, gracias a este convenio nuestros asegurados podrán hacer uso del servicio que ofrece la línea de orientación médica que está dirigida a resolver inquietudes sobre salud, en temas de prevención y promoción. Se constituye en una gran ayuda para quienes están fuera del área de cobertura, ya que pueden resolver dudas médicas y mejorar su estadía por fuera de sus ciudades de origen. Teléfonos: EMI Bogotá (hasta las 10:00 pm) EMI Cali (Hasta las 10:00 pm) EMI Medellín ( 24 Horas) Identificándose como usuario del Plan Accidentes Juvenil de SURA, cualquiera de las líneas de nuestro proveedor, prestarán la asesoría requerida de acuerdo a la situación o inquietud presentada INDEMNIZACIÓN POR INVALIDEZ Y MUERTE ACCIDENTAL Cuando dentro de los 180 días comunes siguientes a la ocurrencia de un accidente amparado, la Compañía pagará si el asegurado padeciere alguna pérdida o inutilización descrita a continuación: a. Parálisis incurable que produzca invalidez total 100% b. Demencia incurable 100% c. Pérdida total e irremediable de la vista ambos ojos 100% d. Pérdida o inutilización total y permanente de ambas manos 100% de ambos pies 100% de una mano y un pie 100% Una mano o de un pie junto con la pérdida total e irrecuperable de la vista por un ojo 100% e. Pérdida total y definitiva del habla 100% f. Pérdida de la audición por ambos oídos 100% g. Pérdida o inutilización total y permanente de una mano o un pie 60% h. Pérdida total e irreparable de la vista por un ojo 60% i. Pérdida o inutilización total y permanente del dedo pulgar de una de las manos 20% j. Pérdida o inutilización total y permanente de uno cualquiera de los restantes dedos de las manos 10% k. Pérdida o inutilización total y permanente de cada uno de los dedos de los pies 10% l. Muerte Accidental 100% Parágrafo: La responsabilidad máxima de SURAMERICANA por varias de las pérdidas o inutilizaciones indicadas en esta condición con respecto a cada Asegurado no podrá ser en ningún caso superior al valor asegurado individual por invalidez, ni al 100% del mismo si ocurre la muerte a consecuencia del accidente dentro de los 180 días siguientes a su ocurrencia INDEMNIZACIÓN MUERTE POR ENFERMEDAD Cuando dentro de la vigencia de la póliza se diagnostica una enfermedad cubierta por este seguro, no preexistente y estando en vigor la póliza, el asegurado fallece por causa de esta enfermedad, la Compañía pagará el valor contratado en el amparo de muerte. 5.4 INDEMNIZACIÓN POR GASTOS FUNERARIOS Cuando dentro de los (180) ciento ochenta días comunes siguientes a la ocurrencia de un accidente amparado por este seguro, y estando en vigor la cobertura de esta póliza, el Asegurado padeciera como consecuencia de dicho evento la muerte, SURAMERICANA pagará hasta el valor contratado en este amparo. Se extiende esta cobertura para los eventos cuya consecuencia sea el fallecimiento a causa de enfermedad amparada mediante este seguro. 5.5 INDEMNIZACIÓN POR REHABILITACIÓN INTEGRAL POR INVALIDEZ

4 Si el alumno asegurado como consecuencia de un accidente amparado por esta póliza quedare en estado de invalidez y es calificado con un porcentaje superior al 50% de acuerdo con la ley 100 y sus decretos reglamentarios, SURAMERICANA pagará por reembolso los gastos en que el asegurado incurriese por concepto de rehabilitación de acuerdo con las siguientes asistencias: - Consulta médica especializada - Manejo por terapia física, ocupacional, de lenguaje y respiratoria - Curaciones - Suministros para curaciones y terapias respiratorias La invalidez en cualquiera de sus manifestaciones deberá ser certificada por la entidad de Riesgos Profesionales (A.R.P.), por la Entidad Promotora de Salud (E.P.S) o por la Administradora del Fondo de Pensiones (A.F.P.) a la cual se encuentre afiliado el asegurado. En caso de no estar afiliado a ninguna de las anteriores entidades la certificación deberá ser expedida por médico habilitado legalmente para ello (especialista en medicina laboral o salud ocupacional), con base en el Manual Único para Invalidez vigente, donde el porcentaje de incapacidad laboral del asegurado deberá ser mayor o igual al 50%. En caso de discrepancia entre el dictamen del médico o entidad que certifican la invalidez y SURAMERICANA, se tendrá como prueba definitiva el dictamen de la Junta Regional de Invalidez. 5.6 AMPARO ESPECIAL DE AUXILIO EDUCATIVO Por medio de este auxilio, se ampara al alumno que se encuentre asegurado en la póliza en caso del fallecimiento de uno de sus progenitores (excluyente el uno del otro). SURAMERICANA, indemnizará el valor correspondiente al auxilio mensual, en una sola suma hasta por el tiempo que falte para terminar el año lectivo que esté cursando el alumno bajo los siguientes parámetros: AUXILIO MENSUAL EVENTOS CUBIERTOS POR VIGENCIA APLICA PARA PRIMAS ENTRE $ DESDE 2 MILLONES Y MENOS DE 5 MILLONES $ DESDE 5 MILLONES HASTA 10 MILLONES $ MAS DE 10 MILLONES HASTA 50 MILLONES $ MAS DE 50 MILLONES NOTA: EL AUXILIO SE LIQUIDA EN UNA SOLA SUMA 6. EXCLUSIONES: SURAMERICANA no será responsable de pagar indemnizaciones por el amparo de invalidez ni de sufragar gastos por pérdidas que sean consecuencia de: a. Lesiones o muerte causadas con arma de fuego, cortante, punzante o contundente b. Infección bacteriana y tratamientos médicos o quirúrgicos que no sean motivados por accidente amparado por este seguro. Cualquier enfermedad corporal o mental, hernias de cualquier clase, oclusiones intestinales y rotura de aneurismas. c. Afecciones causadas por picaduras de insectos: malaria, tifoexantemático y fiebre amarilla. d. El uso como conductor o acompañante de motocicletas, motonetas u otros vehículos a motor de solo dos ruedas si el asegurado es menor de 25 años. e. El suicidio o la tentativa de suicidio, estando o no el asegurado en uso de sus facultades mentales. f. Actos de guerra civil o internacional, actos o hechos de autoridad civil o militar (Policía o Ejército), revolución, rebelión, sedición, asonada, motines, huelgas, movimientos Subversivos o, en general, actos violentos motivados por conmociones populares de cualquier clase. g. Enfermedades, anomalías o malformaciones congénitas. h. Enfermedades cerebrovasculares transitorias isquémicas. i. Enfermedades y/o padecimientos preexistentes al inicio de este seguro.

5 7. SERVICIOS: Contamos con una amplia Red de Servicios Médicos, que estará a su disposición las 24 horas del día los 365 días del año. 7.1 RED HOSPITALARIA BOGOTA INSTITUCION/RAZON SOCIAL DIRECCION TEL/FAX CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - COLSUBSIDIO - Calle 67# , CLINICA DE OJOS Autopista Norte # CLINICA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA LTDA. Calle 71 # , CLINICA DEL OCCIDENTE LTDA. Av. de las Américas # 71C CLINICA LA SABANA S.A. Avenida 19 # Fax CONGREGACION DE DOMINICAS DE SANTA CATALINA DE SENA - CLINICA NUEVA CALLE 45F #16A CLINICA PALERMO Avenida 42 # CRUZ ROJA COLOMBIANA Avenida 68 # FUNDACION CARDIOINFANTIL INSTITUTO DE CARDIOLOGIA Calle 163A #13B FUNDACION SALUD BOSQUE Avenida /Calle 134 #7B HOSPITAL CLINICA SAN RAFAEL Carrera 8o # sur , fax HOSPITAL DE SUBA II NIVEL E.S.E. Cra.90 # INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELT Carrera 4o Este (Av. circunvalar) # El Venado de Oro INSTITUTO DE ORTOPEDIA Y CX PLASTICA Aven. 19 #

6 CUNDINAMARCA CIUDAD INSTITUCION/RAZON SOCIAL DIRECCION TEL/FAX Chia CORPORACION CLINICA UNIVESITARIA TELETON Autopista Norte La Caro Km. 21, chía , Chía CLINICA CHIA S.A. Calle 6o # , Chía Cajicá S. HOSPITAL PROFESOR JORGE CAVELIER Calle 2 # 4-07 Cajica , Cáqueza E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE CAQUEZA II NIVEL Avenida 5o # , , Facatativá CLÍNICA SANTA ANA LTDA. FACATATIVA Calle 3 # 4-22, Facatativá , fax Facatativá HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA Cra.2da. # Fusagasugá HOSPITAL SAN RAFAEL. FUSAGASUGA Transversal 12 # Barrio San Mateo /02 /03 Fusagasugá Girardot Madrid Mosquera Nemocón SOCIEDAD MEDICO QUIRURGICA NUESTRA SEÑORA DE BELEN. FUSAGASUGA SOCIEDAD DE ESPECIALISTAS DE GIRARDOT LTDA HOSPITAL SANTA MATILDE DE MADRID, E.S.E. E.S.E. MARIA AUXILIADORA DE MOSQUERA HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL.Nemocón Transversal 12 # 17-01, Fusagasugá , Calle 13 # Carrera 6o # 10-07, Madrid Carrera 3 # 1-19 Este Carrera 6o # 9-40 Vía a Zipaquirá, Nemocón Pacho HOSPITAL SAN RAFAEL PACHO CUNDINAMARCA Barrio Nariño, Pacho Soacha HOSPITAL MARIO GAITAN YNAGUAS Calle 13 # Sopó HOSPITAL DIVINO SALVADOR. SOPO Calle 4o Zona Industrial, Sopó Tabio HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN. Tabio Calle 3o # Tenjo HOSPITAL SANTA ROSA. TENJO Calle 3o # Tocancipa SERVICIOS MEDICOS ECO VIDA SOCIEDAD LTDA Calle 11 # 4-27 Tocancipa Fax Zipaquirá HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS. ZIPAQUIRA Carrera 6o # , LÍNEA NACIONAL DE ATENCIÓN AL CLIENTE LAS 24 HORAS DEL DÍA, 365 DÍAS AL AÑO. Contamos con un proveedor en línea que trabaja las 24 horas del día los 365 días del año para dar orientación a los asegurados y dar autorización de atención a los proveedores de salud. Después de 48 horas de ocurrido el accidente, o en caso de asistencia a cualquier otra institución médica diferente a las que se encuentran en convenio, se debe pagar y cobrar por reembolso con las facturas originales, la declaración del médico tratante o en su defecto fotocopia de la historia clínica y el formulario de reclamación diligenciado, en las oficinas de SURAMERICANA.

7 7.3 RESTABLECIMIENTO DE VALOR ASEGURADO Pensando en la eventualidad de dos o más accidentes durante la vigencia del contrato, la póliza ofrece "Restablecimiento automático de beneficios" para la cobertura de Gastos de Curación siempre y cuando el porcentaje de indemnización afectado no sea igual o superior al 100%, esto es sin pago de prima adicional. 8. OFERTA ECONÓMICA Amparo Opción 1 Gastos de Curación $ 7,000, 000 Incapacidad Total y Permanente $ 14,500, 000 Rehabilitación Integral por Invalidez$ 14,500, 000 Muerte por Cualquier causa $ 12,200, 000 Gastos Funerarios $ 2,900, 000 Riesgo Biológico $ 7,000, 000 Auxilio Educativo en caso de fallecimiento accidental de uno de los progenitores - Prima ANUAL *Riesgo Biológico: Para estudiantes de áreas de la salud el valor asegurado para este amparo será de dos veces el valor asegurado en gastos de curación. 9. DOCUMENTOS NECESARIOS EN CASO DE RECLAMACIÓN Para hacer efectivos estos derechos otorgados por esta póliza deberán presentarse en cualquiera de las oficinas de SURAMERICANA, los siguientes documentos: Por Gastos de curación - Formulario de reclamación suministrado por la Compañía. - Informe y certificado médico cuando las lesiones sean internas o haya hospitalización. - Facturas originales debidamente canceladas de los gastos incurridos. Por Invalidez accidental - Formulario de reclamación. - Informe y certificado médico. Por muerte accidental - Formulario de reclamación. - Registro Civil de nacimiento. - Registro Civil de defunción. - Acta de levantamiento de cadáver. - Certificado necropsia. Por Rehabilitación Integral - Facturas originales debidamente canceladas de los gastos incurridos. - Formulario de reclamación. - Informe y certificado médico.

8 La presente cotización no constituye aceptación del riesgo por parte de SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A., hasta tanto la Compañía se manifieste de manera expresa y en documento escrito. Cualquier información adicional respecto de esta y otras necesidades de protección, con gusto la atenderemos. VALIDEZ DE LA OFERTA : La presente cotización tiene validez hasta el 07 de Agosto del Cordialmente, SUCURSAL PROMOTORAS BOGOTA PROMOTORA AMSEG. SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.