EVIDENCIA DE COBERTURA

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1 También disponible en otros formatos Este folleto contiene información sobre los beneficios de California Health & Wellness. Si necesita obtener la información en otro idioma, llame al Departamento de Atención al Afiliado al y le brindaremos ayuda. Español: La información incluida en este folleto es acerca de sus beneficios del Plan Médico California Health & Wellness. Si necesita obtener la información en otro idioma, llame al Departamento de Atención al Afiliado al para que podamos brindarle asistencia. Este formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación constituye solo un resumen del plan médico. Se debe consultar el contrato del plan médico (Contrato) para determinar los términos y las condiciones exactas de la cobertura. Para ver el Contrato, visite la oficina de California Health & Wellness durante el horario de atención, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Si nuestro Contrato con el Departamento de Servicios de Salud cambia, le enviaremos una actualización. Conserve a mano este manual y las actualizaciones del mismo. Servicios de interpretación California Health & Wellness ofrece un servicio gratuito de asistencia para los afiliados que no hablan inglés o que no se sienten cómodos hablando en ese idioma. Este servicio es muy importante debido a que usted y su médico deben hablar sobre sus inquietudes médicas de manera que ambos puedan comprender. Nuestros servicios de interpretación se ofrecen sin cargo alguno para usted y en varios idiomas, incluido el lenguaje de señas. También tenemos representantes que hablan en español para asistirlo, si lo necesita. Los afiliados de California Health & Wellness que son ciegos o tienen problemas de visión pueden llamar al Departamento de Atención al Afiliado para recibir una interpretación oral. Para solicitar los servicios de interpretación, llame al Departamento de Atención al Afiliado al (TDD/TTY ). 1

2 Índice También disponible en otros formatos... 1 Servicios de interpretación... 1 Índice... 2 BIENVENIDO... 6 Bienvenido a California Health & Wellness... 6 Manual para el afiliado... 6 Su guía de proveedores... 7 Elección de Médicos y Proveedores... 7 CÓMO OBTENER ATENCIÓN MÉDICA pasos fáciles para establecer un domicilio médico Responsabilidades del PCP Cómo hacer una cita con el PCP Tiempos de espera para programar/hacer las citas Citas con el PCP fuera del horario de atención Qué debe hacer si su proveedor se retira de la red de California Health & Wellness Sitio web de California Health & Wellness Comité Asesor para Afiliados Mejora de la calidad (QI) Cómo puede comunicarse con nosotros Otros números de teléfono importantes Su tarjeta de identificación del afiliado CÓMO FUNCIONA EL PLAN Áreas de servicio cubiertas Departamento de Atención al Afiliado NurseWise

3 Información sobre la afiliación y la calificación Calificación Cambios vitales importantes Afiliación Cuando comienza su cobertura Suspensión de la afiliación Afiliación de recién nacidos BENEFICIOS Servicios cubiertos Cuadro de beneficios Sus beneficios de Medi Cal que no están cubiertos por California Health & Wellness EXCLUSIONES Qué no está cubierto por California Health & Wellness? ADMINISTRACIÓN DE LA UTILIZACIÓN Servicios necesarios desde el punto de vista médico Autorización previa de los servicios Segunda opinión médica Cómo obtener atención médica cuando esté fuera del estado Atención fuera de la red Derivaciones a especialistas y derivaciones permanentes Autoderivaciones Atención urgente fuera del horario de atención Atención de emergencia Servicios de estabilización después de una emergencia FARMACIA Programa de farmacia Autorización previa Suministro de medicamentos de emergencia Medicamentos de venta sin receta

4 Medicamentos excluidos Cómo hacer surtir una receta Proveedor de farmacia especializado ADMINISTRACIÓN DE LA SALUD Detección de riesgos para la salud Control de enfermedades Atención preventiva Estudios de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento Servicios de planificación familiar Si está embarazada Servicios para el embarazo y por maternidad Start Smart for Your Baby MemberConnections SATISFACCIÓN DE LOS AFILIADOS Proceso interno de quejas Cómo presentar una queja Departamento de Atención Médica Gestionada (DMHC) Proceso interno de apelaciones Cómo presentar una apelación Quién puede presentar una apelación? Cuándo debe presentarse una apelación? Apelaciones aceleradas Audiencia equitativa para las apelaciones de Medi Cal Programa de Fraude, Mal Uso y Abuso (FWA) Autoridad y responsabilidad Otros seguros Lesiones o enfermedades accidentales (subrogación) Derechos y responsabilidades del afiliado OTRAS ESTIPULACIONES

5 Donación de órganos y tejidos Nueva tecnología Instrucciones anticipadas ESTIPULACIONES GENERALES Medi Cal de Transición (TMC) Registros Derecho a solicitar una restricción Examen de los afiliados Beneficios cubiertos El seguro por accidentes de trabajo no está afectado No discriminación Pagos a proveedores DEFINICIONES Protección de su privacidad DECLARACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Declaración de privacidad Cómo ejercer sus derechos

6 BIENVENIDO Bienvenido a California Health & Wellness California Health & Wellness es su nuevo plan médico. Este Manual para el Afiliado (también denominado Evidencia de Cobertura o EOC) describe los beneficios de atención médica y ha sido diseñado para ayudarlo a aprovechar al máximo los beneficios y servicios. Usted se ha afiliado a California Health & Wellness porque vive en California y califica para participar en el programa Medi Cal de California. California Health & Wellness es un plan médico supervisado por el Departamento de Servicios de Atención Médica de California (DHCS) y el Departamento de Atención Médica Gestionada de California (DMHC). California Health & Wellness le brinda diferentes opciones, desde la asignación de un "domicilio médico" mediante la elección de su médico de cabecera (PCP) hasta la participación en programas especiales que lo ayudarán a mantenerse saludable. También puede visitar nuestro sitio web en para obtener más información y servicios. Manual para el Afiliado El Manual para el Afiliado es una guía detallada sobre California Health & Wellness y sus beneficios de atención médica. Es nuestro contrato con usted. El Manual para el Afiliado explica sus derechos, beneficios y responsabilidades como afiliado de California Health & Wellness. Léalo con atención. También le brinda información sobre los beneficios y servicios de California Health & Wellness tales como: Lo que está y no está cubierto por California Health & Wellness. Cómo obtener la atención que necesita Cómo hacer surtir sus recetas Qué deberá pagar por la atención o las recetas médicas Qué debe hacer si no está conforme con el plan médico o la cobertura Requisitos para calificar Materiales que recibirá de California Health & Wellness Llame al Departamento de Atención al Afiliado, al , para recibir otra copia del Manual para el Afiliado sin cargo alguno. También puede visitar nuestro sitio web en CAHealthWellness.com para ver el Manual para el Afiliado. 6

7 Su guía de proveedores POR FAVOR LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA SABER DE QUIÉN O QUÉ GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ATENCIÓN MÉDICA. Visita la Guía de Proveedores de California Health & Wellness Provider Directory en para encontrar una lista de proveedores para elegir, incluyendo información sobre los Médicos de Cabecera (PCP), especialistas, Proveedores de Servicios de Planificación Familiar, farmacias, Centro de Salud con Calificación Federal (FQHCs) y Centros de Salud Rurales (RHCs), y hospitales. Esta guía le brinda los nombres, direcciones, horas de atención, números de teléfono e idiomas que hablan los proveedores que tienen actualmente un contrato con California Health & Wellness y es gratuito. Usted puede solicitar una copia actualizada sin cargo alguno en cualquier momento al Departamento de Atención al Afiliado, al California Health & Wellness también puede ayudarlo a elegir un PCP. Llame al consultorio de su PCP para hacer una cita en un plazo de 90 días a partir de la fecha de su afiliación. Si necesita ayuda, llame al Departamento de Atención al Afiliado al Lo ayudaremos a hacer la cita. Elección de Médicos y Proveedores Cómo elegir su doctor, otros proveedores y hospitales Algunos hospitales y otros proveedores no ofrecen uno o más de los siguientes servicios que es posible que estén cubiertos bajo el Contrato de su Plan y que es posible que usted o su familia necesiten: planificación familiar; servicios de anticoncepción, incluyendo anticoncepción de emergencia; esterilización, incluyendo ligadura de trompas en el parto; tratamientos por infertilidad; o aborto. Debe obtener más información antes de afiliarse. Llame a su posible doctor, grupo médico, asociación de práctica independiente, o clínica, o llame al Departamento de Atención al Afiliado al para asegurarse de que obtendrá los servicios de atención médica que necesita. California Health & Wellness trabaja con un grupo grande de doctores, especialistas, farmacias, hospitales y otros proveedores de atención médica. Este grupo se llama la "red". 7

8 Puedo ver a cualquier doctor? California Health & Wellness tiene una guía de proveedores que enumera los proveedores participantes que usted puede usar. Los proveedores participantes son médicos de cabecera, clínicas, hospitales, otros proveedores de atención médica e instalaciones no médicas. Si tiene alguna pregunta sobre las calificaciones profesionales de los doctores y especialistas de la red, tales como a qué universidad asistieron, la residencia que completaron y el estado de su certificación, llame al Departamento de Atención al Afiliado. Puede obtener una copia de la Guía de Proveedores de California Health & Wellness llamando al Departamento de Atención al Afiliado al y solicitando una guía de proveedores. También puede ver la guía de proveedores en nuestro sitio web en. Qué pasa si estaba viendo un doctor antes de convertirme en un nuevo Afiliado? Es posible que usted recibiera atención médica de otro doctor u hospital antes de afiliarse a California Health & Wellness debido a: una afección crónica grave u otra afección aguda una enfermedad terminal un embarazo atención para un niño (de menos de 36 meses de edad) o una cirugía o procedimiento planificado Si dicho doctor u hospital no forma parte de nuestra lista de proveedores, es posible que pueda continuar recibiendo atención de los mismos si estos acuerdan hacerlo con California Health & Wellness. Para obtener más información, o para solicitar una copia de esta póliza, llame al Departamento de Atención al Afiliado de California Health & Wellness al: , ó (TTY/TTD) 8

9 Puedo elegir mi médico de cabecera (PCP)? Sí. Use la Guía de Proveedores de California Health & Wellness para elegir un PCP para todos los miembros de su familia que tengan California Health & Wellness. Se puede elegir un PCP diferente para cada miembro de la familia. Cuando deba elegir un PCP, busque uno de los siguientes tipos de profesionales: Pediatras Médicos Generales/de Familia Medicina Interna Obstetras/Ginecólogos Enfermeros Registrados Practicantes Asistentes Médicos (bajo la supervisión de un médico) Enfermeros Registrados Practicantes Avanzados (ARNP) En caso de necesidades especiales, un especialista puede ser su PCP, previa solicitud. Debido a que California Health & Wellness trabaja continuamente para tener la red de proveedores más completa para todos sus afiliados, consulte el sitio web de California Health & Wellness con regularidad en para verificar si se agregaron nuevos proveedores. Si desea obtener más información sobre el PCP antes de elegir, llame al Departamento de Atención al Afiliado al También puede consultar una lista de proveedores de la red en Asimismo, puede elegir un doctor dentro del Centro Médico de Calificación Federal (FQHC) para que sea su médico de cabecera. Si usted es nativo americano, puede recibir atención en cualquier Instalación de Atención Médica para Indígenas. También puede dejar California Health & Wellness en cualquier momento y obtener servicios a través del programa Medi Cal de tarifa por servicio. Asimismo, tiene derecho a no afiliarse en un plan de Atención Médica Gestionada Medi Cal. Para obtener información acerca de la disponibilidad de las clínicas FQHC y las Instalaciones de Servicios Médicos para Indígenas, y sobre cómo obtener servicios en dichas clínicas, llame al Departamento de Atención al Afiliado de California Health & Wellness al: , ó (TTY/TTD) Debo ver a mi PCP para obtener atención ginecológica u obstétrica? Las mujeres pueden ir a cualquier doctor, médico de familia o enfermero practicante participante para atención ginecológica u obstétrica de rutina o preventiva. No necesita la aprobación de California Health & Wellness ni una derivación de su PCP. Las mujeres también pueden tener un médico ginecólogo/obstetra de cabecera, así como los niños pueden tener un pediatra de cabecera, y las personas con VIH/SIDA pueden tener especialistas en VIH/SIDA si están disponibles. 9

10 Los siguientes son algunos de los servicios más comunes que se obtienen de un ginecólogo/obstetra: Examen de mamas Exámenes y tratamiento ginecológico Papanicolau y Atención prenatal Qué sucede si no elijo un PCP? Si no elige un PCP dentro de los primeros 30 días de afiliarse, California Health & Wellness se comunicará con usted y lo ayudará a elegir uno. Si no podemos contactarnos con usted, le asignaremos un PCP. El nombre del PCP figurará en su tarjeta de identificación. Si no quiere ese PCP, llame al Departamento de Atención al Afiliado inmediatamente para elegir otro PCP. Qué pasa si quiero cambiar mi PCP? Si quiere cambiar su PCP, elija otro proveedor de nuestra guía. Pero recuerde que lo mejor para usted es tener una relación cercana con su PCP. No puede ver otro PCP sin antes avisarnos. Es posible que su PCP le solicite que sea asignado a otro PCP. Esto puede suceder porque usted no asiste a sus citas, no sigue los consejos médicos de su PCP o porque ocasiona disturbios en la oficina. Esta solicitud no puede deberse a su situación médica. Puedo elegir a cualquier médico de la guía de proveedores para que sea mi PCP? La guía de proveedores muestra qué proveedores están recibiendo pacientes nuevos. Los proveedores que no están aceptando pacientes nuevos están claramente indicados como no aceptando pacientes nuevos. Si usted tenía un proveedor antes de afiliarse a nuestro plan, es posible que dicho proveedor le permita continuar como paciente. Si una oficina PCP no está aceptando nuevos pacientes, tendrá que elegir otro PCP. Puedo elegir el hospital que quiero? En caso de emergencia, vaya al hospital más cercano. Si no se trata de una emergencia, y necesita atención en un hospital, su PCP decide a qué hospital debe ir. Los hospitales también se enumeran en la guía de proveedores. 10

11 Está actualizada la información que figura en la guía? La información cambia frecuentemente. Puede llamar a un proveedor para ver si están aceptando nuevos pacientes. O puede llamar al Departamento de Atención al Afiliado al: , ó (TTY/TTD) Cómo hago para recibir atención cuando la necesito? Cuándo puedo ver a mi PCP? Cuando usted sienta que necesita atención médica, llame a su PCP y haga una cita. Qué hace mi PCP? El PCP: gestiona los servicios médicos que usted necesita le brinda la mayor parte de la atención médica, incluyendo los servicios de prevención lo deriva a un especialista cuando usted lo necesita autoriza y coordina la atención médica en hospitales que sea necesaria Qué pasa en mi primera visita al doctor? No espere a estar enfermo para ir a ver a su PCP. Los nuevos afiliados deben visitar a su PCP para una evaluación inicial de su salud o chequeo durante los primeros 120 días (4 meses) de afiliarse a California Health & Wellness. Los niños menores de 18 meses deben ver a su PCP dentro de los primeros 60 días de afiliarse. Un chequeo permite a su PCP conocerlo a usted y a sus necesidades de atención médica. Esto también ayudará a su PCP a atenderlo cuando usted está enfermo. En su primera visita, su PCP también chequeará si usted necesita ver un dentista. Si fuera necesario, lo referirá a Denti Cal. Puedo ver a un médico especialista? Puede ver a un médico especialista al que su PCP lo envía para una evaluación, consulta o atención. Esto se llama una "derivación". 11

12 Cuándo es necesaria una derivación? Su PCP hablará con usted sobre sus necesidades médicas. Si su PCP no puede brindarle los servicios que necesita, lo derivará a un especialista o a un hospital para su tratamiento. Su PCP solicitará la derivación en su nombre. Usted debe obtener la derivación antes de ver al Especialista. Qué servicios puedo obtener sin una derivación? No es necesaria una derivación para: Atención preventiva Atención de urgencia o emergencia Planificación familiar Obstetra/Ginecólogo Prueba de VIH y asesoramiento para el primer tratamiento por una enfermedad de transmisión sexual Si necesito la atención de un especialista, tengo que pedir una derivación de mi PCP cada vez que veo al especialista? No. Si usted necesita atención continuada de un especialista debido a un problema grave o de riesgo mortal, el especialista puede solicitar una extensión de derivación. Algunos ejemplos de problemas de salud que pueden dar lugar a una extensión de derivación incluyen los casos graves de enfermedad cardiovascular, asma, diabetes, esclerosis múltiple o VIH/SIDA. Tomaremos una decisión sobre la derivación en un plazo de 3 (tres) días hábiles. La derivación se comunicará al especialista dentro de los 4 días hábiles siguientes a la toma de la decisión. Si usted considera que necesita una extensión de derivación, hable con su PCP. Para obtener más información sobre los proveedores especialistas o las extensiones de derivación, llame al Departamento de Atención al Afiliado al: , ó (TTY/TTD) Cuándo es necesario chequear primero con California Health & Wellness? Tiene que obtener una autorización de California Health & Wellness para: Hospitalización (pero no para servicios de emergencia y urgencia) 12

13 Servicios fuera del área de servicio de California Health & Wellness (pero no para servicios de emergencia y urgencia) Cirugía ambulatoria, terapia de largo plazo o tratamientos especializados Cómo obtengo la autorización de California Health & Wellness? Su PCP o especialista nos solicitará la aprobación antes de que usted pueda recibir los servicios. Cuánto demora la autorización de California Health & Wellness? Tomaremos una decisión en relación con la solicitud de autorización de su proveedor lo antes posible, no más de 5 días hábiles después de recibir la solicitud y toda la información necesaria. Pero si la solicitud es urgente, le informaremos la decisión a su proveedor dentro de las siguientes 24 horas. Aprobará California Health & Wellness todo tipo de atención que yo desee recibir? Usted está cubierto para recibir los servicios de atención médica que usted necesita. Si nuestro Director Médico determina que usted no tiene necesidad de recibir ciertos servicios, entonces no aprobaremos dichos servicios. Si no aprobamos una solicitud de servicio, le informaremos la razón. Recibirá una carta que explica por qué no se aprobó la autorización, o por qué fue denegada. Si usted no está de acuerdo con la explicación brindada, puede apelar la decisión presentando una demanda. Para obtener información sobre cómo presentar una demanda, vea la sección "Cómo presentar una demanda" de este manual. Para obtener más información sobre la forma en que tomamos dichas decisiones, solicite al Departamento de Atención al Afiliado una copia de nuestras pautas de necesidad médica. Si usted ve un proveedor que no tiene contrato con nosotros sin nuestra aprobación, California Health & Wellness no se responsabilizará por los costos asociados con la atención recibida de dicho proveedor. Qué pasa si quiero una segunda opinión? Puede obtener una segunda opinión de un proveedor participante para determinados servicios, incluyendo: cirugía tratamiento o diagnóstico de afecciones graves o de riesgo mortal casos complejos o casos con resultados conflictivos de pruebas casos en los que el afiliado no responde bien luego de un tiempo apropiado 13

14 Para obtener una segunda opinión, puede solicitar una derivación a doctores que se especialicen en dicha área médica. La mayor parte de las veces, la segunda opinión debe de provenir de un doctor de California Health & Wellness. Sin embargo, si no hay un doctor de California Health & Wellness calificado para verlo, autorizaremos una segunda opinión de un proveedor de fuera de la red. Si no sabe qué doctor ver para obtener una segunda opinión, pregúntele a su PCP o llame a California Health & Wellness para una recomendación. Una vez que decida a quién quiere ver, solicite a su PCP o a California Health & Wellness una derivación. Luego haga una cita para ver a algunos de esos doctores. Si la segunda opinión es diferente de la primera opinión, usted o California Health & Wellness pueden solicitar una tercera opinión. California Health & Wellness le avisará cuando se apruebe su solicitud para obtener una segunda opinión. Para afecciones rutinarias, le informaremos dentro de un plazo de 5 días hábiles a partir de su solicitud. Pero si el caso es urgente, le informaremos dentro de las siguientes 72 horas a partir de su solicitud. Si denegamos su solicitud, le informaremos en las siguientes 24 horas de tomar la decisión. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede presentar una demanda con el Departamento de Atención Médica Gestionada. Usted no tiene ningún costo por obtener una segunda o tercera opinión, si antes recibe la aprobación de California Health & Wellness. Para obtener más información sobre segundas opiniones, llame al Departamento de Atención al Afiliado al: , ó (TTY/TTD) Qué pasa si necesito atención de urgencia? No necesita pedirnos aprobación previa antes de recibir atención de emergencia o urgencia. No es necesario que vea un proveedor participante para recibir atención de urgencia o emergencia. Si necesita atención durante el horario normal de atención, llame a su PCP. El personal de su PCP le hará una cita, o le dirá dónde obtener atención. Si necesita atención de urgencia luego del horario de atención o durante el fin de semana, puede llamar al Enfermero Consejero de California Health & Wellness al El enfermero lo ayudará a decidir qué hacer. Si se encuentra fuera del área de servicio de California Health & Wellness y necesita atención de urgencia, debe llamar a California Health & Wellness dentro de las siguientes veinticuatro (24) horas luego de recibir los servicios de urgencia, o lo antes que le sea posible hacerlo. 14

15 Qué hago en un caso de emergencia? Los servicios de emergencia están cubiertos dentro y fuera del área de servicio de California Health & Wellness. No se necesita la aprobación previa de California Health & Wellness para recibir servicios de emergencia, por los cuales usted no incurrirá en ningún costo. Una emergencia es una afección médica o siquiátrica que podría empeorarse si usted no recibe atención inmediata por: Representar una amenaza grave a su salud (o, en caso de tratarse de una mujer embarazada, a la mujer o al bebé), Causar un daño grave a las funciones físicas, o Causar un daño grave a cualquier órgano o parte del cuerpo; Algunos ejemplos incluyen: Trabajo de parto activo Huesos quebrados Dolor en el pecho Quemaduras graves Desmayos Sobredosis de drogas Parálisis Cortes graves que no dejan de sangrar Cuadros siquiátricos de emergencia Si usted cree que tiene una emergencia médica, llame al 911. No es necesario que llame a su doctor antes de ir a una sala de emergencias. No use la sala de emergencia para atención médica de rutina (regular). Qué hago luego de la emergencia? Se debe notificar a California Health & Wellness dentro de las siguientes venticuatro (24) horas, o, si no le es posible hacerlo, lo antes que pueda. Es importante que vea a su PCP cuando salga del hospital para que le brinde atención de seguimiento. 15

16 Cómo obtengo atención de emergencia fuera del área de servicio de California Health & Wellness? Si tiene una emergencia cuando no está en el área de servicio de California Health & Wellness, puede obtener servicios de emergencia en las instalaciones de emergencia más cercanas. Los servicios de emergencia no exigen una derivación o la aprobación de su proveedor PCP. No se cubren los servicios de emergencia fuera de los Estados Unidos. Si lo admiten a un hospital que no está en la red de California Health & Wellness o a un hospital en el que su PCP u otro proveedor no trabaja, California Health & Wellness tiene el derecho de trasladarlo a un hospital de la red tan pronto como sea seguro hacerlo. Es posible que necesite atención en un hospital luego de una emergencia para estabilizar su situación médica. Esto se llama atención de estabilización. Si es así, el hospital llamará a California Health & Wellness para obtener aprobación. El hospital le pedirá su tarjeta de identificación. Si no tiene su tarjeta de identificación, pida al hospital que llame a California Health & Wellness. Si no está de acuerdo en ser transferido a un hospital con el que tenemos contrato y que puede brindarle la atención que necesita, es posible que usted tenga que pagar por los servicios de estabilización. Su PCP tiene que brindarle atención de seguimiento cuando usted deje el hospital. Para los servicios de emergencia relacionados con la maternidad, refiérase a los "Servicios durante el embarazo y la maternidad" en la Sección 5 "Qué cubre California Health & Wellness". Qué pasa si no puedo obtener los servicios que necesito de un proveedor participante? Si ningún proveedor participante le puede brindar los servicios que necesita, puede obtener dichos servicios de un proveedor no participante. Pero primero, su PCP debe solicitar la aprobación de California Health & Wellness. Si el caso es urgente, le informaremos la decisión a su proveedor dentro de las siguientes 72 horas. Para los casos que no son urgentes, le informaremos a usted y a su proveedor en 5 días hábiles. 16

17 Qué pasa si mi doctor ya no puede atenderme? Si su doctor ya no forma más parte de nuestro plan, es posible que pueda continuar recibiendo atención de dicho doctor si el doctor acuerda hacerlo con California Health & Wellness y si lo está tratando por: una afección crónica grave u otra afección aguda un embarazo una enfermedad terminal También podrá continuar con dicho doctor si: Estaba recibiendo atención para su bebé (de menos de 36 meses de edad). El límite de cobertura será lo que suceda primero entre 1) 12 meses a partir de la fecha de entrada en vigor de la cobertura del niño si el niño es un nuevo afiliado, 2) 12 meses a partir de la fecha de cese del proveedor que deja de participar, o 3) el tercer cumpleaños del niño. California Health & Wellness aprobó una cirugía o procedimiento con dicho doctor Recuerde: el doctor no está obligado a seguir atendiéndolo. Para obtener más información, o para solicitar una copia de esta póliza, llame al Departamento de Atención al Afiliado de California Health & Wellness al: , ó (TTY/TTD) Atención fuera de la red de California Health & Wellness Para la atención de rutina (regular), todos los servicios de atención médica se brindan en el área de servicio de California Health & Wellness. No se cubre la atención de rutina que se recibe fuera del área de servicio de California Health & Wellness. En la mayoría de los casos, usted debe ser atendido dentro de la red de California Health & Wellness y dentro del área de servicio de California Health & Wellness. Sin embargo, cuando no está en el área de servicio siempre podrá obtener servicios de emergencia en las instalaciones de emergencia más cercanas. Si recibe atención de un proveedor no contratado (un doctor u otro proveedor que no es parte de la red de California Health & Wellness) o fuera del área de servicio de California Health & Wellness, es posible que el proveedor le envíe una factura y que tenga que pagar, excepto por atención de emergencia, atención de urgencia, planificación familiar y servicios de pruebas por enfermedades de transmisión sexual. Puede leer más sobre esto en la sección "Qué hacer en una emergencia" de este manual. 17

18 Si recibe una factura California Health & Wellness paga por todos los costos médicos cubiertos aprobados por su PCP, especialista y por una emergencia. No hay co pagos por los servicios. Usted no debería recibir una factura por los servicios cubiertos por California Health & Wellness. Llame al Departamento de Atención al Afiliado sin costo al inmediatamente si recibe una factura médica. California Health & Wellness se asegurará de que el doctor deje de enviarle facturas. Es posible que reciba una factura si visita un doctor que no trabaja con California Health & Wellness o que está ubicado fuera del área de servicio de California Health & Wellness. Si esto sucede, entonces es posible que el doctor le envíe una factura y que usted tenga que pagar por los servicios que no están cubiertos por California Health & Wellness. Si usted paga la factura, guarde una copia o registro del pago. Envíe una copia de su pago a California Health & Wellness para su revisión. Si la factura es por servicios cubiertos o autorizados, es posible que reciba un reembolso de California Health & Wellness. No debería de recibir una factura por atención de emergencia, atención de urgencia, atención necesaria para estabilizar una situación de emergencia, servicios de planificación familiar, o por pruebas de enfermedades de transmisión sexual en una clínica. Si recibe una factura, no la pague. Llame a California Health & Wellness inmediatamente para que nos ocupemos de esa factura por usted. Si recibe una factura por servicios cubiertos y necesita ayuda o si necesita presentar una demanda, llame al Departamento de Atención al Afiliado de California Health & Wellness. Cómo obtener los medicamentos recetados A veces, cuando está enfermo o tiene una afección como asma o diabetes, su doctor le puede dar una receta. Su doctor le dará una receta en base a sus necesidades médicas. Los afiliados de Medi Cal no deben pagar por los medicamentos recetados. Llame a California Health & Wellness si le piden que pague por una receta de Medi Cal. Para las recetas nuevas: Si está surtiendo una receta por primera vez, tiene que obtener sus medicamentos (fármacos) recetados en una farmacia que trabaje con California Health & Wellness. California Health & Wellness proporciona recetas para sus afiliados a través de farmacias que tienen un contrato con US Script. También puede encontrar una lista de farmacias en la guía de proveedores de California Health & Wellness, o para encontrar farmacias cerca de usted, llame sin cargo al Departamento de Atención al Afiliado al Para volver a surtir su receta: Si está surtiendo nuevamente una receta que ya tiene, puede ir a una farmacia que trabaja con California Health & Wellness. Es posible que pueda recibir un surtido de 90 días de medicamentos de mantenimiento en farmacias locales seleccionadas. Los medicamentos de mantenimiento son fármacos 18

19 que usted necesita tomar por un largo período de tiempo, tales como las pastillas para la presión alta o la diabetes. También puede elegir que le envíen el surtido de medicamentos de mantenimiento de 90 días por correo a su hogar o a una dirección alternativa a través de nuestro programa de órden de medicamentos por correo. Recuerde preguntar a su proveedor/otro emisor de recetas que le proporcionen un surtido de 30 días, así como un surtido de 90 días además de repetir recetas, para sus medicamentos de mantenimiento. Cómo surtir su receta en la farmacia: Elija una farmacia de la red que se encuentre cerca de usted. Lleve su receta a la farmacia. Entregue la receta a la farmacia junto con su tarjeta de identificación de California Health & Wellness. Esto ayudará a la farmacia a surtir su receta. Asegúrese de dar a la farmacia su dirección y número de teléfono correctos. Asegúrese de que la farmacia esté al tanto de todos los medicamentos que usted está tomando y de cualquier alergia a medicamentos que usted tenga. Si tiene alguna pregunta sobre su(s) receta(s), asegúrese de preguntar al farmacéutico. CÓMO OBTENER ATENCIÓN MÉDICA 3 pasos fáciles para establecer un domicilio médico 1) Elija un médico de cabecera (PCP). Si no elige uno, California Health & Wellness elegirá uno por usted. Puede encontrar esta información en la tarjeta de identificación del afiliado. Puede cambiar de PCP en cualquier momento llamando al Departamento de Atención al Afiliado al ) Haga una cita con su PCP para completar su Evaluación Médica Inicial dentro de los primeros 120 días de la afiliación. Para los menores de 18 meses, esta cita debe hacerse dentro de los primeros 60 días de la afiliación. 3) Hable con su médico sobre cualquier problema de salud que tenga. Cuando usted se afilia a California Health & Wellness, debe elegir un PCP. Su médico de cabecera, o PCP, es un doctor, enfermero practicante, enfermera partera certificada, o asistente de médico al cual usted asiste regularmente para que atienda sus necesidades médicas. Debe recibir toda la atención médica básica de su PCP. Puede llamar a su PCP cuando esté enfermo y no sepa qué hacer. Visitar a su médico para realizarse controles periódicos le ayudará a detectar problemas de salud en etapas tempranas. Es posible que esto le evite tener que acudir a la sala de emergencias. Si nunca ha visitado a su PCP, apenas se afilie a California Health & Wellness debe llamarlo, presentarse como un nuevo 19

20 afiliado y hacer una cita para una consulta preventiva. enfermo para visitar a su PCP por primera vez. Cómo cambiar de PCP Puede cambiar de PCP en cualquier momento en los siguientes casos: Le recomendamos que no espere a estar El PCP ya no se encuentra en su área. No está satisfecho con los servicios del PCP. El PCP no presta los servicios que usted necesita debido a motivos religiosos o morales. Desea tener el mismo PCP que otros integrantes de su familia o uno diferente. Debe notificarnos cuando cambia de PCP. Puede hacerlo llamando al Departamento de Atención al Afiliado al , enviando una notificación por escrito, o visitando nuestro sitio web en. Responsabilidades del PCP El PCP: Se asegurará de que usted obtenga todos los servicios necesarios desde el punto de vista médico cuando los necesite. Hará un seguimiento de la atención que usted reciba de otros proveedores médicos. Se ocupará de las derivaciones para la atención especializada y otros servicios ofrecidos. Le brindará la atención continua que usted necesite. Actualizará su historia clínica y llevará un registro de toda la atención que usted reciba del PCP y de los especialistas. Prestará los servicios del mismo modo para todos los pacientes. Le practicará exámenes físicos con regularidad. Le brindará atención preventiva. Le aplicará vacunas con regularidad. Se asegurará de que usted se pueda comunicar con él/ella y con los demás médicos en todo momento. Hablará con usted sobre las instrucciones anticipadas disponibles y adjuntará las instrucciones anticipadas correspondientes a su historia clínica. 20

21 Cómo hacer una cita con el PCP Una vez que haya elegido el PCP, haga una cita para conocer al médico y realizar su Evaluación Médica Inicial dentro de los siguientes 120 días de la afiliación. Para los menores de 18 meses, esta cita debe hacerse dentro de los primeros 60 días de la afiliación, y por lo menos una vez al año. Esto les brindará la oportunidad de conocerse. El médico puede brindarle atención médica, asesoramiento e información sobre su salud. Llame al consultorio del PCP para programar la cita. Recuerde llevar la tarjeta de identificación del afiliado cada vez que vaya al consultorio del médico. Si tiene alguna dificultad para obtener una cita o ver al médico, comuníquese con el Departamento de Atención al Afiliado al Tiempos de espera para programar/hacer las citas Los proveedores de la red deben atender en horarios razonables. Usted recibirá una cita según sus necesidades médicas. Debe recibir una cita en los siguientes plazos: Cita según el tipo de proveedor Plazo para la programación Atención preventiva En un plazo de treinta (30) días hábiles Regular y rutina En un plazo de diez (10) días hábiles Especialistas En un plazo de quince (15) días hábiles Servicios complementarios no urgentes En un plazo de quince (15) días hábiles Urgente (servicios que no requieren una autorización previa) En un plazo de 48 horas Urgente (servicios que requieren autorización previa) En un plazo de 96 horas Emergencia Inmediatamente, o visite la sala de emergencias Citas con el PCP fuera del horario de atención Puede llamar al consultorio del PCP para solicitar información sobre cómo recibir atención en su área fuera del horario habitual. Si tiene un problema de salud o alguna pregunta y no puede comunicarse con su PCP dentro del horario habitual de atención, puede llamar a NurseWise, la línea de enfermeros médicos de California Health & Wellness disponible las 24 horas ( ) para hablar con un enfermero. Si tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. NOTA: excepto por los servicios de emergencias y de planificación familiar, todos los servicios deben obtenerse a través de los proveedores de la red de California Health & Wellness o de proveedores no pertenecientes a la red aprobados de antemano. 21

22 IMPORTANTE: Si no puede asistir a una cita, llame al consultorio del médico para cancelarla con 24 horas de anticipación, como mínimo. Si necesita cambiar una cita, llame al consultorio del médico lo antes posible. Le pueden programar una nueva cita. Si necesita ayuda para programar una cita, llame al Departamento de Atención al Afiliado al Qué debe hacer si su proveedor se retira de la red de California Health & Wellness Si su PCP está planeado retirarse de la red de proveedores de California Health & Wellness, le enviaremos una notificación al menos 60 días antes de que esto ocurra. Usted podrá seleccionar un nuevo PCP o le asignaremos otro PCP automáticamente. Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación del afiliado con el nuevo PCP. También puede cambiar de PCP llamando al Departamento de Atención al Afiliado al o visitando nuestro sitio web en Continuidad y transición de la atención para los afiliados nuevos Si su proveedor deja la red de California Health & Wellness mientras usted está recibiendo servicios cubiertos a través de ellos, es posible que pueda seguir recibiendo algunos servicios de dicho proveedor para: Afecciones graves. Los servicios cubiertos se continuarán brindando durante la duración de la afección. Enfermedades crónicas graves. Los servicios cubiertos se continuarán brindando por un período de tiempo que no excederá los 12 meses a partir de la fecha de cese del proveedor. Atención durante el embarazo. Los servicios cubiertos se continuarán brindando durante la duración del embarazo, incluyendo la atención post parto inmediata. Enfermedades terminales. Los servicios cubiertos se continuarán brindando durante la duración de la enfermedad. Atención para menores de 3 años. El límite de la cobertura será lo que ocurra primero entre 1) 12 meses desde la fecha efectiva de cobertura si el niño es un afiliado nuevo, 2) 12 meses a partir de la fecha de cese del proveedor que deja de participar, o 3) el tercer cumpleaños del niño. Cirugía u otro tipo de procedimiento que forma parte de un tratamiento. La atención debe haber sido recomendada y documentada por el proveedor para que ocurra dentro de los siguientes 180 días a partir de la fecha de cese del proveedor. Si el proveedor que cesa no está de acuerdo con cumplir los términos y condiciones contractuales del plan que se imponen sobre los proveedores contratados en la actualidad, no aprobaremos la solicitud de continuidad de los servicios de atención. 22

23 Para obtener más información y para solicitar servicios o una copia de la póliza de continuación de la atención, llame al Departamento de Atención al Afiliado de California Health & Wellness al: , ó (TTY/TTD) Sitio web de California Health & Wellness El sitio web de California Health & Wellness lo ayuda a obtener las respuestas que necesita. Nuestro sitio web ofrece recursos y funciones que le facilitarán obtener una atención de calidad. El sitio web de California Health & Wellness se encuentra en. También le brinda información sobre los beneficios y servicios de California Health & Wellness tales como: Manual para el Afiliado (Contrato / Evidencia de Cobertura) Guía de proveedores Novedades y actividades Funciones de autogestión para afiliados Envío de formularios en línea Programas y servicios de California Health & Wellness Comité Asesor para Afiliados Usted puede colaborar con la manera en que funciona el plan médico de California Health & Wellness. Contamos con un Comité Asesor para Afiliados que brinda a los afiliados la oportunidad de expresar sus ideas y opiniones ante California Health & Wellness. En las reuniones, usted puede hablar sobre la forma en que se prestan los servicios. El grupo se reúne, como mínimo, dos veces al año. Es posible que solicitemos a los afiliados, a los padres/padres adoptivos, tutores de niños afiliados, representantes de los afiliados y a los empleados de California Health & Wellness que participen en la reunión. Esto le permite hablar sobre sus inquietudes con diversas personas. También tendrá la oportunidad de contarnos cómo le está yendo. Puede hacer preguntas o compartir sus inquietudes sobre la prestación de los servicios. Llame al Departamento de Atención al Afiliado al si desea asistir a la reunión. Mejora de la calidad (QI) California Health & Wellness ha asumido el compromiso de brindarle una atención médica de calidad. Nuestro objetivo principal es mejorar su salud y ayudarlo en todo lo relacionado con sus enfermedades o discapacidades. Nuestro programa está en consonancia con las prioridades establecidas por el Comité Nacional de Control de la Calidad (NCQA) y el Instituto de Medicina (IOM). Para fomentar una atención médica segura, confiable y de calidad, nuestros programas incluyen lo siguiente: 23

24 Llevar a cabo un control exhaustivo de los proveedores que se integran a la red de proveedores de California Health & Wellness. Control del acceso que los afiliados de California Health & Wellness tienen a todos los tipos de servicios de atención médica. Ofertas de programas y componentes educativos sobre la atención médica en general y sobre enfermedades específicas. Envío de recordatorios para la realización de las pruebas médicas anuales, como los servicios adecuados según su edad y sexo, los chequeos físicos, las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino y las pruebas de detección del cáncer de mama. Investigación de sus inquietudes sobre la atención médica que ha recibido. Si tiene alguna inquietud sobre la atención que ha recibido de su médico o sobre cualquier otro servicio prestado por California Health & Wellness, comuníquese con el California Health & Wellness considera que los comentarios de afiliados como usted pueden ayudar a mejorar nuestros servicios y la calidad de nuestros programas. Cada año, llevamos a cabo una encuesta entre los afiliados que incluye preguntas sobre la experiencia con respecto a la atención médica y los servicios que reciben. Cómo puede comunicarse con nosotros California Health & Wellness 1740 Creekside Oaks Dr. Sacramento, CA CAHealthWellness.com El horario habitual de atención es de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., hora estándar del pacífico. Departamento de Atención al Afiliado Línea TDD/TTY Fax del Departamento de Atención al Afiliado Servicio Relé de California Servicios de salud del comportamiento (cubiertos por el programa Medi Cal) Otros números de teléfono importantes Traslado para casos no urgentes Servicios de emergencias... Llame al

25 Su tarjeta de identificación del afiliado Cuando se afilie a California Health & Wellness, recibirá una tarjeta de identificación del afiliado de California Health & Wellness dentro de los 7 días calendario posteriores a la fecha de afiliación. Esta tarjeta es un comprobante de su afiliación a California Health & Wellness. Debe llevarla consigo en todo momento. Le solicitamos que presente esta tarjeta cada vez que vaya a recibir un servicio del programa de California Health & Wellness. La tarjeta de identificación de California Health & Wellness contiene su nombre, el número de identificación de Medi Cal, y el nombre y número de su PCP. Si no recibe la tarjeta de identificación de California Health & Wellness en unas pocas semanas después de afiliarse al plan, llame al Departamento de Atención al Afiliado al Le enviaremos otra tarjeta. Este es un ejemplo de la tarjeta de identificación de California Health & Wellness Frente Nombre Nº de identificación de Medi Cal Nombre/número del PCP Fecha de entrada en vigencia del PCP Información del proveedor de servicios farmacéuticos Dorso Teléfonos importantes del afiliado y los proveedores Números (no. de línea directa las 24 horas) Dirección para reclamaciones médicas en papel Dirección del sitio web 25

26 CÓMO FUNCIONA EL PLAN Áreas de servicio cubiertas California Health & Wellness es un plan médico supervisado por el Departamento de Servicios de Atención Médica de California (DHCS). El área de servicio de California Health & Wellness incluye 19 condados de California. Departamento de Atención al Afiliado Nuestro Departamento de Atención al Afiliado le explicará cómo funciona California Health & Wellness y cómo puede obtener la atención que necesita. La línea telefónica de Atención al Afiliado puede ayudarlo con lo siguiente: Encontrar a un PCP. Hacer una cita con el PCP. Obtener una nueva tarjeta de identificación. Obtener información sobre los beneficios cubiertos y no cubiertos. Comprenda cómo presentar una queja o apelación Obtener una lista de proveedores del plan médico. Informar un posible fraude. Solicitar nuevos materiales para los afiliados. Obtener información sobre la administración de casos. Llame al (TDD/TTY ). Atendemos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Las llamadas que se reciban fuera del horario de atención se dirigen directamente a NurseWise. Los enfermeros de NurseWise están disponibles las 24 horas, los siete (7) días de la semana. NurseWise NurseWise es una línea telefónica gratuita de información sobre la salud. NurseWise está disponible para responder preguntas sobre la salud durante las 24 horas, todos los días del año. NurseWise es atendido por enfermeros diplomados. Estos enfermeros tienen mucha experiencia en la atención de personas. Están preparados y dispuestos a ayudarlo. Los servicios que se mencionan a continuación están disponibles si llama a NurseWise, la línea directa de enfermería de California Health & Wellness disponible las 24 horas, al

27 Asesoramiento médico. Biblioteca de información sobre la salud. Respuestas a preguntas sobre su salud. Asesoramiento sobre enfermedades infantiles. Ayuda para programar citas con el PCP. En ocasiones, es posible que usted no sepa con certeza si debe ir a la sala de emergencias. Puede llamar a su PCP o a NurseWise. Lo ayudarán a decidir dónde debe ir para recibir atención médica. Si tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Información sobre la afiliación y la calificación Calificación Usted debe calificar para el programa Medi Cal de California para reunir los requisitos de este plan médico. California Health & Wellness no determina la calificación. Para ubicar la oficina de Medi Cal de su condado, puede comunicarse con Medi Cal al , o visitar: cal/pages/countyoffices.aspx. Cambios vitales importantes Los cambios vitales pueden afectar su posibilidad de calificar para California Health & Wellness. Si tiene un cambio importante en su vida, comuníquese con su Fuente de Calificación (tal como la oficina de Administración de la Seguridad Social local, la Oficina de Administración de California, la oficina del condado, o la Oficina de Medi Cal de California) en un plazo de 10 días a partir de que ocurra el cambio (o en un plazo de 10 días a partir de la fecha en que se dé cuenta que ha sucedido el cambio). También debe llamar al Departamento de Atención al Afiliado al Algunos ejemplos de cambios vitales importantes son los siguientes: Cambio de nombre. Mudanza a otro domicilio. Cambio de empleo. Cambio en la discapacidad. Embarazo. Mudarse a otro condado o fuera del estado. Además, debe llamar a su fuente de calificación si hay algún cambio en el tamaño de su grupo familiar. Esto podría significar que la familia ha aumentado debido a un nacimiento, adopción o matrimonio. También debe informar si el grupo familiar se reduce. Esto podría suceder si un integrante de la familia se muda o si ocurre un fallecimiento en la familia. El divorcio también cambia el tamaño del grupo familiar. 27

28 Afiliación Si usted califica para Medi Cal y vive en el área de servicio, usted y los miembros de su familia que califican pueden afiliarse a California Health & Wellness. Durante este período, puede elegir otro plan médico de una HMO por cualquier motivo. Si usted quiere cambiar su plan médico durante el período de afiliación, comuníquese con Opciones de Atención Médica al o visite Medi Cal en Internet en cal/pages/countyoffices.aspx. Cuando comienza su cobertura Su cobertura con California Health & Wellness comienza el primer día del mes calendario en que DHCS agrega su nombre a la lista aprobada de afiliados que le da a California Health & Wellness. Afiliados obligatorios de atención gestionada de Medi Cal DHCS dice que la mayoría de los afiliados de Medi Cal deben afiliarse a un plan médico y tener una atención gestionada. Los afiliados que deben afiliarse a un plan médico se llaman "afiliados obligatorios". Afiliados voluntarios de atención gestionada de Medi Cal Los afiliados que eligen afiliarse a un plan médico se llaman "afiliados voluntarios" Los afiliados voluntarios pueden dejar el plan de California Health & Wellness en cualquier momento y volver al sistema de tarifa por servicio de Medi Cal. Los afiliados voluntarios incluyen: Personas mayores o discapacitados que reciben Ingresos suplementarios del Seguro Social (SSI) Aquellos que tienen 65 años o más Los indígenas americanos y su grupo familiar, y otros que califican para recibir servicios de un centro de salud para indígenas o una clínica para nativos americanos Los niños adoptados o en el Programa de Asistencia para Adopción Los afiliados con un diagnóstico de VIH/SIDA Suspensión de la afiliación Los afiliados voluntarios de atención gestionada de Medi Cal pueden solicitar una suspensión de su afiliación a California Health & Wellness y elegir otro plan de atención gestionada en cualquier momento y suspender su afiliación a Medi Cal por razones específicas. Deben seguirse los procedimientos estipulados por el DHCS para la solicitud de suspensión de la afiliación. Debe comunicarse con la oficina local de Opciones de Atención Médical de su condado para solicitar los formularios de suspensión de la afiliación para terminar la cobertura. Luego de presentar el formulario, la suspensión de su afiliación a California Health & Wellness puede demorar hasta 45 días. Durante este tiempo, usted puede seguir viendo a su PCP hasta que reciba una notificación indicando que su cobertura con California Health & Wellness ha terminado. 28

29 Un afiliado debe suspender su afiliación a California Health & Wellness cuando se cumpla una de las siguientes condiciones: Usted ya no vive en el área de servicio. Está en una instalación de atención a largo plazo o intermedia durante más de un mes e ingresó a la misma al mes siguiente de haber sido admitido. Necesita servicios de atención médica especiales no brindados por California Health & Wellness, por ejemplo, trasplante de órganos importantes y diálisis de riñón crónica. Ya está afiliado a otro plan de atención gestionada de Medi Cal, Medicare o comercial. Está en prisión o en la cárcel. Suspensión acelerada de la afiliación California Health & Wellness procesará una suspensión acelerada de la afiliación si no podemos brindarle servicios médicos debido a su condición o situación tal como se indica en el contrato de California Health & Wellness con el DHCS. Esto puede incluir un trasplante de órgano importante, servicios de atención a largo plazo, adopción o programas de asistencia para la adopción, o si usted se muda fuera del área de servicio. California Health & Wellness presentará una solicitud de suspensión de la afiliación al DHCS, la cual tomará una decisión en un plazo de 72 horas. Cuando recibamos la decisión, le notificaremos a usted y a su PCP de la fecha de entrada en vigencia de la suspensión de la afiliación. Su enfermedad estará cubierta por Medi Cal regular. California Health & Wellness puede suspender su cobertura Si California Health & Wellness recibe la aprobación del DHCS, podemos terminar su cobertura debido a una de las siguientes razones: California Health & Wellness hizo los esfuerzos razonables, incluso asignarlo a otro PCP, pero usted no estableció o mantuvo una relación satisfactoria con su proveedor; A sabiendas no brindó a California Health & Wellness la información importante que necesitaba, o a sabiendas brindó a California Health & Wellnesso o a su PCP información incorrecta o engañosa que afecta sus beneficios y servicios de atención médica; Usted permitió que otra persona usara una tarjeta de identificación, tarjeta de recetas, o cualquier otra tarjeta brindada por California Health & Wellness que no les pertenecía; o a sabiendas usó una tarjeta inválida; Usted lastimó, trató de lastimar o amenazó a cualquier proveedor, empleado de un proveedor, o a cualquier empleado, agente o representante de California Health & Wellness; En repetidas ocasiones usó lenguaje obsceno o se comportó de un modo destructivo o perjudicial en una instalación de atención médica o al tratar con algún empleado, agente o representante de California Health & Wellness; o Continuamente utiliza proveedores no participantes para servicios que no son de emergencia sin obtener la autorización previa que necesita. Si California Health & Wellness termina su cobertura 29

30 por cualquiera de esas razones, sus beneficios en virtud de California Health & Wellness terminan en la fecha en que termina su cobertura (llamada la fecha de cese). Afiliación de recién nacidos Cubrimos a los recién nacidos durante el mes que nacen más un mes más. (Si usted tuvo su bebé el mes anterior a afiliarse, w cubrimos el bebé por un mes.) Luego de eso, su bebé tiene que tener su propia cobertura. Luego de tener a su bebé, llame inmediatamente a la fuente de calificación de su condado para poner a su bebé en Medi Cal. Va a llevar un tiempo para que la cobertura de su bebé comience luego de hablar con el agente de calificación de su condado. BENEFICIOS Servicios cubiertos Esta sección describe los beneficios cubiertos por California Health & Wellness y los límites de los beneficios. Con California Health & Wellness, usted está facultado para recibir los servicios y los beneficios médicos que se enumeran en esta sección. Usted es responsable de pagar por los servicios no cubiertos. Los servicios cubiertos se enumeran a continuación. Tenga en cuenta lo siguiente: California Health & Wellness no limitará ni negará los servicios por una afección que usted ya tenga. En el caso de los servicios que sean necesarios desde el punto de vista médico y estén cubiertos por California Health & Wellness, usted no está sujeto a los copagos, deducibles u otros montos compartidos. Si usted recibe servicios de atención médica que no son necesarios desde el punto de vista médico, o si recibe atención de médicos que no pertenecen a la red de California Health & Wellness, podría ser responsable del pago (excepto en el caso de una emergencia). Si tiene alguna pregunta acerca de la necesidad médica o sobre cuáles médicos pertenecen a la red, llame al Departamento de Atención al Afiliado al

31 Cuadro de beneficios Esta lista no pretende ser una lista exhaustiva de los beneficios con y sin cobertura. Todos los servicios están sujetos a la cobertura, las exclusiones y las limitaciones que se describen en las pautas de cobertura de cada plan. Algunos servicios requieren autorización previa. Servicio Cobertura Detalles y Limitaciones Aborto Con cobertura Acupuntura Servicios de tratamiento del alcoholismo y toxicomanía (incluidos los medicamentos usados con fines de tratamiento y los servicios ambulatorios de desintoxicación de adictos a la heroína) Servicios de tratamiento para las alergias (exámenes y desensibilización alérgica) Cubierto por Medi-Cal Pago por Servicio Cubierto por Medi-Cal Pago por Servicio Con cobertura Consulte los límites de Medi-Cal aquí: Pages/AllServices.aspx Consulte los límites de Medi-Cal aquí: Pages/AllServices.aspx Se aplican límites cuando las consultas médicas se facturan conjuntamente con los servicios para tratamientos alérgicos Ambulancia - traslados de emergencia Con cobertura Terrestre y aéreo de ala fija y ala rotatoria Ambulancia - Transporte para casos no urgentes Centro de cirugía ambulatoria - ASC Con cobertura Con cobertura Terrestre y aéreo de ala fija y ala rotatoria Servicios relacionados a la aplicación de anestesias Inseminación artificial Con cobertura Sin cobertura Servicios de audiología Con cobertura Los socios de 21 años y mayores están sujetos a las normas estatales de cobertura sobre la exclusión de beneficios opcionales (OBE) Menores de 21 años consultar las normas del programa Servicios para los Niños de California (CCS) aquí ccs/pages/default.aspx Cirugía bariátrica Con cobertura Solo tienen cobertura en un Centro Certificado de Excelencia de Servicios de Medicare y 31

32 Servicio Cobertura Detalles y Limitaciones Medicaid Biorretroalimentación Sin cobertura Es posible que se apliquen otras limitaciones Centros de maternidad Con cobertura Pueden aplicar limitaciones Sangre y sustancias derivadas de la sangre Con cobertura Proveedores designados de factores sanguíneos Es posible que se apliquen otras limitaciones Tensiómetro Con cobertura Cubierto solo en casos de hipertensión maligna o enfermedad renal terminal Examen de densidad ósea Con cobertura Un examen por año para determinados diagnósticos Sin cobertura solo si es con fines de detección Extractores de leche Programa de Servicios para Niños de California (CCS) servicios médicos para niños con determinados problemas de salud Con cobertura Cubierto por el Programa de Servicios para Niños de California. Consulte los límites del CCS aquí: ccs/pages/default.aspx Solo se aplica a afiliados menores de 21 años Ensayos clínicos Con cobertura El participante y el ensayo deben cumplir con criterios médicos específicos Enfermera partera certificada. Con cobertura Quimioterapia Con cobertura Menores de 21 años consultar las normas del CCS aquí: ccs/pages/default.aspx Servicios de quiropráctico Servicios del Programa de salud y prevención de discapacidades infantiles (CHDP) Practicantes de la Ciencia Cristiana Cubierto por Medi-Cal Pago por Servicio Con cobertura Cubierto por Medi-Cal Pago por Servicio Consulte los límites de Medi-Cal aquí: Pages/AllServices.aspx Consulte los límites de Medi-Cal aquí: Pages/AllServices.aspx 32

33 Servicio Cobertura Detalles y Limitaciones Circuncisión De rutina/opcional: Sin cobertura Necesario desde el punto de vista médico: Con cobertura Programa integral de servicios perinatales Con cobertura Pueden aplicar limitaciones Cirugía estética (no necesaria desde el punto de vista médico) Sin cobertura Dental (servicios/proveedores dentales) Cubierto por Denti-Cal Consulte los límites de Denti-Cal aquí: BeneSrvcs Dental (proveedores dentales/servicios médicos relacionados con servicios dentales) Con cobertura Ciertos medicamentos con receta Prácticas de laboratorio Exámenes físicos previos a la admisión Cargos por uso de instalaciones/anestesia para pacientes hospitalizados y ambulatorios Servicios para diabéticos Con cobertura Menores de 21 años consultar las normas del CCS aquí: ccs/pages/default.aspx Diálisis Con cobertura Menores de 21 años consultar las normas del CCS aquí: ccs/pages/default.aspx Tratamiento de observación directa (DOT) Cubierto por Medi-Cal Pago por Servicio y el Departamento del Salud del Condado. El DOT es específico para el tratamiento de la tuberculosis dispensado por los Departamentos locales de salud Equipos médicos duraderos Estudios de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento Servicios de la sala de emergencias Nutrición enteral y parenteral Con cobertura Con cobertura Con cobertura Con cobertura Consulte los límites de Medi-Cal aquí: Pages/AllServices.aspx Limitado a afiliados menores de 21 años 33

34 Servicio Cobertura Detalles y Limitaciones Fármacos y tratamientos para la disfunción eréctil Sin cobertura Servicios experimentales (que no sean los provistos en los ensayos clínicos cubiertos) Servicios (y suministros) para la planificación familiar FQHC Centros médicos que reciben fondos federales Sin cobertura Con cobertura Con cobertura Esto incluye, entre otros, medicamentos, equipos, procedimientos o servicios en fase experimental sometidos a estudios de laboratorio y/o con animales antes de realizar ensayos en seres humanos Pueden aplicar limitaciones Barniz de fluor (proveedor no dental) Con cobertura Solo para afiliados menores de 6 años Con cobertura 3 veces por año Servicios proporcionados por médicos, enfermeros y demás personal médico Cirugía de reasignación de sexo Con cobertura Los procedimientos que no son médicamente necesiatios no están cubiertos. Afiliados a partir de los 18 años Educación para la salud Con cobertura Audífonos y reparaciones Con cobertura Pueden existir ciertas limitaciones Menores de 21 años consultar las normas del CCS aquí: ccs/pages/default.aspx Exámenes de audición Con cobertura Los socios de 21 años y mayores están sujetos a las normas estatales de cobertura sobre la exclusión de beneficios opcionales (OBE) Es posible que se apliquen otras limitaciones Menores de 21 años consultar las normas del CCS aquí: ccs/pages/default.aspx 34

35 Servicio Cobertura Detalles y Limitaciones Prueba de detección del VIH y asesoramiento Con cobertura Servicios de atención domiciliaria y de la comunidad (HCBS) - Programas de exenciones Cubierto por Medi-Cal pago por Servicio Consulte los límites de Medi-Cal aquí: Pages/AllServices.aspx Servicios de atención médica domiciliaria Con cobertura Pueden existir ciertas limitaciones Cuidados paliativos Con cobertura Pueden existir ciertas limitaciones Servicios hospitalarios - internación Servicios hospitalarios - ambulatorios Con cobertura Con cobertura Oxigenoterapia hiperbárica - HBO Con cobertura Existen restricciones; dependiendo del diagnóstico, frecuencia y tipo de prestador Menores de 21 años consultar las normas del CCS aquí: ccs/pages/default.aspx Histerectomía Con cobertura Sin cobertura si se realiza con el único fin de provocar la esterilidad permanente de la persona Vacunas (adultos y niños) Con cobertura El programa de vacunas para niños (VFC) es solo para niños Es posible que se apliquen otras limitaciones Cremas y lavados para incontinencia Con cobertura Los socios de 21 años y mayores están sujetos a las normas estatales de cobertura sobre la exclusión de beneficios opcionales (OBE) Es posible que se apliquen otras limitaciones Programas de salud indígena Infertilidad (diagnóstico y tratamiento) Con cobertura Sin cobertura Medicamentos inyectables Con cobertura Se aplican restricciones a determinados medicamentos Servicios de interpretación Con cobertura 35

36 Servicio Cobertura Detalles y Limitaciones Servicios de investigación Con cobertura Se incluye, entre otros, medicamentos, equipos, procedimientos o servicios para los cuales se han realizado estudios de laboratorio y en animales y se están llevando a cabo estudios en humanos, pero: Las pruebas no han culminado, y, Aún no se ha establecido la eficacia y seguridad de tales servicios en sujetos humanos, y Su uso no está difundido Servicios de laboratorio y patología (en hospital y ambulatorios) Servicios de laboratorio - Programa estatal de pruebas séricas de alfafetoproteína Con cobertura Cubierto por Medi-Cal Pago por Servicio Pueden aplicar otras limitaciones. Administrado por el Área de enfermedades genéticas del Departamento de Salud Pública de California Servicios del Organismo Educativo Local (LEA) Cubierto por Medi-Cal Pago por Servicio Consulte los límites de Medi-Cal aquí: Pages/AllServices.aspx Departamento de Salud Local Con cobertura El tratamiento de observación directa (DOT) está cubierto por Medi-Cal Pago por Servicio. Atención a largo plazo (LTC) Cubierto por Medi-Cal Pago por Servicio Una vez aceptado por el Estado para la atención a largo plazo, la persona será desafiliada del Plan de Salud y Bienestar de California. Se define la Atención a largo plazo (LTC) como la atención médica en un centro de salud por un período superior al mes de la admisión más un mes. Estos centros de atención médica incluyen servicios de enfermería especializada, centros de cuidados subagudos, centros pediátricos de cuidados subagudos y centros de cuidados intermedios Consulte los límites de Medi-Cal aquí: 36

37 Servicio Cobertura Detalles y Limitaciones Pages/AllServices.aspx Mamografía (control) Con cobertura Solo mujeres A menos que sea médicamente necesario solo se cubre en mujeres de 50 años o más Servicios de salud mental Traslados médicos que no sean de emergencia (NEMT) - que no sea ambulancia Equipos no médicos Servicios de obstetricia/ginecología Cubierto por Medi-Cal Pago por Servicio (con excepciones*) Con cobertura Sin cobertura Con cobertura Consulte los límites de Medi-Cal aquí: Pages/AllServices.aspx *Las excepciones cubiertas por el Programa de Salud y Bienestar de California incluyen: ciertos laboratorios, radiología, farmacia, reclamos de Medicare/Medi-Cal, FQHC, RHC, IHS, y prestadores de otros estados (no estados fronterizos). Diagnósticos específicos aplicables a Hospitalización y Atención médica en domicilio Beneficio administrado por LogistiCare Pueden existir limitaciones Suministros de ostomía Con cobertura Oxigenoterapia y tratamientos respiratorios (servicios, suministros, equipos) Con cobertura Tratamiento del dolor Con cobertura Las limitaciones incluyen, entre otras, diagnósticos específicos Papanicolaou (de rutina/preventivo) Con cobertura 21 años y mayores Centro diurno de atención médica pediátrica Servicios de atención personal Cubierto por Medi-Cal Pago por Servicio Cubierto por Medi-Cal Pago por Servicio Consulte los límites de Medi-Cal aquí: Pages/AllServices.aspx Consulte los límites de Medi-Cal aquí: Pages/AllServices.aspx 37

38 Servicio Cobertura Detalles y Limitaciones Artículos de higiene personal Sin cobertura Terapia física, ocupacional y del habla Con cobertura Logoterapia: Los socios de 21 años y mayores están sujetos a las normas estatales de cobertura sobre la exclusión de beneficios opcionales (OBE) Es posible que se apliquen otras limitaciones Servicios de médicos, enfermeros certificados practicantes o de auxiliares médicos Con cobertura Menores de 21 años consultar las normas del CCS aquí: ccs/pages/default.aspx Servicios de podiatría Con cobertura Los socios de 21 años y mayores están sujetos a las normas estatales de cobertura sobre la exclusión de beneficios opcionales (OBE) Oración o sanación espiritual Cubierto por Medi-Cal Pago por Servicio Es posible que se apliquen otras limitaciones Consulte los límites de Medi-Cal aquí: Pages/AllServices.aspx Medicamentos recetados Con cobertura Beneficio administrado por U.S. Script Servicios de atención preventiva Con cobertura Los servicios para niños y adultos inclueyen, entre otros, visitas preventivas para evaluación de salud, Aparatos protésicos y ortopédicos Con cobertura Aplican algunas limitaciones Menores de 21 años consultar las normas del CCS aquí: ccs/pages/default.aspx Queratotomía radial Sin cobertura Radioterapia Con cobertura Menores de 21 años consultar las normas del CCS aquí: ccs/pages/default.aspx Servicios radiológicos (imágenes de alta tecnología) Con cobertura Resonancias magnéticas (MRI), angiografías por resonancia 38

39 Servicio Cobertura Detalles y Limitaciones magnética (MRA) y tomografías por emisión de positrones (PET) Beneficio administrado por NIA Servicios radiológicos (que no sean imágenes de alta tecnología) Con cobertura Cirugía reconstructiva (no estética) Con cobertura Aplican algunas limitaciones Menores de 21 años consultar las normas del CCS aquí: ccs/pages/default.aspx Servicios de rehabilitación RHC - Clínica de Salud Rural Servicios no permitidos por las leyes federales o estatales. Con cobertura Con cobertura Sin cobertura Enfermedades de transmisión sexual - detección y tratamiento Con cobertura Centros de enfermería especializada (SNF) Con cobertura Consultas con especialistas Con cobertura Servicios de esterilización Con cobertura Cobertura limitada a afiliados de 21 años en adelante Se debe presentar el formulario de consentimiento junto con el envío de la reclamación (pueden existir excepciones) Servicios de Tratamiento de Casos Específicos Cubierto por Medi-Cal Pago por Servicio Consulte los límites de Medi-Cal aquí: Pages/AllServices.aspx 39

40 Servicio Cobertura Detalles y Limitaciones Trastorno de la articulación temporomandibular (ATM) Tratamiento médico Con cobertura Servicios de trasplantes - riñón Con cobertura Menores de 21 años consultar las normas del CCS aquí: ccs/pages/default.aspx Servicios de trasplantes - otros órganos principales Cubierto por Medi-Cal Pago por Servicio. Una vez aceptada por parte del programa de trasplantes aprobado, la persona será desafiliada del Programa de Salud y Bienestar de California. Menores de 21 años consultar las normas del CCS aquí: ccs/pages/default.aspx Centro de atención urgente Con cobertura Visión - excepto lentes Con cobertura Beneficio administrado por OptiCare Es posible que se apliquen otras limitaciones Visión - Lentes Con cobertura Beneficio administrado por OptiCare Es posible que se apliquen otras limitaciones La siguiente lista no incluye todos los servicios cubiertos. Todos los servicios están sujetos a la cobertura, las exclusiones y las limitaciones que se describen en las pautas de cobertura de cada plan. Algunos servicios requieren autorización previa. Qué cubre California Health & Wellness? Aquí le ofrecemos una lista de los tipos de servicios que cubre California Health & Wellness. No hay copagos para estos servicios en la de red proveedores de California Health & Wellness. Debido a que usted está afiliado a Medi Cal, es posible que pueda recibir otros servicios que California Health & Wellness no cubre. Pero es posible que tenga que usar el programa de tarifa por servicio de Medi Cal para obtener 40

41 estos servicios. Lea la sección Sus beneficios de Medi Cal no cubiertos por California Health & Wellness de esta EOC para obtener detalles específicos. Recuerde: con excepción de los servicios de emergencia o urgencia, California Health & Wellness cubre solamente los servicios y suministros que usted necesita y que son brindados, recetados o autorizados por su proveedor, y, si fuera necesario, aprobados por California Health & Wellness. Si no está de acuerdo con lo que se cubre, lea la sección Derechos y responsabilidades de los Afiliados en esta EOC para obtener detalles específicos. Aquí hay una lista de los servicios médicos necesarios cubiertos por California Health & Wellness: Aborto Cubierto sin la aprobación de California Health & Wellness si se efectúa como un servicio ambulatoria o en caso de emergencia. Se necesita la aprobación de California Health & Wellness si se realiza como un servicio con internación. Servicios de tratamiento para las alergias Cubrimos todas las pruebas de alergias y las inyecciones de alergias brindadas por un proveedor participante. Servicios de asma Cubrimos los servicios para el tratamiento y la gestión del asma: Nebulizadores (incluyendo máscara y tubos para el rostro), inhaladores con cámaras separadoras y medidores del flujo espiratorio pico para el manejo y el tratamiento del asma. Educación de afiliados sobre el uso adecuado de nebulizadores, inhaladores con cámaras separadoras y medidores del flujo espiratorio pico para el asma. Sangre y sustancias derivadas de la sangre Cubierto excepto por el costo del manejo de la sangre que alguien dona para un paciente específico. Ensayos clínicos Cubrimos los servicios que están relacionados con un ensayo clínico sin costo si se cumplen las siguientes condiciones: Usted ha sido diagnosticado con cáncer u otra enfermedad de riesgo mortal. Ha sido aceptado a un ensayo clínico para el cáncer. Su médico piensa que el ensayo clínico lo beneficiará. Estos servicios están cubiertos en este Manual para el Afiliado. El ensayo clínico es para tratar su afección de riesgo mortal y no solo para averiguar si un fármaco es seguro. El ensayo clínico involucra un fármaco que no necesita la aplicación de un nuevo fármaco o que no necesita la aprobación del los Institutos Nacionales de la Salud, la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA), el Departamento de Defensa, o el Departamento de Asuntos de Veteranos. 41

42 No cubrimos: Los servicios que se brindan únicamente con fines de recopilación de datos o análisis. Los servicios que una persona recibe usualmente en un ensayo clínico por parte de los patrocinados del ensayo libre de cargo. Los servicios relacionados con fármacos o artículos que no han sido aprobados por la FDA. Exámenes de detección del cáncer Todas las pruebas estándar de detección del cáncer, incluyendo, sin limitaciones, la mamografía, la prueba de detección del cáncer de próstata, el papanicolau y las pruebas de detección del virus de papiloma humano (HPV) que están aprobadas por la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA). También cubrimos las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino aprobadas por la FDA si las recomienda su proveedor. Gestión y tratamiento de la diabetes Cubrimos los servicios médicos necesarios, suministros y equipos para las personas insulinodependientes, no insulinodependientes y con diabetes gestacional. También cubrimos: Cintas de prueba, bombas y jeringas de venta sin receta Medicamentos con receta tales como insulina y glucagon Capacitación, educación y terapia de nutrición para la autogestión de los pacientes ambulatorios siempre que sea brindada por un profesional de la salud licenciado Visitas al doctor, exámenes y cirugía por parte de un proveedor participante Los servicios que recibe en la oficina del doctor, como la atención del bebé, las vacunas, los chequeos físicos y la planificación familiar. También cubrimos las visitas al doctor y los exámenes médicos necesarios en: El domicilio Atención domiciliaria por parte de un proveedor de California Health & Wellness en el área de servicio cuando su proveedor de California Health & Wellness encuentra que lo mejor es que usted reciba los servicios en su domicilio. Hospitales Centros de enfermería especializada (Ver también la sección "Servicios de atención preventiva" de la EOC en la página 48) Equipo médico duradero, provisiones médicas, dispositivos ortóticos y prostéticos El equipo médico duradero (DME) es algo que: Se puede usar repetidas veces Se utiliza con un propósito médico Generalmente no es útil para una persona que no está enferma o lesionada Es seguro para usar dentro y fuera del hogar Los objetos DME, tales como las muletas y las sillas de ruedas, están cubiertas si las receta un proveedor participante y si California Health & Wellness lo autoriza. Las provisiones médicas tales como los vendajes, 42

43 cinta y gasas que se usan en la oficina del proveedor o clínica participante, o en una emergencia, están cubiertas si son necesarias desde el punto de vista médico. Los dispositivos prostéticos se usan cuando existe la necesidad de restaurar la función de una parte del cuerpo. Las prótesis tales como la prótesis de mama o una extremidad o un ojo artificial, están cubiertas si su proveedor participante lo prescribe y California Health & Wellness lo autoriza. Cubrimos su primera compra o alquiler de: Dispositivos mecánicos para uso ortopédico Oxígeno y equipo alquilado para administrar el oxígeno Muletas, bastones y sillas de ruedas estándar Equipo mecánico para tratar la falla crónica o aguda También cubrimos equipo o dispositivos de reemplazo si su afección ha cambiado, si usted creció, o si la pérdida o destrucción del equipo estaba fuera de su control. Su PCP y California Health & Wellness deciden si alquilar o comprar el equipo. Debe obtener el equipo del proveedor que California Health & Wellness aprueba. No cubrimos: Aires acondicionados, humificadores, deshumificadores u otros artículos de confort personal Artículos comunes del hogar Los aparatos u otros dispositivos que se usan principalmente para la competición atlética o las actividades recreativas Atención médica de emergencia Si tiene una emergencia, llame al 911 inmediatamente o vaya al hospital más cercano. Debe informar a California Health & Wellness de la emergencia en 24 horas, o lo antes que le sea posible. Solamente cubrimos servicios de emergencia en salas de emergencia o en un centro de atención de urgencias si usted cree razonablemente que tuvo una afección médica de emergencia. Cubriremos el examen de detección del doctor para ver si usted tuvo una emergencia médica. Si necesita servicios de seguimiento luego de su atención de emergencia, su PCP o California Health & Wellness lo deben autorizar. Hospitalización de Emergencia Si es hospitalizado debido a una afección médica de emergencia, California Health & Wellness puede moverlo a un hospital participante tan pronto como su doctor tratante diga que es apropiado hacerlo. Si usted quiere permanecer en un hospital no participante luego de que su afección se haya estabilizado según lo determine el médico tratante, y California Health & Wellness le haya dicho que deseamos trasladarlo, no cubriremos los servicios de seguimiento que recibe de proveedores no participantes o en una instalación no participante. Lentes, lentes de contacto, aparatos de asistencia para la visión, ojos prostéticos y otros dispositivos para los ojos 43

44 Cubiertos una vez cada dos años Debe obtener primero la aprobación del proveedor y de California Health & Wellness. Las armazones para lentes, los vidrios y los lentes de contacto están cubiertos para los afiliados de hasta 21 años. Los lentes de contacto con vendaje, en base a la necesidad médica, se consideran un beneficio cubierto para los afiliados de más de 21 años. Servicios de planificación familiar Cubrimos la planificación familiar para los afiliados, incluyendo todos los métodos de control de la natalidad aprobados por la FDA, como los diafragmas, los DIU, Norplant y los anticonceptivos. Los anticonceptivos de emergencia también están cubiertos sin la autorización previa de California Health & Wellness. Puede recibir servicios de planificación familiar de su PCP, ginecólogo/obstetra, o enfermero practicante. También puede elegir un doctor o una clínica no conectada con California Health & Wellness. No necesita obtener permiso de California Health & Wellness para obtener dichos servicios y California Health & Wellness le pagará al doctor o a la clínica por sus servicios de planificación familiar. Para obtener más información o para encontrar un doctor o una clínica calificados, llame a la Oficina de Planificación Familiar del Departamento de Servicios de Atención Médica de California, sin cargo, al Pruebas de audición y dispositivos auditivos Cubiertos cuando su PCP autoriza el examen. También cubrimos: alquileres, reemplazos, dispositivos auditivos y baterías para su primer dispositivo auditivo. Hemodiálisis (crónica) Cubrimos la hemodiálisis crónica si su PCP y California Health & Wellness lo autorizan. Servicios de atención médica domiciliaria Puede recibir atención médica en su domicilio si fuera necesario siempre que su PCP lo autorice y supervise. La atención médica domiciliaria incluye la terapia física, ocupacional y del habla, atención respiratoria, servicios médicos sociales, servicios de asistencia para la atención médica domiciliaria y servicio de enfermería. Cuidados paliativos California Health & Wellness brinda cuidados paliativos para los afiliados a los que les queda menos de 1 año de vida. Los cuidados paliativos son un tipo especial de atención médica diseñados para tratar el dolor y otros síntomas de una enfermedad terminar, pero, no intentan curar la enfermedad. Los afiliados pueden cambiar su decisión de recibir cuidados paliativos en cualquier momento y preguntar por otros servicios ofrecidos por California Health & Wellness. 44

45 Si un doctor de California Health & Wellness lo ordena, los beneficios del cuidado paliativo incluyen: Servicios por parte de un doctor Atención de enfermeros Servicios médicos sociales Servicios de asistencia para la salud a domicilio Fármacos, provisiones médicas y dispositivos Servicios de apoyo sicológico y duelo Terapia física/ocupacional/del habla Atención en hospital a corto plazo para controlar el dolor y manejar los síntomas Servicios de asistencia en las tareas del hogar y alivio para los familiares a corto plazo Servicios hospitalarios de internación Cubrimos los servicios hospitalarios de internación si su PCP o especialista los ordenan y si California Health & Wellness los aprueba, incluyendo: Habitación semi privada y comida Servicio de enfermería general y especial según sea necesarios desde el punto de vista médico Otros servicios de hospital tales como los servicios de laboratorio y los rayos x Radioterapia, quimioterapia y diálisis renal Administración de la sangre y las sustancias derivadas de la sangre, incluyendo la recolección y el almacenamiento de su propia sangre (autóloga) Mastectomía y disección de nódulo linfático Usted y su doctor o cirujano, siguiendo las pautas estándar, decidirán cuánto tiempo permanecerá en el hospital luego de una mastectomía o disección de nódulo linfático No necesita la aprobación previa de California Health & Wellness para decidir cuánto tiempo puede permanecer en el hospital. Laboratorio y rayos X Cubrimos exámenes, pruebas, servicios de rayos x portátiles, y servicios para prevenir, diagnosticar o tratar enfermedades o lesiones. Medicamentos y fármacos con receta (paciente ambulatorio) Cubrimos las recetas para los pacientes ambulatorios así como algunos medicamentos de venta libre, si están enumerados en la lista oficial de medicamentos de California Health & Wellness, han sido recetados por un doctor participante, y se han obtenido en una farmacia participante. Llame al número de farmacia que figura en su tarjeta de identificación para obtener más información sobre las farmacias participantes. La lista oficial de medicamentos es una lista que su proveedor puede usar y que será cubierta por California Health & Wellness. Enumera medicamentos seguros y efectivos que ofrecen el mejor valor sin sacrificar la calidad de la atención. Para ver qué medicamentos están en la lista oficial, llame al Departamento de Atención al Afiliado de California Health & Wellness al También puede ver la lista oficial de medicamentos en nuestro sitio web. California Health & Wellness cuenta con un comité especial que se reúne cada dos meses para revisar y actualizar la lista oficial. Por ejemplo, si un fármaco más efectivo para tratar el asma sale al mercado, es posible que California Health & Wellness agregue este nuevo fármaco. 45

46 Los proveedores que quieren recetar fármacos que no se encuentran en la lista oficial, deben primero obtener la autorización de California Health & Wellness para hacerlo. California Health & Wellness responderá a la solicitud de autorización previa de su proveedor en 24 horas. Si su proveedor siente que usted necesita este fármaco inmediatamente y es fuera del horario de atención, un fin de semana o un feriado, usted puede recibir el fármaco inmediatamente. Luego, California Health & Wellness realizará una revisión retroactiva en las siguientes 24 horas. En caso de emergencia, recibirá un surtido de 3 días de medicamentos recetados cubiertos para pacientes ambulatorios. Si no aprobamos un fármaco que no se encuentra en la lista oficial, le enviaremos una notificación. La notificación le dirá cómo puede apelar esta decisión. Vea la sección de Satisfacción de los Afiliados en esta EOC para obtener detalles específicos. Para obtener más información, llame al Departamento de Atención al Afiliado al Nota: Solo porque un fármaco se encuentra en la lista oficial de California Health & Wellness no garantiza que su doctor le recetará dicho fármaco para su afección. La mayoría de los medicamentos bajo receta utilizados para tratar VIH/SIDA, o los medicamentos para tratar afecciones siquiátricas no están cubiertos por California Health & Wellness. Están cubiertos bajo el programa de tarifa por servicio de Medi Cal; lea la sección sobre Satisfacción de los Afiliados en esta EOC para obtener detalles específicos. Servicios de salud mental Los servicios de salud mental pueden incluir tratamiento para la ansiedad, problemas de la salud del comportamiento o la depresión. Su PCP lo tratará por algunas afecciones de salud mental que estén dentro de su ámbito de especialización. Llame a su PCP para obtener más información sobre los servicios de salud mental a través de su PCP. Para obtener servicios de salud mental especializados que están fuera del ámbito de especialización de su PCP, se lo referirá al Servicio de Salud del Comportamiento del condado en el que usted vive. Estos servicios forman parte del programa de tarifa por servicio de Medi Cal y no están cubiertos por California Health & Wellness. Puede recibir estos servicios con o sin una derivación de su doctor. Puede recibir estos servicios mientras esté afiliado a California Health & Wellness No es necesario suspender su afiliación. Si usted cree que necesita servicios de salud mental, llame a su PCP o al Departamento de Atención al Afiliado de California Health & Wellness. Lo derivaremos a un proveedor de servicios de salud mental. Servicios para menores que no requieren consentimiento de adultos Los menores, de 12 años o más, pueden recibir ciertos servicios sin el consentimiento de sus padres. El proveedor no tiene que informar a los padres sobre estos servicios: Atención médica luego de una agresión sexual, incluyendo una violación Servicios para embarazo, planificación familiar, y aborto Atención para la prevención y el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual 46

47 Servicios de salud mental y abuso de drogas y alcohol que recibe de su PCP y que son a corto plazo en un entorno de atención primaria. Los menores pueden realizar citas para recibir estos servicios. No necesitan una derivación del PCP para estos servicios. Para obtener más información, llame al Departamento de Atención al Afiliado al Vea la sección Qué cubre California Health & Wellness en esta EOC para obtener más información sobre estos servicios. Ver bajo Tratamiento de enfermedades de transmisión sexual y VIH, Aborto y Servicios de panificación familiar Terapia Ocupacional (OT) Los servicios cubiertos incluyen: evaluación, planificación del tratamiento, tratamiento, instrucción y consultas para OT. Optometría Cubrimos un examen ocular con refracción una vez cada 2 años No necesita la aprobación de California Health & Wellness. No se cubre la ortóptica ni la pleóptica. Solo se cubre una segunda refracción ocular si el proveedor determina que es necesaria desde el punto de vista médico, con la aprobación de California Health & Wellness. Fenilcetonuria (PKU) Cubrimos las pruebas y el tratamiento de fenilcetonuria (PKU) Esto incluye fórmulas y alimentos especiales que su doctor o dietista registrado receten. California Health & Wellness debe autorizar previamente estos servicios y productos. Puede recibir fórmulas y productos alimenticios en la farmacia con una receta. La fórmula es un producto enteral que usted utiliza en su hogar. Los productos alimenticios especiales tienen menos de un gramo de proteína por porción, pero no incluyen alimentos que son naturalmente bajos en proteínas. Reemplazan a los productos alimenticios normales que compraría en una tienda minorista. Fisioterapia (PT) Los servicios cubiertos incluyen: evaluación, planificación del tratamiento, tratamiento, instrucción y consultas para PT. No cubrimos, como parte de la PT, el uso de rayos X, materiales radioactivos o electricidad para fines quirúrgicos, incluyendo la cauterización. Servicios para el embarazo y la maternidad Cubrimos: Los servicios de doctor para pacientes ambulatorios incluyen atención prenatal de rutina antes y después del parto por problemas o complicaciones resultantes del embarazo o el parto. Servicios hospitalarios para pacientes internados en un hospital participante y servicios de trabajo de parto y parto de emergencia fuera de la red. Atención del Programa de Servicios Perinatales Integrales (CPSP), incluyendo una evaluación médica/obstétrica, nutricional, sicosocial y de educación de la salud en la primera visita prenatal, una vez por cada trimestre de ahí en adelante, y en la visita de post parto. La atención médica del recién nacido durante el mes de su nacimiento y el mes siguiente al 47

48 nacimiento. Llegado ese momento, el recién nacido debe afiliarse por separado. Para continuar la atención del bebé, usted debe registrar su bebé en Medi Cal tan pronto como nazca. Llame al agente de calificación de Medi Cal inmediatamente después del nacimiento. Los procedimientos de diagnóstico prenatales, incluyendo las pruebas genéticas si tiene un embarazo de alto riesgo. La duración de la permanencia en el hospital depende de las características únicas de cada madre y su recién nacido, tomando en cuenta la salud de la madre, la salud y estabilidad del recién nacido, la habilidad y confianza de los padres para atender al recién nacido, cuán adecuado sean los sistemas de soporte en el hogar, y el acceso de la madre y su hijo recién nacido a la atención de seguimiento apropiada. Usted puede permanecer en el hospital por lo menos 48 horas después de un parto vaginal normal, y por lo menos 96 horas después de un parto por cesárea. A veces las madres desean irse antes. Usted podrá irse antes si, luego de hablar con usted, su doctor aprueba el alta y realiza una cita con usted y el bebé como pacientes ambulatorios en las próximas 48 horas. En algunos casos, es posible que las madres deban quedarse más tiempo. Usted y su doctor tomarán esta decisión. Usted puede elegir que una enfermera partera certificada atienda el parto de su bebé. La partera debe trabajar con un doctor de California Health & Wellness. Puede buscar enfermeras parteras certificadas en la guía de proveedores de California Health & Wellness bajo "Profesionales de la salud aliados". También puede ver una enfermera partera certificada fuera de la red de California Health & Wellness. No se necesita la aprobación de California Health & Wellness para ver una enfermera partera certificada. Servicios de atención preventiva Exámenes de la vista Cubrimos un examen de la vista cada 2 años (a menos que usted tenga una necesidad médica de hacérselos con más frecuencia). Cubrimos refracciones para determinar una receta para lentes. Programas de educación para la salud Incluye, sin limitaciones, educación sobre la diabetes brindada por California Health & Wellness o un proveedor participante. Busque información sobre la educación para la salud en el boletín informativo para afiliados y en nuestro sitio web. Es posible que California Health & Wellness le envíe también información por correo. Y su PCP también le dirá sobre otras clases de educación para la salud. Para solicitar una clase en especial que no se ofrezca, llame al Departamento de Atención al Afiliado. Vacunas para niños y adultos Las vacunas se cubren según las recomendaciones del Comité de Asesoría en Prácticas de Vacunación (ACIP), la Vacunación de Adultos de California y el Cuerpo Especial Preventivo de Estados Unidos. Chequeos periódicos Se cubre un examen físico y del historial completo cada uno a tres años y cualquier prueba recomendada por California Health & Wellness y los profesionales médicos. 48

49 Recomendamos que se realice un chequeo según el siguiente calendario: Examen Edad Frecuencia Chequeo Menores de 21 Anualmente Chequeo 21 a 65 años Cada 1 3 años Chequeo A partir de los 65 años Anualmente Atención preventiva para las mujeres: Examen Edad Frecuencia Examen pélvico 21 a 39 años, anualmente Cada 1 3 años Examen pélvico A partir de los 40 años Anualmente Papanicolau Mamografía Mamografía A partir de los 21 años 21 a 39 años A partir de los 40 años Cada 1 3 años (la frecuencia depende de los factores de riesgo; pregunte a su doctor) No se exige salvo que sea necesario desde el punto de vista médico Anualmente Servicios de planificación familiar voluntarios Cubrimos el costo de los anticonceptivos, incluyendo dispositivos de control de la natalidad, así como la colocación o reinserción del dispositivo (como diafragmas, DIU, Norplant). Puede obtener los servicios de cualquier proveedor de planificación familiar. No es necesario que sea un proveedor participante. No necesita una derivación de su PCP y no necesita obtener permiso de California Health & Wellness para obtener estos servicios. Servicios de esterilización voluntaria Cubrimos vasectomías y ligaduras de trompas Atención para niños El programa de salud y prevención de discapacidades infantiles (CHDP) ofrece: o o o o Historial médico evaluación médica, dental, nutricional y del desarrollo Vacunas pruebas de visión y audición 49

50 o o algunas pruebas de laboratorio (por ej. tuberculina, células falciformes, pruebas de sangre y orina, papanicolau) educación para la salud, incluyendo sobre fumar y el humo de segunda mano Este programa también ayuda a los bebés y niños pequeños (0 a 36 meses) que tienen o están en riesgo de tener una discapacidad del desarrollo. Estos niños serán derivados a la oficina del condado de su localidad para requisitos de afiliación. Para obtener una lista de oficinas del condado locales, ver Servicios en centros de rehabilitación para pacientes ambulatorios Cubrimos los servicios de rehabilitación para pacientes internados y ambulatorios incluyendo: Rehabilitación cardíaca Terapia física, ocupacional y del habla Audiología Su PCP y California Health & Wellness deben estar de acuerdo en que estos servicios son necesarios desde el punto de vista médico. Cirugía reconstructiva Cubrimos la cirugía reconstructiva del siguiente modo: Cuando es médicamente necesario mejorar la función o crear una apariencia normal (en la medida de lo posible) en estructuras anormales del cuerpo causadas por defectos de nacimiento, anormalidades en el desarrollo, trauma, infección, tumores o enfermedad. Para restaurar y lograr la simetría de los senos luego de una mastectomía o disección de nódulos linfáticos (incluyendo próstesis y cirugía debido a complicaciones). Servicios en instalaciones de enfermeros especializados y de cuidados intermedios California Health & Wellness cubre servicios en instalaciones para problemas de menor gravedad si la instalación tiene un contrato con California Health & Wellness. (Para obtener una lista de las instalaciones con contrato con California Health & Wellness, vea la guía de proveedores.) Cubrimos el mes de admisión más treinta (30) días consecutivos si su PCP y California Health & Wellness están de acuerdo en que estos servicios son necesarios desde el punto de vista médico y pueden remplazar la atención en una instalación de atención para problemas de mayor gravedad. Si necesita servicios durante un período consecutivo más largo, continuará afiliado al programa de tarifa por servicio de Medi Cal, pero se le suspenderá la afiliación a California Health & Wellness. Logoterapia Cubierta, si lo receta su PCP, para tratar retrasos sociales, de comportamiento o cognitivos en el desarrollo del habla o lenguaje. 50

51 Enfermedad de la articulación temporomandibular (TMJ) TMJ es una enfermedad de la articulación temporomandibular que conecta la mandíbula baja con el cráneo. La enfermedad TMJ está cubierta solamente para la cirugía y el tratamiento necesarios desde el punto de vista médico para realinear la mandíbula, y no en caso de trastorno dental. Barniz de fluor tópico El barniz de fluor tópico ayuda a prevenir y controlar las caries La aplicación tópica de fluor es un beneficio de Medi Cal para los niños menores de 6 años, hasta tres veces en un período de 12 meses. Servicios de traslado California Health & Wellness cubre el traslado terrestre en ambulancia por emergencias hasta el hospital más cercano para recibir atención de emergencia. El traslado en ambulancia hasta la sala de emergencias del hospital en situaciones que no revisten una emergencia no es un servicio cubierto por California Health & Wellness. El transporte en ambulancia de uno a otro establecimiento de salud está cubierto únicamente si es necesario según el criterio médico y ha sido coordinado y aprobado por un proveedor perteneciente a la red de California Health & Wellness. Cubrimos algunos tipos de traslados terrestres en ambulancia si usted lo necesita para recibir atención médica necesaria cuando no es aconsejable desde el punto de vista médico que use un medio de transporte público o privado. Esto puede incluir vans para camillas y vans para sillas de ruedas, dependiendo de sus necesidades médicas. Debe obtener primero la aprobación de su PCP y de California Health & Wellness antes de usar un medio de transporte médico en casos que no son de emergencia. Tratamiento de enfermedades de transmisión sexual y VIH (Servicios de Sensibilidad) Cubrimos las pruebas confidenciales de VIH y el tratamiento para enfermedades de transmisión sexual. Puede obtener estos servicios de cualquier proveedor paricipante. También puede elegir un doctor o una clínica no conectada con California Health & Wellness. No necesita obtener permiso de California Health & Wellness y los menores no necesitan permiso de sus padres para obtener estos servicios. California Health & Wellness pagará por su primer tratamiento con cualquier proveedor calificado. Luego de eso, usted deberá obtener servicios de su PCP o usar los Servicios de Salud Pública. California Health & Wellness también pagará estos servicios. Tuberculosis Cubrimos los servicios de tuberculosis que son necesarios desde el punto de vista médico, del siguiente modo: Pruebas de detección y diagnóstico de tuberculosis Tratamiento y atención de seguimiento de la tuberculosis 51

52 Los servicios de tuberculosis brindados por su PCP u otro proveedor de California Health & Wellness, o un proveedor del Programa de Terapia Directa Observada (DOT) del condado. No se requiere autorización previa para el tratamiento. Si necesita atención para la tuberculosis, lo referiremos al programa DOT gestionado por el Departamento de Salud Pública del Condado. Sus beneficios de Medi Cal que no están cubiertos por California Health & Wellness. Hay algunos servicios de atención médica que usted puede recibir como afiliado de Medi Cal, pero que no puede recibir de California Health & Wellness. Es posible que estén cubiertos por el programa de tarifa por servicio de Medi Cal, los Servicios para Niños de California (CCS) o por otro programa estatal o federal. Para recibir los servicios excluidos y limitados que están cubiertos por el programa de tarifa por servicio de Medi Cal, debe encontrar un proveedor de Medi Cal que ofrezca dichos servicios y determinar que califica para recibir dichos servicios. Comuníquese con Medi Cal para determinar si usted califica. Si se determina que usted califica para recibir dichos servicios, asegúrese de llevar su tarjeta de Medi Cal cuando vaya a dicho proveedor. Estos servicios incluyen: Servicios de acupuntura y quiropráctico Servicios de desintoxicación aguda, desintoxicación de heroína, servicios para abuso de sustancias Su PCP decidirá si usted necesita algún tipo de servicio de tratamiento. Si fuera así, se lo derivará al programa de tratamiento para abuso de sustancias que gestiona el Programa de Tratamiento para Drogas de Medi Cal. Estos servicios forman parte del programa de tarifa por servicio de Medi Cal y no están cubiertos por California Health & Wellness. Puede recibir estos servicios mientras esté afiliado a California Health & Wellness No es necesario suspender su afiliación. Los servicios de gestión de caso de envenenamiento con plomo de menores con son brindados por el Departamento de Salud Pública en el condado en el que usted vive: California Department of Public Health P.O. Box , MS 0500 Sacramento, CA Teléfono: MCI desde TDD o MCI desde teléfono de voz Sprint desde TDD o Sprint desde teléfono de voz

53 Servicios dentales En su primera visita con su PCP, este le hará una revisión dental. California Health & Wellness cubre algunos servicios médicos que apoyan los procedimientos dentales. Si necesita atención dental, su PCP lo derivará a un proveedor dental de Denti Cal. También puede llamar al Centro de Servicios Telefónicos para Beneficiarios de Denti Cal al Servicios hospitalarios del gobierno federal o estatal Servicios de evaluación de la agencia de educación local Medicamentos para VIH/SIDA y afecciones siquiátricas. La mayoría de los medicamentos con receta que se usan para tratar la infección de VIH, SIDA, y las afecciones siquiátricas están cubiertas por el programa de tarifa por servicio de Medi Cal, sujeto a limitaciones. Salud mental Los servicios de salud mental pueden incluir tratamiento para la ansiedad, problemas de la salud del comportamiento o depresión. Su PCP lo tratará por algunas afecciones de salud mental que estén dentro de su ámbito de especialización. Llame a su PCP para obtener más información sobre los servicios de salud mental a través de su PCP. Para obtener servicios de salud mental especializados que están fuera del ámbito de especialización de su PCP, se lo referirá al Servicio de Salud del Comportamiento del condado en el que usted vive. Estos servicios forman parte del programa de tarifa por servicio de Medi Cal y no están cubiertos por California Health & Wellness. Puede recibir estos servicios con o sin una derivación de su doctor. Puede recibir estos servicios mientras esté afiliado a California Health & Wellness No es necesario suspender su afiliación. Si usted cree que necesita servicios de salud mental, llame a su PCP o al Departamento de Atención al Afiliado de California Health & Wellness. Lo derivamos a un proveedor de servicios de salud mental. Trasplantes de órganos Con excepción de los trasplantes de riñón, usted debe suspender su afiliación a California Health & Wellness y volver al programa de tarifa por servicio de Medi Cal Oración o sanación espiritual Es posible que esté cubierto por el programa de tarifa por servicio de Medi Cal, sujeto a limitaciones. Servicios de laboratorio para pruebas de alfafetoproteína sérica Se ofrece a través del programa estatal administrado por el ala de enfermedades genéticas del DHCS. Servicios en instalaciones de enfermeros especializados y de cuidados intermedios (atención a largo plazo) 53

54 California Health & Wellness lo cubre por el mes de la admisión más 30 días en una instalación, luego de eso, debe suspender su afiliación a California Health & Wellness y regresar al programa de tarifa por servicio de Medi Cal. La admisión a una instalación de atención a largo plazo por parte de un afiliado que ha elegido servicios paliativos, no afecta la afiliación de dicho afiliado a California Health & Wellness. Terapia directamente observada para tuberculosis Si usted tiene tuberculosis y necesita terapia directamente observada (DOT), será derivado al programa DOT administrado por el Departamento de Salud Pública en el condado en que usted vive: Departamento de Salud Pública de California P.O. Box , MS 0500 Sacramento, CA Teléfono: MCI desde TDD o MCI desde teléfono de voz Sprint desde TDD o Sprint desde teléfono de voz Servicios del programa de renuncia Si usted es aceptado por los Servicios Domiciliarios o Comunitarios, los Servicios de Renuncia de SIDA o los Servicios para Ancianos, regresará al programa de tarifa por servicio de Medi Cal. Para obtener más información sobre los Beneficios de Medi Cal que no están cubiertos por California Health & Wellness, llame al Departamento de Atención al Afiliado de California Health & Wellness al EXCLUSIONES Qué no está cubierto por California Health & Wellness? Lo que está y no está cubierto cambia de tiempo en tiempo. Cuando haya cambios, le enviaremos una notificación. Los siguientes servicios y suministros no están cubiertos o son limitados en virtud de este plan: Los servicios que no fueron recibidos de su PCP, o que no fueron recetados, derivados o autorizados por el mismo y California Health & Wellness, si fuera necesario. Hay algunas excepciones: la atención preventiva, la atención de emergencia, la atención de urgencia, los 54

55 servicios de planificación familiar, las pruebas y el asesoramiento por VIH, el primer tratamiento de una enfermedad de transmisión sexual, y los servicios relativos a la ginecología y obstetricia que no necesitan autorización previa. Cualquier servicio que no sea necesario desde un punto de vista médico, según lo determine su PCP y California Health & Wellness. Los servicios que recibió antes de afiliarse a California Health & Wellness, o los servicios que recibió en la fecha en que termina su afiliación a California Health & Wellness o después de dicha fecha. La cirugía dental, el tratamiento o la atención (incluyendo el tratamiento por mordida profunda, mordida invertida, síndrome de articulación temporomandibular y maxilar y osteotomías excepto si fueran necesarias desde el el punto de vista médico, ver sección 5. Qué cubre California Health & Wellness?), los rayos x, los suministros y los dispositivos dentales (incluyendo protectores oclusivos) y todos los gastos asociados con dicha cirugía, tratamiento o atención dental, incluyendo las hospitalizaciones. Hay algunas excepciones: los servicios y suministros de hospital, doctor y dentales así como de anestesia necesarios para proteger su salud debido a una afección fisiológica no dental específica, si los recomienda su PCP y California Health & Wellness los aprueba con anterioridad. La atención por parte de custodios, la atención de mantenimiento, la atención de asistencia con las tareas del hogar o las curas de sueño (excepto cuando se brindan como parte de los servicios paliativos). Los artículos y servicios de confort y conveniencia personal, como televisión, teléfono, aire acondicionado, los servicios de barbero o belleza, los servicios para invitados o los servicios y suministros similares que no son necesarios desde un punto de vista médico. La cirugía cosmética que se realiza para alterar o reformar la estructura normal del cuerpo con el fin de mejorar la apariencia y que no está relacionada con las cirugías reconstructivas que de otro modo están cubiertas por el plan. Los servicios de salud para procedimientos que tienen como finalidad principal el tratamiento de la obesidad, incluyendo los programas de ejercicio y los programas de pérdida del peso, incluso si fueron recomendados por el doctor. El tratamiento de la obesidad mórbida está cubierto cuando es necesario desde el punto de vista médico y aprobado por su PCP y California Health & Wellness. Los servicios que no son beneficios del Programa de Asistencia Médica de California (Medi Cal), (ver sección 6. Sus beneficios de Medi Cal por fuera de California Health & Wellness). Los servicios investigativos, a menos que usted cumpla con las condiciones establecidas en el Título 22 del Código de Regulaciones de California, Sección (h) y que obtenga la autorización previa de California Health & Wellness. Si se niega, retrasa o modifica una solicitud por un servicio que es experimental o investigativo, usted puede solicitar una revisión médica independiente (IMR), ver los Derechos y responsabilidades de los afiliados. Servicios y tratamiento de la infertilidad, incluyendo la fertilización in vitro, la transferencia intrafalopiana de gametos (GIFT), el transporte de embriones, el semen de donantes y la amniocentesis que no es necesaria desde el punto de vista médico. Inversión de esterilizaciones voluntarias. 55

56 Gastos de viajes y transporte, excepto el servicio de ambulancia y el transporte médico que no es de emergencia tal como se describe específicamente en esta Evidencia de Cobertura (EOC) en la sección de Transporte de este EOC. Si un afiliado es hospitalizado o bajo tratamiento cuando termina la cobertura, California Health & Wellness continuará brindando los servicios cubiertos según los estándares médicos aceptados generalmente hasta que el afiliado sea dado de alta o hasta que el afiliado obtenga una cobertura alternativa del DHCS. Programa de manejo del dolor para pacientes internados o cualquier tipo de manejo del dolor que no sea necesario desde el punto de vista médico. Las recetas para fármacos o medicamentos que no han sido aprobados para la comercialización por la FDA. Sin embargo, los fármacos y los medicamentos que han recibido la aprobación de la FDA para su comercialización para uno o más usos no serán negados en base a que están siendo recetados para un uso sin etiquetas. ADMINISTRACIÓN DE LA UTILIZACIÓN Servicios necesarios desde el punto de vista médico Los servicios cubiertos que usted recibe deben ser necesarios desde el punto de vista médico. Esto significa obtener la atención adecuada, en el lugar adecuado y en el momento adecuado. California Health & Wellness usa normas estándar para evaluar la necesidad médica. California Health & Wellness no recompensa a los proveedores de su red ni a su personal por rechazar o retrasar la atención. Autorización previa de los servicios Cuando necesite atención, siempre debe llamar primero a su PCP. Algunos servicios cubiertos pueden necesitar una autorización previa o una evaluación por parte de California Health & Wellness antes de que se presten los servicios. Esto incluye los servicios o las consultas con proveedores que no pertenecen a la red y con algunos especialistas. También se deben revisar los servicios de atención médica domiciliaria y algunas cirugías. El médico puede decirle si para un servicio determinado se necesita una revisión. La lista se encuentra disponible en el sitio web de California Health & Wellness en CAHealthWellness.com. También puede llamar al Departamento de Atención al Afiliado al para averiguar si California Health & Wellness debe evaluar un servicio en particular. El médico nos informará por qué usted necesita el servicio. California Health & Wellnessn evaluará si el servicio está cubierto y si es adecuado. California Health & Wellness tomará la decisión lo antes posible, según su estado de salud. Por lo general, la decisión se toma en el transcurso de dos días hábiles. Si el servicio es urgente, la decisión se tomará en un plazo de tres (3) días. Les informaremos a usted y a su médico si el servicio fue aprobado o denegado. Si usted o el médico no están de acuerdo con la decisión, pueden solicitarnos una segunda revisión. Esto se conoce como una apelación. Consulte la sección Satisfacción de los afiliados del Manual para el Afiliado para obtener más información sobre las apelaciones. 56

57 Si introducimos algún cambio importante en el proceso de autorización previa, lo informaremos de inmediato a los afiliados y a los médicos. Segunda opinión médica Usted tiene derecho a recibir una segunda opinión médica sobre su opción de tratamiento. Esto significa hablar con otro médico sobre un problema determinado para conocer su opinión. Este segundo médico puede expresar su punto de vista. Esto podría ayudarlo a decidir si ciertos servicios o métodos son los mejores para usted. Si desea una segunda opinión para los siguientes servicios, hable con su PCP. Cirugía Tratamiento o diagnóstico de afecciones graves o de riesgo mortal Casos complejos o casos con resultados conflictivos de pruebas Casos en los que el afiliado no responde bien luego de un tiempo apropiado Su PCP o el Departamento de Atención al Afiliado de California Health & Wellness pueden ayudarlo a encontrar a un médico para que le dé una segunda opinión. Usted puede elegir a cualquier proveedor de la red de California Health & Wellness. Si no puede encontrar a un médico perteneciente a la red, lo ayudaremos a encontrar a un médico fuera de la red. Si necesita consultar con un médico que no pertenece a la red para recibir una segunda opinión, debe obtener la autorización previa de California Health & Wellness. Cómo obtener atención médica cuando esté fuera del estado Si está fuera del área de servicio y se le presenta una emergencia, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. No olvide llamarnos e informar su emergencia dentro de un plazo de 24 horas, o tan pronto le sea razonablemente posible. No es necesaria una aprobación previa. Fuera del estado, California Health & Wellness cubrirá únicamente los servicios necesarios desde el punto de vista médico. Si está fuera del estado y tiene un problema urgente, acuda a una clínica de atención de urgencias o puede consultar con un PCP. No olvide mostrar su tarjeta de identificación de California Health & Wellness antes de recibir los servicios. Las dos situaciones en las que se cubren los servicios prestados fuera del estado son las siguientes: Usted se encuentra fuera del estado y tiene una emergencia médica. Puede ir a una sala de emergencias de cualquier estado si tiene una verdadera emergencia médica. Si lo atienden por una emergencia en un hospital fuera del estado, la atención de seguimiento debe ser provista por un profesional de la red de California Health & Wellness. Además, es posible que deba comunicarse con su PCP para obtener una derivación si necesita consultar con un especialista. Se determina que usted necesita atención especial que no puede recibir en California. Si California Health & Wellness lo aprueba, se cubrirá el costo de la atención que reciba en otro estado. No se cubren los servicios que los afiliados reciban fuera de los Estados Unidos. 57

58 Atención fuera de la red Los servicios de emergencia fuera de la red no necesitan la aprobación de California Health & Wellness. Todos los demás servicios cubiertos prestados por un proveedor no perteneciente a la red necesitan la autorización previa de California Health & Wellness. Primero verificaremos si hay un proveedor dentro de la red que pueda tratar su afección. Si no lo hay, lo ayudaremos a encontrar un proveedor fuera de la red. En caso de que California Health & Wellness no apruebe la visita o el servicio solicitado fuera de la red, usted deberá pagar la totalidad del costo de dicho servicio. Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Atención al Afiliado al California Health & Wellness le notificará cuando se haya aprobado la derivación. Derivaciones a especialistas y derivaciones permanentes Es posible que usted necesite consultar a un médico determinado por afecciones, lesiones, enfermedades o problemas de salud específicos. Hable con el PCP primero. El PCP lo remitirá a un especialista de la red de California Health & Wellness para que diagnostique y/o trate su problema específico. No acuda a un especialista sin la derivación del PCP. Por lo general, el especialista no podrá atenderlo sin la aprobación de California Health & Wellness y de su PCP. Hay ciertas excepciones que se enumeran en la sección sobre "Autoderivaciones" del Manual para el Afiliado. Siempre asegúrese de tener la derivación del PCP en primer lugar. Si tiene alguna pregunta sobre cómo obtener una derivación, llame al Departamento de Atención al Afiliado al Para algunas afecciones, se necesita la atención continua del especialista. California Health & Wellness permitirá que su PCP le dé una derivación permanente a un especialista de la red de proveedores de California Health & Wellness en los siguientes casos: El especialista de la red de California Health & Wellness acepta el plan de tratamiento para usted. El especialista pone al PCP al corriente sobre su estado y sobre su plan de tratamiento. Los servicios del especialista son parte de los beneficios cubiertos por California Health & Wellness. NOTA: Si el especialista lo remite a otro especialista, es probable que deba obtener la autorización de California Health & Wellness y de su PCP. Autoderivaciones Usted puede autoderivarse para ciertos servicios cubiertos. No hace falta la aprobación del PCP ni de California Health & Wellness para estos servicios. Usted puede obtener la cobertura para los siguientes servicios independientemente de que el médico pertenezca o no a la red de proveedores de California Health & Wellness. Atención preventiva Servicios de emergencias Servicios de atención urgente Servicios y suministros de planificación familiar 58

59 Servicios de Obstetra/Ginecólogo Prueba de detección del VIH y asesoramiento Primer tratamiento por una enfermedad de transmisión sexual Atención urgente fuera del horario de atención La atención urgente no es lo mismo que la atención de emergencias. La atención urgente es necesaria cuando tiene una lesión o enfermedad que debe tratarse en el transcurso de 48 horas. Por lo general, no pone en riesgo la vida, pero no es posible esperar a tener una consulta con el PCP. Solo deberá ir a la sala de emergencias si el médico le indica que vaya o si tiene una emergencia que pone en riesgo su vida. Si necesita atención urgente, siga estos pasos: Llame a su PCP. El nombre y el número de teléfono figuran en la tarjeta de identificación de California Health & Wellness. El PCP puede brindarle atención e instrucciones por teléfono. Si llama fuera del horario de atención y no puede comunicarse con el PCP, llame a NurseWise al (TDD/TTY ). Lo atenderá un enfermero. Tenga a mano la tarjeta de identificación de California Health & Wellness. El enfermero puede ayudarlo por teléfono o derivarlo a otro servicio de atención. Es posible que deba darle su número de teléfono al enfermero. Durante el horario habitual de atención, el enfermero lo ayudará a comunicarse con el PCP. Si le indican que debe consultar con otro médico o dirigirse a la sala de emergencias del hospital más cercano, lleve su tarjeta de identificación de California Health & Wellness. Pídale al médico que llame a su PCP o a California Health & Wellness. Atención de emergencia California Health & Wellness cubre los servicios médicos de emergencia las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. Los servicios de emergencias son necesarios para tratar lesiones accidentales o la aparición de lo que razonablemente aparenta ser una afección médica de emergencia y no necesitan la aprobación previa de su PCP o de California Health & Wellness. Se considera una emergencia cuando una persona común y razonable podría esperar que la falta de atención podría poner en peligro la salud del afiliado o, en caso de una embarazada, la salud del bebé por nacer. 59

60 Cuándo debe acudir a la sala de emergencias: Huesos quebrados. Heridas de bala o de elementos cortantes. Sangrado que no se detiene. Si está embarazada y empieza el trabajo de parto o sangra. Dolor intenso de pecho o ataque al corazón. Sobredosis de drogas. Intoxicación. Quemaduras graves. Choque (es posible que transpire, sienta sed, se sienta mareado o tenga la piel pálida). Convulsiones o epilepsia. Dificultad para respirar. Repentina incapacidad para ver, moverse o hablar. Cuándo NO debe acudir a la sala de emergencias: Gripe, resfriado, dolor de garganta y dolor de oídos. Esguinces o torceduras. Corte o raspón que no requiere sutura. Para obtener más medicamentos o un nuevo surtido de un medicamento recetado. Dermatitis del pañal. Las salas de emergencias son para las emergencias. Si puede, llame al médico primero. Si su estado es grave, llame al 911 o diríjase al hospital más cercano. No necesita la aprobación del médico. Si no sabe con certeza si se trata de una emergencia, llame al PCP. El PCP le indicará lo que debe hacer. Si el PCP no está disponible, el médico que atienda la llamada puede ayudarlo. Es posible que haya un mensaje que le indique lo que debe hacer. Si tiene alguna pregunta, también puede llamar a NurseWise, nuestra línea de asesoramiento médico disponible las 24 horas, al (TDD/TTY ). No importa que el hospital no pertenezca a la red de California Health & Wellnes. Puede usar cualquier hospital si se trata de una emergencia. Usted o algún representante DEBE llamar a su PCP y a California Health & Wellnes dentro de las 24 horas posteriores a la internación o lo antes que sea razonablemente posible. De este modo, el PCP puede brindarle la atención de seguimiento que usted pueda necesitar o hacer los arreglos necesarios para que la reciba. Lo ayudaremos a obtener la atención de seguimiento. Llame al (TDD/TTY ). Servicios de estabilización después de una emergencia Son los servicios necesarios para estabilizar su estado después de una emergencia. No se requiere autorización previa para dichos servicios. No importa si usted recibe la atención de emergencia dentro o fuera de la red de California Health & Wellness. Cubriremos los servicios para asegurarnos de que se haya estabilizado después de la emergencia. Una vez que usted se encuentre estable luego de una emergencia, es posible que lo traslademos a un hospital o proveedor de California Health & Wellness. 60

61 FARMACIA Programa de farmacia Puede obtener recetas a través de la cobertura de California Health & Wellness si acude a una farmacia que acepte a los afiliados de California Health & Wellness. Es posible que algunos medicamentos no estén cubiertos por California Health & Wellness. En una farmacia de California Health & Wellness pueden informarle cuáles medicamentos no están cubiertos, o ayudarle a encontrar otro medicamento que esté cubierto. También puede preguntar a su médico cuáles medicamentos están cubiertos, y qué es lo mejor para usted. Autorización previa Algunos medicamentos tienen límites o requieren una autorización previa antes de surtir la receta. Si se necesita la autorización previa, la farmacia se lo informará a su médico. Si el médico considera que existe un motivo médico para obtener el medicamento, puede llamar a California Health & Wellness para obtener la autorización de la cobertura. Si California Health & Wellness no otorga la aprobación, se les notificará a usted y a su médico de tal decisión y se les indicará cómo presentar una apelación. Consulte la sección Satisfacción de los afiliados del Manual para el Afiliado para obtener más información sobre las apelaciones. Suministro de medicamentos de emergencia Si su médico no está disponible para autorizar una receta, es posible que pueda obtener un suministro de emergencia para 72 horas (3 días). Las farmacias que tienen un contrato con US Script están autorizadas a brindar un suministro de medicamentos para 72 horas, y se les reembolsará por el costo de los ingredientes y la tarifa de entrega. Medicamentos de venta sin receta California Health & Wellness cubre algunos medicamentos de venta sin receta. Para que un medicamento de venta sin receta esté cubierto, debe estar indicado en una receta válida extendida por un médico matriculado. Si usted compra medicamentos de venta sin receta y no presenta la receta de un médico, deberá pagarlos. Medicamentos excluidos Algunos medicamentos no están cubiertos por California Health & Wellness. Estos incluyen, entre otros, los siguientes que no son necesarios desde un punto de vista médico: 61

62 Medicamentos de la Implementación del Estudio de la Eficacia de los Medicamentos (DESI) Medicamentos para la fertilidad Minoxidil tópico Vaniqa Medicamentos que se usan para tratar la disfunción eréctil o sexual Cómo hacer surtir una receta California Health & Wellness cubre la mayoría de los medicamentos que su médico le indica. El médico le dará una receta para que pueda presentarla en la farmacia o quizás le sea posible enviar la receta por usted. California Health & Wellness proporciona recetas para sus afiliados a través de farmacias que tienen un contrato con US Script. Puede surtir sus recetas en la mayoría de las farmacias. Es importante que presente la tarjeta de identificación de California Health & Wellness en la farmacia. Si necesita ayuda para encontrar una farmacia o tiene dificultades para obtener sus medicamentos, llame a California Health & Wellness al (TDD/TTY ). Proveedor de farmacia especializado Ciertos medicamentos están cubiertos solamente cuando los suministran proveedores de farmacias especializadas. Para estos medicamentos, se requiere una autorización previa antes de surtir la receta. La farmacia le informará al médico si los medicamentos que usted necesita requieren autorización previa. Si tiene alguna pregunta sobre los servicios farmacéuticos, llame al Departamento de Atención al Afiliado al ADMINISTRACIÓN DE LA SALUD Detección de riesgos para la salud California Health & Wellness desea saber cómo podemos atenderlo mejor. Un modo de hacerlo es solicitarle que complete el formulario de Detección de riesgos para la salud que se incluye en el Paquete de bienvenida. Este formulario nos brinda la información necesaria para determinar sus necesidades. Una vez que complete el formulario, envíelo de inmediato en el sobre con franqueo prepago que le hemos entregado. También puede completar este formulario en nuestro sitio web en CAHealthWellness.com. Si tiene alguna pregunta sobre el formulario, llame al

63 Administración de casos Comprendemos que algunos afiliados tienen necesidades especiales. En esos casos, California Health & Wellness ofrece a los afiliados servicios de administración de casos para ayudarlos con sus necesidades especiales de atención médica. Si tiene necesidades especiales de atención médica, necesidades de salud del comportamiento, está embarazada o tiene alguna discapacidad, la administración de casos podría ayudarlo. Nuestros administradores de casos son enfermeros registrados o asistentes sociales. Pueden ayudarlo a comprender enfermedades graves y hacer los arreglos para su atención con los médicos. El administrador de casos trabaja con usted y con su médico para ayudarlo a obtener la atención que necesita. Este servicio se ofrece a los afiliados que tienen afecciones médicas complejas. Con frecuencia, estos afiliados deben consultar a varios médicos. Además, podrían necesitar suministros médicos o ayuda en el hogar. Entre estas afecciones se pueden incluir las siguientes: Anemia falciforme Esclerosis múltiple Enfermedades renales VIH/SIDA Hemofilia Nuestros administradores de casos son enfermeros o asistentes sociales que pueden ayudar a los afiliados a comprender sus enfermedades. Control de enfermedades California Health & Wellness cuenta con varios programas destinados a mejorar la salud de nuestros afiliados. Sabemos que esto implica más que simplemente ayudarlo a consultar al médico. También implica ayudarlo a manejarse dentro del sistema de atención de la salud para que pueda obtener los tratamientos y los servicios sociales que necesita. Comprende, además, ayudarlo a entender y controlar sus afecciones. Lo hacemos con educación y la ayuda personal de los empleados de California Health & Wellness. El objetivo de este servicio es optimizar la calidad de la atención y ayudarlo a mejorar su salud. California Health & Wellness trabaja con Nurtur para brindar a nuestros afiliados los servicios de manejo de enfermedades. Los instructores de Nurtur Health tienen amplios conocimientos sobre las siguientes afecciones: Asma Diabetes Hipertensión arterial Cardiopatías Control del peso COPD 63

64 Todos nuestros programas tienen como objetivo ayudarlo a comprender y controlar activamente su salud. Estamos aquí para ayudarlo en lo siguiente: Cómo tomar los medicamentos. Qué pruebas de detección debe hacerse. Cuándo debe llamar al médico. Lo ayudaremos con lo que necesite. Le brindaremos los recursos para ayudarlo a informarse sobre su afección, y a controlarla. Para obtener más información, llame al Departamento de Atención al Afiliado al Puede solicitar hablar con un instructor de salud. Atención preventiva California Health & Wellness reconoce la importancia de la buena salud. Ofrecemos servicios de atención preventiva para que usted y su familia permanezcan saludables. Lo alentamos a recibir las vacunas y las pruebas de detección necesarias para ayudarlo a minimizar el riesgo de contraer enfermedades crónicas. Las pruebas de detección brindan la oportunidad de detectar y tratar las enfermedades de manera temprana lo que podría mejorar los resultados. Es importante que visite su PCP u Hogar Médico para obtener dichos servicios de atención preventiva. Trabajaremos con usted y su médico para asegurar el acceso a la atención necesaria. A continuación listamos algunos de los servicios de atención preventiva que le brindamos. Atención preventiva cubierta para los adultos: Vacunas: Vacunas para adultos Pruebas de evaluación de la salud del comportamiento y la depresión Consultas de bienestar Manejo de la enfermedad, incluyendo, entre otros: o o o o Asma Cardiopatías Diabetes Obesidad Los servicios de atención preventiva para las mujeres incluyen, entre otros, los siguientes: Atención prenatal Servicios educativos y clínicos 64

65 Start Smart for Your Baby Pruebas de detección y laboratorio rutinarias Consultas para el bienestar de la mujer Prueba de detección del cáncer de mama Prueba de detección del cáncer del cuello uterino Los servicios de atención preventiva para los niños pueden incluir los siguientes: Pruebas de detección del autismo Evaluaciones de la salud del comportamiento Pruebas de detección de enfermedades congénitas Pruebas de detección de la depresión Evaluación del desarrollo Barniz de fluor: salud oral Control de la altura, el peso, la masa corporal Vacunas Pruebas de detección de riesgos Cuidado de la visión Estudios de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento Health Check (EPSDT) es un programa de atención preventiva para niños, desde su nacimiento y hasta los 21 años de edad. Los niños y los jóvenes deben visitar al médico periódicamente, aunque no estén enfermos. En este cuadro, se muestra cuándo deben visitar al médico los bebés, los niños y los jóvenes adultos para un examen de salud. No queremos que su hijo pierda ningún paso clave hacia una buena salud mientras crece. Los médicos y los enfermeros examinarán al niño o adolescente. Les aplicarán vacunas contra las enfermedades, cuando sean necesarias. Las vacunas son importantes para mantener saludable a su hijo. 65

66 También le harán preguntas sobre los problemas de salud y le indicarán qué debe hacer para mantenerse saludable. Si se detecta algún problema durante el examen médico, el médico puede derivarlo a un especialista. Grupo de edad Primera infancia Infancia temprana Infancia media y adolescencia Programación de exámenes de salud Nacimiento De 3 a 5 días Cada 1 mes 2 meses 4 meses 6 meses 9 meses 12 meses 15 meses 18 meses 24 meses 30 meses 3 años 4 años Todos los años hasta los 21 años Para programar una consulta de Health Check, llame al médico. Si tiene algún problema para obtener una cita, llame al Departamento de Atención al Afiliado al Servicios de planificación familiar El plan médico de California Health & Wellness cubre los servicios de planificación familiar. Puede obtener estos servicios y suministros de proveedores que no pertenezcan a nuestra red.no es necesaria una derivación. Estos servicios son gratuitos para nuestros afiliados. Se trata de servicios voluntarios y confidenciales, incluso si usted es menor de 18 años. Algunos ejemplos de servicios de planificación familiar son los siguientes: Educación y asesoramiento de personal capacitado para ayudarlo a tomar decisiones Información sobre los métodos anticonceptivos Exámenes físicos Consultas de seguimiento Servicios de vacunación Pruebas de embarazo Suministros de anticonceptivos Pruebas y tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual 66

67 Si está embarazada Tome en cuenta los siguientes puntos si está embarazada ahora o quiere quedar embarazada: Vaya al consultorio médico tan pronto como crea estar embarazada. Es importante para su salud y para la salud del bebé que consulte con el médico a la brevedad. Consultar con el médico pronto ayudará a que su bebé tenga un buen comienzo. Es incluso mejor consultar con el médico antes de quedar embarazada, a fin de preparar el cuerpo para el embarazo. Haga una cita con el dentista para una limpieza y control. Establezca la meta de llevar un estilo de vida más saludable. Los hábitos de estilo de vida saludables incluyen hacer ejercicios, comer alimentos saludables y balanceados, y descansar de 8 a 10 horas por la noche. Servicios para el embarazo y por maternidad Usted puede hacer mucho para tener un embarazo seguro. Consulte a su médico si tiene algún problema de salud, como diabetes e hipertensión. No consuma tabaco, alcohol ni medicamentos no recetados antes ni durante el embarazo. California Health & Wellness le recomienda consultar con el médico antes de quedar embarazada si ha tenido alguno de los siguientes problemas: Tres o más abortos espontáneos. Dio a luz a un bebé prematuro (es decir que el bebé nació antes de las 37 semanas de embarazo). Dio a luz a un bebé muerto. Comentario sobre el ácido fólico: el ácido fólico es un nutriente muy importante que puede ayudarla a tener un bebé más sano. Debe tomar ácido fólico antes de quedar embarazada o tan pronto como se entere de que está embarazada. Algunos alimentos contienen ácido fólico, por ejemplo: jugo de naranja, verduras verdes, frijoles, arvejas, cereales de desayuno fortificados, arroz enriquecido y pan de trigo integral. Es difícil obtener suficiente ácido fólico únicamente de los alimentos. Consulte con el médico sobre tomar vitaminas prenatales, y visítelo tan pronto crea estar embarazada. Si tiene alguna pregunta sobre el ácido fólico o su embarazo, llame al Departamento de Atención al Afiliado al Start Smart for Your Baby Start Smart for Your Baby (Start Smart) es nuestro programa especial para mujeres embarazadas. California Health & Wellness desea ayudarla a que se cuide y cuide a su bebé durante todo el embarazo. Se le puede brindar información por correo, por teléfono y a través del sitio web de Start Smart, El personal de Start Smart puede responder sus preguntas y brindarle asistencia si tiene algún problema. Incluso podemos hacer los arreglos para una consulta a domicilio, si es necesaria. Si está embarazada y fuma, California Health & Wellness puede ayudarla a dejar de fumar. Tenemos un programa de cesación del tabaquismo especial para embarazadas, disponible sin cargo para usted. El programa cuenta con médicos capacitados dispuestos a entablar una relación personal con usted. Le 67

68 brindarán educación, asesoramiento y el apoyo que necesita para dejar de fumar. Mediante la colaboración telefónica en equipo, usted y su instructor de salud pueden elaborar un plan para modificar su conducta y su estilo de vida. Estos instructores la animarán y la motivarán para que deje de fumar. Tenemos muchos modos de ayudarla a tener un embarazo saludable. Antes de que podamos ayudarla, debemos saber si está embarazada. Podemos ayudarla a comunicarse con Medi Cal para averiguar si reúne los requisitos para la cobertura de la maternidad. Llame al Departamento de Atención al Afiliado al tan pronto como se entere de que está embarazada. La ayudaremos a obtener la atención especial que usted y su bebé necesitan. MemberConnections MemberConnections es un programa que promueve la salud preventiva y lo conecta con servicios de atención médica y servicios sociales comunitarios de alta calidad. Los representantes de MemberConnections están capacitados especialmente para proveer asistencia a los afiliados de California Health & Wellness. Pueden ayudarlo a determinar qué médicos están disponibles en su zona, encontrar servicios de apoyo y coordinar los servicios que necesita. Los representantes de MemberConnections trabajan con los Administradores de casos de California Health & Wellness para asegurarse de que se cubran sus necesidades de atención médica. Llame al Departamento de Atención al Afiliado al También pueden visitarlo en su hogar para ayudarlo con sus necesidades de atención médica y servicios sociales. SATISFACCIÓN DE LOS AFILIADOS Esperamos que usted siempre esté a gusto con nosotros y con los proveedores de nuestra red. Si no lo está, lo rogamos que nos lo diga. California Health & Wellness ha implementado medidas para manejar los problemas que usted pudiera tener. California Health & Wellness ofrece a todos sus afiliados los siguientes procesos para lograr la satisfacción de los afiliados: Proceso interno de quejas. Proceso interno de apelaciones. Proceso externo de quejas. Proceso externo de apelaciones. Acceso a una audiencia equitativa del estado. California Health & Wellness conserva durante siete (7) años los registros de todos las quejas y apelaciones que presentan sus afiliados y sus representantes autorizados, y de las respuestas a estas. Proceso interno de quejas California Health & Wellness desea resolver completamente sus problemas e inquietudes. California Health & Wellness no tomará represalias ni lo tratará de manera diferente si usted presenta una queja. Una queja es una expresión de falta de satisfacción con cualquier tema; como por ejemplo si usted no está 68

69 contento con los servicios que recibió o con la manera en que fue tratado. Las quejas son reclamaciones verbales o escritas presentadas ante California Health & Wellness por usted o por su representante autorizado, incluido su proveedor, respecto de cualquier aspecto o acción de California Health & Wellness relacionado con usted. Una apelación es una solicitud de revisar una acción o determinación adversa; como por ejemplo usted solicitó un servicio y recibió una carta de denegación. Cómo presentar una queja Si presenta una queja, esto no afectará sus servicios de atención médica. Queremos conocer sus inquietudes para poder mejorar nuestros servicios. Para presentar una queja, llame al Departamento de Atención al Afiliado al (TDD/TTY ). Asimismo, usted puede presentar una queja en Internet a través de en el sitio web seguro del afiliado. También puede escribir una carta y enviarla por correo a la dirección que figura más abajo o enviar su queja por fax a California Health & Wellness al No olvide incluir lo siguiente: Su nombre y apellido. Su número de identificación de Medi Cal. Su domicilio y número de teléfono. Con qué no está satisfecho. Qué desearía que sucediera. California Health & Wellness Grievance and Appeal Coordinator 1740 Creekside Oaks Dr. Sacramento, CA Si otra persona presenta la queja en su nombre, debemos tener su permiso escrito para que esa persona inicie la queja o apelación. Para recibir un formulario puede llamar al Departamento de Atención al Afiliado o visitar. Este formulario le permite ceder a otra persona su derecho de presentar una queja o apelación. Un médico puede presentar una queja o apelación en su nombre. Si necesita ayuda para completar una queja o un intérprete, llame a California Health & Wellness al Si tiene algún comprobante o información en sustento de su queja, puede enviarlos y los incorporaremos en su caso. Puede brindar esta información a California Health & Wellness mediante su inclusión en una carta, o mediante correo electrónico o fax, o en persona en California Health & Wellness. También puede solicitar recibir copias de los documentos que California Health & Wellness utilizó para tomar decisiones sobre su atención, queja o apelación. Puede esperar una resolución oral o una respuesta por escrito de California Health & Wellness dentro de los 30 días calendario siguientes a la presentación de su queja, excepto en los casos urgentes, los cuales en la mayoría de los casos se resolverán en tres días. 69

70 No tomaremos ninguna represalia contra usted o su representante por presentar una queja o apelación ante California Health & Wellness. Departamento de Atención Médica Gestionada (DMHC) El Departamento de Atención Médica Gestionada de California es responsable de regular los planes de servicio de atención médica. Si tiene una queja contra su plan médico, debe primero llamar por teléfono a California Health & Wellness al y utilizar el proceso de quejas de su plan médico antes de contactar al Departamento. La utilización de estos procedimientos de queja no prohíbe ningún tipo de derechos o recursos legales potenciales que usted pueda tener disponibles. Si necesita ayuda con una queja que involucre una emergencia, una queja que no ha sido satisfactoriamente resuelta por su plan, o una queja que permanece sin resolución durante más de 30 días, puede llamar al Departamento para obtener asistencia. Es posible que también califique para una Revisión Médica Independiente (IMR). Si califica para una IMR, el proceso de la IMR brindará una revisión imparcial de las decisiones médicas hechas por un plan médico en relación con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones sobre cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o investigativa, y disputas de pagos por servicios médicos de emergencia o urgencia. El Departamento tiene también un número de teléfono para llamar sin costo (1 888 HMO 2219) y una línea TDD ( ) para las personas con discapacidades de audición o habla. El sitio web del Departamento (http://www.hmohelp.ca.gov) tiene formularios de demandas, formularios para solicitar la IMR e instrucciones. Proceso interno de apelaciones Cómo presentar una apelación Usted sabrá que California Health & Wellness ha tomado una resolución porque le enviaremos una carta. Esta carta se conoce como Notificación de Acción (Acción). Las acciones ocurren cuando California Health & Wellness: Retrasa o rechaza la atención solicitada. Disminuye la cantidad de atención. Suspende la atención previamente aprobada. Niega el pago de la atención y usted podría tener la obligación de pagarla. Si no está de acuerdo con la acción, puede presentar una apelación. Una apelación es una solicitud de revisión de una Notificación de acción. Esta revisión nos hace examinar otra vez la Notificación de resolución. Usted puede solicitar esta revisión en Internet en, por teléfono o por escrito. 70

71 Quién puede presentar una apelación? Usted, el afiliado (o el padre o tutor de un afiliado menor de edad). La persona que usted designe. Un médico en su nombre. Usted debe otorgar el permiso por escrito si otra persona presentará la apelación en su nombre. California Health & Wellness incluirá un formulario con la carta de Notificación de acción. También puede obtener este formulario en nuestro sitio web en. Llame al Departamento de Atención al Afiliado al si necesita ayuda. Podemos ayudarlo a presentar la apelación. Cuándo debe presentarse una apelación? En la Notificación de resolución, se le informará sobre el proceso. Usted puede presentar una apelación en el transcurso de 90 días a partir de la fecha de la Notificación de acción. También puede solicitar que usted pueda seguir obteniendo la atención relacionada con su revisión mientras resolvemos el asunto. Es posible que deba pagar esta atención, si la resolución no es a su favor. Excepto en casos de urgencia, California Health & Wellness le brindará una decisión por escrito en el transcurso de 30 días calendario a partir de la fecha de su solicitud. Si se necesitan más de 30 días para tomar una decisión, le enviaremos una carta. California Health & Wellness solicitará más tiempo si se necesita más información. Este tiempo adicional podría ser mejor para su caso. California Health & Wellness solicitará los 14 días adicionales por escrito. En la carta, se explicará por qué necesitamos más tiempo. Apelaciones aceleradas Es posible que usted o su médico deseen que adoptemos una resolución más rápidamente. Puede solicitar una revisión acelerada si usted o el médico consideran que su salud está en riesgo. Si considera que es necesario, comuníquese con el Coordinador de quejas y apelaciones al Tomaremos la resolución en el transcurso de 3 días calendario a partir de la recepción de la solicitud de apelación. No obstante, el período de revisión podría extenderse hasta 14 días. California Health & Wellness hará todos los esfuerzos razonables para comunicarse con usted por teléfono si se niega su apelación. También recibirá una carta en la que le indicaremos el motivo de la resolución y qué debe hacer si no está de acuerdo con ella. Audiencia equitativa para las apelaciones de Medi Cal Qué sucede si todavía no estoy a gusto con la resolución? Si no está a gusto con la decisión de California Health & Wellness, puede solicitar una Audiencia equitativa del estado. También tiene derecho a apelar ante Medi Cal: 71

72 Al mismo tiempo que apela ante California Health & Wellness. Después de haber agotado sus derechos de apelación ante California Health & Wellness. En lugar de apelar antes California Health & Wellness. Usted o el médico pueden solicitar una audiencia equitativa de Medi Cal dentro de los 90 días posteriores a la recepción de la notificación de acción o resolución. Si solicita una audiencia equitativa de Medi Cal y desea que continúen sus beneficios, debe presentar su solicitud dentro de los 10 días posteriores a la fecha en que recibe nuestra decisión. Si la Audiencia equitativa de Medi Cal concluye que la decisión de California Health & Wellness es correcta, es posible que usted deba pagar el costo de la continuación de los beneficios. Para solicitar una audiencia equitativa del estado a Medi Cal, llame o escriba a: State Department of Social Services State Hearing Division P.O. Box , Mail Station Sacramento, CA Programa de Fraude, Mal Uso y Abuso (FWA) Autoridad y responsabilidad California Health & Wellness se toma seriamente la investigación y la denuncia de fraudes y abusos. Nuestro personal está disponible para hablar con usted al respecto. A continuación, se incluyen la dirección y los números de teléfono: California Health & Wellness Compliance Department 1740 Creekside Oaks Dr. Sacramento, CA O puede llamar a la Línea directa de atención por mal uso, abuso y fraude de California Health & Wellness al Mal uso, abuso y fraude significa que cualquier afiliado, proveedor u otra persona hace un mal uso de los recursos de Medi Cal o de California Health & Wellness. Entre estas prácticas se incluyen las siguientes: Prestar, vender o entregar su tarjeta de identificación de afiliado de California Health & Wellness o su tarjeta de identificación de Medi Cal a otra persona. Hacer un mal uso de los beneficios de California Health & Wellness o Medi Cal. Facturar servicios "gratuitos" a California Health & Wellness. La facturación fraudulenta a California Health & Wellness por parte de uno de los proveedores. Facturar a California Health & Wellness por servicios que no fueron prestados. Cualquier acción fraudulenta contra California Health & Wellness o Medi Cal. 72

73 También puede denunciar el fraude o el abuso a la Oficina de Fraude de Medi Cal. La dirección y teléfono son los siguientes: Office of the Attorney General Bureau of Medi Cal Fraud Unit P.O. Box Sacramento, CA Teléfono: Los beneficios de atención médica se le ofrecen según su posibilidad de calificar para Medi Cal y el programa de gestión de Medi Cal de California. Usted no debe compartir sus beneficios con otras personas. Los proveedores de la red de California Health & Wellness también deben denunciar el mal uso de los beneficios ante California Health & Wellness. California Health & Wellness debe, además, informar el mal uso o el uso fraudulento de los beneficios ante Medi Cal. Si usted hace mal uso de los beneficios, podría perderlos. Medi Cal también podría tomar medidas legales contra usted si usted hace mal uso de los beneficios. Si cree que un médico, un hospital, otro afiliado de California Health & Wellness u otra persona hace mal uso de los recursos de Medi Cal o de California Health & Wellness, avísenos de inmediato. Tomaremos medidas contra las personas que lo hagan. California Health & Wellness tomará en serio su llamada sobre el mal uso, el abuso o el fraude. Llame a la línea directa de atención sobre WAF de California Health & Wellness, No es necesario dar su nombre. No olvide hablar con el médico acerca de los servicios que están cubiertos y los que no están cubiertos. No se le deben facturar los servicios que estén cubiertos, en tanto y en cuanto usted cumpla las reglas del plan. Si recibe una factura por un servicio que debería estar cubierto por California Health & Wellness, llame al proveedor de inmediato. Asegúrese de que el proveedor tenga toda la información sobre el seguro y sepa cómo facturarle a California Health & Wellness. Si continúa recibiendo facturas del proveedor después de proporcionarle la información sobre el seguro, llame al Departamento de Atención al Afiliado al para solicitar asistencia. No pague la factura de su bolsillo. Si solicita un servicio no cubierto por California Health & Wellness, el médico le pedirá que firme una declaración que indique que usted pagará el servicio de su bolsillo. Si firma una declaración que indique que pagará el servicio no cubierto, deberá pagar la factura. Si tiene alguna pregunta sobre una factura, llame al Departamento de Atención al Afiliado al Otros seguros Debe informar a California Health & Wellness y a Medi Cal si tiene otra cobertura de seguro con otra compañía. California Health & Wellness puede ayudarlo a coordinar los otros beneficios con la otra compañía de seguros. 73

74 Lesiones o enfermedades accidentales (subrogación) Si un afiliado de California Health & Wellness debe consultar a un médico por una lesión o enfermedad causadas por otra persona o empresa, debe llamar al Departamento de Atención al Afiliado al para informarlo. Por ejemplo, si se lesiona en un accidente de automóvil, lo muerde un perro o se cae y se lastima en una tienda, es posible que otra compañía de seguros deba pagar las facturas del médico o del hospital. Cuando llame, necesitaremos el nombre de la persona responsable, de su compañía de seguros y los nombres de los abogados involucrados. Derechos y responsabilidades del afiliado En el Manual para el Afiliado, se informa a los afiliados sobre sus derechos y responsabilidades. Los proveedores de la red de California Health & Wellness también deben respetar y honrar los derechos de los afiliados. Los afiliados de California Health & Wellness tienen los siguientes derechos: Solicitar y recibir información sobre California Health & Wellness, nuestros servicios, los proveedores participantes, los derechos y las responsabilidades de los afiliados, y cómo usar los beneficios de California Health & Wellness. Ser tratado con cortesía y respetuosamente, de un modo que refleje el reconocimiento de su privacidad y dignidad como persona. No espere más de 30 segundos para hablar con un representante del Departamento de Atención a los Afiliados durante el horario normal de atención de California Health & Wellness. Cuando lo solicite, recibir información acerca del personal y las calificaciones del personal de California Health & Wellness en relación con los programas de gestión de la salud. Recibir servicios de interpretación sin costo para usted. También tiene derecho a no usar familiares o amigos como intérpretes. Los menores no se deben usar como intérpretes salvo que se trate de una emergencia médica. Recibir servicios cubiertos que son necesarios desde el punto de vista médico, sin importar su raza, religión, edad, sexo, nacionalidad, discapacidad, identidad u orientación sexual, tamaño o composición familiar, o afección médica o etapa de la enfermedad. Recibir servicios de planificación familiar, servicios en los Centros Federales de Salud Calificados o Centros de Salud para Indígenas, servicios para enfermedades de transmisión sexual, y servicios de emergencia fuera de la red de California Health & Wellness, tal como lo estipula la ley federal. Recibir servicios de emergencia o urgencia necesarios fuera de la red de California Health & Wellness o cuando lo autorice California Health & Wellness. Recibir atención de emergencia cuando sea y donde sea necesario. Recibir servicios de sensibilidad tales como planificación familiar o atención para la salud mental de manera confidencia. 74

75 Acceder a los servicios para menores que no requieren consentimiento de adultos Elegir un médico de cabecera dentro de la red de California Health & Wellness Tener una relación confidencial con su doctor. Recibir información de California Health & Wellness que usted pueda entender. A su solicitud, recibir materiales informativos para afiliados en formatos alternativos que incluyan Braille, las impresiones de mayor tamaño o el audio. Efectuar recomendaciones sobre las políticas de derechos y responsabilidades de los afiliados de California Health & Wellness. Participar con sus doctores y otros proveedores en el proceso de decisión que involucra su atención médica. Hablar abiertamente con su doctor y otros proveedores sobre su situación médica y las opciones de tratamiento apropiadas o que son necesarias desde el punto de vista médico para su afección, independientemente del costo o los beneficios. Decidir sobre su atención, incluyendo la decisión de frenar el tratamiento o los servicios, o cesar la participación en programas de gestión de la salud. Decidir por adelantado cómo quiere ser atendido en caso de que tenga una enfermedad o lesión de riesgo mortal. Ser informado por California Health & Wellness en relación a las directivas por adelantado y recibir información de California Health & Wellness en relación con el cambio de dicha ley. La información debe reflejar los cambios en la ley estatal en relación con las directivas por adelantado tan pronto como sea posible, pero no más tarde de 90 días después de la fecha de entrada en vigor de dicho cambio. Revisar, solicitar correcciones y recibir una copia de su historia clínica (es posible que su doctor cobre una tarifa por brindar copias de los registros y otros formularios). Mantener su información personal y médica confidencial, a menos que usted lo indique de otro modo, y saber cómo California Health & Wellness conserva su información confidencial. Presentar quejas y apelaciones sin discriminación sobre California Health & Wellness, nuestros proveedores o su atención. California Health & Wellness lo asistirá con el proceso de queja o apelación. Tiene derecho a elegir a un representante durante el proceso de queja y a que sus quejas o apelaciones sean revisadas lo más pronto posible y a ser informado sobre el tiempo que el proceso demorará. Los afiliados de Medi Cal tienen derecho a solicitar una audiencia equitativa del estado o una audiencia equitativa urgente en casos que así lo requieran. Llame al Departamento de Servicios Sociales, Unidad de Preguntas y Respuestas Públicas al o TTY Solicitar una revisión médica independiente del Departamento de Atención Médica Gestionada (DMHC) si no está de acuerdo con la decisión de California Health & Wellness de negar, retrasar o modificar un servicio que su doctor u otro proveedor a solicitado. 75

76 Solicitar una revisión independiente externa si un servicio o terapia fuera denegado en base a que se considera experimental o en fase investigativa. Si tiene alguna pregunta sobre estos procedimientos, vea la sección Satisfacción del afiliado de esta EOC, o llame al Departamento de Atención al Afiliado de California Health & Wellness al Solicitar que California Health & Wellness actúe como su defensor de pacientes. No estar sujeto a restricciones ni reclusiones utilizadas como medio de coacción, disciplina, conveniencia o represalia. Suspender su afiliación a California Health & Wellness. Solicitar una segunda opinión sobre una afección médica. Presentar quejas ante California Health & Wellness si no se atienden sus necesidades de lenguaje. Si usted es un indígena nativo americano, tiene derecho a no afiliarse a un plan, no ser restringido por un plan en su derecho a acceder a las Instalaciones de Salud para Indígenas, y a suspender su afiliación a un plan sin brindar causas. Los afiliados de California Health & Wellness tienen las siguientes responsabilidades: Estar familiarizado con su plan de cobertura médica y realizar preguntas sobre el mismo. Si tiene alguna pregunta sobre su cobertura, llame al Departamento de Atención al Afiliado de California Health & Wellness al Seguir el consejo y los procedimientos de atención recomendados por su doctor, California Health & Wellness y el programa. Si tiene preguntas sobre estos procedimientos, llame al Departamento de Atención al Afiliado de California Health & Wellness al Solicitar servicios de interpretación con una antelación de por lo menos 5 días hábiles antes de la fecha de la cita. Llamar a su doctor o farmacia por lo menos 3 días antes de quedarse sin sus medicamentos. Cooperar con su doctor y el personal y tratarlos con respeto. Esto incluye llegar a tiempo a sus citas o llamar al doctor si necesita cancelar o reprogramar una cita. Comprender que la oficina de su doctor puede reservar los asientos para los pacientes y proveedores únicamente. Brindar información exacta (en la medida de lo posible) a California Health & Wellness, su doctor y cualquier otro proveedor para que usted pueda recibir la mejor atención posible. Comprender sus problemas de salud y colaborar con su doctor y otros proveedores en la elaboración de metas terapéuticas mutuamente acordadas en la medida de lo posible. Hacer preguntas a su doctor si no entiende lo que se le está diciendo. Colaborar con su doctor para hacer planes para su atención médica. Cumplir con las indicaciones de atención médica que recibió de los doctores y otros proveedores y de California Health & Wellness. 76

77 Vacunar a sus hijos antes de los dos (2) años y siempre mantener las vacunas de sus hijos al día. Llamar al doctor cuando necesita atención médica de rutina o urgente. Prestar atención a su propia salud. Llevar una vida saludable, hacer ejercicio, tener una dieta balanceada y no fumar. Evitar transmitir enfermedades a sabiendas a terceros. Utilizar los procedimientos adecuados de California Health & Wellness para presentar quejas. Llamar al Departamento de Atención al Afiliado de California Health & Wellness al para presentar una queja. Informar todo mal uso o fraude a California Health & Wellness llamando al Departamento de Atención al Afiliado de California Health & Wellness al o las autoridades correspondientes. Comprender que hay riesgos asociados con la atención médica y límites en lo que se puede hacer por usted desde el punto de vista médico. Comprender que el deber de un proveedor de atención médica es ser eficiente y equitativo en la atención que brinda a usted y otros pacientes. OTRAS ESTIPULACIONES Donación de órganos y tejidos La donación de órganos y tejidos brinda muchos beneficios a la sociedad. La donación de órganos y tejidos permite a los receptores de trasplantes pasar a tener una vida con más sentido. Actualmente, la necesidad de trasplantes de órganos excede enormemente la disponibilidad. Si está interesado en la donación de órganos, hable con su médico. La donación de órganos comienza en el hospital cuando se pronuncia a un paciente con muerte cerebral y se lo identifica como un posible donador de órganos. Una organización de adquisición de órganos se involucrará para coordinar las actividades. El sitio web del Departamento de Salud y Servicios Humanos (http://www.organdonor.gov) tiene información adicional sobre la posibilidad de donar sus órganos y tejidos. Los afiliados participan en la creación de políticas Los afiliados de California Health & Wellness pueden actuar como voluntarios para participar en nuestro comité de políticas públicas. El comité de políticas públicas es responsable de participar en el establecimiento de políticas públicas del plan y es un comité continuo que se reúne por lo menos una vez por trimestre. 77

78 Los miembros de este comité cumplirán con lo siguiente: Por lo menos un 51% de los miembros deben estar afiliados al plan de California Health & Wellness. Por lo menos un miembro debe ser miembro del directorio; Por lo menos un miembro debe ser un proveedor. Los cambios en las operaciones que puedan afectar la manera en que California Health & Wellness entrega la atención médica a sus afiliados se presentará ante este comité antes de que una acción propuesta se lleve ante el directorio del plan médico para una decisión final. Si quiere ser miembro del comité de políticas públicas, comuníquese con el Departamento de Atención al Afiliado al Nueva tecnología California Health & Wellness sigue los cambios y avances en la atención médica. Estudiamos tratamientos, medicamentos, procedimientos y dispositivos nuevos. Llamamos a todo esto "nueva tecnología". Revisamos informes científicos e información del gobierno y los especialistas médicos. Luego decidimos si cubrimos la nueva tecnología. Los afiliados y los proveedores pueden solicitar a California Health & Wellness que revise tecnología nueva. Instrucciones anticipadas Las instrucciones de atención médica anticipadas lo ayudan a tomar decisiones de atención médica para usted ahora, en caso de que luego no le sea posible comunicarse por usted mismo. Puede usar una Instrucción de Atención Médica Anticipada para decir quién quiere que lo represente y qué tipo de tratamiento quiere. Estos documentos se llaman "anticipados" porque usted los prepara antes de que sea necesario tomar las decisiones médicas. Se llaman "instrucciones" porque establecen quién lo representará y qué es lo que se deberá hacer. En California, la parte de la instrucción anticipada que usted puede usar para establecer un representante para que tome decisiones de atención médica se llama Poder para la Atención Médica. La parte en la que puede establecer lo que quiere que se haga se llama Instrucción de Atención Médica Individual. Juntos, usted y el PCP pueden tomar decisiones que lo tranquilicen. Esto puede ayudar a que el PCP y otros proveedores comprendan sus deseos respecto de la salud. Debe hablar con su médico sobre sus deseos. Las instrucciones anticipadas no le quitan el derecho a tomar sus propias decisiones y únicamente se aplican cuando usted no puede expresarse por sí mismo. Si no se siguen sus instrucciones, usted puede presentar una queja. Se puede enviar una solicitud por escrito a: 78

79 Attorney General s Office Attn: Public Inquiry Unit P.O. Box Sacramento, CA Estos son algunos ejemplos de instrucciones anticipadas: Testamento. Poder para la atención médica. Órdenes de no reanimar. POLST (Órdenes del médico para tratamiento de mantenimiento en vida) No se lo discriminará por no tener instrucciones anticipadas. Solicite a su doctor, enfermero, trabajador social o proveedor de atención médica que obtenga más información para usted. También puede solicitar a un abogado que escriba una instrucción anticipada por usted, o puede completar una instrucción anticipada llenando los espacios libres de un formulario. Para obtener más información sobre las Instrucciones Anticipadas de Atención Médica, llame al Departamento de Servicios de Atención Médica para solicitar un folleto gratuito, o comuníquese con el Departamento de Atención al Afiliado de California Health & Wellness al ESTIPULACIONES GENERALES Medi Cal de Transición (TMC) TMC es para las familias de California que pierden la asistencia en efectivo y Medi Cal (o que calificarían para recibir efectivo en virtud de las reglas anteriores) pero que ya no califican porque ahora ganan más dinero en su trabajo. Si usted es el principal generador de ingresos o el encargado de la familia y consigue trabajo, o su trabajo le paga más dinero, es posible que reciba TMC gratuita durante 12 meses o más. Para recibir los primeros 6 meses de TMC, debe tener un menor en el hogar. Para recibir los segundos 6 meses de TMC, debe continuar trabajando, y ganar por debajo de determinado monto. Para informarse mejor, llame al DHCS al Registros Todos los documentos reunidos por la Unidad de Afiliación de Opciones de Atención Médica serán brindados a California Health & Wellness para establecer la cobertura. California Health & Wellness debe poner está información bajo la disponibilidad del DHCS para su inspección. 79

80 Al afiliarse en California Health & Wellness, usted nos da permiso para compartir su información con los doctores, hospitales y otros proveedores que puedan examinarlo o tratarlo. Estos proveedores médicos pueden compartir esta información con California Health & Wellness para que podamos pagarles por la atención que usted recibe. Las leyes federales o estatales requieren que California Health & Wellness mantenga su información y registros en privado. California Health & Wellness usará, compartirá o solicitará solamente la información sobre usted que necesitamos para hacer nuestro trabajo. Esto incluye pagar sus reclamaciones y arreglar el pago de su atención. Derecho a solicitar una restricción Usted puede solicitar a California Health & Wellness que no use o comparta su información. California Health & Wellness no puede acordar hacerlo cuando necesitamos pagar sus reclamaciones o coordinar su atención. Es posible que California Health & Wellness no esté de acuerdo si esto nos impidiera llevar a cabo nuestras tareas. Puede aprender más sobre la manera en que usamos y compartimos su información en la Notificación de Prácticas de Privacidad. La notificación se encuentra al final de esta EOC. Si necesita otra copia de esta notificación, llame nuestro Departamento de Atención al Afiliado. La notificación también le informará cómo puede solicitar que no usemos o compartamos su información. Examen de los afiliados. Si existe alguna pregunta o disputa en relación con los servicios de atención médica o el pago por dichos servicios en virtud del contrato, California Health & Wellness también puede requerir en forma razonable que usted sea examinado por otro médico participante que California Health & Wellness considere aceptable, bajo el costo de California Health & Wellness. Beneficios cubiertos Los afiliados nunca tienen la responsabilidad de pagar por los beneficios que reciben en virtud de este contrato. El seguro por accidentes de trabajo no está afectado La cobertura en virtud de este contrato no afecta la posibilidad de que un afiliado califique para el seguro por accidentes de trabajo. 80

81 No discriminación California Health & Wellness cumple con las leyes estatales y federales, y no discriminará en base a la edad, el sexo, el color, la raza, las creencias, las discapacidades físicas o mentales, la nacionalidad, el estado civil, la orientación sexual, la afiliación religiosa o el estado de su asistencia pública. Pagos a proveedores California Health & Wellness contrata con una red local de doctores, grupos médicos, farmacias, hospitales, y otros proveedores para brindar servicios a sus afiliados. Pagamos a los proveedores del siguiente modo: Por persona: esto quiere decir que pagamos al proveedor un monto fijo por cada afiliado asignado al proveedor. El pago no se ve afectado por el número de visitas o los tipos de servicios que el proveedor brinda al afiliado. Tarifa por servicio: esto significa que reembolsamos al proveedor luego de cada servicio o visita. Este sistema puede incluir incentivos a los doctores para que gestionen los servicios que brindan a los afiliados en un modo consistente y apropiado según el contrato. Tarifa per diem: se trata de una tarifa fija que pagamos por día a los hospitales participantes. Negociamos las tarifas con los hospitales que están fuera del área de servicio de California Health & Wellness que brindan servicios de emergencia u otros servicios de derivación. Todo afiliado que quiera más información sobre la metodología de reembolso puede solicitar un reembolso completo. Los afiliados pueden llamar al Departamento de Atención al Afiliado al

82 DEFINICIONES Aquí se definen algunos de los términos que se utilizan en esta evidencia de cobertura (EOC): Grave Una afección médica que sucede inesperadamente, que requiere atención médica rápida, y que no dura un período de tiempo extenso Aprobación o autorización Su PCP debe obtener un formulario de aprobación de California Health & Wellness antes de que usted reciba ciertos servicios. California Health & Wellness solamente aprobará los servicios que usted necesita. California Health & Wellness no aprobará los servicios de proveedores no participantes si creemos que usted puede obtener servicios comparables o más apropiados a través de los proveedores de California Health & Wellness. Una derivación no es una aprobación. Debe obtener la aprobación de California Health & Wellness. California Health & Wellness Una organización de atención gestionada contratada por el estado de California para brindar atención a los beneficiarios de Medi Cal. Servicios para los Niños de California (CCS) Un programa médico que trata a los niños que tienen determinadas afecciones de discapacidad física y que necesitan atención médica especializada. Salud y prevención de discapacidades infantiles (CHDP) de California Un programa de salud pública que reembolsa a los proveedores de atención médica pública y privada por la evaluación temprana de la salud para detectar y prevenir enfermedades y discapacidades en los niños y los adolescentes. El programa busca que los niños y adolescentes que califican tengan acceso a la atención médica continua. Su PCP puede brindar servicios CHDP. Administrador de caso Enfermeros registrados o trabajadores sociales que pueden ayudarlo a comprender enfermedades graves y hacer los arreglos para su atención con los proveedores. Enfermera partera certificada. Una enfermera registrada certificada como enfermera partera por la Junta de Enfermería Registrada de California, que atiende casos de partos normales y brinda atención a las madres antes, durante y después del embarazo, y a los recién nacidos enseguida después del nacimiento. 82

83 Queja Cuando un afiliado o su representante expresa, tanto en forma oral como escrita, su insatisfacción con California Health & Wellness. Esto incluye la presentación de quejas, disputas, solicitudes de reconsideración o apelaciones. Contrato El acuerdo entre California Health & Wellness y el DHCS; las solicitudes de afiliación del DHCS/las Opciones de Atención Médica, la solicitud del afiliado individual y esta EOC y cualquier modificación. La cobertura o los servicios cubiertos o los beneficios Los servicios de atención médica brindados a los afiliados de California Health & Wellness, sujeto a los términos, las condiciones, las limitaciones y las exclusiones del contrato de Medi Cal y tal como se enumera en este EOC y cualquier modificación. DHCS Usamos el DHCS en esta EOC para referirnos al Departamento de Servicios de Atención Médica de California para el Estado de California. Esta es la oficina del estado que supervisa el programa de Medi Cal. DMHC Usamos el DMHC en esta EOC para referirnos al Departamento de Servicios de Atención Médica Gestionada de California. Esta es la oficina del estado que supervisa los planes de atención médica gestionada. Persona que califica Una persona que califica para Medi Cal y que vive en el área de servicio de California Health & Wellness. Esto incluye los condados de Tehama, Plumas, Butte, Glenn, Colusa, Sutter, Yuba, Sierra, Nevada, Placer, Ed Dorado, Alpine, Amador, Calaveras, Tuolumne, Mariposa, Mono, Inyo e Imperial. Fuente de calificación Su oficina local de la Administración de la Seguridad Social, la Oficina de Administración para California, la oficina del condado o la oficina de Medi Cal de California. 83

84 Emergencia Una afección médica o siquiátrica con síntomas graves (incluyendo dolor severo), que es lo suficientemente severa como para que una persona razonable, con un conocimiento promedio de la salud, esperaría que la falta de atención médica inmediata pudiera dar lugar a: Poner en serio riesgo la salud de un individuo, o la salud de una mujer embarazada o la salud de un niño que aún no ha nacido; o Causar un daño grave a las funciones físicas, o Una disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo; Opciones de atención médica El programa del estado que afilia y suspende la afiliación de los afiliados. Entrenador de salud Los individuos que ofrecen asistencia para el manejo de enfermedades a los afiliados. Atención a largo plazo Cobertura que brinda atención de enfermería a domicilio, atención médica a domicilio, atención médica personal o para adultos durante el día para los individuos de más de 65 años o que tienen una afección crónica o incapacitante que necesita supervisión constante. Tarifa por servicio de Medi Cal Un sistema de atención médica para los beneficiarios de Medi Cal que no se trata de atención gestionada. Los beneficiarios pueden ir a cualquier doctor, clínica o proveedor que encuentren que acepte pacientes de Medi Cal. Atención gestionada de Medi Cal Un plan de Medi Cal que usa solo algunos doctores, especialistas, clínicas, farmacias y hospitales para los beneficiarios de Medi Cal afiliados a California Health & Wellness. Hogar médico Un modelo de atención que brinda una mejor calidad de atención médica, mejora la auto gestión por parte de los afiliados de su propia atención y reduce los costos a largo plazo. Necesario desde el punto de vista médico o necesidad médica Significa los servicios que son: Brindados de acuerdo con los estándares profesionales de práctica reconocidos; Determinados por el médico tratante como consistentes con la afección médica; y 84

85 Brindados con el tipo y nivel de servicio más apropiado que considera los posibles riesgos, beneficios y alternativas. El hecho de que un doctor ordene o recete un servicio no significa que sea necesario desde el punto de vista médico o que se trate de un servicio cubierto. Afiliado Cualquier beneficiario de Medi Cal que califica para afiliarse a California Health & Wellness y que tiene derecho a recibir los servicios cubiertos. Proveedores de Servicios de Salud Mental Individuos, con o sin licencia, que brindan servicios de salud mental a los pacientes. Servicio no cubierto Un servicio que no cubrimos. Dispositivo ortótico Un dispositivo usado como soporte o aparato adherido externamente al cuerpo para brindar soporte o corregir una parte del cuerpo que se ha lesionado gravemente o que está enferma y que es necesario desde el punto de vista médico para la recuperación médica del afiliado. Servicios fuera del área Los servicios que el afiliado recibe cuando se encuentra fuera del área de servicios. Hospital participante Un hospital licenciado que tiene un contrato con California Health & Wellness para brindar servicios a los afiliados cuando el afiliado recibe atención. Los servicios cubiertos que pueden brindar los hospitales participantes a los afiliados están limitados por las políticas de utilización y control de calidad de California Health & Wellness o por el contrato que California Health & Wellness tiene con el hospital. Proveedor participante o doctor participante Un doctor, hospital, u otro profesional de la salud licenciado o instalación de salud licenciada, incluyendo las instalaciones de tratamiento para afecciones que no son graves, que tienen un contrato con California Health & Wellness para brindar los servicios cubiertos a los afiliados al momento en que el afiliado recibe la atención. Atención de estabilización Son los servicios necesarios para estabilizar su estado después de una emergencia. No requieren autorización previa. No importa si usted recibe la atención de emergencia dentro o fuera de la red de 85

86 California Health & Wellness. Cubriremos los servicios para asegurarnos de que se haya estabilizado después de la emergencia. Médico de cabecera (PCP) El doctor u otro proveedor que usted eligió para brindarle la mayor parte de su atención médica. Su PCP puede ser cualquier proveedor de atención primaria de la lista de California Health & Wellness o, para las afiliadas, un ginecólogo/obstetra, y para los menores, un pediatra. Su PCP lo ayuda a recibir toda la atención especializada que pueda necesitar de otros proveedores. Dispositivo prostético Un dispositivo artificial adherido a su cuerpo para reemplazar una parte del cuerpo que falta. Afección médica siquiátrica de emergencia Un trastorno mental cuyos síntomas son serios o lo suficientemente graves como para causar tanto un peligro inmediato a sí mismo como a otros o que le impide comer, encontrar un refugio o vestimenta debido a un trastorno mental. Los servicios de emergencia siquiátrica pueden incluir transferir al afiliado a una unidad siquiátrica dentro de un hospital general o a un hospital de siquiatría severa.esta transferencia se realiza para evitar o disminuir la afección médica siquiátrica de emergencia.además, el proveedor tratante cree que la transferencia no resultaría en un empeoramiento de la afección del afiliado. Servicios de salud pública Los servicios de salud dirigidos a toda la población Esto incluye, entre otros, el análisis de la situación médica, la supervisión de la salud, la promoción de la salud, los servicios de prevención, el control de las enfermedades infecciosas, la protección y sanidad del medioambiente, la preparación para los desastre y la respuesta a los mismos, y la salud ocupacional. Proveedor calificado Un doctor calificado en el área de práctica apropiada para tratar su afección. Atención de rutina Atención preventiva, visita de bienestar del menor, o atención como seguimiento de rutina para la gestión médica del afiliado. Servicios de sensibilidad Los servicios médicos necesarios para la planificación familiar, las enfermedades de transmisión sexual, el VIH/SIDA, las agresiones sexuales y los abortos. 86

87 Enfermedades crónicas graves Una enfermedad grave u otro problema médico que: 1) no se puede curar completamente o que empeora con el tiempo; o 2) que se puede tratar para que no empeore. Enfermedad seria Una enfermedad o afección que se debe tratar y que puede resultar en la muerte. Área de servicio El área geográfica en la que California Health & Wellness presta servicios. Esto incluye los condados de Tehama, Plumas, Butte, Glenn, Colusa, Sutter, Yuba, Sierra, Nevada, Placer, Ed Dorado, Alpine, Amador, Calaveras, Tuolumne, Mariposa, Mono, Inyo e Imperial. Especialista o médico especialista Un doctor que trata determinados tipos de problemas médicos. Los ejemplos incluyen cuando un cirujano ortopédico trata huesos quebrados, un alergista trata alergias y un cardiólogo trata cardiopatías. En la mayoría de los casos, necesitará una derivación de su PCP para ver a un especialista. Triage o examen de detección La evaluación de su salud por parte de un doctor o enfermero que está entrenado para evaluar la determinación de la urgencia de la atención que usted necesita. Tiempo de espera del triage o examen de detección El tiempo que se espera para hablar por teléfono con un doctor o enfermero que está entrenado para evaluarlo con el fin de determinar su necesidad de atención. 87

88 EN ESTA DECLARACIÓN SE DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA PERSONAL Y CÓMO PUEDE ACCEDER A DICHA INFORMACIÓN. LÉALA CON ATENCIÓN. Protección de su privacidad DECLARACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Declaración de privacidad Entrada en vigencia: 1 de noviembre de 2013 f Si necesita ayuda para traducir o entender este texto, llame al Si tiene dificultades auditivas, llame a nuestra línea TDD/TTY al o relé 711. Si necesita ayuda para traducir o entender este texto, llame al (TDD/TTY o ). Se ofrecen servicios de interpretación sin cargo alguno. Su privacidad es importante para California Health & Wellness. Haremos todo lo posible por proteger su historia clínica. Por ley, debemos proteger sus historias clínicas y enviarle esta declaración. En esta declaración, se explica cómo usamos su historia clínica. Se describe en qué casos podemos compartir su historia clínica con otras personas. Se explican sus derechos respecto del uso de la historia clínica. También se indica cómo ejercer estos derechos y quién puede examinar su historia clínica. Esta declaración no se aplica a la información que no lo identifica. Cuando nos referimos a su historia clínica en la presente declaración, incluimos la información sobre todos los servicios de salud que recibe mientras es afiliado de California Health & Wellness. Esto incluye la provisión de atención médica y el pago de la atención médica mientras usted sea afiliado. Tenga presente: También recibirá una Declaración de privacidad de Medi Cal con las normas relativas a las historias clínicas. Otros planes médicos y proveedores de atención médica pueden tener otras normas para el uso o la divulgación de las historias clínicas. Le solicitamos que obtenga una copia de sus respectivas Declaraciones de privacidad y las lea con atención. Cómo usamos o compartimos su historia clínica Estos son algunos modos en los que podemos usar o compartir su historia clínica: Para ayudar a pagar las facturas médicas que nos envían los proveedores de atención médica. 88

89 Para ayudar a que los proveedores de atención médica le brinden una atención adecuada. Por ejemplo, si usted está en el hospital, podemos entregarle al hospital la historia clínica que nos envía su médico. Para ayudar a administrar su atención médica. Por ejemplo, podemos hablar con el médico acerca de una enfermedad o de un programa de bienestar que podría mejorar su salud. Para colaborar en la resolución de las apelaciones o quejas presentadas por usted o un proveedor de atención médica ante California Health & Wellness o el estado de California. Para asistir a otros que nos ayudan a prestarle servicios médicos. No compartiremos su historia clínica con estos grupos externos a menos que acepten protegerla. Para actividades de salud pública o de asistencia ante catástrofes. Para recordarle si tiene una consulta con el médico próximamente. Para brindarle información sobre otros tratamientos y programas de atención médica, por ejemplo, para dejar de fumar o para adelgazar. Las leyes estatales y federales pueden exigirnos que le entreguemos la historia clínica a otras personas por los siguientes motivos: A agencias estatales y federales que supervisan a California Health & Wellness, como el DHCS o el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. Para actividades de salud pública. Por ejemplo, tal vez la FDA deba controlar o rastrear problemas relacionados con medicamentos o dispositivos médicos. A grupos de salud pública si consideramos que existe una amenaza seria para la salud o la seguridad pública. A organizaciones de salud para ciertas actividades. Estas pueden incluir auditorías, inspecciones y actividades para la obtención de licencias o el cumplimiento de las leyes. A tribunales o entidades administrativas. A las autoridades que hacen cumplir las leyes. Por ejemplo, la historia clínica podría utilizarse para identificar o ubicar a un sospechoso, fugitivo, testigo presencial o desaparecido. A un funcionario del gobierno en relación con el abuso de un niño, el abandono o la violencia en el hogar. Al forense o perito médico para identificar a una persona fallecida o determinar la causa de la muerte. Los directores de servicios fúnebres podrían necesitarla para cumplir sus funciones. Para trasplantes de órganos. Para ciertas funciones gubernamentales, como actividades militares o de veteranos de guerra, actividades relacionadas con la seguridad nacional y la inteligencia, y para proteger al presidente y a otras personas. Por lesiones relacionadas con el trabajo, en virtud de las leyes de seguro de accidentes laborales. 89

90 En cualquier otra circunstancia, debemos obtener su aprobación escrita para usar o compartir su historia clínica con terceros. Si cambia de opinión, puede retirar su aprobación escrita en cualquier momento. En caso de que las leyes del estado prohíban o limiten la divulgación de su información médica, cumpliremos las leyes que mejor protejan dicha información. Cuáles son sus derechos? A continuación, se enumeran sus derechos relacionados con la historia clínica. Si desea ejercer cualquiera de los siguientes derechos, comuníquese con nosotros. Puede llamarnos al Tiene derecho a pedirnos que le entreguemos la historia clínica únicamente a ciertas personas o grupos y a manifestar los motivos. También tiene derecho a solicitarnos que no entreguemos su historia clínica a familiares o a otras personas que participan en su atención médica. Tenga presente que, si bien intentaremos cumplir sus deseos, las leyes no nos obligan a hacerlo. Tiene derecho a solicitar comunicaciones confidenciales respecto de su historia clínica. Por ejemplo, si considera que podría perjudicarlo que enviemos su historia clínica a su domicilio postal actual, puede solicitarnos que la enviemos por otros medios. Otros medios incluyen el fax o a una dirección alternativa. Tiene derecho a examinar y obtener una copia de todos los registros personales que conservemos en su historia clínica. En la historia clínica, se conserva todo lo que usamos para tomar decisiones sobre su salud. Incluye los registros de afiliación, pago, procesamiento de reclamaciones y manejo médico. Tiene derecho a elegir que no se comparta su nombre, domicilio e información médica protegida. Usted no tiene derecho a obtener ciertos tipos de historia clínica. Podemos decidir no entregarle lo siguiente: Información contenida en las notas de psicoterapia. Información recopilada para un futuro reclamo judicial u otro proceso judicial. Información sujeta a ciertas leyes federales sobre productos biológicos y laboratorios clínicos. En ciertas situaciones, estamos facultados para no permitirle que obtenga una copia de su historia clínica. Se lo informaremos por escrito. Es posible que tenga derecho a que revisemos nuestra decisión. Tiene derecho a solicitarnos que modifiquemos su historia clínica si está incorrecta o incompleta. Estas modificaciones se conocen como enmiendas. Las solicitudes de enmienda deben presentarse por escrito. No es necesario expresar el motivo del cambio. Le responderemos por escrito, como máximo, 60 días después de recibir su solicitud. Si necesitamos más tiempo, podemos tomarnos otros 30 días, como máximo. Le informaremos las posibles demoras y la fecha en que le responderemos. Si efectuamos las modificaciones que solicita, le informaremos que las introdujimos. También informaremos a los terceros que sepamos que tienen su historia clínica y a las demás personas que usted nos indique. Si optamos por no introducir las modificaciones, le informaremos el motivo por escrito. Tiene derecho a presentar una carta en la que exprese su desacuerdo. Nosotros estamos facultados para responder a esa carta. Usted tiene derecho a pedir que su solicitud original de modificación, nuestra negativa y su segunda carta de desacuerdo se incorporen a la historia clínica para las futuras divulgaciones. Por ley, no estamos obligados a proporcionarle una lista de lo siguiente: 90

91 Historias clínicas entregadas o empleadas con fines de tratamiento, pago y operaciones relacionadas con la atención médica. Historias clínicas entregadas a usted o a terceros con su aprobación escrita. Información accesoria usos y divulgaciones permitidos de otro modo. Historias clínicas entregadas a personas que participan de su atención o con otros fines de notificación. Historias clínicas empleadas con fines de seguridad nacional e inteligencia. Historias clínicas entregadas a las cárceles, la policía, el FBI y otras autoridades públicas u organismos de supervisión sanitaria. Historias clínicas entregadas o empleadas como parte de un conjunto limitado de datos con fines de investigación, salud pública u operaciones relacionadas con la atención médica. Para recibir un detalle de las divulgaciones, debe solicitarlo por escrito. Responderemos su solicitud en un plazo de 60 días. Si necesitamos más tiempo, podemos tomarnos hasta otros 30 días. La primera lista es gratuita. Le daremos una (1) lista gratuita cada 12 meses. Si solicita otra lista dentro de los 12 meses, podremos cobrarle un arancel. Le indicaremos el arancel con anticipación y le daremos la oportunidad de retirar su solicitud. Cómo ejercer sus derechos Usted tiene derecho a recibir una copia de esta declaración en cualquier momento. Nos reservamos el derecho de modificar los términos de esta declaración. Los cambios en nuestras prácticas de privacidad se aplicarán a todas las historias clínicas en nuestro poder. Si efectuamos algún cambio, se lo notificaremos. Si tiene alguna pregunta sobre esta declaración o sobre cómo usamos o compartimos su historia clínica, llámenos. Puede llamarnos al Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Si considera que se han violado sus derechos de privacidad, puede escribir una carta de queja a: Oficial de la Privacidad California Health & Wellness 1740 Creekside Oaks Dr. Sacramento, CA También puede comunicarse con el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos Office for Civil Rights Region IX U.S. Department of Health & Human Services 90 7 th Street, Suite San Francisco, CA Teléfono de voz (800) ; Fax (415) ; TDD (800)

92 Autorización para divulgar información de salud Notificación para los afiliados: Al completar este formulario, permitirá a California Health & Wellness compartir su información de salud con la persona o el grupo que identifique a continuación. Usted no está obligado a firmar este formulario ni a dar autorización para compartir su información de salud. Los servicios y beneficios que recibe de California Health & Wellness no se modificarán si no firma este formulario. Derecho a cancelar (revocar): Si desea cancelar este Formulario de autorización, complete el Formulario de revocación que aparece en la página siguiente y envíelo por correo postal a la dirección que figura en la parte inferior de la página. California Health & Wellness no puede prometer que la persona o el grupo con los que usted autorizó al Plan a compartir su información de salud no la compartan con terceros. Conserve una copia de todos los formularios completos que nos envíe. California Health & Wellness puede enviarle copias, si las necesita. Complete toda la información en este formulario. Cuando termine, envíelo por correo postal a la dirección que figura en la parte inferior de la página. Información del afiliado: Nombre del afiliado (en letra de imprenta): Fecha de nacimiento del afiliado: / / N.º de identificación del de Medi Cal del afiliado/n.º de identificación del afiliado: Autorizo a California Health & Wellness a compartir mi información de salud con la persona o el grupo mencionado a continuación. El objetivo de la autorización es ayudarme en todo lo relacionado con los beneficios y servicios de California Health & Wellness. Información del destinatario: Nombre (persona o grupo): Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono: ( ) California Health & Wellness puede compartir la siguiente información de salud: (marque todas las casillas que correspondan) Toda mi información de salud; O Toda mi información de salud, EXCEPTO: Información sobre medicamentos/medicamentos recetados Información sobre el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (sida) o el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Información sobre tratamientos por alcoholismo y drogadicción Información sobre servicios de salud del comportamiento o atención psiquiátrica Otros: Fecha de finalización de la autorización: / / (fecha en que la autorización finaliza, a menos que se la cancele) Firma del afiliado: Fecha: / / (El afiliado o el representante legal firman aquí) Si firma en nombre del afiliado, describa su relación con el mismo. Si firma en nombre del afiliado o es un representante personal del afiliado, describa esto a continuación y envíenos copias de esos formularios (por ejemplo, un poder o una orden de tutela). California Health & Wellness Member Service 1740 Creekside Oaks Dr., Sacramento, CA Línea gratuita: Fax:

93 Revocación de la autorización para divulgar información de salud Deseo cancelar, o revocar, la autorización que otorgué al plan médico California Health & Wellness para compartir mi información de salud con esta persona o este grupo: Información del destinatario: Nombre del afiliado (en letra de imprenta): Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono: ( ) Fecha de la firma de la autorización (si la conoce): / / Información del afiliado: Nombre del afiliado (en letra de imprenta): Fecha de nacimiento del afiliado: / / N.º de identificación del de Medi Cal del afiliado/n.º de identificación del afiliado: Comprendo que es posible que mi información médica ya se haya compartido debido a la autorización que otorgué anteriormente. También comprendo que esta cancelación se aplica solamente a la autorización que otorgué para compartir mi información médica con esta persona o este grupo. No cancela otros formularios de autorización que haya firmado para que se comparta mi información médica con otra persona u otro grupo. Firma del afiliado: Fecha: / / (El afiliado o el representante legal firman aquí) Si firma en nombre del afiliado, describa su relación a continuación. Si es un representante personal del afiliado, describa esto a continuación y envíenos copias de esos formularios (por ejemplo, un poder notarial o una orden de tutela). California Health & Wellness dejará de compartir su información médica a partir del momento en que reciba este formulario. Use la dirección que aparece a continuación. También puede llamar al número que aparece a continuación para obtener ayuda. California Health & Wellness Member Service 1740 Creekside Oaks Dr. Sacramento, CA Línea gratuita: Fax:

94 FORMULARIO PARA EL REPRESENTANTE AUTORIZADO Usted tiene derecho a elegir a una persona para que lo represente en el proceso de apelación ante California Health & Wellness. Para designar un representante, complete este formulario y envíelo a California Health & Wellness. Puede revocar esta designación en cualquier momento mediante el envío de una solicitud por escrito. Tenga presente que si no recibimos un Formulario para el representante autorizado firmado durante el plazo establecido para resolver su apelación, es posible que se desestime su apelación. Si se toma dicha resolución, se le notificará por escrito. 1. Por la presente, autorizo a para que actúe como mi representante Nombre del representante designado Autorizado ante California Health & Wellness y para compartir la información indicada más adelante en la Sección 2 acerca de la apelación o queja que presenté ante California Health & Wellness o su delegado. 2. California Health & Wellness podrá compartir la siguiente información (marcar todo lo que corresponda): Notificaciones de calificación e información sobre la calificación y el acceso a los beneficios de California Health & Wellness. Información sobre mi tratamiento médico (incluida la historia clínica y psiquiátrica). Al autorizar a mi representante a compartir mi información, autorizo específicamente a compartir mi información relacionada con el tratamiento del alcoholismo y la drogadicción que se incluye en dicha información. Otro: (especificar) 3. California Health & Wellness podrá compartir la información indicada anteriormente, en la Sección 2, con la persona u organización que actúe como mi representante autorizado. 4. California Health & Wellness podrá compartir la información indicada en la Sección II para la resolución oportuna de mi apelación. 5. Esta autorización tiene validez hasta: / /. Fecha 6. Comprendo que puedo cancelar esta autorización en cualquier momento enviando una carta a la siguiente dirección: California Health & Wellness 1740 Creekside Oaks Dr. Sacramento, CA Línea gratuita: Fax: He tenido la oportunidad de leer y considerar esta autorización y acepto sus condiciones. / / Fecha Nombre en letra de imprenta Firma 94

95 Update to Handbook on Transportation We cover non-emergency medical ground transportation if you need it to get medically necessary health care services when it is not medically advisable for you to use a public or private vehicle. This could include litter vans and wheelchair vans, depending on your medical needs. Actualización al Manual de Transporte Cubrimos el transporte terrestre médico que no sea de emergencia si lo necesita para obtener servicios de cuidado que son médicamente necesarios cuando el uso de un vehículo público o privado no se recomienda médicamente para usted. Esto podría incluir una camioneta especializada o para sillón de ruedas, dependiendo de sus necesidades médicas. CAHealthWellness.com

96 MEDI-CAL EVIDENCIA DE (EOC) FE DE ERRATAS Efectiva el 1 de enero de 2014 Hay nuevos beneficios de Medi-Cal disponibles a través de California Health & Wellness que comienzan el 1 de enero de Estos cambios se han hecho en su Evidencia de cobertura (EOC, siglas en inglés) de Medi-Cal. Estas adiciones se indican con el texto subrayado y las eliminaciones con texto tachado. Lea estos cambios y mantenga este documento con la EOC que ha recibido. Si usted tiene alguna pregunta acerca de la EOC de Medi-Cal, por favor llame a Servicios para los Miembros de California Health & Wellness sin cargo al , los usuarios de TDD/TTY pueden llamar al Tenemos personal que habla su idioma. Para obtener ayuda para traducir o entender esta información, por favor llame al o TDD/TTY , entre las 8 a. m. y las 5 p. m. *************************************************** Cambios en las páginas 35 y 37 Sección: Tabla de beneficios Servicio Cobertura Limitaciones Servicios de salud mental Cubiertos por California Health & Wellness Cubiertos por Pago por servicio de Medi-Cal (con excepciones *) Ciertos servicios de salud mental para pacientes ambulatorios para el tratamiento de condiciones de salud mental leves a moderadas están cubiertos. Los servicios para problemas con relaciones personales no están cubiertos. Consulte a Medi-Cal para conocer los límites aquí: AllServices.aspx *Las excepciones cubiertas por el Plan de California Health and Wellness incluyen ciertos servicios de salud mental para pacientes ambulatorios, laboratorio, radiología, farmacia, reclamaciones cruzadas de Medicare/Medi-Cal, FQHC, RHC, IHS, y de los proveedores de otros estados (no estados fronterizos). Departamento de Servicios para los Miembros de California Health & Wellness: (TDD/TTY) Retransmisión

97 MEDI-CAL EVIDENCIA DE (EOC) FE DE ERRATAS Efectiva el 1 de enero de 2014 Servicios preventivos para trastornos por uso de sustancias Cubiertos por California Health & Wellness *************************************************** Cambios en la página 43 Sección: Servicios Cubiertos Diagnósticos específicos aplicables a hospitalizaciones y cuidados den casa Los miembros de 18 años y mayores pueden recibir una evaluación expandida y tres sesiones breves de intervención de 15 minutos por año para encarar el uso riesgoso de alcohol Servicios de salud mental Los servicios de salud mental pueden incluir: tratamiento para la ansiedad, problemas de la salud del comportamiento o depresión. Su PCP le proveerá tratamiento para algunas condiciones de salud mental que se encuentran en su ámbito o le referirá a un proveedor de servicios de salud mental en la red de California Health & Wellness. Llame a su PCP para más información acerca de los servicios de salud mental a través de su PCP. Para servicios especializados de salud mental que están fuera del ámbito de su PCP, se le referirá a Servicios de salud del comportamiento en el condado en el que vive. Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios: Los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios ahora son un beneficio cubierto por California Health & Wellness. Puede llamar a California Health & Wellness o pida a su PCP el nombre de un proveedor de servicios de salud mental de la red de California Health & Wellness. Estos servicios son para el tratamiento de condiciones de salud mental leves a moderadas*, que incluyen: o Pruebas y tratamientos de salud mental individual y grupal (psicoterapia); o Pruebas psicológicas para evaluar una condición de salud mental; o Servicios para pacientes ambulatorios que incluyen análisis de laboratorio, fármacos y materiales; o Servicios para pacientes ambulatorios para monitorear terapia con fármacos; y o Consultas psiquiátricas. Los servicios de salud mental para problemas con relaciones personales no están cubiertos. Esto incluye consejería para parejas o familias para condiciones que se indican como problemas con relaciones personales*. Departamento de Servicios para los Miembros de California Health & Wellness: (TDD/TTY) Retransmisión

98 MEDI-CAL EVIDENCIA DE (EOC) FE DE ERRATAS Efectiva el 1 de enero de 2014 * Según lo define el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), Cuarta Edición (Fourth Edition), Revisión del texto (Text Revision) (DSM IV) Servicios de salud mental especializados Para servicios de salud mental especializados que están fuera del alcance de su PCP o proveedor de servicios de salud mental, usted puede ser referido al Plan de Salud Mental del condado en el que vive. Estos servicios son parte del programa de pago por servicio de Medi-Cal (Medi-Cal fee-for-service) y no están cubiertos por California Health & Wellness. Puede recibir estos servicios con o sin una referencia de su médico. Puede recibir estos servicios mientras es miembro de California Health & Wellness. No necesita ser desafiliado. IMPORTANTE: Si estaba recibiendo servicios de salud mental antes del 1/1/2014, es posible que pueda seguir viendo a su médico. Pregunte a su médico si trabaja con California Health & Wellness. Si el médico trabaja con California Health & Wellness, usted mantendrá a su médico. Si su médico no trabaja con California Health & Wellness y desea conservar a ese médico, llámenos para obtener ayuda. Le dejaremos que continúe viendo a su médico por un máximo de 12 meses, si el médico acepta trabajar con nosotros. Si su médico no trabaja con California Health & Wellness, usted tendrá que encontrar a un nuevo médico después de 12/31/2013. Si cree que necesita servicios de salud mental, llame a su PCP o al Departamento de Servicios para los Miembros de California Health & Wellness. Ayudaremos a referirlo(a) a un proveedor de servicios de salud mental o al Plan de Salud Mental del Condado en el condado en el que vive. *************************************************** Adiciones a la página 47 Sección: Servicios Cubiertos Servicios preventivos para trastornos por uso de sustancias Los servicios de evaluación del uso indebido de alcohol ahora son un beneficio cubierto por California Health & Wellness para todos los miembros de 18 años de edad y mayores. Estos servicios para el abuso de alcohol cubren*: Una evaluación expandida por año para el uso riesgoso de alcohol Departamento de Servicios para los Miembros de California Health & Wellness: (TDD/TTY) Retransmisión

99 MEDI-CAL EVIDENCIA DE (EOC) FE DE ERRATAS Efectiva el 1 de enero de 2014 Tres sesiones breves de intervención de 15 minutos por año para encarar el uso riesgoso de alcohol California Health & Wellness no cubre servicios para problemas de alcohol graves, pero usted puede ser referido al programa de drogas y alcohol del condado. Si usted necesita ayuda, puede llamar a California Health & Wellness o hablar con su PCP. * Evaluación, Intervención breve, y referencia a tratamiento (SBIRT) *************************************************** Cambios en la página 50 Sección: Sus beneficios de Medi-Cal no cubiertos por California Health & Wellness Servicios de salud mental Los servicios de salud mental pueden incluir tratamiento para ansiedad, problemas de salud del comportamiento o depresión. Su PCP le proveerá tratamiento para algunas condiciones de salud mental que se encuentran en su ámbito o le referirá a un proveedor de servicios de salud mental en la red de California Health & Wellness. Llame a su PCP para más información acerca de los servicios de salud mental a través de su PCP. Para servicios especializados de salud mental que están fuera del ámbito de su PCP, se le referirá a Servicios de salud del comportamiento en el condado en el que vive. Para servicios especializados de salud mental que están fuera del ámbito de su PCP o proveedor de servicios de salud mental, se le puede referir al Plan de Salud Mental del Condado en el condado en el que vive. Estos servicios son parte del programa de pago por servicio de Medi-Cal y no están cubiertos por California Health & Wellness. Puede recibir estos servicios con o sin una referencia de su médico. Puede recibir estos servicios mientras es miembro de California Health & Wellness. No es necesario que se le desafilie. Si cree que necesita servicios de salud mental, llame a su PCP o al Departamento de Servicios para los Miembros de California Health & Wellness. Ayudaremos a referirlo(a) a un proveedor de servicios de salud mental o al Plan de Salud Mental del Condado en el condado en el que vive. Departamento de Servicios para los Miembros de California Health & Wellness: (TDD/TTY) Retransmisión

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