Manual para el Consumidor y la Familia

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1 NEW MEXICO Manual para el Consumidor y la Familia Para el Estado de New Mexico SUS BENEFICIOS DE SALUD MENTAL OptumHealth New Mexico 8801 Horizon Blvd. NE, Suite 260 Albuquerque, NM Customer Support Services De 8:00 a.m. a 5:00 p.m., Hora de la Montaña Llame gratis al: Acceso TTY: Llame al 711. Así como puede marcar el 411 para obtener información, puede marcar el 711 para tener acceso a todos los servicios de retransmisión de telecomunicaciones en New Mexico. El servicio de retransmisión es gratuito. Desde cualquier lugar del país, también puede marcar el (pida a la operadora que llame a los Servicios de Apoyo al Cliente al ). Línea directa las 24 horas: Para las llamadas fuera de horario, esta línea directa proporciona ayuda e información las 24 horas del día, los siete días de la semana. Al Servicio del Estado de New Mexico Los servicios son financiados parcialmente por un contrato con el Estado de New Mexico. Revisado en Junio 2011

2 Información de Contacto Clave para Consumidores y Familias Números Importantes de OptumHealth New Mexico (OHNM) Línea de Servicio al Cliente de OHNM Línea TTY de OHNM Servicios Farmacéuticos de OHNM , extensión 6 Línea de Ayuda de Relaciones con Proveedores de OHNM Línea de Fax de Administración de Utilización de OHNM Línea Directa para Denunciar Fraude, Despilfarro y Abuso Números de Teléfono de Servicios Médicos y Dentales de Salud! Amerigroup Lovelace Blue Cross Blue Shield Molina Evercare Presbyterian Números de Teléfono Importantes de Otras Agencias Línea Directa Estatal para Denunciar Abuso o Negligencia de Adultos Línea Directa Estatal para Denunciar Abuso o Negligencia de Niños División de Asistencia Médica de New Mexico (Información de Medicaid) Departamento de Salud (DOH)/División de Apoyo para Discapacidades del Desarrollo Administración del Seguro Social Sistema Automatizado Gratuito Línea TTY Gratuita Departamento de Servicios a Largo Plazo y para la Vejez Centro de Recursos para Adultos Mayores y Personas Discapacitadas i

3 Otra Información de Contacto Importante Sede de OptumHealth New Mexico 8801 Horizon Blvd. NE, #260, Albuquerque, NM Fax: Teléfono: Para obtener apoyo de un Coordinador de Atención o Especialista en Apoyo Individual/Familiar Región 1 de OHNM: Farmington Región 2 de OHNM: Santa Fe Región 3 de OHNM: Albuquerque Región 4 de OHNM: Roswell Región 5 de OHNM: Las Cruces Región 6 de OHNM: Asuntos Nativos Americanos Coordinación de la Atención de OHNM Mejoramiento de Calidad de OHNM Asuntos de Consumidores y Familias de OHNM Línea de Atención de la Agencia de Servicios Básicos (CSA) Línea Directa Nacional de Crisis Información sobre Sitios de Internet Sitio para Consumidores de OHNM:... https:///consumer New Mexico Behavioral Health Collaborative:...http://www.bhc.state.nm.us/ División de Asistencia Médica del Departamento de Servicios Humanos (HSD) de New Mexico:... ii

4 Nombres y Números de Teléfono Servicios de Apoyo al Cliente de OptumHealth Acceso TTY (pida a la operadora que llame a los Servicios de Apoyo al Cliente al ) Nombre de mi proveedor de atención de salud mental: Teléfono de mi proveedor de atención de salud mental: Nombre de mi Coordinador de la Atención: Teléfono de mi Coordinador de la Atención: EN CASO DE EMERGENCIA, MARQUE: 911 iii

5 Bienvenido a OptumHealth New Mexico! Administramos la atención de salud mental para los consumidores y las familias que tienen Medicaid. Además, administramos otros servicios que financia el Behavioral Health Collaborative (Grupo de Trabajo de la Salud Mental) de New Mexico. Nos complace estar al servicio de los consumidores de New Mexico y queremos asegurarnos de que usted obtenga la atención de salud mental que necesita. Introducción y Guía para Sus Beneficios Lea este manual, contiene información útil acerca de los servicios para consumidores. Le ayudará a comprender y utilizar sus beneficios de atención de salud mental. Queremos facilitarle el uso de sus beneficios. Si tiene preguntas, llámenos a nuestra línea de Servicios de Apoyo al Cliente al Díganos si necesita comunicarse en otro idioma o si desea un intérprete: usted tiene derecho a recibir servicios en el idioma que elija. Además, podemos ofrecerle un intérprete. Si tiene un problema auditivo o del habla, llame al 711 o al (pida a la operadora que llame a los Servicios de Apoyo al Cliente al ). Además, puede comunicase con nuestras oficinas regionales a las siguientes direcciones y números de teléfono: Región 1 Condados de San Juan, McKinley, Cibola, Valencia y Sandoval 2800 Hutton Ave Farmington, NM Teléfono: Región 2 Condados de Santa Fe, Los Alamos, Rio Arriba, Taos, Colfax, Union, Mora, San Miguel y Guadalupe 2904 Rodeo Park East, Suite 300A Santa Fe, NM Teléfono: iv

6 Región 3 Condado de Bernalillo 8801 Horizon Blvd. NE, Suite 260 Albuquerque, NM Teléfono: Región 4 Condados de Chaves, DeBaca, Harding, Quay, Curry, Roosevelt, Lea y Eddy 400 Pennsylvania Ave., Suite 550 Roswell, NM Teléfono: Región 5 Condados de Dona Ana, Luna, Hidalgo, Grant, Catron, Socorro, Torrance, Lincoln, Otero y Sierra 840 N. Telshor Blvd., Suite A Las Cruces, NM Teléfono: Región 6 Cubre las comunidades de nativos americanos, que incluyen Pueblos, territorios Navajo y entidades Apache 2904 Rodeo Park East, Suite 300A Santa Fe, NM Teléfono: Para comunicarse con nosotros durante el horario de atención normal, puede llamar a la Línea principal de Servicios de Apoyo al Cliente. Horario de Atención Normal de Servicios de Apoyo al Cliente: De 8:00 a.m. a 5:00 p.m., Hora de la Montaña Llame gratis al: Acceso TTY: Llame al 711: Así como puede marcar el 411 para obtener información, puede marcar el 711 para tener acceso a todos los servicios de retransmisión de telecomunicaciones en New Mexico. El servicio de retransmisión es gratuito. Desde cualquier lugar del país, también puede marcar el (pida a la operadora que llame a los Servicios de Apoyo al Cliente al ). Línea directa las 24 horas: (Esta línea directa brinda ayuda e información las 24 horas del día, los siete días de la semana.) v

7 Índice Dónde Encontrar Respuestas: Información de Contacto Clave... i Lo que Hacemos, Localidades y Condados que Atendemos... iv OptumHealth New Mexico... 2 Servicios de Apoyo al Cliente... 3 Derechos y Responsabilidades del Consumidor... 4 Servicios Cubiertos... 5 Cómo Recibir Servicios Cubiertos... 9 Servicios Sin Cobertura Proveedores de la Red de Salud Mental Coordinación de la Atención Combinamos Sus Servicios de Salud Física y Mental...13 Autorización Previa y Referencias Servicios de Proveedores Fuera de la Red Servicios de Emergencia...15 Proceso de Queja Formal...16 Proceso de Apelación Proceso de Audiencia Imparcial del Departamento de Servicios Humanos (HSD)...19 Instrucciones por Anticipado...20 Derecho a una Segunda Opinión Copagos...22 Farmacia y Recetas Medicare y Medicaid Citas Cuando Está Lejos de Casa...24 Transporte...24 Servicios de Interpretación...26 Actualización de Sus Registros Pago por Servicios Fraude, Despilfarro y Abuso...28 Otra Información para los Consumidores de OptumHealth...30 Personas con Necesidades Especiales de Atención de la Salud (ISHCN)...30 Elegibilidad del Consumidor...30 Educación para la Salud...31 Aviso de Prácticas de Privacidad

8 OptumHealth New Mexico OptumHealth administra los servicios de salud mental para el Behavioral Health Purchasing Collaborative de New Mexico. Nuestro objetivo es apoyar su recuperación. Si es padre, madre o tutor, queremos asegurarnos de que tenga las herramientas que usted y su hijo o dependiente necesitan para promover la resiliencia. Tenemos seis oficinas en New Mexico. Hay Coordinadores de Atención en cada oficina que pueden ayudarle a encontrar el proveedor adecuado y los servicios adecuados para usted y su familia. En cada oficina, también puede encontrar Especialistas en Apoyo Individual (Peer Specialists) o Especialistas en Apoyo Familiar (Family Peer Specialists). Los Especialistas en Apoyo Individual tienen experiencia práctica en: Problemas de salud mental Problemas de abuso de sustancias Recuperación Los especialistas en apoyo familiar tienen experiencia como padres de niños con necesidades de salud mental. Están aquí para ayudarle a planificar y manejar su recuperación. También pueden ayudarle a: Defender sus propias necesidades ante los proveedores Comprender y proteger sus derechos Presentar una queja formal o apelación Conocer los recursos comunitarios Ponerse en contacto con otros servicios de autoayuda y de personas con problemas similares OptumHealth New Mexico tiene seis oficinas regionales que se identifican en las páginas iv y v. Seguramente habrá una oficina regional que le quede cerca. Nuestra oficina central se encuentra en Albuquerque. Esta oficina supervisa todas las regiones. A los médicos y el personal jerárquico de OptumHealth New Mexico no se les paga más por denegar servicios. La información acerca de la estructura organizativa de OptumHealth, nuestras operaciones y nuestros planes de incentivos para el personal jerárquico está disponible a solicitud. 2

9 Con quién puedo hablar si tengo preguntas? Si tiene preguntas, llame al Puede hablar con un Especialista de Apoyo al Cliente o pueden ponerlo en contacto con un Coordinador de Atención o Especialista en Apoyo Individual o Familiar. Dónde puedo obtener más información? Puede obtener más información en. En nuestro sitio de Internet, puede informarse sobre estos temas: Wellness Recovery Action Plans (WRAP, Planes de Acción para Recuperar el Bienestar) Apoyo en destrezas para el diario vivir Recursos locales, incluido un calendario de eventos Planes de recuperación Consumer, Youth and Family Advisory Committee (Comité Asesor de Consumidores, Jóvenes y Familias) Y mucho más Servicios de Apoyo al Cliente N.º de Teléfono: Dirección Postal: 8801 Horizon Blvd. NE, Suite 260, Albuquerque, NM OptumHealth tiene un Departamento de Servicios de Apoyo al Cliente que puede responder preguntas o brindar información acerca de: Membresía: recibe servicios administrados por OptumHealth? La elección de un proveedor de atención de salud mental Sus derechos y responsabilidades Cómo encontrar especialistas, hospitales y otros proveedores Servicios cubiertos Cómo cambiar de proveedores Cómo obtener apoyo de parte de un Especialista en Apoyo Individual o Familiar Cómo presentar una queja o queja formal Cómo cambiar de nombre o dirección Cómo cambiar su Coordinador de Atención La cobertura de Medicaid y Medicare Cómo obtener un intérprete Cómo obtener transporte hasta su proveedor Otras preguntas 3

10 Derechos y Responsabilidades del Consumidor Los consumidores tienen derechos y responsabilidades por su atención. Derechos del Consumidor OptumHealth New Mexico (OptumHealth) cree que cada consumidor 1 tiene los siguientes derechos: 1. Todos los consumidores tienen derecho a recibir un trato justo, con dignidad y con respeto por su derecho a la privacidad. 2. Todos los consumidores tienen derecho a recibir todos los servicios de atención de la salud de una manera imparcial y diligente. 3. Todos los consumidores que tengan discapacidades relacionadas con la comunicación tienen derecho a recibir información en un formato que satisfaga sus necesidades. 4. Todos los consumidores tienen derecho a obtener servicios de atención de la salud de una manera que respete su cultura, que incluye los servicios de un intérprete para aquellas personas que no hablen inglés. 5. Todos los consumidores tienen derecho a participar en todas las decisiones de atención de la salud que se tomen sobre su persona, incluida la planificación del tratamiento y de la recuperación, así como el derecho a rechazar el tratamiento. 6. Todos los consumidores tienen derecho a entender el tratamiento que aceptan ( Consentimiento informado ). 7. Todos los consumidores tienen derecho a elegir a una persona para que les ayude con las opciones de atención. 8. Todos los consumidores tienen derecho a solicitar una segunda opinión a un proveedor sin costo. Usted puede obtener una segunda opinión cuando (se aplica sólo a Medicaid): a. Necesita más información sobre un tratamiento. b. Cree que el proveedor no está autorizando la atención solicitada. 9. Todos los consumidores tienen derecho a presentar una queja sobre su atención o sobre decisiones sobre la atención que están recibiendo sin ningún temor. Esta queja puede ser contra OptumHealth o un proveedor contratado de la red de OptumHealth. 10. Todos los consumidores tienen derecho a elegir sus proveedores dentro de la red de proveedores contratados de OptumHealth. 11. Todos los consumidores tienen derecho a tener instrucciones psiquiátricas por anticipado (PAD, por sus siglas en inglés). Una PAD es un documento legal que permite a un consumidor dirigir el manejo de su bienestar/tratamiento de salud mental si no puede tomar o comunicar decisiones 1 El término consumidor puede incluir, según corresponda, a miembros de familia, un tutor legal ordenado por un tribunal o un representante designado en una instrucción por anticipado activada. 4

11 sobre dicho tratamiento. Una PAD puede indicar las personas que el consumidor desea o no desea que tomen decisiones en su nombre. 12. Todos los consumidores tienen derecho a ver sus propios registros de tratamiento de salud mental y abuso de sustancias de acuerdo con las leyes y normas federales y de New Mexico, y a restringir el acceso a los registros en conformidad con dichas leyes y normas. 13. Todos los consumidores tienen derecho a solicitar y obtener información sobre OptumHealth, incluidos sus servicios, sus proveedores de la red y cómo tener acceso a ellos. 14. Todos los consumidores tienen derecho a no ser molestados por ninguna de las partes si surgen problemas entre OptumHealth y sus proveedores de la red. 15. Todos los consumidores tienen derecho a estar libres de cualquier restricción o reclusión según lo especificado en las normas federales o estatales sobre el uso de restricciones y reclusión. Responsabilidades del Consumidor OptumHealth le pide a cada consumidor que asuma las siguientes responsabilidades: 1. Todos los consumidores son responsables de suministrar, siempre que sea posible, toda información que OptumHealth y sus proveedores necesiten para proporcionar atención de calidad al consumidor. 2. Todos los consumidores son responsables de comprender sus problemas de salud y deben participar en el desarrollo de metas de tratamiento y recuperación mutuamente acordadas. 3. Todos los consumidores son responsables de cumplir estos planes de tratamiento y recuperación mutuamente acordados y de informar a los proveedores si es necesario realizar cambios. 4. Todos los consumidores son responsables de respetar a sus proveedores al asistir a sus citas, o cambiarlas o cancelarlas en caso de que no puedan asistir. Servicios Cubiertos Qué son los servicios cubiertos? Los servicios de salud mental apoyan la recuperación y resiliencia de personas que enfrentan: Problemas emocionales Una enfermedad mental Abuso de sustancias Los Servicios cubiertos son los servicios que paga el Grupo de Trabajo. Estos servicios están administrados por OptumHealth. Los servicios cubiertos son diferentes para cada persona. Depende de la situación de cada una. Podemos ayudarle a averiguar qué servicios están cubiertos en su caso. También su proveedor puede prestar ayuda. Además, podemos ayudarle a obtener otros servicios en la comunidad. 5

12 Qué servicios están cubiertos por Medicaid? Servicios de Salud Mental Cubiertos por Medicaid: Adultos y Niños Servicios Hospitalarios para Pacientes Psiquiátricos Hospitalizados en una Unidad Psiquiátrica de un Hospital General Observación durante 23 Horas Servicios Profesionales para Pacientes Hospitalizados Prestados por un Profesional de Salud Mental Servicios de Hospitalización Parcial Servicios Hospitalarios para Pacientes Ambulatorios en un Hospital General Servicios Profesionales de Salud Mental para Pacientes Ambulatorios: (incluyen evaluación, pruebas, asesoramiento y terapia) Servicios de Apoyo Comunitario Integrales (CCSS) Servicios de Telesalud Servicios Farmacéuticos Servicios Intensivos para Pacientes Ambulatorios para el Abuso de Sustancias o Trastornos Asociados Servicios de Salud Mental Cubiertos por Medicaid: Niños Solamente Hospitalización Psiquiátrica para Pacientes Hospitalizados en un hospital psiquiátrico autónomo Servicios de Salud Mental para Pacientes Ambulatorios Servicios en un Centro de Tratamiento Residencial Acreditado (ARTC) Servicios en un Centro de Tratamiento Residencial No Acreditado (RTC) Servicios de Vivienda Grupal Programa Treatment Foster Care I (TFCI) Programa Treatment Foster Care II (TFCII) Servicios de Tratamiento Diurno Terapia Multisistémica (MST) Servicios de Control del Comportamiento (BMS) y Desarrollo de Habilidades Asesoramiento, Evaluación, Terapia en una Institución Educativa (pero no cuando sea parte de un plan de educación individual [IEP]) Servicios de Salud Mental Cubiertos por Medicaid: Adultos Solamente Programa de Rehabilitación Psicosocial (PSR) Tratamiento Asertivo Comunitario (ACT) Qué servicios están cubiertos por el Behavioral Health Purchasing Collaborative de New Mexico? Resumen de Beneficios del Behavioral Health Purchasing Collaborative para el Año Fiscal Estatal 2011 (SFY11) 6

13 El acceso depende del cumplimiento de los criterios para cada fuente de financiamiento. Los servicios detallados corresponden al SFY11 y pueden cambiar periódicamente. Servicios de Salud Mental para Adultos (BHSD) Evaluación Evaluaciones Forenses Terapias para Pacientes Ambulatorios (Salud Mental y Abuso de Sustancias) Administración de Medicamentos Tratamiento Intensivo de Abuso de Sustancias para Pacientes Ambulatorios Tratamiento de Reemplazo de Opioides Servicios por Agresión Sexual Empleo Asistido Vivienda Asistida Servicios Especializados para Veteranos y Familias Programas de Desviación Servicios Tradicionales para Nativos Americanos Educación del Paciente Servicios de Apoyo Comunitario Integrales (CCSS) Grupo de Servicios de Rehabilitación Psicosocial Tratamiento Residencial del Abuso de Sustancias Desintoxicación Social Servicios de Vivienda de Transición Servicios para Pacientes Hospitalizados *No disponible en todo el estado Servicios de Salud Mental para Menores (CYFD) Los siguientes servicios no cubiertos por Medicaid, prestados por un proveedor contratado por el Departamento de Minoridad y Familia (CYFD), están cubiertos para lactantes, niños, adolescentes, jóvenes y adultos jóvenes en edad de transición, según corresponda: Evaluación Forense (Aptitud o Docilidad para el Tratamiento) Servicios de Entrevista en un Refugio Atención en Refugios Servicios de Salud Mental para la Primera Infancia Terapia de Actividad Alivio Coordinación de Casos Servicios de Vivienda de Transición Servicios en el Hogar (Estabilización Familiar) Terapia Familiar Funcional Los siguientes servicios cubiertos por Medicaid para consumidores no elegibles para Medicaid, prestados por un proveedor contratado por el Departamento de Minoridad y Familia (CYFD), están cubiertos para lactantes, niños, adolescentes, jóvenes y adultos jóvenes en edad de transición, según corresponda: Asesoramiento, Evaluación, Terapia en una Institución Educativa (pero no cuando sea parte de un plan de educación individual [IEP]) Servicios de Control del Comportamiento (BMS) y Desarrollo de Habilidades Departamento Correccional de New Mexico (Requiere Referencia de Libertad Condicional o Libertad Bajo Palabra) Evaluación (Salud Mental, Abuso de Sustancias, Agresores Sexuales) Tratamiento Individual y Grupal para Pacientes Ambulatorios (Violencia Intrafamiliar, Control de la Ira, Abuso de Sustancias, Salud Mental, Agresores Sexuales, Tratamiento para Víctimas/Sobrevivientes de Abuso Sexual) Administración de Medicamentos Tratamiento Residencial del Abuso de Sustancias (Hombres) Tratamiento Residencial del Abuso de Sustancias/Salud Mental (Trastornos asociados y Mujeres con Hijos, Mujeres) Vivienda Intermedia para Mujeres Servicios de Rehabilitación Psicosocial Evaluación y Control de Recursos Servicios en la Sala de Emergencias Psiquiátrica Pruebas Poligráficas (Detector de Mentiras) 7

14 Servicios de Salud Mental para Adultos (BHSD) Se limita a Centros Comunitarios de Salud Mental (CMHC) Servicios de Salud Mental para Menores (CYFD) Terapia Multisistémica (MST) Servicios Profesionales de Salud Mental para Pacientes Ambulatorios: (incluyen evaluación, pruebas, asesoramiento y terapia) Servicios de Apoyo Comunitario Integrales (CCSS) Servicios de Telesalud Servicios Hospitalarios para Pacientes Ambulatorios en un Hospital General Servicios Intensivos para Pacientes Ambulatorios para Trastornos por Abuso de Sustancias y Trastornos de Salud Mental Servicios de Tratamiento Diurno Servicios de Hospitalización Parcial Observación durante 23 Horas Programa Treatment Foster Care I (TFCI) Programa Treatment Foster Care II (TFCII) Servicios de Vivienda Grupal Servicios en un Centro de Tratamiento Residencial No Acreditado (RTC) Servicios en un Centro de Tratamiento Residencial Acreditado (ARTC) Servicios Hospitalarios para Pacientes Psiquiátricos Hospitalizados en una Unidad Psiquiátrica de un Hospital General Hospitalización como paciente hospitalizado en un hospital psiquiátrico autónomo Servicios Profesionales para Pacientes Hospitalizados Prestados por un Profesional de Salud Mental Departamento Correccional de New Mexico (Requiere Referencia de Libertad Condicional o Libertad Bajo Palabra) 8

15 Qué son los Servicios de Valor Agregado? Además de cubrir los servicios exigidos por la ley estatal, conforme a Medicaid Managed Care, OptumHealth presta servicios adicionales que aportan valor y mejoran la salud de los miembros. Estos servicios dependen del dinero anual disponible y no siempre están disponibles durante todo el año para todos los consumidores. Los servicios de valor agregado pueden cambiar de un año a otro. Los Servicios de Valor Agregado pueden incluir: Servicios de Vivienda de Transición Terapia Electroconvulsiva Estabilización Familiar Desintoxicación para Pacientes Hospitalizados Tratamiento Residencial a Corto Plazo Estos servicios de valor agregado no cuentan con los derechos de apelación ni de Audiencia Imparcial conferidos por Medicaid. Hay servicios cubiertos de atención crónica o especial? Sí. OptumHealth cubre numerosos servicios de atención crónica o especial. Las personas que tienen una discapacidad mental o necesidades de salud especiales pueden ser elegibles para la Coordinación de la Atención y otros servicios. Esto incluye a quienes tienen una enfermedad mental o física de larga duración. Vivir con una enfermedad mental crónica puede ser difícil. Si usted o su cuidador desea más información, pueden visitar nuestro sitio de Internet. También puede llamar a los Servicios de Apoyo al Cliente. Cómo Recibir Servicios Cubiertos Los servicios cubiertos están financiados por diferentes fuentes del Grupo de Trabajo, que incluyen: Human Services Department/Medical Assistance Division (HSD/MAD, División de Asistencia Médica del Departamento de Servicios Humanos) (Medicaid) Children, Youth and Families Department (CYFD, Departamento de Minoridad y Familia) Department of Health (DOH, Departamento de Salud) Human Services Department/Behavioral Health Services Division (HSD/BHSD, División de Servicios de Salud Mental del Departamento de Servicios Humanos) New Mexico Corrections Department (NMCD, Departamento Correccional de New Mexico) New Mexico Aging and Long-Term Services Department (ALTSD, Departamento de Servicios a Largo Plazo para la Vejez de New Mexico) Cómo recibo los servicios de atención de salud mental? Para recibir los servicios de atención de salud mental, debe cumplir ciertas condiciones. Además, debe realizar una evaluación. Puede llamar a los Servicios de Apoyo al Cliente si desea más información. Cuando llame a los Servicios de Apoyo al Cliente, también puede pedir hablar con un Especialista en Apoyo Individual o Familiar. O puede visitar a un proveedor de salud mental y solicitar información. 9

16 Un Especialista en Apoyo Individual o Familiar es o era un consumidor de servicios de salud mental. Esta persona puede responder a sus preguntas. Puede ayudarle durante su proceso de recuperación. Necesito una referencia para recibir servicios de atención de salud mental? No. No necesita una referencia de su proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) para recibir servicios de atención de salud mental, aunque su PCP puede referirlo para que obtenga atención de salud mental. Puedo referirme solo para recibir atención de salud mental? Sí. Puede referirse solo para recibir atención de salud mental. Puede ir directamente a un proveedor de atención de salud mental. Puede encontrar información: En este manual y en el directorio de proveedores Si llama a los Servicios de Apoyo al Cliente O en nuestro sitio de Internet Qué servicios de salud mental puedo obtener? No todas las personas califican para todos los servicios disponibles. Los servicios que puede recibir dependen de su situación y sus necesidades. Si tiene Medicaid, puede obtener ciertos servicios. Por ejemplo, ir a una unidad para pacientes hospitalizados o recibir tratamiento residencial si lo necesita. Además, puede recibir tratamiento como paciente ambulatorio, como ver a un psiquiatra para que le recete medicamentos o hablar con un terapeuta acerca de sus problemas. Estos son sólo algunos ejemplos del tipo de servicios que puede obtener. Hay muchos otros tipos de tratamientos que puede recibir. Si desea obtener más información, pregúntele a su proveedor o llame a los Servicios de Apoyo al Cliente. Si tiene Medicaid, un profesional clínico debe determinar que sus servicios son médicamente necesarios. Si no tiene Medicaid, los servicios que pueda obtener dependerán de qué agencia estatal esté pagando los servicios. Algunos ejemplos son los servicios para tratamiento por abuso de sustancias o tipos especiales de tratamiento para problemas familiares. Nuevamente, estos son sólo algunos ejemplos del tipo de servicios que puede obtener. Si desea obtener más información, hable con su proveedor o llame a los Servicios de Apoyo al Cliente. Incluso las personas que tienen Medicaid pueden tener acceso a algunos de estos beneficios. En ocasiones, sólo puede obtener el beneficio si reúne ciertos requisitos. Servicios Sin Cobertura Qué son los Servicios sin cobertura? Los Servicios sin cobertura son los servicios que no paga el Grupo de Trabajo. También son servicios que no están administrados por OptumHealth. Son servicios que pagará el consumidor. Llame a los Servicios de Apoyo al Cliente si desea preguntar si un servicio está cubierto o no. 10

17 Proveedores de la Red de Salud Mental Qué es un proveedor de atención de salud mental? Un proveedor de atención de salud mental puede ser un médico, una enfermera, un asesor, un especialista en apoyo individual o familiar, un administrador de casos, un terapeuta, un curandero o un trabajador social. Pueden apoyarlo en la elaboración y el cumplimiento de su plan de recuperación. Pueden ponerlo en contacto con otros servicios de la comunidad. Los médicos pueden brindarle ayuda con los medicamentos, si lo necesita y así lo desea. Información sobre los Curanderos Si está viendo a un curandero, debe hacérselo saber a sus otros proveedores de atención de la salud. Si toma medicamentos a base de hierbas, dígaselo a su proveedor. Las hierbas pueden interactuar con otros medicamentos. Qué significa ser un proveedor de la red? Ser un proveedor de la red significa que un proveedor aceptó trabajar con OptumHealth. El proveedor aceptó atender a los consumidores a los que brindamos nuestros servicios. Cubrimos la mayoría de los servicios de Medicaid y otros servicios que cubre el Grupo de Trabajo y que usted recibe de parte de estos proveedores. OptumHealth New Mexico se esfuerza de buena fe para enviar un aviso por escrito de la terminación del contrato de un proveedor de la red dentro de los 15 días de haber recibido o emitido el aviso de terminación a cada consumidor que haya recibido servicios cuatro veces o más de parte del proveedor durante los últimos doce meses calendario. Cómo elijo o cambio a mi proveedor de atención de salud mental? Llame a los Servicios de Apoyo al Cliente para que le ayuden a elegir o cambiar de proveedor. También puede usar nuestra herramienta de búsqueda Find a Mental Health Specialist (Encontrar un Especialista en Salud Mental), que se encuentra en nuestro sitio de Internet:. Cómo recibo servicios si aún no tengo un proveedor de atención de salud mental? Si es una emergencia, llame al 911. Para otros casos, llame a los Servicios de Apoyo al Cliente ( ) para recibir ayuda. También puede recurrir a nuestro directorio de proveedores para buscar nombres y números de proveedores en su área. Para solicitar un ejemplar del Directorio de Proveedores, llame a los Servicios de Apoyo al Cliente. También puede encontrar el Directorio de Proveedores en nuestro sitio de Internet. Cuántas veces puedo cambiar a mi proveedor de atención de salud mental? Puede cambiar de proveedor de atención de salud mental en cualquier momento. Llame a los Servicios de Apoyo al Cliente si no sabe por qué proveedor cambiar. Podemos ayudarle a elegir uno. 11

18 Puede denegarse mi solicitud de cambio de proveedor de atención de salud mental? Sí. Si el proveedor que usted elige no está disponible, su solicitud puede ser denegada. Podemos ayudarle a elegir otro proveedor. También puede hablar con un Especialista en Apoyo Individual o Familiar si desea recibir apoyo. Qué debo llevar cuando visito a mi proveedor de atención de salud mental? Si tiene Medicaid, debe llevar su tarjeta de identificación de Medicaid cada vez que reciba servicios de atención de salud mental. Si tiene Medicare, también debe llevar su tarjeta de Medicare. Coordinación de la Atención Qué es la Coordinación de la Atención? La Coordinación de la Atención permite que sus servicios médicos, comunitarios y de salud mental funcionen en conjunto. Un Coordinador de la Atención analizará sus necesidades y objetivos. Le ayudará a ponerse en contacto con otros servicios que elija para favorecer su recuperación. Ofrecemos Coordinación de la Atención Especializada para niños con necesidades especiales de atención de la salud. Los consumidores adultos con necesidades especiales de atención de la salud también pueden obtener Coordinación de la Atención Especializada. Quién puede recibir los servicios de Coordinación de la Atención? Cualquier consumidor, miembro de familia o cuidador puede solicitar la Coordinación de la Atención. Su Proveedor de Atención Primaria (PCP) puede referirlo para que reciba Coordinación de la Atención. Su proveedor de salud mental también puede referirlo para recibir Coordinación de la Atención. Quién es mi Coordinador de la Atención? OptumHealth seleccionará a su Coordinador de la Atención sobre la base de sus necesidades. Le comunicaremos el nombre de su Coordinador de la Atención en persona o por escrito. Qué debo hacer si quiero otro Coordinador de la Atención? Si desea cambiar de Coordinador de la Atención, llame a los Servicios de Apoyo al Cliente. En algunos casos, OptumHealth puede necesitar asignarle un nuevo Coordinador de la Atención. Si es así, nos comunicaremos con usted por escrito. Nos aseguraremos de que sepa cómo comunicarse con su nuevo Coordinador de la Atención. Puedo administrar mi propia atención? Tiene derecho a administrar su propia atención o la de su hijo. También tiene derecho a elegir servicios y proveedores para usted o su hijo. Si desea obtener más información, llame a su Coordinador de la Atención o a los Servicios de Apoyo al Cliente. 12

19 Cómo me pongo en contacto con mi Coordinador de la Atención? Para ponerse en contacto con su Coordinador de la Atención, llame al Puede llamar a su Coordinador de la Atención tantas veces como sean necesarias. Combinamos sus Servicios de Salud Física y Mental Qué es un Proveedor de Atención Primaria (PCP)? Un PCP es un médico, una enfermera o un profesional clínico que le ayuda a administrar su atención de la salud física. Si usted es miembro de Medicaid, probablemente tenga un PCP a través de su Organización de Atención Administrada (MCO, por sus siglas en inglés) Salud! o CoLTS. Puede encontrar los números de teléfono de todas estas organizaciones en el reverso de la portada. Mi atención de la salud física y mi atención de la salud mental estarán coordinadas? Sí. OptumHealth trabajará con su MCO para coordinar su atención. Siempre debe decirle a su PCP si recibe servicios de salud mental y los medicamentos que toma. También debe mencionarle a su proveedor de atención de salud mental los servicios que está recibiendo de parte de su PCP y los medicamentos que toma. No necesita una referencia de su PCP para solicitar servicios de atención de salud mental. Para solicitar servicios de atención de salud mental, llame a los Servicios de Apoyo al Cliente. Autorización Previa y Referencias Qué es una autorización previa? Es posible que necesite obtener permiso para recibir algunos servicios. Este permiso se denomina autorización previa. Su proveedor de atención mental solicitará una autorización previa en su nombre. Si desea más información, llame a los Servicios de Apoyo al Cliente. No necesita autorización previa para las emergencias. Los servicios para pacientes ambulatorios no requieren autorización previa. Qué servicios necesitan autorización previa? Los servicios que pueden necesitar autorización previa son: Servicios para Pacientes Hospitalizados Días a la Espera de una Ubicación (DAP, por sus siglas en inglés) Estadías en observación de 23 horas Hospitalización parcial Centro de Tratamiento Residencial (RTC, por sus siglas en inglés) 13

20 Programas Treatment Foster Care (TFCI y TFCII) Vivienda grupal Tratamiento residencial por consumo de sustancias para adultos Servicios de Apoyo Comunitario Integrales (CCSS), más de 72 unidades en un período de 90 días Proveedores Fuera de la Red Medicamentos que no están incluidos en la Lista de Medicamentos Preferidos (PDL, por sus siglas en inglés) Todos los Servicios de Valor Agregado No todos estos servicios son para todas las personas. Si denegamos o limitamos su solicitud de un servicio, usted puede solicitar una apelación. Llame a los Servicios de Apoyo al Cliente para obtener más información. Llame al Acceso TTY: Llame al 711: Así como puede marcar el 411 para obtener información, puede marcar el 711 para tener acceso a todos los servicios de retransmisión de telecomunicaciones en New Mexico. El servicio de retransmisión es gratuito. Desde cualquier lugar del país, también puede marcar el (pida a la operadora que llame a los Servicios de Apoyo al Cliente al ). Qué es una referencia? Una referencia es un consentimiento escrito que emite su proveedor para que usted consulte a un especialista o reciba servicios. No necesita una referencia para los servicios de salud mental. Necesito una referencia para un centro de cuidado de la salud Tribal o de Indian Health Service (IHS)? No. Los consumidores Nativos Americanos no necesitan una referencia para usar un centro de cuidado de la salud Tribal o del IHS. Servicios de Proveedores Fuera de la Red Qué son los proveedores fuera de la red? Los proveedores fuera de la red son proveedores que no tienen un convenio con OptumHealth. Puedo obtener servicios de proveedores fuera de la red? Sí. A veces, puede obtener los servicios de un proveedor fuera de la red. Estos servicios pueden estar disponibles según cada caso en particular. Si no sabe si su proveedor pertenece a nuestra red, llame a los Servicios de Apoyo al Cliente. También puede encontrar información en nuestro sitio de Internet. En algunos casos, es posible que se denieguen los servicios de proveedores fuera de la red. Los servicios de un proveedor fuera de la red deben ser aprobados antes de obtenerse, excepto en una emergencia. Los consumidores Nativos Americanos siempre pueden tener acceso a los servicios de un centro de cuidado de la salud Tribal o del IHS. 14

21 Servicios de Emergencia Qué es una condición médica de emergencia? Una condición médica de emergencia es una condición con síntomas repentinos y graves. Podría: Representar un riesgo para usted u otras personas Causarle daño en el cuerpo o en las funciones corporales A quién debo llamar si hay una emergencia? Si tiene una emergencia, llame al 911. No es necesario contar con nuestra aprobación o la de su proveedor para recibir atención de emergencia. Si cree que la atención de emergencia puede prevenir daños graves, no necesita llamarnos. Adónde me debo dirigir si hay una emergencia? Debe ir a la Sala de Emergencias inmediatamente. Puede utilizar cualquier hospital o proveedor. No es necesario contar con nuestra aprobación o la de su proveedor. Qué son los servicios de emergencia? Los servicios de emergencia son problemas de salud mental que deben recibir atención inmediata. Algunos ejemplos son: Intención de dañarse a sí mismo Intención de dañar a otros Acciones que producen daños en la propia persona Acciones que producen daños en los demás Si tiene una EMERGENCIA, debe recibir atención INMEDIATAMENTE. Visitas a la Sala de Emergencias Una sala de emergencias es para las personas que están muy enfermas con problemas graves. Estos problemas se presentan de repente y pueden representar un peligro para la salud y el bienestar. Las emergencias pueden tener consecuencias graves en usted o en otros si no ve a un médico o proveedor de atención de la salud inmediatamente. Si va a la sala de emergencias, usted (o su cuidador) debe llevar una lista de los medicamentos que toma y una lista de sus condiciones de salud. Esto es importante si tiene necesidades especiales de atención de la salud. Recuerde informar a su proveedor de la sala de emergencias acerca de sus problemas médicos o de salud mental. Esta información le permitirá al proveedor brindar la atención adecuada. Motivos para Ir a la Sala de Emergencias Los siguientes son algunos ejemplos de condiciones graves, pero no son los únicos motivos para ir a la sala de emergencias. Debe ir a una sala de emergencias o buscar atención inmediata si usted: Cree que se hará daño intencionalmente Cree que hará daño a los demás Tiene serias intenciones de suicidarse Está sufriendo alucinaciones o escucha voces que le dicen que haga cosas 15

22 Está sufriendo abuso, ya sea sexual, verbal o físico, y necesita ayuda para obtener tratamiento y seguridad. Cuando vaya a la sala de emergencias, las personas que lo atenderán no lo conocen ni conocen sus condiciones. Deberá brindarles información para que puedan saber cómo darle la mejor atención. Debe estar preparado para decirles, si es posible: Por qué necesita un tratamiento de emergencia y cuál es su crisis Qué seguro tiene y llevar su tarjeta de seguro si puede Qué idioma habla o se siente más cómodo para hablar o entiende mejor La información de su tutor (nombre, números de teléfono, direcciones) si se aplica a su caso Las alergias que pueda tener Los medicamentos que pueda estar tomando, ya sea que se trate de medicamentos de venta con receta o sin receta Cualquier droga ilegal que consuma o haya consumido. Si ha estado bebiendo alcohol recientemente Quién es su proveedor de atención primaria (PCP) Quién es su proveedor de atención de salud mental Contactos de Emergencia Instrucciones Psiquiátricas por Anticipado, si ha llenado una Instrucción Psiquiátrica por Anticipado para condiciones de salud mental antes de ir a la sala de emergencias. Llame a los Servicios de Apoyo al Cliente si desea obtener más información sobre cómo presentarse en la sala de emergencias y pedir el folleto de la Sala de Emergencias. Llame al para comunicarse con los Servicios de Apoyo al Cliente. Para tener acceso a TTY, llame al 711. Así como puede marcar el 411 para obtener información, puede marcar el 711 para tener acceso a todos los servicios de retransmisión de telecomunicaciones en cualquier lugar de los Estados Unidos. El servicio de retransmisión es gratuito. Proceso de Queja Formal Qué es una queja formal? Una queja formal es lo que usted puede presentar si no está satisfecho con OptumHealth o los servicios de ésta. También puede presentar una queja si no está satisfecho con un proveedor o un servicio. Las quejas formales son diferentes de las apelaciones. Qué debo hacer si tengo una queja formal? Si tiene una queja formal sobre OptumHealth o un proveedor, llame a los Servicios de Apoyo al Cliente. Un miembro del personal puede ayudarle a iniciar el proceso de queja formal. Cualquier empleado de OptumHealth New Mexico puede aceptar una queja formal y está capacitado para enviarla a la persona correcta. 16

23 Si lo prefiere, un Especialista en Apoyo Individual o Familiar puede ayudarle con la presentación de la queja formal. También puede enviar su queja formal por escrito a: OptumHealth New Mexico Compliance Manager 8801 Horizon Boulevard NE, Suite 260 Albuquerque, NM Puede enviar una queja formal por fax al: o redactarla en un mensaje de correo electrónico a: Quién puede presentar una queja formal? Usted puede presentar una queja formal. Otra persona que actúe en su nombre también puede hacer la presentación por usted. Usted no será sancionado por presentar una queja o una queja formal. Cuál es el límite de tiempo para presentar una queja formal? Debe presentar su queja formal verbalmente o por escrito ante OptumHealth dentro de los 90 días calendario del evento o problema. Le enviaremos una carta con nuestra respuesta. En cuánto tiempo se procesa mi queja formal? Le enviaremos una carta dentro de los cinco días hábiles posteriores a la recepción de su queja formal. Esta carta es para acusar el recibo de su queja formal. Recibirá una carta con una resolución dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de su queja formal. En algunos casos, es posible que necesitemos otros 14 días calendario, y le pediremos al estado más tiempo. Usted también puede pedir más tiempo si lo necesita para explicar su queja formal. Mi queja formal se mantendrá confidencial? Sí. Todas las quejas formales se mantienen confidenciales. Puedo obtener una copia de mi queja formal? Sí. Puede pedir una copia de su queja formal. Puede llamar a los Servicios de Apoyo al Cliente para que le ayuden a obtener una copia. Qué hacemos cuando descubrimos posibles quejas formales sobre la calidad de la atención? Un consumidor, representante o proveedor puede presentar una queja formal sobre un posible o supuesto problema de calidad de la atención. Un problema de calidad de la atención es aquel en el que la calidad de los servicios prestados a un consumidor sea deficiente o problemática. Las quejas formales sobre la calidad de la atención deben presentarse de la misma manera que los demás tipos de quejas formales. Nuestro Departamento de Cumplimiento determinará si la queja formal califica como un problema de calidad de la atención. 17

24 Si es un problema de calidad de la atención, el Departamento de Calidad, junto con el Jefe Médico, revisarán e investigarán el caso. Si es necesario realizar una investigación adicional o tomar una medida correctiva, la queja formal sobre la calidad de la atención puede enviarse al Comité de Revisión por Colegas. Las medidas que tome OptumHealth para resolver la queja formal son confidenciales. Esto significa que OptumHealth le comunicará a la persona que presente la queja formal que el asunto se remitió como una queja formal sobre la calidad de la atención, pero no podrá comunicar a la persona que presente la queja formal el resultado final de las deliberaciones sobre la calidad de la atención. Proceso de Apelación Qué es una apelación? Cuando no está satisfecho con una decisión o acción de OptumHealth acerca de un servicio, puede presentar una apelación. Por ejemplo, puede presentar una apelación cuando un servicio cubierto es denegado, está demorado, se limita o se suspende. Quién puede presentar una apelación? Usted puede presentar una apelación. Un proveedor o una persona que actúe en su nombre también pueden presentar una apelación por usted, con su permiso. Usted no será sancionado por presentar una apelación. Cómo presento una apelación? Puede iniciar una apelación por teléfono o en persona. También debe enviar su apelación por escrito, a menos que esté solicitando una apelación rápida. Debe apelar dentro de los 90 días calendario a partir de la fecha de la carta de denegación. Puede presentar evidencia ante OptumHealth para respaldar su apelación, en persona o por escrito. Puede llamar a los Servicios de Apoyo al Cliente para obtener ayuda con su apelación. Sin embargo, una apelación oral debe estar seguida por una confirmación escrita y firmada de la apelación dentro de los 10 días calendario de la fecha de la apelación oral. En cuánto tiempo se procesa mi apelación? Dentro de los 5 días de recibir su apelación, OptumHealth le enviará una confirmación por escrito de que ha recibido su apelación. Les avisaremos a usted y a su proveedor el resultado de la apelación dentro de los 30 días calendario. Enviaremos una carta con el resultado. Si necesitamos más tiempo para analizar su apelación, le pediremos al estado 14 días calendario más. Si el estado acepta, se lo haremos saber por escrito. Qué es una apelación rápida o urgente? Una apelación rápida o urgente es cuando usted, OptumHealth o su proveedor piensa que OptumHealth necesita tomar una decisión rápida según su estado de salud. Llame a los Servicios de Apoyo al Cliente cuando desee una apelación rápida. 18

25 En cuánto tiempo se procesa mi apelación rápida o urgente? Les avisaremos a usted y a su proveedor el resultado dentro de los tres días hábiles. También enviaremos una carta con el resultado a usted y a su proveedor. Si no está satisfecho con la decisión y si usted es consumidor de Medicaid, puede pedir una Audiencia Imparcial ante el Estado de New Mexico. Qué sucede si OptumHealth deniega la solicitud de una apelación rápida? Si denegamos una solicitud de una apelación rápida, la apelación seguirá el proceso de las apelaciones normales. Se resolverá dentro de 30 días. Intentaremos llamarlo para comunicarle que la apelación no se va a procesar como una apelación rápida. También se lo informaremos por escrito. Tiene derecho a presentar una queja por esta denegación. Seguiré recibiendo mis beneficios durante una apelación o una audiencia? Tiene derecho a continuar con los servicios que está recibiendo en espera de la decisión si: Usted solicita una apelación o pide una audiencia dentro de los 13 días de la fecha de la decisión de OptumHealth. La apelación involucra un servicio que estaba recibiendo antes de la apelación. Los servicios fueron indicados por un proveedor aprobado. El período del servicio aún no caducó. Usted solicita una extensión del servicio. Si recibe servicios durante la apelación, pero la decisión no es a su favor, es posible que deba pagar dichos servicios. Proceso de Audiencia Imparcial del Departamento de Servicios Humanos (HSD) Qué es una Audiencia Imparcial? Una Audiencia Imparcial es un proceso estatal para proteger sus derechos. Puedo pedir una Audiencia Imparcial? Si tiene Medicaid, tiene derecho a pedir una audiencia ante la Fair Hearings Bureau (Oficina de Audiencias Imparciales) del estado. Puede solicitar una audiencia estatal antes, durante, después o en lugar de una apelación a OptumHealth. Sólo usted o su tutor legal pueden solicitar una audiencia imparcial. Debe hacerlo dentro de 90 días a partir de la fecha de la carta de denegación. Puede solicitar una audiencia por escrito a: 19

26 Fair Hearings Bureau P.O. Box 2348 Santa Fe, NM Además, puede llamar a Fair Hearings Bureau al o al (seleccione la opción 6). Puede enviar un fax a Fair Hearings Bureau al Tiene derecho a que otra persona lo represente en la audiencia. Instrucciones por Anticipado Qué debo hacer si estoy en una crisis o estoy incapacitado para tomar una decisión sobre mi atención? Si está enfermo, lesionado o incapacitado para hablar, puede asegurarse de que sus deseos se cumplan mediante la preparación de instrucciones por anticipado cuando está bien. Qué son las instrucciones por anticipado? Las instrucciones por anticipado documentan por escrito qué tratamiento usted desea o no desea recibir. Si no está capacitado para tomar una decisión, las instrucciones indican lo que usted desea que se haga. Puede designar a otra persona de su confianza para que tome decisiones en su nombre. Compruebe con su proveedor que sus instrucciones por anticipado estén incluidas en su plan de atención. Su proveedor debe asentar en su registro médico si usted tiene instrucciones por anticipado. Es obligatorio dejar mis instrucciones por anticipado? No. La decisión de dejar instrucciones por anticipado depende completamente de usted. Un proveedor no puede rehusarse a brindar atención en función de que haya o no instrucciones por anticipado. Puedo dar instrucciones por anticipado? Sí. La Ley de Decisiones sobre el Tratamiento de Atención de la Salud Mental (Mental Health Care Treatment Decisions Act) de New Mexico le permite poner por escrito el tratamiento psiquiátrico que usted desea o no desea recibir. Esto se denomina instrucciones psiquiátricas por anticipado (PAD, por sus siglas en inglés). Si no está capacitado para tomar una decisión, las instrucciones psiquiátricas por anticipado indicarán lo que usted desea que se haga. En las instrucciones psiquiátricas por anticipado, puede mencionar a un representante de su confianza para que tome decisiones en su nombre. Para obtener más información, póngase en contacto con el National Resource Center on Psychiatric Advance Directives (Centro Nacional de Recursos sobre Instrucciones Psiquiátricas por Anticipado) en: También puede llamar a los Servicios de Apoyo al Cliente si desea más información. Puedo dar instrucciones por anticipado para medicamentos y/u hospitalización? Sí. Puede dar instrucciones por anticipado para todo tipo de tratamiento de salud mental, incluida su negación a recibir ciertos tratamientos. Además, puede hablar con su proveedor para comunicarle sus deseos. 20

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