CRITICAL APPRAISAL TOPICS (CATs) Nº 9

Transcripción

1 Autor: Eduardo Peirano Oneto. Docente tutor: Verónica Chamy Picó. Fecha: Miércoles 28 de marzo del Pregunta clínica. CRITICAL APPRAISAL TOPICS (CATs) Nº 9 En pacientes sometidas a parto cesárea, el cierre del peritoneo v/s el no cierre del peritoneo, disminuye la formación de adherencias peritoneales? Botton Line. En pacientes sometidas a parto cesáreas, el cierre del peritoneo disminuye el riesgo de formación de adherencias peritoneales y sus complicaciones asociadas. Pregunta estructurada. Pacientes: En mujeres sometidas a parto Intervención: Cierre de peritoneo. Comparación: No cierre de peritoneo. Outcome: Disminuye el riesgo de formación de adherencias peritoneales. Estudios: Revisión sistemática de la literatura y estudio clínico randomizado. Background y escenario clínico. La cesárea es uno de los procedimientos quirúrgicos más comúnmente realizados. Su indicación puede ser electiva o de urgencia, y el número total de intervenciones está en aumento. Las estimaciones globales indican una tasa de cesárea a nivel mundial del 15%, con una variación del 3,5% en África a un 29,2% en Latinoamérica (1). Variando desde un 1.6% en algunos hospitales Haitianos, hasta un 40% en nuestro país (2,3), con diferencias marcadas entre el sector público y privado (30% y 70% respectivamente) (3). Existen muchas formas posibles de realizar una cesárea, cuya técnicas quirúrgica puede variar según determinación del cirujano y la situación clínica a la que se vea enfrentado. Dentro de sus tiempos operatorios se encuentra la realización de la laparotomía, donde el peritoneo debe ser escindido para poder llegar al cuerpo uterino. Posteriormente se realiza el cierre de la laparotomía, en donde la sutura o no sutura del peritoneo parietal y visceral es una de sus variaciones. El peritoneo es una membrana compuesta por células primitas denominadas mesotelio que se sostiene sobre una matriz delgada de tejido conjuntivo. Actualmente existe una importante controversia respecto a la utilidad del cierre del peritoneo. Tradicionalmente practicado sosteniendo que su utilidad radica en mejorar importantes resultados post opertarios como disminuir el riesgo de infección, restauración de la anatomía y reducción del porcentaje de dehiscencia de herida operatoria. No obstante ya se han realizado estudios que han evidenciado lo contrario, respecto a outcomes postoperatorios inmediatos o a corto plazo como son el aumento del tiempo quirúrgico, aumentos de días de hospitalización, fiebre post operatoria, etc, demostrando que dejar el peritoneo sin suturar no implica la posibilidad de generar riesgos a corto plazo, y puede ser beneficiosa (4). Lamentablemente hasta la fecha no se han realizado suficientes estudios que puedan determinar la utilidad del cierre o no cierre del peritoneo respecto a outcomes a largo plazo. Entre estos se encuentra la formación de adherencias peritoneales, cuya importancia radica en las complicaciones asociadas como son la obstrucción intestinal, infertilidad y dolor pelviano crónico. A continuación se analizará una RSL y un ECR, enfocados en evaluar los efectos del cierre del peritoneo como alternativa al no cierre del peritoneo durante la cesárea, para determinar si este procedimiento disminuye la tasa de formación de adherencias peritoneales postquirúrgica.

2 Estrategia de búsqueda. Tipos de estudio: Estudios clínicos randomizados; Revisión sistemática de la literatura Meta análisis. Buscadores: Clinical Queries de Pubmed, Tripdatabase y The Cochrane Collaboration. Términos de la búsqueda: ("Cesarean Section"[Mesh] AND "Peritoneum"[Mesh] AND "Tissue Adhesions"[Mesh]). Límites: Humans; Female. Total de artículos encontrados: 7 artículos. Artículos elegidos para responder pregunta clínica. Título. To close or not to close? A systematic review and a meta-analysis of peritoneal nonclosure and adhesion formation after caesarean section. Autores. Y.C. Cheong, G. Premkumar, M. Metwally, J.L. Peacock, T.C. Li. Referencia. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 147 (2009) 3 8 Característica Revisión Sistemática de la Literatura que incluyo 3 estudios, divididos en 2 del estudio. categorías de diseño. La primera de 2 estudios clínicos randomizados controlados, que comparaban el cierre v/s el no cierre de peritoneo en una primera cesárea de las pacientes enroladas, y posteriormente un seguimiento para evaluar la formación de adherencias en una segunda cesárea de las mismas pacientes. La segunda categoría de 1 estudio prospectivo no randomizado, que evaluó la formación de adherencia durante una segunda cesárea de las pacientes estudiadas, diferenciando dos grupos de pacientes según historia clínica respecto a si cerró o no el peritoneo en su primera Título. Autores. Referencia. Característica del estudio. Effect of closure versus nonclosure of peritoneum at cesarean section on adhesions: a prospective randomized study. Victoria Kapustian, MD; Eyal Y. Anteby, MD; Michael Gdalevich, MD, MPH; Simon Shenhav, MD; Ofer Lavie, MD; Ofer Gemer, MD American Journal Obstetrics Gynecology 2012;206:56.e1-4. Estudio clínico prospectivo randomizado. Evalúa aumento de la tasa de la formación de adherencias peritoneales (durante la segunda cesárea), en un grupo de pacientes operadas de su primera cesárea sin cierre de peritoneo v/s el grupo de pacientes en las que se realizó cierre de peritoneo. Descripción de la RSL.

3 TIPO DE ESTUDIO PACIENTES INTERVENCIÓN COMPARACIÓN REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA. - 2 estudios clínicos randomizados. - 1 estudio prospectivo no randomizado. Mujeres embarazadas interrumpidas por parto : 249. Weerawetwat et al Estudio prospectivo randomizado. - Seguimiento: 16 años Cierre de peritoneo en técnica quirúrgica de : 110. Cierre de peritoneo. revaluadas: 45. No cierre de peritoneo en técnica quirúrgica de : 139. No cierre de peritoneo. revaluadas: 20. Lyell et al Estudio prospectivo no randomizado. - Seguimiento: 7 años. Zareian and Zareian Estudio prospectivo randomizado. - Seguimiento: 5 años. Descripción del ECR. Cierre de peritoneo. evaluadas: 67. Cierre de peritoneo. revaluadas: 18. No cierre de peritoneo. evaluadas: 106. No cierre de peritoneo. revaluadas: 13. TIPO DE ESTUDIO PACIENTES INTERVENCIÓN COMPARACIÓN V. Kapustian; E. Mujeres embarazadas Cierre de peritoneo en No cierre de peritoneo en Anteby. - Estudio interrumpidas por parto técnica quirúrgica de técnica quirúrgica de prospectivo Electiva o de emergencia. randomizado. : 533. reevaluadas: 50. reevaluadas: 47. Validez interna. 1) Evaluación de la validez interna de la RSL Riesgo de sesgo de los estudios primarios de la RSL seleccionada. Weerawetwa Lyell Zareian and t et al et al Zareian Se generó una secuencia de randomización +/- No Si adecuada? Dicha secuencia se mantuvo oculta? +/- No Si Enmascaramiento de los participantes? +/- No Si Se manejó adecuadamente la información +/- +/- +/- incompleta? Libre de reporte selectivo de outcomes? Si Si Si Libre de otra fuente de sesgo? Si Si Si Si bien la validación de los estudios primarios basado en la información entregada por la RSL, demuestra una metodología deficiente, una vez analizado estos de forma individual,mejoran su evaluación al analizarlos desde su metodología (será realizado posteriormente) Validez interna de la RSL

4 1) Responde a una pregunta lógica y especifica? Si 2) Fue la búsqueda amplia y completa? Si 3) Los criterios de inclusión y exclusión Fueron claros y pertinentes a la Si pregunta? 4) Hubo dos revisores independientes? No 5) Se realizó una validación de los estudios incluidos? No 6) Se evalúo la heterogeneidad de los estudios? Si 1) La revisión analizada trata de responder una pregunta específica y lógica, relevante en el área de investigación de la técnica quirúrgica de Definiendo de forma precisa los pacientes, intervención, comparación y outcome principal de la investigación. 2) La estrategia de búsqueda fue amplia y aparentemente completa buscando en las principales bases de datos (Pubmed, Medline, Cochrane Collaboration, etc), además de buscar en las referencias de las principales publicaciones seleccionadas. Tiempo de publicación de estudios amplio (entre ), sin restricciones de lenguaje. 3) Los criterios son pertinentes para poder responder la pregunta clínica inicial, clarificando el tipo de estudio, de intervención, comparación y outcome. Además se expone los criterios de exclusión determinados por cada estudio primario. No obstante no presenta una tabla 1 adecuada, por lo que no se puede establecer el tipo de paciente promedio de la revisión, solo se logra inferir sus características básicas (cursar embarazo, presentar una 2º intervención por cesárea). No especificando otras variables que podrían ser confundentes en el análisis de los datos. 4) El estudio no especifica la presencia de revisores independientes, o el sistema que utilizaron los autores para resolver posibles diferencias en la inclusión o exclusión de los estudios primarios utilizados. 5) Respecto a la validación de los estudios primarios, a pesar de que mediante los criterios de inclusión se expresa que sólo se seleccionaron estudios primarios que presentaran una metodología estadística adecuada. No describen ningún sistema de validación estandarizado para estos, sólo mencionando las características generales de enrolamiento, criterios de exclusión y resultados finales. Destaca que sólo en un trabajo se describe un sistema de randomización adecuado, oculto y ciego para los pacientes (Zereian and Zereian 2006). Tampoco se analiza el reporte selectivo de outcomes. 6) El pequeño tamaño muestral de los estudios de la RSL, puede llegar a ser una limitación a la hora de evaluar la importancia de la validez interna RSL. No obstante los estudios de heterogeneidad mediante Chi cuadrado), demuestran como estadísticamente homogéneos los resultados además de la metodología de los estudios, disminuyendo el sesgo de publicación. Hecho también demostrado mediante forest plots presentados posteriormente. 2) Validez interna de ECR. Validez interna de el ECR. V. Kapustianet et al Se generó una secuencia de randomización adecuada? Si Dicha secuencia se mantuvo oculta? Si Enmascaramiento de los participantes? Si Se manejó adecuadamente la información incompleta? Si Libre de reporte selectivo de outcomes? +/- Libre de otra fuente de sesgo? Si La secuencia de randomización se generó adecuadamente? Los autores realizaron una randomización de los pacientes aleatoria y prospectiva, La secuencia de randomización se mantuvo oculta? Si, mediante una secuencia de randomización generada por computadora, instruyendo al cirujano el cierre o no de peritoneo antes de la intervención (1º cesárea). No obstante no queda claro si los autores desconocen asignación de los pacientes a cada grupo.

5 Los participantes del estudio fueron ciegos? Si, con excepción del cirujano que realizaba la primera cesárea por indicación de la randomización.. Se manejó adecuadamente la información incompleta? Si. Cabe destacar que las pérdidas en ambos grupos fueron similares al igual que las causas de las pérdidas (no haber tenido nuevo parto, o siguiente parto fue vía vaginal). No se realiza análisis por intensión de tratar respecto a las pacientes que no llegaron a una segunda fase de evaluación (2º cesárea), ya que como grupo de análisis se toma a las pacientes sometidas a una segunda cesárea, destaca el alcance del N de pacientes necesarios por rama necesarios para lograr potencia estadística. El reporte del estudio parece libre de reporte selectivo de outcomes? Si. Se analizó el principal outcome respecto a la formación de adherencias, y los outcomes secundarios descritos en el diseño del estudio orientados a describir severidad y ubicación de adherencias, además de tiempo quirúrgico según cierre o no de peritoneo, los que fueron adecuadamente evaluados. El estudio parece libre de otra fuente de sesgo? Si. Destacando la similitud entre los grupos estudiados. Resultados. Resultados RSL. Los resultados del metanálisis de los estudios primarios de la revisión sistemática de la literatura analizada demuestran que existe mayor frecuencia de formación de adherencias en el grupo de expuestos (sin cierre de peritoneo) en relación al grupo con cierre de peritoneo con un odds ratio de 4.23 (2.06, 8.69), por lo que se logra derivar que el cierre de peritoneo disminuye el riesgo de formación de adherencias. Resultados ECR. Comparación de los grupos de cierre y no cierre de peritoneo en parto Variable Con cierre peritoneo N: 50 Sin cierre peritoneo N:47 Valor de p Adherencias peritoneales Ausente 30(60%) 24(51%) Presente 20(40%) 23(49%) p: 0.31 Los resultados del estudio demuestran que no existe diferencia significativa en la formación de adherencias entre el grupo de pacientes en las que se realizó cierre v/s la que no se realizó cierre (60 v/s 51 % P: 0.31).

6 Además se realizó la comparación entre ambos grupos respecto al grado de severidad de de las adherencias mediante un sistema estandarizado de puntuación de 0 a 2 puntos (1.1 +/- 1.8 v/s 1.5 +/-1.9, respectivamente; P= 0.17) Y del tiempo en la extracción fetal durante la cesárea sin demostrar diferencias significativas tampoco en ninguno de estos dos outcomes. Aplicabilidad RSL. Es mi paciente similar a los pacientes de la RSL analizada? No, debido a que los estudios se realizaron en Iran, Thailandia y Estados Unidos, no evaluándose población latinoamericana para demostrar resultados en una población similar a la nuestra. Además los estudios hacen referencia respecto a aspectos básicos de las pacientes para ser incluidas en el estudio (pacientes embarazadas, aparentemente sanas y sometidas a parto cesárea). No especificando antecedentes generales como edad, peso, tiempo intergenésico entre una cesárea y otra, etc Sólo se pueden inferir algunos datos a través de los criterios de exclusión, mediante la descripción de los estudios primarios de la RSL. Fueron considerados todos los outcomes relevantes para los pacientes? Parcialmente, sólo se centraron en los resultados relacionados a la formación de adherencias peritoneales, sin informar sobre complicaciones relacionadas a estas, u otros autcomes a largo plazo de importancia en este tipo de intervención. Es la intervención aplicable en nuestro medio? Si, se realiza dependiendo del criterio del cirujano que practica la intervención. Son los potenciales beneficios superiores a los posibles daños y costos? Si son superiores, entendiendo que una complicación secundaria a una adherencia peritoneal como obstrucción intestinal, alteraciones de la fertilidad, o retardo en la extracción fetal en casos de cesárea de urgencia, tienen morbi-mortalidad mayor a las complicaciones a corto plazo asociadas al cierre de peritoneo desmotradas (como fiebre o aumento del tiempo quirúrgico), que tienen menor riesgo y un tratamiento de de menor complejidad y costo. ECR. Es mi paciente similar al estudio? Respecto a las características clínicas básicas si lo es, más no así la población estudiada (Estudio realizado en Israel. Fueron considerados todos los outcomes relevantes para las pacientes? Si, tanto los a corto como a largo plazo respecto a las complicaciones más estudiadas respecto al cierre del peritoneo. Es la intervención aplicable en nuestro medio? Si, ambos procedimientos se realiza dependiendo del criterio del cirujano que practica la intervención. Son los potenciales beneficios superiores a los posibles daños y costos? No se puede determinar, debido a que no hay mayores diferencias desde el punto de vista de resultados respecto a los outcomes estudiados. Por lo que el cierre del peritoneo sería un costo económico por material y tiempo usado en su aplicación. Metanálisis de estudios primarios. A continuación se realiza un metanálisis de los dos estudios seleccionados, posible de realizar gracias que el diseño de los ECR son muy similares, así también la intervención o comparación, y los 4 estudios estudian el mismo out come primario. Nota. Es necesario considerar que como grupo de expuesto se tomó a los grupos en que no se realizó cierre de peritoneo, mientras que el grupo de control serán las pacientes con cierre de peritoneo de cada uno de los estudios primarios.

7 1) Forest Plot: en el siguiente análisis estadístico se evaluarán en conjunto los 3 estudios prospectivos randomizados (Kapustian, Weeraetwhat y zereian), y el estudio prospectivo no randomizado (Lyell). El estimador puntual final del metanálisis determina que el no cierre de peritoneo durante la operación de cesárea, aumenta el riesgo de formación de adherencias peritoneales en comparación con el grupo de pacientes en las que se cerró el peritoneo RR de 1.52 (IC 95% ), 2) Florest Plot: se realiza un metanálisis sólo de los estudios clínicos randomizados (Kapustian, Weeraetwhat y zereian), excluyendo al estudio Lyell por no ser de buena calidad metodológica (No randomizado). Una vez extraído los datos del estudio no randomizado, el estimador puntual final del metanálisis determina que el cierre de peritoneo durante la operación de cesárea, disminuye el riesgo de formación de adherencias peritoneales en comparación con el grupo de pacientes en las que se no cerró el peritoneo, RR de 2.08 (1.04,4.17 ), 3) Funnel Plot. Conclusiones. La RSL analizada es un estudio de metodología deficiente (Evidencia A2), debido principalmente al escaso análisis de validación de los estudios primarios que realiza, así como también a la ausencia de revisores independientes y la exposición de otros outcomes secundarios de relevancia. No obstante se

8 debe rescatar por una parte que todos ellos tienen el mismo outcome primario, a lo anterior se asocia la buena calidad de los estudios primarios que fueron incluidos (mediante análisis específico de cada uno de ellos), destacando la buena metodología y los resultados obtenidos en cada uno de estos. Entendiendo que las RSL son la mejor evidencia existente, sus resultados no pueden ser tomados como absolutos debido a las limitaciones que expresan sus autores, como el haber incluido un estudio no randomizado. Entendiendo que los propios autores entregan sus resultados como sugerencia referentes al beneficio del cierre de peritoneo, que determina un menor riesgo de formación de adherencia. Determinan la necesidad de realizar estudios clínicos multicéntricos de mayor tamaño. Respecto al ECR analizado, posee un diseño metodológico de buena calidad. Su outcome primario responde plenamente a la pregunta clínica realizada, siendo claros con los criterios de inclusión y exclusión. No obstante las limitaciones del estudio como el número de pacientes estudiadas impiden tomar a este trabajo por si sólo como referencia para tomar una decisión clínica a partir de sus resultados. A diferencia con el resultado de la RSL analizada, este estudio no demostró diferencias significativas en la formación de adherencias peritoneales entre los grupos estudiados. La diferencia en los resultados de ambos estudios obliga a la realización de la integración de sus estimadores puntuales referentes al outcome en común que todos presentan a través de un metanálisis. Una vez realizado se puede concluir que existe un aumento de riesgo en la formación de adherencias peritoneales en pacientes en las cuales no se cierra peritoneo v/s las que se cierra peritoneo. Validado además por la homogeneidad de los estimadores puntuales demostrado en el análisis estadístico, apoyando así la conducta de cierre de peritoneo en técnica de Bibliografía 1.- Betran AP, Merialdi M, Lauer JA, Bging-Shun W, Thomas J, Van Look P, et al. Rates of caesarean section: analysis of global, regional and national estimates. Paediatric and Perinatal Epidemiology 2007;21(2): Belizan J, Althabe F, Barros F, Alexander S. Rates and implication of cesarean sections in Latin America: ecological study. BMJ 1999;319: Salinas Portillo H, Naranjo B, Pastén J, Retamales B. Estado de la cesárea en Chile. Riesgos y beneficios asociados a esta intervención. Revista HCUCh 2007; 18: Bamigboye AA, Hofmeyr GJ. Cierre versus no cierre del peritoneo en la cesárea (Revisión Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus, Betrán A. Paediatric and Perinatal Epidemiology 2007;21: González T; E. Uzcategui P; M. Milano M. Prevención de adherencias peritoneales postoperatorias mediante uso de antagonista de receptores de neurokinina tipo 1 Rev. Chilena de Cirugía. Vol 62 - Nº 4, 2010; pág Morales KJ, Gordon MC, Bates GW Jr. Postcesarean delivery adhesions associated with delayed delivery of infant. Am J Obstet Gynecol 2007;196:461.e Lyell DJ, Caughey AB, Hu E, Daniels K. Peritoneal closure at primary caesarean delivery and adhesions. Obstet Gynaecol 2005;106: WeerawetwatW, Buranawanich S, KanawongM. Closure vs non-closure of the visceral and parietal peritoneum at caesarean delivery:16 year study. Med Assoc Thai 2004;87: Zareian Z, Zareian P. Non-closure versus closure of peritoneum during caesar- ean section: A randomized study. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 2006;128:267 9.