BASES TÉCNICAS. Versión actualizada. Movilizados por el Derecho a la Salud y la Vida. Serie: Documentos Técnicos Normativos LA PAZ-BOLIVIA 2009

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1 ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES BASES TÉCNICAS Versión actualizada P U B L I C A C I O N 144 Movilizados por el Derecho a la Salud y la Vida Serie: Documentos Técnicos Normativos LA PAZ-BOLIVIA 2009

2 BO WA310 M665a Nº Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Coordinación Nacional del Programa Desnutrición Cero AIEPI Nut clínico: bases técnicas./ministerio de Salud y Deportes;Dilberth Cordero Valdivia; Martha Mejia Soto; Gonzalo Mansilla Canelas; Héctor Mejia Salas; Adalid Zamora Gutierrez; Catalina Fuentes Zamorano. Coaut. La Paz Prisa, p.: ilus. (Serie: Documentos Técnico-Normativos No.144) ISBN : I. ATENCION INTEGRAL DE SALUD II. PLANES Y PROGRAMAS DE SALUD III. NUTRICION IV. SALUD INFANTIL (SALUD PUBLICA) V. DIARREA INFANTIL VI. BOLIVIA t. 1. Cordero Valdivia, Dilberth; Mejia Soto, Martha; Mansilla Canelas, Gonzalo; Mejia Salas, Héctor; Zamora Gutierrez, Adalid; Fuentes Zamorano, Catalina. Coaut. 2. Serie.

3 ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES 1 Movilizados por el Derecho a la Salud y la Vida Serie: Documemtos Técnicos Normativos LA PAZ - BOLIVIA 2009 Bases Técnicas- AIEPI Nut Clínico - Versión actualizada

4 AIEPI NUT-CLINICO BASES TECNICAS Versión actualizada Puede obtenerse información en la siguiente dirección de internet AIEPI-Nut Clínico. Bases Técnicas Depósito Legal: R.M. ISBN: Autores 2 Dr. Dilberth Cordero Valdivia (Consultor) Dra. Martha Mejía Soto (OPS/OMS Bolivia) Dr. Gonzalo Mansilla (UNAN/MSD) Dr. Héctor Mejía Salas (Consultor UNICEF) Dr. Adalid Zamora Gutiérrez (Consultor) Ing. Catalina Fuentes Zenteno (UNAN/MSD) Revisión Dra. Ana María Aguilar Liendo, Coordinadora Nacional del Programa Desnutrición Cero (MSD) Dr. Oscar Velásquez Encinas, Resp. Salud Infantil, Escolar, Adolescente (MSD) Serie Documentos Técnicos - Normativos Ministerio de Salud y Deportes 2009 Reproducción autorizada con licencia del Ministerio de Salud y Deportes Impreso en: PRISA (591 2) prisa@megalink.com

5 MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Dr. Ramiro Tapia Sainz MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES Prof. Víctor Barrientos Gonzáles VICEMINISTRO DE DEPORTES 3 Dr. Igor Pardo Zapata DIRECTOR GENERAL DE SALUD Dra. Jaqueline Reyes Maldonado JEFA DE LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y CALIDAD Bases Técnicas- AIEPI Nut Clínico - Versión actualizada

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7 PRESENTACIÓN En concordancia y complementación al Plan Estratégico de Salud que se constituye en el referente de las estrategias, políticas y prioridades del sector presentamos el documento de Bases Técnicas AIEPI Nut, el cual defi ne los lineamientos fundamentales basados en la rigurosidad del método científico que sustenta las intervenciones brindadas por la Estrategia AIEPI Nut y es producto de una profunda revisión de publicaciones actualizadas fundadas en evidencias indiscutibles, en relación al impacto sobre la salud y nutrición de los niños y niñas. Por todo lo expuesto, enfatizamos, que el conocimiento científico es importante para lograr que el personal de salud tenga un sólido bagaje de conocimientos y un elevado nivel de habilidades clínicas, mediante las cuales podremos mejorar la salud de los más necesitados, sobre todo de nuestros niños y niñas. 5 Con estas consideraciones, espero que la lectura de este documento sirva para rellenar algunos vacíos de conocimiento y que sea empleado para la formación de las nuevas generaciones de profesionales, comprometidos con su pueblo. Dr. Ramiro Tapia Sainz MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES Bases Técnicas- AIEPI Nut Clínico - Versión actualizada

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9 CONTENIDO PARTE I. INTRODUCCIÓN... 9 MÓDULO 1. ANTECEDENTES Y CONTEXTO La desnutrición de la niñez en Bolivia Los efectos de la desnutrición El programa Desnutrición Cero del Sector Salud El Programa Intersectorial Desnutrición Cero MÓDULO 2. AIEPI-Nut CLÍNICO Las adecuaciones del AIEPI-Nut Clínico El Flujograma de la Atención Integral del AIEPI-Nut Clínico PARTE II. LAS BASES TÉCNICAS MÓDULO 3. NOCIONES BÁSICAS PARA LA INTERPRETACIÓN ESTADÍSTICA Calidad de la prueba Utilidad del resultado Metanálisis Riesgo Relativo (RR) Razón de Probabilidad (Odds Ratios) Intervalo de confianza (IC) al 95% El Valor de p MÓDULO 4. NUTRICIÓN El Nuevo Patrón de Crecimiento 1de la OMS, El Estudio Multicéntrico de la OMS Evaluación nutricional Evaluación del Estado Nutricional del Niño o Niña Indicadores antropométricos Qué indican los indicadores antropométricos La puntuación Z Puntos de corte (o valores límite) Sistemas de clasificación de la desnutrición La tendencia del crecimiento Signos clínicos de la Desnutrición Severa Evaluación de la Nutrición o Alimentación del Niño o Niña Tratamiento de la Desnutrición Aguda Moderada Administración del ATLU para el tratamiento de la desnutrición aguda moderada no complicada Recomendaciones para el almacenamiento del ATLU Recomendaciones para el uso del ATLU Contraindicaciones La efectividad del ATLU La Desnutrición Crónica (Talla Baja) Generalidades sobre el crecimiento del ser humano Talla baja La suplementación con zinc Recomendaciones para el empleo del zinc Recomendaciones para la alimentación del menor de 5 años La importancia de la lactancia materna La posición y el agarre al pecho materno Bases Técnicas- AIEPI Nut Clínico - Versión actualizada

10 Problemas frecuentes con la lactancia materna Problemas relacionados con el amamantamiento Poca leche El bebé que llora mucho Rechazo al pecho Pezones planos e invertidos Ingurgitación del pecho Conducto lactífero obstruido y mastitis Pezones adoloridos y fisuras del pezón Otros problemas del pecho Alimentación complementaria La brecha de energía La brecha del hierro La brecha de la vitamina A Los 10 mensajes clave de la alimentación complementaria Llenando las brechas La alimentación perceptiva Nutribebé Recomendaciones para el uso del Nutribebé La Anemia Estrategias para la reducción de la deficiencia de hierro Diversificación/Modificación de la dieta Suplementación Fortificación La fortificación en el hogar Las Chispitas Nutricionales Prevención y Manejo de la anemia Recomendaciones para la preparación de las chispitas nutricionales Recomendaciones para el uso de las chispitas nutricionales MÓDULO 5. ENFERMEDADES PREVALENTES El empleo del salbutamol en niños con sibilancias Enfermedad diarreica El zinc y la diarrea Sales de rehidratación oral de baja osmolaridad Tratamiento de la disentería Vacuna contra el rotavirus Serie Documentos Técnicos - Normativos BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

11 PARTE I. INTRODUCCIÓN Introducción a las Bases Técnicas AIEPI-Nut Clínico La adecuación del contenido técnico de la estrategia AIEPI que venía siendo aplicada en Bolivia desde 1996, tiene el propósito de responder de manera concreta a la lucha contra la desnutrición de la niñez, planteada por el Ministerio de Salud y Deportes de la actual gestión de Gobierno. El 24 de enero de 2006, la Sra. Ministra de Salud, Dra. Nila Heredia, en el momento de su posesión lanzó al país un enorme desafío La principal meta es lograr la desnutrición cero en menores de cinco años, en un plazo de cinco años. El equipo técnico responsable de la adecuación, en un tiempo relativamente corto (de tres meses), realizó una profunda revisión del contenido del componente clínico de AIEPI y de las evaluaciones del proceso de implementación y planteó una serie de propuestas de adecuación, las que fueron discutidas con los técnicos del Ministerio de Salud y Deportes, y expertos agencias de cooperación (OPS, OMS, UNICEF) tanto nacionales como internacionales. Los objetivos de la adecuación fueron: 9 Realizar un profundo reforzamiento del componente nutricional de la estrategia AIEPI, que considere el proceso de la atención al niño o niña que son llevados a los establecimientos de salud (en especial en el primer nivel de atención) y que fortalezca las competencias del personal de salud para la promoción de las prácticas nutricionales clave (lactancia materna, alimentación complementaria); la prevención de la desnutrición y la identificación adecuada de los niños y niñas con desnutrición, empleando los indicadores y los estándares de crecimiento apropiados 1. Defi nir esquemas actualizados de tratamiento de la desnutrición, apropiados para el primer nivel, tanto de la desnutrición aguda (incluye la referencia para los casos severos), como de la crónica (talla baja). Actualizar el diagnóstico y manejo de las enfermedades prevalentes, incorporando las nuevas recomendaciones internacionales, en especial el empleo del zinc y de las Sales de Rehidratación de baja osmolaridad, para el manejo de la diarrea Incorporar y reforzar otros elementos que son importantes durante la atención del niño o niña que son llevados a los establecimientos de salud; por ejemplo, las habilidades de comunicación interpersonal, salud oral, evaluación del desarrollo, etc. 1 AIEPI-Nut prioriza la identificación de la desnutrición aguda y crónica y emplea como patrón de referencia a los nuevos patrones de la OMS, difundidos el año 2006 Bases Técnicas- AIEPI Nut Clínico - Versión actualizada

12 Las adecuaciones dieron como resultado al AIEPI-Nut (AIEPI Nutricional). El juego de instrumentos elaborados para AIEPI -Nut consiste en: Cuadros de Procedimientos AIEPI-Nut Clínico Guías de capacitación para facilitadores y participantes Formularios de registro AIEPI-Nut Clínico para niños/as de 7 días a menores de 2 meses y de 2 meses a menores de 5 años Instrumento de control de calidad de los cursos operativos AIEPI-Nut Clínico Instrumento de Seguimiento y Monitoreo después de la capacitación en AIEPI-Nut Clínico Cartilla para la madre: Recomendaciones nutricionales por regiones (Altiplano, Valles y Llanos) Por otra parte, se elaboró un video sobre la técnica apropiada para realizar la antropometría; este video será empleado a nivel de la región de Latinoamérica y el caribe 10 El proceso de adecuación incluyó talleres de revisión técnica con expertos nacionales (de las 9 SEDES) e internacionales (OMS, OPS). Además se realizaron validaciones en establecimientos de salud. Serie Documentos Técnicos - Normativos Sin lugar a dudas, el AIEPI-Nut Clínico representa la mayor y más profunda adecuación de AIEPI realizada desde su lanzamiento a la región (1996). Es prudente reconocer que algunos elementos incorporados son muy novedosos (por ejemplo el tratamiento de la talla baja para niños de 6 meses a menores de 2 años, empleando zinc) que requieren de un seguimiento específi co y, probablemente, una nueva revisión a mediano plazo. Por otra parte, también será necesario, mediante las visitas de seguimiento después de la capacitación, identifi car algunos puntos confusos o que causan problema durante la atención a los niños y niñas; estos aspectos también serán corregidos en un tiempo razonable. El presente documento Bases Técnicas de AIEPI-Nut, tiene el propósito de presentar las principales adecuaciones de AIEPI-Nut y brindar mayor información sobre su contenido y sustento técnico. El documento no pretende realizar una revisión completa de todas las bases técnicas de AIEPI (por ejemplo clasifi cación de neumonía y otras); se enfoca, principalmente, hacia los elementos novedosos de AIEPI-Nut y refuerza otros que son fundamentales para nutrición de la niñez (por ejemplo la lactancia materna). Por otra parte presenta, de manera resumida, la situación de la desnutrición de la niñez boliviana y los elementos centrales del Programa Desnutrición Cero del Ministerio de Salud y Deportes.

13 Se espera que este documento se constituya en un material de referencia técnica para los facilitadores de AIEPI-Nut, docentes de las escuelas formadoras de recursos humanos para la salud, personal técnico y otras personas interesadas. El documento está organizado en dos partes, que contienen cinco módulos. Los temas de cada módulo son presentados de manera descriptiva, enfatizando y sustentando ciertos mensajes clave. Luego de cada sección descriptiva, se presentan diapositivas que contienen cuadros, tablas o fi guras, que resumen los elementos fundamentales de la descripción. Estos cuadros, tablas o fi guras pueden ser empleados para realizar presentaciones ante audiencias técnicas interesadas, por lo cual se adjunta un CD con las presentaciones en Power Point. 11 Bases Técnicas- AIEPI Nut Clínico - Versión actualizada

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15 MÓDULO 1. ANTECEDENTES Y CONTEXTO 1.1 La desnutrición de la niñez en Bolivia El principal problema de la niñez boliviana es la desnutrición crónica, cuya manifestación (más evidente) es la talla baja para la edad. En la Figura 1 se muestra un resumen de la magnitud de la desnutrición y anemia en menores de 5 años y en mujeres en edad fértil. Figura 1 13 La desnutrición (en todas sus formas) es la manifestación de una serie de causas muchas de ellas estructurales que interactúan entre sí y, según el caso individual, que tienen mayor o menor relevancia. Para tener una visión más integral, de las causas de la desnutrición y tener una idea cabal del desafío que implica la erradicación de la desnutrición; la siguiente fi gura (Figura 2) muestra un esquema conceptual, elaborado por UNICEF en Bases Técnicas- AIEPI Nut Clínico - Versión actualizada

16 Figura 2 14 Actualmente, se observa un elevado interés en los determinantes sociales de la desnutrición, como ser: el efecto de pertenecer a una determinada clase social; la exclusión social; los estilos de vida; el tipo de ocupación; el apoyo social, etc. 2 Estos determinantes sociales corresponden a las causas básicas, planteadas en el modelo de UNICEF. Serie Documentos Técnicos - Normativos Las ENDSA (Encuestas Nacionales de Demografía y Salud), permiten apreciar la evolución de la desnutrición durante los 15 años anteriores al 2003 (la próxima ENDSA será realizada el 2008). Las ENDSA son realizadas a partir de un muestreo poblacional y sus resultados son significativos para un nivel de agregación departamental (Beni y Pando son considerados como una unidad). Se puede observar que la velocidad de la reducción de la desnutrición crónica, en menores de 5 años, ha sido muy lenta, sobre todo en los 10 años anteriores a La Figura 3 muestra esta tendencia. Vale la pena aclarar que la fi gura mencionada emplea dos tipos de patrón de crecimiento: el del NCHS 3, empleado por las ENDSA y que era el patrón internacional recomendado antes del 2006 y el nuevo patrón de crecimiento, desarrollado por la OMS 4 y difundido el año 2006 (más adelante se comentarán, con detalle, varios aspectos y las implicaciones de este nuevo patrón de crecimiento). 2 Wilkinson R, Marmot M (Eds.). Social determinants of health: the solid facts. 2 nd edition. WHO National Center for Health Statistics, USA. 4 Se refiere al Estudio Multicéntrico de la OMS, para la elaboración del nuevo patrón de crecimiento; este estudio fue realizado en seis países de diferentes regiones del planeta.

17 Figura 3 La distribución de la desnutrición de la niñez no es uniforme y presenta claras diferencias al interior del país. La Figura 4, muestra la prevalencia de la desnutrición crónica, por departamento, empleando los dos patrones de crecimiento (NCHS y OMS 2006) 15 Figura 4 Bases Técnicas- AIEPI Nut Clínico - Versión actualizada

18 En la Figura 5, se presentan otros factores, que profundizan las diferencias o brechas de la desnutrición. Figura 5 16 La desnutrición crónica, caracterizada por la talla baja, desde un punto de vista epidemiológico comienza a manifestarse un poco antes de los 6 meses. Esta afirmación puede ser verificada en la Figura 30, presentada más adelante, la cual compara el crecimiento longitudinal de los niños bolivianos (empleando datos de la ENDSA 2003), con la población del Estudio Multicéntrico de la OMS, que incluyó niños y niñas que vivían en condiciones ideales (alimentados con seno materno, adecuada y oportuna alimentación complementaria, adecuados cuidados de la salud, etc.). En conclusión, la desnutrición de la niñez en Bolivia: Serie Documentos Técnicos - Normativos Afecta, a todo el país, sobre todo a la región altiplánica Es rural Afecta a los más pobres Los niños de madres con menor o sin instrucción formal, son los más afectados Se inicia a edades tempranas Es una manifestación de la exclusión social en una sociedad no equitativa

19 1.1.1 Los efectos de la desnutrición La desnutrición tiene graves repercusiones individuales y, dependiendo de su magnitud, también sociales. Para los países en vías de desarrollo, la desnutrición de la niñez implica una gran limitación hacia su desarrollo y, en términos económicos, un enorme gasto y una menor productividad 5 (Figura 6). Figura El programa Desnutrición Cero del Sector Salud Si bien el Sector Salud tiene una relativa y limitada capacidad para enfrentar, de manera directa, las causas básicas y las determinantes sociales de la desnutrición; su rol es fundamental, por una parte, para plantear y desarrollar estrategias orientadas a mejorar los servicios de promoción de la salud y nutrición, prevención de la desnutrición y de las enfermedades prevalentes y mejorar la calidad de la atención frente a los problemas de salud y nutrición. Por otra parte, el sector salud se convierte en un actor relevante para desarrollar actividades de abogacía y coordinación con otros sectores y, fundamentalmente, con la comunidad organizada y sus actores sociales. La Figura 7 presenta el Modelo Conceptual del Programa Desnutrición Cero del Ministerio de Salud. 5 Actualmente, con el apoyo de la CEPAL, se vienen realizando estimaciones del costo de la desnutrición en varios países de la región, entre ellos Bolivia Bases Técnicas- AIEPI Nut Clínico - Versión actualizada

20 Figura 7 18 En este modelo se pueden apreciar las diferentes líneas de acción, que el Programa Desnutrición Cero del Sector Salud, viene realizando para el logro de resultados a nivel de las familias y comunidad; así como en los establecimientos de salud, para contribuir a la erradicación de la desnutrición y a mejorar la salud de la niñez y de la embarazada. Las principales estrategias, orientadas a la erradicación de la desnutrición son: Serie Documentos Técnicos - Normativos Promoción de las mejores prácticas de alimentación y cuidado de los niños y niñas, con participación social, a través de la estrategia AIEPI-Nut Comunitario, apoyada con la comunicación interpersonal. Fortalecimiento de la capacidad institucional para la atención nutricional y de las enfermedades prevalentes de los niños/as menores de 5 años e identifi cación y tratamiento de niños desnutridos, para lo cual, las intervenciones principales son el AIEPI-Nut Clínico, la Iniciativa Hospitales Amigos de la Madre y el Niño (IHAMN), las Unidades de Nutrición Integral (UNI) y el manejo estandarizado del desnutrido severo en hospitales de referencia. Promoción del consumo de micronutrientes (Chispitas Nutricionales, Vitamina A, zinc) y del alimento complementario Nutribebé para niños de 6 a 24 meses y de otro complemento nutricional para mujeres embarazadas desnutridas. El Programa Desnutrición Cero, tiene un fuerte enfoque hacia la prevención de la desnutrición crónica (talla baja).

21 La presente gestión, del MSD, desarrolla su accionar en el marco del enfoque de la Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural ; el cual privilegia la promoción de la salud; promueve un mayor acercamiento de los servicios a la comunidad; incorpora a la comunidad organizada y a sus líderes en la gestión de la salud, a todo nivel; prioriza a las comunidades más vulnerables; incorpora la dimensión intercultural en la atención, promoción y prevención; incrementa el número de atenciones y el rango de edad, para las prestaciones del Seguro Público (SUSALUD) y promueve la formación de recursos humanos califi cados. El Programa Desnutrición Cero se halla enmarcado en el Modelo de Salud Familiar y Comunitaria El Programa Intersectorial Desnutrición Cero El enfoque intersectorial para la erradicación de la desnutrición está siendo promovido, desde el nivel nacional, por el Consejo Nacional de Alimentación y Nutrición (CONAN), que es presidido por el Sr. Presidente de la República y está conformado por los 11 ministros de las carteras más involucradas con la temática alimentaria nutricional y por representantes de la sociedad civil organizada 6. A nivel departamental, es el Consejo Departamental de Alimentación y Nutrición (CODAN) el que asume el rol intersectorial y, de la misma manera, a nivel municipal, lo hace el Consejo Municipal de Alimentación y Nutrición (COMAN). La representación del MSD, en las diferentes instancias multisectoriales, tiene el rol de Secretaría Técnica. 19 El CONAN realiza un trabajo coordinado entre los distintos ministerios e instituciones del gobierno, buscando optimizar el uso de recursos e intervenir no sólo en la prevención, detección, tratamiento y rehabilitación de niños/as desnutridos, sino también en las causas, o determinantes del problema: dotación de agua segura; seguridad y soberanía alimentaria; educación alimentaria nutricional y en salud; proyectos productivos locales, que modifi quen y mejoren la alimentación del niño, la familia y la comunidad; etc. buscando que la población boliviana viva con dignidad y que logre una mayor y mejor expectativa de vida. 6 De acuerdo al D.S , modificado el 25 de junio de Bases Técnicas- AIEPI Nut Clínico - Versión actualizada

22 MÓDULO 2. AIEPI-Nut CLÍNICO 2.1 Las adecuaciones del AIEPI-Nut Clínico Comparado con el AIEPI Clínico, que se ha venido aplicando en Bolivia desde el año 1997, para la atención del niño o niña menor de cinco años en los establecimientos de salud principalmente de primer nivel de todo el país, el AIEPI-Nut Clínico presenta varios cambios, actualizaciones y se vincula, de mejor manera, con el AIEPI Neonatal. El cambio y adecuación más importante es la identifi cación, diferenciada, de la desnutrición agua y crónica en el niño mayor de 2 meses a menor de 5 años de edad, empleando los indicadores Peso para la Talla y Talla para la Edad respectivamente. El indicador Peso para la Edad ha sido restringido para la evaluación del estado nutricional del niño o niña menor de 2 meses. Se ha mantenido el seguimiento de la tendencia de crecimiento, pero con la curva de talla para la edad, clasifi cándose el crecimiento lineal como apropiado o inapropiado. 20 Esta adecuación ha modifi cado la secuencia de evaluación del niño de 2 meses a menor de cinco años. El AIEPI- Nut, luego de la evaluación de los signos de peligro en general, promueve la verificación del estado nutricional y, posteriormente, la evaluación de los síntomas principales tos, diarrea, fi ebre y problemas de oído (Figura 8). Figura 8 Serie Documentos Técnicos - Normativos

23 La adecuación del AIEPI-Nut Clínico ha considerado la necesidad de reforzar la comunicación interpersonal con el cuidador o cuidadora del niño; en la guía del facilitador se ha incorporado una sesión sobre técnicas para lograr una comunicación interpersonal efectiva. La adecuación ha incorporado los nuevos estándares de crecimiento, producto del Estudio Multicéntrico de la OMS (Figura 9). Figura 9 21 Por otra parte, como consecuencia lógica de la adecuación, se han incorporado tratamientos nuevos para la clasificación de desnutrición aguda moderada, con el empleo del ATLU (Alimento terapéutico listo para el uso) bajo supervisión de la Unidad Nutricional Integral (UNI) de cada red de salud. Para la desnutrición aguda leve, en los Cuadros de Procedimientos, se tienen recomendaciones de alimentación adecuadas para cada edad, con las indicaciones de reevaluación y seguimiento, tanto para el desnutrido agudo moderado como leve, para lo que se debe utilizar un formulario nuevo: el Formulario de Seguimiento Nutricional, que permite ver si el niño desnutrido esta respondiendo o no al manejo indicado. Como se mencionó antes, una de las estrategias del Programa Desnutrición Cero, es la promoción del Nutribebé, que es un alimento complementario fortifi cado, para los niños de 6 a 24 meses de edad; el empleo del Nutribebé es promocionado en AIEPI-Nut 7 (Figura 10). 7 El nombre registrado de Nutribebé, fue formulado luego que la adecuación de AIEPI-Nut había concluido; este es el motivo por el cual en AIEPI-Nut no se menciona este nombre registrado y se le da el denominativo genérico de Alimento Complementario Bases Técnicas- AIEPI Nut Clínico - Versión actualizada

24 Figura En la secuencia de evaluación, se deja pendiente el manejo del niño con desnutrición aguda moderada, hasta la conclusión de toda la evaluación del niño, de esta manera se puede defi nir si el niño o niña con desnutrición moderada tiene o no complicaciones. Para la talla baja en el niño menor de dos años, se introduce la suplementación con zinc. En los cuadros correspondientes a las recomendaciones para la alimentación del niño, se enfatiza en la lactancia materna exclusiva para el niño menor de seis meses, con soluciones para los problemas de lactancia mas frecuentes. De la misma manera, se ha incluido nuevos cuadros para el período de introducción de alimentos diferentes a la leche materna en la dieta del niño, considerando recomendaciones por semana, para favorecer una ablactación adecuada. Se ha ampliado y mejorado los cuadros de recomendaciones de alimentación para el niño para las diferentes edades. Serie Documentos Técnicos - Normativos En los anexos de los Cuadros de Procedimientos se tiene las diferentes curvas de crecimiento, para evaluar adecuadamente el estado nutricional de las niñas y niños. Se ha mantenido la evaluación de anemia grave basada en palidez palmar severa conjuntamente con desnutrición aguda severa; esta clasifi cación requiere referencia inmediata. Debido a la distribución universal de hierro en forma de Chispitas Nutricionales a partir de los seis meses de edad y a la difi cultad de estandarizar la evaluación palidez palmar leve para anemia leve; esta clasifi cación ha sido eliminada.

25 En la evaluación del síntoma principal tos, se ha incluido la evaluación rutinaria de la presencia de sibilancias y, en caso de que estén presentes, el empleo de salbutamol, mediante inhalación, antes de evaluar la presencia de difi cultad respiratoria. En el caso de la diarrea, se ha actualizado el manejo de las distintas clasifi caciones, introduciendo el zinc como parte fundamental para el manejo estandarizado de todos los tipos de diarrea y la utilización de las Sales de Rehidratación Oral de baja osmolaridad en los planes de rehidratación (Figura 11). Figura Para la disentería se ha reemplazado el uso del cotrimoxazol por ciprofloxacina, durante 3 días, debido a la incrementada resistencia, del S. dysenterae, al cotrimoxazol. También se consideró la rapidez con la que esta bacteria puede adquirir resistencia frente al ácido nalídixico. Por otra parte, el costo y la facilidad de administración por vía oral es otra ventaja. Las bases técnicas que sustentan la decisión del empleo de la ciprofloxacina, son presentadas en detalle más adelante. En el síntoma principal fi ebre, se considera solo dos escenarios para la malaria, zonas con riesgo de malaria, y zonas sin riesgo, puesto que la obligación de realizar la gota gruesa en todo niño con sospecha de la enfermedad, permitirá determinar el tratamiento específi co para el Plasmodium falciparum o vivax. También se ha modifi cado el antibiótico de tratamiento pre-referencia de los casos de enfermedad febril grave, debiendo utilizarse a partir de ahora la ceftriaxona. En el problema de oído, se ha actualizado el manejo de la clasificación Infección Crónica de Oído, recomendándose el uso de ciprofloxacina en gotas óticas; este tratamiento cuenta con una fuerte evidencia técnica; sin embargo, no ha sido incorporado al Seguro Universal de Salud, de manera que en AIEPI-Nut se recomienda su empleo si existe disponibilidad del antibiótico. Bases Técnicas- AIEPI Nut Clínico - Versión actualizada

26 Si al comenzar la evaluación del niño, se identificó la presencia de desnutrición aguda moderada, en este momento se defi ne su manejo; si no tiene otra clasifi cación asociada que requiera de antibióticos, solución de rehidratación oral o antimaláricos, se indica el ATLU y el seguimiento correspondiente. En caso contrario, se trata de un niño desnutrido agudo moderado complicado, el cual, por su riesgo, debe ser referido inmediatamente. Para la evaluación del desarrollo del niño o niña, en AIEPI-Nut se utilizan los hitos de desarrollo que fi guran en el Carnet de Salud Infantil. Se reconoce que esta es una evaluación bastante básica y que, en el futuro, debe ser mejorada. En los cuadros que corresponden a Tratar al Niño, de los Cuadros de Procedimientos, se ha incluido, en el AIEPI-Nut Clínico, la evaluación de la salud oral del niño, desde que inicia la dentición, con recomendaciones para el cuidado de la misma, así como para el momento de la erupción dentaria (Figura 12). Figura Serie Documentos Técnicos - Normativos En los Cuadros de Procedimientos, también se encuentran las recomendaciones de alimentación al niño enfermo En AIEPI Nut Clínico se ha introducido un cuadro con Recomendaciones para el Transporte de niños referidos al hospital, así como otro cuadro referido a la administración de oxígeno y colocación de catéter nasofaríngeo para administrar oxígeno. En la evaluación del niño de 7 días a menor de dos meses, el AIEPI Nut ha incluido la búsqueda de signos como respiración lenta, hipotermia, aleteo nasal, quejido espiratorio, cianosis o palidez e ictericia generalizada, para la identifi cación del niño con infección bacteriana grave,

27 relacionando la evaluación del niños a partir de los 7 días con la del niño menor de 7 días que se encuentra en el AIEPI Neonatal. En el manejo de pre-referencia se administra ceftriaxona, para las clasifi caciones que lo requieran. En los cuadros de tratar al niño de 7 días a menor de dos meses, se ha incluido un cuadro referido a recomendaciones de cuidados generales para el niño de esta edad, como ser mantenimiento de la temperatura, limpieza y lactancia materna. La justifi cación técnica de la mayoría de estas adecuaciones es presentada, con detalle, más adelante. La siguiente lista (Figura 13) presenta los materiales de apoyo que facilitan la capacitación y aplicación del AIEPI-Nut Clínico y que se encuentran disponibles en el Ministerio de Salud y Deportes Figura El Flujograma de la Atención Integral del AIEPI-Nut Clínico La Figura 14 presenta una visión general del fl ujograma para la atención del niño o niña de 2 meses a menor de 5 años de edad, de acuerdo a la sistematización del AIEPI-Nut Clínico. Bases Técnicas- AIEPI Nut Clínico - Versión actualizada

28 Figura Este fl ujograma esquematiza tres pasos para la atención del niño o niña a partir de su ingreso al establecimiento de salud: 1. Registro 2. Evaluación y clasifi cación Serie Documentos Técnicos - Normativos 3. Conducta Registro Este paso contempla la fi liación del niño y la obtención de datos esenciales (Figura 15).

29 Figura 15 Se debe llenar un nuevo formulario de registro de AIEPI Nut, de acuerdo a la edad del niño o niña, tanto para consulta nueva como la repetida. En este formulario se anota el nombre y datos generales del niño; peso y la talla obtenidos de acuerdo a las técnicas estandarizadas de antropometría y se toma y registra la temperatura axilar. 27 Como parte de este paso, se solicita a la madre o cuidador el Carnet de salud infantil para su análisis respectivo y completar la información general. Paso de Evaluación y Clasificación En este paso de la atención, se realiza la evaluación y clasifi cación en base a ciertos criterios (signos, síntomas, antropometría), siguiendo la sistematización de los Cuadros de Procedimientos de la estrategia AIEPI Nut (Figura 16). Bases Técnicas- AIEPI Nut Clínico - Versión actualizada

30 Figura La evaluación del estado nutricional de los niños y niñas de 2 meses a menores de 5 años, se la realiza inmediatamente después de la evaluación de signos de peligro en general. Luego, se determina la presencia de desnutrición aguda y crónica, de acuerdo a los nuevos estándares de crecimiento. Posteriormente, se realiza la evaluación de los síntomas principales de las enfermedades prevalentes y luego se completa la clasifi cación de los niños y niñas que tienen desnutrición aguda moderada, considerando la presencia de complicaciones. Este paso de la atención se completa con la evaluación de la alimentación y otros aspectos del estado de salud. Serie Documentos Técnicos - Normativos Siguiendo esta sistematización, la evaluación de la nutrición y su repercusión en el estado de salud, se constituye en una transversal de la estrategia y no solo en un componente. Paso de Conducta Este es el último paso de la atención durante una consulta. Aquí se concentran las recomendaciones de tratamiento de acuerdo a la clasifi cación o las medidas preventivo promocionales. En ambos casos se promueve prácticas claves de alimentación de acuerdo a la edad, tanto para el niño sano como el niño enfermo, y el consumo de micronutrientes (Figura 17).

31 Figura 17 Esta es la secuencia de la atención durante la visita del niño o niña del establecimiento de salud, otro paso importante consiste en la recomendación, al cuidador o cuidadora, de la visita de seguimiento o control. 29 Bases Técnicas- AIEPI Nut Clínico - Versión actualizada

32 PARTE II. LAS BASES TÉCNICAS MÓDULO 3. NOCIONES BÁSICAS PARA LA INTERPRETACIÓN ESTADÍSTICA Para comprender los resultados de los diferentes estudios y revisiones, que sustentan las bases técnicas de AIEPI-Nut, es necesario revisar, brevemente, algunos conceptos y defi niciones relacionados con la interpretación estadística aplicada al campo de la salud, ver Figura 18. Figura Calidad de la prueba Serie Documentos Técnicos - Normativos Las pruebas de sensibilidad y especificidad son empleadas, principalmente, con fines diagnósticos. Se realizan comparando una prueba (puede ser un signo, síntoma, examen de laboratorio, etc.) contra un gold estándar (estándar de oro); el cual es una prueba reconocida y que diagnostica efectivamente la condición. La comparación permite medir la capacidad de diagnosticar correctamente a quien tiene la enfermedad (sensibilidad) y quien no la tiene (especifi cidad). 3.2 Utilidad del resultado El valor predictivo positivo indica la probabilidad de que el paciente tenga realmente la enfermedad dado que dio positivo a la prueba (valor post-test). El valor predictivo negativo indica la probabilidad de que el paciente este sano dado que dio negativo a la prueba (valor post-test).

33 La Figura 19, resume estos conceptos. Figura Un ejemplo: Se puede medir la capacidad de diagnosticar correctamente la faringitis estreptocócica mediante signos clínicos (prueba diagnóstica), comparando los resultados de la evaluación clínica con el cultivo de exudado faríngeo (el cultivo sería el gold estándar). La sensibilidad será más alta cuando el diagnóstico clínico de faringitis estreptocócica coincida con un mayor número de cultivos positivos (verdaderos positivos). Por el otro lado, cuando el diagnóstico clínico indique que el o los casos no corresponden a una faringitis estreptocócica y el resultado del cultivo sea negativo, tendrá buena especifi cidad (verdaderos negativos). Los resultados se analizan en una tabla de 2x2. En la Figura 20 se presenta el ejemplo. Bases Técnicas- AIEPI Nut Clínico - Versión actualizada

34 Figura La Figura 21 muestra el cálculo de la sensibilidad, especifi cidad, Valor Predictivo Positivo y Negativo, empleando los valores de las celdas a (verdaderos positivos), b (falsos positivos), c (falso negativo) y d (verdadero negativo). Figura 21 Serie Documentos Técnicos - Normativos En la práctica, se pretende seleccionar pruebas con elevada sensibilidad y especificidad (mayores al 60%), sin embargo. Las pruebas con sensibilidad baja, pese a una elevada especificidad, tienen el riesgo de omitir casos con enfermedad. En general, desde el punto de vista de salud pública, se prefiere considerar de manera prioritaria a la sensibilidad de las pruebas.

35 3.3 Metanálisis Los metanálisis son revisiones sistemáticas de la literatura que reúnen varios estudios (principalmente ensayos clínicos controlados), con el propósito de obtener un solo resultado estadístico, conjugado de todos. Estos estudios son realizados, principalmente, cuando existe discrepancia respecto a un tema y cuando las muestras individuales de los estudios son pequeñas; mediante el metanálisis se incrementa el poder estadístico del resultado y hace que el resultado sea más generalizable. Ver Figura 22. Sus resultados, en forma gráfi ca, generalmente son presentados en una barra vertical (que representa el 1 de NO diferencia a favor o contra el tratamiento probado) y varias barras horizontales (estudios independientes) que se colocan a la izquierda (a favor del tratamiento), a la derecha (en contra del tratamiento probado). Cuando las barras horizontales tocan la línea vertical central signifi ca que el resultado no es signifi cativo, pues no se sabe con una certeza del 95%, si está a favor o en contra del tratamiento. Los extremos de las barras horizontales representan al valor mínimo y máximo del intervalo de confi anza del 95% de los Riesgos Relativos u Odds Ratios de los estudios individuales. Los metanálisis fi nalmente obtienen un solo resultado combinado de todos los estudios individuales denominado Pooled, con el cual llegan a una conclusión. Figura Bases Técnicas- AIEPI Nut Clínico - Versión actualizada

36 3.4 Riesgo Relativo (RR) Como riesgo se entiende a la probabilidad de que ocurra un evento. Como factor de riesgo se entiende a aquellos factores que incrementan la posibilidad de la ocurrencia de un evento (generalmente enfermedad). El Riesgo Relativo (RR) es una medida de asociación estadística que expresa cuántas veces es más probable que las personas expuestas a un factor de riesgo se enfermen o desarrollen un evento adverso, comparado con las no expuestas. Se dice que esta medida es la tasa de incidencias, es decir la Incidencia en expuestos dividido entre la incidencia en no expuestos. Su cálculo se realiza solamente en los estudios de Cohorte. El valor de 1 indica igualdad del evento o enfermedad entre expuestos y no expuestos al factor de riesgo. Los RR mayores a 1 son factores de riesgo o incrementan la posibilidad de ocurrencia del evento. Los valores inferiores a 1 se consideran factores protectores o disminuyen la posibilidad de ocurrencia del evento (Figura 23). Figura Serie Documentos Técnicos - Normativos 3.5 Razón de Probabilidad (Odds Ratios) Los Odds Ratios (OR) si bien no tienen una traducción exacta al español, en alguna literatura se los menciona como razones de probabilidad (RP) o razones de momios. Pero en general se recomienda usar la terminología anglosajona de OR para no causar confusiones. Se consideran un aproximado estadístico al RR y se calculan en los estudios de casos y controles. La interpretación del OR es la misma que la del RR (Figura 24).

37 Figura Intervalo de confianza (IC) al 95% El cálculo puntual del RR y OR no es suficiente, estos deben estar acompañados del intervalo de confianza del 95% (IC95%), que asegura que el verdadero resultado del evento, con un 95% de confianza, caerá entre los límites superior e inferior del IC95%. Si el resultado es verdaderamente un factor protector el límite superior no incluirá el 1 y si es verdaderamente un factor de riesgo (asociado significativamente a la enfermedad) el límite inferior no tocará el 1. El IC95% aporta más información que la estimación puntual: evalúa la precisión con al que se ha estimado el parámetro poblacional. Un IC del 95% expresa que, si repitiéramos el mismo experimento 100 veces, el IC incluiría el verdadero valor del parámetro poblacional en 95. Un IC es más preciso cuanto más estrecho es. Si es muy amplio, la información que aporta es escasa, ya que el verdadero valor del parámetro poblacional puede estar situado en cualquier punto del mismo. Cuando los estudios reportan los valores (RR, OR, Incidencias) sin IC95% son menos confiables (Figuras 25 y 26). Bases Técnicas- AIEPI Nut Clínico - Versión actualizada

38 Figura 25 Figura Serie Documentos Técnicos - Normativos 3.7 El Valor de p Una medida empleada con mucha frecuencia, es el valor de p ; la Figura 27, resume los aspectos centrales que se refi eren a su interpretación.

39 Figura Bases Técnicas- AIEPI Nut Clínico - Versión actualizada

40 MODULO 4. NUTRICIÓN 4.1 El Nuevo Patrón de Crecimiento de la OMS, 2006 El lanzamiento de los nuevos patrones de crecimiento, realizado por la OMS el 27 de abril del año 2006, constituye un acontecimiento de gran trascendencia mundial. Estos patrones muestran cómo debería ser el crecimiento de los niños y niñas menores de cinco años, cuando sus necesidades de alimentación y cuidados de salud son satisfechas. El Estudio Multicéntrico de la OMS, para los Patrones de Crecimiento, ha demostrado que el crecimiento de los niños y niñas, durante sus primeros cinco años de vida, es similar en todas las regiones del mundo y que depende, fundamentalmente, de una alimentación apropiada (lactancia materna, alimentación complementaria) y de cuidados adecuados de salud y que los factores genéticos tienen menor importancia durante las etapas iniciales de la vida El Estudio Multicéntrico de la OMS 38 En , la Organización Mundial de la Salud (OMS) llegó a la conclusión, luego de un análisis, que los patrones de crecimiento del Centro Nacional para las Estadísticas de Salud (National Center for Health Statistics NCHS-), que habían sido recomendados para uso internacional, desde fi nales de los años setenta, no representaban adecuadamente el crecimiento en los niños más pequeños y que se necesitaban nuevos patrones de crecimiento. La Asamblea Mundial de la Salud apoyó esta recomendación en Como resultado, la OMS llevó a cabo el Estudio Multicéntrico de los Patrones de Crecimiento entre 1997 y , con el propósito de generar nuevas curvas para evaluar el crecimiento y el desarrollo de los niños, menores de cinco años, en todo el mundo. Luego de un riguroso proceso de selección, el Estudio Multicéntrico de la OMS fue realizado en poblaciones de Brasil, Ghana, India, Noruega, Omán y Estados Unidos. En la Figura 28, se muestran los países y lugares seleccionados para el Estudio Multicéntrico sobre los patrones de Crecimiento de la OMS. Serie Documentos Técnicos - Normativos 8 World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Ginebra: WHO, 1995 (Technical Report Series No. 854.) 9 World Health Organization Working Group on Infant Growth. An evaluation of infant growth. Ginebra: WHO, De Onis M, Onyango AW, Van den Broeck J, Chumlea WC, Martorell R, Multicentre Growth Reference Study Group Measurement and Standardization protocols for anthropometry used in the construction of a new international growth reference. Food Nutr Bull 2004;25(1) (suppl 1):S27

41 Figura 28 El Estudio Multicéntrico combinó el seguimiento longitudinal de los niños y niñas incluidos, desde el nacimiento hasta los 24 meses de edad, con un estudio transversal que incluyó niños y niñas entre 18 y 71 meses de edad. 39 Este estudio tiene la peculiaridad de que ha sido diseñado con el propósito específi co de construir los patrones de crecimiento (o estándares), seleccionando a niños saludables que vivían en condiciones favorables que les permitan, de esta forma, alcanzar plenamente su potencial genético de crecimiento. Además, las madres de los niños seleccionados aplicaban prácticas fundamentales de promoción de la salud, alimentando a sus hijos con leche materna, con alimentación complementaria apropiada y no exponiendo a sus niños y niñas al humo del tabaco. Es importante remarcar, que los nuevos patrones consolidan a la lactancia materna como la norma biológica y establece su modelo normativo de crecimiento. La población de referencia previa, NCHS, incluyó lactantes que, en su mayoría, estaban siendo alimentados con leche artifi cial. El tamaño de la muestra para los componentes longitudinal y transversal, en los seis sitios, llegó a un total de 8,440 niños y niñas. La muestra, proveniente de seis países, ha permitido el desarrollo de un patrón internacional más adecuado, en contraste con el previo, que estuvo basado en la información de solo un país. El siguiente cuadro resume las principales diferencias entre el patrón del NCHS y el nuevo patrón de la OMS Cordero D, Mejía M (Eds.).Los nuevos patrones de crecimiento de la OMS. OPS/OMS. Bolivia 2007 Bases Técnicas- AIEPI Nut Clínico - Versión actualizada

42 40 Criterio NCHS NUEVOS PATRONES OMS Año de lanzamiento 1997, actualización en el año Edad de la población de Nacimiento 12 a los 20 años Nacimiento a los 5 años referencia Origen de la población de Niños, escolares y adolescentes Niños y niñas de 6 países de referencia norteamericanos (incluidos en diferentes regiones dos estudios nacionales: NHANES II y III) Representatividad de Los datos sobre el peso para El estudio incluye una muestra menores de 2 meses menores de 2 meses y los de la representativa desde el nacimiento talla, para menores de 3 meses, a los 71 meses cumplidos provienen de otras fuentes (registros vitales de los Estados Unidos y registros vitales de Wisconsin y Missouri) Característica del patrón Descriptivo, describe cuál es el Prescriptivo, describe cuál es el crecimiento de la población de crecimiento de la población de referencia, en condiciones referencia en condiciones habituales favorables Características de la Niños alimentados Niños alimentados población de referencia predominantemente con fórmula predominantemente con lactancia (menores de 5 años) artifi cial y que son alimentados de materna y que cumplen con los acuerdo a las costumbres de la comportamientos recomendados población norteamericana sobre alimentación El Estudio Multicéntrico, arroja una conclusión central: El crecimiento de los niños y niñas durante los primeros cinco años de vida, es similar a lo largo de las diversas regiones del mundo, cuando sus necesidades de alimentación y cuidados de su salud son satisfechas. La Figura 29 demuestra esta aseveración. Serie Documentos Técnicos - Normativos 12 Ver la aclaración que se presenta en el criterio sobre Representatividad de menores de 2 meses, en el mismo cuadro

43 Figura 29 Los nuevos patrones incluyen otros indicadores (por ejemplo pliegues cutáneos, Índice de Masa Corporal IMC), además de los tradicionales, que son útiles para monitorizar la epidemia de obesidad de la infancia, cuya presencia es advertida en varios países de la región de Latinoamérica y El Caribe. 41 Por otra parte, el estudio longitudinal brindará, una vez que se concluya el análisis correspondiente, los patrones de la velocidad del crecimiento, lo cual permitirá la identifi cación temprana de los niños que han iniciado un proceso de desnutrición crónica. El Estudio Multicéntrico también presenta las denominadas ventanas de logros para seis hitos de desarrollo motor, que brindan una oportunidad única para vincular el crecimiento físico con el desarrollo motor. Todas las curvas y tablas de los nuevos patrones de crecimiento, incluyendo las correspondientes al IMC, pliegues cutáneos, perímetro craneal y los hitos de desarrollo, pueden ser encontradas en la página Web: Si se compara el crecimiento longitudinal de los niños bolivianos (empleando datos de la ENDSA 2003), con la población del Estudio Multicéntrico de la OMS, Se advierte que la velocidad de crecimiento lineal comienza a disminuir de manera evidente a partir de los 6 meses de edad; hasta los 24 meses la brecha es muy signifi cativa (aproximadamente de 8 cm) (Figura 30). Bases Técnicas- AIEPI Nut Clínico - Versión actualizada

44 Figura Por otra parte, la aplicación de los estándares de la OMS 2006, a los datos de la ENDSA 2003, muestra que cambios en las siguientes prevalencias: La talla baja aumenta 4.4% El bajo peso disminuye 2.7% El bajo peso para la talla aumenta 0.2% El sobrepeso aumenta 3.6% La Figura 31 sustenta estas conclusiones Figura 31 Serie Documentos Técnicos - Normativos

45 En resumen, los principales mensajes que se extraen del Estudio Multicéntrico son: Los nuevos patrones de crecimiento de la OMS, muestran cómo debería crecer el niño o niña (desde el nacimiento a los 5 años de edad), en cualquier parte del mundo (patrón prescriptivo) Todos los niños y niñas tienen el potencial de crecer y desarrollarse, de la manera que se describe en los nuevos patrones, cuando sus necesidades básicas son satisfechas Por vez primera, se dispone de una herramienta sólida, desde el punto de vista técnico, para medir, monitorizar y evaluar el crecimiento de todos los niños del mundo, independientemente de su origen étnico, clase social u otras características particulares Los nuevos patrones consideran a los niños que reciben lactancia materna como la norma para el modelo de crecimiento Los nuevos patrones constituyen una efectiva herramienta para la detección de la obesidad Los nuevos patrones son una poderosa herramienta para realizar actividades de abogacía a favor de la salud y nutrición de los niños y niñas En la Figura 32 se resumen estas conclusiones. Se recomienda que el personal de salud emplee, para la evaluación del estado nutricional de los niños y niñas menores de cinco años, estos nuevos patrones de crecimiento, reemplazando los patrones previos del NCHS, que corresponden al mencionado grupo etáreo. 43 Figura 32 Bases Técnicas- AIEPI Nut Clínico - Versión actualizada