Manual para afiliados y familiares

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1 PLAN DE SALUD MENTAL, DISCAPACIDADES DEL DESARROLLO Y SERVICIOS DE TRATAMIENTO DE ABUSO DE SUSTANCIAS (MH/DD/SAS) DEL ESTADO DE CAROLINA DEL NORTE Administrado por Eastpointe Manual para afiliados y familiares Sus beneficios de salud conductual Servicios de salud mental, discapacidades intelectuales o del desarrollo y tratamiento de abuso de sustancias

2 SUSTANCIAS (MH/DD/SAS) DE CAROLINA DEL NORTE Índice BIENVENIDO!... 5 MENSAJE DE NUESTRO DIRECTOR EJECUTIVO... 6 ACERCA DE ESTE MANUAL... 7 En este manual encontrará Visite nuestro sitio web... 7 Tiene alguna pregunta o necesita más información?... 7 Servicio de retransmisión de telecomunicaciones (TTY)... 7 EL PLAN DE SALUD MENTAL, DISCAPACIDADES DEL DESARROLLO Y SERVICIOS DE TRATAMIENTO DE ABUSO DE SUSTANCIAS (MH/DD/SAS) DEL ESTADO DE CAROLINA DEL NORTE Y LA EXENCIÓN DE INNOVACIONES DEL ESTADO DE CAROLINA DEL NORTE... 8 DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS... 9 Cuáles son mis derechos?... 9 Si soy menor de edad, tengo algún derecho? Cuáles son mis responsabilidades? SERVICIOS DEL PLAN MH/DD/SAS DE CAROLINA DEL NORTE Cómo sé si soy elegible para recibir servicios conforme al Plan MH/DD/SAS de Carolina del Norte? Qué ocurre si tengo otro seguro que no sea Medicaid? Descripción de los servicios Beneficios básicos Beneficios mejorados Beneficios de los servicios para discapacidades intelectuales o del desarrollo Servicios de manejo de crisis Qué son las iniciativas de Bienestar, recuperación y educación de salud conductual? En qué consiste el programa de exámenes de detección, diagnóstico y tratamiento preventivos (EPSDT)? ACCESO A LOS SERVICIOS DE EASTPOINTE Y A SU RED DE PRESTADORES Cómo accedo a los servicios? Qué es una Agencia de servicios críticos de salud conductual (CABHA)? Qué es una Agencia de servicios avanzados? Si llamo al número del Centro de atención telefónica de Eastpointe, quién me atenderá? Qué ocurre si no estoy recibiendo tratamiento, pero desearía recibirlo? Cómo obtengo una lista de profesionales de la red de prestadores de EASTPOINTE? Puedo cambiar de prestador? Qué necesito llevar a la cita con mi prestador? Ubicación de los prestadores Puedo recibir servicios de un prestador fuera de la red? Prioridad de servicios Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -2-

3 SUSTANCIAS (MH/DD/SAS) DE CAROLINA DEL NORTE Una emergencia es: Una urgencia es: Una necesidad de rutina es: Qué debo hacer en caso de emergencia? Servicios móviles de manejo de crisis Servicio de transporte para acudir a las citas QUEJAS Y APELACIONES El proceso de presentación de quejas El proceso de apelaciones Cuál es el proceso para solicitar una revisión de reconsideración? Qué ocurre si no estoy de acuerdo con la decisión de la revisión de reconsideración? En qué consiste el proceso de apelaciones? FRAUDE Y ABUSO Cómo denunciar casos de fraude y abuso por parte de un prestador Cómo denunciar casos de fraude y abuso por parte de un prestador Cómo denunciar casos de fraude o abuso por parte de un beneficiario COORDINACIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA Planes enfocados en las personas En qué consiste un Sistema de enfoque en la atención médica para la prestación de servicios? Cómo prepararse para una crisis y cómo redactar instrucciones anticipadas Qué es un plan para casos de crisis? Qué ocurre si sufro una crisis y no estoy en condiciones de tomar decisiones acerca de mi atención médica? Instrucciones anticipadas Poder legal para decisiones de atención médica Testamento vital Qué debo hacer con mis instrucciones anticipadas? Durante cuánto tiempo tendrán vigencia mis instrucciones anticipadas? Coordinación de atención médica Cuáles son las poblaciones con necesidades especiales? Cuáles son las funciones de la Coordinación de atención médica? ADMINISTRACIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA Autorización de los servicios Qué significa necesidad médica? Los tratamientos médicamente necesarios están diseñados para: En qué consiste una revisión de la utilización de servicios? GOBERNACIÓN Y DEFENSORÍA Junta directiva de Eastpointe Comité asesor para consumidores y familiares (CFAC) Comité de Derechos Humanos Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -3-

4 SUSTANCIAS (MH/DD/SAS) DE CAROLINA DEL NORTE PROGRAMA DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE EASTPOINTE Plan de mejoramiento de la calidad NOTIFICACIÓN SOBRE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE EASTPOINTE Propósito de la notificación de privacidad Comprender su historia clínica y la información relacionada con su salud Nuestras responsabilidades Cómo podemos utilizar y divulgar la información relacionada con su salud Para brindar tratamiento médico Para recibir el pago por los servicios prestados Para llevar a cabo actividades comerciales, conocidas como "operaciones de atención médica" Uso y divulgación adicional de su información clínica sin su consentimiento Al recibir servicios por abuso de sustancias, la legislación federal autoriza la divulgación de información en las siguientes situaciones: Al recibir servicios no destinados a tratar el abuso de sustancias, la legislación estatal exige la divulgación de información en situaciones específicas, que incluyen, entre otras: Al participar en evaluaciones del sistema NC-TOPPS Sus derechos Cómo presentar una queja sobre nuestras Prácticas de privacidad Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -4-

5 SUSTANCIAS (MH/DD/SAS) DE CAROLINA DEL NORTE BIENVENIDO! Usted es miembro del Plan de salud mental, discapacidades del desarrollo y servicios de tratamiento de abuso de sustancias (MH/DD/SAS) de Carolina del Norte, administrado por Eastpointe, porque goza los beneficios de Medicaid de uno de los siguientes condados: Bladen Columbus Duplin Edgecombe Greene Lenoir Nash Robeson Sampson Scotland Wayne Wilson Eastpointe Corporate Office (Oficina corporativa de Eastpointe) 514 East Main Street, PO Box 369, Beulaville, NC Número gratuito del Centro de atención telefónica de Eastpointe: estamos a su disposición en cualquier momento, todos los días. En caso de emergencia médica, llame al 911. Si tiene sugerencias o comentarios acerca de este manual, llame al número gratuito del Centro de atención telefónica de Eastpointe al Habla usted español? Si necesita información en español, llámenos al Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -5-

6 Mensaje de nuestro Director ejecutivo Bienvenido a Eastpointe! Eastpointe es un organismo gubernamental local que administra los servicios de salud mental, discapacidades intelectuales y del desarrollo y de tratamiento de abuso de sustancias en 12 condados de la zona este del estado de Carolina del Norte. Si vive en los condados de Bladen, Columbus, Duplin, Edgecombe, Greene, Lenoir, Nash, Robeson, Sampson, Scotland, Wayne y Wilson y necesita los servicios que administramos, este manual le brinda información para ayudarlo a obtener la atención que necesita para usted y su familia. Eastpointe está comprometida a brindarles acceso a servicios de salud conductual a las personas de los doce condados en los que presta sus servicios. Para ello creamos una red de prestadores de calidad que están listos para ofrecerles los servicios que usted o su familia necesitan. Hemos establecido altos estándares de servicio para los prestadores de nuestra red. Supervisamos continuamente el buen cumplimiento de estos estándares por parte de nuestros prestadores. Esperamos que nos cuente acerca de sus experiencias a medida que utilice la red de prestadores. Además, también esperamos que nuestro sistema le resulte fácil de usar. Valoramos su opinión y lo invitamos a que nos comunique las experiencias buenas y las no tan buenas que usted o su familia tengan con los prestadores de nuestra red. Conocer los problemas o las inquietudes directamente de usted puede ayudarnos a realizar mejoras. Enterarnos de las buenas experiencias nos ayuda a saber qué está funcionando bien. Lo invitamos a ponerse en contacto con el Centro de atención telefónica de Eastpointe al para compartir su opinión. Es un honor poder brindarle nuestros servicios. Ken Jones Director Ejecutivo Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -6-

7 ACERCA DE ESTE MANUAL Queremos que le resulte fácil recibir los servicios y el apoyo que necesita. Le pedimos que lea este manual, que contiene información que le permitirá acceder a los servicios de salud mental, discapacidades intelectuales o del desarrollo y tratamiento de abuso de sustancias. En este manual encontrará... Adónde llamar cuando necesite ayuda. Una lista de sus derechos y responsabilidades. Cómo recibir servicios. Cómo presentar una queja o reclamo. Información de contacto de Eastpointe. Visite nuestro sitio web Puede obtener copias electrónicas de este manual y de otros documentos útiles en nuestro sitio web: Manual para afiliados y familiares de Eastpointe, 2012 Directorio de la red de prestadores de Eastpointe Manual para el consumidor de Eastpointe (servicios financiados por el estado) Tiene alguna pregunta o necesita más información? Llame al Centro de atención telefónica de Eastpointe al número gratuito : o si tiene preguntas acerca de este manual o los servicios que aquí se describen; o si necesita un intérprete o ayuda en un idioma que no sea inglés; o si desea solicitar una versión impresa de este manual con letra más grande o si su capacidad de lectura es limitada; o si desea solicitar una copia de este manual en español; o si desea solicitar una copia del Directorio de la red de prestadores de Eastpointe o un Folleto de los servicios de Eastpointe financiados por el estado. Servicio de retransmisión de telecomunicaciones (TTY) Si es sordo o tiene problemas de audición y posee un dispositivo TTY, siga estos pasos para ponerse en contacto con el número gratuito del Centro de atención telefónica de Eastpointe: 1. Marque 711 o Cuando en la pantalla TTY aparezca en mensaje "RC NBR Calling PLS GA", ingrese el número de teléfono gratuito del Centro de atención telefónica de Eastpointe, Un asistente del servicio de retransmisión de telecomunicaciones responderá, hará la llamada y le ayudará mientras dura la llamada. Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -7-

8 EXENCIÓN 1915 (b) (c) El Plan de salud mental, discapacidades del desarrollo y servicios de tratamiento de abuso de sustancias (MH/DD/SAS) del estado de Carolina del Norte es un plan de salud prepago financiado por Medicaid. Medicaid paga por diversos servicios de salud mental, discapacidades intelectuales o del desarrollo y tratamiento de abuso de sustancias. Eastpointe opera este plan de salud conforme a la Exención de Medicaid, Sección 1915, incisos (b) y (c), la cual permite efectuar exenciones de algunos de los requisitos de Medicaid para poder ofrecer alternativas al sistema de prestación de servicios tradicional. Si recibe Medicaid en cualquiera de los condados en el área de cobertura de Eastpointe, ello significa que usted es miembro del Plan de salud mental, discapacidades del desarrollo y servicios de tratamiento de abuso de sustancias (MH/DD/SAS) del estado de Carolina del Norte. El término "Exención de Medicaid 1915 (b)/(c)" se refiere a las dos secciones de la Ley de Seguro Social que les permite a los estados solicitar exenciones a la política federal de Medicaid. El inciso (b) les permite a los beneficiarios de Medicaid inscribirse en los planes de atención administrada y le permite a Medicaid limitar la red de prestadores en función de las necesidades de los destinatarios. El inciso (c) permite la prestación de atención en el hogar y la comunidad a los beneficiarios de Medicaid que de otra manera estarían internados en centros de atención. Entre los servicios disponibles se encuentran los servicios actuales de Medicaid en Carolina del Norte, además de algunos servicios adicionales que han sido identificados mediante el análisis de prácticas con base en evidencias y la revisión de deficiencias en el servicio. Este plan destaca la importancia de recibir tratamiento en el entorno más inclusivo posible, plantea un enfoque de atención integral y se concentra en las fortalezas individuales en lugar de las debilidades. La Exención de innovaciones del estado de Carolina del Norte (NC Innovations), Sección 1915(c), consiste en una Exención a los servicios basados en el hogar y la comunidad para personas con discapacidades intelectuales o del desarrollo (I/DD) y forma parte del Plan de salud mental, discapacidades del desarrollo y servicios de tratamiento de abuso de sustancias (MH/DD/SAS) del estado de Carolina del Norte. La cantidad de personas que participan en la Exención de innovaciones del estado de Carolina del Norte está limitada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, y por la disponibilidad de los fondos de Medicaid suministrados por el estado. Esta exención suministra servicios a personas con discapacidades intelectuales o del desarrollo graves, o con una enfermedad estrechamente relacionada con estas discapacidades, y presta servicios independientemente de la edad de las personas. Además, brinda apoyo dentro de la comunidad para las personas que, de otro modo, cumplirían con los requisitos para recibir servicios en un centro de atención. La Exención de innovaciones de Carolina del Norte ofrece flexibilidad a las personas que viven en hogares privados y a sus comunidades. Entre los servicios que promueven una mayor independencia se encuentran: Socialización: autoconocimiento, autocontrol, desarrollo de relaciones personales. Capacitación y apoyo para realizar las actividades diarias: comer, bañarse, vestirse, higiene personal y movilidad. Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -8-

9 Participación en la comunidad: actividades recreativas, actividades de ocio, utilización de recursos e instalaciones de la comunidad. La Exención de innovaciones de Carolina del Norte les ofrece a sus miembros y sus familias dos niveles de control y responsabilidad para los servicios: a cargo del prestador o a cargo del paciente y su familia (esta última opción incluye el modelo de Organismo a elección). Esta posibilidad de poder tomar decisiones se conoce como Apoyos para el paciente y la familia. Esta opción brinda a los miembros y sus familias un mayor control sobre la totalidad o una parte de los servicios y/o apoyos de su Plan de apoyo individual. Además de la Exención de innovaciones, los miembros que participan de dicha exención recibirán recursos financieros para obtener los servicios en función de sus necesidades. Las necesidades se medirán a través de la evaluación con la escala SIS (Escala de intensidad de apoyos). El proyecto Innovations Plus tiene como fin crear un sistema más equitativo y asegurarse de que los miembros reciban la cantidad correcta de apoyos para sus necesidades. DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS Como miembro del Plan MH/DD/SAS de Carolina del Norte, existen derechos y responsabilidades relacionados con su atención. Cuáles son mis derechos? Eastpointe considera que cada miembro posee los siguientes derechos: Derecho a recibir información acerca de Eastpointe (servicios, prestadores o profesionales, derechos y responsabilidades de los miembros), presentada de modo tal que usted pueda comprenderla. Derecho a ser tratado con respecto y a que nosotros y sus prestadores reconozcamos sus necesidades y su derecho a la privacidad. Derecho a participar con los prestadores o profesionales en la toma de decisiones sobre el cuidado de su salud. Derecho a analizar abiertamente junto con los prestadores o profesionales las opciones de tratamiento médicamente necesarias o apropiadas, independientemente del costo o la cobertura de beneficios. Es posible que tenga que decidir entre opciones de tratamiento relevantes, riesgos, beneficios y consecuencias, y esto incluye su derecho a rechazar el tratamiento y a expresar su preferencia acerca de las futuras decisiones de tratamiento, independientemente de las limitaciones de la cobertura de beneficios. Derecho a expresar sus quejas sobre la organización o la atención que se brinda. Derecho a apelar las decisiones con las cuales no está de acuerdo. Derecho a hacer recomendaciones relacionadas con los derechos de los miembros de la organización y la política de responsabilidades. Derecho a no estar sujeto a ninguna forma de restricción o reclusión que sea utilizada como medio de intimidación, sanción disciplinaria, imposición o represalia. Derecho a negarse a recibir tratamiento. Derecho a solicitar y recibir una copia de su historia clínica, sujeto al derecho del médico de no revelar información que pudiera ocasionarle daños psicológicos graves al paciente, y derecho a solicitar que se hagan cambios o correcciones en su historia clínica. Si el médico o terapeuta determina que esto podría ser perjudicial para su bienestar físico o mental, usted Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -9-

10 puede solicitar que la información se envíe a un médico o profesional de su elección. Derecho a redactar una declaración que se incluirá en su expediente en caso de que no esté de acuerdo con lo que se ha redactado en su historia clínica. No obstante, las observaciones originales también permanecerán en el expediente hasta que su prescripción de conformidad con los plazos de conservación de expedientes establecidos en el Plan MH/DD/SA (11 años después del último contacto en el caso de adultos; 12 años luego de que un menor de edad cumpla 18 años y 15 años en el caso de los expedientes confeccionados por conducir bajo los efectos de las drogas o el alcohol [DUI]). Derecho a que se implemente un plan de tratamiento dentro del plazo de 30 días después del inicio de los servicios. Derecho a contar con una segunda opinión profesional. Derecho a participar en el desarrollo de un plan de tratamiento escrito y enfocado en el paciente elaborado en función de las necesidades, fortalezas y preferencias individuales. Derecho a participar en el desarrollo y la revisión periódica de su plan de tratamiento y derecho a dar su consentimiento con respecto a los objetivos del tratamiento que se detallen en dicho plan. Derecho a la libertad de expresión y libertad de culto. Derecho a contar con igualdad de oportunidades de empleo y educación. Derecho a recibir tratamiento de la forma más natural posible, de manera apropiada para su edad y en un entorno con la menos cantidad de restricciones posibles. Derecho a hacer preguntas si no entiende qué es lo que implica su atención o lo que se espera de usted. Si soy menor de edad, tengo algún derecho? Los menores tienen derecho a aceptar algunos tratamientos sin el consentimiento de sus padres o tutores en las siguientes condiciones: Enfermedades venéreas. Embarazo. Abuso de sustancias controladas o alcohol. Trastornos emocionales. Cuáles son mis responsabilidades? Además de sus derechos como miembro del Plan MH/DD/SAS del Estado de Carolina del Norte, usted puede garantizar mejores resultados para sí mismo al asumir las siguientes responsabilidades: Suministrar, en la medida de lo posible, la información que Eastpointe y sus prestadores o profesionales necesiten para brindarle atención. Seguir los planes y las instrucciones de atención que ha acordado con sus prestadores o profesionales de la salud. Comprender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de objetivos de tratamiento acordados mutuamente, en la medida de lo posible. Informar al médico o a los enfermeros sobre cualquier cambio en su salud y hacer preguntas cuando no entienda qué es lo que implica su atención o lo que se espera de usted. Invitar a personas que le brindarán ayuda y apoyo para que participen en la planificación de su tratamiento. Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -10-

11 Respetar los derechos y los bienes de otros miembros y del personal del programa. Respetar la privacidad de otros miembros. Trabajar en los objetivos de su plan de servicio. Asistir a todas las citas programadas, siempre que sea posible. Si no puede asistir a una cita, deberá cancelarla al menos con 24 horas de anticipación. Cumplir con las obligaciones financieras conforme al acuerdo establecido. Informar al personal sobre cualquier enfermedad contagiosa que padezca. Tomar los medicamentos según las indicaciones médicas. Informarle a su médico si experimenta efectos secundarios desagradables debido a los medicamentos que toma o si estos no parecen surtir efecto para ayudarlo a sentirse mejor. Informarle a su médico o terapeuta si no está de acuerdo con las recomendaciones que le ofrecen. Informarle a su médico o terapeuta si tiene intenciones de finalizar el tratamiento o cuándo desearía hacerlo. Llevar con usted su tarjeta de Medicaid u otro seguro médico en todo momento. Cooperar con las personas que tratan de brindarle atención. Ser considerado con otros pacientes y familiares. Buscar servicios de apoyo adicionales en su comunidad. Leer las notificaciones por escrito de Eastpointe sobre modificaciones en beneficios, servicios o prestadores, o hacer que alguien se las lea. Al solicitar un plan de alta médica para abandonar un programa, asegurarse de que comprende dicho plan y se compromete a seguirlo. SERVICIOS DEL PLAN MH/DD/SAS DE CAROLINA DEL NORTE El Plan MH/DD/SAS de Carolina del Norte brinda cobertura para los servicios de: salud mental abuso de sustancias discapacidades intelectuales o del desarrollo El conjunto actual de servicios se basa en la División de Servicios de Salud mental, Discapacidades del desarrollo y de Abuso de sustancias del estado de Carolina del Norte, la cual ofrece servicios financiados por el estado, y en el listado de la División de Servicios de atención médica (Medicaid) que enumera los servicios de salud conductual y discapacidades del desarrollo. Las definiciones de estos servicios están basadas en una versión actualizada del Manual de definiciones de servicios de la División de Servicios de Salud mental, Discapacidades del desarrollo y de Abuso de sustancias de Carolina del Norte y en las políticas vigentes de cobertura clínica de Medicaid. Todos los servicios incluyen las siguientes disposiciones: o criterios de admisión o criterios de continuación o criterios de alta Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -11-

12 o Medicaid con la financiación del Estado adecuada del servicio Si tiene alguna pregunta acerca de los servicios y sobre su elegibilidad para recibirlos, llame al número gratuito del Centro de atención telefónica de Eastpointe al Cómo sé si soy elegible para recibir servicios conforme al Plan MH/DD/SAS de Carolina del Norte? El Plan MH/DD/SAS de Carolina del Norte está dirigido a las personas que ya reciben servicios de Medicaid. Para ser elegible para recibir los servicios de Medicaid en el área de cobertura de Eastpointe, usted debe: ser ciudadano estadounidense o presentar un comprobante de su estado migratorio que reúna las condiciones establecidas; residir en el estado de Carolina del Norte; contar con un número de Seguro Social o haberlo solicitado; presentar su solicitud y recibir la aprobación para Medicaid en la oficina local del Departamento de Servicios Sociales (DSS)*; estar incluido en alguna de las categorías de atención de Medicaid que le permitan reunir las condiciones establecidas conforme al Plan MH/DD/SAS de Carolina del Norte; estar certificado para Medicaid en uno de los 12 condados del área de cobertura de Eastpointe. *NOTA: Si actualmente recibe beneficios del Seguro Social (SSI), Asistencia especial para personas ciegas, Asistencia familiar del programa "Work First", Asistencia especial para personas de la tercera edad o discapacitados, automáticamente reunirá las condiciones para Medicaid y no tendrá que presentar una solicitud en el DDS (Departamento de Servicios Sociales). Qué ocurre si tengo otro seguro que no sea Medicaid? Debe comunicarle a Eastpointe y a su prestador que tiene otro seguro además de Medicaid. Este seguro podría ser Medicare o un seguro privado. Las normas federales requieren que Medicaid sea el "pagador de último recurso", es decir que Medicaid pagará los servicios después de que su otro seguro haya procesado la reclamación y haya tomado una decisión con respecto al pago. Descripción de los servicios Existen cuatro niveles principales de servicio que están basados en las necesidades del paciente, los antecedentes de tratamiento y la definición de necesidad médica proporcionada por el estado. Los niveles de servicio son: Beneficios básicos Ofrecen intervenciones breves para casos de atención inmediata pero a corto plazo. Están disponibles a través de una simple derivación de un prestador de la red de Eastpointe o del Centro de atención telefónica de Eastpointe. Por lo general, los beneficios básicos no se asignan a un Coordinador de atención médica de Eastpointe. Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -12-

13 Beneficios mejorados Se puede acceder a estos beneficios a través del proceso de planificación enfocado en las personas que está destinado a los miembros. Brindan una gama de servicios y apoyos que son apropiados para miembros que buscan recuperarse de formas graves de enfermedad mental y abuso de sustancias/adicciones; y Abordan las necesidades de miembros con discapacidades intelectuales o del desarrollo y están muy bien coordinados para garantizar que los miembros reciban los servicios correctos sin que estos se dupliquen. Beneficios de los servicios para discapacidades intelectuales o del desarrollo La continuidad de los servicios y los apoyos para personas con discapacidades intelectuales o del desarrollo (I/DD) comienza tras un proceso de evaluación completa, el cual permite acceder a ellos. Este proceso de evaluación lo realizan profesionales con licencia para practicar la medicina en forma privada. Estas evaluaciones profesionales se utilizarán para determinar la elegibilidad de los servicios para personas con discapacidades intelectuales o del desarrollo (I/DD). Una vez determinada la elegibilidad, anualmente se realizará la menor cantidad posible de evaluaciones adicionales con el objetivo de informar el desarrollo del Plan de apoyo individual (ISP) y confirmar la autorización de servicios o apoyos que abordarán las necesidades que se hayan identificado. Las cuestiones de riesgo y funcionalidad relacionadas con las discapacidades intelectuales o del desarrollo (I/DD) generalmente requerirán apoyo de por vida. A pesar de que exista una necesidad de por vida, los servicios o apoyos específicos e individuales que se necesitarán para fomentar una óptima independencia variarán enormemente. Debido a esta variación, serán necesarias evaluaciones periódicas de funcionalidad para garantizar que los individuos reciban la cantidad necesaria de servicios o apoyos en el momento preciso. La suposición es que las necesidades de servicio o apoyos de una persona variarán en intensidad con el paso del tiempo. Servicios de manejo de crisis En casos en que la necesidad de atención sea urgente, se podrá expedir una solicitud de autorización las 24 horas, los 7 días de la semana, si es necesario. El prestador debe establecer el criterio de necesidad médica y otro tipo de información clínica. Eastpointe ha creado un entorno que respalda el acceso rápido a diversos servicios para el manejo de crisis a fin de evitar internaciones innecesarias. Qué son las iniciativas de Bienestar, recuperación y educación de salud conductual? El propósito de las iniciativas de Bienestar, recuperación y educación para la salud conductual consiste en brindar capacitación a sus miembros sobre la manera de maximizar su tratamiento, participar en actividades de autoayuda y salud preventiva, y aprovechar los recursos para la promoción de la salud que están disponibles en sus comunidades. Eastpointe pone a disposición las oportunidades en horarios convenientes, en lugares accesibles y sin costo alguno para los miembros, sus familiares o tutores. Brindamos educación sobre temas identificados por los miembros, por las partes interesadas y demás personas involucradas, incluidos, entre otros: Derivaciones a servicios de salud conductual Centro de atención telefónica Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -13-

14 Apelaciones y quejas formales Derechos y responsabilidades Prevención del suicidio Signos de enfermedad mental Riesgos del abuso de sustancias Prevención del abuso de sustancias Guías para la comunidad Modelo(s) de servicio autodirigido Proyecto Innovations Plus Para solicitar información sobre estos programas, llame al número gratuito del Centro de atención telefónica de Eastpointe, , y un agente del centro le brindará ayuda. En qué consiste el programa de exámenes de detección, diagnóstico y tratamiento preventivos (EPSDT)? La legislación federal exige que Medicaid pague por determinados servicios para personas menores de 21 años de edad, independientemente de si el Plan estatal de Medicaid cubre o no esos servicios habitualmente. Dichos servicios deben ser médicamente necesarios y no deben considerarse como experimentales. La ley establece de manera específica que los servicios deben corregir un defecto físico, una enfermedad física o mental o una afección identificada mediante los exámenes de detección. Esto significa que el servicio debe ser necesario para mejorar o mantener la salud del paciente en las mejores condiciones posibles, para compensar un problema de salud a fin de evitar que empeore o para evitar que se desarrollen problemas de salud adicionales. Para obtener más información sobre el programa EPSDT, llame al número gratuito del Centro de atención telefónica de Eastpointe, , o hable con su prestador de atención médica. ACCESO A LOS SERVICIOS DE EASTPOINTE Y A SU RED DE PRESTADORES Eastpointe opera una red de prestadores para garantizar la prestación de los servicios disponibles para sus miembros. La red de prestadores de Eastpointe está compuesta por profesionales independientes, organismos o establecimientos que prestan servicios a los miembros del Plan MH/DD/SAS de Carolina del Norte. Los miembros de la red de prestadores de Eastpointe: Han cumplido con la Certificación corporativa de Eastpointe y los criterios de servicio del centro, y están ubicados y proveen los servicios en el área de cobertura de Eastpointe. Cumplen con todos los requisitos de elegibilidad para ser miembros de la red de prestadores de Eastpointe y han firmado un contrato con Eastpointe para prestar sus servicios. Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -14-

15 Cómo accedo a los servicios? Para acceder a los servicios, puede: Llamar al número gratuito del Centro de atención telefónica de Eastpointe, , o programar una cita con cualquiera de los prestadores de Eastpointe que elija. Qué es una Agencia de servicios críticos de salud conductual (CABHA)? Una agencia de servicios críticos de salud conductual es un organismo que cumple con los requisitos de certificación establecidos por la División de Salud mental, Discapacidades del desarrollo y Servicios de abuso de sustancias (DMH/DD/SA), entre los que se incluyen: suministrar evaluaciones clínicas integrales, tratamiento ambulatorio, administración de medicamentos y, como mínimo, dos servicios adicionales de salud mental o tratamiento de abuso de sustancias; contratar a un director médico, un director clínico, un director de gestión de calidad y un director de capacitación. Para obtener información adicional sobre las CABHA, puede visitar el siguiente enlace: Qué es una Agencia de servicios avanzados? Para convertirse en una Agencia de servicios avanzados, una agencia de servicios críticos de salud conductual (CABHA) debe prestar servicios para al menos dos grupos de personas con discapacidad y ofrecer cinco servicios diferentes, incluidos servicios de emergencia. Puede acudir a una Agencia de servicios avanzados para completar una evaluación en el horario de atención habitual. El personal matriculado trabajará junto a usted para determinar el tipo y la cantidad de atención necesarios, al igual que la rapidez con la que necesita recibir cuidados. Las agencias de servicios avanzados se enumeran en el Directorio de la red de prestadores de Eastpointe, el cual puede consultar en: o bien puede llamar al número gratuito del Centro de atención telefónica de Eastpointe, , y solicitar una copia impresa del Directorio. Si llamo al número del Centro de atención telefónica de Eastpointe, quién me atenderá? En el número gratuito del Centro de atención telefónica de Eastpointe lo atenderá el personal del centro telefónico las 24 horas, 7 días a la semana, 365 días al año. El Centro de atención telefónica está integrado por: Agentes del Centro de atención telefónica que pueden brindarle información sobre recursos y servicios de salud mental, discapacidades intelectuales o del desarrollo y tratamiento de abuso de sustancias y, además, pueden brindarle asistencia con las derivaciones de rutina. Médicos del Centro de atención telefónica que han obtenido, como mínimo, un título de grado en el área de salud conductual (salud mental, discapacidades intelectuales o del desarrollo y tratamiento de abuso de sustancias), están matriculados y capacitados para trabajar con personas que llaman para Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -15-

16 comunicar necesidades urgentes y emergencias. Puede llamar al número gratuito del Centro de atención telefónica de Eastpointe en caso de que necesite: una evaluación e inscripción telefónica de pacientes en los servicios de salud mental, discapacidades intelectuales o del desarrollo y tratamiento de abuso de sustancias; información sobre los recursos de la comunidad para salud mental, discapacidades intelectuales o del desarrollo y tratamiento de abuso de sustancias; intervención telefónica en caso de crisis, o bien hacer arreglos para recibir una evaluación clínica de emergencia personalizada o una intervención relacionada con un episodio de crisis; y una derivación para recibir los servicios prestados por la red local de prestadores de Eastpointe. Qué ocurre si no estoy recibiendo tratamiento, pero desearía recibirlo? Si actualmente no está bajo tratamiento pero desea recibirlo, el primer paso consiste en comunicarse con el Centro de atención telefónica y concertar una cita para su evaluación y admisión. A fin de garantizar que Eastpointe lo derive a los mejores servicios, deberá someterse a una evaluación en la cual se emplearán herramientas de evaluación reconocidas a nivel nacional. Estas herramientas de evaluación comprenden preguntas acerca de: Cuáles son las actividades que puede realizar todos los días y con cuáles tiene problemas. Su edad. Su formación. Su salud física. Cuántas personas dependen de usted. La evaluación puede completarse en forma telefónica o en persona. Si la evaluación se completa telefónicamente cuando usted llama al Centro de atención telefónica, esa información se entregará al prestador al cual se lo derive. Esto evitará la duplicación de evaluaciones y permitirá que la prestación de servicios comience antes. Si solicita una Exención de innovación del Estado de Carolina del Norte o si ya se ha inscripto, deberá someterse a una evaluación en la que se utilizará la escala Supports Intensity Scale (SIS). La escala SIS es una herramienta que mide la relación de intensidad del apoyo que necesitará una persona con discapacidades intelectuales o del desarrollo a fin de poder participar plenamente en la vida comunitaria. Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -16-

17 Cómo obtengo una lista de profesionales de la red de prestadores de EASTPOINTE? Eastpointe mantiene una lista electrónica de los prestadores y la pone a su disposición en el sitio web en la sección Directorio de prestadores. Puede acceder al Directorio actualizado de la red de prestadores de Eastpointe en: para ver o descargar la lista. O bien, puede llamar al número gratuito del Centro de atención telefónica de Eastpointe, , y solicitar una copia impresa del Directorio de prestadores. Puedo cambiar de prestador? Si no está satisfecho con su prestador actual, tiene derecho a cambiar de prestador. Puede obtener información acerca de otros prestadores llamando al número gratuito del Centro de atención telefónica de Eastpointe: El personal le brindará ayuda para encontrar un nuevo prestador. También puede obtener información sobre prestadores en el Directorio de la red de prestadores de Eastpointe, en Qué necesito llevar a la cita con mi prestador? Cuando acuda a su cita, deberá llevar: Una lista con los medicamentos que está tomando actualmente (recetados y de venta libre), una lista de los programas a los que asistió antes de acudir a su cita (incluidas las fechas), una lista de sus hospitalizaciones (incluidas las fechas). Su tarjeta de identificación de Medicaid u otro seguro médico, si corresponde. Ubicación de los prestadores La mayoría de los servicios están disponibles en un radio de 30 millas (48 kilómetros), o bien a 30 o 45 minutos de su domicilio. No obstante, algunos especialistas tal vez se encuentren en otros condados. Eastpointe lo ayudará a encontrar el prestador que se ajuste a sus necesidades y que se encuentre lo más cerca posible de su domicilio. Puede acceder a los servicios de emergencia en cualquier ubicación donde se brinden estos servicios sin necesidad de autorización previa. Puedo recibir servicios de un prestador fuera de la red? Debe contar con una autorización previa para recibir servicios de un prestador fuera de la red. En caso de emergencia, no será necesaria dicha autorización previa. Eastpointe autorizará el pago a un prestador fuera de la red en los siguientes casos: Si el paciente no puede ser trasladado en forma segura o adecuada hasta un prestador de la red. O: Si el paciente requiere atención que no está disponible en la red de prestadores. Es posible que usted deba pagar por los servicios prestados si acude a un prestador fuera de la red para recibir servicios que no sean considerados como Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -17-

18 emergencias y que no hayan sido autorizados previamente por Eastpointe. Para obtener una preautorización, llame al número gratuito del Centro de atención telefónica de Eastpointe, Prioridad de servicios Eastpointe prioriza los servicios según sean: emergencias; urgencias; necesidades de rutina. Una emergencia es: Una condición que pone en riesgo la vida y en la cual la persona tiene actitudes suicidas, homicidas, demuestra fases psicóticas activas, pensamiento desordenado o manifiesta alucinaciones y delirios que pueden causar lesiones autoinfligidas y daño a otras personas o en la cual la persona no es capaz de cuidar de sí misma; o Una condición que pone en riesgo la vida en la cual la persona, debido al consumo de alcohol o de otras drogas, tiene actitudes suicidas, homicidas, demuestra fases psicóticas activas, pensamiento desordenado o manifiesta alucinaciones y delirios que pueden causar lesiones autoinfligidas y daño a otras personas, o en la cual la persona no es capaz de cuidar de sí misma en forma adecuada sin supervisión a causa de los efectos de su adicción, consumo o dependencia crónica de sustancias. Los miembros que se encuentren en una situación de emergencia recibirán derivaciones 24 horas al día y se les devolverán las llamadas en el plazo de una hora. Eastpointe le brindará atención personalizada en un plazo menor a dos horas tras haber iniciado la solicitud de servicios. Recibirá atención inmediata y personalizada en situaciones de emergencia que pongan en riesgo la vida. Una urgencia es: Una condición en la cual la persona no demuestra actitudes suicidas ni homicidas activas; niega tener un plan, los medios o la intención de quitarse la vida o cometer un homicidio, pero expresa sentimientos de desesperanza, impotencia o ira; tiene el potencial de volverse suicida u homicida de manera activa si no se produce una intervención inmediata; demuestra un trastorno que rápidamente podría empeorar sin intervención inmediata, y/o su estado podría agravarse sin el empleo de técnicas de distracción e intervención hasta necesitar servicios y cuidados de emergencia; o Una condición en la cual la persona no presenta un riesgo inminente de provocarse lesiones a sí misma o causar daño a otras personas, ni es incapaz de cuidar adecuadamente de sí misma pero, en virtud del abuso de sustancias, necesita recibir atención inmediata a fin de evitar un mayor deterioro de su estado de salud, lo que podría exigir atención de emergencia. Los miembros que se encuentren en una situación de urgencia recibirán una evaluación y/o tratamiento personalizados en el plazo de dos días tras haber iniciado la solicitud de servicios. Una necesidad de rutina es: Una condición en la cual describe signos y síntomas que están perjudicando o interrumpiendo sus actividades diarias; tiene síntomas que están interfiriendo con su capacidad llevar a cabo actividades cotidianas; su calidad de vida ha disminuido notablemente o bien, una condición en la cual describe signos y síntomas provocados por el Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -18-

19 abuso de sustancias, lo que ocasiona un nivel de deficiencia que es muy probable que pueda diagnosticarse como trastorno por abuso de sustancias. Los miembros que tengan necesidades de rutina recibirán atención personalizada para la evaluación del servicio y/o el tratamiento dentro de un plazo de 10 días hábiles (14 días naturales) a partir de la fecha de la solicitud de atención. Qué debo hacer en caso de emergencia? Aunque pueden ser graves, las emergencias de salud mental no siempre requieren una evaluación en la sala de emergencias de un hospital. La mayoría de las emergencias pueden resolverse sin necesidad de trasladarse a una sala de emergencias y no requieren autorización previa. Si no se encuentra en una situación que ponga en riesgo su vida: Lo primero que debe hacer es intentar comunicarse con su prestador. Si no puede comunicarse con su prestador, puede hacer los siguiente: Llamar al número gratuito del Centro de atención telefónica de Eastpointe, y el personal del centro de atención le ayudará a encontrar centros especializados en el manejo de crisis; Llamar a una agencia de servicios críticos de salud conductual avanzados (CABHA); o llamar a los Servicios móviles de manejo de crisis. Servicios móviles de manejo de crisis Los servicios móviles de manejo de crisis pueden ofrecerle asesoramiento y apoyo personalizado durante una crisis. Para obtener ayuda en una situación de crisis, comuníquese con el Centro de atención telefónica de Eastpointe al En caso de emergencia médica, llame al 911 y/o acuda a la sala de emergencias de su hospital local. Servicio de transporte para acudir a las citas Estos servicios de transporte permiten que las personas que cumplen con los requisitos de ingresos puedan acceder a recursos sanitarios y comunitarios a los cuales, de otra manera, no podrían acceder debido a la falta de transporte público o privado. El Departamento de Servicios Sociales de su condado cuenta con un formulario de solicitud de servicios de transporte aprobados por Medicaid. El transporte está destinado a citas médicas o traslados hacia farmacias para adquirir medicamentos. Las personas que deseen utilizar este servicio deberán comunicarse con dos a cuatro días de anticipación para disponer de un traslado. El servicio es gratuito para los destinatarios de las prestaciones de Medicaid. Para aquellas personas que no estén inscritas en Medicaid, el transporte depende de la disponibilidad de espacio y, posiblemente, se cobre una tarifa por cada trayecto. Para obtener más información sobre los servicios de transporte en el área de Eastpointe, llame al Departamento de Servicios Sociales de su condado o al número gratuito del Centro Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -19-

20 de atención telefónica de Eastpointe: QUEJAS Y APELACIONES El proceso de presentación de quejas Una queja es la expresión de insatisfacción acerca de cuestiones que no están relacionadas con decisiones sobre las solicitudes de los servicios de Medicaid. Si prefiere hablar sobre su inquietud de manera informal antes de presentar una queja formal, llame al número gratuito del Centro de atención telefónica de Eastpointe, , y hable con un agente del centro de atención. Puede presentar una queja ante Eastpointe, ya sea en forma verbal o por escrito: Llame al número gratuito del Centro de atención telefónica de Eastpointe, , para presentar una queja verbal o solicitar que se le envíen los formularios por correo o bien, puede ingresar a nuestro sitio web y utilizar los formularios electrónicos. El proceso de apelaciones El primer paso del proceso de apelaciones consiste en solicitar una revisión de reconsideración de la decisión de Eastpointe. Cuál es el proceso para solicitar una revisión de reconsideración? Usted o su prestador deben completar y enviar a Eastpointe el formulario de solicitud de revisión de reconsideración en un plazo de 20 días a partir de la fecha de notificación de la decisión. Puede enviar el formulario por fax, correo postal, correo electrónico, por teléfono de manera verbal o en persona. Puede solicitar que se revise toda información que forme parte del proceso de revisión de reconsideración. También puede enviar toda información adicional que usted considere que servirá de ayuda para respaldar su solicitud de servicios de Medicaid. Eastpointe lo notificará en un plazo de 30 días, aunque es posible que este plazo se amplíe hasta 14 días más para la decisión de reconsideración. Qué ocurre si no estoy de acuerdo con la decisión de la revisión de reconsideración? Si no está de acuerdo con la decisión, puede apelar dicha decisión ante la Oficina de audiencias administrativas de Carolina del Norte. El formulario para iniciar el proceso de apelación estará incluido en la notificación de la decisión de la revisión de reconsideración. En qué consiste el proceso de apelaciones? Debe presentar su apelación ante la Oficina de audiencias administrativas de Carolina del Norte en un plazo de 30 días a partir de la fecha en que se le notifique la decisión de la revisión de la reconsideración. En el proceso, puede representarse a sí mismo o puede contratar a un abogado. Después de presentar su apelación, se le ofrecerá la posibilidad someter el caso a mediación. Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -20-

21 Si acepta la mediación, esta deberá completarse en un plazo de 25 días a partir de la presentación de su solicitud. Si rechaza la mediación, o si esta no resulta exitosa, se establecerá una audiencia para su apelación. Luego de la audiencia, un juez en lo administrativo tomará una decisión con respecto a su caso. Si no está de acuerdo con la decisión, puede contratar un abogado para apelar el caso a un Tribunal de Segunda Instancia. Para ayudarlo a entender mejor el proceso de apelaciones, en su paquete del miembro encontrará una copia de la hoja informativa de Eastpointe denominada "Cómo apelar los cambios en mis servicios". Este folleto describe el proceso de apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso de apelaciones, llame a la Oficina de audiencias administrativas de Carolina del Norte al o bien, llame al número gratuito del Centro de atención telefónica de Eastpointe: FRAUDE Y ABUSO Fraude y abuso contra Medicaid es todo engaño o declaración falsa intencionales que produzcan un beneficio, por ejemplo un pago o la cobertura de servicios. Algunos ejemplos de casos de fraude y abuso contra Medicaid son: Una persona no informa todos sus ingresos cuando presenta su solicitud en Medicaid. Una persona no informa sus otros seguros médicos cuando presenta su solicitud en Medicaid. Una persona no inscrita en Medicaid utiliza la tarjeta de una persona inscrita en Medicaid con o sin su autorización. La acreditación del prestador no es la adecuada. El prestador factura servicios que no se han prestado. El prestador lleva a cabo y factura servicios que no son médicamente necesarios. Los casos de fraude y abuso contra Medicaid perjudican a todos y se pierde dinero que podría utilizarse para ayudar a las personas que realmente necesitan esos servicios. Cómo denunciar casos de fraude y abuso por parte de un prestador Se insta a que las personas denuncien situaciones relacionadas con casos de fraude y abuso contra Medicaid. Si quiere denunciar un caso de fraude o abuso, puede hacerlo en forma anónima. No obstante, es posible que tengamos que ponernos en contacto con usted para poder llevar a cabo una investigación eficaz. Su nombre no se divulgará a ninguna de las personas que se está investigando. (Tal vez debamos revelar su identidad en casos excepcionales que involucren procedimientos legales.) Cómo denunciar casos de fraude y abuso por parte de un prestador Para denunciar casos de fraude y abuso puede hacer lo siguiente: Llamar al número gratuito del Centro de atención telefónica de Eastpointe: Comunicarse con la División de atención médica llamando al Centro de Atención al Cliente del DHHS (Departamento de Salud y Servicios Humanos), al Manual para el Afiliado/Miembro y su Familia -21-