SEXUALIDAD. DESEO SEXUAL HIPOACTIVO

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1 Sevilla, 17 al 20 de mayo de 2011 FIBES. Palacio de Exposiciones y Congresos SEXUALIDAD. DESEO SEXUAL HIPOACTIVO Director Del instituto Palacios De salud y MeDicina De la Mujer InTrODUCCIón La Disfunción Sexual Femenina (DSF) implica una serie de problemas sexuales experimentados por la mujer, entre los que se encuentran la disminución del deseo o una baja motivación ante el acto sexual, la reducción de la lubricación vaginal o de la excitación, la disminución de la capacidad para alcanzar el orgasmo y el dolor sexual (1). Para diagnosticar una DSF, el problema sexual ha de causar malestar o dificultades para relacionarse (1). El Manual Estadístico y Diagnóstico de Trastornos Mentales, 4ª Edición, Texto Refundido (DSM-IV-TR, 2000) (1) reconoce la existencia de diversos tipos de trastornos de la actividad sexual en la mujer, incluidos los Trastornos del Deseo Sexual (Trastorno del Deseo Sexual Hipoactivo [TDSH] y el Trastorno por Aversión al Sexo), la Anorgasmia Femenina (AF), el Trastorno de la Excitación Sexual Femenina (TESF) y los Trastornos Sexuales por Dolor. DEFInICIOn Y EPIDEMIOLOGIA DEL TDSH El DSM-IV-TR (2000) reconoce el TDSH como una deficiencia (o ausencia) persistente o recurrente de fantasías sexuales y deseo de la actividad sexual, que causa malestar acusado o dificultades para relacionarse, y que no se explica exclusivamente por otra enfermedad psiquiátrica, afección o sustancia (p. ej. medicamentos) (1). El TDSH puede estar asociado a otra enfermedad física o psicológica, o no estar vinculado a ninguna otra afección (1). Una encuesta seccional cruzada de mujeres de EE. UU. y Europa (Estudio Internacional de Salud y Sexualidad de la Mujer o WISHeS) se encargó de evaluar la prevalencia del TDSH (2). La muestra europea contaba con mujeres entre 20 y 70 años de Francia, Alemania, Italia y Reino Unido. En el caso de las mujeres entre 20 y 49 años, la prevalencia del TDSH fue del 7% en las mujeres premenopáusicas y del 16% en las mujeres con menopausia quirúrgica. En las mujeres entre 50 y 70 años, la prevalencia del TDSH fue del 9% en mujeres con menopausia natural y del 12% en las que habían sido sometidas a menopausia quirúrgica (2). FACTOrES QUE AFECTAn AL DESEO SEXUAL Existe una serie de factores fisiológicos, psicológicos y sociológicos que pueden afectar al deseo sexual. Los problemas relacionados con la pareja y la dinámica de la relación contribuyen a las disfunciones sexuales. Los factores fisiológicos, como la edad y la menopausia, pueden ejercer también un efecto sobre el deseo sexual (3). Los datos epidemiológicos demuestran también que la disminución preocupante del deseo sexual se halla directamente relacionada con afecciones médicas, como la depresión, los problemas de tiroides y la incontinencia urinaria (3). También hay algunos fármacos asociados a la disminución del deseo sexual, como los inhibidores selectivos de reabsorción de serotonina (ISRS), que suelen recetarse para la depresión. FISIOPATOLOGÍA DEL TDSH Las hormonas sexuales interactúan con los neurotransmisores en el sistema central, donde el equilibrio entre los factores excitantes e inhibidores puede controlar la función sexual (4). Se ha afirmado que el TDSH se debe a un desequilibrio entre dichos factores excitantes e inhibidores. 1

2 Niveles de estrógenos <50 pg/ml, se relacionan con alteraciones en las sensaciones genitales y baja lubricación vaginal, por lo cual, para que exista una respuesta objetiva, es necesario asegurar que los niveles mínimos de estradiol se encuentren por encima de este rango (4). Existen pruebas contradictorias sobre la importancia de la testosterona como causa de las DSF. Varios estudios han demostrado que la reducción del nivel de testosterona está relacionada de manera directa con la disminución de la actividad sexual en las mujeres posmenopáusicas. Otros estudios han demostrado que el nivel de testosterona no guarda relación con el rendimiento sexual (4). La dopamina y serotonina, ambos neurotransmisores, son importantes para la sexualidad (5). La dopamina desempeña una función esencial en la modulación del deseo sexual (5). Parece aumentar el deseo sexual, la sensación subjetiva de excitación y el deseo de continuar con la actividad sexual una vez comenzada la estimulación (5). Por el contrario, la señalización de la Serotonina tiene un claro efecto inhibitorio, por lo que el balance dopaminaserotonina, juega un papel fundamental en el deseo sexual. DIAGnóSTICO DEL TDSH Se han desarrollado varias herramientas de diagnóstico para ayudar a identificar este trastorno durante las prácticas médicas habituales. La prueba breve del TDSH fue establecida para identificar, desde atención primaria, el TDSH en mujeres posmenopáusicas que presentan una disminución de su deseo sexual. El Perfil Abreviado de la Función Sexual Femenina (en inglés, Brief Profile of Female Sexual Function) fue concebido también para utilizarse en mujeres posmenopáusicas con el fin de determinar si podría serles de ayuda someterse a la evaluación clínica del TDSH (6). TrATAMIEnTO DEL TDSH Dado que la etiología del TDSH es multifactorial, la aproximación terapéutica dependerá de las posibles causas. Los consejos sexuales a la pareja y las normas de estilo de vida deberán ser siempre básicos. Muchas veces serán necesarios tratamientos psicosexuales. En todos los casos en los que se sospeche una deficiencia hormonal, la administración de andrógenos solos o con estrógenos será la recomendación. Finalmente, habrá que tener en cuenta las co-morbilidades, causa frecuente de TDSH (Figura 1. Ver Anexo 1) (4,7) TErAPIA AnDrOGEnICA Testosterona transdérmica: El parche de testosterona Intrinsa es el único tratamiento farmacéutico aprobado para el TDSH en Europa, autorizado para mujeres sometidas a una ovariectomía bilateral o a una histerectomía y que siguen un tratamiento simultáneo con estrógenos (8). En la actualidad, contamos con seis estudios randomizados controlados con placebo (dos estudios Fase II y otros cuatro Fase III). En cuatro de los casos existía una menopausia quirúrgica en todas las pacientes y se analizó la eficacia y seguridad de un parche que libera 300 µg de testosterona diarios en pacientes con trastorno del deseo sexual hipoactivo (TDSH). Todas las pacientes fueron tratadas con estrógenos. El resumen es que las mujeres que recibieron testosterona referían 1,9 (casi el doble) de relaciones sexuales satisfactorias por mes, en comparación con la basal -es decir, a antes del tratamiento- y claramente superior a 0,9 del grupo placebo. Los diferentes resultados de los cuestionarios utilizados muestran un incremento significativo del deseo sexual y de la respuesta sexual, y en tres de los cuatro estudios existe una reducción significativa en el cuestionario que refleja preocupación por el problema de la disfunción sexual (4). Posteriormente, se ha analizado la eficacia y la seguridad del parche de testosterona para el tratamiento del TDSH en mujeres con menopausia natural que reciben estrógenos. Los resultados fueron muy parecidos a los obtenidos en menopausia quirúrgica, concluyendo que el tratamiento a corto plazo con parches que liberaban 300 µg de testosterona diarios en estas mujeres, fue bien tolerado y mejoró de forma significativa en comparación con placebo la actividad sexual y el deseo sexual y disminuyó la preocupación (4). Recientemente han sido publicados resultados sobre los efectos del parche transdérmico de testosterona en mujeres con TDSH que no recibieron tratamiento con estrógenos (9), señalando que 300 µg de testosterona por día incrementaban los episodios sexuales satisfactorios en un 2.1 episodios por 4 semanas, en comparación con 0.7 2

3 en el grupo de placebo (p>0.001), encontrándose un aumento del crecimiento del pelo en el grupo tratado en comparación con el placebo (30% vs 23.1%). Efectos androgénicos Hirsutismo Los resultados del porcentaje de mujeres con hirsutismo han dependido de la dosis empleada. Cuando se han utilizado dosis fisiológicas de parches de testosterona que liberaron 300 µmg/día, no se ha encontrado un aumento del hirsutismo con respecto al placebo (4), exceptuando un pequeño aumento, pero significativo, en el estudio Aphrodite (9), que no encontró aumento con parches de 150 µmg/día de liberación y sí con 300 µgr/día. Estos resultados indican que existe una relación clara entre dosis de testosterona e hirsutismo, siendo éste mínimo o inexistente cuando se utilizan dosis fisiológicas. Acné De la misma manera que el hirsutismo, el acné es dosis-dependiente. El porcentaje referido de acné tras tomar 10 mgr/día, 2,5 mgr/día ó 1,5 mgr/día de MT fue claramente superior que el grupo control con estrógenos. Sin embargo, utilizando el parche de testosterona de 300 µgr/día no se ha encontrado un porcentaje mayor de acné que en el grupo control (4). Virilización Los signos de virilización más conocidos son la voz profunda, clitoridomegalia y alopecia. Al igual que los demás efectos androgénicos son dosis-dependientes, de tal forma que con la utilización de parches de testosterona 300 µgr/día no se ha podido encontrar un aumento significativo en comparación con grupos control (4). COnCLUSIOnES El TDSH es una disfunción sexual femenina que ejerce un impacto negativo sobre quienes lo padecen. La etiología del TDSH puede incluir desequilibrios hormonales y de los neurotransmisores, además de factores psicosociales. Hay pocas mujeres que solicitan asistencia médica por problemas sexuales y los médicos suelen mostrarse reacios a hablar de estos temas con sus pacientes. En los próximos 5-10 años, este hecho debe cambiar. Deberá aumentar la formación tanto a los estudiantes de medicina, como a los médicos internos y residentes. Los conocimientos básicos en medicina sexual serán necesarios para todos. Sabemos que los andrógenos son fundamentales, pero hay enormes discrepancias en los resultados, sobre todo en lo que se refiere a las medidas de sus niveles sanguíneos. El desarrollo de nuevas técnicas diagnosticas nos acercarán al conocimiento de la fisiopatología de este trastorno y, como consecuencia, el abordaje terapéutico. No cabe duda que los andrógenos mejoran el deseo sexual hipoactivo, pero sigue habiendo preguntas sin responder, entre las que destacamos si existe un subgrupo que se beneficiaría especialmente, y los efectos secundarios o beneficios a largo plazo. Muchas de estas preguntas serán contestadas, facilitando el manejo de dosis, combinaciones y tiempo de uso, así como indicaciones más precisas y contraindicaciones. Nuevas estrategias terapéuticas vendrán a fortalecer este área de la ciencia médica, que hasta ahora está poco desarrollada. El papel de los neurotrasmisores, su estimulación y frenación van a abrir nuevos enfoques y nuevas posibilidades. No podemos olvidarnos que la mujer va a demandar una buena salud sexual y deberemos responder, por lo que nuevas aptitudes y nuevas estrategias serán los objetivos a cumplir en los próximos años. 3

4 AnEXO 1 Figura 1.DESARROLLO DEL DOLOR. 4

5 BIBLIOGrAFIA 1 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4 th edition, text revision. Washington, DC: American Psychiatric Press; Dennerstein L, Hayes RD, Sand M, Lehert P. Attitudes towards and frequency of partner interactions among women reporting decreased sexual desire. J Sex Med. 2009; 6: Shifren JL, Monz BU, Russo PA, Segreti A, Johannes CB. Sexual problems and distress in United States women: prevalence and correlates. Obstet Gynecol. 2008;112: Palacios S. Hypoactive Sexual Desire Disorder and current pharmacotherapeutic options in women. Womens Health (Lond Engl) Jan;7(1): Hull EM, Lorrain DS, Du J, Matuszewich L, Lumley LA, Putnam SK, et al. Hormone-neurotransmitter interactions in the control of sexual behavior. Behav Brain Res. 1999;105: Rust, J., Derogatis, L., Rodenberg, C., Koochaki, P., Schmitt, S., & Golombok, S. Development and validation of a new screening tool for Hypoactive Sexual Desire Disorder: The Brief Profile of Female Sexual Function (B-PFSF). Gynecol Endocrinol. 2007;23: Al-Azzawi F, Bitzer J, Brandenburg U, Castelo-Branco C, Graziottin A, Kenemans P, Lachowsky M, Mimoun S, Nappi RE, Palacios S, Schwenkhagen A, Studd J, Wylie K, Zahradnik HP.Therapeutic options for postmenopausal female sexual dysfunction.. Climacteric Apr;13(2): Intrinsa Summary of Product Characteristics. July /EPAR/intrinsa/H-634-PI-en.pdf 9 Davis SR, Moreau M, Kroll R, Bouchard C, Panay N, Gass M, Braunstein GD, Hirschberg AL, Rodenberg C, Pack S, Koch H, Moufarege A, Studd J; APHRODITE Study Team. Testosterone for low libido in postmenopausal women not taking estrogen. N Engl J Med Nov 6;359(19):

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