REVISIÓN. Panorámica actual en la Blefaritis por Demodex Folliculorum Present outlook of Blepharitis by Demodex Folliculorum

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1 REVISIÓN Panorámica actual en la Blefaritis por Demodex Folliculorum Present outlook of Blepharitis by Demodex Folliculorum Yaumara Román Pereira I, Leticia Verona Ugando I, Mileydis Hernández Conde I, Yohanys Díaz Díaz I RESUMEN Se realizó una revisión bibliográfica sobre blefaritis producida por Demodex folliculorum, consultando para ello una amplia bibliografía de diferentes autores, permitiendo profundizar y ampliar nuestros conocimientos sobre etiopatogenia, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento. Su agente causal es un ácaro del folículo piloso, parásito habitual que ocasiona blefaritis eccematosa crónica, con diagnóstico clínico infrecuente. La motivación principal fue la existencia de gran cantidad de pacientes con blefaritis refractaria a los tratamientos convencionales y que a menudo presentan complicaciones oculares secundarias a esta enfermedad. Esta revisión nos permite concluir que ante un paciente con blefaritis crónica debe tenerse en cuenta la existencia del Demodex folliculorum como una de las causas mas frecuentes que la ocasiona. A través de un examen físico oftalmológico exhaustivo, se puede realizar un diagnóstico fácil, rápido y seguro. El tratamiento con ungüento de óxido amarillo de mercurio constituye una eficaz opción terapéutica. ABSTRACT A bibliographic review on Blepharitis caused by Demodex Folliculorum was made consulting many papers of different authors allowing us the deepening and the increase of our knowledges on pathogeny, clinical picture, diagnosis and treatment. Its causal agent is an Acarus of hair follicle, a regular parasite causing a chronic eczematous blepharitis with an infrequent clinical diagnosis. Main objective was the significant existence of patients presenting with blepharitis refractory to conventional treatments and that often had ocular complications secondary to this entity. This review allow us to conclude that in a case of chronic blepharitis we must to consider the presence of Demodex Folliculorum as one of the more frequent causes provoking it. By an exhaustive physical examination it is possible to make an easy, fast and accurate diagnosis. Treatment using yellow oxide ointment is an affective therapeutic option. Palabras claves: Blefaritis, ácaro. INTRODUCCIÓN Los párpados son los órganos destinados a la protección y lubricación del globo ocular, entre otras funciones. Los mismos constituyen asiento de diversas enfermedades como la blefaritis, afección muy común en la práctica oftalmológica que consiste en un estado inflamatorio crónico del borde libre palpebral que generalmente evoluciona por crisis de exacerbaciones y remisiones. 1,2 Su causa es una disfunción de las glándulas sebáceas que motiva una acumulación de secreciones, y su posterior sobreinfección; y que en múltiples ocasiones pasa desapercibida por el médico de asistencia. Lo más habitual es clasificarla en anterior posterior y mixta, según su localización, las primeras incluyen la blefaritis por estafilococo, la seborreica y una forma mixta y la posterior comprende la blefaritis seborreica de Meibomio y la Meibomitis. 1,3 La blefaritis está comúnmente asociada a enfermedades sistémicas como la dermatitis rosácea, la dermatitis seborreica, también con enfermedades I: Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Residente de II Año en Oftalmología. Hospital Provincial General Docente Dr. Antonio Luaces Iraola. Cuba. Key words: Blepharitis, Acarus. oculares como el síndrome de ojo seco, el chalazión, la triquiasis y las conjuntivitis. Por ser una enfermedad crónica el tratamiento debe mantenerse por períodos prolongado, además, su origen puede ser multifactorial lo que hace tratarla de diversas formas, principalmente en presencia de patologías asociadas o complicaciones, como la disfunción de la película lagrimal, infecciones virales, dermatitis seborreica, dermatitis alérgica, conjuntivitis o queratitis. 1,4,5 Estudios realizados por otros autores han demostrado que la alta morbilidad por blefaritis encontrada en la población y que no resuelve con los tratamientos convencionales responde a otra etiología, cuyo agente causal es un ácaro del folículo piloso denominado Demodex folliculorum, parásito frecuente y extendido, que ocasiona blefaritis eccematosa crónica, con diagnóstico clínico infrecuente. Demodex ha constituido desde entonces motivo de estudio. 6-8 Descubierto por Henle y Berguer en 1841, los que observaron por primera vez especímenes de Demodex sp. en folículos pilosos de humanos. Fue descrito en detalle por Simón en Akbulatova en 1963 distinguió dos formas del parásito a las que Desch y Nutting en 1972 se refieren como especies independientes: Demodex folliculorum y Demodex brevis Jul [citado:]; 3(3): Disponible en: 69

2 Vasallo y Martín Rabadán atendiendo a características de localización en diversos nichos del cuerpo, consideran que Demodex folliculorum se encuentra en el folículo piloso y Demodex brevis en las glándulas sebáceas. 6-8 Demodex folliculorum habita el margen palpebral, particularmente en la porción infundibular del folículo piloso y puede estar presente en número variado. Demodex brevis, habita en las glándulas sebáceas y de Meibomio, predominantemente, además por lo general se le encuentra solitario. Las dos especies pueden ser encontradas en pestañas, sien, nariz, área periorbital, frente, mejillas, mentón, pecho, espalda, cuero cabelludo, barba y otras zonas donde hay un gran número de glándulas sebáceas. 8,9 La infestación por Demodex sp. en los folículos del borde palpebral en humanos es frecuente, aunque esto es poco conocido por oftalmólogos de nuestro medio. El rol patógeno, del Demodex sp. aún no ha sido determinado; pero en otros países se le considera como causante o factor que contribuye al desarrollo de enfermedades oculares y/o dermatológicas. 10 Es importante pensar en el Demodex folliculorum ante todo paciente que se consulte por blefaritis crónica, debido a la facilidad de su diagnóstico y buenos resultados terapéuticos. Por lo que resulta de vital importancia profundizar y ampliar nuestros conocimientos sobre etiopatogenia, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento de la blefaritis Demodex Folliculorum; lo cual lograría disminuir la incidencia y prevalencia de esta enfermedad ocular. DESARROLLO Demodex (griego: demos= grasa; dex: carcoma insecto roedor de madera) pertenece al phylum artrópoda, clase: Arachnida, orden: Acari; superfamilia: Demodicodoidea. Los Demodex sp. son ácaros microscópicos de la clase arácnida y subclase ácari, cuyos adultos miden aproximadamente 300 mm de largo por 40 mm de ancho, siendo la hembra de mayor tamaño que el macho, son vermiformes, más anchos en su extremo anterior. Demodex sp. ha sido implicado en el desarrollo de varias enfermedades oculares y dérmicas. 9 El ciclo evolutivo dura alrededor de 14,5 días y se realiza en el hospedero, en el cual se encuentran todos los estadios: huevo, larva ápoda, larva hexápoda, ninfa octópoda y adulto. En la apertura del folículo, se realiza la copulación, la hembra grávida retorna al folículo donde oviposita; los huevos tienen forma de punta de flecha u ovalada, según la especie; eclosionan a larvas ápodas, mudan dos veces, convirtiéndose en larvas hexápodas con muñones rudimentarios y luego se convierten en ninfas octópodas que se arrastran en la superficie para entrar en otro folículo, donde se transforman en adultos y permanecen allí por 5 a 6 días. La forma de contagio es por contacto directo, es así como los Demodex sp. pueden ser encontrados en personas de todas las edades, excepto en recién nacidos, los cuales se contagian posteriormente al estar en contacto con el ácaro. La forma infestante son todos los estadíos larvarios y adultos del parásito. 10,11 Tiene una amplia distribución en todo el mundo. El papel patogénico de Demodex folliculorum es aún materia de controversia. Algunos autores lo consideran como un parásito oportunista; otros han considerado que puede actuar como vector de hongos y bacterias. También hay quienes manifiestan que pueden vivir en simbiosis con el hombre. Su incidencia en el hombre aumenta con la edad y se ha observado una mayor frecuencia en pacientes con: acné rosácea, dermatitis seborreica, inmunodeficiencias congénitas y adquiridas, diabetes, SIDA y leucemia. Así como en diversas enfermedades oftalmológicas: conjuntivitis, blefaritis eccematosa crónica, chalazión e intolerancia a lentes de contacto. 6,12-14 Características biológicas DEMODEX FOLLICULORUM. Macho. Tiene una longitud aproximadamente de micras del cual el opistósoma (abdomen) ocupa 7/10 de ese valor. Tiene un cefalotórax y un rostro o mandíbula trapezoidal más largo que ancho. El bulbo faríngeo en forma de herradura situado en la parte posterior; una cerda submandibular diminuta de dirección anterior y que termina en el bulbo faríngeo. La espina supracoxal tiene con una proyección posterior pequeña y otra interna larga. El palpo tarsal (un apéndice sensorial) muestra cinco diminutas garras encorvadas, tiene cuatro pares de patas uniformemente espaciadas a lo largo del podosoma, cada una con un par de garras tarsales. Patas bífidas distalmente y con un largo espolón. Las placas epimerales se hallan en la línea media. El orificio genital tiene localización dorsal con una protuberancia triangular pequeña y una estrecha hendidura situada en nivel de las segundas patas. El opistósoma o abdomen es transversalmente estriado y redondo anteriormente. El protodeum u orificio anal está ausente. Hembra. Tiene una longitud media de 294 micras en igual proporción que el macho. El rostro o mandíbula y las estructuras asociadas similares al macho pero el promedio de longitud y anchura es cerca de dos veces más grande. La cerda podosomal dorsal en forma de lágrima, el par posterior más lejos que el par anterior. Una vulva en forma de hendidura de 8.5 micras de longitud, que se extiende anteriormente y termina a un cuarto de abdomen. Huevo. En forma de punta de flecha, de x 41.8 micras. Larva. Es delgada, vermiforme, mide micras de longitud, máxima anchura de 33.5 micras entre las patas II y III. Bulbo faríngeo en forma de herradura 2009 Jul [citado:]; 3(3): Disponible en: 70

3 abierto posteriormente. Dos patas segmentadas; la pata anterior de cada tarso con una sola garra trifídica y un espolón dorso lateral prominente. Protoninfa. Es más larga que la larva con micras de longitud. Máxima anchura de 36.3 micras entre las patas II y III. Las patas como en la larva cada una con un par de garras trifídicas. Ninfa. Es delgada y vermiforme. Mide 392 micras de longitud. La parte más ancha es de 4l.7 micras y está a nivel de las patas III. El Demodex folliculorum es muy similar al Demodex canis, pero este último es más pequeño y con otros cambios en su morfología. 10,11 CICLO EVOLUTIVO La copulación ocurre en la abertura del folículo. La hembra grávida hace su camino dentro de la glándula sebácea en la cual deposita sus huevos, las larvas nacen 60 horas después de la oviposición, el intervalo entre la copulación y la oviposición es de aproximadamente 12 horas. La larva se alimenta continuamente y muda después de una vida aproximadamente de 40 horas, dando origen a la protoninfa. Esto ocurre en el conducto pilosebáceo. La protoninfa come continuamente y es a la vez transportada a la abertura del folículo por el derrame del sebo. Las patas de la protoninfa en comparación a las del adulto están débilmente desarrolladas, por este motivo ofrece poca resistencia. La protoninfa después de una vida de 72 horas da origen a la deutoninfa. Después de un corto intervalo durante la cual, la deutoninfa avanza lentamente hacia la superficie de la piel, pudiendo estar allí por 36 horas, pero por lo general permanece cerca de 12 horas y probablemente solo en la oscuridad o a media luz. La deutoninfa entra luego al folículo y muda, después de una vida de 60 horas para convertirse en el adulto. La hembra permanece en la desembocadura del folículo hasta el momento de la copulación. El número de huevos que produce no se conoce pero podría pensarse que son pocos, porque son de gran tamaño y pocas las larvas que se producen. La hembra adulta habiendo llevado a cabo la oviposición se mueve del interior de la desembocadura del folículo donde después de una vida de aproximadamente 120 horas muere. Ha sido demostrado que cerca de la mitad de los ácaros en la desembocadura del folículo están muertos. Muertos los ácaros tienden a bloquear la apertura folicular, lo que tendería a reducir la oportunidad de nuevas infestaciones de folículos individuales. Una estimación aproximada del ciclo evolutivo de la hembra sería: huevo 60 horas, larva 36 horas, protoninfa 72 horas, deutoninfa 60 horas, hembra adulta 120 horas, total 348 horas o 14 y medio días. Esto se ha evidenciado en cultivo in vitro. Ha sido demostrado experimentalmente que el Demodex en todas sus etapas huye de la luz (fototaxia negativa). La larva, la protoninfa y la hembra adulta migran hacia la porción más ancha del folículo, mientras que el macho adulto y la deutoninfa se pueden mover hacia la parte más estrecha del mismo. La deutoninfa es más resistente al calor y a la desecación que las otras etapas. La larva y la protoninfa comen continuamente y la hembra adulta intermitentemente, mientras que el macho adulto raramente come y la deutoninfa nunca. La sobrevida y la duración de los procesos degenerativos pueden diferir de un Demodex a otro, aun en la misma preparación. Cuando se conserva bajo condiciones ordinarias el Demodex morirá en pocas horas. Si se usa aceite de inmersión podrá sobrevivir 14 días, con aceite de lanolina 11 días, en refrigeración 15 minutos Hábitat. Aunque Demodex folliculorum y Demodex brevis se encuentran en los complejos pilosebáceos de la piel, ellos ocupan diferentes sitios. Demodex folliculorum habita los folículos de cabellos a nivel de las glándulas sebáceas o de los ductos pilosebáceos usualmente tres o más ácaros se encuentran en un solo folículo. Demodex brevis habita sobre glándulas sebáceas y de meibomio de los cabellos. Esta especie es más solitaria que Demodex folliculorum; generalmente un solo ácaro o a lo sumo dos, presumiblemente una hembra, se encuentra en los acinos glandulares. Generalmente se encuentra una sola especie aunque se han encontrado las dos especies juntas. La distribución topográfica de Demodex en las unidades pilosebáceas demuestra que el sitio más frecuente es sobre la nariz, luego en el meato auditivo externo y pestañas. También se pueden encontrar sobre la mejilla. Demodex es más abundante en el párpado inferior que en el superior, lo que puede explicarse por la ruta de migración más corta desde la nariz. La gravedad puede jugar un papel en la migración para las pestañas. El propósito de la migración puede ser de buscar otros nichos donde se pueda reproducir y tenga suficiente comida. Demodex folliculorum consume células del epitelio folicular. Metaplasia epitelial y distensión folicular pueden ocurrir sólo si hay o más ácaros presentes en el mismo folículo, por tanto es considerado patógeno de bajo grado. Demodex aparentemente consume glándulas sebáceas, pero no hay evidencias de metaplasia. Ha sido implicado como el agente constante de la sequedad de la piel, rosácea eritematoescamosa que asemeja pitiriasis, rosácea papulo pustular o granulomatosa incluyendo localización en pápulas inflamatorias aisladas, cuero cabelludo alopécico y algunos casos de blefaritis, seborrea, carcinomas de pulmón, atrofia dérmica, pigmentación de piel palpebral, meibomitis, chalazión; también ha sido asociado en pacientes inmunodeprimidos como leucemia o infección por HIV y quimioterapia por cáncer. 11, Jul [citado:]; 3(3): Disponible en: 71

4 Blefaritis acárida o demodicodoidea. La infestación en el hombre por ácaros del género Demodex puede ser asintomática o bien producir un amplio espectro de manifestaciones clínicas existiendo una relación directa entre el grado de parasitación y la intensidad de los síntomas y también a factores de predisposición innatos del huésped. Se ha podido observar que en algunos pacientes la presencia de cinco ácaros por lámina es suficiente para causar molestias. 4,15,16 Las principales manifestaciones incluyen: - Reacciones supurativas y granulomatosas. - Inflamación crónica. - Enrojecimiento palpebral, prurito, caída de pestañas y aparición de costras o escamas en los párpados. - Inflamación folicular que produce edema, facilitando la extracción de las pestañas. - Collar de tejido epitelial que rodea la base de las pestañas. - Sequedad ocular. - Demodex. brevis ha sido implicado también en la formación de chalazión. Puede o no acompañarse de cambios dermatológicos en la nariz, mejillas o frente. Diagnóstico. El diagnóstico clínico es poco frecuente. Al examen biomicroscópico se identifica en la base de las pestañas una estructura transparente alargada que se describe como espolón y un acúmulo de costras y restos que forman un collar alrededor del folículo piloso (bocamanga o puño de camisa), las mismas, corresponde a sus excrementos, exudados del folículo o proliferación epitelial y es dato diagnóstico. El párpado inferior es el más involucrado. Se puede desarrollar eritema y descarga mucoide y ocasionalmente las pestañas pueden estar distorsionadas o ausentes. Como habita en las glándulas de meibomio, entonces podría pensarse que participa en meibomitis y en el orzuelo interno crónico. 7,9 Diagnóstico de laboratorio Estudio parasitológico completo: es necesario llevar a cabo un estudio cuantitativo indicando el índice de parasitación. Se extraen 10 pestañas por individuo, 5 de cada ojo alternando entre párpado inferior y superior. Se introducen en pequeños tubos con solución salina y se realiza visualización inmediata con microscopio de luz directo a 40X y 100X, visualizando al ácaro sobre un portaobjetos con una gota de aceite de maní o glicerina donde se aprecian los movimientos del parásito. 4,9,10 Para detectar vivo al parásito es preferible una preparación sin tinción, con medio claro, por ejemplo aceite. Las pestañas son fácilmente partidas y se aprecian hinchadas; hay un marcado edema intercelular en la porción distal del bulbo y un incremento en la producción de queratina, se pueden apreciar arrugadas como si fuera un pedazo de papel secante. Alrededor del folículo puede haber una hiperqueratosis media y un infiltrado de linfocitos. 6 Cuando el índice de ácaros /pestaña (a/p) en un paciente es igual o superior a 0,5 se interpreta como una sobrepoblación de ácaro. En un estudio realizado en Perú se determino que el número de ácaros encontrado con mayor frecuencia estuvo en el rango y de 5-10 Demodex sp. por lámina por paciente; con un 28% del total de positivos; cabe destacar que además se encontró un 2% del total de positivos que presentaron más de 80 Demodex sp. por lámina. 6,10 La identificación de los diferentes ácaros se realiza sobre la base de sus características morfológicas. Otro método que permite la observación del parásito, es la estimulación del margen palpebral con un agente irritante; por ejemplo, el éter. Lo que produce una evacuación del ácaro, pero ésta es incompleta, ya que las cabezas permanecen en los ductos de los folículos y las colas se pueden apreciar en la lámpara de hendidura protruyendo de ellos como finas pelusas. En estudios de microscopia electrónica encontraron la presencia de bacterias localizadas superficialmente sobre el cuerpo y probablemente el ácaro actúa como vector de tipo mecánico de la contaminación, bien que les lleve sobre su superficie o por ingestión y posteriormente excreción o vómitos. Los movimientos migratorios del parásito transportan la bacteria sobre su superficie permitiendo la transferencia de los microorganismos de la profundidad del folículo a la superficie de la piel. Asumiendo que el parásito es un vector, puede haber un vasto reservorio de infecciones bacterianas en forma de ataques recurrentes de inflamación en los que la terapia tópica abatirá los síntomas temporalmente. 4,17 En vista de esto, en los casos de blefaroconjuntivitis recurrente tiene que sospecharse la presencia del parásito. Estudios en medicina tropical explican que estos ácaros pueden transportar Ricketsia patógena, como por ejemplo Trombicula akamushi, de la enfermedad del tifo del norte de Australia Más recientemente han aislado otros virus en estos ácaros por lo que habrá que excluir la posibilidad de que Demodex folliculorum sea un vector del herpes simple y probablemente del tracoma. Por haber sido hallado en varios casos de cáncer de piel se ha pensado que intervenga en la génesis de la enfermedad, también puede transmitir la lepra. 4 Estudios más recientes demuestran que estos ectoparásitos y sus productos estimulan mecanismos de hipersensibilidad con producción de anticuerpos y reacciones inmunes mediadas por células. Cuando los mecanismos de defensa del huésped se encuen Jul [citado:]; 3(3): Disponible en: 72

5 tran comprometidos como resultado de una enfermedad congénita o adquirida o por el uso de drogas como los esteroides, la infección se desarrolla con mayor facilidad. 6,18 Tratamiento. Debe ir encaminado a la eliminación del parásito mediante: 1.Limpieza de párpados y pestañas con solución de higiene palpebral dos veces a base de: - ácido bórico al 1,5%, - borato sódico al 0,3%, - EDTA disódico al 0,1%, - polisorbato al 2%, - propilenglicol al 1,9% (Cilclar Novartis, España), al día. 2. Aplicación de éter en borde palpebral una vez por semana. 3. Pomada con óxido amarillo de mercurio al 2% preparada galénicamente con vaselina /lanolina (7:3) todos los días por la noche las dos primeras semanas, y días alternos las cuatro semanas siguientes hasta disminución o desaparición de ácaros y síntomas. La aplicación de éter una vez por semana se continúa en algunos pacientes hasta 2 meses posteriores a la aplicación de la pomada de óxido amarillo de mercurio. 4,6 La toxicidad que puede aparecer tras la aplicación del óxido amarillo de mercurio al 2% es una de las desventajas del tratamiento específico para Demodex ya que la aplicación tiene que ser muy cuidadosa evitando el contacto con la mucosa ocular y la pomada debe retirarse a la mañana siguiente con una cuidadosa higiene palpebral. 4,6 Para evitar la recurrencia de los síntomas se aconseja continuar con las aplicaciones de éter semanales después de concluido el tratamiento con la pomada de mercurio durante dos meses y mantener una adecuada higiene en los párpados. Para los pacientes que presentan manifestaciones alérgicas o tóxicas al mercurio algunos autores aconsejan la aplicación de gel de pilocarpina al 4%, aunque la aplicación tiene que limitarse a los márgenes palpebrales para evitar los efectos secundarios de este fármaco. No se sabe con exactitud cuál es el efecto que posee sobre los ácaros, pero se cree que ejerce una acción tóxica debido a su acción muscarínica impidiendo la movilidad y respiración de éstos parásitos. Otros autores proponen la utilización de metronidazol tópico al 2% en casos de alergia al mercurio pero no está claro cual es el mecanismo por el que este fármaco alivia los síntomas y reduce el número de ácaros en las blefaritis crónicas por Demodex. 4,6 CONCLUSIONES - Ante todo paciente con blefaritis crónica debe recordarse la existencia del Demodex folliculorum. - La observación en el microscopio de luz y la visualización en la lámpara de hendidura de sus signos más frecuentes, constituye un método diagnóstico fácil, rápido y seguro para el oftalmólogo. - El tratamiento con ungüento de óxido amarillo de mercurio constituye una eficaz opción terapéutica. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Kanski JJ. Oftalmología Clínica. 5th ed. Madrid( España):Elsevie; 2004.p Vaughan DG, Asburi T, Riordan E. Cristalino.Oftalmología General. 14 th ed. México:.El Manual Moderno; 1997.p Benitez del Castillo JM, Díaz-Valle D, Vico Ruiz E, Blefaritis. 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