Navarro Vidal B, Sabio García E, Gómez González del Tánago P, Panadero Carlavilla FJ.

Transcripción

1 ACNÉ Navarro Vidal B, Sabio García E, Gómez González del Tánago P, Panadero Carlavilla FJ. El acné es una enfermedad inflamatoria de la unidad pilosebácea. Es una de las patologías dermatológicas más frecuentes, ya que afecta casi al 80% de los adolescentes entre los 11 y los 30 años. Representa el 25% de las consultas al dermatólogo y posiblemente este número sea aún mayor en la consulta del pediatra y médico de familia. Puede durar muchos años, dejar cicatrices persistentes y provocar efectos adversos importantes en el desarrollo psicológico del paciente que la padece. En realidad sabemos que el acné tiene relación con el despertar hormonal que acontece en la adolescencia, que es cuando aparece. Pero desconocemos exactamente cual es esta relación. No sabemos por qué hay personas que no padecen acné y por qué hay otras personas que mantienen su acné durante años. La etiología es multifactorial y actualmente existen tratamientos muy efectivos para controlar cada uno de los factores patogénicos implicados. El conocimientos correcto de las bases fisiopatológicas del acné permite efectuar una aproximación terapéutica adecuada que a menudo es definitiva en casos leves o moderados, y permite ayudar de forma correcta en los más graves. ETIOPATOGENIA Se puede definir el acné como una enfermedad de carácter inflamatorio que afecta a la glándula pilosebácea con la intervención del Propionibacterium acnes y otras bacterias. Su patogenia aún no queda del todo definida, pero el conocimiento de los distintos factores que intervienen en la misma ha permitido desarrollar nuevas medidas terapéuticas específicas. Factores patogénicos? Incremento de la secreción sebácea (de composición alterada) debido a un aumento de la actividad de los andrógenos sobre la glándula sebácea.? Alteración de la queratinización y obstrucción del canal folicular (formación de comedones).? Proliferación bacteriana por P. acnes que produce sustancias inflamatorias.? Activación de la respuesta inmunitaria y de la inflamación. La lesión inicial, el microcomedón, es el resultado de la obstrucción de los folículos sebáceos por un exceso de sebo a lo que se añade el depósito de células epiteliales descamadas procedentes de la pared folicular. Estos dos factores causan lesiones no inflamatorias como los comedones abiertos (puntos negros) y los microquistes o comedones cerrados. Una bacteria anaerobia, el P. acnes, prolifera con facilidad en este ambiente y provoca la aparición de mediadores de la inflamación.

2 Otros factores patogénicos Existen algunas evidencias que confirman una cierta predisposición genética en la aparición del acné. Existen también factores raciales ya que, por ejemplo, la raza negra tiene más tendencia a padecerlo. Factores fisiológicos como el ciclo menstrual y el pueden así mismo influir en su aparición. La impresión popular de que algunos alimentos pueden provocar lesiones de acné no ha podido ser demostrada científicamente. Ni el chocolate, ni los frutos secos, ni los embutidos, así como tampoco el contenido calórico de la dieta se han demostrado importantes en la patogenia del acné. El clima resulta también un factor controvertido. Si bien la mayoría de los pacientes mejoran durante el verano, otros pueden empeorar (acne Solaris aestivalis). El estrés juega también un papel importante, y el uso de cosméticos que no sean elaborados como libres de grasa, pueden hacer persistir el acné en pacientes postadolescentes. En el acné iatrogénico, los corticoides, algunos antidepresivos tricíclicos, fenilhidantoínas y litio, así como los derivados de la vitamina B, pueden estar implicados. CLASIFICACIÓN Según el tipo de lesiones se clasifican en:? Lesiones no inflamatorias: los comedones cerrados o microquistes son el elemento más característico, y lo que define al acné. Por el contrario, los comedones abiertos no se encuentran siempre ni acostumbran a presentar cambios inflamatorios. Su aspecto es debido a la compactación de células foliculares en el ducto y a la oxidación del sebo y la melanina, no a la suciedad.? Lesiones inflamatorias: Incluyen pápulas, pústulas, nódulos, quistes y posteriormente cicatrices. Estas últimas no siempre van ligadas a una manipulación de las lesiones ni tampoco a la gravedad del acné. Estadios de las lesiones: Para valorar el estado inicial del acné y la posterior evolución del tratamiento instaurado, es importante señalar la gravedad de la enfermedad:? Grado 0: preacné? Grado 1: comedones y pápulas? Grado 2: pápulas y pústulas superficiales.? Grado 3: Pústulas profundas y nódulos? Grado 4: Nódulos y quistes. Grado de gravedad Pápulas/pústulas Nódulos/quistes Leve Escasas Ninguno Moderada Abundantes escasos Grave Abundantes y/o extensas Abundantes Tabla 1. Clasificación de acné inflamatorio según la Academia América de Dermatología (AAD) (1991)

3 Localización y extensión de las lesiones Casi todos los pacientes presentan lesiones en la cara, y aproximadamente la mitad las presentan en la espalda y pecho. Sólo en 1% tienen lesiones severas en tronco sin afectación facial. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL? a dermatitis perioral inducida por corticoterapia prolongada (erupción monomorfa papulopustulosa con eritema de fondo, sin comedones)? Rosáceoa o acné rosácea (pápulas, quistes y nódulos con ausencia de comedones, en mejillas y nariz, que aparecen en la edad adulta)? Foliculitis de la barba (pápulas con rodete eritematoso por inflamación de los folículos pilosos de los pelos de la barba, limitados por tanto a estos)? Lupus eritematoso (lesiones redondeadas discretamente sobreelevadas, de color rojo-violáceo y de tamaño variable que afectan a áreas expuestas a la luz UV: área de mariposa de la cara, frente, cuero cabelludo, orejas)? El síndrome carcinoide (episodios recidivantes de enrojecimiento facial y de otras áreas que al cronificarse dan lugar a estigmas de rosácea, enrojecimiento escleral, telangiectasias y cianosis faciales). POSIBILIDADES TERAPEÚTICAS Es necesario un tratamiento continuado y escalonado, comenzando habitualmente con tratamientos tópicos. Debe evitarse la manipulación de las lesiones. No hay que modificar los hábitos alimentarios y se debe aconsejar una higiene específica adecuada. Tratamientos dirigidos a reducir la descamación de las células epiteliales ductales Existen distintas posibilidades:? Tretinoína tópica e isotretenoína tópica: son derivados del ácido retinoico (ácido transretinoico y 13-cis-retinoico, respectivamente). Disminuyen la descamación y por tanto también el número de comedones y microcomedones. Existen cremas y geles de tretinoína a distintas concentraciones (0,01%, 0,025% y 0,05%). Si se empieza a usarlo a concentraciones inferiores, se consigue que el adolescente no abandone el tratamiento por el efecto irritante (beneficioso, pero molesto) que las concentraciones elevadas producen. Es eficaz para las lesiones no inflamatorias, y en general no es necesario asociarlo a antibióticos tópicos. No mancha la ropa y es discretamente fotosensibilizante.? Ácido salicílico: en formulación hidroalcohólica del 0,5% al 2%. Es menos efectivo que los anteriores.? Adapaleno: (gel al 0,1%) retinoide tópico de reciente aparición de similares características a la tretinoína tópica, aunque menos irritante.

4 ? Tazaroteno: es otro retinoide tópico en forma de gel al 0,05 y 0,1%. En España sólo está aprobado para el tratamiento de la psoriasis. Su eficacia es similar a la isotretinoína. Tratamientos dirigidos a evitar la proliferación del P. acnes. P. acnes es sensible a muchos antibióticos in vivo, pero no todos pueden llegar a concentración suficiente en el ambiente rico en lípidos del folículo sebáceo.? Peróxido de benzoilo: disponible en tres concentraciones (2,5%, 5% y 10%). Antiguo pero muy eficaz para el tratamiento tópico de las lesiones inflamatorias, sobretodo si se asocia a un antibiótico tópico como la eritromicina. Puede irritar la piel si se usa de un modo inadecuado.? Clindamicina tópica, eritromicina tópica y ácido azelaico parecen poseer una eficacia parecida contra el P. acnes, pero menor que la del peróxido de benzoilo. El nadifloxacino, una nueva quinolona tópica tiene excelente eficacia frente al P. acnes.? Tratamientos antibióticos sistémicos. Las tetraciclinas son los antibióticos de primera elección, reservandose los macrólidos (eritromicina) para las situaciones en las que aquéllas están contraindicadas. Todas las tetraciclinas son igual de eficaces, pero las más utilizadas por su comodidad posológica son la minociclina y la doxiciclina (ambas 100 mg al día). Pueden producir intolerancia digestiva y fotosensibilidad. La mejoría puede comenzar a partir de la segunda semana, aunque el máximo efecto se produce a los 2-3 meses. Es conveniente tomarlas con agua y con el estómago vacío. Están contraindicadas en el. Tratamientos dirigidos a reducir la producción de sebo? Antiandrógenos: la ciproterona es el antiandrógeno más empleado. Actúa disminuyendo la secreción sebácea. La forma más utilizada es la asociación de 2 mg de acetato de ciproterona y 35 mg de etinilestradiol. Puede añadirse un suplemento de 50 mg al día de acetato de ciproterona durante los 10 primeros días del ciclo menstrual en aquellos casos en los que se asocia alopecia e hirsutismo. Los principales efectos secundarios son los trastornos menstruales, disminución de la líbido y depresión. El efecto clínico máximo se produce entre los 3 y 6 meses de tratamiento. Se ha comparado la eficacia clínica de los anticonceptivos de segunda y tercera generación, sin observarse diferencias.? Isotretenoína oral: es un retinoide sintético, un metabolito de la vitamina A. Es el único tratamiento que altera el curso de la enfermedad y produce una tasa de curación del 70%. Actúa disminuyendo la adherencia de las células epiteliales del folículo y reduciendo drásticamente la secreción sebácea. Ambas acciones producen una disminución del tamaño de la glándula sebácea, que se mantiene una vez finalizado el tratamiento. El tratamiento dura entre 5 y 6 meses y la dosis diaria es de 0,5-1 mg/kg/día repartido en dos dosis. Dada su efectividad se suele utilizar como tratamiento único. No debe asociarse

5 a ácido retinoico tópico porque empeora la irritación cutánea, ni a las tetraciclinas porque disminuyen el efecto antiacneico y aumentan el riesgo de hipertensión intracraneal. Su principal inconveniente radica en los efectos secundarios. Entre éstos, destaca su teratogenicidad que persiste a lo largo de todo el. Precisa de un control analítico al inicio, al mes y posteriormente cada 3 meses. Entre las alteraciones analíticas más frecuentes son la hiperlipidemia (especialmente la hipertrigliceridemia) y aumento de las transaminasas. Es muy frecuente la xerosis (sequedad de piel y mucosas), responsable del prurito, queilitis, conjuntivitis y sequedad nasal. También produce fotosensibilidad que hace aconsejable el uso de filtros solares. En España, es un medicamento de Especial Control Médico, por lo que sólo puede ser indicado por el dermatólogo, que es el responsable del seguimiento del paciente. CUÁNDO Y CÓMO DEBE TRATARSE UN ACNÉ El tratamiento debe realizarse a partir del momento en que el paciente consulte, sin necesidad de esperar la aparición de lesiones graves. 1. Acné comedoniano: ácido retinoico, peróxido de benzoilo, isitretinoína tópica y ácido azelaico pueden ser utilizados. El ácido retinoico es el comedolítico más potente y, por tanto, es de elección en acné comedoniano, no inflamatorio. 2. Acné inflamatorio:? Grado I o leve: ácido retinoico o adapaleno, peróxido de benzoilo y antibióticos tópicos solos o en asociación.? Grado II o moderado: antibióticos sistémicos y ácido retinoico o adapaleno o peróxido de benzoílo tópicos. En mujeres una alternativa eficaz son los antiandrógenos.? Grado III o grave: o que no responde a tratamientos anteriores: isotreteinoína oral. Es aconsejable la derivación al dermatólogo en estos casos: 1. Variantes severas de acné, como acné fulminante. 2. Acné nódulo-quístico, que podría beneficiarse del tratamiento con isotretinoína oral. 3. Acné que cause problemas sociales o psicológicos, incluido trastornos dismorfofóbicos. 4. Pacientes con acné moderado que no mejoran con tratamiento tópico y sistémico durante al menos 6 meses. 5. Sospecha de proceso endocrinológico como causa de acné (ej: síndrome ovario poliquístico) subsidiario de tratamiento. Producto Presentación Mecanismo acción Ácido Cremas al 0,025%, Comedolítica retinoico o 0,05%, 0.1% y 0.4% tretinoína Gel al 0,05% Consejos de prescripción Aplicar por toda la región afectada. Comenzar con Efectos secundarios Fotosensibilidad Eritema y sequedad

6 Peróxido de benzoílo Isotrertenoína tópica Cremas y gel al 2,5%, 5% y 10% Antibacteriana concentraciones bajas por la noche Lo referido para el ácido retinoico Gel al 0,05% Comedolítica Aplicar por toda la región afectada por la noche. De elección en pieles sensibles Adapaleno Gel al 0,1% Comedolítica Aplicar por toda la región afectada Ácido azelaico Crema y gel al 20% Antibióticos Eritromicina al 2% gel o solución Clindamicina al 1% en solución Actúa sobre los 3 mecanismos Antibacteriana y levemente antiinflamatoria Tabla 2 Fármacos utiiizados en el tratamiento tópico del acné Aplicar al inicio por la noche y subir a 3 aplicaciones al día Aplicar por toda la región afectada 2 veces al día cutánea. No se aconseja en Eritema y sequedad. No en Menos irritante que el ácido retinoico. No aconsejado en Menos irritante que el ácido retinoico. No aconsejado en Menos irritante que el ácido retinoico. Puede usarse en Irritación local. Seguros en el CONCLUSIONES: 1. El acné es una dermatosis inflamatoria crónica del folículo pilosebáceo muy frecuente especialmente en los pacientes de entre años en la que están implicados diversos mecanismos etiopatogénicos. 2. La respuesta al tratamiento es lenta, por lo que se debe transmitir confianza y entusiasmo al paciente, con revisiones frecuentes que aseguren el cumplimiento 3. Puede producir gran morbilidad, ya que en ocasiones cura dejando cicatrices deformantes, lo que afecta a la calidad de vida del individuo y sus relaciones psicosociales. 4. Para facilitar el manejo del acné, favorecer una buena evolución de las lesiones y garantizar la adherencia del paciente al tratamiento, es preciso realizar una labor de consejo apropiada. 5. La isotretenoína oral es el único tratamiento que altera el curso natural de la enfermedad con una tasa de curación a largo plazo de entre un 70 a 90%. 6. El Peróxido de Benzoilo al 2,5%, 5 o 10%, ha demostrado su eficacia cualquiera que sea la severidad del acné. Es el tratamiento de primera elección. 7. No existe evidencia de que las modificaciones dietéticas varíen la gravedad del proceso, por lo que no están indicadas recomendaciones específicas en ese sentido

7 BIBLIOGRAFIA:? Suárez E. Tratamiento del acné. Inf ter Sist Nac salud 1995; 19: Revisión interesante y exhaustiva del tema en español? John S trauss, Daniel P. Krowchuk, James J. Leyden. Guidelines of care for acne vulgaris management. J Am Acad Dermatol 2007; 56: Documento de consenco con últimas actualizaciones de la Academia Americana de Dermatología.? Anja Thielitz, Harald Gollnick. Overview of New Therapeutic Developments for Acne. Expert Rev Dermatol, April Últimas pàutas de tratamiento del acne, en ingles.? James W. Acne. N Engl J Med 2005; 352: ? Lourdes Purriños Orgeira. Guías Clínicas Fisterra 2005; 9 (26). Interesante, resumido, con pautas claras en lo referente a qué hacer, cuándo hacer y cómo hacer.? F. Salcedo Aguilar y A. Cabrejas Sánchez. Guía de Actuación en Atención primaria. SemFYC 2006; 10.7: Resumen práctico sobre todo en los referente al tratamiento farmacológico