Caso clínico 1 Paciente femenina de 15 años de edad Interrogatorio. Antecedentes personales Antecedentes patológicos Antecedentes familiares

Transcripción

1 Caso clínico 1 Paciente femenina de 15 años de edad, que acude acompañada de su madre, por primera vez a la consulta de atención primaria debido a la presencia de lesiones infamatorias en la piel de la cara, sobre todo en las mejillas. Interrogatorio. Antecedentes personales. La paciente es producto un embarazo normal, con nacimiento a término por parto eutócico. Periodo neonatal normal. Desarrollo psicomotor normal. Desarrollo en estatura y peso normal. Desarrollo puberal normal. Inmunizaciones completas. La paciente no tiene conocimiento de padecer alergias farmacológicas, ni intolerancias. Niega hábitos tóxicos. Estudia en una escuela secundaria pública donde obtiene calificaciones notables en los exámenes. Practica ejercicio físico 3 días por semana. Según refiere su madre, su alimentación es equilibrada. Antecedentes patológicos. La paciente padeció varicela a los 6 años de edad y fue apendicectomizada a los 12 años. Antecedentes familiares. La madre refiere que el padre de la paciente tiene algunas cicatrices en la cara, según explica, porque padeció acné en la juventud. Padecimiento actual. Se refiere la aparición de pápulas y algunas pústulas en la cara, de predominio en las mejillas, desde hace un año. Exploración física. La piel de la cara aparece brillante. Se observan comedones pequeños abiertos y cerrados. Presenta también varias lesiones eritematosas, sobreelevadas, de tamaño entre 1-5 mm de predominio en las mejillas.

2 Según lo comentado, la orientación diagnóstica en esta paciente es: a. Dermatitis perioral b. Acné vulgar c. Acné rosácea d. Pseudofoliculitis Respuesta correcta es b. Acné vulgar. Qué pruebas complementarias está justificado solicitar para confirmar el diagnóstico y establecer el grado del padecimiento? a. Biometría hemática completa b. Determinaciones hormonales c. Biopsia de la lesión más característica d. Ninguna La respuesta correcta es d. Ninguna, puesto que el diagnóstico del acné es clínico y la clasificación se realiza en función del tipo y cantidad de lesiones predominantes. El diagnóstico del caso clínico que se presenta es acné vulgar leve a moderado. Una vez realizada la historia clínica y la clasificación el acné, cuál o cuáles son los pasos a seguir? a. Explicar a la paciente y su familiar el trastorno que padece y las medidas generales que mejorarán sus lesiones b. Iniciar tratamiento c. Ofrecer una vía de contacto para resolver dudas d. Todas Respuesta correcta es d. Todas. Las medidas generales higiénico-dietéticas y el tratamiento farmacológico del acné están encaminados a corregir los factores etiológicos que contribuyen a su desarrollo: regular la secreción sebácea, evitar la obstrucción del folículo, la formación de comedones y disminuir la población bacteriana. Sin embargo, en el proceso terapéutico también tiene importancia una buena relación médico-paciente y la correcta percepción del sujeto acerca de su padecimiento. El acuerdo con el propio adolescente en lo que respecta a su tratamiento puede incrementar la adhesión terapéutica y, por tanto, la obtención de mejores resultados. Con sus conocimientos acerca del acné y los datos recabados, qué tratamiento iniciaría? a. Peróxido de benzoílo + antibiótico oral b. Peróxido de benzoílo c. Retinoide tópico d. Peróxido de benzoílo + antibiótico tópico Respuesta correcta es d. Peróxido de benzoílo + antibiótico tópico. A esta paciente, además de las medidas generales, se le prescribió una combinación de peróxido de benzoílo 5% + clindamicina oral 1% en gel y fue citada en 6 semanas para valorar su evolución. En la segunda consulta se observó una buena respuesta al tratamiento, con la desaparición prácticamente total de las lesiones inflamatorias y no inflamatorias del acné.

3 Caso clínico 2 Paciente femenina de 19 años de edad. Acude a la consulta de atención primaria por presentar pápulas y pústulas, así como puntos blancos y negros en cara y espalda. Interrogatorio Antecedentes personales: normales. Relata menarquia a la edad de 13 años. No presenta alergias ni intolerancias. Tabaquismo positivo desde los 16 años de edad. Trabaja como auxiliar de educadora y no practica actividades físicas regulares. En su alimentación destaca el consumo de embutidos casi todos los días, así como la ingesta de frutas y verduras, también casi todos los días. Antecedentes patológicos: irregularidades menstruales consistentes en periodos de amenorrea de hasta 3 meses. Otros, sin importancia para el padecimiento actual. Antecedentes familiares: la madre padece obesidad, diabetes hipertensión arterial. Otros, sin relevancia. Padecimiento actual. La paciente refiere la aparición de comedones abiertos y cerrados desde algunos meses antes de la menarquia, lesiones que han ido aumentando en número y severidad a través de los años. La paciente fue instruida por su madre para realizar la limpieza de su cara tres veces al día usando un jabón neutro de venta libre. Acude porque no ha notado que las

4 medidas higiénicas tengan buenos resultados en su condición dermatológica. Refiere sentirse angustiada en ocasiones, cuando las lesiones empeoran. Exploración física. Se observan múltiples lesiones de comedones abiertos y cerrados, pápulas y pústulas, distribuidas de manera más o menos regular en la cara y, en menor cantidad, en la parte superior de la espalda. La orientación diagnóstica de esta paciente es: a. Acné vulgar b. Dermatitis c. Pseudofoliculitis d. Acné rosácea La respuesta correcta es a. Acné vulgar. Para establecer el pronóstico y el tratamiento de la enfermedad es de utilidad la clasificación clínica. Qué pruebas complementarias está justificado solicitar para confirmar el diagnóstico y el grado del padecimiento? a. Analítica sanguínea básica b. Analítica con pruebas hormonales c. Biopsia de la lesión más característica d. Ninguna Respuesta correcta: d. Ninguna, puesto que el diagnóstico y clasificación del acné se hacen mediante las manifestaciones clínicas. El diagnóstico clínico en este caso es acné vulgar moderado a severo. Realizado el interrogatorio y clasificado el acné, cuál o cuáles son los pasos a seguir? a. Explicar al paciente el trastorno que padece y las medidas generales que mejorarán sus lesiones b. Iniciar tratamiento c. Ofrecer una vía de contacto para resolver dudas d. Todas La respuesta correcta es d. Todas. El manejo de esta paciente consistió en la administración oral de minociclina y la aplicación tópica de peróxido de benzoílo y retinoide tópico. La respuesta fue buena, pero con recidivas frecuentes al completar los esquemas de antibiótico. Ante la falta de respuesta al tratamiento combinado, qué haría?: a. Responder a las dudas del paciente e insistir en el mismo tratamiento 8 semanas más b. Lo mencionado en el inciso a, y además solicitar interconsulta con el ginecólogo c. Cambiar el tratamiento a retinoide oral + antibiótico oral y revalorar en 8 semanas d. Todas las anteriores La respuesta correcta en b. Solicitar interconsulta con el ginecólogo, ya que la escasa respuesta al tratamiento instituido más las irregularidades menstruales narradas por la paciente hacen sospechar un síndrome de ovario poliquístico.

5 En esta segunda etapa, la paciente se manejó con un anticonceptivo hormonal oral (drospirenona, 3 mg, y etinilestradiol, 30 µg), durante 6 meses, con buena respuesta ginecológica y de su acné. Finalmente, la paciente fue vista en consulta por un dermatólogo, quien le prescribió isotretinoína, 120 mg/kg, con excelente respuesta y sin recidivas un año después.

6 Caso clínico 3 Paciente femenina de 18 años de edad, de piel morena, que acude a consulta de atención primaria por lesiones faciales, papulares en su mayoría, escasas pústulas y algunas cicatrices planas hipercrómicas. Interrogatorio. Antecedentes personales. Normales. Antecedentes patológicos. Sin importancia para el padecimiento actual. Enfermedad actual. Aparición de comedones y pápulas en la cara desde 4 años antes, que ella misma trataba aplicando sobre ellas pasta dental por las noches, aunque sin resultados positivos. También manejo su padecimiento dejando de comer chocolates y alimentos con mucha grasa. Exploración física. La piel de la cara se observa grasosa con dilatación del orificio de salida de varios folículos. Presenta lesiones elevadas de color negro, algunas de ellas eritematosas, de tamaño oscilante entre 1-5 mm. Asimismo, se observan lesiones hipercrómicas en sitios de la cara donde la paciente narra que hubo pápulas y pústulas. El paciente presenta en tronco y los brazos lesiones iguales a las descritas anteriormente.

7 La orientación diagnóstica de esta paciente es: a. Impétigo primario b. Acné vulgar c. Acné rosácea d. Pseudofoliculitis de la barba La respuesta correcta es b. Acné vulgar, por el cuadro clínico y la descripción de las lesiones. Cuál o cuáles son las medidas terapéuticas farmacológicas en esta paciente? a. Realización de un peeling b. Iniciar tratamiento con antibióticos por vía oral c. Prescribir un tratamiento tópico combinado d. Todas La respuesta correcta es c. El tratamiento tópico combinado es el indicado en los casos de acné leve a moderado, como el caso presente. A esta paciente, además de las medidas generales de manejo del acné, se le prescribió una crema de ácido azelaico al 20%, un agente que además de tener un efecto anticomedones, favorece la resolución de las secuelas de hiperpigmentación en el acné, en conjunto con peróxido de benzoílo al 5%, y fue citado en 8 semanas para valorar la evolución. Tras las 8 semanas acude de nuevo a la consulta. Refirió sentirse desanimada debido a la falta de mejoría de las lesiones. A la exploración física se observaron aún pápulas y pústulas; comedones cerrados en frente; comedones abiertos dispersos y zonas de hiperpigmentación. No se palparon nódulos ni quistes. Al interrogar acerca de la adherencia al tratamiento, la paciente explicó que el seguimiento no había sido constante, no se había realizado la higiene ni la aplicación de la crema prescrita y el gel de peróxido de benzoílo todos los días. Se tomó la decisión de responder a las dudas de la paciente e insistir en el tratamiento 8 semanas más, ya que el seguimiento terapéutico no había sido correcto. La implementación de un régimen simple que incluya no más de 3 medicamentos diferentes y que el tratamiento se adapte a la vida, a las actividades y a las costumbres de nuestro paciente son elementos que favorecen el apego terapéutico. Los resultados de esta estrategia fueron buenos. Cuando la paciente volvió a la siguiente consulta se observó una mejoría significativa en las lesiones inflamatorias y no inflamatorias del acné, al igual que una buena respuesta de las secuelas hiperpigmentadas.

8 Caso 4 Paciente masculino de 21 años de edad, de ocupación estudiante. Presentó dermatosis localizada en cara, afectando mejillas y barba. Es bilateral y asimétrica. Se trataba de una dermatosis de aspecto monomorfo constituida por pápulas y comedones, de 6 años de evolución que se presentaba por brotes. Padecimiento actual. Inició a los 13 años de edad con la aparición de comedones en las mejillas y barba; pocas semanas después presentó pápulas en los mismos sitios. La evolución fue paulatina y progresiva, con aparición de lesiones más evidentes y molestas. Antecedentes. El paciente se había aplicado remedios caseros sin obtener mejoría, razón por la cual acudió al médico. Diagnóstico clínico. Acné pápulo-pustuloso. Tratamiento Es importante explicar al paciente con acné la etiología multifactorial, el factor humoral, la predisposición genética, así como el factor infeccioso de su padecimiento, ya que todo esto justificará el tiempo de evolución y el tratamiento prolongado. Medidas generales. Se le indicó lavar la cara 2 veces al día con agua y jabón; no aplicar crema o cosméticos grasosos; no pellizcar o exprimir las lesiones; no aplicarse remedios caseros; no excluir de la dieta nada en particular, ya que los alimentos no causan acné; evitar la ingesta de complejo de vitaminas B, pues este ocasiona brotes de la enfermedad. Tratamiento tópico. En casos leves y moderados de acné, como este, se utiliza peróxido de benzoílo al 5% combinado con clindamicina tópica (aplicación nocturna) y loción hidratante (aplicación diurna), si el producto causa resequedad de la piel. El tratamiento ofrece grandes ventajas al paciente, ya que mejora rápidamente las lesiones, gracias a que el peróxido de benzoílo es queratolítico y bacteriostático y la clindamicina es uno de los dos antibióticos tópicos de elección en el tratamiento del acné leve a moderado.

9 Seguimiento. Las lesiones mejoraron y el acné se controló completamente.