REVISIÓN TEÓRICA ALERGIAS, ASMA, RINITIS Y ECZEMA EN NIÑOS Y SU RELACIÓN CON LA LACTANCIA, DIETA Y USO DE MEDICAMENTOS

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1 REVISIÓN TEÓRICA ALERGIAS, ASMA, RINITIS Y ECZEMA EN NIÑOS Y SU RELACIÓN CON LA LACTANCIA, DIETA Y USO DE MEDICAMENTOS Dra. Irma Aída Torres Fermán 1, Dr. Francisco Vázquez Nava 1, Dr. Fco. Javier Beltrán Guzmán 2, Dra. Dolores Lin Ochoa 1 y Dra. Ma. Del C. Barrientos Gómez 1 Resumen El estudio de las alergias en la población infantil, ha sido un tema investigación que en las últimas décadas ha cobrado gran importancia. Existen diversos trabajos que muestran datos relevantes con respecto a los factores que pueden estar incidiendo en su aparición y mantenimiento. Entre otros elementos estudiados destacan: la lactancia, la dieta de la madre y del niño, el uso temprano de medicamentos y el estilo de vida en los primeros años de vida. Se considera valioso realizar una revisión teórica de los principales aportes derivados de estas investigaciones, toda vez que permiten vislumbrar los senderos sobre los que deben encaminarse los esfuerzos en la búsqueda de respuesta a este grave problema de salud pública; que representa el asma y las enfermedades alérgicas entre la población infantil, no sólo en México sino en el mundo. Palabras clave: Alergias, Asma, Niños, Dieta, Medicamentos Introducción El asma como problema de salud pública, se ha incrementado en los últimos años de forma inquietante, es por ello que el estudio de su magnitud y trascendencia se hace necesario. Al respecto de su importancia, en cuanto a su prevalencia y al costo económico que origina a los países cuyos habitantes la padecen; Grau y Hernández (2005) 1 señalan que esta enfermedad afecta a más de 5% de la población mundial. Existen más de 200 millones de casos reportados. Produce entre 50, 000 y 60,000 muertes por año y se gasta entre 20 y 30 millones de dólares en los servicios de salud para su atención. Fecha de recepción: 28 de julio de 2011; Fecha de aceptación: 17 de septiembre de Profesores e investigadores de la Fac. de Medicina Humana Alberto Romo Caballero del CUTM de la UAT. Irma A. Torres Fermán. Correo electrónico: aida_irmata@hotmail.com; Francisco Vázquez Nava Correo electrónico: fvazqueznava@gmail.com; Dra. Dolores Lin Ochoa 1 Correo electrónico: dlin@uat.edu.mx; Dra. Ma. Del C. Barrientos Gómez 1 Correo electrónico: cbarrien@uat.edu.mx..

2 2 Fco. Javier Beltrán Guzmán; Vocal del comité de Investigación de la Universidad Autónoma del Tamaulipas Facultad de Medicina de Tampico "Dr. Alberto Romo Caballero" del CUTM de la UAT. Correo electrónico: En términos epidemiológicos este tipo de padecimiento es una de las diez primeras causas de enfermedad dentro de la población mundial. Así de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2007) 2 las enfermedades alérgicas ocupan el sexto lugar de frecuencia respecto del resto de los padecimientos, mismas que se definen como sensibilidad anormal a una sustancia, que es generalmente tolerada y no dañina. Concretamente para el caso del asma, se calcula que existen alrededor de 300 millones de personas padecen de esta enfermedad, y que ocurren aproximadamente 180,000 muertes al año por causa de esta afección 3. De igual manera, se estima que del 10 al 15% de la población mundial padece algún tipo de enfermedad alérgica. 2 Medina-Ávalos y cols. (2011) 4 han señalado que el asma se ha ubicado en México, como una de las primeras 20 causas de enfermedades, la población más vulnerable parece ser el grupo de los escolares entre 5 y 14 años de edad, casi con una tercera parte (28.5%) con respecto de la población total afectada. Al respecto, es importante señalar que esta enfermedad tiene graves consecuencias en esta edad, sobre todo en los niveles de actividad, alterando sensiblemente la calidad de vida de quiénes la padecen. Y aún cuando las causas del asma no han sido lo suficientemente esclarecidas, existen algunos factores que se han sido relacionados con ésta, entre otros: las condiciones de salud, vivienda, estilos de vida y alimentación, además de los vinculados con factores ambientales como lo son la humedad, la contaminación y la convivencia con animales, entre otros tantos. Desde que en 1819 se diera el primer registro oficial del Catarrhus aestivus, a partir de un artículo publicado en la Royal Medical and Chirurgical Society de Londres por Bostock, desde entonces las enfermedades alérgicas, atopia, asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica, han ido en aumento, de forma tal; que se han convertido en un problema de salud pública en todo el mundo. Debido, tal vez

3 entre otros factores, a la proliferación de contaminantes atmosféricos generados por los países industrializados en las últimas décadas. 5 Alonso-Llamazares 5, ha referido que el término atopia describe la condición propia de un sujeto para reaccionar contra diferentes alérgenos, lo cual produce una cantidad de IgE específica contra ellos. En la atopia, se mezclan dos factores: la susceptibilidad genética y el conjunto de factores ambientales. Con relación al primero, se ha observado un polimorfismo genético, en cambio, dentro de los factores ambientales se han asociado un sinfín de circunstancias: la exposición temprana a alérgenos, interacción microbiana a edad temprana, así como a la endotoxina bacteriana y al humo del tabaco. Las enfermedades comúnmente llamadas atópicas, que engloban al asma, rinitis y eczema, configuran en este siglo XXI un grave problema de salud pública. En los últimos 20 años, su prevalencia ha aumentado en grado considerable. Al respecto de las enfermedades alérgicas, la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica y Alergia e Inmunología; considera que en este nuevo siglo la prevalencia de las enfermedades alérgicas podría alcanzar al 50% de la población de los países desarrollados, siendo la población más vulnerable de padecerla, aquella que se sitúa en las edades entre los 15 y los 24 años de edad 6. En Cuba, esta enfermedad aparece entre las 10 causas de muerte más frecuente y es a la vez la principal causa de ingresos hospitalarios, debidos a enfermedades no transmisibles 1. De acuerdo con cifras del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), en México existen alrededor de 10 millones de asmáticos, de los cuales aproximadamente la mitad no han sido diagnosticados, y se calcula que para el año 2020 se duplicará la cantidad de personas con asma en todo el mundo. 7 Otros datos proporcionados por la Secretaría de Salud Pública, en México, señalan que entre 5 y 15% de los niños padece asma. Las estadísticas proporcionadas por el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) indican que en los últimos diez años el asma bronquial ha logrado un incremento

4 del 30 % entre niños y adolescentes, lo que resulta una cifra preocupante en comparación con otras enfermedades 8 En fechas más recientes, el articulista de un prestigiado diario nacional Milenio (Cruz 2009) 9 refiere que en los países miembros de la Organización Mundial de la Salud la prevalencia de rinitis alérgica es de entre 9 y 19 por ciento en menores de 14 años, y que en México, tan sólo en el Distrito Federal se alcanza 56 por ciento y en Mérida capital del estado de Yucatán es de 41 por ciento. Otro dato sobre México, contenido en la Encuesta Internacional sobre Asma y alergia en la niñez (IISAAC por sus siglas en inglés) concluyó que 40 por ciento de los mexicanos menores de 15 años, padece algún tipo de alergia respiratoria o de la piel. Las tres principales manifestaciones son: la rinitis alérgica, dermatitis atópica y rinu sinusitis. 7 Al respecto del incremento de las enfermedades alérgicas en México, nuestro país fue sede en el año de 2011 del Congreso Mundial de Alergias realizado en Cancún, Quintana Roo, en dicho Congreso se reunieron miles médicos de todo el mundo, especialistas en alergología, quienes discutieron sobre los aspectos epidemiológicos del tema, así como, de los tratamientos más adecuados y de la importancia del diagnóstico oportuno. Para este año, se espera recibir a los más destacados expertos en alergia del país, para seguir tratando los temas de interés de las enfermedades alérgicas en el Congreso Nacional de Alergia que se llevará a cabo en la Cd. De Mérida, Yucatán. Los estudios sobre asma y enfermedades alérgicas Alonso-Llamazares 5, ha expuesto que con el aumento exponencial anunciado de las enfermedades alérgicas, se han realizado un gran número de estudios multicéntricos para el asma bronquial principalmente, dentro de los que sobresalen: A. El estudio SAPALDIA (Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults), utilizado en Suiza, su objetivo fue determinar la prevalencia del

5 asma bronquial, hallándose una prevalencia de atopia de 32.3% y de 13.5% en rinitis alérgica. B. El estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), se trata de una investigación multicéntrica realizada en diferentes países del orbe, con el objetivo de describir la prevalencia del asma, la rinitis, así como del eczema, su gravedad y repercusiones en la calidad de vida de quién las padece; y poder contrastar los datos emanados de las diversas regiones del mundo. A partir de estos estudios, los datos descubiertos principalmente por el estudio de ISAAC, han demostrado una correlación positiva entre la prevalencia de asma y la prevalencia de rinitis, así, en países en donde el asma es elevada, también lo es la rinitis; en cambio en aquellos países que presentaron un bajo nivel de asma, también lo obtuvieron para la rinitis. C. El estudio SCARPOL (Swish Study on Childhood Allergy and Respiratory Symptoms with respect to Air Pollution and Climate) aplicado a niños suizos y cuyo objetivo fue validar el estudio ISAAC, obtuvo entre otros, los siguientes resultados: la cantidad de niños con asma bronquial fue menor que la cantidad de niños con rinitis alérgica, los factores de riesgo de padecer estas enfermedades se relacionan con el bajo peso al nacer (menos de 2500 gr.), así como una historia familiar de dermatitis atópica. D. En Australia se realizó un estudio para determinar la cantidad del asma bronquial en edades de 8-11 años de edad, cuyos resultados arrojaron una prevalencia de 24-38%, con diferencias según la zona. E. Otros estudios que se realizaron en países europeos: Inglaterra, Dinamarca y España para medir la prevalencia de la prevalencia de la dermatitis atópica, hallaron una incidencia de alrededor de 15% para este padecimiento. Alonso-Llamazares 5, señala que se ha encontrado que en el caso del asma bronquial, el monto máximo de incidencia se localiza en el rango de edad de 5 a 24 años de edad. Prevaleciendo mayoritariamente en las zonas urbanas (80%) y con una situación económica media-baja, otro factor que se asocia a la presencia

6 de esta enfermedad es el padecimiento de una etiología alérgica (por ácaros, pólenes, epitelios y hongos principalmente). Por otro lado, en un estudio realizado por Bener y col. en donde se evaluaron factores de riesgo para desarrollar asma en escolares, se encontraron como elementos predictivos de la enfermedad, a los siguientes factores:1) alergia a alimentos y medicamentos; 2) historia de asma de los padres, madre y hermanos; 3) hábito tabáquico de los padres. Este estudio revela que la historia familiar de asma contribuye más que los factores ambientales intra o extradomiciliarios, destacando la importancia del componente genético en la enfermedad. Con base en estos hallazgos, puede decirse que en América Latina no existen evidencias concluyentes sobre la presencia del componente genético, no obstante, el factor ambiental parece jugar un rol muy importante en el desarrollo de asma. En el mismo sentido, Lezana y Aranciba (2006) 11 indican que la gran mayoría de los estudios coinciden, en que en el caso de niños pequeños y escolares, el asma es más frecuente en varones, con una relación que varía entre 1,2:1 y 1,5:1. En el estudio ISAAC realizado en Chile, la prevalencia de asma en reposo, tanto alguna vez, como en el último año, es más alta en varones. Sin embargo, este hallazgo no coincide con otras publicaciones que afirman, que para el caso de los adolescentes, existe una mayor proporción de esta enfermedad hacia el sexo femenino. Con lo que respecta a Latinoamérica, la aplicación del cuestionario del estudio ISAAC se ha establecido en diferentes países, al respecto, Brasil demostró tener más síntomas relacionados con asma en el sexo femenino. Estos mismos autores refieren que diversas investigaciones coinciden en señalar que la prevalencia de asma ha ido aumentando principalmente en los niños y jóvenes provenientes de países industrializados. Este hallazgo ha permitido sugerir que los factores ambientales, al relacionarse con las condiciones de vida en estos países, facilitan o imposibilitan la aparición de síntomas de asma. Al respecto, la teoría de la higiene propone que los factores ambientales actúan como protectores de asma". Ésta hipótesis fue desarrollada en 1989, por David Strachan, quién laboraba en la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, con ella

7 intentaba esclarecer, de forma manera tentativa, el incremento de la fiebre de heno y las enfermedades atópicas durante su época, especialmente en los países industrializados (12). Esta hipótesis sostiene que el incremento de las enfermedades atópicas de los últimos años, ha sido causado producido por factores genéticos, influidos por cambios en el estilo de vida y el factor del medio ambiente. Dentro de los factores ambientales que pueden ser considerados como desencadenantes del asma, se incluyen la exposición al tabaco, tanto prenatal, como en la lactancia y en la infancia; la exposición a alérgenos principalmente de polvo de casa, excreciones de cucaracha, gato, perro, aves de corral, y algunos alimentos; la exposición a hongos y contaminantes atmosféricos (principalmente ozono, partículas de diesel, azufre etc.); el hacinamiento; la dieta, la ablactación temprana, la introducción temprana de leche de vaca, alimentos industrializados, colorantes artificiales, entre otros; algunos factores relacionados con el clima (Polinización masiva, cambios barométricos, humedad relativa alta); ciertas estaciones del año de nacimiento del paciente, ya que existe una prevalencia incrementada de ácaros en niños nacidos de septiembre a febrero, así como un incremento de pólenes en el período de la primavera. Finalmente habría que mencionar que la atopia es el antecedente predictivo más importante para el desarrollo de asma en niños y adultos jóvenes. 11 Se han descrito una gran cantidad de factores de riesgo relacionados con el desarrollo del asma, al respecto, estos factores se pueden clasificar en dos categorías: factores individuales y factores ambientales; estos últimos son de gran importancia, pues la mayoría son factores que empeoran el cuadro asmático, principalmente la exposición de alérgenos, las infecciones respiratorias, el tipo de alimentación y algunos medicamentos, entre otros. El ISAAC (Estudio Internacional de Asma y Alergia en la Infancia, ISAAC, por sus siglas en inglés). Como proyecto mundial de investigación sobre la prevalencia y factores de riesgo asociados a asma y enfermedades alérgicas en la infancia; ha permitido obtener información muy valiosa sobre el tema en cuestión. El total de centros colaboradores de este estudio es de 156, distribuidos en los 5 continentes del globo. En su fase 1, se han investigado niños. El objetivo

8 principal en su primera fase fue obtener datos comparativos de prevalencia y severidad de asma, rinitis y eczema en niños de 6-7 y años viviendo en diferentes localidades del mundo, con obvias diferencias culturales, socioeconómicas, genéticas y ambientales. En la región de América Latina, participaron 18 centros de 9 países, que produjeron cerca de encuestas evaluables que incluyen datos de asma, rinitis y eczema para cada niño, y datos obtenidos por video-cuestionario referentes a asma en los niños de 13 años. En aquellos países latinoamericanos donde se ha realizado el ISAAC, tenemos que México, Chile y Argentina sitúan su prevalencia entre el 5-10%. Uruguay, Panamá y Paraguay entre el 15-20%. Por encima de este porcentaje aparecen Perú, Costa Rica y Brasil. Por otra parte, durante la realización del estudio ISACC (1999) 13 llevado a cabo en España con adolescentes de 13 a 14 años en 56 países diferentes, se encontró una asociación predictiva del 63% de padecer alergia, en aquellos adolescentes que refirieron mostrar síntomas nasales; este porcentaje aumentó hasta 67% en caso de padecer estas afectaciones en la temporada primaveral y hasta un 70% si afirmaban padecer la fiebre de heno. Asimismo, se encontró una asociación mayoritaria en el sexo femenino, en la presencia de síntomas naso-conjuntivales, llegando incluso a doblar su frecuencia, en comparación con el sexo masculino. Estos resultados son congruentes con lo encontrado en cuanto a la prevalencia de rinitis y eczema en Finlandia por Remes y cols. (1998) 14, donde esta diferencia también fue predominante para las mujeres. Por su parte, Romero- Tapia (2002) 15 sugiere que una de las principales razones, por las cuales se requiere realizar investigaciones con relación a las enfermedades alérgicas, radica en su transformación a padecimientos crónicos frecuentes, lo cual genera repercusiones en la salud de las personas que lo padecen, así como del entorno familiar del mismo. Así, se calcula que el 40% de la población mundial padece esta enfermedad, afectando entre 100 y 150 millones de personas a nivel mundial, principalmente a la población pediátrica, la cual se estima un porcentaje de 10 al 15% de la misma que sufre de estas afecciones. 16 De igual manera, la relación existente entre alergias y asma ha sido estudiada

9 minuciosamente, al respecto, se ha determinado que aquellos infantes que presentan dermatitis atópica en el periodo de lactancia y que conjuntamente muestran un historial familiar de alergias, son propensos con un elevado porcentaje de riesgo a desarrollar asma y/o alguna otra manifestación alérgica. A partir de técnicas especializadas (como las pruebas cutáneas y los radioinmunoensayos), se ha encontrado una asociación entre la ingesta temprana a ciertas proteínas alimentarias, especialmente hacia las de la leche de vaca y del huevo, y la posibilidad de presentar un cuadro aero-alérgeno en edades posteriores, considerando estos alimentos como factores de riesgo en el desencadenamiento de alergias. 16 Las enfermedades alérgicas Las alergias se presentan como expresiones clínicas de la atopia y como se ha mencionado anteriormente, sus manifestaciones pueden ser diversas, tales como rinitis alérgica, dermatitis atópica y rinu sinusitis, alergias alimentarias y asma. Es importante realizar un diagnóstico diferenciador de forma temprana, para proponer la prescripción médica más adecuada, en la actualidad se cuenta con diversos instrumentos que intentan predecir el asma, entre ellos se halla el Índice Predictivo del Asma (IPA) que combina una serie de parámetros clínicos y el denominado PIAMA un índice de riesgo de asma aparentemente más sencillo. 17 En el estudio Rodríguez 16 se estudiaron 41 pacientes con una edad promedio de 27.4 ± 6 meses al momento de ingresar a la investigación, la mediana rango intercuartílico (RIC) de la edad a la que presentaron el primer episodio sibilante fue a los 6 ( meses), y 17 (41.5%) de ellos presentaron al menos un episodio sibilantes 12 meses antes de la valoración realizada a los 5-6 años de edad. Con respecto al IPA, l o s h a l l a z g o s d e l e s t u d i o r e v e l a n, q u e la proporción de pacientes definidos como sibilantes tempranos

10 frecuentes y los pacientes con dermatitis atópica, fue mayor en los pacientes con presencia de asma a la edad de 5 o 6 años; comparado con los pacientes sin asma. Por otro lado, la proporción de pacientes con sibilancias no relacionadas con cuadros gripales, fue mayor en los pacientes sin presencia de asma a los 5 o 6 años de edad, en relación con los pacientes con asma. No obstante, no se encontraron diferencias estadísticas significativas, tal vez, debido al bajo poder del estudio para detectarlas. De la misma forma, en relación al índice de riesgo PIAMA, la proporción de pacientes con dermatitis atópica, que tenía algún padre con educación baja/media, y que además éste utilizaba medicamentos inhalados, fue mayor en los pacientes con presencia de asma a los 5-6 años de edad, con respecto a los pacientes sin asma. Sin embargo, estas diferencias tampoco alcanzaron significancia estadística. Una de las razones, para realizar estudios relacionados con el asma, radica en la frecuencia de esta enfermedad en el período de la infancia, considerándola como la enfermedad crónica más frecuente de este período. Por otra parte, dentro de las principales consecuencias establecidas se encuentran el ausentismo de los estudiantes a sus actividades académicas, produciendo como consecuencia del mismo, una afectación directa sobre su desarrollo psíquico, físico y social. 18 El asma es una enfermedad crónica pulmonar, que impide respirar, la razón a este fenómeno, se debe principalmente a un bloqueo ocasionado por una inflamación de las vías de aire; exceso de mucosidad en las vías de aire; o presión de los músculos que rodean las vías de aire. Aún cuando existen niveles de gravedad en esta enfermedad, es muy importante que los niños que la padecen, reciban tratamiento médico continuo, de lo contrario, puede causar enfermedad pulmonar de por vida o daño pulmonar permanente. El asma puede manifestarse de distintas formas, algunos de los síntomas más comunes son:

11 1. Falta de aire, generalmente cuando un niño tiene dificultad para respirar o le falta aire, algunas formas de percatarse de esto es si el niño respira por la boca, está agitado, tiene dificultad para hablar o tiene la cara roja. 2. Un pitido al respirar, similar al sonido establecido cuando sale aire por un globo, esto indica que las vías de aire del niño están inflamadas. 3. Cansancio, si el niño se cansa rápidamente, más fácilmente que de costumbre o más que los otros niños. 4. Opresión en el pecho, En ocasiones puede existir el síntoma de sentir el pecho como si lo estuvieran oprimiendo o como si estuviera cargando un peso, también puede manifestarse con dolor en esta área. 5. Tos, ya sea común o a partir de un sonido extraño similar al ladrido de un perro, esta tos puede ser tan frecuente y fuerte que incluso puede despertar al infante durante la noche. De acuerdo con The children s health foundation 19 existen cuatro clasificaciones del asma, las cuales pueden cambiar a partir de una fecha específica del año, estas clasificaciones son: Asma intermitente leve, Asma persistente leve, Asma persistente moderada y Asma persistente severa. El diferencial diagnóstico radica en la frecuencia de los síntomas anteriormente citados, así para el asma intermitente leve, se requiere de dos síntomas (cualesquiera) a la semana durante el día y dos síntomas en la noche al menos en un mes. El asma persistente leve, por su parte, contempla más de 2 síntomas en el día, siempre y cuando no sean todos los días, además de padecer dichos síntomas 2 noches al mes, pero no menos de una noche por semana. Para el caso del asma persistente moderada, la persona debe presentar algún síntoma, al menos una vez por día, en un lapso de varios días; y durante 2 o 3 noches por semana, alguno de los síntomas. Finalmente el diagnóstico para un asma persistente severo, radica en padecer cualquier síntoma durante todo el tiempo en el día, durante un período prolongado y 4 o más noches por semana, presentar cualquier síntoma.

12 Asimismo, puede señalarse que las características del asma incluyen: hiperreactividad bronquial, limitación del flujo aéreo y silbidos en el pecho, pero tiene una patogénesis multifactorial. Los factores que la componen son los biológicos, psicológicos y sociales. 20 En primer lugar, la más común de las causas del asma, es la alergia, esto es, una respuesta del sistema inmune, mediante la cual se defiende de organismos dañinos; sin embargo, en las personas que sufren de alergias este sistema funciona de manera inusual. La alergia puede ser definida como una reacción exagerada ante una sustancia que se reconoce como nociva; en general, las alergias ocurren debido a elementos que se encuentran en el ambiente, tales como los ácaros del polvo, polen, esporas, animales domésticos, alimentos, factores climáticos, irritantes y otros. 21 Por otra parte, la rinitis ha sido concebida clínicamente como la enfermedad caracterizada por presentar estornudos, goteo nasal o taponado de nariz sin presentar síntomas de resfriado o gripe. Otro elemento diagnóstico diferenciador de esta enfermedad, consiste en haber tenido estos problemas de nariz acompañados de picor y lagrimeo en los ojos, así como el presentar todos estos problemas, impidiendo hacer las actividades diarias en un período de doce meses. 22 En tanto que, la dermatitis se define, por el hecho de haber tenido alguna vez manchas rojas en la piel, que producen comezón, las cuales son reminiscentes, es decir, aparecen y desaparecen por lo menos durante seis meses, principalmente en los pliegues de los codos, detrás de las rodillas, el empeine del pié, debajo de los glúteos, alrededor del cuello, ojos u orejas. 22 Dieta, lactancia, uso de medicamentos y su relación con las enfermedades alérgicas. En la actualidad, existe una marcada preocupación sobre la introducción de los alimentos sólidos a los bebés, así como, la influencia que pudiera tener la alimentación de la madre durante el embarazo y su relación con la atopia.

13 Al respecto, Rosas Vargas y cols. (2002) 23 han señalado que la introducción temprana de alimentos sólidos (antes de los tres meses de edad) juega un papel importante en el incremento de la probabilidad de cursar con asma, durante esta etapa. Asimismo, la atopia incrementa dos veces más esta probabilidad. Por otra parte, se ha reportado menor riesgo de asma, en los niños alimentados con leche humana, durante los primeros cuatro meses de vida. Lo anterior, lleva a considerar que lo más aceptable, sería alimentar con leche humana a los niños atópicos durante más de seis meses. También se ha señalado, que los niños del medio urbano, son más susceptibles de padecer asma. Por lo que puede pensarse, que los niños alimentados sólo con leche humana, tienen un riesgo bajo de llegar a padecer alergia a los alimentos, en comparación con los pequeños que no recibieron alimentación materna. 23 Con referencia a la dieta de las madres durante el embarazo, de acuerdo con los datos publicados por la Revista Europea de Nutrición Clínica, se ha observado, que los hijos de madres que ingirieron una gran cantidad de alimentos, con alto contenido de grasa, durante sus embarazos, fueron16% más susceptibles a padecer alergias alimentarias, que aquellos cuyas madres habían se habían alimentado de forma más saludable, sin consumir alimentos ricos en grasa, en forma excesiva. 24 Por su parte, la Fundación Eroski señala, que los expertos en Alergología, coinciden en que la alimentación materna, debiera mantenerse al menos, durante el primer año de vida, en consecuencia, la introducción de alimentos potencialmente alergénicos, sería conveniente retrasarla, especialmente, en el caso de aquellos que contienen gluten, por ejemplo: (papillas con trigo, avena, cebada o centeno), leche de vaca, huevos, pescado y soya; por lo menos, hasta después de los 12 meses de edad; sobre todo, cuando existan antecedentes genéticos familiares, que puedan predisponer a los pequeños a sufrir alergias. 25 En concordancia con lo antes expuesto, Aboitiz (2008) menciona, que el contacto del cuerpo con alimentos alergénicos, en etapas tempranas de la vida, puede predisponer al desarrollo de una alergia, es por ello, que sugiere que los bebés menores de 4 meses, no deberían de recibir alimentos fuera del seno

14 materno e idealmente la ablactación, convendría retrasarse hasta los 6 meses de edad, evitando la ingesta de alimentos potencialmente alergénicos hasta después de haber cumplido por lo menos un año de edad. 26 Un estudio del Servicio de Alergia del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid, presentado en el Congreso de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica, parece apoyar la tesis de que los antígenos que contienen los cereales hidrolizados actúan de manera semejante al polen de las gramíneas, lo que sensibiliza el organismo del bebé y lo predispone a la alergia. Además, según se concluye en el estudio, la reducción del período de lactancia asociado a la incorporación de la mujer al trabajo, ha aumentado el consumo de estos cereales, registrándose un aumento de los casos de asma en un 7 %. 27 Sin embargo, los resultados obtenidos en el estudio anterior, no son corroborados por el trabajo realizado por Rosas-Vargas y cols.(2002) 28 en territorio mexicano.en su estudio de casos y controles con 74 niños con y sin asma, pacientes de una clínica especializada en alergia e inmunología en el Estado de Tabasco y cuyo objetivo fue determinar, la existencia de alguna relación entre la sensibilización temprana con alérgenos y la predisposición al asma; se concluyó que los alérgenos estacionales son predictores eventuales de atopia, sobre todo, en casos de asma. Por otra parte, los resultados obtenidos no lograron establecer relación significativa, entre la lactancia materna y la presencia del asma, tampoco se encontró una relación significativa entre esta enfermedad y la exposición temprana al humo del tabaco. Cabe destacar, que sí se encontró una relación significativa entre la ablactación tardía como factor protector (existe una posibilidad de 5.7 veces de padecer asma en una ablactación menor a los tres meses de edad). 28 En la línea de investigación, cuyo objetivo era descubrir cuáles son los principales alérgenos para asma y rinitis; Moral y cols. (2007) 29 realizaron un estudio con una muestra de pacientes entre el período 2001 y 2006 diagnosticados con rinitis crónica o asma. Del total de la muestra estudiada, el 70% se encontraba sensibilizado a los siguientes alérgenos: Olivo 52%, ácaros 44%, hongo tipo alnternaria 33%, gato 30%, perro 20% y gramíneas 20%.

15 Mientras que solamente un 8% estaba sensibilizado a alimentos, principalmente a la leche de vaca, huevo, cacahuate o melocotón. De igual manera, al estudiar la presencia de alergias como factor de riesgo predominante en el asma, Quero-Reboul (2007) 30 en una investigación realizada con una muestra poblacional de 148 niños menores a seis años, que habían sido diagnosticados con asma, antes de los tres años de edad; encontró que los alérgenos fueron el principal factor asociado, con un 80% del total de la muestra estudiada; y que la comorbilidad con otra enfermedad, representó un 64% de la población. Por otra parte, solo el 27,7% de los pequeños tenía un progenitor con antecedentes asmáticos. Dentro de los alérgenos principales, destacaron: el olivo, la clara de huevo y la leche de vaca. Es incuestionable que las enfermedades alérgicas (AE) van en ascenso, así lo confirman diversos estudios como el ISAAC, este incremento se hace más visible en países en vías de desarrollo. La susceptibilidad de manifestar alguna AE, se explica a partir de una compleja interacción de factores genéticos y ambientales. Debido a que aún no se puede manipular la carga genética, se hace indispensable, poder identificar los factores de riesgo ambientales, para a partir de ello, incidir en su prevención. En un estudio más reciente, realizado por López-Pérez y cols. (2010) 31 con el objetivo de identificar factores de riesgo, en enfermedades alérgicas en México; se encuestaron pacientes en edades de un mes a 98.3 años. Los hallazgos más importantes, desatacan que existe una incidencia de 42,6% de personas con alguna enfermedad alérgica, de las cuales 14.9% tenían asma; 19.6% rinitis alérgica; 18.7% dermatitis atópica; 17.9% conjuntivitis alérgica; y 3.2% urticaria. En este estudio no se encontraron diferencias significativas, entre el tiempo de administración de leche humana al seno materno, ni a la edad de inicio de ablactación como factores de protección. Asimismo, la convivencia con gatos, perros o aves no pareció favorecer ninguna alergia. Sin embargo, para el caso de las leguminosas y otros alimentos conocidos como alergénicos (cereales, carne de res y puerco, huevo, pescado y leche entera) sí fueron descubiertos como factores de riesgo de alergia. En cuanto al entorno inmediato de los niños, se observó que

16 las casas construidas con láminas de cartón o pedazos de madera, también fueron consideradas como componentes importantes, en la incidencia de dermatitis atópica, lo mismo sucedió con las plantas dentro de los hogares, las cuales parecen favorecen el desarrollo de hongos y bacterias, caso similar sucedió con los muñecos de peluche, los cuales acumulan grandes cantidades de ácaros. En otro estudio realizado en México, por Gutiérrez-Delgado y Cols (2009) 32 con una muestra de niños en edades de 6-8 años y de años de edad, donde el objetivo principal, era encontrar alguna relación entre la alimentación y la presencia de asma, se observó que el consumo moderado de frutas y verduras, se relacionó con un efecto protector de sibilancias en los últimos 12 meses. Por cuanto hace a la comida fast-food, término anglosajón aceptado comúnmente, para referirse consumida o adquirida en autoservicios, establecimientos o restaurantes de comida rápida. Cabe destacar, que generalmente este tipo de comida (como las hamburguesas y las papas fritas) contiene altas cantidades de grasas, de contenido de alta densidad energética, pero con pobres micronutrientes y fibras. Los resultados del estudio, sugieren que el consumo de comida rápida, facilita la probabilidad de presentar sibilancias en el último año. La razón podría estar fundamentada, en el bajo contenido nutricional de estos alimentos, como ya había sido señalado con anterioridad. Por otra parte, a pesar de que el chocolate tiene un alto contenido de antioxidantes y flavonoides, también ha sido asociado como un alimento que provoca hipersensiblidad. Asimismo, se observó, que el consumo frecuente de golosinas, elevaba la probabilidad de presentar más de tres episodios de sibilancias. Dentro de las explicaciones, por las cuales la ingesta de frutas y verduras, parece actuar como efecto protector en la aparición del asma, está el alto contenido que existe en las frutas y verduras; de vitaminas y minerales, tales como el magnesio, potasio, hierro y algunas fibras, así como de antioxidantes, y específicamente de la presencia de las vitaminas A, E y C, en las mismas. En cuanto al efecto protector de las oleaginosas (nuez, almendra, cacahuate y avellana) este parece radicar, en que éstas, mantienen la integridad

17 de la membrana celular, concediéndole mayor protección a las células ante la presencia de compuestos tóxicos, metales pesados, drogas y radiaciones. 32 En otro orden de ideas, hace ya más de una década; que se ha propuesto la hipótesis de que el uso del paracetamol (medicamento conocido también, con el nombre de acetaminofén), puede aumentar el riesgo de desarrollar asma. Particularmente, Beasley (2009) 33 sugiere que en la década de los 80, la utilización del paracetamol en lugar de la aspirina, para el tratamiento de los niños, en Estados Unidos de Norteamérica; puede haber favorecido la ascendente prevalencia del asma infantil, durante ese período. Desde entonces, varios estudios epidemiológicos reportaron una asociación entre el asma y el uso de la droga denominada paracetamol en el vientre materno, en la niñez y en la adultez. Estos estudios llevaron a la sugerencia de que el uso de paracetamol puede representar un factor de riesgo importante en el desarrollo de asma. 33 La prueba mas reciente que sustenta tal afirmación, y que en consecuencia respalda la hipótesis de la asociación entre el uso de paracetamol y la presencia de asma infantil, en los niños tratados con este medicamento; nace de un importante estudio epidemiológico internacional del asma infantil, que se publicó en la revista médica The Lancet. 33 En esta investigación, del Estudio Internacional de Asma y Alergias en la Niñez (ISAAC, por sus siglas en inglés), participaron más de niños entre seis y siete años de 73 centros en 31 países. Los padres o tutores de los niños completaron cuestionarios por escrito sobre síntomas actuales de asma, rinitis (fiebre del heno) y eczema, y sobre varios factores de riesgo, entre ellos el uso de paracetamol para la fiebre en el primer año de vida del niño y la frecuencia en el uso de paracetamol en los últimos 12 meses. El estudio identificó que el uso de paracetamol, para la fiebre en el primer año de vida, estaba asociado con síntomas de asma en los niños de seis y siete años. La asociación estaba presente en todas las principales regiones del mundo,

18 con un aumento estimado del riesgo del 46% después de ajustarse otros factores de riesgo. 33 Asimismo, se asoció el uso de paracetamol tanto en el primer año de vida como en los niños de 6 y 7 años con un mayor riesgo de síntomas de rinitis y eczema. Esto sugiere que el potencial efecto del paracetamol no se limita a las vías respiratorias y puede afectar a varios sistemas orgánicos. Los autores subrayaron que no podía determinarse una causalidad con base en un estudio retrospectivo, ya que este diseño debido a las numerosas predisposiciones potenciales, puede confundir la asociación. Por ejemplo, se sabe que las infecciones virales del tracto respiratorio en la infancia, como el virus sincitial respiratorio (VSR) están asociadas con un mayor riesgo de asma en la niñez y que el uso de paracetamol para estos episodios, podría haber producido duda o ambigüedad en los resultados del estudio. Beasley (2009) 33 Por lo que, puede señalarse que este estudio no logró identificar los mecanismos potenciales que podrían estar detrás de la asociación entre el paracetamol y el asma (y otros trastornos alérgicos). En consecuencia, el debate sobre el uso del paracetamol, en niños pequeños que padecen fiebre, persiste, aún se sigue deliberando, si es o no benéfico que a los niños se les administra esta droga cuando tienen fiebre, ya que algunos científicos señalan, que la fiebre es una respuesta frecuente, añeja y habitualmente benéfica, que finalmente ayuda al organismo, ante la posibilidad de una infección. Conclusiones 1. A pesar de que a la fecha, se han realizado una gran cantidad de trabajos en esta línea de investigación de las enfermedades alérgicas y los factores de riesgo, existen aspectos que no son del todo concluyentes, hay mucho por hacer todavía, los estudios deben realizarse tanto a nivel micro, con mayor rigurosidad metodológica, como a nivel macro, con estudios de campo en las diferentes regiones del mundo, con instrumentos diseñados acorde con la idiosincrasia de cada región, respetando aspectos culturales y de lenguaje que

19 pueden ser factores que maticen los resultados, además, es conveniente utilizar instrumentos ad hoc que cuenten con validez y confiabilidad científica. 2. Con relación a las enfermedades alérgicas y su correspondencia con la alimentación y el uso y consumo de medicamentos; la Organización Mundial de la Salud (OMS) 34 ha sugerido que es necesaria la observación y vigilancia de cuatro factores en los casos diagnosticados: 1.) La lactancia entre los recién nacidos;2) La exposición de los infantes y niños al mayor consumo de alimentos procesados; 3) El uso excesivo de medicamentos en etapas tempranas de la infancia y efectos del calentamiento global. 3. Estudios recientes se muestra que los niños que reciben mucho paracetamol antes de los cuatro años, disminuyen su producción de antioxidantes, lo cual facilita los procesos alérgicos En relación con los cambios de dieta, los estudios indican que la sustitución de la leche materna por las fórmulas en polvo también guarda relación con el incremento de casos de alergias. 5. Los antihistamínicos de segunda generación, como la Loratadina, son nuevos medicamentos que anulan la acción de una molécula llamada histamina, la cual esta detrás de los procesos de inflamación. 6. Para ser más atinados en el reconocimiento de la enfermedad debe impulsarse el uso de las guías de diagnostico llamadas ARIA y GINA. Ambas están disponibles gratuitamente en internet en las direcciones 36 y ABDO RODRIGUEZ y cols. (2007) 38 han mencionado que son muchos los factores etiquetados como "de riesgo" para asma y atopia, pero muy pocos han sido confirmados, no obstante, sobre ellos y otros elementos genéticos y del entorno, es que deben impulsarse las líneas de investigación de las enfermedades alérgicas y el asma. Los cuáles pueden ser divididos para fines prácticos en: a) Sensibilización prenatal-postnatal, b) Influencia dietética, c) Factores ambientales, d) Factores infecciosos y e) Aspectos sociodemográficos.

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