CUADRO DE CARACTERÍSTICAS. ÓRGANO DE CONTRATACIÓN: Sociedade Galega do Medio Ambiente, S.A.

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1 PLIEGO DE CLÁUSULAS TÉCNICAS Y ADMINISTRATIVAS QUE HABRÁ DE REGIR EL CONTRATO PARA LA CONTRATACION DE UN SEGURO MEDICO COLECTIVO DE ASISTENCIA SANITARIA PARA EL PERSONAL DE SOGAMA A ADJUDICAR POR PROCEDIMIENTO DE LICITACIÓN ABIERTO (NC 0011/2013) JULIO 2013

2 CUADRO DE CARACTERÍSTICAS EXPEDIENTE DE CONTRATACIÓN Nº: 0011/2013 ÓRGANO DE CONTRATACIÓN: Sociedade Galega do Medio Ambiente, S.A. 1. OBJETO DEL CONTRATO: El objeto de este Pliego es definir el alcance, especificaciones y requisitos para llevar a cabo la contratación de un SEGURO MEDICO COLECTIVO DE ASISTENCIA SANITARIA PARA EL PERSONAL DE SOGAMA, A ADJUDICAR POR PROCEDIMIENTO ABIERTO (NC 0011/2013), las cuales se detallarán en este pliego. 2. PROCEDIMIENTO Y FORMA DE ADJUDICACIÓN Procedimiento de Adjudicación: ABIERTO Forma de Adjudicación: MULTICRITERIO Tipo de contrato: SERVICIO Publicidad: DOG, Plataforma de Contratación de la Xunta, prensa escrita y WEB de SOGAMA. Página 2 de 74

3 3. PRESUPUESTO MÁXIMO DE LICITACIÓN El precio máximo de licitación será de 500 /año por persona asegurada impuestos incluidos (operación exenta de IVA), El valor estimado del contrato según lo establecido en el TRLACP es de (operación exenta de IVA) de acuerdo con la estimación de personas con derecho a seguro. Las ofertas que superen el precio máximo de licitación establecido serán rechazadas del proceso de contratación, de conformidad con el artículo 84 del RGCAP. De acuerdo con lo dispuesto en el artículo de la Ley 37/92 de 28 de diciembre, del Impuesto sobre el Valor Añadido, están exentas del I.V.A. las operaciones de seguro, reaseguro y capitalización. Asimismo, los servicios de mediación, incluyendo la captación de clientes, para la celebración del contrato entre las partes intervinientes en la realización de las anteriores operaciones, con independencia de la condición del empresario o profesional que los preste. Dentro de las operaciones de seguro se entenderán comprendidas las modalidades de previsión. 4. REVISIÓN DE PRECIOS El precio ofertado sólo podrá ser revisado en el caso de que se modifiquen los parámetros establecidos en el RD 439/2007 y Ley 35/2006, de tal forma que la prima anual por asegurado nunca supere el máximo establecido para ser considerada como retribución en especie y/o que sea deducible a través del impuesto de Sociedades. La normativa de aplicación indicada en el párrafo anterior, estipulalo siguiente: 1. Artículo 46 Gastos por seguros de enfermedad que no constituyen retribución en especie, del Real Decreto 439/2007, de 30 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas y se modifica el Reglamento de Planes y Fondos de Pensiones, aprobado por Real Decreto 304/2004, de 20 de febrero (BOE 31 Marzo 2007) 2. Ley 35/2006, de 28 de noviembre, del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas y de modificación parcial de las leyes de los Impuestos sobre Sociedades, sobre la Renta de no Página 3 de 74

4 Residentes y sobre el Patrimonio (BOE 29 Noviembre 2006). Artículo 30 Normas para la determinación del rendimiento neto en estimación directa. Punto 2, 5.ª Tendrán la consideración de gasto deducible para la determinación del rendimiento neto en estimación directa, las primas de seguro de enfermedad satisfechas por el contribuyente en la parte correspondiente a su propia cobertura y a la de su cónyuge e hijos menores de veinticinco años que convivan con él. El límite máximo de deducción será de 500 euros por cada una de las personas señaladas anteriormente. Artículo 42 Rentas en especie Punto 2, f) Las primas o cuotas satisfechas a entidades aseguradoras para la cobertura de enfermedad, cuando se cumplan los siguientes requisitos y límites: 1.º Que la cobertura de enfermedad alcance al propio trabajador, pudiendo también alcanzar a su cónyuge y descendientes. 2.º Que las primas o cuotas satisfechas no excedan de 500 euros anuales por cada una de las personas señaladas en el párrafo anterior. El exceso sobre dicha cuantía constituirá retribución en especie. 5. LUGAR Y PLAZO DE PRESENTACIÓN DE LAS OFERTAS Las proposiciones se presentarán en el siguiente domicilio: a) SOCIEDADE GALEGA DO MEDIO AMBIENTE, S.A. (SOGAMA) MORZOS, 10 (ENCROBAS) CERCEDA (A Coruña) Tlf: Fax: b) Plazo de presentación de Ofertas: El plazo de presentación de las ofertas finaliza a las 13:00 horas del día 9 de septiembre de Página 4 de 74

5 6. CRITERIOS DE ADJUDICACIÓN: La puntuación máxima que se podrá alcanzar en la valoración de las proposiciones es de 100 puntos como resultado de la suma de la valoración técnica y la valoración económica. 1. VALORACIÓN TÉCNICA (de 0 a 20 puntos): se valorará la propuesta técnica, de acuerdo con los criterios siguientes y con lo solicitado en los apartados Objeto Alcance, y Propuesta Técnica de este pliego de concurso: Cumplimiento de las coberturas médicas básicas descritas en el objeto del Pliego de Condiciones. Hasta 10 puntos. Mayores coberturas sanitarias que se ofrezcan respecto de los mínimos establecidos en el Pliego. Hasta 5 puntos. Se valorará la coherencia e idoneidad de las coberturas que se ofrezcan. Mejor y mayor detalle de los puntos de asistencia médica públicos o privados. Hasta 3 puntos. Alcance de otros productos asistenciales de suscripción voluntaria por el asegurado y su valor económico. Hasta 2 puntos. 2. VALORACIÓN ECONÓMICA (de 0 a 80 puntos): En primer lugar, se calculará la valoración económica de 1 a 44 puntos por la fórmula elaborada en el apartado siguiente. Con el valor obtenido se calculará el valor ponderado desde los 44 puntos iníciales al valor máximo final de 80 puntos empleando la siguiente fórmula: Punt i P = E Siendo: Punt i = Puntuación oferta económica: De 1 a 80 puntos. Página 5 de 74

6 P E = Puntuación obtenida a partir de la fórmula de valoración económica: De 1 a 44 puntos. VALORACION ECONÓMICA DE 1 A 44 PUNTOS En función de la proposición económica las ofertas se puntuarán de 1 a 44 puntos según la fórmula que figura a continuación: P B (0,8* B ) 0.2* B i e E = 41+ 3* para 0,80*B e - < B i B e e P B (0,55* B ) i e E = * para 0,55*B e < B i 0,80*B e 0.25* B e Siendo: Bi P E = * para 0 < B i 0.55*B e (0,55* B ) e P E = Puntuación económica: De 1 a 44 puntos B i = Baja de la oferta para la que se quiere determinar la puntuación calculada como el porcentaje que represente la diferencia entre el presupuesto base de licitación (IVA excluido) y el presupuesto de la oferta presentada (IVA excluido), expresado en tanto por ciento sobre el presupuesto base de licitación (IVA excluido). B e = Baja de la oferta más económica de todas las admitidas Además, se tendrá en cuenta que las ofertas que se declaren anormales o desproporcionadas quedarán excluidas de clasificación de acuerdo con el artículo del TRLCSP. A los efectos de consideración de presunción de ofertas con valores anormales o desproporcionados se considera que están incursas en esa situación (baja temeraria) las proposiciones con una Bi que exceda en 0,5 *σ al valor de la baja de referencia Br Página 6 de 74

7 Presunción de temeridad: Bi > Br + 0,5 * σ Siendo: B r = mínimo [Bm, B m] B m =Baja media calculada B m n i= = 1 n Bi B i = Baja de la oferta para la que se quiere determinar la puntuación calculada como el porcentaje que represente la diferencia entre el presupuesto base de licitación (IVA excluido) y el presupuesto de la oferta presentada (IVA excluido), expresado en tanto por ciento sobre el presupuesto base de licitación (IVA excluido), de todas las proposiciones admitidas, incluyan o no valores anormales o desproporcionados. n = Número de ofertas admitidas tras el análisis de la documentación presentada en los sobres A y B, incluyan o no valores anormales o desproporcionados σ = desviación típica calculada σ n i= 1 = ( Bi Bm) n 2 B m = media aritmética de las bajas de las ofertas que cumplan la condición siguiente ( Bm σ ) Bi ( Bm + σ ) σ = desviación típica de las bajas de las ofertas que cumplen la condición anterior Página 7 de 74

8 A los efectos de establecer esta media se tendrá en cuenta que cuando las empresas que formen parte de un mismo grupo, según los supuestos del artículo 42.1 del Código de Comercio, presenten distintas proposiciones, se tomarán únicamente la oferta más baja de todas las del grupo. OFERTAS CON VALORES ANORMALES O DESPROPORCIONADOS: Cuando se identifique una proposición que pueda ser considerada desproporcionada o anormal, se dará audiencia al licitador que la presentara para que justifique la valoración de la oferta y precise las condiciones de la misma, en particular a lo que se refiere al ahorro que permita el procedimiento de ejecución del contrato, las soluciones técnicas adoptadas y las condiciones excepcionalmente favorables de que disponga para ejecutar la prestación, la originalidad de las prestaciones propuestas, con respeto a las disposiciones relativas a la protección del empleo y a las condiciones de trabajo vigentes en el lugar en el que se va a realizar la prestación, o la posible obtención de alguna ayuda de Estado. Si el órgano de contratación, considerando la justificación efectuada por el licitador y el informe emitido por el servicio técnico, estima que la oferta no puede cumplirse como consecuencia de la inclusión de valores anormales o desproporcionados, será excluida de la clasificación, atendiendo a los criterios de adjudicación, de las proposiciones presentadas. Las proposiciones de carácter económico que presenten individualmente sociedades pertenecientes a un mismo grupo no podrán ser consideradas a los efectos de establecer el precio de referencia para valorar las ofertas económicas e identificar las que deben considerarse como desproporcionadas o temerarias. De esta forma, presentadas distintas proposiciones por estas empresas, se tomará únicamente para aplicar el régimen de ofertas desproporcionadas o anormales la oferta más baja, produciéndose la aplicación de los efectos derivados del procedimiento establecido para la apreciación de las ofertas desproporcionadas o anormales respecto de las restantes ofertas presentadas por empresas del grupo. Página 8 de 74

9 CRITERIOS DE DESEMPATE: Si se presentan dos o más ofertas iguales que resulten ser las más ventajosas, al amparo de la disposición adicional cuarta, párrafo primero del TRLCSP, prevalecerán aquellas que cumplan los requisitos de preferencia que se señalan a continuación: En primer lugar: La empresa que en el momento de acreditar la solvencia técnica cuente en su plantilla con un porcentaje de trabajadores con discapacidad superior al 2 por ciento. Si varias empresas licitadoras de las que hayan empatado en cuanto a la oferta más ventajosas acreditaran tener relación laboral con personas con discapacidad en un porcentaje superior al 2 por ciento, tendrá preferencia en la adjudicación del contrato del licitador que disponga del mayor porcentaje de trabajadores fijos con discapacidad en su plantilla. A empresa dedicada específicamente a la promoción e inserción laboral de personas en situación de exclusión social. En el caso de existir empate, la relación laboral con personas con discapacidad se acreditará mediante la aportación por parte de las empresas, en el momento de la licitación, de la siguiente documentación: 1.- Documento TC2 (relación nominal de trabajadores) correspondiente a todo el personal de la empresa. 2.- Relación de los trabajadores fijos discapacitados acompañada de la resolución o certificación acreditativa del grado y vigencia de la discapacidad. 3.- Contrato de trabajo de los trabajadores fijos discapacitados. El porcentaje de contratos de trabajadores fijos discapacitados deberá mantenerse durante el tiempo que dure la ejecución de la prestación objeto del contrato adjudicado, o si es el caso, durante el plazo de garantía, si la ejecución Página 9 de 74

10 no se realizara en tracto sucesivo. El incumplimiento de tal condición será causa de resolución del contrato adjudicado debiendo constar en el mismo como tal causa de resolución. En segundo lugar: Conforme a lo establecido en el artículo 28.1 del Decreto 33/2009, del 21 de enero, por el que se regula la promoción de la igualdad en las empresas y la integración del principio de igualdad en las políticas de empleo (DOG núm. 35, de 19 de febrero de 2009), la obtención de la Marca Galega de Excelencia en Igualdad de derecho a una preferencia en la adjudicación de los contratos de la comunidad autónoma. Si la empresa hiciese uso de esta preferencia, estará obligada a mantener los parámetros de igualdad durante el plazo fijado en la adjudicación que, si el contrato resultase de ejecución sucesiva, será igual a su duración temporal. De ser el caso, las empresas deben acreditar estar en posesión de la Marca Galega de Excelencia en Igualdad, de acuerdo con lo establecido en el artículo 22 de dicho Decreto. De acuerdo con lo establecido en el artículo 11.4 de la Ley 2/2007 de 28 de marzo, del trabajo en igualdad de las mujeres de Galicia, las empresas que implantasen un plan de igualdad tendrán preferencia en la adjudicación de los contratos de la Comunidad Autónoma de Galicia siempre y cuando las ofertas presentadas igualen en sus términos a las más ventajosas desde el punto de vista de los criterios objetivos que sirvan de base para la adjudicación Las empresas deben acreditar la implantación del plan de igualdad. En virtud de lo establecido en el artículo 11.1 del Decreto 33/2009, del 21 de enero, por el que se regula la promoción de la igualdad en las empresas y la integración del principio de igualdad en las políticas de empleo, la acreditación de la implantación del plan de igualdad en las empresas, se realizará mediante certificación expedida por la persona titular de la Secretaría xeral del departamento de la Administración Autonómica competente en materia de trabajo, luego de solicitud Página 10 de 74

11 de la empresa interesada. En tercer lugar: La empresa que tenga una mayor valoración técnica. 3. En el caso de existir igualdad en la puntuación total alcanzada y en la aplicación de la preferencia señalada anteriormente, tendrá prioridad la oferta de la empresa que reúna más de una de las características indicadas. 7. GASTOS DE PUBLICIDAD Importe máximo a pagar por el adjudicatario: 600 sin IVA. 8. MESA DE CONTRATACIÓN La Mesa de Contratación estará compuesta por: a. Presidente: el Presidente de SOGAMA, S.A. o en quien este delegue. b. Vocal 1: Director General de SOGAMA, S.A. c. Vocal 2 Representante del Departamento económico-financiero de SOGAMA, S.A. d. Secretario: Representante de la Asesoría Jurídica de SOGAMA, S.A. En caso necesario, los vocales y el secretario podrán ser sustituidos por quien designe el presidente de la Mesa. 9. GARANTÍA PROVISIONAL: 870 Página 11 de 74

12 10. GARANTÍA DEFINITIVA: 5% del importe de adjudicación excluido el IVA. 11. CONSULTAS RELACIONADAS CON EL EXPEDIENTE: Para cualquier consulta relacionada con este Pliego de Concurso, el ofertante podrá dirigirse al teléfono, fax o dirección del apartado 5 a). 12. PLAZO DE EJECUCIÓN El contrato se realizará por un periodo de 3 años desde su firma, pudiéndose prorrogar por periodos de 1 año más de forma expresa, hasta un máximo de 4 años (contrato más prórrogas). En caso de finalización por cumplimiento del plazo de duración o resolución del contrato, el adjudicatario continuará prestando el servicio hasta que esté concluso el nuevo expediente de contratación. 13. SOLVENCIA ECONÓMICA, FINANCIERA Y TÉCNICA 1º La solvencia económico - financiera: El ofertante deberá presentar declaración apropiada de Entidades financieras o, en su caso, justificante de la existencia de un seguro de indemnización por riesgos profesionales. En el informe de la entidad financiera deberá constar si en los tres últimos ejercicios la entidad solicitante ha incurrido en descubiertos o devolución de efectos, especificando su cuantía. La cuantía que debe quedar cubierta por el seguro de riesgos profesionales será como mínimo la establecida en el apartado Obligaciones de Adjudicatario. Página 12 de 74

13 2º La solvencia técnica o profesional se acreditará mediante la acreditación de los siguientes apartados: Una relación de los principales servicios o trabajos realizados en los últimos tres años relacionados con el objeto del contrato que incluya importe, fechas y el destinatario, público o privado, de los mismos. Los servicios o trabajos efectuados se acreditarán mediante certificados expedidos o visados por el órgano competente, cuando el destinatario sea una entidad del sector público o, cuando el destinatario sea un sujeto privado, mediante un certificado expedido por éste o, a falta de este certificado, mediante una declaración del empresario. En todo caso deberá acreditarse al menos un contrato de esta naturaleza en los últimos tres años Una declaración que indique el promedio anual de personal, con mención en su caso, del grado de estabilidad en el empleo y la plantilla del personal directivo durante los últimos tres años. Página 13 de 74

14 1. OBJETO 1.1. Objeto del contrato y alcance de la acción protectora El presente pliego tiene por objeto la contratación de una póliza de seguro de asistencia sanitaria del personal que preste sus servicios en Sogama en virtud de cualquier tipo de relación laboral, ya sea temporal o indefinida, así como de su cónyuge y descendientes, conforme a la siguiente descripción de personas y edades medias: Hombres. Mujeres. Edad Media. Esta asistencia se prestará conforme a lo establecido en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, en la ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud y en el RD 1030/2006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. El nivel geográfico de prestación de los servicios de asistencia sanitaria será, como mínimo, en cuanto a la asistencia sanitaria y a la asistencia quirúrgica y hospitalaria el de España y dispondrá de todos los medios precisos para la prestación de una asistencia sanitaria integral. Dicha asistencia será de libre elección para el asegurado dentro del cuadro de médicos de familia, especialistas y centros sanitarios hospitalarios, propios o concertados por la aseguradora, quien deberá comprometer expresamente el mantenimiento del cuadro propuesto y aceptado, con el mismo grado de intensidad, número y similar preparación durante toda la vigencia del contrato. La prestación tendrá lugar en la forma siguiente: Página 14 de 74

15 1. El asegurado podrá elegir libremente para su asistencia a cualquiera de los médicos que realizan, dentro del cuadro médico de la aseguradora o concertados, las prestaciones sanitarias incluidas en el contrato. 2. La visita domiciliaria de medicina general, pediatría, puericultura y ATS/DUE, se solicitará, para los enfermos que no puedan desplazarse a la consulta y será dispensada a la mayor brevedad posible y siempre dentro del plazo máximo de 8 horas. 3. El asegurado debe exhibir la tarjeta o documento sanitario personal que le acredite como titular o beneficiario de la póliza de asistencia sanitaria. 4. La asistencia hospitalaria será prestada en los centros propios o concertados de la aseguradora que podrán ser elegidos libremente por el asegurado. El ingreso se efectuará por cualquier médico de la aseguradora y durará en tanto que el criterio médico así lo entienda. La autorización inicial de ingreso no necesitará prórroga alguna y el alta será comunicada a la aseguradora por el propio centro. La prestación de la asistencia sanitaria integral de la cartera de servicios se realizará con los medios disponibles de la compañía adjudicataria del concurso, o con aquellos concertados con ésta, en los términos y condiciones previstos en el presente Pliego de Prescripciones Técnicas y de Cláusulas Administrativas Particulares y en la proposición del adjudicatario aceptada por Sogama. En el supuesto de que un asegurado precisase asistencia sanitaria en un Municipio donde no exista algún facultativo de atención primaria (medicina general, pediatría o enfermería de la aseguradora), se garantizará la posibilidad de que el titular o beneficiario de la póliza sea atendido en la consulta privada de otro facultativo de atención primaria, o bien en el Centro de Salud o consultorio periférico del Instituto Nacional de la Salud, a elección del paciente, debiendo de responsabilizarse la aseguradora que resulte adjudicataria de este concurso del pago de dicha consulta Beneficiarios en general Son asegurados, a los efectos del presente concurso, los trabajadores de Sociedade Galega do Medio Ambiente (SOGAMA) así como: Página 15 de 74

16 - Los cónyuges, parejas de hecho o personas que convivan con dichos trabajadores en análoga relación de convivencia. - Los descendientes menores de veinticinco años que convivan con el titular asegurado. - Se entenderán también incluidas las personas que, en el futuro, y dentro del plazo de vigencia del contrato, sean comunicadas como altas en el citado colectivo por parte de Sogama al adjudicatario del contrato. Quedarán excluidas aquellas personas que sean comunicadas como bajas en el citado colectivo. En todo caso, los asegurados estarán adscritos a la entidad aseguradora mientras que el trabajador titular del que dependen mantenga su condición de asalariado de Sogama y siempre que se mantengan las circunstancias para ser considerados como beneficiarios. Estarán adscritos al presente contrato los titulares (trabajadores de Sogama), más los beneficiarios que corresponda, según información inicial de los usarios adscritos así como las modificaciones de incorporación y cese que se realicen a lo largo de la vigencia del contrato Nacimiento y extinción de los derechos de los asegurados Los derechos de los asegurados comienzan en la fecha en que hayan quedado suscritos a la entidad aseguradora por los servicios de Sogama. No será de aplicación ningún período de carencia, exclusión por enfermedades preexistentes, ni de franquicia. A efectos de los recién nacidos, estarán adscritos a la aseguradora que atienda a la madre desde el mismo momento del parto hasta transcurrido un mes. A partir de entonces, el citado derecho queda condicionado a la formalización de la adscripción con los consiguientes efectos económicos Tarjeta sanitaria Página 16 de 74

17 Una vez formalizado el contrato con la aseguradora, la adjudicataria entregará a los asegurados una tarjeta sanitaria provisional o cualquier otro documento que haga posible la utilización de los medios concertados desde el momento del alta. La tarjeta definitiva que los acredite como titulares o beneficiarios de la prestación de asistencia sanitaria válida en cualquiera de los centros propios o concertados por la aseguradora, será enviada al domicilio del asegurado en un plazo no superior a siete días hábiles desde la fecha de la efectiva comunicación de alta en la entidad adjudicataria. En la tarjeta deberá figurar de forma destacada el teléfono gratuito nacional disponible las 24 horas durante 365 días al año al que el asegurado podrá dirigirse en caso de urgencia o emergencia sanitaria. En todo caso en dicha tarjeta constará el número de afiliación del beneficiario del seguro CARTERA DE SERVICIOS La cartera de servicios es el conjunto de servicios, técnicas o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los métodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación científica, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias. La cartera de servicios básicos objeto del contrato se estructura en las siguientes prestaciones: 1. Atención primaria: medicina general, pediatría, ATS, hospitalización a domicilio. 2. Atención de especialidades médicas: acceso a todas las especialidades tales como, pediatría, oftalmología, obstetricia y ginecología, dermatología, traumatología, etc. 3. Atención de urgencias: urgencias domiciliarias y ambulatorias. 4. Procedimientos diagnósticos: ecografías, analíticas, radiografías, etc. 5. Métodos terapéuticos: sesiones de rehabilitación, tratamientos oncológicos, etc. 6. Tratamientos y Servicios Especiales: i. Medicina preventiva y rehabilitadora. - Servicio de Planificación familiar. Página 17 de 74

18 - Seguimiento del embarazo, pruebas prenatales y preparación al parto. - Diagnóstico precoz de enfermedades de la mama, ginecológicas, coronarias, glaucoma, de la próstata, de la diabetes y seguimiento del enfermo diabético. - Rehabilitación cardiaca. ii. Segunda opinión médica. iii. Línea telefónica de orientación médica. 7. Servicio de hospitalización: hospitalización con o sin intervención quirúrgica del asegurado sin límite de estancia, independientemente del motivo causante de la misma y disponiendo de una habitación individual con cama para acompañante. 8. Intervenciones quirúrgicas que requieran o no permanecer en el hospital. 9. Trasporte para la asistencia sanitaria: servicio de ambulancias. 10. Prestación farmacéutica. Las prestaciones incluidas en la cartera de servicios se garantizarán mediante la provisión de los recursos asistenciales necesarios. Así mismo, la entidad impulsará actuaciones orientadas a potenciar la coordinación entre los niveles de atención primaria, especializada y de urgencias con el objeto de garantizar la continuidad asistencial y la atención integral de los pacientes. Cartera de servicios de atención primaria La atención primaria es el nivel básico e inicial de atención sanitaria y se facilitará por especialistas en medicina familiar y comunitaria o médicos generalistas, especialistas en pediatría y profesionales de enfermería, sin menoscabo de la colaboración de otros profesionales. Este servicio comprende: a. La asistencia sanitaria a enfermedades agudas y crónicas, a demanda, programadas y urgentes, tanto en la consulta como en el domicilio del enfermo. Página 18 de 74

19 b. La indicación o prescripción y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. c. Los programas preventivos. d. Asistencia en el domicilio del paciente, siempre que la situación clínica así lo requiera, en los casos de pacientes que por razón de su enfermedad no puedan desplazarse, en pacientes inmovilizados crónicos que precisen ayuda de otra persona para las actividades básicas de la vida diaria y en el caso de enfermos terminales. Cartera de servicios de atención especializada La atención especializada incluye las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación y cuidados, así como aquellas de prevención cuya naturaleza hace necesaria la intervención de médicos especialistas. Este servicio comprende: a. Asistencia especializada en consultas b. Asistencia especializada en hospital de día médico o quirúrgico. c. Hospitalización en régimen de internamiento. d. Hospitalización domiciliaria. e. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Para acceder a la asistencia especializada en consulta, el asegurado podrá acudir directamente a cualquier facultativo especialista que figure en el catálogo de proveedores, debiendo presentar en el momento de la asistencia la Tarjeta Sanitaria de la entidad aseguradora. Cartera de servicios de atención de urgencia Es aquella que se presta al paciente en los casos en que su situación clínica obligue a una atención sanitaria inmediata. Se dispensa tanto en centros sanitarios como fuera de ellos, incluyendo el domicilio del paciente, durante las 24 horas del día todos los días del año, mediante la atención médica y de enfermería y con la colaboración de otros profesionales. Página 19 de 74

20 La atención de urgencia comprende también la atención telefónica a través del centro de urgencias de la entidad aseguradora con el objeto de ofrecer la respuesta más adecuada a la demanda asistencial. Para ello, en caso de precisar atención sanitaria de urgencia, el asegurado deberá llamar al teléfono de urgencias que consta en la tarjeta sanitaria emitida por la entidad a la que este adscrito. Cuidados paliativos Comprende la atención integral, individualizada y continuada, de personas con enfermedad en situación avanzada no susceptible de recibir tratamientos con finalidad curativa y con una esperanza de vida limitada, así como de las personas a ellas vinculada. Su objetivo terapéutico es la mejora de la calidad de vida, con respecto a su sistema de creencias, preferencias y valores. En la prestación de los cuidados paliativos participarán los profesionales de atención primaria y especializada responsables del proceso patológico del paciente con el soporte y apoyo de dispositivos a los que, en caso necesario, los pacientes pueden ser derivados en función de su grado de complejidad. Esta atención se prestará en el domicilio del paciente o en el centro sanitario, si fuera preciso, estableciendo los mecanismos necesarios para garantizar la continuidad asistencial y la coordinación con otros recursos de acuerdo con los protocolos establecidos por la entidad aseguradora. Rehabilitación Comprende los procedimientos de diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento de pacientes con déficit funcional recuperable, realizado a través de un médico rehabilitador, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional y logopeda. Incluye la rehabilitación de las afecciones del sistema muscoesquelético, del sistema nervioso, del sistema cardiovascular y del sistema respiratorio, a través de fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y adaptación de métodos técnico (ortoprótesis). Salud bucodental Página 20 de 74

21 Comprende las actividades asistenciales, diagnósticas y terapéuticas, así como aquellas de promoción de la salud, educación, sanitarias y preventivas dirigidas a la atención de la salud bucodental. Prestación farmacéutica La prestación farmacéutica comprende los medicamentos y productos sanitarios así como el conjunto de actuaciones encaminadas a que los pacientes los reciban de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el período de tiempo adecuado y al menor coste posible. Esta prestación se regirá por lo dispuesto en la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional del medicamento y productos sanitarios, y demás disposiciones aplicables. La prestación con productos dietéticos comprende la dispensación de los tratamientos dietoterápicos a las personas que padezcan determinados trastornos metabólicos congénitos y la nutrición enteral domiciliaria a pacientes a los que no es posible cubrir sus necesidades nutricionales, a causa de su situación clínica, con alimentos de consumo ordinario. En el caso de pacientes no hospitalizados, la cartera de servicios a facilitar por la entidad aseguradora comprende la indicación y prescripción de los medicamentos y productos incluidos en las prestaciones farmacéutica y dietoterápica del Sistema Nacional de Salud. En el caso de pacientes hospitalizados, la cartera de servicios a facilitar por la entidad comprende la indicación y prescripción en los documentos establecidos, así como la dispensación de todos aquellos productos farmacéuticos, sanitarios y dietéticos que precisen los pacientes que estén siendo atendidos en este ámbito asistencial (internamiento, hospital de día, hospitalización, domiciliaria, urgencias y otras unidades dependientes del hospital) los cuales serán financiados por la aseguradora. Transporte para la asistencia sanitaria Página 21 de 74

22 El transporte incluido en la cobertura de este contrato puede ser ordinario o extraordinario. Transporte ordinario Se considera medio de transporte ordinario el que se realiza en automóvil, autobús o ferrocarril. Se facilitará el transporte ordinario en los siguientes supuestos: a. Cuando no existan los medios exigidos en cada nivel asistencial, de forma que el beneficiario venga obligado a desplazarse desde la localidad en que resida, con carácter temporal o permanente, a la localidad más próxima donde aquellos existan. b. Para los servicios ubicados en una provincia distinta a la de residencia. c. En los supuestos de traslados necesarios a otra localidad distinta de la de residencia para recibir asistencia sanitaria derivada de accidente y/o enfermedad profesional. Transporte extraordinario Se considera medio de transporte extraordinario el que se realiza en ambulancia, ambulancia medicalizada, UVI móvil, avión y helicóptero medicalizados. Todos ellos, necesariamente, deberán ser accesibles a las personas con discapacidad. También se considera medio de transporte extraordinario el taxi MEDIOS DE LA ENTIDAD Se considera que los medios de la entidad son los servicios, propios o concertados, asignados por la entidad para la asistencia sanitaria de los trabajadores de la Sociedade Galega do Medio Ambiente y sus beneficiarios (cónyuge y descendientes). A los fines asistenciales de este concurso los medios de la entidad son los siguientes: a. Personal sanitario dependiente de la entidad mediante una relación de carácter laboral o vinculado a la misma mediante una relación de carácter civil. Página 22 de 74

23 b. Centros y servicios propios de la entidad o concertados por la misma, bajo cualquier régimen jurídico. c. El centro coordinador de urgencias de la entidad accesible a través de un teléfono gratuito y único para todo el territorio nacional, disponible las 24 horas de todos los días del año, que canalizará la demanda de urgencias y emergencias sanitarias, garantizando la accesibilidad y coordinación de los recursos disponibles para este tipo de atención. d. Los servicios de atención primaria y de urgencias de la red sanitaria pública concertados por cuenta de la entidad. La entidad coordinará sus dispositivos de emergencias sanitarias con los servicios de emergencias del 112, de forma que las peticiones de asistencia sanitaria lleguen a estos servicios puedan ser derivadas a los servicios propios o concertados de la entidad. Los medios de la entidad deberán cumplir los requisitos establecidos con carácter general por la normativa sanitaria vigente, bajo la supervisión que, con igual carácter, pueda proceder por parte de la administración sanitaria competente. Los centros, establecimientos y servicios concertados estarán debidamente autorizados conforme a lo dispuesto en el Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios. Así mismo, los profesionales sanitarios deberán ser titulados de acuerdo con la regulación establecida en la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, y estar colegiados de acuerdo a las normas que a tal efecto establezca la Organización Colegial correspondiente. La entidad deberá tener registrado y actualizado el número de colegiado de cada profesional incluido en su catálogo de proveedores. Catálogo de proveedores El catálogo de proveedores contiene una relación detallada de los medios de la entidad y la información necesaria para que los asegurados puedan utilizar dichos medios. Página 23 de 74

24 En el catálogo deben figurar sin exclusiones todos los facultativos y centros asistenciales propios o concertados por la entidad que hayan sido ofertados y consten en la base de datos aportada para la formalización de este contrato. La entidad podrá determinar que en su cuadro médico aparezcan como consultores determinados facultativos por áreas específicas y complejas de su especialidad, siempre que dicha especialidad disponga de especialistas no consultores. El acceso a estos especialistas consultores se realizará previa derivación por otro especialista y con la autorización previa de la entidad. Cuando un asegurado sea atendido por un sanitario que forme parte del equipo de un profesional o servicio concertado incluidos en el catálogo se entenderá que forma parte de los medios de la entidad y deberá ser incluido con la mayor brevedad en la siguiente edición del catálogo sin prejuicio de que cada año la entidad prestamista del seguro colectivo de asistencia sanitaria cumpla con la obligatoriedad de expedición de un nuevo catálogo. Responsabilidad de edición del catálogo de proveedores de la entidad Antes del 15 de diciembre anterior al inicio de cada año de vigencia del contrato, la entidad deberá entregar a Sogama los catálogos de proveedores de la misma en el formato y número de ejemplares convenidos. Asimismo, en dicho plazo, facilitará a los asegurados que tenga adscritos al catálogo de proveedores en edición de papel y en formato electrónico, mediante su envío a domicilio o poniéndolo a su disposición en los locales de Sogama. La entidad debe disponer de una página web que informe a los asegurados sobre el contenido de los catálogos, incluido el número de teléfono para la atención a la urgencia y emergencia, diferenciándolo claramente de otros números de información o de servicios. La información de la página web deberá actualizarse siempre que existan modificaciones, haciendo constar la fecha de la última modificación. En el supuesto de que la entidad no cumpliera con lo establecido en este apartado, la misma se obliga a asumir los gastos que se deriven de la utilización por los Página 24 de 74

25 asegurados de los servicios que presten los centros y facultativos incluidos en el último catálogo vigente o en su página web. Invariabilidad de los catálogos de proveedores de la entidad El catálogo de proveedores de la entidad se mantendrá estable a lo largo de la vigencia del contrato, de forma que una vez publicado en papel y en la página web, la oferta de medios únicamente podrá registrar altas, sin que puedan producirse bajas, salvo aquellas debidamente acreditadas a Sogama que se deban al fallecimiento, incapacidad del facultativo para el ejercicio de su profesión, por cese de actividad o traslado a petición del especialista o centro o aquellas que obedezcan a circunstancias excepcionales. En estos supuestos, la baja deberá ser comunicada a Sogama con 30 días de antelación a que efectivamente se vaya a producir, salvo en el caso del fallecimiento, justificando por escrito el motivo de la misma. En el supuesto de que la entidad solicite a Sogama la autorización para dar de baja un medio ofertado en su base de datos y Sogama, una vez analizado el supuesto, no la aprecie como justificada, lo comunicará a la aseguradora e implicará que dicho medio siga considerándose a todos los efectos como medio de la misma durante la vigencia del contrato y, en consecuencia, continúe siendo utilizable por los asegurados por cuenta de la entidad. En el caso de que Sogama aprecie como justificada una baja y la autorice, la entidad está obligada a sustituir en el menor plazo posible al profesional o centro, debiendo comunicarle a Sogama los servicios, centros o facultativos que hayan de sustituir a la baja producida. Asimismo, la entidad deberá dirigir una comunicación, con carácter generalizado, a los asegurados sobre las altas o bajas producidas en los catálogos. La falta de disponibilidad de medios por parte de la entidad dará lugar a la aplicación de las penalidades previstas en el Pliego de Cláusulas Administrativas. Principio de continuidad asistencial Página 25 de 74

26 Independiente de lo dispuesto en el Pliego de Cláusulas Administrativas en cuanto a la falta de disponibilidad de medios y su correspondiente sanción, si se produce la baja de algún profesional del catálogo, la entidad garantizará la continuidad asistencial con el mismo facultativo a los paciente en tratamiento de los procesos y tratamientos durante los seis meses siguientes a la fecha en la que la baja se hubiera producido, siempre que el facultativo pueda continuar el ejercicio de su profesión y hubiese conformidad por su parte. Si la baja se refiera a un centro sanitario o servicio hospitalario, la entidad garantizará a los pacientes que están siendo atendidos la continuidad del proceso o tratamiento del mismo en ese centro o servicio, durante todo el tiempo que persista la necesidad del mismo o hasta que se haya obtenido el alta. Dicha continuidad asistencial se realizará en cualquier caso por un período máximo de seis meses siempre que la entidad disponga de una alternativa asistencial válida para tratar ese proceso o tratamiento. La entidad deberá informar por escrito a cada uno de los pacientes afectados, sobre su derecho a mantener el tratamiento y la continuidad asistencial en dicho centro o servicio, con cargo a la entidad aseguradora en un plazo no superior a cinco días hábiles a contar desde la fecha de la baja del centro o servicio NORMAS DE UTILIZACIÓN DE LOS MEDIOS DE LA ENTIDAD Los asegurados deberán recibir la asistencia a través de los medios de la entidad y podrán elegir libremente facultativo y centro de entre los que figuran en los catálogos de proveedores de la entidad aseguradora en todo el territorio nacional. Identificación El asegurado deberá acreditar su derecho a la asistencia sanitaria mediante la presentación de la tarjeta individual que le facilitará la entidad. En los casos en que, por razones de urgencia, no se posible aportar en el acto la documentación anterior, el asegurado deberá identificarse con su DNI u otro Página 26 de 74

27 documento que acredite su personalidad y presentar aquella documentación en el plazo máximo de 48 horas. Procedimiento de acceso y prestación de la asistencia en consulta El asegurado se dirigirá directamente al médico elegido de atención primaria y/o especializada para recibir la asistencia que precise presentando la correspondiente tarjeta sanitaria. Procedimiento de acceso y prestación en asistencia domiciliaria La asistencia sanitaria se prestará por los profesionales de atención primaria en el domicilio del paciente siempre que la situación clínica así lo requiera, es decir, cuando se trata de: a. Pacientes que por razón de enfermedad no pueda desplazarse. b. Pacientes inmovilizados crónicos que precisen ayuda de otra persona para las actividades básicas de la vida. c. Enfermos terminales. La asistencia domiciliaria a estos pacientes incluye las extracciones y/o recogidas de muestras que sean precisas así como todos aquellos procedimientos propios de atención primaria, entre ellos los tratamientos parenterales, curas y sondajes. Procedimiento de acceso y prestación en asistencia de urgencia Cuando el beneficiario precise atención de urgencia o de emergencia sanitaria deberá solicitarla marcando el teléfono de atención de urgencia gratuito de la entidad que consta en su tarjeta sanitaria, en el catálogo de proveedores y en la página web de la misma, y que se le da acceso al Centro Coordinador de Urgencias de la entidad destinado a garantizar la accesibilidad y coordinación de todos los medios disponibles para este tipo de atención las 24 horas del día de todos los días del año, en todo el territorio nacional. La asistencia urgente también podrá demandarse directamente de los facultativos de medicina general, pediatría y enfermería de la entidad y, fuera de los horarios de Página 27 de 74

28 consulta y en cualquier caso, de los Servicios de Urgencia de Atención Primaria y Especializada de la entidad. Igualmente, en el teléfono de atención de urgencia o el de información de la entidad, el beneficiario podrá recabar información sobre los medios de atención de urgencia, hospitalarios, ambulatorios y de Atención Primaria de que dispone la entidad en que pueden ser atendidos, y en general sobre cualquier otro aspecto relacionado con esta modalidad asistencial. Procedimiento de acceso y prestación de asistencia en régimen de hospitalización La asistencia en régimen de hospitalización comprende la asistencia médico-quirúrgica incluida la realización de los tratamientos y procedimientos diagnósticos que precisen los pacientes que requieren cuidados continuados en régimen de hospitalización, así como los servicios hoteleros básicos inherentes a la misma. Los asegurados que precisen ingreso o asistencia programada en un hospital deberán solicitar autorización previa de la entidad, aportando la preceptiva prescripción del médico de la entidad con indicación del centro hospitalario. En los ingresos efectuados a través de los servicios de urgencia esta tramitación deberá efectuarse en el plazo más breve posible. En el caso de que el asegurado se encuentre ingresado por una situación de urgencia en un centro hospitalario ajeno a la entidad puede solicitar la continuidad de la asistencia en un centro hospitalario de la misma sin que sea necesaria la prescripción de un médico de la entidad, aportando con su solicitud el informe médico del proceso por el que está siendo atendido. La hospitalización persistirá mientras que, a juicio del facultativo responsable de la asistencia al enfermo, subsista la necesidad, sin que puedan ser motivo para prolongar la estancia razones de tipo social. La hospitalización se efectuará en habitación individual con baño o ducha y cama de acompañante. En ningún caso podrán excluirse habitaciones que formen parte de la capacidad de alojamiento del centro concertado. Página 28 de 74

29 La entidad cubre todos los gastos médico-quirúrgicos producidos durante la hospitalización del paciente desde su ingreso hasta el alta hospitalaria, incluyendo el tratamiento farmacológico y la alimentación del paciente según dieta prescrita. 1. Tipos de hospitalización a. Hospitalización de día: comprende las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación, destinadas a pacientes que requieren cuidados especializados continuados, incluida la cirugía mayor ambulatoria, pero que no precisan que el paciente pernocte en el hospital. La indicación para la utilización de este recurso corresponde al facultativo especialista responsable de la asistencia al paciente, precisando la autorización de la entidad. La hospitalización de día se prestará en los centros de la entidad, propios o concertados. Quedan cubiertos todos los gastos de hospitalización que se puedan producir en el centro sanitario durante la estancia en el mismo para la realización de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos. b. Hospitalización en centros o unidades de media y larga estancia: este tipo de hospitalización está destinada especialmente a pacientes con deterioro funcional o afectos de procesos crónicos y/o patologías asociadas al envejecimiento que, una vez superada la fase aguda de la enfermedad, precisan cuidados sanitarios continuos médico quirúrgicos, de rehabilitación y de enfermería, hasta su estabilización. c. Hospitalización domiciliaria: comprende el conjunto de tratamientos y cuidados sanitarios proporcionados en el domicilio del paciente, de una complejidad, intensidad y duración comparables a las que recibiría ese mismo paciente en el hospital convencional, y que por esos motivos no pueden ser asumidos por el nivel de Atención Primaria. Página 29 de 74

30 La hospitalización domiciliaria podrá llevarse a cabo en aquellos casos en que el estado del enfermo lo permita, pueda beneficiarle y sea aconsejable. Dicha hospitalización se realizará en su domicilio, especialmente si es por cuidados paliativos y siempre que las condiciones familiares, domésticas y de proximidad al hospital lo permitan. Durante esta hospitalización, la responsabilidad del seguimiento del paciente corresponde a la Unidad de Hospitalización a Domicilio (UHD)y será prestada por los especialistas (médicos de familia o internistas) y el personal de enfermería que conforma dicha UHD, la cual deberá estar coordinada con la unidad de hospitalización médica o quirúrgica correspondiente a la patología del paciente y con el área de urgencias del hospital, con la finalidad de garantizar la continuidad asistencial. El ingreso en la UHD podrá realizarse desde un servicio hospitalario mediante el correspondiente informe de derivación y desde Atención Primaria o especializada ambulatoria. En estos dos últimos casos, corresponderá a la UHD valorar si el paciente cumple los criterios de ingreso en dicha unidad. El ingreso en la UHD podrá realizarse desde un servicio hospitalario mediante el correspondiente informe de derivación y desde Atención Primaria o especializada ambulatoria. En estos dos últimos casos, corresponderá a la UHD valorar si el paciente cumple los criterios de ingreso en dicha unidad. El ingreso en la UHD estará sujeto a los mismos requisitos que el ingreso en un hospital, recibiendo las mismas atenciones que hubiera recibido de estar ingresado en un hospital. La documentación clínica correspondiente a dichas atenciones se cumplimentará con los mismos criterios que en la hospitalización convencional. La UHD informará por escrito al paciente y su familia acerca de cómo contactar con la unidad a cualquier hora del día, con el objeto de dar Página 30 de 74

31 respuesta a las eventuales incidencias. Cuando se produzca el alta, el médicos de la UHD emitirán el correspondiente parte médico de alta en los términos previstos por la ley. Mientras el paciente permanezca ingresado en la UHD, correrán por cuenta de la entidad y no podrán ser imputadas por ningún medio ni al asegurado ni a Sogama, todas las atenciones y productos que precise el paciente, además de toda la medicación, material de curas, nutriciones no comunes, pruebas complementarias, interconsultas, absorbentes, sondas, hemodiálisis domiciliaria y oxigenoterapia. Quedan excluidas en todo caso, las dotaciones domésticas ordinarias, la nutrición común y los servicios de auxiliares de clínica. La entidad deberá comunicar a Sogama la relación de asegurados que se encuentran en la modalidad de Hospitalización Domiciliaria haciendo constar la fecha de inicio y, en su caso, de finalización de dicho servicio. d. Hospitalización por maternidad: en el momento del ingreso, o en todo caso antes del alta hospitalaria, deberá presentarse en el centro hospitalario la autorización de la entidad. Si la práctica de la ligadura de trompas se decidiera en el mismo momento del parto sin haberse indicado en la prescripción del ingreso, los gastos causados por este serán también a cargo de la entidad. e. Hospitalización por asistencia pediátrica: Se prestará a los menores de 15 años: la persona que acompañe al menor tendrá derecho a cama de acompañante y pensión alimenticia. f. Hospitalización psiquiátrica: Comprende la asistencia psiquiátrica de todos los procesos tanto agudos como crónicos que precisen ingreso hospitalario u hospitalización de día. Igualmente, se incluye el ingreso de aquellos pacientes psiquiátricos en centros o unidades de media y larga estancia cuando una vez superada la fase aguda del proceso y la evolución no sea satisfactoria, precisen un Página 31 de 74