ESTENOSIS MALIGNA, TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE ESOFAGO MEDIANTE PROTESIS AUTOEXPANDIBLES

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1 ESTENOSIS MALIGNA, TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE ESOFAGO MEDIANTE PROTESIS AUTOEXPANDIBLES AUTOR: Dr. Hernán Padilla López 1 RESUMEN El paciente diagnosticado de cáncer de esófago avanzado y que ha sido clasificado como inoperable, tiene la posibilidad de ser sometido a varias opciones de tratamiento paliativo, el manejo de la obstrucción maligna que produce esta patología es un gran reto. Una de estas opciones y que ha tenido gran desarrollo en los últimos años es el uso de prótesis esofágicas autoexpandibles (PMAE).En la actualidad se dispone de varios tipos, cada uno de ellos con ventajas y desventajas de acuerdo a la lesión, por lo que es nuestro deber saber seleccionar la más adecuada al tumor del paciente. Los cambios que se han dado en los últimos años tanto en sus indicaciones terapéuticas, avances tecnológicos, materiales utilizados, sistemas y técnicas de colocación, posicionamiento,liberación, retirada y mecanismos antirreflujo han permitido mejorar la calidad de vida de estos pacientes. ANTECEDENTES El cáncer de esófago es una enfermedad maligna que tiene un comportamiento silente que en etapas iniciales por lo regular la sintomatología que presenta el paciente es el resultado de la disminución del calibre de la luz del esófago y la invasión de otros órganos vecinos. En muchas ocasiones los únicos síntomas que presenta el paciente están relacionados con ERGE, y sus complicaciones como : pirosis, regurgitación, estenosis benignas, esófago de Barrett, o una combinación de los mismos, En estadios más avanzados pueden aparecer síntomas como : disfagia, odinofagia, dolor toráccico, baja de peso, tos y hemorragia. La proporción de casos diagnosticados en estadios avanzados es cada vez mayor actualmente alcanzan el 32% y tienen mal pronóstico, la supervivencia a 5 años es inferior al 10%, y en casos operados con fines curativos de 20 a 25% a 5 años.(1) Su incidencia varía según la localización geográfica. Generalmente es baja en la mayoría de los países 3 a 10 por cada habitantes por año y mayor a 100 por cada y por año en el litoral Caspio de Irán, este y sur de África y China. Su incidencia es mayor en países subdesarrollados con una frecuencia de 2 a 5 veces mayor en el sexo masculino, entre la quinta y sexta década de la vida En nuestro medio según los datos proporcionados por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos indican que hay una baja tasa de incidencia del cáncer de esófago en nuestro país. Las cifras de mortalidad general debido a esta enfermedad están alrededor del 0.008/1000 habitantes. 1 Gastroenterólogo, Clínica Pichincha, Ecuador, Quito. doctorpady@hotmail.com

2 Datos proporcionados por SOLCA, incidencia del cáncer de esófago: Año hombres 3.4 mujeres 0.7 por cada habitantes hombres 2.4 mujeres 1 por cada habitantes hombres 2.4 mujeres 0.8 por cada habitantes hombres 2.2 mujeres 0.8 por cada habitantes Sin embargo estos datos no representan la realidad en cuanto a la incidencia y prevalencia del cáncer de esófago en el Ecuador, pues no se cuenta con datos que tengan el carácter de oficial en el ámbito nacional. OBJETIVOS Rescatar los avances que se han alcanzado en los últimos años en cuanto al tratamiento y manejo de los pacientes que presentan estenosis malignas de esófago que han sido catalogadas como inoperables Conocer los beneficios de las prótesis autoexpandibles. Destacar las características de las mismas, sus indicaciones, tipos, materiales así como también los resultados obtenidos. INTRODUCCION En el cáncer avanzado de esófago muchos métodos paliativos se ha intentado cada uno de ellos tiene sus indicaciones y contraindicaciones, factores a favor y en contra así como también los resultados obtenidos han sido diferentes. En la actualidad aunque no es el tratamiento de primera elección en todos los casos, la colocación de prótesis metálicas autoexpandibles es el procedimiento preferido para el tratamiento paliativo endoscópico del cáncer de esófago. Esta elección se debe a que es un procedimiento seguro, clínicamente efectivo, permite restaurar la deglución casi en forma inmediata, disminuye la frecuencia y estancia hospitalaria sin embargo en nuestro medio el costo del procedimiento aunque es algo razonable en muchas ocasiones es inalcanzable. Por estos motivos es fundamental que el endoscopista tenga conocimiento de estas posibilidades de tratamiento y sobre todo sepa escoger la más adecuada al tumor de cada paciente con el fin de darle una mejor calidad de vida. ANALISIS DE DATOS Actualmente no existe un consenso en la comunidad científica, la mayoría de los autores recomiendan la resección quirúrgica del tumor esofágico en estadios II A o inferior. En los estadios II B o III la cirugía por sí sola no es curativa, pues se reportan altas tasas de recidivas.

3 Otros estudios reportan que la combinación de QT (5 fluoracilo- cisplatino) y RT previa a la cirugía disminuye la taza de recidiva y aumentan la supervivencia global. Por desgracia el carcinoma de esófago suele diagnosticarse cuando el estadio tumoral es ya avanzado, el estado físico y nutricional del paciente es malo y por lo tanto el pronóstico es muy sombrío a corto tiempo. En los tumores avanzados que no pueden ser resueltos quirúrgicamente y en pacientes que presentan metástasis a distancia al momento del diagnóstico (estadio IV) 35, se recomiendan medidas terapéuticas de tipo paliativo enfocado básicamente a mejorar la disfagia, el estado nutricional del paciente y controlar el dolor 1-35 entre estas se mencionan: QT, tratamientos reductores de volumen ( resección de la zona estrecha, dilataciones del tumor,electrocoagulación, foto destrucción con láser, radiación intraesofágica), actualmente el tratamiento más promisorio y que se está utilizando con mayor frecuencia es la colocación de prótesis autoexpandibles, las mismas que pueden ser colocadas por vía endoscópica y con mínimo riesgo de complicaciones. Generalmente tras la colocación, la disfagia mejora rápidamente (menos de 24 horas) en el 95 % de los casos El uso de estas con el mismo fin ya se mencionan en el siglo XIX, elaborados de madera o marfil.la técnica de colocación era por tracción y fijada al bigote o a las orejas del paciente. Afortunadamente los tiempos fueron cambiando con los avances de la tecnología, actualmente se utilizan básicamente dos tipos de prótesis (rígidas y autoexpandibles) que son colocadas por pulsión y con mínimo riesgo de complicaciones. PROTESIS RIGIDAS. Las primeras fueron utilizadas para el tratamiento de la disfagia, elaboradas de varios materiales como; plástico, silicón, tygon, todas ellas colocadas con la ayuda de una guía y una bujía de dilatación generalmente Savary.18 Su uso en la actualidad es poco frecuente por su alto porcentaje de fallos debidos a dificultades relacionadas con la colocación, características del tumor, con el grado de estenosis, dificultades en la dilatación y el consiguiente incremento de complicaciones como perforación y migración. A pesar de estos antecedentes y básicamente debido al alto costo de las prótesis autoexpandibles se continúa con su uso en varios países. PROTESIS AUTOEXPANDIBLES Siendo que las dilataciones de las estenosis esofágicas malignas producen un alto porcentaje de complicaciones sobre todo la perforación, es lógico pensar que la eliminación de las dilataciones en las técnicas de colocación de las prótesis disminuiría notablemente este riesgo y además la posibilidad de migración de la misma sería mínima, lo cual no se ha demostrado suficientemente, ha permitido que las prótesis autoexpandibles (disponibles desde 1991) sean al momento las más idóneas2 de usar en el tratamiento de las estenosis malignas del esófago.(figura 1)

4 En la actualidad se están comercializando básicamente de dos tipos18-33: METALICAS (la mayoría) elaboradas de acero inoxidable y nitinol NiTi S (aleación de níquel y titanio.)34 y PLASTICAS ultraflex2-34 y poliflex (Figura 3). Se fabrican de distintas longitudes de tal manera que pueden adaptarse y abarcar toda la lesión, escoger prótesis ligeramente más largas favorece el posicionamiento, el acortamiento que se produce luego de la liberación no es muy significativo y además reduce la posibilidad de migración.pero se debe tomar en cuenta que escoger prótesis muy largas pueden causar serias molestias al paciente. El diámetro que alcanzan una vez liberadas y completamente desplegadas va entre 20 y 27 mm según el modelo usado, en cuanto a la forma también existen algunas variedades, se las puede conseguir de forma cónica con variación de calibre decreciente de proximal a distal, otras con zonas de mayor calibre denominadas copas las mismas que pueden ser únicamente proximales o proximales y distales al mismo tiempo, características que han sido desarrolladas con el fin de evitar la migración ya que una vez que han sido liberadas quedan ancladas a ese nivel. En cuanto a su estructura la forma de trenzado característica fundamental en las prótesis autoexpandibles (figura 2), les dan la cualidad de adaptabilidad, flexibilidad, fuerza radial y evitan el acortamiento excesivo al ser liberadas.18 Uno de los problemas que se describen con frecuencia cuando se usan este tipo de prótesis es el crecimiento tumoral hacia el interior de la prótesis provocando nuevamente la obstrucción de la luz con la consiguiente exacerbación de la sintomatología, afortunadamente el avance de la tecnología ha hecho que las casas comerciales elaboren prótesis autoexpandibles con cubierta entérica la misma que consiste en una fina membrana plástica que va generalmente por fuera del trenzado. Esta característica ha hecho que estos dispositivos tengan ciertas ventajas en comparación con las no cubiertas, entre las cuales podemos mencionar: 1.- Aumento del tiempo de funcionamiento al impedir el crecimiento tumoral hacia la luz de la prótesis Favorece el tratamiento de fístulas ocasionadas por la invasión tumoral hacia el árbol respiratorio, espacio pleural o mediastino pues permiten sellar el orificio fistuloso. Dentro de las prótesis con cubierta también existen variedades en cuanto se refiere al porcentaje de cobertura, totalmente cubiertas o parcialmente cubiertas en estas últimas existen dos variantes unas que tienen la porción proximal sin cubrir y otras en las que la parte proximal y distal son descubiertas. El tamaño de la porción descubierta depende del modelo y varía entre 5 y 10 mm en cada extremo. El objetivo de estas zonas es favorecer la fijación y por consiguiente evitar complicaciones como la migración. Algunos estudios mencionan cierta desventaja de las prótesis cubiertas en relación con las no cubiertas pues hay un incremento en el índice de migración,(hecho que todavía está por demostrar) a pesar de lo cual hay una preferencia por el uso de las PMAE cubiertas pues se pueden movilizar y recolocar con más facilidad24-28 incluso algunos trabajos apuntan a la

5 posibilidad de poderlas retirar en caso de complicaciones aunque haya pasado hasta 8 semanas de haber sido colocadas, dejando las PAE no cubiertas para aquellos casos en los que se ha producido una migración espontanea de la PAE cubiertas aunque haya sido correctamente posicionadas. Otro de los avances que se ha logrado en estos modelos de férulas es el que ha permitido incorporar diferentes mecanismos antirreflujo en forma de membranas plásticas las mismas que junto con los medicamentos anti secretores, disminuyen el reflujo. Estas se utilizan en aquellos casos en que el tumor afecta a la región cardial casos en los cuales el extremo distal de la prótesis debe quedar anclado en la cavidad gástrica con el fin de cubrir toda la zona tumoral lo que produce la apertura permanente del esfínter esofágico inferior con el consecuente reflujo. Queda todavía por demostrar su efectividad mediante estudios científicos controlados. Algunos autores reportan altos porcentajes de molestias con el uso de estas prótesis con mecanismo antirreflujo como la dificultad que producen al eructar o vomitar y otras relacionadas con el deterioro progresivo del plástico del mecanismo valvular. Si bien las prótesis autoexpandibles cuando están plegadas tiene un diámetro reducido que facilita la navegación a través de la estenosis tumoral este no es lo suficientemente pequeño como para que puedan posicionarse a través del canal de biopsias de los endoscopios. Todos los modelos que existen se posicionan ya sea en forma paralela al endoscopio o guiados por radiología ( no es necesario el uso del endoscopio aunque si se prefiere usarlo), la mayoría de ellas están provistas de marcas radiopacas que señalan el extremo distal y el proximal, la situación de la cubierta e incluso la situación de las copas. Para seleccionar la prótesis en forma adecuada se recomienda tomar en cuenta algunos aspectos: Tipificar la lesión estenótica es lo más importante: Medir con exactitud la longitud de la estenosis y escoger una prótesis que tenga por lo menos 4 cm mayor a la longitud de la estenosis. Comprobar de forma precisa su colocación con la ayuda de una guía metálica rígida, una cánula o con la inyección de contraste que resalta la lesión. La cánula nos dará una idea de la gravedad de la estenosis, permitirá comprobar que la guía esté correctamente colocada y ayudara en un posible recambio de la guía. En muchas ocasiones se utiliza como punto de referencia la ADS lo cual es poco confiable, pues los movimientos respiratorios del paciente pueden alterar las mediciones. No es imprescindible aunque si se recomienda que el endoscopio franquee la estenosis, no recurrir a la dilatación para conseguirlo En estenosis con angulación importante es preferible utilizar una guía más blanda pues mejora la navegación a través de la estenosis Facilita la delimitación de los bordes tanto proximal y distal del tumor lo que se logra con marcas radiopacas pegadas sobre la piel o cuando es posible se recurre a la inyección submucosa de material radiopaco en ambos bordes.

6 Si a pesar de una adecuada selección de la prótesis, de la utilización de una guía rígida además de una buena lubricación para no forzar en exceso que podría dañar el sistema de liberación, la navegación es difícil a través de la estenosis y no es fácil su colocación se puede proceder a dilatar hasta un diámetro de 10 mm.( otros autores recomiendan hasta 12.8 mm, 39 Fr) Una vez colocada es preferible realizar un esofagograma o introducir en paralelo un endoscopio con el fin de: - evaluar su colocación y - evaluar su funcionamiento. Si el procedimiento fue exitoso se puede iniciar con líquidos claros y si hay buena tolerancia se avanza a dieta licuada. Las prótesis actuales están provistas de sistemas y métodos cada vez más precisos de colocación y liberación a pesar de lo cual en algunas ocasiones es necesaria la recolocación e incluso su retirada 28 cuando el paciente presenta dolor intenso, en estos casos algunas prótesis están provistas de un sistema de recolocación y retirada en forma de hilos de nylon muy resistentes en el extremo proximal y a veces también en el extremo distal que mediante su agarre con pinza y tracción reducen el calibre de la prótesis facilitando su recolocación o retiro. LIBERACION Existen básicamente dos métodos de liberación. 1.- Prótesis autoexpandibles plegadas y trenzadas con un hilo liberador que permite iniciar la liberación por el extremo distal o proximal según sea necesario. La desventaja es que una vez liberada no permite recolocarla. 2.- Las PAE envainadas en un catater plástico permiten únicamente una liberación distal, suele navegar mejor y en algunos casos permite reenvainar las prótesis si el posicionamiento no es considerado óptimo. Hay otros mecanismos de liberación más raros y complicados como prótesis envainadas que se liberan mediante vueltas de tornillos. Cualquiera que sea la forma de liberación no se debe olvidar el acortamiento de la prótesis durante la liberación y la consiguiente variación en el posicionamiento final de la prótesis de lo cual depende la respuesta clínica, su funcionamiento, duración e incluso el confort del paciente. Una vez posicionada la prótesis será liberada considerando los siguientes aspectos. 1.- Liberación lenta 2.- Tomar muy en cuenta el extremo de liberación en relación al tumor

7 3.- Verificar que el acortamiento de la misma no afecte el correcto posicionamiento, es decir que la superficie útil de la misma cubra toda la neo formación 4.- No es muy recomendable pasar el endoscopio a través de la prótesis una vez liberada, sobre todo en tumores con severa estenosis o tumores que afectan al cardias pues hay peligro de desplazamiento. PROCEDIMIENTO DE COLOCACION DE LAS PROTESIS AUTOEXPANDIBLES El procedimiento de colocación de una prótesis esofágica se puede realizar 18: sin sedación, con sedación consciente e incluso bajo anestesia general. Ningún trabajo ha demostrado que la sedación tenga algo que ver con el porcentaje de éxito en la colocación o con la incidencia de complicaciones. Es preferible individualizar cada caso. De la misma manera se puede realizar guiado con endoscopia únicamente o con radiología o utilizando ambos sistemas. Tampoco existen trabajos que hayan podido definir claramente si existe alguna diferencia en beneficio del paciente. 1.- Colocar anestesia local (lidocaína en aerosol) 2.- paciente en posición decúbito lateral izquierdo o semiprona 3.- Sedación o anestesia general según lo que se haya planificado 4.- Control con monitorización de oximetría, TA, FR, y ritmo cardiaco. 5.- Se recomienda de ser posible control endoscópico y radiológico conjuntamente. Actualmente la mayoría de gastroenterólogos por la experiencia adquirida generalmente lo hacen únicamente bajo control endoscópico, apoyándose con fluoroscopíaen casos difíciles. VENTAJAS DEL EMPLEO DE PROTESIS AUTOEXPANDIBLES EN ESTE TIPO DE PATOLOGIA 2 Es un procedimiento técnicamente sencillo Seguro (el porcentaje de complicaciones relacionadas con la inserción prótesis es mínimo) Mínimamente invasivo La morbilidad es poco frecuente y la mortalidad es muy baja (en cuanto al procedimiento) No necesita de anestesia general 18 Produce una rápida mejoría sintomática Puede ingerir dieta líquida después de la colocación. Disminuyen los cuidados de enfermería Puede ser dado de alta al día siguiente de la colocación Mejora la calidad de vida

8 No hay muchos trabajos que valoren objetivamente la calidad de vida de los pacientes con prótesis metálicas, sin embargo la mejoría de la calidad de vida va pareja a la de la disfagia según la observación de algunos autores. Otros estudios evidencian que con el uso de este tipo de tratamiento el índice de Karnofsky mejoraba significativamente. Otras escalas de valoración de calidad de vida se han utilizado en diferentes estudios en todos ellos los resultados demostraron mejoría en la calidad de vida tras la implantación INDICACIONES PARA LA COLOCACIÓN DE PROTESIS METALICAS AUTOEXPANDIBLES El método preferido para el tratamiento paliativo de la disfagia asociada a cáncer de esófago es en la actualidad las prótesis metálicas autoexpandibles. Su colocación está indicada de primera intención en las siguientes circunstancias Pacientes con estadio IV 35 de la enfermedad quienes en general viven menos de un año Pacientes con una calificación de acuerdo a la escala de Karnofsky igual o mayor a Cuando la sobrevida probable es mayor de tres meses y menor de seis meses y la utilización de algún método que requiere de intervenciones repetidas causa molestias al paciente Cuando existe fístula traqueo esofágica, en estas circunstancias los pacientes a quienes no se les da tratamiento mueren en un tiempo promedio de tres meses y el 85% de ellos debido a neumonía por aspiración más que a enfermedad metastásica Pacientes que presentan metástasis a distancia35. En estas circunstancias es importante el criterio médico para determinar qué tipo de metástasis se está valorando y la extensión de las mismas. Quizás si se coloca una prótesis en pacientes con enfermedad metastásica masiva el beneficio de su colocación será nulo. 6.- Persistencia de la actividad tumoral o recurrencia después de RT o QT y recurrencia tumoral posterior a cirugía 7.- Mal estado de salud que contraindique la cirugía (riesgo quirúrgico IV) 8.- Condiciones generales que contraindiquen la radioterapia o quimioterapia (Karnofsky menor de 70), falla renal o hepática 9.- Tumores circunferenciales, largos, tortuosos, de cualquier parte del esófago(excepto cuando afectan el cricofaríngeo).

9 CONTRAINDICACIONES PARA LA COLOCACION DE PROTESIS AUTOEXPANDIBLES. El alto costo de las PMAE compromete más al médico a conocer las circunstancias en las que su colocación no brinda ningún beneficio al paciente Esperanza de vida corta (un mes o menor) 2.- Tumor del tercio superior del esófago a 2 cm de distancia o menos del rinofaríngeo.en estas circunstancias la PMAE ocasiona una sensación permanente de cuerpo extraño en la faringe. 3.- Insuficiencia respiratoria o derrame pleural masivo que impide al paciente adoptar la posición de decúbito para la colocación de la prótesis y por otro lado son premonitorios de muerte a corto plazo. 4.- Paciente con metástasis cerebrales. Estos pacientes tienden a presentar trastornos de la deglución y además mueren pronto. 5.- El paciente no acepta este tratamiento. COMPLICACIONES En este tipo de procedimientos se han presentado reportes de entre 5 y 35% de complicaciones (varios estudios) Su incidencia global no es fácil de estimar, puesto que la mayoría de las publicaciones sólo mencionan las que se consideran más importantes para el manejo del enfermo y se obvian aquellas que se consideran leves o auto limitadas. Se reportan más frecuentemente en aquellos pacientes que han recibido previamente radioterapia externa. Sin embargo no existen estudios que evidencien fehacientemente que la braquiterapia, la QT y RT aumenten el porcentaje de complicaciones por colocación de prótesis. Sólo el dolor retroesternal tras la colocación de una prótesis puede ser más frecuente en los pacientes tratados con quimio y radioterapia previa por lo que se recomienda analgesia adecuada en estos casos2 Las complicaciones se las puede dividir en tres categorías : 1.- DURANTE EL PROCEDIMIENTO. Suceden durante la colocación y pueden estar asociadas a la sedación, bronco aspiración, neumonía, sepsis 30 mal posicionamiento de la prótesis21 y perforación esofágica INMEDIATAS O TEMPRANAS. Suceden antes de los 30 días después de ser colocada las PMAE Sensación de malestar retroesternal, disconfort, dolor que es frecuente tras la inserción, a menudo muy intenso que requiere tratamiento analgésico adecuado, cuando el dolor es intratable puede llevar al retiro de la prótesis para calmar el dolor (situación que es recomendable no antes de las 48 horas, ni tampoco después de la semana de su colocación.)

10 RGE. Importante, especialmente en lesiones transcardiales.para intentar solucionar estos problemas desde 1984 han ido apareciendo prótesis esofágicas modificadas con distintos mecanismos antirreflujo se han implementado valvas de látex adheridas a prótesis esofágicas plásticas rígidas, prótesis Ultraflex recubierta de gore tex, prótesis Z metálica autoexpandible modificada con extensión de la cubierta de poliuretano más allá de la parte inferior metálica.2 Los resultados de los estudios comparativos de prótesis con y sin mecanismo antirreflujo en pacientes con tumores de la unión gastroesofágica son controvertidos. Algunos estudios sugieren una mejoría clínica en los pacientes con prótesis antirreflujo respecto a los pacientes con prótesis abierta y otros sin embargo no confirman estos resultados2 La explicación de estas diferencias podrían basarse en el material usado para la membrana, polietileno, poliuretano, siendo el primero menos rígido que el segundo y por lo tanto hay mayor riesgo de fracaso a la hora de controlar los síntomas. Sea cualquiera que se use se ha visto que producen una mejoría clínica de la disfagia pero las nuevas prótesis con válvula antirreflujo tipo S es significativamente más efectiva en la prevención del reflujo gastroesofágico, consiguiendo además un menor índice de DeMeester 2. En cuanto a la supervivencia total es similar en los distintos estudios. Sensación de cuerpo extraño. En prótesis cercanas al EES Hemorragia menos frecuente que aparezca precozmente, en ocasiones ocurre en forma dramática y tardía por rotura de vasos mediastínicos COMPLICACIONES TARDIAS. Ocurren a los 30 días o después de colocar una PMAE La migración19-31 complicación que raramente pone en peligro la vida del paciente, es sobre todo importante cuando migra proximalmente y queda atrapado en la faringe, que es una situación de emergencia y que se resuelve retirándole enérgicamente.(figura 4) La migración distal es menos grave pues se puede extraer prótesis desde el estómago o permitir que se desplace a través del duodeno y eliminarse por las heces. Cuando hay migración en pacientes que reciben QT y RT, es consecuencia de buena respuesta tumoral y por lo tanto es signo de buen pronóstico. Formación de fístula.- Por invasión del tumor a órganos vecinos La fractura de la prótesis 22 es rara, y la migración más fractura es todavía más rara. El principal signo en casos de fractura de la prótesis es la disfagia. El diagnóstico en la mayoría de los casos es endoscópico y menos frecuentemente por radiología, los casos descritos son raros y una de las causas de esta complicación fue el uso de láser 2 como tratamiento para el crecimiento de tejido tumoral en la luz de la férula. La conducta en estos casos es variada, no retirar el dispositivo dañado y migrado, abandonarlo en el estomago y esperar que se elimine

11 con la deposición, o colocar una nueva sobre la primera fracturada. Retirar una prótesis fracturada es un procedimiento muy complejo de gran dificultad técnica y alto riesgo. La colocación de prótesis sobre prótesis es una opción terapéutica ya incorporada en el arsenal del tratamiento de lesiones tumorales esofágicas principalmente en aquellos casos que envuelven grandes extensiones y comprometen el cardias. La obstrucción de las PMAE por bolo alimenticio (5% de los casos), está relacionada con la inobservancia de los cuidados en la dieta. Se lo resuelve con el paso del endoscopio, con un dilatador orientado por una guía, con una pinza de cuerpo extraño o asa de polipectomía.20 La disfunción protésica por crecimiento de tejido intraprotésico, ocurre con más frecuencia en las PAE no cubiertas o con extremos parcialmente cubiertos (las biopsias de los tejidos que crecen en estas zonas son con frecuencia negativas para malignidad.) El desarrollo de esta obstrucción no maligna no se ha relacionado con el tipo de prótesis, ni se ha comprobado que sea modificado por el hecho de haber recibido o no quimioterapia. (Figura 5) RESPUESTA TISULAR UNA VEZ LIBERADA LA PAE 1.- Expande y presiona al tejido subyacente, durante el primer mes se produce necrosis secundaria a la presión 2.- Pasado este primer mes se produce formación de pseudomenbranas que cubre la prótesis y en algunos casos hay reepitelización 3.- Migración de la prótesis a capas más profundas del tejido tumoral o normal produciendo una reacción inflamatoria crónica en la mucosa y submucosa en donde se produce colágeno y fibrosis. La PAE se involucra en el medio de este tejido reactivo. HISTOLOGÍA.- Los hallazgos muestran tejido de granulación, células gigantes de cuerpo extraño fibrosis e hiperplasia reactiva. La prótesis puede también ocluirse por crecimiento de tejido tumoral intraprotésico que es una de las complicaciones más importantes, este fenómeno se manifiesta con más frecuencia entre la cuarta y sexta semana post-implante y se requiere remoción tumoral con 1-2: ablación endoscópica, laser, argón plasma, resección con asa de diatermia, con la colocación de una segunda prótesis dentro de la primera o se coloca una nueva que sería lo más recomendable. La sobrevida promedio en estas circunstancias es de alrededor de 2.8 meses con rangos que van desde 1 día a 6.2 meses. (Figura 6) La recidiva tumoral 24-34en el sitio de la anastomosis ocurre en el 20 % de los casos. Es difícil de tratar debido a su carácter de infiltración submucosa con angulación y desviación del eje. En los casos de esofagectomía subtotal con remanente esofágico largo e interposición de tubo

12 gástrico o colonico se usan PMAE. No revestidas con mayor calibre para reducir la posibilidad de migración. Cuando las prótesis no funcionan como consecuencia de crecimiento de tejido intraprotésico tisular o de tipo tumoral se lo puede resolver de diferente manera las lesiones que presentan grandes angulaciones y desvíos del eje son las más propensas a presentar complicaciones de esta naturaleza, en estos casos la opción de colocar prótesis sobre prótesis es lo más aconsejado para solucionar este problema. DISCUSIÓN En este trabajo de revisión bibliográfica se incluyeron, criterios, experiencias, textos de libros de la especialidad, revistas científicas donde se expone el tema estudios controlados de investigación en los que los pacientes diagnosticados de cáncer de esófago fueron sometidos a la colocación de prótesis autoexpandibles las mismas que por sus características técnicas y las facilidades que se han desarrollado para su colocación evidencian todos ellos resultados favorables, los mismos que son valorados desde dos puntos de vista, el éxito clínico y el éxito técnico. El éxito clínico con este tipo de tratamiento paliativo se consigue al poder mantener un adecuado estado hidroelectrolítico y nutricional por vía oral, propósito que se consigue con ésta opción terapéutica en el 80 a 90 % de los casos. Y el éxito técnico es decir la colocación adecuada de la prótesis se ha reportado en casi el 100% de los procedimientos. El porcentaje de complicaciones en la mayoría de los casos es bajo. CRITERIOS DE SELECCIÓN Estudios realizados y publicados en revistas científicas, textos de libros de gastroenterología y cirugía, publicados a partir del año RESULTADOS PRINCIPALES Son innumerables los artículos relacionados con el tema, todos ellos aportan de alguna manera un nuevo conocimiento, pero son básicamente estas 35 referencias las que tienen mayor nivel de evidencia, credibilidad y buen nivel de recomendación, lo que ha permitido tener información confiable. Los resultados evidencian porcentajes bastante favorables sobre el 90 % de éxito clínico y cerca del 100 % en el éxito de la técnica de colocación. CONCLUSIONES

13 Las prótesis autoexpandibles son una alternativa razonable en el tratamiento paliativo de las estenosis malignas de esófago sobre todo en pacientes que se encuentran en malas condiciones nutricionales y que no pueden ser sometidos a tratamientos quirúrgicos al ser considerados como tumores irresecables o en aquellos casos de persistencia o recurrencia tumoral a partir de una resección quirúrgica o luego de tratamiento médico con quimioterapia o radioterapia. Sin embargo su indicación debe ser bien valorada y analizada pues su uso no es recomendable en aquellos pacientes cuya esperanza de vida sea menor de un mes. La mayor experiencia en la colocación de prótesis autoexpandibles en el aparato digestivo proviene de su uso en el esófago y el árbol biliar.en la actualidad los adelantos técnicos y tecnológicos han permitido su mayor aplicación en el manejo de la obstrucción maligna de esófago. Las PAE se han convertido en el mejor tratamiento paliativo en estos casos, su efectividad se puede evidenciar casi instantáneamente, pues mejora la disfagia rápidamente tras su colocación. Si bien esta claro que esta técnica terapéutica mejora la calidad de vida y sobre todo permite que el paciente tenga el placer de sentir el sabor de los alimentos casi sin molestias, ésta no mejora la sobrevida.

14 ANEXOS ESTADIAJE EN CÁNCER DE ESÓFAGO Tabla 1

15 Tabla 2 Tabla 3

16 Figura 1. Se ve a continuación: 0.- PMAE plegada. 1.-PMAE de acero inoxidable sin cubierta 2.- PMAE con cubierta fabricada con nitinol 3.- PMAE de nitinol sin cubierta

17 Figura 2. PMAE no recubierta mostrando su gran resistencia a la angulación aun con radios de torsión muy pequeños.

18 Figura 3. Prótesis más usadas. A Ultraflex. B Poliflex. C Niti S Figura 4. Migración de la prótesis

19 Figura 5. Crecimiento de tejido no tumoral en el interior de la prótesis Figura 6. Crecimiento de tejido tumoral a través de la prótesis

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