Departamento de Bioquímica Clínica. Area Tecnología en Salud Pública. Asignatura Salud Pública.

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1 Departamento de Bioquímica Clínica. Area Tecnología en Salud Pública. Asignatura Salud Pública. Titulo del trabajo: El aborto, un problema de salud en la República Argentina. Nombre y Apellido del alumno: Cecilia Vanesa Posella Fecha de presentación: 9 de Marzo de

2 ÍNDICE. INTRODUCCIÓN 3 Aborto 5 POLÍTICAS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN ARGENTINA 7 Salud sexual y Reproductiva 7 Derechos Sexuales y Reproductivos 8 Programa Nacional de salud sexual y procreación responsable 8 Informe de gestión semestral primer semestre2010- PNSSyPR 9 Santa Fe: Programa Provincial de Salud Sexual y Procreación Responsable 11 OBSERVATORIO DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 12 Situación de mortalidad materna en Argentina 12 Acciones prioritarias para reducir las muertes maternas 15 SEXUALIDAD 17 Historia de la Sexualidad 18 Historia de las Enfermedades de transmisión sexual 26 Métodos anticonceptivos 28 AGENDA PÚBLICA DE SALUD: TRATAMIENTO ACTUAL DE LA LEY DEL ABORTO 29 CONCLUSIÓN 30 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 32 2

3 INTRODUCCIÓN. Estudios recientes sobre las causas de mortalidad materna en nuestro país han revelado que el aborto es la principal causa de mortalidad en mujeres gestantes. Las cifras que pusieron en alerta al país fueron dadas a conocer gracias a los estudios de un centro de recursos informativos y monitoreo de políticas públicas, que busca incentivar el debate social y promover el cuidado de la salud, el Observatorio de Salud Sexual y Reproductiva (OSSyR). Según los resultados de dichos estudios realizados en Argentina, el aborto es la principal causa de muerte en las mujeres; existen en América otros dos países en los cuales el problema presenta características similares al nuestro: Jamaica y Trinidad y Tobago. (1) El aborto es la principal causa de mortalidad materna, ya que, entre otras cosas, es el resultado de la prohibición legal de esta práctica en centros de atención a la salud. Independientemente de la ideología política o religiosa y bajo la pregunta sobre si está o no bien realizar el aborto en embarazos no deseados, la realidad es que parece ser una alternativa que muchas mujeres siguen eligiendo, practicando las intervenciones en sitios clandestinos. En Argentina se calcula que entre 460 mil y 600 mil mujeres recurren cada año al aborto clandestino. Altísima cifra que demuestra que la penalización no impide su práctica (2). La mayoría de las mujeres que deciden someterse a intervenciones clandestinas lo hacen en lugares sin higiene ni seguridad. Las complicaciones derivadas de los abortos clandestinos arrojan resultados alarmantes sobre la probabilidad de supervivencia de la mujer, ya que mueren aproximadamente 100 mujeres en edad fértil por año. Dentro de las causas de mortalidad materna, las complicaciones relacionadas con el aborto representan el 26% de los casos, según los datos dados a conocer por el OSSyR. Este estudio se puso en marcha gracias a un trabajo en conjunto del Centro de Estudios de Estado y Sociedad (Cedes), el Centro Rosarino de Estudios Perinatales y el Instituto de Investigaciones Epidemiológicas de la Academia Nacional de Medicina. La mayoría de las causas de estas muertes son evitables y son una violación de los derechos humanos de las mujeres. Constituyen una denuncia de la inequidad social ya que afecta a las más pobres, de bajo nivel educativo, y con dificultades de acceso a los servicios de salud (3). En la Argentina los abortos, aun los que están permitidos por ley, se realizan en condiciones inseguras y de esta forma se vuelven procedimientos riesgosos. Pero si uno mira en la cadena de causas, para que se produzca un aborto seguramente hay un embarazo no deseado y, detrás, una mujer que no tuvo acceso a un método anticonceptivo, que no recibió educación sexual o que no pudo decidir sobre su vida reproductiva (4). En nuestro país, desde el retorno a la democracia, las estadísticas oficiales revelan que la primera causa de muerte en mujeres embarazadas es el aborto clandestino; esto quiere decir, que en casi treinta años de democracia esta cifra no se ha modificado. La gran dificultad del país ha sido la prevención de los embarazos no deseados. La anticoncepción dependía del bolsillo de la mujer; recién en 2003 se empezaron a entregar anticonceptivos en forma gratuita y sin discriminación. El programa de salud sexual y procreación responsable del Ministerio de Salud está haciendo su trabajo, pero aún llevará muchos años antes de que todas las mujeres que quieren prevenir el embarazo puedan acceder a ellos (5). Es responsabilidad del Estado y sus gobiernos proteger la vida de los ciudadanos y de las ciudadanas. Mantener la ilegalidad del aborto es condenar a las mujeres al circuito millonario del aborto clandestino y también a la muerte. El aborto, junto con la planificación familiar representan un grave problema de salud pública, donde el aborto es la respuesta desesperada a la falla de la anticoncepción, ya sea por falta de educación y acceso, como por falla en el método bien aplicado (6). A nivel mundial, se ha relacionado el grado de restricción del aborto con la mortalidad en forma directa: donde las leyes son más severas -aborto criminalizado- la mortalidad materna es más alta. La despenalización tampoco conlleva a una ola de abortos: en 3

4 Bélgica, Países Bajos y Alemania -países donde esta despenalizado- hay una tasa de abortos menor a 10/1000 mujeres en edad fértil. En África y América Latina -países más restrictivos- la tasa de abortos alcanza el 39/1000 mujeres en edad fértil. Si bien el debate por la despenalización mueve profundos sentimientos, la medida debe ser tomada como una medida de salud pública sin que tercien sentimentalismos. La mortalidad por aborto es una deuda social, que en el largo plazo debe y será saldada alcanzando la equidad en el acceso a la educación sexual y reproductiva. Pero en el corto plazo debe ofrecerse alguna solución para evitar la mortalidad materna innecesaria. Los derechos humanos incluyen el derecho a decidir sobre nuestra salud, a una sexualidad sin coerción ni violencia y a una maternidad voluntaria. Es necesario entonces que para ejercer dichos derechos podamos acceder a la educación y a la información adecuada en temas relacionados a sexualidad, métodos anticonceptivos, enfermedades de transmisión sexual, entre otros. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define Salud Reproductiva como una condición de bienestar físico, mental y social en los aspectos relativos al sistema reproductivo en todas las etapas de la vida. La salud reproductiva implica que las personas puedan tener una vida sexual satisfactoria y segura, la capacidad de tener hijos y la libertad de decidir si quieren tenerlos, cuándo y con qué frecuencia. En esta última condición está implícito el derecho de hombres y mujeres de estar informados y tener acceso a métodos de regulación de la fertilidad de su preferencia que sean seguros, eficaces, asequibles y aceptables, y el derecho a acceder a servicios de salud adecuados que permitan a la mujer llevar a término su embarazo y dar a luz de forma segura (7). Algunos de los métodos anticonceptivos disponibles incluyen métodos hormonales, dispositivo intrauterino (DIU) y métodos de barrera, dentro de los cuales se encuentra el condón o preservativo, que tiene además la importancia de prevenir el contagio de enfermedades de transmisión sexual. En cuanto a estas últimas-las enfermedades venéreas- a pesar de que son muchas las que se describen en la actualidad, han sido solamente tres las que en el curso de la historia de la humanidad han captado la atención debido a las connotaciones individuales y sociales de ellas, así como también por las cifras de incidencia que han presentado no sólo a nivel de epidemia sino inclusive de pandemia en varios periodos de la historia de la humanidad; este ha sido el caso con la gonorrea, la sífilis y el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida. Las enfermedades venéreas han afectado todos los estratos socioeconómicos por igual y han sido protagonistas de episodios vergonzosos en la trayectoria de hombres eminentes y distinguidos de la sociedad (8) y guardan estrecha relación con un aspecto íntimamente vinculado con el problema de salud que el aborto representa: la sexualidad. La sexualidad forma parte de nuestro ser como individuos en todas las etapas de nuestras vida. Podemos decir que es un universo complejo en el cual intervienen aspectos tanto biológicos, como psicológicos y sociales (9). La sexualidad engloba una serie de condiciones culturales, sociales, anatómicas, fisiológicas, emocionales, afectivas y de conducta, relacionadas con el sexo que caracterizan de manera decisiva al ser humano en todas las fases de su desarrollo. La sexualidad hace referencia a un concepto multiforme, extenso, profundo y variadísimo de elementos que todos unidos forman el concepto de sexualidad como un todo. Es vivida y entendida de modos diversos a lo largo y ancho de la geografía mundial atendiendo a las diferentes culturas, ideales, modelos de sociedad y de educación. Además de este condicionante socio-cultural, debemos tener en cuenta que la sexualidad es un concepto dinámico que ha ido evolucionando de la mano de la Historia del ser humano. No podemos encajonar la sexualidad como algo estático y predecible, sino como un todo que envuelve la vida del hombre, que evoluciona a lo largo de la historia, y no sólo de la Historia en mayúsculas, sino también en la historia personal de cada individuo. La sexualidad nos acompaña desde que nacemos hasta que morimos. 4

5 Por todo lo expuesto, resulta evidente que una manera de disminuir las alarmantes cifras de mortalidad femenina producidas a causa del aborto sería que todas las personas tengan el acceso adecuado a la educación e información necesaria para decidir sobre su sexualidad y la manera más segura de poder ejercerla, sin importar su condición socioeconómica, ni lugar geográfico que habite. Así como también decidir acerca de su capacidad reproductiva y planificación familiar. El aborto. La palabra aborto es la interrupción del embarazo por causas naturales o deliberadamente provocadas. Puede constituir eventualmente un delito (10). En Argentina es severamente limitado por la ley. Desde 2008, el Código Penal argentino establece sanciones severas para los que causan abortos, penas específicas para los médicos y otros agentes de salud que realizan abortos y para mujeres que se someten a dicha práctica. En nuestro país, el aborto es ilegal en cualquier caso pero es considerado "no punible" en determinadas circunstancias: 1. si el aborto se realiza para evitar algún daño a la vida o a la salud de la mujer, cuando no existan otros medios de evitar tales daños. 2. si el embarazo proviene de una violación. En el caso de una mujer "idiota o demente", se requiere del consentimiento de su representante legal. Hasta 2007 no había estadísticas oficiales acerca de los abortos realizados en nuestro país (11); las autoridades sanitarias estimaron por año -un 40% de todos embarazos- en la mayoría de casos, presumiblemente ilegales y realizados bajo condiciones sanitarias inadecuadas. Cerca de mujeres cada año se hospitalizan debido a complicaciones después del aborto y son legalmente sancionadas. Las complicaciones del aborto son la primera causa de la muerte materna en Argentina: un 30% del total, cerca de 100 muertes anuales. El 28 de mayo de 2005, Día Internacional de Acción por la Salud de las Mujeres, fue lanzada la Campaña Nacional por el Derecho al Aborto Legal, Seguro y Gratuito. En el marco de esta campaña y a partir de cifras concretas, agrupaciones que luchan por la legalización del aborto han propuesto reflexionar acerca del flagelo de la mortalidad materna, fenómeno que se encuentra directamente relacionado con el no reconocimiento del derecho al aborto, y que afecta sobre todo a las mujeres pobres. Los derechos a decidir sobre nuestra salud, a una sexualidad sin coerción ni violencia y a una maternidad voluntaria son parte de los derechos humanos. Un gran paso dado en la legislación argentina en este sentido fue la aprobación de la Ley N de Derechos Sexuales y Procreación Responsable, que entró en vigencia el 22 de noviembre de 2002 y que posibilita el acceso de toda la población femenina a la atención ginecológica y a la prescripción de los métodos anticonceptivos más convenientes. No obstante esto, la despenalización del aborto sigue siendo una reivindicación prioritaria debido a las muertes maternas que causa. Las cifras son escalofriantes, y son sólo estimaciones. La mortalidad materna es un flagelo nacional e internacional, y son las mujeres pobres las más afectadas, ya que ellas sólo pueden acceder a procedimientos caseros o de baja calidad, con el consiguiente peligro que esto implica para su salud. En cuanto al papel del Estado, se requiere que sea laico, que no imponga reglas desde una teología moral, y que ejecute políticas públicas para habitantes de distintas creencias religiosas, o para quienes no las tienen. Se necesitan políticas públicas basadas en la democracia, la pluralidad y la diversidad que supone un Estado que descansa en la soberanía popular y no en un poder emanado de creencias religiosas. Es responsabilidad del Estado y sus gobiernos proteger la vida de los ciudadanos y de las ciudadanas. Mantener la ilegalidad del aborto conduce a condenar a las mujeres 5

6 al circuito millonario del aborto clandestino y también a la muerte. El país tiene una gran deuda con los derechos de las mujeres, en particular con el derecho a decidir sobre sus cuerpos. Las declaraciones de la presidenta Cristina Fernández realizadas en su campaña electoral durante 2007, sobre la negativa a legalizar el aborto, preocupan y alertan. Realizando más precisiones sobre el tema del aborto en nuestro país, la OMS en el año 2008 señaló que Hace más de 25 años que en Argentina el aborto es la primer causa de muerte materna. ( ) Hoy, por cada 100 muertes maternas, 29 se deben a abortos. ( ) en el último cuarto de siglo las hemorragias y la sepsis con complicaciones puerperales se ubicaban como segunda causa de muerte materna. Según expresiones de la médica epidemióloga Mariana Romero, investigadora del Conicet y del Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES) La gran dificultad del país ha sido la prevención de los embarazos no deseados. La anticoncepción dependía del bolsillo de la mujer; recién en 2003 se empezaron a entregar anticonceptivos en forma gratuita. Resulta urgente resolver el grave problema de salud pública que significa la ilegalidad del aborto, que constituye una deuda interna enorme profundizando las desigualdades sociales y también una forma de violencia contra las mujeres y sus derechos. Una de las aristas de este problema es el no cumplimiento del derecho de equidad para el acceso a la salud, ya que los abortos clandestinos y sus complicaciones más graves son una forma grosera de inequidad en salud. Las mujeres de los estratos sociales más privilegiados en general tienen mayor y mejor acceso a la educación sexual, métodos anticonceptivos y planificación familiar. La inaccesibilidad de estos métodos para las mujeres de estratos sociales más bajos ponen de relieve esta inequidad, las mujeres de estratos sociales menos favorecidos suelen tener una mayor tasa de fertilidad, mayor índice de embarazos adolescentes y de embarazos no deseados. Un trabajo argentino sobre este tema en forma de encuesta a profesionales de la salud confirma dicha situación: el aborto y la planificación familiar son temas muy relevantes de la salud pública, donde el aborto es la respuesta desesperada a la falla de la anticoncepción, ya sea por falta de educación y acceso como por falla en la aplicación de métodos anticonceptivos, suponiendo que los conozcan y que hayan optado por utilizar alguno de ellos. Las mujeres de mayor poder adquisitivo podrán acceder a un aborto más limpio en el mercado negro, donde la tasa de complicaciones seguramente será menor que la correspondiente a los abortos a los que pueden acceder las mujeres de estratos socioeconómicos carenciados. Es importante entender que en general ninguna mujer aborta alegremente, por lo tanto las leyes que despenalicen y legalicen el aborto no alentarán su práctica. Las agrupaciones que reclaman por un aborto legal, seguro y gratuito, parten de una consideración integral: educación sexual para decidir, anticonceptivos para no abortar, aborto legal para no morir, pretenden programas y políticas públicas que den respuestas al conjunto de situaciones que involucran derechos sexuales y derechos reproductivos. En América Latina el 11% de las mujeres que mueren por causas relacionadas al embarazo fallecen como consecuencia de un aborto clandestino. En Argentina esa cifra es más del doble: el 25% de la mortalidad materna es atribuida a las interrupciones mal realizadas (12). Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre en estas naciones, el problema en Argentina no puede atribuirse a falta de recursos, ya que el país gasta más en salud por habitante que algunos de nuestros vecinos, como Chile y Uruguay, a pesar de lo cual estos dos países tienen menos de la mitad de los índices de mortalidad materna que el existente en nuestro país. Mientras que Argentina registró en 2008 cuatro muertes cada niños nacidos vivos, en Chile la cifra fue de 1,8 fallecimientos y en Uruguay de 0,9. También la cantidad de mortalidad materna atribuida al aborto es mucho menor: 4% del total en el país transandino (según datos de 2003) y 0% en Uruguay en 2008, mientras que en Argentina, también en el 2008, la mortalidad ha sido de un 25%. Según expertos, estas diferencias pueden atribuirse a que en Argentina faltan políticas públicas sobre el tema, siendo uno de los principales 6

7 problemas la falta de una política de prevención: no hay educación sexual y no hay acceso a anticonceptivos. Evitar los embarazos no deseados sería la mejor forma de evitar la muerte de mujeres por abortos mal hechos. Además, aquellas diferencias también pueden atribuirse a la falta de políticas para la "juventud" dentro del sistema de salud pública de Argentina. Mientras que Chile empezó a aplicar programas de planificación familiar en los años sesenta, en Argentina recién se implementó un Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable en Otra causa del alto número de muertes maternas en Argentina es la deficiencia del sistema sanitario. A pesar de tener una red sanitaria extendida, el país no cuenta con un sistema eficiente ya que muchos de los centros de salud son de mala calidad, por falta de capacitación o por la ausencia de insumos. Por otro lado, hay que tener en cuenta que la muerte de mujeres embarazadas en hospitales puede ser consecuencia de un problema cultural, debido a que cuando una mujer llega a un hospital con complicaciones por haberse realizado un aborto, muchas veces es tratada mal, es estigmatizada. Sería importante además, que los centros de salud cumplan con lo que dicta la ley, ya que si bien el Código Penal de Argentina contempla la violación como una causal para permitir un aborto, muchos médicos se rehúsan a realizar el procedimiento, obligando a las víctimas a realizarse un aborto clandestino. Entre las medidas que pueden implementarse para disminuir las muertes por aborto se incluyen el acceso a una anticoncepción de calidad, como una de las opciones más barata y más efectiva, ya que previene los embarazos no deseados, lo cual es una forma de evitar abortos. Una segunda estrategia sería mejorar el acceso y la calidad de los servicios de interrupción del embarazo. En tercer lugar, podría mejorarse la atención a las complicaciones del aborto inseguro. Quienes niegan el derecho al aborto legal, no hacen más que promover su clandestinidad y pronuncian un voto de muerte para las más empobrecidas y niegan la condición de ciudadanía plena para las mujeres. POLÍTICAS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN ARGENTINA. Salud sexual y reproductiva. La salud sexual y reproductiva se considera un derecho, que poseen las personas y que consiste en la posibilidad de disfrutar una vida sexual responsable, satisfactoria y segura, y en la libertad para decidir si tener o no relaciones sexuales (13). Consiste además en poder decidir si tener o no tener hijos, cuántos y cuándo tenerlos. Incluye el derecho a recibir información adecuada para prevenir embarazos no deseados e infecciones de transmisión sexual como el VIH/SIDA y a acceder a servicios de salud adecuados. La salud sexual y reproductiva constituye un campo de la acción en salud muy amplio, que abarca desde la prevención de embarazos no deseados e infecciones de transmisión sexual hasta los cuidados durante el embarazo y el parto, la prevención y el tratamiento del cáncer gineco-mamario y el tratamiento de la infertilidad entre otras cosas. Las Naciones Unidas han expresado en el Informe de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo, realizado en la ciudad del Cairo en el año 1994, La salud reproductiva es un estado general de bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. En consecuencia, la salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia. Esta última condición lleva implícito el derecho del hombre y la mujer a obtener información y tener acceso a la elección de métodos de planificación familiar que sean seguros, eficaces, aceptables, económicamente accesibles; y el derecho a recibir servicios adecuados de atención de la salud que permitan los 7

8 embarazos y los partos sin riesgos y den a las parejas las máximas posibilidades de tener hijos sanos. En consonancia con esta definición de salud reproductiva, la atención de la salud reproductiva se define como el conjunto de métodos, técnicas y servicios que contribuyen a la salud y al bienestar reproductivo al evitar y resolver los problemas relacionados con la salud reproductiva. Incluye también la salud sexual, cuyo objetivo es el desarrollo de la vida y de las relaciones personales y no meramente el asesoramiento y la atención en materia de reproducción y de enfermedades de transmisión sexual. Derechos sexuales y reproductivos. Todas las personas poseen derechos que se denominan derechos humanos; estos incluyen el derecho a la vida, la identidad, la salud, la educación, la libertad, la alimentación, el techo, la seguridad, etc. Como la salud es un derecho humano esencial, la salud sexual y reproductiva es también una parte integral de los derechos humanos. Los derechos sexuales y reproductivos se basan en la autonomía de las personas para tomar decisiones acerca de su vida, su sexualidad, su cuerpo, su reproducción, su salud y su bienestar. Incluyen el derecho a tener relaciones sexuales cuando quieran y con quien quieran, sin violencia ni bajo presión; a tener hijos cuando lo deseen, y a expresar su sexualidad de la manera en que la sientan. Los derechos reproductivos son esenciales para que los individuos puedan ejercer su derecho a la salud e incluyen el derecho a utilizar servicios de salud reproductiva integrales y de buena calidad que garanticen la privacidad, el consentimiento libre e informado, la confidencialidad y el respeto. Los derechos sexuales incluyen: el derecho a la libertad sexual. el derecho a la autonomía, integridad y seguridad sexuales del cuerpo. el derecho a la privacidad sexual. el derecho a la equidad sexual. el derecho al placer sexual. el derecho a la expresión sexual emocional. el derecho a la libre asociación sexual. el derecho a la toma de decisiones reproductivas, libres y responsables. el derecho a información basada en el conocimiento científico. el derecho a la educación sexual integral. el derecho a la atención de la salud sexual. Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable. El Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable fue creado por la Ley Nacional Nº y entró en vigencia en el año Reconoce que el Derecho a la Salud comprende la Salud Sexual, y que ésta incluye la posibilidad de desarrollar una vida sexual gratificante y sin coerción, así como prevenir embarazos no deseados. Se basa en la autonomía de todas las personas para elegir individual y libremente, de acuerdo a sus convicciones y a partir de la información y el asesoramiento, un método anticonceptivo adecuado, reversible, no abortivo y transitorio, para poder definir la posibilidad de tener hijos, cuantos hijos tener, cuándo tenerlos, y el intervalo entre ellos. Por eso, promueve la "Consejería" en Salud Sexual y Reproductiva en los servicios de salud pública de todo el país; es decir, la posibilidad de acceder gratuitamente a un asesoramiento de calidad que contribuya a la autonomía y a la toma de decisiones en materia de salud sexual y reproductiva. Al mismo tiempo, favorece la detección oportuna de enfermedades genitales y mamarias, contribuyendo a la prevención y detección temprana de infecciones y VIH/SIDA. El Programa tiene como propósito promover la igualdad de derechos, la equidad y la justicia social así como contribuir a mejorar la estructura de oportunidades, en el 8

9 campo de la salud sexual. Es necesario extender las conquistas en materia de derechos sexuales y reproductivos a todos los sectores sociales que habitan las diferentes regiones, territorios y barrios. Estos derechos en nuestra vida cotidiana implican: acceder a información basada en el conocimiento científico, acceder a atención de calidad con buen trato y continuidad, acceder gratis a métodos anticonceptivos y preservativos. La implementación del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable abarca: entrega de insumos a las provincias para su distribución gratuita en los Centros de Atención Primaria y hospitales públicos, a solicitud de las/los usuarias/os, con asesoramiento o consejería especializada. Los insumos de salud sexual y reproductiva que distribuye el Programa actualmente son preservativos, anticonceptivos hormonales inyectables, hormonales para lactancia, hormonales combinados, y anticonceptivos hormonales de emergencia; dispositivos intrauterinos (DIU) y cajas de instrumental para su colocación. asistencia técnica y apoyo a las autoridades provinciales, para la implementación de programas locales en todas las provincias. capacitación a los equipos de salud mediante la articulación con el Programa de Médicos Comunitarios. producción y entrega gratuita de materiales didácticos de difusión relacionados con el tema. El año pasado se implementó una línea telefónica gratuita - Línea de Salud sexual para realizar consultas acerca de temas relacionados con la salud sexual y reproductiva. La línea de salud sexual brinda atención personalizada y oportuna a la población en general y facilita su acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva de todo el país. Esta línea telefónica ofrece: *atención personalizada, no crítica ni prejuiciosa, respetando creencias, valores, miedos, ansiedades. *tiempo y escucha para plantear dudas o situaciones íntimas relativas a la sexualidad. Además brinda información sobre: *métodos anticonceptivos *derechos de las y los adolescentes *marco legal en salud sexual y reproductiva *violencia sexual y abuso sexual infantil *situaciones pre y post aborto *aborto no punible *cáncer cérvico uterino y cáncer de mama *disfunciones sexuales *sexualidad en adultos mayores *derechos sexuales y reproductivos LBTG Informe de gestión Semestral -primer semestre Programa Nacional de Salud sexual y Procreación responsable. Para el año 2010 se establecieron los siguientes ejes de trabajo: (14) 1. fortalecer el Sistema de aseguramiento de insumos a través de la planificación y seguimiento de entrega y la actualización de la canasta de métodos anticonceptivos. 2. promover el desarrollo comunitario y la participación social en el cumplimiento de los derechos sexuales y derechos reproductivos. 3. promover acciones de difusión y comunicación que apunten a garantizar el acceso 9

10 equitativo y universal a la Salud Sexual y Reproductiva. 4. favorecer la formación de recursos humanos en servicios de salud con perspectiva de género y específica en salud sexual y reproductiva. 5. efectuar acciones de seguimiento y asistencia legal en aspectos vinculados a derechos sexuales y reproductivos a nivel nacional, provincial y local. 6. consolidar el Sistema de información y monitoreo del Programa de Salud sexual y Procreación responsable -PNSSyPR-. Estos ejes se encuentran enmarcados en la agenda de salud del Ministerio como organismo rector en esta materia, y específicamente en el ámbito de la Subsecretaría de Salud Comunitaria en el Plan Operativo de Reducción de la Mortalidad Materno infantil, de las mujeres y los adolescentes. Para el primer semestre el PNSSyPR ha priorizado las siguientes líneas estratégicas de gestión, todas ellas centrales en la consolidación de una política pública integral de salud sexual y reproductiva: * garantizar el cumplimiento de las acciones comprometidas en el marco del Plan Operativo de Reducción de la Mortalidad Materno infantil, de las mujeres y los adolescentes. *reorganizar la estrategia de distribución del Sistema de Aseguramiento de Insumos a partir de la red de efectores locales del programa Remediar a nivel nacional y mejorar la canasta de insumos del Programa. * implementar una Línea gratuita (0800) de información y consulta propia del Programa con el objeto de promover la difusión masiva de información respecto de temas centrales vinculados con la Salud sexual y reproductiva. *actualizar el modelo de abordaje para la atención de los abortos no punibles y realizar el seguimiento y asistencia legal y técnica de aquellos casos específicos de vulneración de derechos de las mujeres en relación a la atención de Abortos No Punibles en todo el territorio nacional. Plan de Reducción de la Mortalidad Materno infantil. El Plan de Reducción de la Mortalidad Materno infantil, de las mujeres y los adolescentes tiene como objetivos generales mejorar la situación de salud maternoinfantil, del adolescente y de la mujer con una consiguiente reducción de la mortalidad infantil y materna con aumento de la supervivencia de los niños, los adolescentes, las madres y las mujeres en general. Asimismo, se pretende prevenir los embarazos no planificados y el desarrollo del cáncer de cuello de útero, lo que redundará en una mejora de la condición de salud general de la mujer. El compromiso del PNSSyPR en el Plan de Reducción de la Mortalidad Materno-Infantil de las mujeres y los adolescentes consiste en aportar las prestaciones y asistencia técnica específica a las provincias en lo que refiere a salud sexual y reproductiva y realizar el seguimiento de las acciones comprometidas en las jurisdicciones donde se implementan los acuerdos, de modo de fortalecer las capacidades de gestión de los equipos provinciales. La implementación del Plan en las provincias significa la continuidad y seguimiento de acciones a partir de un acuerdo político institucional con las provincias que participan en esta etapa. En este sentido, supone las siguientes instancias: definición de metas provinciales asistencia técnica en la elaboración de un Plan de Trabajo provincial suscripción de un Acta Acuerdo Nación-Provincia para el cumplimiento de metas comunicación pública del Acuerdo y sus avances. El Plan de Trabajo que se acuerda con las provincias propone: - iniciar y/ o continuar un proceso de acompañamiento de la nación a las provincias, mediante la asistencia técnica y capacitación en servicio. - sumar a todos aquellos actores involucrados directa o indirectamente con todos los niveles de atención, además de otros programas vinculados. - generar espacios para la definición conjunta de problemas y el diseño de propuestas de solución. 10

11 En el primer semestre del año 2010, la Subsecretaría de Salud Comunitaria firmó acuerdos con las provincias de Misiones (Marzo 2010), Jujuy (Abril 2010), La Rioja (Mayo 2010) y Entre Ríos (Junio 2010). Mientras que durante el segundo semestre del mismo año se incorporaron las provincias de Buenos Aires, Salta y Corrientes. Existían acuerdos previos con el Chaco (Septiembre 2009), Santiago del Estero (Octubre 2009) y Formosa (Noviembre 2009). Santa Fe: Programa Provincial de salud sexual y procreación responsable. La provincia de Santa Fe cuenta con un Programa Provincial de Salud sexual y Procreación responsable creado en el año 2001 y reglamentado en Respecto de las acciones implementadas por nuestra provincia para la ejecución del Plan de Reducción de la Mortalidad Materno infantil propuesto por PSSyPR, en el año 2010, más precisamente en el mes de diciembre, se llevó a cabo en la ciudad de Santa Fe un foro de debate, consenso y compromiso para la disminución de la mortalidad materna, donde se trataron los temas Capacidad resolutiva de los servicios para atender las emergencias obstétricas y Sistema de vigilancia activa de las muertes maternas organizado por el Ministerio de Salud provincial junto con Observatorio de Salud Sexual y Reproductiva. El programa se basa en la Ley Provincial Nº que trata sobre la salud sexual y reproductiva y también en los criterios, normas y procedimientos propuestos por el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable. (15) Las principales actividades del programa provincial se basan en: 1. brindar información adecuada sobre salud sexual y procreación responsable a la población de la provincia a través de todos los efectores de salud y de otros medios. 2. brindar en forma gratuita insumos de salud reproductiva a través de la red de efectores de salud de la provincia. Objetivos del Programa Provincial de salud sexual y procreación responsable. Los objetivos del Programa Provincial de salud sexual y procreación responsable de la provincia de Santa Fe incluyen: reducir la mortalidad materna. mejorar la salud sexual y reproductiva de la población, principalmente de las mujeres, con el incremento del conocimiento y la disponibilidad de herramientas para tomar decisiones sobre la procreación. prevenir embarazos no deseados. reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedades de transmisión sexual. reducir la morbilidad y mortalidad por cáncer genital en mujeres. El alcance del programa es provincial y se trabaja en el ámbito público, en toda la red de efectores de salud que comprende la provincia de Santa Fe. Los resultados esperados se centran en brindar información, capacitación e insumos y atención en los centros de salud. El área responsable del programa es el Departamento de Maternidad e Infancia de la Dirección Provincial de Promoción y Protección de la Salud, Subsecretaría de Salud, Ministerio de Salud. Información disponible. En la sección Salud sexual y Procreación responsable, de la página oficial del gobierno de la provincia de Santa Fe se encuentra información de interés relacionada con el tema. Allí se brinda el número de la línea telefónica gratuita - Línea de Salud sexual para realizar consultas en forma confidencial, implementada en el año 2010 por el Programa Nacional de Salud sexual y Procreación responsable. Desde cualquier teléfono esta línea permite acceder a información sobre Hospitales y Centros de Salud donde se consiguen 11

12 métodos anticonceptivos. La página también brinda información acerca de cursos, jornadas, leyes y resoluciones relacionadas a la salud sexual y procreación responsable. Permite, además, acceder a materiales de difusión, guías y materiales de trabajo para que toda la población pueda informarse sobre dichos temas. El OBSERVATORIO DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA (OSSyR). El Observatorio de Salud Sexual y Reproductiva de la Argentina es una iniciativa conjunta de tres instituciones académicas: el Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES) (16), el Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP) (17)y el Instituto de Investigaciones Epidemiológicas de la Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires (IIE-ANM) (18). Es un espacio que reúne y analiza información sobre la situación de la salud sexual y reproductiva en la Argentina, selecciona documentos relevantes para los equipos de salud, los gestores y los tomadores de decisiones y difunde opiniones de expertos en relación a los principales problemas de este campo. Busca incentivar el debate social y producir información y conocimiento para contribuir a la promoción de la salud y de los derechos sexuales y reproductivos desde una perspectiva de derechos humanos y de equidad social y de género. (19) En esta primera etapa, el OSSyR se ha enfocado en uno de los problemas más relevantes de la salud sexual y reproductiva, la morbimortalidad materna, sus determinantes y las intervenciones que contribuyen a su disminución. Situación de la mortalidad materna en la Argentina. Las muertes maternas son un grave problema de salud pública y una violación a los derechos humanos de las mujeres. Las Naciones Unidas han reconocido que las altas tasas de morbilidad y mortalidad materna son inaceptables y que su prevención constituye una cuestión de derechos humanos que afecta el derecho de mujeres y niñas a la vida, la salud, la igualdad y a la no discriminación; el derecho a gozar de los avances del conocimiento científico y al más alto estándar de salud alcanzable (Naciones Unidas, 2009; Ramos et al., 2004; Langer y Espinoza, 2002; WHO, 1999; WHD, 1998) (20). Para la prevención o el tratamiento de cada una de las causas de muerte materna existe una intervención efectiva; sin embargo, ninguna intervención por sí sola puede reducir las distintas causas de muertes maternas. Son necesarios, entonces, paquetes de intervenciones que deben llegar a las mujeres por diferentes vías de distribución - capacitación de los equipos de salud, equipamiento de los centros, sistemas de referencia- para asegurar la mayor cobertura del grupo al que se desea llegar. La Argentina ha sido signataria de compromisos en los ámbitos internacional, regional y nacional, que responsabilizan a los gobiernos por la implementación de políticas, programas y acciones tendientes a lograr la disminución de las muertes maternas. Algunos de estos compromisos han dado lugar a planes nacionales y/o provinciales con ese fin. Sin embargo, en los últimos diez años la razón de mortalidad materna (RMM) nacional no ha mostrado descensos significativos y algunas provincias muestran valores dos veces mayor, muestra indiscutible del retraso en la implementación de acciones integrales y sostenidas, basadas en las evidencias y acompañadas por la movilización comunitaria (Ministerio de Salud, 2009). - Razón de mortalidad materna según jurisdicción de residencia de la madre: Argentina 2008 (RMM x Nacidos Vivos). La razón de mortalidad materna se define como el número de muertes maternas en una población dividida por el número de nacidos vivos. Indica el riesgo de muerte materna en relación con el número de nacimientos (World Health Organization, 2007). 12

13 Fuente: Observatorio de Salud Sexual y Reproductiva Las RMM por provincia muestran grandes disparidades, producto de las inequidades en el acceso a servicios y en la disponibilidad de recursos humanos y físicos adecuados. Hay provincias que duplican o triplican la razón nacional. Esta situación indica un riesgo desproporcionado cuando se comparan los niveles de algunas jurisdicciones con el de la ciudad de Buenos Aires, por ejemplo. Las provincias del NOA y NEA presentan el mayor riesgo de muertes maternas y tres de ellas tienen el doble de la razón nacional. Más de la mitad de las provincias (13 de 24) tienen RMM que superan la razón nacional. Las provincias del NOA y NEA tienen RMM similares a la de los países de alta mortalidad en América latina: Formosa similar a la Guyana; Jujuy similar a la de Ecuador. Otras, como la Ciudad de Buenos Aires, Río Negro o Neuquén presentan una situación comparable a la de los países de menor mortalidad materna de la región e incluso a la de países como Canadá (OPS, 2009; Ministerio de Salud, 2009). - Riesgo acumulado de muerte materna: Argentina, Fuente: Observatorio de Salud Sexual y Reproductiva Riesgo acumulado de muerte materna es la probabilidad de morir por causas 13

14 maternas a lo largo de la vida reproductiva (World Health Organization, 2007). El riesgo acumulado de muerte materna confirma una vez más las inequidades: las mujeres de Formosa tienen 20 veces más riesgo de morir de causas relacionadas con el embarazo, parto y puerperio a lo largo de su vida que las mujeres que viven en la ciudad de Buenos Aires. Con estos datos la inequidad en el sistema de salud se hace evidente. La razón es que el servicio médico está condicionado a los recursos económicos locales. Para lograr la equidad, un estado democrático debe cumplir con su obligación de garantizar la buena calidad de los servicios de salud en todas las provincias y a todas las clases sociales. Es prioritario allanar el acceso a los hospitales y controlar la calidad de la atención. Prevenir el embarazo no deseado, reduce la cantidad de abortos. Una política más activa de planificación familiar, ayudaría a la ciudadanía a alcanzar como noble meta la maternidad y la paternidad responsable. Nada más lamentable que el embarazo no planificado, a edad muy temprana o tardía (son de alto riesgo) y lo mismo ocurre con las muertes que causan las complicaciones de los abortos (21). - Estructura de causas de las muertes maternas: quinquenio , Argentina. Fuente: Observatorio de Salud Sexual y Reproductiva La estructura de causas de las muertes maternas en la Argentina ha variado poco en las últimas dos décadas, la información brindada por el gráfico nos permite inferir que la situación actual poco ha cambiado y aún hoy, la primera causa de mortalidad materna siguen siendo complicaciones relacionadas al aborto. Detrás del aborto, se sitúan como otras causas de mortalidad en las mujeres embarazadas diversas complicaciones obstétricas indirectas y directas- trastornos hipertensivos, sepsis y complicaciones del puerperio y en menor medida hemorragias posparto y placenta previa junto con hemorragias previas al parto. En nuestro país, la segunda causa de muerte en gestantes la constituyen Otras causas obstétricas indirectas que abarcan enfermedades infecciosas, como tuberculosis, sífilis, gonorrea, otras infecciones de transmisión sexual, hepatitis viral, y otras enfermedades infecciosas y parasitarias maternas que complican el embarazo, el parto o el puerperio. También incluye otras enfermedades de la sangre; enfermedades endocrinas, de la nutrición y del metabolismo; trastornos mentales y enfermedades del sistema nervioso; enfermedades del sistema circulatorio, respiratorio y digestivo; enfermedades de la piel y otras afecciones que complican el embarazo, el parto o el puerperio. La tercera causa de mortalidad materna en Argentina son Otras causas obstétricas directas las cuales incluye el parto obstruido junto con una amplia gama de patologías, desde vómitos excesivos, diabetes, polihidramnios, hasta complicaciones anestésicas. - Primer causa de muerte materna por provincia: quinquenio

15 En más de la mitad de las provincias de nuestro país las complicaciones relacionadas con el aborto constituyen la principal causa de mortalidad materna. Fuente: Observatorio de Salud Sexual y Reproductiva Entre dichas provincias se encuentran Santa Cruz, San Luis, San Juan, La Rioja y Jujuy, en las que el aborto representa el 32,6% de las causas de muertes maternas; en tanto que Neuquén, provincia de Buenos Aires, Córdoba, Tucumán, Salta y Formosa se sitúan en una segunda franja, en donde la mortalidad materna producida por abortos presentan valores comprendidos entre el 27,9 al 32,5 % (22). Esta información permite poner de relieve las inequidades existentes en nuestro país. Acciones prioritarias para reducir las muertes maternas. La estructura de causas de muertes maternas en la Argentina es bien conocida y aunque su distribución difiere en las distintas regiones, esta se ha mantenido relativamente constante en los últimos años. Las intervenciones para la prevención, el tratamiento y los tipos de cuidados de prácticamente todas las complicaciones maternas que ponen la vida en peligro son también conocidas y los costos de muchas de ellas son razonables. Existe una enorme diversidad de contextos regionales y de determinantes de la salud materna cuyo conocimiento es esencial para entender cómo pueden ser implementadas las intervenciones que son efectivas. El acceso a los servicios de salud puede no ser equitativo en las diferentes regiones o entre los diferentes grupos de riesgo; a su vez, esto puede verse exacerbado por sistemas de salud ineficientes, incapaces de reconocer o resolver estas dificultades. Aun para aquellos que logran acceder, la atención puede estar por debajo del estándar o ser costosa, a la vez que las intervenciones efectivas y económicas en algunos casos no se utilizan o simplemente no están disponibles. (23) Intervenciones dirigidas a la prevención y el tratamiento de la mortalidad materna. Estas son algunas de las acciones que podrían ser implementadas con el fin de lograr una reducción de la mortalidad materna en nuestro país. *Fortalecimiento de las políticas públicas en salud sexual y reproductiva. El embarazo es un requisito absoluto para la mortalidad materna, por lo tanto, la prevención del embarazo en las mujeres que no desean tener más hijos es una forma efectiva de prevención primaria. Si se previnieran los embarazos no planificados, se estima que se podrían evitar entre el 25 y el 40% de las muertes maternas en el mundo. Una mujer que quiere tener entre 2 y 4 hijos, debe ejercer efectivamente el control de 15

16 su fertilidad durante 16 a 20 años, de los aproximadamente 25 a 30 años que dura su vida reproductiva. La continuidad de la anticoncepción puede depender de otros factores además de las características individuales del método y de la voluntad o capacidad de la mujer para seguir el régimen anticonceptivo. Un componente importante de los servicios de salud sexual y reproductiva (SSyR) es proporcionar a la usuaria información objetiva e integral acerca de los métodos anticonceptivos, cubrir los vacíos de conocimiento acerca de su uso correcto y los efectos secundarios típicos, para mejorar su comprensión respecto del método y las posibles consecuencias del uso incorrecto. He aquí algunas intervenciones orientadas a prevenir embarazos no planificados y el riesgo subsecuente de mortalidad materna: a) intervenciones educativas y de orientación sobre anticoncepción. En la atención posaborto se ha observado un incremento en la utilización de métodos anticonceptivos luego de la orientación y provisión de dichos métodos. b) intervenciones clínicas. Estas medidas incluyen: anticoncepción de emergencia, utilización de dispositivos intrauterinos de cobre, aplicación de anticonceptivos inyectables con progetágenos de acción prolongada, inserción inmediata posaborto de dispositivos intrauterinos -las ventajas de esta práctica incluyen motivación, certeza de no embarazo y conveniencia-, implantes anticonceptivos subdérmicos. *Cambios en el marco legal para despenalizar el aborto. Una legislación que sea no restrictiva sobre el aborto no pronosticará un aumento en la incidencia de abortos. Los abortos realizados en condiciones de riesgo son los practicados por personas sin la calificación necesaria o en un entorno que no cumple con los mínimos estándares médicos, o ambas condiciones. Incluyen los abortos llevados a cabo tanto en países con legislaciones restrictivas, como en los que si bien no presentan limitaciones para su práctica, al efectuarlos no se cumple con los requisitos legales. *Participación activa de los funcionarios y los medios de comunicación para instalar el tema de mortalidad materna como prioridad en la agenda de la política de salud y en la agenda pública. *Desarrollo de sistemas de vigilancia efectivos, realizando un análisis exhaustivo de cada muerte para identificar problemas en el funcionamiento de los servicios y delimitar responsabilidades de cada sector. *Capacitación del recurso humano para el manejo de la emergencia obstétrica. Como se mencionó, dentro de las causas de mortalidad materna en Argentina, el aborto es la principal. Esta práctica es ilegal en nuestro país y la ley sólo contempla ciertas situaciones en las que está permitida su realización. Es por esta razón que el aborto constituye la principal causa de mortalidad en las mujeres embarazadas de Argentina, debido a que la ilegalidad de la práctica hace que en la mayoría de los casos se realice en condiciones muy precarias y por personas no capacitadas, poniendo en riesgo la vida de las mujeres que se someten a dicha práctica debido a embarazos no deseados. Esta es una situación que podría prevenirse si las políticas de salud propuestas, como el PNSSyPR, llegaran equitativamente a los individuos de todos los niveles sociales, sin importar el lugar geográfico del país. Este programa tiene como objetivos alcanzar para la población el nivel más elevado de salud sexual y reproductiva con el fin de que pueda adoptar decisiones libres de discriminación o violencia; disminuir la morbimortalidad materno infantil; prevenir embarazos no deseados; garantizar a toda la población el acceso a la información, orientación, métodos y prestaciones de servicios referidos a la salud sexual y procreación responsable; potenciar la participación femenina en la toma de decisiones relativas a su salud sexual y procreación responsable. El PNSSyPR además reconoce que el 16

17 Derecho a la Salud comprende la Salud Sexual y que ésta incluye la posibilidad de desarrollar una vida sexual gratificante y sin coerción, así como prevenir embarazos no deseados. La salud sexual y reproductiva puede entenderse como una parte de un aspecto importante en la vida de todos los individuos, la sexualidad. Este concepto no se refiere exclusivamente a las relaciones sexuales. La sexualidad es un universo complejo en el cual intervienen aspectos tanto biológicos, como psicológicos y sociales. De acuerdo a la OMS la sexualidad humana se define como: "Un aspecto central del ser humano, presente a lo largo de su vida. Abarca al sexo, las identidades y los papeles de género, el erotismo, el placer, la intimidad, la reproducción y la orientación sexual. Se vive y se expresa a través de pensamientos, fantasías, deseos, creencias, actitudes, valores, conductas, prácticas, papeles y relaciones interpersonales. La sexualidad puede incluir todas estas dimensiones, no obstante, no todas ellas se vivencian o se expresan siempre. La sexualidad está influida por la interacción de factores biológicos, psicológicos, sociales, económicos, políticos, culturales, éticos, legales, históricos, religiosos y espirituales." (24) La sexualidad es un elemento básico de la personalidad, un modo propio de ser, de manifestarse, de comunicarse con los otros, de sentir, expresar y vivir el amor humano. (25) SEXUALIDAD. Se propone que la sexualidad es un sistema de la vida humana que se compone de cuatro características, que significan sistemas dentro de un sistema. Éstas características interactúan entre sí y con otros sistemas en todos los niveles del conocimiento, en particular en los niveles biológico, psicológico y social. Las cuatro características son: el erotismo, la vinculación afectiva, la reproductividad y el sexo genético (genotipo) y físico (fenotipo). El erotismo es la capacidad de sentir placer a través de la respuesta sexual, es decir a través del deseo sexual, la excitación sexual y el orgasmo. La vinculación afectiva es la capacidad de desarrollar y establecer relaciones interpersonales significativas. La reproductividad es más que la capacidad de tener hijos y criarlos, incluye efectivamente los sentimientos de maternidad y paternidad, las actitudes de paternaje y maternaje, además de las actitudes favorecedoras del desarrollo y educación de otros seres. La sexualidad es vivida y entendida de modos diversos a lo largo y ancho de la geografía mundial atendiendo a las diferentes culturas, ideales, modelos de sociedad y de educación. Además de este condicionante socio-cultural, hay que tener en cuenta que la sexualidad es un concepto dinámico que ha ido evolucionando de la mano de la Historia del ser humano. La sexualidad no es algo estático y predecible, sino que debe ser considerada como un todo que envuelve la vida del hombre, que evoluciona a lo largo de la historia y no sólo de la Historia en mayúsculas, sino también en la historia personal de cada individuo. Acompaña al ser humano desde que nace hasta que muere. Es importante notar que la sexualidad se desarrolla y expresa de diferentes maneras a lo largo de la vida, de forma que la sexualidad de un infante no será la misma que la de un adolescente o un adulto. Cada etapa de la vida necesita conocimientos y experiencias específicos para su óptimo desarrollo. Las inequidades de género. En todas las sociedades se espera que varones y mujeres se comporten de formas diferentes. Desde la infancia se les enseña normas acerca de qué es lo apropiado para un hombre o una mujer. Se visten de forma diferente, juegan a juegos diferentes, se interesan por cosas diferentes y también aprenden que mujeres y varones deben mostrar distintas emociones (por ejemplo las mujeres son sensibles, los hombres no lloran ). 17

18 Estas diferencias entre lo que debe y lo que no debe hacer un hombre y una mujer están presentes también en la sexualidad. Estas definiciones sobre lo femenino y lo masculino están tan profundamente instaladas en nuestra sociedad que nos parece que hombres y mujeres son así por naturaleza, que siempre hemos sido así y que no podríamos ser de otro modo. Sin embargo esto no es así. Lo único natural e inmodificable es el sexo con el que nacen, todo lo demás que implica comportarse de forma masculina o femenina lo aprenden de la familia, la escuela, los medios de comunicación y la sociedad en general que constantemente producen y reproducen estas ideas indicándoles lo que se espera de ellos. Historia de la sexualidad. La sexualidad se experimenta de distintas maneras: por las experiencias personales, causas sociales, públicas, culturales, interviniendo también variables ideológicas de acuerdo a los momentos históricos que tocan vivir (26). Para abordar el tema con seriedad con respecto al orden moral en referencia a la sexualidad, es necesario dejar de lado los prejuicios y el dogmatismo, luego deberá abordarse el tema considerando a la sexualidad como un fenómeno humano y complejo, influenciado por fenómenos biológicos, culturales y psicológicos. Si bien los apuntes históricos sobre sexualidad datan de más de cinco mil años, los datos disponibles son escasos siendo para los historiadores tarea difícil la exploración de las intimidades humanas, ya que ésta no deja fósiles. Se conservan documentos, actas notariales pero se destruyen cartas de amor y diarios íntimos. Se obtuvieron datos sobre sexualidad de las épocas por medio de las epístolas, autobiografías, así como de obras de teatro universal. El arte, la literatura, cuadros y esculturas nos muestran un imaginario que hay que leer entre líneas, escondiendo un contenido latente mas allá de lo manifiesto, revelando a menudo las fantasías de una época. El sexo no siempre fue una partida de placer. Durante muchos años reinó el orden moral y sexual que ejercía una verdadera opresión sobre la vida privada. Durante la prehistoria, se ha comentado que existió una promiscuidad sexual primitiva. En ella existieron dos etapas: la primera conocida como monogamia natural, en la cual el hombre de manera similar a los animales, llevaba una vida sexual regulada por los períodos de acoplamiento. Este patrón de sexualidad prevalece con el advenimiento de la agricultura y ganadería, práctica económica que motivó el surgimiento de la propiedad privada. Para entonces la monogamia tenía como finalidad asegurar el patrimonio familiar condición que define la segunda etapa. Es probable que la preocupación por la sexualidad no contara demasiado en las primeras comunidades cavernarias debido a la vida totalmente insegura de los primeros hombres. La sexualidad era una simple satisfacción del impulso reproductivo. La persecución de la caza y la búsqueda de frutos obligaba a un constante cambio de refugios. La sexualidad pasa a ocupar un lugar importante en la civilización con el descubrimiento de la agricultura, pues permitió a las tribus establecerse por períodos prolongados en territorios fijos. En ese momento, la humanidad identifica a la mujer (da vida) con la tierra (da frutos). Así nace un culto a la sexualidad femenina que sólo relegarían, las religiones judaica, cristiana e islámica (27). Con la llegada del judaísmo, en el inicio de la Edad Antigua, se dan interacciones interesantes ante la sexualidad. En el Antiguo Testamento, fuente original de la ley judía, se señalan las normas que regulaban la conducta sexual de la época. Así, en Exodo (XX, 14) en los diez mandamientos, se prohíbe el adulterio, reforzándose en Levítico (XVII, 20): no pecarás con la mujer de tu prójimo ni te contaminarás con tal unión. Aparece proscrita la homosexualidad en Levítico (XVIII, 22): no cometerás pecado de sodomía porque es una abominación y aparece el tabú de la desnudez en Levítico (XVIII, 7) y la prohibición del incesto en Levítico (XVIII, 6): nadie se juntará carnalmente con su consanguinidad, ni tendrá que ver con ella. También en Corintios (I, 1-5) se hace evidente la prohibición del incesto. En esta cultura, el matrimonio tenía como finalidad la descendencia y la esposa hebrea tenía el privilegio de compartir 18

19 los favores del esposo con otras esposas secundarias, pero si ella era infiel era apedreada. Un ejemplo de esta condición fue el caso del Rey Salomón, de quien se dice tuvo 700 esposas y 300 concubinas (28). Dentro de la cultura egipcia la sexualidad se vivía de un modo bastante permisivo e igualitario, ya que se daba en una relación de igualdad entre hombres y mujeres. Las sociedades egipcias se regían por el concepto de monogamia dentro del matrimonio, y a pesar de que se gozaba de cierta libertad sexual, se esperaba de la mujer fidelidad y entrega a la crianza de los hijos. El incesto sin embargo estaba permitido, siendo frecuente en las familias reales, sobre todo los matrimonios entre hermanos. La posición de la mujer en la cultura egipcia era privilegiada, incluso era considerada por el pueblo, como objeto de culto y contemplación (29). En Grecia, los ciudadanos daban mucha importancia a los aspectos sexuales de sus vidas. Eran amantes del placer, profundizaron mucho en las artes y variaciones que el sexo podía ofrecerles. Mezclaban la vida cotidiana con un profundo aspecto divino y aplicaron esto a su cultura, inclusive a lo sexual (30). La mitología griega está plagada relatos sexuales entre los cuales se cuentan historias de infidelidades terribles entre dioses, semidioses, héroes, etc. Este hecho, ayuda a explicar la aceptación de tales prácticas en la sociedad, ya que si sus modelos a imitar (que eran los dioses) podían ser infieles y tener sexo con mucha gente, éste tipo de práctica por tanto debería ser algo normal para el resto de mortales. Los griegos hacían un culto a la virginidad, representada por la diosa Artemisa, que era una diosa virgen. Según esta creencia, la pérdida de la virginidad era vista como una forma latente de muerte, de aquí surge la leyenda de Artemis, la diosa virgen. Esto no impidió, no obstante, que dicha diosa se casara con Endimión y fruto de esta unión salieron cincuenta hijas, estas formaban el séquito de su madre, todas eran castas y si se casaban tenían que abandonar la secta para siempre, además según cuenta la leyenda, todas las jóvenes que deseaban acompañarla debían hacer voto de castidad. Sus sacerdotisas eran todas vírgenes y cuando se casaban debían abandonar la Orden sagrada. La virginidad era para las mujeres como un tesoro y la pérdida de ésta era como sellar una muerte lenta. La homosexualidad tanto femenina como masculina era aceptada en Grecia, conductas sexuales que eran condenadas y perseguidas por otras culturas. De hecho, grandes personajes griegos de la época eran homosexuales declarados, incluyendo desde dioses mitológicos como Zeus hasta grandes guerreros como Alejandro Magno, sin que ello afectara a su estatus social o su prestigio. Se toleraba la homosexualidad masculina entre adultos y adolescentes púberes dentro de un contexto educativo, en el que el adulto tenía la función de educar y formar en lo intelectual y ético a sus pupilos (paidegogous). Así, en la homosexualidad griega hay que distinguir dos tipos. La militar, en la que los hombres no dejan de ser buenos esposos y excelentes padres, lo cual lleva a suponer que a menudo solo era una homosexualidad de compensación debido a una vida alejada de las mujeres y la de tipo pedagógica, dada por una relación entre docente y alumno, cuya repercusión sobre el pensamiento y las costumbres ha sido más importante. Con respecto a la homosexualidad femenina en los principios del lirismo griego, aparece la figura trágica de Safo en la isla de Lesbos. La décima musa, iniciadora de muchachas que consagradas al servicio de las musas, que se preparaban para su ulterior misión de mujeres. La propia Safo termina enamorándose de una alumna y al no ser correspondida se arroja al mar. El lesbianismo se pone de moda y es causa de burla y diversión en el teatro. Una vez muerta Safo no volvió a oírse hablar de Lesbos, en el territorio griego. En la cultura Griega, la belleza era una símbolo de adoración y admiración por lo tanto admirar la belleza de una persona joven ya sea hombre o mujer, era algo artístico y sublime. El prototipo de belleza era el masculino, el cuerpo del hombre era símbolo de perfección y admiración, por tanto el amor y el sexo entre dos hombres era algo sublime. El sexo entre hombre-mujer era algo más encaminado a la procreación. En Atenas las mujeres no podían andar solas, privilegio exclusivo de las hetairas - prostituta fina- quienes podían andar públicamente con hombres y las pornoi eran las 19

20 prostitutas más bajas, vocablo del que deriva la palabra pornografía. La mujer era como un ciudadano de segunda categoría, su vida y su función estaba muy relegada, y era ante todo una gyne, cuyo significado era portadora de hijos.los griegos educaban a sus niños en el conocimiento de las funciones sexuales. En Roma, el Imperio Romano atravesó por distintas etapas tanto en su desarrollo como en su decadencia. En cada una de ellas y por distintos motivos e influencias se pueden identificar distintos acercamientos y modos de entender y vivir la sexualidad. En la primera etapa, tanto la religión como la familia ocupaban un lugar prominente dentro de la sociedad. Ambas instituciones -religiosa y familiar- eran respetadas y admiradas como valores que salvaguardar dentro de la vida cotidiana de los ciudadanos romanos. El modelo de familia era el patriarcal. Dentro de este modelo, la mujer romana ocupaba un lugar insignificante, casi nulo. Antes de casarse era esclava en el hogar paterno, y tras el matrimonio -decidido por los padres previamente- pasaba a someterse al marido. Su cometido se limitaba a cuidar de la casa, procrear, criar a los hijos y complacer sexualmente a su marido. En el plano social, con el surgimiento de la familia patriarcal, se dan una serie de dualidades en lo sexual. La aparición de una esfera privada - restringida al ámbito a la mujer, quedando a su cargo la reproducción, la educación - y una pública a cargo de los varones. Surge una doble norma establecida: permisividad al varón y represión a la mujer, a la que se le exige virginidad y fidelidad al marido sin importar su propio placer. Acompañando a las necesidades y exigencias sociales, se instala una doble imagen de la mujer: la buena que es la mujer de casa, la madre o la virgen y la mala, la mujer pública dedicada al placer. La sexualidad adquiere un doble significado: el reproductivo - como una forma lícita y socialmente aceptada vinculada al matrimonio y la familia - y el relacionado al placer como la forma válida para el hombre. En la segunda etapa, la extensión del Imperio Romano supuso un duro golpe a la familia como institución, ya que las guerras fueron causa de la desintegración de numerosas familias. En la decadencia del Imperio, comenzó a reinar el caos familiar y sexual, caracterizado por excesos sexuales, desenfreno, adulterio y prostitución. Frente a este despertar sexual, se inicia un movimiento contrario que promueve la abstinencia sexual y valores como la virginidad y el sexo sólo dentro del matrimonio. En este momento histórico de decadencia en Roma, comienzan a proliferar los burdeles, donde se podía obtener compañía de las prostitutas que no sólo ofrecían placer sexual sino que se ofrecían como oyentes e interlocutoras de los hombres a los que les gustaba charlar de filosofía. En Roma la homosexualidad entre hombres no estaba mal vista, los jóvenes esclavos eran objeto de gran demanda con fines homosexuales. Muchos hombres romanos mantenían relaciones unos con otros, con uno y otro sexo, sin preocuparles la homosexualidad pero sí condenaban el adulterio dentro del matrimonio. Sin embargo, tenían reglas: entre los ciudadanos romanos para sentirse hombres reales no debían ser penetrados, no debían practicar felaciones ni besar y además de no mostrar afeminamiento exagerado. La masculinidad era símbolo de dominación. Ser esposa tenia que ver más con un estatus social que con el placer. La relación lésbica no era ni siquiera imaginable para la mujer romana. Los esposos tenían libertad para tener sexo con otros hombres o con prostitutas. Las esposas no debían sentirse celosas de los devaneos sexuales de sus maridos con otros hombres y debían soportarlo con sensatez. Como reacción contraria a esta promiscuidad sexual, aparece una corriente filosófica proveniente del estoicismo y el neoplatonismo, que ensalza una nueva espiritualidad que afecta a la vida sexual de las personas. Se reconoce la práctica amorosa en el marco del matrimonio, animando a los jóvenes a llegar vírgenes al matrimonio. La sexualidad durante todo el Medioevo tuvo características muy notorias y determinadas, de manera tal que el control de la sexualidad durante la Edad Media europea, marcó usos y costumbres que todavía actualmente colorean los tabúes acerca del sexo. La Edad Media es el período histórico que comprende desde la 20