Enfermedad de Chagas Iniciativas para su control en Latinoamérica

Transcripción

1 Roberto Salvatella, consultor OPS/OMS Uruguay. Christopher John Schofield, Red ECLAT Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres. resumen La enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana, parasitosis causada por la infección de Trypanosoma cruzi) es endémica de las Américas desde el sur de EE.UU. al sur de Argentina. Su tratamiento es dificultoso, excepto en la fase aguda, pero su transmisión puede detenerse o eliminarse, controlando sus vectores domésticos (chinches redúvidas de la subfamilia Triatominae) e instrumentando tamizajes de donantes de sangre, para detener la transmisión por transfusión. Los últimos 15 años han tenido avances mayores en el control de esta enfermedad en varios países endémicos, y actualmente la atención se concentra en el futuro de la continuidad y sustentabilidad de la vigilancia y las intervenciones de control, especialmente en regiones donde el control ha tenido suceso, sobre la significación epidemiológica de la enfermedad de Chagas, y la misma, en morbimortalidad ha declinado. En este trabajo resumimos los avances de las iniciativas internacionales para el control de la enfermedad de Chagas, y planteamos que el abordaje más sostenible para la vigilancia a futuro puede proceder en parte del sistema primario de atención de la salud, y en parte de equipos con base en las universidades que desarrollen una investigación de campo relacionada con los aspectos epidemiológicos o los puramente académicos de la enfermedad de Chagas y sus vectores. Esta idea no es nueva, pero pensamos que amerita una discusión extensiva debido a las diferentes formas en que son financiadas la investigación y las intervenciones sanitarias, y debido a la necesidad de establecer canales de comunicación más claros entre las comunidades de investigadores y las autoridades sanitarias nacionales. Palabras clave: Chagas, Control, América, Programas de salud. Correspondencia: salvater@uru.ops-oms.org Summary Chagas disease (American trypanosomiasis, due to infection with Trypanosoma cruzi) is endemic throughout the Americas from the southern USA to southern Argentina. It is difficult to treat except in the early acute phase, but transmission can be halted by eliminating the domestic vectors (blood-sucking reduviid bugs of the subfamily Triatominae) and improved screening of blood donors to avoid transmission by blood transfusion. The last 15 years have seen major advances in the control of this disease in most of the endemic countries, and attention now turns to the future continuity of surveillance and control interventions, especially in regions where control has been so successful that the epidemiological significance of Chagas disease is in steep decline. In this review, summarise the progress of multinational control initiatives against Chagas disease, and argue that the most sustainable approach to future surveillance may come partly from the primary health care system, and partly from university-based teams carrying out field research related to epidemiological or purely academic aspects of Chagas disease and its vectors. Key words: Chagas, control, América, Health programs. El auge y la caída de la enfermedad de Chagas Carlos Chagas publicó por primera vez en 1909 su clásico informe sobre una nueva tripanosomiasis humana. En los años que siguieron hubo una considerable discusión acerca de si el descubrimiento era importante o no, o incluso si era real (cf. Lewinsohn, 1979, 2003), con la innecesaria polémica que continuó hasta fines del siglo pasado (ej. Delaporte, 1999). Los argumentos eran triviales, y en ocasiones insidiosos, pero probablemente hayan contribuido a la sucesiva negación de un bien merecido Premio Nobel en reconocimiento de los destacados y detallados estudios de Chagas 1 (Coutinho & Dias 2000; Lewinsohn 2003). Considerado en retrospectiva, es probable que Carlos Chagas haya sido doblemente perceptivo. En 1909 la enfermedad no sólo era nueva para la ciencia, tal vez haya sido relativamente nueva en humanos al menos en las regiones al este de la 36

2 Cordillera de los Andes. Existe una fuerte evidencia de la prevalencia de la enfermedad en las culturas precolombinas de la región de los Andes (ej. Guhl et al. 2003), y los insectos vectores triatominos continúan llamándose a nivel local con expresiones quechuas como vinchuca (lit.: dejarse caer) y chirimacha (lit: borracho con el frío). Pero es probable que el surgimiento de la enfermedad de Chagas como un problema de salud pública en los sertões de Brasil, haya estado asociado fundamentalmente con el desarrollo de las redes ferroviarias a comienzos del siglo 20, que llevó a la explotación y a la colonización de las tierras y tal vez haya incluso contribuido a la diseminación de los principales vectores (ej. Bucher & Schofield 1981; Schofield 1988). Estas redes fueron desarrolladas posteriormente en el chaco argentino, donde la enfermedad permaneció relativamente sin ser reconocida hasta que fue redescubierta por Salvador Mazza y colegas en la década de Para 1960, se había informado de la enfermedad de Chagas en todos los países latinoamericanos, y en la primera reunión del Comité de Expertos de la OMS sobre la enfermedad de Chagas, se estimó que la prevalencia global de la infección era de 7 millones, y con tal vez unos 35 millones más en situación de riesgo (OMS, 1960). En informes posteriores, y a un ritmo constante, estas estimaciones fueron ajustadas hacia arriba, a 10 millones (OMS 1976), 20 millones (OMS 1981), 21 millones (OPS 1984), hasta un pico de 24 millones de personas que se consideraba estaban infectadas a mediados de la década de 1980 (Walsh 1984). Para fines de los años 80, los datos de amplios relevamientos serológicos proporcionaron estimaciones más detalladas para la mayoria de los países, llevando a las cifras citadas frecuentemente de millones de personas infectadas con la enfermedad de Chagas, y otras millones en situación de riesgo (OMS 1990, 1991). Del mismo conjunto de datos sobre la seroprevalencia, se pudo calcular que la incidencia anual era de unas infecciones nuevas por año en ausencia de cualquier intervención de control, y el Banco Mundial calificó a la enfermedad de Chagas como la enfermedad parasitaria más importante de las Américas en términos de su impacto socioeconómico estimado en términos de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) que se pierden a causa de la infección (Banco Mundial 1993). 1 Carlos Chagas fue nominado al menos dos veces para el Premio Nobel de Medicina: en 1913 y Control de la enfermedad de Chagas A medida que se fue apreciando más cabalmente la importancia de la enfermedad de Chagas, se fue desarrollando el impulso científico para estudiar la biología de la enfermedad y, más particularmente para desarrollar nuevos métodos para su control. El tratamiento de la infección sólo se volvió posible con el lanzamiento del nifurtimox en 1967, y del benznidazol en Aún no existen vacunas, en parte debido a la complejidad antigénica del parásito y tal vez, en parte, debido a la respuesta autoinmune que puede ser generada por los antígenos del parásito. En contraste, sin embargo, los insectos vectores los triatominos domésticos muestran una serie de características adaptativas que los hace excepcionalmente vulnerables a una serie de intervenciones de control, ya que están muy adaptados a las condiciones relativamente estables que ofrecen las viviendas humanas (Schofield, 1979; 1982). A lo largo de los años se han hecho ensayos con una muy amplia gama de técnicas contra los triatominos domésticos, incluyendo mejoras en las viviendas, la mayoría de los insecticidas, el control biológico utilizando insectos patógenos o predadores, hormonas juveniles y precocenos, trampas cebadas con luz o kairomonas, y manipulación genética para hacer que los insectos se vuelvan refractarios a la infección con T.cruzi (ver revisión de: Dias & Schofield, 2004). De éstas, la mayoría ha sido rechazada por razones de falta de eficacia y/o limitaciones prácticas u operativas. Los abordajes que son prácticos, desde el punto de vista operativo, que tienen una buena relación costo-beneficio y son aceptables para las comunidades afectadas, implican la fumigación de residuos en los interiores de las viviendas con insecticidas biodegradables, seguido con mejoras en las mismas viviendas en la medida que lo permitan los fondos, y apoyados por la educación en salud de la comunidad, a fin de promover una participación activa e informada de las comunidades afectadas. Carlos Chagas y colegas como Emmanuel Dias y Jose Pellegrino estuvieron entre los pioneros que realizaron los primeros ensayos para el control de la enfermedad, buscando mejorar las condiciones de las viviendas para limitar el número de sitios donde se pueden alojar los insectos vectores, e incluso utilizando gas de cianuro o lanzallamas militares como forma de eliminar las poblaciones de insectos domésticos. Un importante desarrollo técnico fue el lanzamiento de los insecticidas organoclorados en la década de 1940; rápidamente se constató que el DDT tenía una efectividad limitada contra los triatominos, pero se encontró que el dieldrín y el BHC-gam- 37

3 ma (conocido también como HCH, lindano, gamexán) eran sumamente efectivos si se aplicaban en dosis suficientemente altas (Berti et al. 1957; Dias & Pellegrino, 1948; Romana & Abalos, 1948). Estos compuestos fueron muy utilizados contra los triatominos, hasta el advenimiento de los piretroides sintéticos a comienzos de la década de 1980 (Cuadro 1). En Venezuela, con su riqueza proveniente de las exportaciones de petróleo, y confiados del éxito de su campaña contra la malaria, se realizaron una serie de ensayos contra los triatominos domésticos durante la década de 1950 (Berti et al., 1959), lo que llevó al primer programa a gran escala para eliminar el vector principal Rhodnius prolixus, lanzado formalmente en Esta campaña, basada en la fumigación residual del interior de las casas con dieldrín, fue sumamente exitosa; la evaluación de las casas en seis de los estados con la mayor incidencia (Aragua, Carabobo, Cojedes, Portuguesa, Trujillo, Yaracay) indicó que la tasa total de infestación de las casas se había reducido de 31,1% a 5,6%, y la seropositividad total de la población rural había caído del 44,4% registrado durante el relevamiento de , a 11,7% en (Guevara de Sepulveda et al. 1986). Sin embargo, la campaña realizada en Venezuela no cubrió toda la zona endémica y las actividades de monitoreo no se mantuvieron de manera sistemática a nivel nacional despues de los años 80. Una gran cantidad de casas siguen estando infestadas con R. prolixus, y existe evidencia epidemiológica de un gradual recrudecimiento de la transmission (Feliciangeli et al. 2003). La campaña contra el Triatoma infestans y otras especies domésticas en el estado brasileño de Sao Paulo, se mantuvo de manera más sistemática, con una serie de ajustes operativos, de acuerdo con los cambios en las condiciones epidemiológicas. Luego de una campaña realizada en con asistencia militar, que abarcó unos hogares (Correa, 1959), en se efectuó una fase de ataque (arrastão) que abarcó todo el estado, en la cual todas las casas de localidades infestadas fueron pulverizadas con gamma-bhc. Esto fue seguido, durante , por el tratamiento selectivo de las casas que seguían infestadas. De 1973 a 1983, todo el estado fue puesto bajo un esquema de vigilancia basado en la comunidad, con una intervención selectiva basada en notificaciones confirmadas de nuevas infestaciones. Muchas localidades siguieron siendo negativas durante este período, de manera que desde 1984 a 1989, sólo se mantuvo la vigilancia en zonas prioritarias al norte y al sur del estado, donde hubo reinvasion occasional de T. sordida y P. megistus. Los estudios serológicos realizados entre 1985 y 1991 mostraron que, en efecto, la transmisión de la enfermedad de Chagas había sido interrumpida (Fig.2) y que el último espécimen nativo de T. infestans en Sao Paulo fue encontrado en Sin embargo, se mantuvo un grado de vigilancia basada en la comunidad, y se detectó, con Figura 2: Espacios geoepidemiólogicos homogéneos, de prevención y control de Chagas, donde se asientan la Iniciativas Subregionales de control: 1.Cono Sur, 2.Centroamérica, 3.Países Andinos, 4.Amazonia y 5.México. Figura 1: Triatoma infestans, ejemplar adulto. 38

4 éxito, una reinfestación de T. infestans en Paulinia (cerca de Campinas) en 1998 probablemente importada por migrantes rurales provenientes de Minas Gerais. Esta reinfestación fue eliminada rápidamente y, en el año 2000, el estado de Sao Paulo fue declarado formalmente como libre de la enfermedad de Chagas (por detalles históricos, ver Wanderley 1998; Jacintho da Silva, 1999). La experiencia acumulada en las campañas en Venezuela y Sao Paulo, junto con los ensayos extensivos realizados en otras partes de Brasil, y en otros países notoriamente Argentina, y partes de Chile, Perú, Guatemala, Ecuador y Uruguay (ver Cuadro 1) proporcionó la confianza de que no sólo se podría controlar la enfermedad de Chagas eliminando a los insectos vectores domésticos, sino que también reveló una dimensión ética vinculada a la idea de ayudar a las comunidades rurales más pobres, en las regions más endémicas (Dias & Borges Dias, 1979). Esto, junto con el creciente conocimiento de de la gravedad de la cardiopatía asociada a la enfermedad de Chagas crónica, allanó el camino para la campaña nacional brasileña lanzada en 1983, con el objetivo declarado de eliminar todas las poblaciones domésticas del principal vector, el Triatoma infestans (Dias, 1987). Para 1986, la campaña brasileña había alcanzado casi el 70% de sus objetivos operativos, en lo que se refiere al relevamiento de las zonas afectadas y la fumigación de todas las casas en localidades infestadas inicialmente utilizando gamma-bhc, pero sustituyéndolo progresivamente por piretroides sintéticos tales como deltametrín. Sin embargo, en 1986 se registró el retorno de Aedes aegypti a Brasil, con los correspondientes brotes de fiebre del dengue en varias de las ciudades costeras; el personal de campo, unas 600 personas que estaban trabajando en el control del T. infestans en zonas rurales, fue convocado para implementar medidas de emergencia para el control de Ae.aegypti en zonas urbanas, paralizando de hecho el programa nacional de Chagas. La Iniciativa del Cono Sur (INCOSUR) El programa nacional brasileño de demostró que las técnicas y los abordajes operativos pueden ser altamente eficaces en la eliminación de poblaciones domésticas de T. infestans y otras especies de importancia más focalizada, y también demostró que el costo de intervención estaba bien dentro de los presupuestos planificados (Oliveira Filho, 1989). Se redujo la transmisión de la enfermedad de Chagas, como lo evidenció no sólo la reducida seroprevalencia en niños pequeños, sino también la escasez de casos agudos visiblemente manifiestos. Un análisis posterior también mostró una reducción en el número de internaciones por enfermedad de Chagas tanto de casos agudos como crónicos si bien las explicaciones del efecto positivo sobre los pacientes crónicos, que se infectaron antes del inicio de las intervenciones de control, no se hizo aparente hasta una década más tarde (ver abajo). Pero el programa también reveló dos debilidades inherentes. Brasil no podía albergar la esperanza de mantener la eliminación del T. infestans mientras hubiera poblaciones similares que pudieran ser llevadas accidentalmente al país desde Figura 3: Ciclos biológicos de Triatoma dimidiata (arriba) y Rhodnius prolixus (abajo), de los principales vectores de Trypanosoma cruzi en Centroamérica y Región Andina (cortesía Lic. J.Nakagawa). 39

5 regiones limítrofes en especial desde Bolivia y Paraguay, donde en aquélla época no había programas sistemáticos para el control del vector de la enfermedad de Chagas. Además, las enormes áreas a ser incluidas requeriría una continuidad en la intervención y vigilancia que, a su vez, requerirían un compromiso político sostenido de manera tal que las intervenciones de control no se vieran interrumpidas por otras emergencias o cambios en las políticas. En un intento de encarar ambos temas, y basada tanto en un razonamiento epidemiológico como socioeconómico, fue propuesta la Iniciativa del Cono Sur, según el cual los países afectados podrían implantar intervenciones simultáneas para eliminar todas las poblaciones domésticas de T.infestans (y otras especies de importancia a nivel local) en toda la distribución geográfica (unos 6 millones de km²) (Schofield & Dias, 1991). El plan fue discutido en reuniones científicas y presentado a los Ministros de Salud en su reunión anual en Brasilia en junio de Los Ministros de Salud de los seis países del Cono Sur (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay) autorizaron un estudio de factibilidad que se convirtió en la Iniciativa del Cono Sur contra la Enfermedad de Chagas (Schofield & Dias, 1999). Durante los siguientes 10 años, más de 2 millones de casas fueron fumigadas contra el T.infestans y otras especies domésticas de triatominos en la región, y todos los países desarrollaron una organización mejorada para el tamizaje serológico de los donantes de sangre. Estas medidas redujeron drásticamente la transmisión de la enfermedad de Chagas, como lo evidencia la serie de relevamientos serológicos que muestran una considerable reducción en la seroprevalencia de la infección, particularmente en niños pequeños. Además, los informes clínicos sugieren una caída en la gravedad de la enfermedad, incluso en los casos crónicos infectados previos al inicio de las intervenciones para el control del vector. Esto sugirió que la reducción en la tasa de reinfección podría ser un factor para reducir del desarrollo de lesiones crónicas, una idea que fue corroborada posteriormente por los experimentos con ratones con infección crónica, que mostraron mayores tasas de cardiopatías en los que estaban sometidos a reiteradas infecciones (Bustamente et al., 2002). Para 2002, la distribución geográfica de T.infestans había sido modificada sustancialmente (Fig. 3). Uruguay fue declarado libre de transmisión en 1997; Chile en 1999; y la mayor parte del centro y del sur de Brasil en 2000 (Distrito Federal y estados de Goiás, Minas Gerais, São Paulo, Santa Catarina, Mato Grosso do Sul, Espiritu Santo, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Bahia, Pernambuco. Desde entonces, cinco provincias de Argentina (Jujuy, La Pampa, Neuquén, Río Negro y Entre Ríos) y un Departamento de Paraguay (Amambay) fueron también certificados como libres de transmisión, si bien se continúa con el trabajo de control en Argentina, Bolivia y Paraguay. En Perú, el programa de la macrorregión sur ha hecho ciertos avances en la lucha contra el T. infestans en Tacna, pero queda mucho por hacer para eliminar las poblaciones domésticas en los Departamentos de Arequipa y Moquegua. La Iniciativa del Pacto Andino (IPA) y la Iniciativa Centro Americana (IPCA) Fueron elementos clave para el éxito de la Iniciativa del Cono Sur las características biológicas del principal vector, el T. infestans. Según lo que se sabía, esta especie era originaria de los valles de la precordillera de las regiones de Cochabamba y Sucre de Bolivia, que eran las únicas áreas donde se habían confirmado las poblaciones auténticamente selváticas; allí fue domesticada probablemente en épocas precolombinas habiéndose posteriormente extendido en sus formas domésticas en asociación con las migraciones humanas (Schofield, 1988) 2. Por lo tanto, en la mayor parte del Cono Sur, el T. infestans podía ser visto como una especie importada recientemente, restringida genéticamente por una serie de efectos fundadores y deriva genética y, por lo tanto, con poca probabilidad de desarrollar resistencia a los insecticidas, y altamente susceptible a los métodos de control disponibles (Dujardin et al., 1998a). Por lo tanto, podía plantearse razonablemente el objetivo de eliminarla en la mayor parte de la región. Estas características biológicas fueron discutidas detalladamente en el primer taller de ECLAT en 1995 (Schofield et al. 1996) con la idea de identificar objetivos similares para un control a gran escala, y contribuir al éxito del Cono Sur mediante el desarrollo de iniciativas multinacionales similares en otras partes de América Latina. La reconstrucción histórica, respaldada por el análisis genético de la población, indicaba que el Rhodnius prolixus al menos en Centroamerica había sido importada accidentalmente a comienzos del siglo XX (ver: Zeledón, 2004), y en ese proceso había pasado por una serie de cuellos de botella genéticos que la volvieron 2 Existe ahora evidencia citogenética de una diseminación preliminar al chaco boliviano, seguida de una ola de dispersion más reciente de las formas domesticadas (Panzera et al., 2004) 40

6 altamente susceptible a los métodos de control disponibles (ver: Dujardin et al., 1998b). Además era, de lejos, el vector de la enfermedad de Chagas más significativo en los países donde ocurría (Ponce; Paz Bailey). Estas características del R.prolixus en Centroamérica reflejaban de manera muy similar a las del T. infestans del Cono Sur, y la propuesta de desarrollar una Iniciativa Centroamericana, basada primariamente en la eliminación del R. prolixus, fue adoptada formalmente por los Ministros de Salud centroamericanos en su reunión anual (RESSCA) en El relevamiento inicial y el trabajo de control fue apoyado con donaciones del Gobierno de Taiwán, y seguido por el apoyo sustancial de la Agencia Internacional Japonesa de Cooperación (JICA) y de ONGs tales como PLAN International, World Vision, y MSF (Médicos sin Fronteras). En aquélla época, se creía que el R. prolixus se encontraba en el sur de México, Guatemala, Honduras, El Salvador y Nicaragua (Dias, 1952), si bien los trabajos de relevamiento y los ensayos realizados entre 1998 y 2000 sólo revelaron dos pequeños focos en el sur de México, y aparentemente la ausencia de R. prolixus en El Salvador (posiblemente debido a la fumigación intensiva con insecticidas contra la malaria, pero tal vez reflejando además en la sustancial mejoría en las viviendas rurales). Desde 1999, las intervenciones extensivas para el control de los focos residuales de R. prolixus, particularmente en Nicaragua, Guatemala y Honduras, redujeron sustancialmente su prevalencia (2), y la atención se está enfocando actualmente y con mayor intensidad en el control del vector secundario, el T. dimidiata. Esta especie se encuentra diseminada desde el centro de México hasta Panamá, existiendo también focos en partes de Colombia, Venezuela, Ecuador, y el norte de Perú (ver abajo). En general no alcanza elevadas densidades en las viviendas humanas, y es asociada generalmente a una prevalencia mucho menor de la enfermedad de Chagas en humanos, en comparación con vectores como el R. prolixus o el T. infestans. Sin embargo, mantiene sus poblaciones selváticas en muchas zonas de Centroamérica, lo que ha obligado a desarrollar nuevas estrategias de control sustentable (Ponce & Schofield, 2004; Hashimoto et al., en prensa; Yamagata & Nakagawa, en prensa). La Iniciativa del Pacto Andino ha sido menos exitosa. Fue lanzada oficialmente en 1997 bajo los auspicios del Pacto Hipólito Unanue (Venezuela, Colombia, Ecuador, Perú) con el objetivo manifiesto de detener la transmisión de la enfermedad de Chagas mediante la combinación del control del vector doméstico y un tamizaje serológico mejorado de los donantes de sangre. Coordinada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), se logró un progreso sustancial en el tamizaje serológico mejorado, particularmente en Colombia, pero las actividades para el control del vector aún deberán ser implantadas plenamente. En Colombia y en Perú, a pesar del extensivo trabajo de relevamiento y de los ensayos de control, a modo de demostración, realizados por equipos basados en las Universidades, no existe un programa nacional para la eliminación de los vectores domésticos. En Venezuela, los planes para reconstituir un programa nacional se han venido desarrollando lentamente, si bien a nivel provincial los programas siguen siendo efectivos en varias áreas. En Ecuador, un programa nacional para la eliminación de la enfermedad de Chagas fue lanzado en 2004, y las intervenciones para el control del vector están cobrando impulso, particularmente en las provincias del sur. La iniciativa de la Amazonia (AMCHA) Junto a las actividades de las iniciativas multinacionales para combatir la enfermedad de Chagas (INCOSUR, IPCA, IPA), y al desarrollo gradual de un programa nacional en México (Ramsey, 2002), se ha volcado también la atención hacia la región del Amazonas, una vasta región, fundamentalmente de selva tropical, que abarca partes de nueve países (Bolivia, Brasil, Perú, Ecuador, Colombia, Venezuela, Guyana, Surinam, Guayana Francesa). Durante largo tiempo la región había sido considerada como no-endémica para la enfermedad de Chagas humana, si bien era bien conocida la diseminación del parásito y de una gama de potenciales vectores y reservorios mamíferos. Pero a partir del primer informe de Shaw et al. (1969), se fueron acumulando otros informes de estudios puntuales en varias partes de la región amazónica, que señalaban que estaba teniendo lugar una transmisión activa, aún cuando el número de casos era relativamente reducido, comparado con la alta prevalencia en las otras zonas (Silveira, 2002; Coura et al., 2003). Para 2002, después del primer caso agudo informado en Surinam (Oostberg et al., 2003), se demostró la existencia de la transmisión activa en toda la región amazónica. En Brasil, donde el relevamiento serológico nacional había demostrado una seroprevalencia inesperadamente elevada en los estados amazónicos de Acre (2,45) y Amazonas (1,9%) (Camargo et al., 1984), se hicieron intentos para promover un sistema de vigilancia para la enfermedad de Chagas, basado en la infraestructura de salud existente en la región (Silveira, 2002; Dias et al. 1999). Un plan más ambicioso, diseñado para coordinar la vigilancia a lo largo de los nueve países 41

7 amazónicos, fue desarrollado a partir de las deliberaciones del taller de ECLAT-AMCHA en La evidencia disponible sugiere que la mayor transmisión en la región amazónica es atribuible a los triatominos voladores adultos, que pueden contaminar los alimentos y el agua (ej. Valente & Valente, 1996); la colonización doméstica es poco común y ninguna de las especies de triatominos del Amazonas es considerada el objetivo primario de las intervenciones para el control de vectores. Por lo tanto, la iniciativa AMCHA, coordinada por la Organización Panamericana de la Salud, está basada fundamentalmente en la detección y tratamiento inmediato de los nuevos casos de infección. Debido a que la enfermedad de Chagas aguda generalmente se presenta con fiebre y puede ser confundida con la malaria, se espera que la mayoría de los casos podrían ser detectados con las redes existentes de microscopistas especializados en malaria, y se están desarrollando planes para asegurarse que los nuevos casos que surjan puedan ser tratados inmediatamente con una de las dos drogas (benznidazol y nifurtimox) que pueden ser efectivas en la etapa aguda de la infección. Éxitos y fracasos Como resultado de las iniciativas multinacionales contra la enfermedad de Chagas, se ha interrumpido la transmisión en vastas áreas de América Latina. Debido a que la tasa de nuevas infecciones ha caído hasta cero en áreas tan extensas, la estimación de la prevalencia se ha ajustado progresivamente a la baja desde una cantidad estimada en millones en 1990, a aproximadamente 9,8 millones (Schmunis 2000), y se puede esperar que vaya a caer aún más. De los 100 millones de personas que se piensa estaban en riesgo en 1990, unos 60 millones duermen ahora sin riesgo de infección, y sin la molestia y la pérdida crónica de sangre causada en el pasado por las colonias domésticas de triatominos. Los beneficios médicos y sociales aún tienen que ser evaluados plenamente, pero los estudios hechos en Venezuela (Briceño-León, 1993), respaldados por informes anecdóticos de otros países, indican importantes beneficios sociales en lo que se refiere a una mejor calidad de vida, una mayor estabilidad social en áreas rurales, y un mayor sentido de ciudadanía reflejado en la idea de que las comunidades que habían sido descuidadas han percibido un real beneficio de la intervención estatal. La percepción de la enfermedad en sí también ha cambiado en muchas áreas. Con anterioridad a estas intervenciones extendidas, muchas comunidades tenían una comprensión limitada de la enfermedad y sus causas; la percepción y el conocimiento han aumentado dramáticamente como resultado de las intervenciones, pero ahora está declinando nuevamente, a medida que nacen nuevas generaciones en las comunidades donde se habían eliminado los triatominos domésticos. En las regiones de Minas Gerais, donde Carlos Chagas y sus colaboradores llevaron a cabo su trabajo pionero en los primeros años del siglo pasado, la gente mayor recuerda a los barbeiros y también recuerdan a colegas que sucumbían a las cardiopatías, pero la gente joven nacida después que comenzaron las intervenciones no conocen a los triatominos, ni tampoco a la enfermedad (JCP Dias, comunicación personal). Los beneficios médicos se ven reflejados en la disminución progresiva de internaciones por la enfermedad de Chagas (Dias et al., 2002). Esto se atribuye primariamente al número reducido de nuevas infecciones agudas, pera parecería reflejar también una caída en la gravedad, incluso de la enfermedad crónica. Esto se puede deber a los beneficios de una tasa de reinfección enlentecida, una idea que ha sido respaldada recientemente por los estudios con ratones con infección crónica, en los que las tasas de lesiones cardíacas severas eran significativamente inferiores en ratones que se habían tenido una sola infección, comparadas con las de ratones que tenían infecciones recurrentes (Bustamante et al., 2002). Un efecto similar podría estar llevando a una reducción en la probabilidad de una infección congénita, ya que la tasa aparente de transmisión transplacentaria de madres con infección crónica parecería estar cayendo en áreas donde la transmisión vectorial ha sido interrumpida. Figura 4: Vivienda y perodmicilio, infestados por T.infestans en el sur de Perú (cortesía Dr.R.Torres). 42

8 Las intervenciones para el control de la enfermedad de Chagas también parecen haber sido extremadamente beneficiosas en términos puramente financieros. En Brasil, por ejemplo, el costo anual de tratamiento para la enfermedad de Chagas estaba estimado en unos $ 200 millones por año en 1996, comparado con la inversión anual para el control de unos $20 millones; en Chile, el costo del tratamiento anual estaba estimado en $14-19 millones, comparado con el costo anual de la intervención que era, en promedio, de $ Para los países del Cono Sur en su totalidad, el costo global desde 1991 ha sido de unos $ 320 millones (Dias et al., 2002) que está bien dentro de las estimaciones iniciales de U$S millones (Schofield & dias, 1991). La tasa interna de retorno sobre esta inversión fue estimada inicialmente en apenas algo más del 14% (Schofield & Dias, 1991), pero estudios puntuales revelan tasas de retorno de aproximadamente 30% en Brasil (Akhavan, 2000) y de más del 60% para la Provincia de Salta en Argentina (Basombrio et al., 1998). Pero junto con el éxito social, médico y financiero de las iniciativas para el control de la enfermedad de Chagas, también hay que reconocer que hubo algunas dificultades. Si bien hay aproximadamente 60 millones de personas que ya no se ven obligadas a compartir sus hogares con los triatominos hematófagos, la contracara es que siguen habiendo unos 40 millones de personas en situación de riesgo. Si bien se han prevenido unos 5 millones de nuevas infecciones de la enfermedad de Chagas, la transmisión sigue ocurriendo en varios países, e incluso podría estar aumentando en algunas partes de Argentina (Gurtler et al., 2004), Venezuela (Feliciangeli et al., 2003), y en partes de la región amazónica (Coura et al., 2002). Perú, Colombia y Costa Rica aún no tienen un programa nacional para el control de los vectores de la enfermedad de Chagas, y los programas para el tamizaje de donantes de sangre siguen estando muy por debajo de las metas en Bolivia, Ecuador, Perú, Costa Rica y México. Pero tal vez la mayor dificultad radique en la idea prematura de que se ha logrado conquistar a la enfermedad de Chagas, y al consiguiente desmembramiento de los servicios ejecutivos responsables de la vigilancia y el control. Hoy en día, hay sólo tres países en las Américas Nicaragua, Ecuador, Paraguay que conservan una estructura ejecutiva con una responsabilidad nacional para el control del Chagas y de otras enfermedades de transmisión vectorial. Para los demás, la responsabilidad ha sido devuelta a las autoridades estatales, provinciales y municipales, habiéndose conservado en el mejor de los casos una autoridad centralizada solamente a los efectos estadísticos y de legislación (normatización). Dicha descentralización acarrea el riesgo de la heterogenicidad de acción (y de inacción), la discontinuidad en la implantación de programas (especialmente de vigilancia), e ineficiencias debidas a la duplicación de esfuerzos administrativos que son precisamente los problemas que las iniciativas multinacionales, con todos los países trabajando simultáneamente dentro de un marco coordinado, estaban destinados a evitar. Figura 5: Viviendas de tipo palafito, que coloniza T.dimidiata en la costa de Ecuador (cortesía Dr.J.Monroy). Figura 6: Ambiente amazónico, donde se desarrolla el contacto humano con el ciclo silvestre de transmisión de T.cruzi (cortesía Dr.F.Abad-Franch). 43

9 El escenario futuro para el control de la enfermedad de Chagas Cuando el programa para el Cono Sur fue lanzado en 1991, se pensó que se iba a poder eliminar al principal vector de esos países, el T. infestans, en casi toda su extensión. Esta idea estaba basada en la reconstrucción histórica (ej. Schofield, 1988), apoyada progresivamente por estudios genéticos (eg. Dujardin et al., 1998a; Panzera et al., 2004), que indicaban que, en los países más australes del cono, el T. infestans había sido importado accidentalmente en tiempos relativamente recientes. En cierto sentido, por lo tanto, las intervenciones para el control podrían ser consideradas como una corrección de este accidente histórico, restaurando la distribución del vector en sus orígenes. Argumentos similares estaban implícitos en la idea de eliminar al R.prolixus de Centroamérica, que aparentemente había sido importado por accidente de un origen venezolano hace unos 90 años (Dujardin et al., 1998b; Zeledon, 2003). Tales argumentos también podrían ser aplicables a las poblaciones de T. dimidiata en Ecuador y en el norte de Perú, que al parecer fueron importados por accidente en tiempos precolombinos (Abad-Franch et al., 2002; Schofield 2003), así como al R. ecuadoriensis en regiones del norte de Perú, que posiblemente fueron importados en los últimos 50 años (Schofield & Dujardin, 1999). Sin embargo, en buena medida, la mayor parte de lo que parecía ser posible según estos conceptos, ya había sido logrado. El T. infestans no parece haber sido eliminado en buena parte de su zona de distribución; el R. prolixus parecería estar desapareciendo de Centroamérica, y el programa nacional lanzado recientemente en Ecuador tal vez tenga un éxito sustancial contra el T. dimidiata. La estrategia de control subyacente, por lo tanto, deberá ser cambiada, de acuerdo con la biología de las poblaciones vectoriales que quedan, y también en cuanto a la aceptación de la tendencia administrativa para descentralizar hacia un nivel más local. Con la experiencia acumulada de los programas y campañas contra los triatominos en las Américas, resulta claro que cualquier población doméstica de triatominos puede y debe ser eliminada. Lo que resulta menos claro es si las poblaciones peridomésticas de triatominos pueden ser eliminadas tan fácilmente, y si cualquier intervención debe contemplar o no a las poblaciones selváticas. Debido a que las técnicas disponibles a veces fallan en cuanto a la eliminación de la totalidad de los insectos que habitan en los hábitats peridomésticos, y debido a que las poblaciones selváticas de triatominos están extendidas por las Américas, podemos esperar que incluso la eliminación exitosa de poblaciones domésticas pueda no ser mantenida contra la reinfestación ocasional desde hábitats peridomésticos o selváticos. Por lo tanto, en términos biológicos, el futuro escenario del control de la enfermedad de Chagas deberá estar basado en la idea de eliminar todas las poblaciones domésticas existentes de triatominos, pero aceptando, entonces, que puede tener lugar una reinfestación, o que los triatominos selváticos adventicios puedan ingresar a un hogar y causar la transmisión de la enfermedad, sin haber establecido necesariamente una nueva colonia doméstica, como en la Amazonia. En un escenario como éste, las campañas a gran escala para el control del vector, al estilo de las iniciativas multinacionales, podrían parecer ineficientes y en gran medida irrelevantes. Pero se necesitará una vigilancia focalizada contra cualquier tipo de colonias de triatominos o cualquier otra especie establecida recientemente. Además, una vigilancia parasitológica mejorada podría garantizarse con la idea de ofrecer un tratamiento específico para cualquier caso nuevo de infección. La pregunta clave, por lo tanto, es cómo mantener la vigilancia entomológica y parasitológica, especialmente a medida que va disminuyendo la incidencia de nuevas infestaciones e infecciones. Se ha escrito mucho acerca de la importancia de la participación comunitaria y es, ciertamente, un componente clave de las intervenciones iniciales y la vigilancia de seguimiento. Pero el interés de la comunidad se va desvaneciendo cuando hay poco que informar, de manera que se necesita un abordaje adicional para mantener al menos un interés focalizado. Éste puede ser proporcionado por equipos de investigación con base en la Universidad, pero sigue teniendo poca relevancia sin una clara estructura a los efectos de los informes, de manera que los datos puedan ser recopilados y se puedan efectuar intervenciones selectivas cuando resulte necesario. Tal vez uno de los mayores logros de las iniciativas multinacionales contra la enfermedad de Chagas, es que la vigilancia y el control de la enfermedad y de sus vectores está ahora en el orden del día al menos en cierta medida de todos los países donde es endémica, incluso en aquéllos tales como Belice, Guyana y Surinam, donde el problema ha sido mínimo. Esto significa que se efectuará un determinado grado de vigilancia del vector y de la enfermedad, al menos por parte de equipos universitarios, en todos estos países, de manera que recabando datos adecuadamente, será posible detectar tendencias epidemiológicas y nuevos brotes potenciales de transmisión. Pero una idea como ésta deberá subrayar la necesidad de una adecuada recopilación de los datos disponi- 44

10 bles, que actualmente se pierden entre los informes oficiales y semioficiales, y la publicación formal. Actualmente no hay un sistema internacional más allá de artículos de revisión con el que se pueda hacer un monitoreo y recabar datos epidemiológicos a nivel continental. En suma, por lo tanto, vemos el presente y el futuro del control de la enfermedad de Chagas en función de las siguientes fases: Los países endémicos que participan de las diferentes iniciativas multinacionales de control se encuentran en distintas etapas de las fases mencionadas anteriormente, pero todos subrayan las dificultades de mantener una continuidad en la Fase Eliminación de todas las poblaciones domésticas existentes de triatominos (de cualquier especie); esto requiere una o dos rondas de fumigación, destinadas a tratar todas las viviendas en localidades infestadas, en el caso de T. infestans o R. prolixus, o bien seleccionando como objetivo solamente aquéllas para las cuales se confirmó la infestación con otros vectores. 1.2 Organización de redes de vigilancia basadas en la comunidad, diseñadas para informar sobre la presencia de infestaciones domésticas residuales (o nuevas) a un puesto voluntario (PIT: puesto de información sobre triatominos), con un sistema de notificación adecuado a las autoridades sanitarias locales, confirmación entomológica, e intervención selectiva cuando se requiriera o solicitara. 1.3 Tamizaje mejorado y estandarizado de donantes de sangre (con adecuado seguimiento clínico y asesoramiento psicológico para los que estuvieran infectados). Fase Continuación y apoyo de las redes de vigilancia basadas en la comunidad, con intervenciones selectivas llevadas a cabo por las autoridades sanitarias locales. Desarrollo de las redes comunitarias como sistemas generales para la vigilancia de la salud y ligadas al sistema de atención primaria en salud de la correspondiente localidad. 2.2 Examen de rutina en lámina bajo microscopio en todos los casos febriles (combinados con técnicas de hemoconcentración cuando sea posible), a fin de diagnosticar nuevas infecciones y proporcionar tratamiento específico inmediato. 2.3 Alentar a equipos de investigación de campo, basados en universidades, para que lleven a cabo proyectos de investigación tendientes a evaluar el progreso en el control de la enfermedad de Chagas, y estudiar la biología de los vectores no-domiciliados en regiones específicas (esto podría implicar apoyo logístico de las autoridades sanitarias locales y apoyo financiero de los consejos nacionales de investigación). Fase Desarrollo de una base de datos nacional para la vigilancia epidemiológica de la enfermedad de Chagas, utilizando técnicas GIS, con notificación obligatoria de todos los casos nuevos de infección y todos los hallazgos de poblaciones domésticas, peridomésticas y selváticas de triatominos (estas notificaciones podrían ser una condición para obtener el apoyo de los consejos de investigación para los equipos de investigación basados en las universidades y del apoyo nacional para los centros sanitarios locales). 3.2 Desarrollo de la base de datos de Chagas y de un sistema de notificación para otras enfermedades, ligadas de manera ideal a una pequeña fuerza de despliegue rápido de profesionales altamente capacitados, capaces de apoyar cualquier intervención para el control de vectores o intervenciones de salud pública en cualquier parte del país. 45

11 vigilancia y la intervención. Las iniciativas están encaminadas hacia la resolución de estas dificultades a través de los acuerdos internacionales y regionales, con la coordinación a través de la Organización Panamericana de la Salud. Pero ninguna de estas cosas puede garantizar la continuidad en conjunción con la progresiva descentralización y el interés que va disminuyendo por parte de las instituciones nacionales y las comunidades locales. Incluso los programas de intervención más exitosos, tarde o temprano, alcanzarán lo que se ha denominado o castigo do suceso (Vinhaes & Schofield, 2004), donde el éxito epidemiológico se ve generalmente recompensado con presupuestos operativos reducidos. En contraste, la fuerza de investigación más sustentable en cada uno de los países endémicos es la que está representada por los equipos de investigación basados en la universidad, financiados fundamentalmente con fondos para la investigación (más que con fondos de los Ministerios de Salud nacionales). En muchos países ya juegan un papel significativo en la vigilancia y control de la enfermedad de Chagas, y creemos que esto debería ser alentado como parte integral de la estructura sanitaria de vigilancia. Es una manera de asignarle relevancia nacional a la investigación nacional, mejorar la interacción entre las autoridades sanitarias y educativas, y, mirando hacia el futuro, pueden llegar a representar la fuente primaria de información epidemiológica específica. Referencias bibliográficas Berti AL, Gabaldón A, Carrillo SJ (1957) Sobre la necessidad de usar dieldrin en Venezuela. Boletin de la Oficina Sanitaria Panamericana 43, Berti AL, Vásquez AD, Faria HF (1959) Ensayos profilácticos de la enfermedad de Chagas en Venezuela. Anais do Congresso Internacional sobre a Doença de Chagas, Rio de Janeiro. Vol. I pp Bustamante JM, Rivarola HW, Fernandez AR, Enders JE, Fretes R, Palma JA, Paglini-Oliva PA. (2002) Trypanosoma cruzi reinfections in mice determine the severity of cardiac damage. International Journal for Parasitology 32, Correa PdeA (1959) Contingente militar em campanha contra a doença de Chagas no estado de S. Paulo. Anais do Congresso Internacional sobre a Doença de Chagas, Rio de Janeiro. Vol. II pp Coura JR, Junqueira AC, Fernandes O, Valente SA, Miles MA.(2002) Emerging Chagas disease in Amazonian Brazil. Trends in Parasitology 18, Coutinho M & Dias JCP (2000) The rise and fall of Chagas disease. Perspectives on Science 7, Dias JCP & Borges Dias R (1979) Doença de Chagas: uma visão socio-econômica e cultural Anais do Congresso Internacional sobre a Doença de Chagas, Rio de Janeiro. pp Dias JCP, Briceño-León R, Storino R (1994) Aspectos sociales, económicos, políticos, culturales y psicológicos. In: Enfermedad de Chagas (R Storino & J. Milei orgs.) Ed. Doyma, Buenos Aires. pp Delaporte F (1999) La Maladie de Chagas. Bibliotheque scientifique Payot, Paris. 219 pp. Feliciangeli MD, Campbell-Lendrum D, Martínez C, González D, Coleman P, Davies C (2003) Chagas disease control in Venezuela: lessons for the Andean region and beyond. Trends in Parasitology 19, Jacintho da Silva L (1999) A Evolução da Doença de Chagas no Estado de São Paulo. Editora Hucitec, São Paulo. 159pp. Lewinsohn R (2003) Três Epidemias Lições do Passado. Editora Unicamp, São Paulo. 318 pp. 46