DERMATITIS ATÓPICA Concepto dermatitis eczema dermatitis atópica dermatitis de contacto

Transcripción

1 DERMATITIS ATÓPICA Concepto La dermatitis supone una inflamación superficial de la piel, que cursa con enrojecimiento, edema, exudación, formación de vesículas, descamación y prurito. Dermatitis y eczema no son exactamente sinónimos, ya que todos los eczemas son dermatitis, pero no todas las dermatitis son necesariamente eczemas. El eczema implica una alteración de la piel caracterizada por un patrón de respuesta inflamatoria, de evolución continua y cuyo principal síntoma es el prurito. La inflamación epidérmica cursa con la combinación de una serie de lesiones elementales, que de forma progresiva, según se agrava o se hace crónico, la dermatitis pasa sucesivamente por las fases de eritema, edema, vesiculación, exudación, costra, descamación y liquenificación. El prurito es el síntoma que predomina. El sistema inmune es determinante en la aparición de muchas dermatitis, siendo las reacciones de hipersensibilidad tipo I, inmediatas y con presencia de inmunoglobulinas IgE, las responsables de la dermatitis atópica, mientras que las reacciones de hipersensibilidad tardía, de tipo IV o celular, son las responsables de las dermatitis de contacto. La presentación clínica varía con la edad, siendo el prurito el síntoma predominante que puede dar lugar a lesiones secundarias debido al rascado. En los recién nacidos son características las placas inflamatorias y con supuración o placas con descamación situadas en cara, cuello, superficies de extensión y en la ingle. Durante la infancia y adolescencia pueden aparecer zonas de flexura, fundamentalmente antecubital (cara anterior del codo) y fosa poplítea (detrás de la rodilla). En los adultos la distribución similar a la anterior, aunque es más típica la enfermedad localizada, manifestándose como eczema de manos o liquen simple crónico. Las primeras manifestaciones macroscópicamente visibles de una dermatitis son el eritema y el edema, producidos como consecuencia de una alteración en la permeabilidad de los vasos sanguíneos de la dermis, con una vasodilatación que produce enrojecimiento cutáneo de la zona, favoreciendo la migración de linfocitos a la dermis y la extravasación vascular de líquido que inicia el edema, como uno de los primeros signos de inflamación. Por otro lado, el edema extracelular en la epidermis (espongiosis), produce una desestructuración de la arquitectura de la membrana basal; esta acumulación de líquido, migra hacia la superficie de la epidermis y se reúne formando vesículas que es la lesión fundamental del eczema. Al romperse éstas se produce una exudación, también característica. Tras el exudado, se produce una desecación de las vesículas, apareciendo unas costras amarillentas. Porteriormente, la descamación aparece cuando se desprenden las costras, dejando una superficie rojiza. Esto coincide con un incremento del grosor de la epidermis (hiperqueratosis), que puede cursar específicamente con acantosis (hipertrofia del estrato espinoso de la piel). Si el proceso continua, el eritema y la exudación suelen acabar por desaparecer y en su lugar surge un engrosamiento cutáneo, apareciendo una piel rugosa y con pliegues muy marcados (liquenificación).

2 Epidemiología Es la expresión cutánea de un estado denominado atópico que se caracteriza por un historial familiar en el 70% de los pacientes de asma, rinitis alérgica, fiebre del heno o dermatitis. Puede aparecer en cualquier época de la vida, aunque es bastante frecuente que lo haga a los 3-6 meses de edad. Se ha estimado que un 10-20% de niños que acuden al dermatólogo padecen este tipo de afección, así como el 30% de los pacientes vistos por el médico general. Etiología La dermatitis atópica cursa con un incremento notable de los niveles de inmunoglobulinas del tipo E (IgE), tal como ocurre en otros fenómenos atópicos conocidos, como son el caso del asma, la rinitis alérgica, etc. Esto último justifica la notable relación existente entre los pacientes que padecen una dermatitis atópica con los antecedentes personales o familiares de crisis asmáticas, rinitis, reacciones cutáneas desproporcionadas tras la picadura de insectos, urticaria masiva, etc. La reacción de hipersensibilidad de tipo I se produce tras la exposición a un antígeno exógeno (polen, polvo, etc), provocando la liberación inmediata de una amplia variedad de sustancias activas a partir de los mastocitos y células cebadas del organismo. Estas sustancias activas, tales como la histamina, prostaglandinas, factor activador de las plaquetas, leucotrienos, factor quimiotáctico de eosinófilos, etc, junto con el aumento de la síntesis de IgE, conforman una situación típica de alergia. La eosinofilia es otro rasgo característico de este tipo de las reacciones de hipersensibilidad tipo I. Tratamiento El tratamiento del eczema persigue impedir que el agente lesivo continúe agrediendo al organismo y controlar los signos y síntomas de las alteraciones epidérmicas ya producidas. El tratamiento del picor asociado a la dermatitis se realiza generalmente mediante la utilización de antihistamínicos por vía oral, si bien parece ser que su eficacia se debe más a su efecto sedante que en su actividad antipruriginosa propiamente dicha. Cuando en las alteraciones de la epidermis predomina el edema y la exudación, es útil el empleo tópico de sulfato de cobre o permanganato potásico, por sus propiedades astringentes y desinfectantes. Con todo, la aplicación tópica de corticosteroides es el tratamiento sintomático más eficaz de la dermatitis. Junto con el empleo de corticosteroides tópicos en forma de crema, suelen administrarse emolientes e hidratantes de la piel, tales como la vaselina blanca, vaselina hidrófila, óxido de zinc, etc. La utilización de corticosteroides sistémicos en ciclos cortos se reserva para los casos agudos o de gran extensión corporal. En caso de infección cutánea sobreañadida se usan antibióticos, generalmente cloxacilina o cefalexina por vía oral. En general, en los cuadros de carácter crónico, es recomendable el empleo de soluciones oleosas que limpien y humedezcan la piel. Las lesiones crónicas secas y descamativas suelen responder bien al empleo de reductores del tipo del alquitrán o

3 el ictiol. La aplicación de sustancias queratolíticas, como la urea o el ácido salicílico, contribuye a mejorar las zonas de hiperqueratosis o acantosis. La corticoterapia tópica de la fase crónica se debe hacer en forma de crema, con tendencia a ir disminuyendo progresivamente la dosis en las fases de mantenimiento. Los corticosteroides sistémicos rara vez son útiles en las formas crónicas de las dermatitis. En los pacientes afectados por cuadros dermatitis atópica intensos o resistentes a los corticosteroides tópicos, además de los corticosteroides sistémicos también se emplean la fototerapia (UVA). Se han empleado inmunosupresores específicos como la ciclosporina. Sin embargo, las preparaciones tópicas producen resultados muy pobres, posiblemente debido a su escasa penetración cutánea. Por ello, en los cuadros más graves se recurre a la ciclosporina sistémica. El tacrolimús es otro inmunosupresor farmacológicamente relacionado con la ciclosporina, que puede ser administrado por vía tópica, con resultados interesantes. El pimecrolimús es un análogo del tacrolimús desarrollado específicamente para formulaciones tópicas. El alivio del picor después de rascarse puede durar hasta 25 minutos, que es probablemente el tiempo necesario para regenerar los terminales nerviosos dañados. Como se indicó anteriormente, el picor es producto de la estimulación de las fibras C y de la pérdida de impulsos inhibitorios del SNC. Esta inhibición puede ser restaurada en parte por estímulos aferentes tales como rascarse, la vibración y la estimulación nerviosa transepidérmica. Así, el rascar probablemente actúa como inhibidor local o distante del prurito. Entre las medidas generales y más sencillas para aliviar el prurito se incluye la de enfriar el área afectada con compresas frías. El calor y el sudor pueden aumentar el picor mediante la activación de las fibras C. Se debe eliminar el contacto excesivo con el agua o con otros materiales que interrumpan la función de barrera del estrato córneo (detergentes, solventes y sustancias abrasivas) y minimizar el contacto con telas de lana, ya que éstas pueden irritar directamente la piel. Dentro de las especialidades farmacéuticas publicitarias (EFP), los agentes más empleados en la resolución del picor están los anestésicos locales. Los más empleados son la benzocaína y la lidocaína, menos alergénicas que los anestésicos locales de tipo éster (propanocaína). Algunas especialidades contienen antihistamínicos por vía tópica, lo que no siempre es aconsejable, ya que pueden producir eventualmente reacciones alérgicas. El más empleado es la difenhidramina. En general, los antihistamínicos deben evitarse en caso de exposición prolongada a la luz solar, muy especialmente en el caso de la prometazina, debido al riesgo de fototoxicidad. En la dermatitis atópica parece haber un componente central en la regulación de este tipo de picor y se ha demostrado que los antihistamínicos no sedantes no lo mejoran, mientras que los antihistamínicos y otros no antihistamínicos sedantes sí lo hacen. Los llamados agentes contrairritantes producen una leve irritación local que es capaz de amortiguar otras más intensas. Entre ellos, cabe citar amoníaco, mentol, alcanfor o crotamitón.

4 Los emolientes como vaselina, lanolina u otros preparados resultan adecuados para su aplicación después del baño como hidratantes, mientras la piel permanece todavía húmeda, evitando el exceso de agua. Los esteroides tópicos, como la hidrocortisona, no suelen aliviar el prurito generalizado (sin dermatitis), pero en algunas ocasiones pueden resultar útiles si se emplean junto con lubricantes en la piel seca de los ancianos. La capsaicina tópica estimula inicialmente la liberación de neuropéptidos perpetuando así la reación inflamatoria y el picor. Sin embargo, al aplicarla repetitivamente (3-4 veces al día) interfiere con la síntesis y el transporte de neuropéptidos en las fibras nerviosas y puede ser efectiva en casos de picor localizado. El tratamiento más efectivo para el prurito en el anciano consiste en la aplicación de emolientes inmediatamente después del baño. El tratamiento se basa en intentar restituir la hidratación cutánea mediante la administración de preparados tópicos en forma de emulsión de aceite en agua (O/W), con urea (al 5-10 %), ácido láctico (al 3-5 %) o lactato amónico (12 %). Estos emolientes son particularmente efectivos en mejorar la sequedad, el picor y la función de barrera del estrato córneo Aunque algunos autores recomiendan el uso de esteroides tópicos y/o antihistamínicos orales, no son más efectivos que los emolientes tópicos. Valoración por el farmacéutico La dermatitis atópica es una condición patológica que requiere un diagnóstico médico adecuado. Por ello, el papel del farmacéutico debe ir enfocado a: - Encauzar hacia el médico a pacientes no diagnosticados previamente - Facilitar el cumplimiento adecuado del tratamiento prescrito por el médico. - Paliar los síntomas y signos con medicamentos que no requieren prescripción médica, cuando la levedad del cuadro lo aconseje. - Informar sobre las medidas de carácter higiénico-sanitario más adecuadas al proceso. Por ello, es siempre recomendable remitir al médico a cualquier paciente que acuda a la oficina de farmacia con manifestaciones cutáneas de este tipo, especialmente cuando presenten signos o síntomas que pudieran corresponder a cuadros de cierta consideración patológica. En cualquier caso, la sospecha de dermatitis atópica es motivo más que sobrado para ello. Igualmente, es motivo de remisión al médico la presencia concomitante de otras enfermedades crónica en el paciente, muy especialmente si éstas tienen algún componente alérgico (asma, rinitis estacional, etc). También se recomienda remitir al médico a aquellos pacientes que presenten una larga duración de la dermatitis, o con familiares próximos que padecen de forma crónica esta enfermedad u otras de componente alérgico, como las citadas. Finalmente, en aquellos casos leves que no respondan satisfactoriamente a las medidas básicas comentadas también deben acudir al médico. Previamente a ningún tratamiento farmacológico es importante aislar las lesiones de la piel, usando ropa o guantes ligeros, no apretados ni irritantes, que permitan la transpiración, preferiblemente de algodón. Por el contrario, no son aconsejables las prendas de lana o de seda, ni el empleo de ropa ajustada. Tampoco es conveniente el

5 empleo de jabones ni geles de baño coloreados ni perfumados, ya que suelen contener productos alergénicos. También es aconsejable cortarles las uñas de las manos a los niños hasta el punto en que no puedan causarse lesiones en la piel por el rascado. El uso correcto y regular de emolientes puede ser esencial en el tratamiento de la sequedad de la piel asociada a la dermatitis atópica. Sin embargo, desafortunadamente, con frecuencia estos productos no son utilizados como primera línea de tratamiento, recurriéndose directamente a un corticoide tópico. A los pacientes debe señalárseles la necesidad de ducharse con agua templada, así como limitar o suspender la utilización de jabón normal y sustituirlo por emulsiones o jabones emolientes. Inmediatamente después del baño se aplicará una crema emoliente. Es importante utilizar un emoliente que sea cosméticamente aceptable para el paciente. Si es demasiado viscoso o grasiento puede que nunca se llegue a utilizar. Su aplicación debe ser tan frecuente como sea posible (como mínimo dos veces al día), en la dirección del crecimiento del pelo. En zonas como la cara pueden requerirse productos menos grasientos. Debe tenerse en cuenta que si se están utilizando corticoides tópicos, el emoliente debe aplicarse después. EFP disponibles en España EMOLIENTES Y PROTECTORES AMNIOLINA ANTICONGESTIVA CUSI AVRIL BABYSITON BALSAMO ZIMBO DERMO HALIBUT INFANTIL GELY LANZAS GLICERINA BIDESTILADA CUVE GLICERINA BIDESTILAD FFF GRIETALGEN HALIBUT JABON DE GLICERINA P.G KERATISDIN LAPIZ GRAS MANTECA DE CACAO FFF MITOSYL NATUSAN NUCOA PASTA LASSAR IMBA PASTA LASSAR ORRAVAN POMADA INFANTIL VERA SILIDERMIL VASELATUM VASELINA BORICADA CUVE VASELINA BORICADA ORRAV VASELINA BORICADA PEGE VASELINA ESTERILIZADA BRAUN VASELINA ESTERILIZADA ORRAVAN VASELINA ESTERILIZADA RIDA VASELINA MENTOLADA BRUM VASELINA MENTOLADA ORRAV VASELINA MENTOLADA PEGE VASELINA PURA BRUM VASELINA PURA CUVE VASELINA PURA PEGE ANTIHISTAMÍNICOS TÓPICOS AEROSPRAY ANTIALERGICO AZARON CALADRYL CURAPIC FENISTIL ISDINEX NEOSAYOMOL TALQUIS CUSI ANESTÉSICOS LOCALES AERODERM BALSABIT CURINE DERMOVAGISIL LANACANE PRAMOX CORTICOSTEROIDES TÓPICOS HIDROCISDIN HIDROCORTISONA ISDIN HIDROCORTISONA PENSA MITOCORTYL SCALPICIN CAPILAR SCHERICUR ANTIHISTAMÍNICOS SISTÉMICOS BENADREAM BENADRYL BIODRAMINA CHICLIDA

6 CINFAMAR CONTRAMAREO ORRAVAN CORICIDIN COULERGIN DONORMYL DORMIDINA DORMPLUS DRAMINE DUEBIEN FENISTIL MAREVIT NAVICALM NYTOL REACTINE RINOMICINE SIN MAREO X 4 SOÑODOR TRAVEL WELL UNISOM VIRLIX