ENFERMEDAD POR VIRUS ZIKA ASESORAMIENTO CRUZ ROJA

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1 ENFERMEDAD POR VIRUS ZIKA ASESORAMIENTO CRUZ ROJA DIRECCIÓN PROVINCIAL DE MADRID

2 INDICE FIEBRE ZIKA O ENFERMEDAD POR VIRUS ZIKA ETIOLOGÍA: VÍAS DE TRANSMISIÓN: SIGNOS Y SÍNTOMAS:... 7 A) ENFERMEDAD POR VIRUZ ZIKA Y EMBARAZO... 8 B) ENFERMEDAD POR VIRUZ ZIKA Y SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ C) ENFERMEDAD POR VIRUZ ZIKA Y OTROS SÍNDROMES NEUROLÓGICOS D) ENFERMEDAD POR VIRUZ ZIKA Y MORTALIDAD DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO MEDIDAS DE PREVENCIÓN: A) PREVENCIÓN PARA VIAJEROS B) PREVENCIÓN PARA MUJERES EMBARAZADAS RESPUESTA DE LA OMS ACTUALIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA INFECCIÓN POR VIRUS ZIKA (ENERO 2016) RESUMEN DE LA SITUACIÓN , RECOMENDACIONES VIGILANCIA ORIENTACIONES PARA LA NOTIFICACIÓN INTERNACIONAL , DETECCIÓN EN EL LABORATORIO MANEJO CLÍNICO A) TRATAMIENTO B) AISLAMIENTO DE LOS PACIENTES MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL , MANEJO INTEGRADO DE VECTORES (MIV) MEDIDAS DE PREVENCIÓN PERSONAL SITUACIÓN DE LA ENFERMEDAD POR VIRUS ZIKA EN ESPAÑA ANEXO: PÓSTERES INFORMATIVOS ZIKA VIRUS DE LA OPM/OMS... 29

3 FIEBRE ZIKA O ENFERMEDAD POR VIRUS ZIKA 1. ETIOLOGÍA: El virus Zika es un virus de ARN monocatenario perteneciente al género Flavivirus y a la familia Flaviviridae. Figura 1. Estructura del virus Zika El virus de Zika es un virus emergente transmitido por mosquitos que se identificó por vez primera en Uganda, en 1947, concretamente en la región de los bosques de Zika. Los afectados eran macacos de la India (macaco Rhesus) y se descubrió a través de una red de monitoreo de la fiebre amarilla selvática. En 1952 el virus Zika es identificado por primera vez en humanos, concretamente en Uganda y la República Unida de Tanzanía (misma zona geográfica donde cohabitaban los macacos afectados). Desde entonces se han registrado brotes de enfermedad por este virus en otros países africanos tales como la República Centroafricana del Congo, Egipto, Gabón y Sierra Leona. El virus Zika es frecuente también en algunas partes de Asia que comparten características climáticas similares. Dichas regiones incluyen la India, Indonesia, Malasia, Filipinas,Tailandia, y Vietnam. Existen dos líneas del virus Zika, la africana y la asiática. Según algunos estudios la filogenia del virus actual que está expandiéndose por el continente americano está más estrechamente relacionada con la de las cepas de este virus provenientes de la Polinesia Francesa. Se piensa que en 2014 el virus se propagó hacia el este, a través del Océano Pacífico hacia la Polinesia 3

4 Francesa y, desde allí, hacia la Isla de Pascua para llegar en 2015 y 2016 a América Central, el Caribe y América del sur, donde el brote epidémico del Zika ha alcanzado niveles pandémicos en la actualidad. Figura 2. Expansión virus Zika por el mundo. Desde que se conoce su existencia, el virus Zika ha causado varias epidemias en distintas zonas geográficas. Los primeros brotes epidémicos por el virus de Zika se describieron en el Pacífico en 2007 y 2013 (en las Islas Yap y la Polinesia francesa, respectivamente). Más recientemente, en 2015 se describieron sendos brotes epidémicos en países de América latina como Brasil, El Slavador y Colombia. También en 2015 se indentificó otro brote epidémico en Cabo Verde, en el continente africano. A ello hay que añadir que más de 13 países del continente americano han notificado infecciones esporádicas por el virus de Zika, lo cual indica que el virus está teniendo una rápida expansión geográfica. 2. VÍAS DE TRANSMISIÓN: El virus de Zika se transmite a las personas a través de la picadura de mosquitos infectados del género Aedes y, sobre todo, de Aedes aegypti, en las regiones tropicales. Este mosquito es el mismo que transmite enfermedades como el dengue, la fiebre chikungunya y la fiebre amarilla. 4

5 Figura 3. Mosquito Aedes Aegypti Estos mosquitos suelen picar durante el día, principalmente a primera hora de la mañana y a última de la tarde, y viven tanto en interiores como en exteriores. Son los mosquitos hembra infectados los que transmiten el virus Zika mediante la picadura y, asu vez, éstos se contaminan al succionar la sangre de quienes tienen virus. En el momento de la picadura, estos mosquitos, originarios de África, inyectan su saliva, la cual puede contener cuatro tipos de enfermedades: zika, dengue, chikungunya o fiebre amarilla. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), este insecto, de color oscuro y manchas plateadas, utiliza como criaderos espacios reducidos, tanto naturales como artificiales. Depositan sus huevos en recipientes que contienen agua limpia, y en dos o tres días, éstos se convierten en larvas, que crecerán después hasta ser zancudos adultos. Por eso, advierten los expertos, es importante erradicar posibles criaderos de agua estancada, además de utilizar insecticidas y repelentes sobre la piel y la ropa. La transmisión ocurre sólo cuando un mosquito infectado con alguno de estos virus actúa de vector picando a un huésped susceptible. Sin embargo, si el mosquito no tiene ninguno de los virus, no ocurrirá la transmisión. El periodo de incubación extrínseco en los mosquitos es aproximadamente de 10 días. Los huéspedes vertebrados del virus son principalmente los monos y los seres humanos La distribución geográfica del mosquito Aedes aegypti (vector o portador más conocido del virus Zika) cada vez es más extensa, abarcando prácticamente todos los continentes, incluyendo América del Norte e incluso la periferia de Europa. Dicho fenómeno de expansión es fruto de actividades como el comercio global y los viajes internacionales. La distribución del Aedes aegypti es actualmente la más extensa jamás registrada. 5

6 Figura 4. Distribución mundial virus Zika a 20 de Enero de 2016 Aunque la picadura del mosquito Aedes Aegypti es la principal vía de transmisión, se han descrito otras vías de infección alternativas. Se ha reportado un caso de contagio por vía sexual (varón infectado previamente por picadura de mosquito en Senegal que infecta a su pareja a su regreso a su país de origen tras mantener relaciones sexuales). Del mismo modo, también se han reportado casos de transmisión vertical (madre-feto) ya que se ha identificado al virus en el líquido amniótico y placenta de gestantes infectadas. La información respecto a la transmisión de la madre al bebé durante el embarazo o al momento del parto, es muy limitada. La transmisión perinatal ha sido reportada con otros virus transmitidos por vectores, como el dengue y el chikungunya. En estos momentos se están realizando estudios sobre la posible transmisión de la madre al bebé del virus y sus posibles efectos sobre el bebé. Los servicios de atención médica deben hacer seguimiento a las mujeres embarazadas en general, y en particular a las que presenten síntomas de infección por zika. El 13 de enero de 2016, el Ministerio de Salud de Brasil informó sobre la detección de genoma de virus Zika, a través de la técnica RT-PCR en 4 casos de malformación congénita del estado de Rio Grande do Norte. Los casos corresponden a dos abortos y a dos recién nacidos a término (37 y 42 semanas de gestación respectivamente) que fallecieron en las primeras 24 horas de vida. Las muestras de tejido de ambos recién nacidos resultaron además positivas para virus Zika a través de inmunohistoquimica. Esta evidencia se suma al hallazgo que fue informado en la Alerta Epidemiológica del 1 de diciembre de 2015 respecto a la detección de genoma de virus Zika, a través de la técnica PCR, en fluido amniótico de dos embarazadas de Paraíba, cuyos fetos presentaban microcefalia de acuerdo a la ultrasonografía que se les había 6

7 realizado. Por tanto, parece que hay evidencias de que el virus pueda atravesar la barrera placentaria y contagiar al feto. 3. SIGNOS Y SÍNTOMAS: El periodo de incubación (tiempo transcurrido entre la exposición y la aparición de los síntomas) de la enfermedad por el virus de Zika no está determinado con exactitud, pero se piensa que sea de pocos días (entre 3 y 12 días). Tras este período, aparecen los síntomas. Sin embargo, la infección también puede presentarse de forma asintomática. Según un estudio publicado en la revista médica The New England, una de cuatro personas desarrolla síntomas. Sólo una de cada cuatro personas desarrolla los síntomas de la infección por el zika, y entre quienes sí son afectados, la enfermedad es normalmente leve. Los síntomas de la infección por el virus Zika son similares a los de otras infecciones por arbovirus como, por ejemplo, el dengue (enfermedad con la que se suele confundir). Suelen durar entre 2 y 7 días. Dichos síntomas consisten principalmente en: - Fiebre de menos de 39 C. - Cefalea. - Debilidad y malestar general. - Exantema (erupciones maculopapulares en la piel que suelen comenzar en el rostro y diseminarse al resto del cuerpo). - Edema en miembros inferiores. - Conjuntivitis no purulenta. - Mialgias. - Artralgias. - Microcefalia en fetos? - Síndromes neurológicos? Con menos frecuencia se presentan otros síntomas y signos como: - Vómitos - Diarrea - Dolor abdominal - Falta de apetito. 7

8 Figura 5. Rash máculo-papular A) ENFERMEDAD POR VIRUZ ZIKA Y EMBARAZO Las mujeres embarazadas tienen el mismo riesgo que el resto de la población de infectarse por el virus Zika, que es transmitido por la picadura del mosquito Aedes infectado. Muchas de ellas pueden no enterarse de que tienen el virus porque no desarrollarán los síntomas. Hay que recordar que sólo una de cada cuatro personas desarrolla los síntomas de la infección por el Zika, y entre quienes sí son afectados, la enfermedad es normalmente leve. Los síntomas más comunes son los mismos que en cualquier otra persona infectada: fiebre leve y exantema (erupción en la piel o sarpullido). Suele acompañarse de conjuntivitis, dolor muscular o en las articulaciones, o un malestar general que comienza entre 2 y 7 días después de la picadura de un mosquito infectado. Ante las posibles complicaciones que se pudiesen dar en la gestación la Organización Panamericana de la Salud/Organización mundial de la Salud (OPS/OMS) recomienda a las mujeres gestantes y a aquellas que están planificando su embarazo que acudan a las consultas prenatales para recibir información y controlar su embarazo. Se está investigando cuál es el efecto que este virus podría tener sobre los fetos. El 28 de noviembre de 2015, el Ministerio de Salud de Brasil estableció la relación entre el incremento de microcefalia en el nordeste del país y la infección por el virus Zika. De acuerdo al análisis preliminar de la investigación realizada por las autoridades de Brasil, probablemente el mayor 8

9 riesgo de aparición de microcefalias y malformaciones está asociado con la infección en el primer trimestre del embarazo. Las autoridades de salud, con el apoyo de la OPS y de otras agencias, están realizando varias investigaciones que esperan esclarecer la causa, los factores de riesgo, y las consecuencias de la microcefalia. De hecho, recientemente, las autoridades sanitarias de Brasil han observado un aumento de las infecciones por este virus en la población general, así como un aumento de los recién nacidos con microcefalia en el nordeste del país, por lo que se estima que pueda haber relación entre ambas circunstancias. Así pues, en algunos estados de Brasil donde estaba circulando el Zika desde hacía unos meses, se ha notificado un aumento muy superior a lo registrado en años anteriores sobre casos de recién nacidos con microcefalia. En octubre de 2015, el Centro Nacional de Enlace de Brasil notificó la detección de un incremento inusual de recién nacidos con microcefalia en servicios de salud públicos y privados del estado de Pernambuco, en el noreste de Brasil. Hasta la semana epidemiológica 1 del 2016, se registraron casos de microcefalia, incluidos 46 fallecidos, en 20 estados y el Distrito Federal. Entre 2010 y 2014, a nivel nacional, se registraron en promedio anual 163 (DE 16,9) casos de microcefalia. Figura 6. Países y territorios con casos confirmados de infección por virus Zika ( ). Tasa de microcefalia por estado en Brasil y 2015 (Enero 2016) 9

10 Por el momento, los estudios que relacionan infección por virus Zika y microcefalia no arrojan una gran evidencia científica. Los recientes hallazgos en Brasil describen una posible relación temporo-espacial de la enfermedad por virus zika y el desarrollo de microcefalia en recién nacidos. La microcefalia es una afección muy poco frecuente, cuyas causas pueden ser genéticas o ambientales (tóxicas, radiaciones o infecciosas). Se define como una condición al nacer en la que la circunferencia craneana o perímetro cefálico es menor que lo esperado respecto a la edad al nacer y el sexo del recién nacido. La microcefalia congénita puede presentarse como una condición aislada o asociada a otras condiciones, de gravedad variable, que pueden ir desde convulsiones, dificultades para alimentarse, efectos sobre el desarrollo del niño, hasta el riesgo de vida del recién nacido. Es muy difícil conocer las consecuencias de la microcefalia en el momento del nacimiento, por lo cual requiere un seguimiento y valoración de los recién nacidos, con controles y evaluaciones posteriores. No existe un tratamiento específico para la microcefalia. Se centra en el seguimiento, promoción y maximización de las capacidades de los niños. En el caso de que una mujer embarazada desarrolle síntomas compatibles con enfermedad por virus Zika (tras haber estado en zonas endémicas) deberá acudir de forma inmediata al médico, para valoración clínica, toma de muestra de sangre y notificación al sistema de vigilancia de salud pública en caso de confirmarse la infección. Hay que tener en cuenta que si la gestante consulta dentro de los primeros 5 días de sintomatología se podrá confirmar el diagnóstico de Zika por laboratorio. La medición más fiable para valorar si un bebé tiene microcefalia se puede hacer tras el nacimiento y con mayor precisión a las 24 horas de haber nacido. En caso de realizarse el diagnóstico de microcefalia, un equipo multidisciplinario de salud debe iniciar un proceso de seguimiento y control del niño. En enero de 2016, se informó sobre la detección de lesiones oculares en la región macular en 3 recién nacidos con microcefalia y calcificaciones cerebrales en los que se presume infección intrauterina por virus Zika. Los 3 recién nacidos presentaron trastornos de pigmentación en la región macular y pérdida del reflejo foveal unilaterales. En uno de los recién nacidos se detectó además atrofia macular neurorretiniana. La OPS/OMS recomienda a los países que sigan promoviendo el acceso de las embarazadas al control prenatal. Se recomienda a las mujeres gestantes y en edad reproductiva que eviten la exposición a picaduras de mosquito. 10

11 Todas las personas, incluyendo las embarazadas y mujeres en edad reproductiva, deben evitar la exposición a picaduras de mosquito, por ejemplo usando ropas que cubran la piel (mangas largas), usando mosquiteros medicados, y utilizando los repelentes indicados por las autoridades de salud y de la manera que señala la etiqueta. En cada casa y en sus alrededores es muy importante buscar posibles focos de criaderos de mosquitos y eliminarlos. Se recomienda que los recién nacidos que cumplan los criterios de microcefalia sean evaluados por equipos médicos cualificados para conocer el alcance de la afectación neurológica, así como detectar otras anomalías posibles. Se realizarán los estudios complementarios (exámenes de laboratorio y radiológicos) según los protocolos de atención local, que incluyan el diagnóstico de otras causas de microcefalia, especialmente aquellas que requieran tratamiento (por ejemplo sífilis congénita, citomegalovirus, o toxoplasmosis). Tras la evaluación clínica del recién nacido, se ha de desarrollar un plan de atención y seguimiento clínico de estos recién nacidos con microcefalia. En virtud de la información disponible hasta el momento, no se conocen las posibles consecuencias o la presencia de otras afectaciones funcionales que puedan acompañar a los casos de microcefalia relacionada con virus Zika. Por tanto, se enfatiza la necesidad de asegurar el seguimiento clínico de los recién nacidos, con controles y evaluaciones posteriores, no existiendo un tratamiento específico para la microcefalia. La OPS está apoyando al Ministerio de Salud de Brasil en el monitoreo y respuesta al brote de microcefalia. Hay varias investigaciones en curso comisionadas por el Ministerio de Salud, que esperan esclarecer la causa, los factores de riesgo, y las consecuencias de la microcefalia. Se están estudiando todas las hipótesis, incluyendo las vinculadas a tóxicos, medicamentos, factores genéticos y otros agentes infecciones. Hasta el momento la más plausible es la asociación con el Zika, entre otros factores, por la asociación en el tiempo y el espacio de los brotes de Zika y microcefalia. La OPS también realiza una comunicación oportuna a todos los países de la región, así como promueve los mensajes de prevención y control de enfermedades transmitidas por vectores, con énfasis en las medidas de protección personal que han de tomar las embarazadas. B) ENFERMEDAD POR VIRUZ ZIKA Y SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ Respecto a la presentación de síndromes neurológicos como consecuencia de la infección por el virus Zika, hay muy poca evidencia científica al respecto y actualmente dicha asociación se encuentra en estudio. Los recientes hallazgos en Brasil, Salvador y Polinesia Francesa describen una posible relación temporo-espacial de la enfermedad por virus Zika, a cualquier edad, con la presentación de síndromes neurológicos (Guillain Barré, polineuropatías ascendentes, parálisis facial, entre otras afecciones neurológicas similares). 11

12 El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es un trastorno neurológico que tiene un origen autoinmunitario que causa debilidad, pérdida de reflejos, entumecimiento, dolor y visión borrosa, entre otros síntomas. La relación entre el Zika y estas complicaciones no está demostrada, pero su alta probabilidad ha hecho que se "pase de una amenaza leve a una de proporciones alarmantes". El síndrome de Guillain-Barre en su forma típica es una polirradiculoneuropatia aguda que produce un déficit de desarrollo sensoriomotor inferior, bilateral y simétrico, asociado con arreflexia osteotendinosa generalizada. En muchos casos hay una historia previa de infección que causa la respuesta inmunológica en los nervios. Entre el 3,5 y el 12% de los pacientes fallece a causa de complicaciones durante la fase aguda. Se estima que la incidencia anual del SGB oscila entre 0,4 y 4,0 casos por habitantes por año. En Norteamérica y en Europa el SGB es más común en adultos y aumenta de manera constante con la edad. Varios estudios indican que los hombres tienden a ser más afectados que las mujeres. La primera circulación autóctona de virus Zika (ZIKV) en las Américas fue confirmada en febrero de 2014 en Isla de Pascua, Chile. Los casos se registraron hasta junio de Con casos sospechosos registrados y un estimado de personas infectadas. Ante el incremento de anomalías congénitas, síndrome de Guillain Barre y otras manifestaciones autoinmunes en áreas donde circula el virus Zika, la Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) recomienda a sus Estados Miembros que establezcan y mantengan la capacidad para detectar y confirmar casos de infección por virus Zika, preparen a los servicios de salud para responder a una posible mayor demanda de servicios especializados para la atención de síndromes neurológicos, así como también que fortalezcan las actividades de consulta y control prenatal. Se urge a que continúen con los esfuerzos para reducir la presencia del mosquito transmisor a través de una efectiva estrategia de control del vector y de comunicación con la población. Durante el brote virus Zika en la Polinesia Francesa ( )2, 74 pacientes habían presentado síndromes neurológicos o síndrome auto-inmune luego de que manifestaran síntomas compatibles con infección por virus Zika. De éstos, 42 fueron clasificados como Síndrome de Guillain-Barré (SGB). De los 42 SGB registrados, 24 (57%) fueron del sexo masculino, y 37 (88%) presentaron signos y síntomas compatibles con infección por virus Zika. En julio de 2015, Brasil informó sobre la detección de pacientes con síndromes neurológicos que tenían historia reciente de infección por virus Zika, en el estado de Bahía. En efecto, se identificaron 76 pacientes con síndromes neurológicos, de los cuales 42 (55%) fueron confirmados como SGB. Entre los SGB confirmados, 26 (62%) tenían historia de síntomas compatibles con infección por virus Zika. Adicionalmente, el 25 de noviembre de 2015, el Centro de Investigación Aggeu Magalhães de la Fundación Oswaldo Cruz informó que se demostró infección por ZIKV en 10 de 224 muestras analizadas con sospecha de dengue. Siete de las 10 muestras analizadas correspondían a pacientes con síndrome neurológico. 12

13 En enero de 2016, El Salvador informó sobre la detección de un incremento inusual de SGB desde inicios de diciembre de En promedio El Salvador registra 14 casos de SGB por mes (169 casos por año). Sin embargo, entre el 1 de diciembre de 2015 y el 6 de enero de 2016 se registraron 46 SGB, de los cuales 2 fallecieron. Veinticinco (54%) son del sexo masculino y 35 (76%) mayores de 30 años. Todos fueron hospitalizados y recibieron tratamiento con plasmaféresis o inmunoglobulina. De los pacientes fallecidos, uno contaba con antecedente de múltiples enfermedades crónicas subyacentes. En 22 pacientes en que la información estaba disponible 12 (54%) presentaron enfermedad febril eruptiva entre los 7 y 15 días previos al inicio del SGB. Actualmente, una situación similar está siendo investigada en otros países de la Región. Estos hallazgos son consistentes con una asociación temporo-espacial entre la circulación del virus de Zika y la aparición de un incremento de síndrome de Guillain-Barré. Aunque todavía no está claramente establecida la etiopatogenia ni los factores de riesgo, es importante que los Estados Miembros dispongan de los sistemas de vigilancia para detectar un aumento inusual de los casos y que preparen los servicios de salud para atender pacientes con clínica neurológica. El tratamiento del SGB es sintomático y de soporte. La recuperación puede llevar varias semanas o meses y con frecuencia puede provocar discapacidad prolongada que requiere rehabilitación por parte de un equipo multidisciplinario (integrado por médicos, enfermeros, fisioterapeutas, entre otros). Dada la naturaleza autoinmune de la enfermedad, la estrategia de tratamiento utilizada en la fase aguda es la inmunoterapia como la plasmaféresis (recambio plasmático) o la administración de inmunoglobulina intravenosa. No hay evidencia sobre el beneficio del uso de corticosteroides. El objetivo de la plasmaféresis es remover los anticuerpos del torrente sanguíneo e infundir una solución de reemplazo, generalmente albúmina. La plasmaferesis es más beneficiosa cuando se inicia dentro de los 7 14 días del inicio de la enfermedad. La inmunoglobulina intravenosa es tan efectiva como el intercambio plasmático y mucho más fácil de administrar. Debe iniciarse dentro de las dos semanas desde el inicio de síntomas. Incluso en disposición de la mejor calidad y cuidados médicos, aproximadamente un 5% de los pacientes con síndrome de Guillain-Barré fallecen debido a complicaciones tales como sepsis, embolismo pulmonar o paro cardíaco inexplicado. Así, los cuidados han de identificar de manera temprana estas complicaciones, con una monitorización frecuente de las funciones vitales y profilaxis de la embolia de pulmón. Cuando sea posible, los pacientes han de ser tratados en una unidad de cuidados intensivos, para poder mantener la monitorización continua y la respuesta inmediata a cualquier emergencia. C) ENFERMEDAD POR VIRUZ ZIKA Y OTROS SÍNDROMES NEUROLÓGICOS El virus de Zika puede producir otros síndromes neurológicos (meningitis, meningoencefalitis y mielitis), también descritos en el brote de Polinesia francesa ( ). Aunque en la Región no se han reportado hasta el momento una situación similar, se alerta a los servicios de salud 13

14 ante su posible aparición, con el fin de que puedan tener la adecuada preparación para la identificación y atención apropiada de los casos. El síndrome de Fisher (o Miller Fisher) se caracteriza por alteración de los movimientos oculares, coordinación anormal y pérdida de los reflejos tendinosos. Mientras la triada clínica (ataxia, oftalmoplejia y arreflexia) es fácilmente reconocible, en algunos casos se solapa con el SGB por lo que algunos autores la consideran como una variante del SGB y al igual que este último se le asocia con la inflamación autoinmune de los nervios después de una infección. D) ENFERMEDAD POR VIRUZ ZIKA Y MORTALIDAD Hasta el momento en los brotes registrados a nivel mundial no se han confirmado muertes relacionadas con el virus. Sin embargo, Brasil y el Salvador han reportado muertes sospechosas relacionadas con virus zika, las cuales se encuentran en investigación. Hasta el momento en Colombia no se han confirmado muertes por Zika. A diferencia de la enfermedad en África, de donde es originaria, en el brote epidémico actual en los países de América Latina se dan los agravantes de que la población no está inmunizada porque es la primera vez que se expone al virus; que el mosquito está ampliamente diseminado por el continente americano y que se ha producido un cambio en los patrones de lluvias (el fenómeno meteorológico de El Niño es este año muy intenso), lo que hará que las estaciones húmedas duren más. Todo ello genera una condiciones ideales que propician la proliferación y diseminación del mosquito Aedes. Afortunadamente, la mayoría de las personas se recuperan y la tasa de hospitalización es baja. 4. DIAGNÓSTICO: El diagnóstico de la enfermedad por el virus Zika es principalmente clínico (atendiendo a los síntomas y signos). Así pues, si durante los últimos 15 días una persona ha estado en una región donde el mosquito está presente y donde ya se han confirmado previamente casos de enfermedad por virus Zika, se diagnosticará como enfermeadad por virus Zika en caso de manifestar clínica compatible. Si en ese mismo período de tiempo, una persona que haya estado en una región donde habita el mosquito vector y donde aún no se han confirmado casos de enfermedad por virus Zika, desarrolla síntomas y signos clínicos compatibles habrá que hacer el diagnóstico mediante pruebas de laboratorio, al compartir la infección por este virus síntomas y signos clínicos con otras enfermedades como el dengue, fiebre amarilla, chikungunya, etc. 14

15 Así pues, además de por la clínica, el virus de Zika se diagnostica fundamentalmente mediante pruebas de laboratorio. La serología (detección de anticuerpos frente al virus) puede presentar reacciones cruzadas con otros flavivirus, como los virus del dengue, del Nilo Occidental y de la fiebre amarilla (al ser virus similares filogenéticamente que comparten muchas proteínas de superficie). La prueba analítica confirmatoria de la presencia del virus en el organismo es la PCR (reacción en cadena de la polimerasa), determinación analítica por la que se detecta el ARN viral en sangre. Para las determinación analítica de la presencia del virus Zika la recolección de la muestra de sangre se debe hacer en los primeros cinco 5 días de inicio de los síntomas. 5. TRATAMIENTO: La enfermedad por el virus de Zika suele ser relativamente leve y no necesita tratamiento específico. Los pacientes deben estar en reposo, beber líquidos suficientes y tomar analgésicos comunes para el dolor y antitérmicos para reducir la fiebre. Si los síntomas empeoran se debe acudir a un centro sanitario para un tratamiento de mauor soporte. En la actualidad no hay vacunas frente a la infección por virus Zika. 6. MEDIDAS DE PREVENCIÓN: Los mosquitos y sus lugares de cría suponen un importante factor de riesgo de infección por el virus de Zika. La prevención y el control dependen de la reducción del número de mosquitos a través de la reducción de sus fuentes (eliminación y modificación de los lugares de cría) y de la disminución de los contactos entre los mosquitos y las personas. Para ello se pueden utilizar repelentes de insectos, ropas (preferentemente de colores claros) que cubran el cuerpo tanto como sea posible, barreras físicas como mosquiteros o el cierre de puertas y ventanas, y mosquiteros de cama. También es importante vaciar, limpiar o cubrir los utensilios que puedan acumular agua, como cubos, macetas o neumáticos, eliminando así lugares de cría de mosquitos. Hay que prestar especial atención y ayuda a quienes no pueden protegerse adecuadamente por sí solos, como los niños, los enfermos o los ancianos. El mosquito vector (Aedes Aegypti) tiene mayor actividad diurna, por lo que se recomienda evitar las actividades al aire libre durante las horas de luz. 15

16 Durante los brotes, las autoridades sanitarias pueden recomendar la fumigación con insecticidas. Los insecticidas recomendados por el Plan OMS de Evaluación de Plaguicidas también se pueden utilizar como larvicidas para tratar recipientes de agua relativamente grandes. A) PREVENCIÓN PARA VIAJEROS La OPS recomienda que cualquier persona que viaje o viva en zonas donde circula el virus del Zika, tome las medidas necesarias para evitar la picadura de mosquitos. La OPS también tiene recomendaciones específicas para embarazadas (ver abajo) que viven en áreas donde el virus está circulando, al igual que para las embarazadas que viven en áreas sin transmisión y que planean viajar a áreas donde está circulando el virus zika. Para estas últimas, se aconseja específicamente que consulten con su médico o proveedor de servicios de salud antes de viajar. La OPS reconoce que sus Estados Miembros, pueden tener contextos epidemiológicos diferentes en términos de presencia de los mosquitos vectores que pueden transmitir Arbovirus y deben decidir qué recomendaciones hacer a nivel nacional, basados en sus evaluaciones, utilizando la evidencia disponible sobre la infección por virus Zika y tomando en cuenta los posibles factores de riesgo y consecuencias. Antes de viajar, las autoridades de salud pública deben aconsejar a los viajeros que se dirigen a zonas con circulación de dengue, chikungunya y/o Zika virus que tomen las medidas necesarias para protegerse de la picadura de mosquitos, como el uso de repelentes, ropa apropiada que minimice la exposición de la piel y uso de insecticidas o mosquiteros. Es importante además informar al viajero sobre los síntomas de la fiebre por dengue, chikungunya o virus Zika, a fin de que pueda identificarlos durante su viaje. Esta información puede proporcionarse por los servicios de medicina del viajero o clínicas de viajeros o páginas web para viajeros de los ministerios de salud u otras instituciones gubernamentales. Durante la estancia del viajero en lugares con transmisión de dengue, chikungunya o virus Zika, deberá aconsejarse a los viajeros para que: - Tomen las medidas adecuadas para protegerse de las picaduras de mosquitos, tales como el uso de repelentes, uso de ropas apropiadas que minimicen la exposición de la piel. - Eviten lugares infestados por mosquitos. - Utilicen mosquiteros o insecticidas o ambos. - Reconozcan los síntomas de dengue, chikungunya o virus Zika y que soliciten atención médica en caso de presentar síntomas. Al regreso, habrá que recomendarle al viajero que acuda a un servicio de salud en caso de presentar síntomas de dengue, chikungunya o virus Zika. 16

17 Las autoridades sanitarias de Brasil han confirmado un elevado número de casos de dengue y fiebre chikungunya a los que en las últimas semanas se ha unido el virus zika, causado por la picadura del mosquito Aedes Aegypti y que puede afectar a las mujeres embarazadas principalmente durante los tres primeros meses de embarazo y causar microcefalia en los bebés (la OMS ha emitido una alerta al respecto recomendando no viajar en esas circunstancia). Esta situación afecta principalmente a los estados del Nordeste de Brasil aunque el virus está presente en todo el país. Se recomienda en todo caso precaución y tratar de prevenir las picaduras mediante el uso de repelentes, ropa adecuada y evitar lugares y horarios propensos en la medida de lo posible. Dichas recomendaciones son extensibles para cualquier país con regiones afectadas por el virus Zika como, por ejemplo, Colombia, el Salvador, etc. B) PREVENCIÓN PARA MUJERES EMBARAZADAS Todas las personas, incluyendo las embarazadas y mujeres en edad reproductiva, deben evitar la exposición a picaduras de mosquito, por ejemplo usando ropas que cubran la piel (mangas largas), usando mosquiteros medicados, y utilizando los repelentes indicados por las autoridades de salud y de la manera que señala la etiqueta. En cada casa y en sus alrededores es muy importante buscar posibles focos de criaderos de mosquitos y eliminarlos. Antes de viajar, la embarazada debe consultar a su médico para solicitar asesoramiento sobre la conducta a seguir. Lo principal es evitar la picadura de mosquitos para prevenir la infección por zika, dengue o chikungunya. En ese sentido, las embarazadas y las mujeres en edad reproductiva deben seguir las mismas recomendaciones para todos los viajeros: Cubrir la piel expuesta con camisas de manga larga, pantalones y sombreros; Usar repelentes recomendados por las autoridades de salud y de la manera que lo indica la etiqueta; Si duerme durante el día, procurar protegerse con mosquiteros; Buscar posibles focos de criaderos de mosquitos y eliminarlos. Las embarazadas que viajen a áreas donde circula el Zika deben mencionarlo durante sus controles prenatales. La OPS/OMS recomienda a todas las mujerse en edad reproductiva que tomen las medidas preventivas necesarias para evitar la picadura de mosquitos, los cuales pueden transmitir otras enfermedades además del Zika como, por ejemplo, el dengue y el chikungunya. 17

18 7. RESPUESTA DE LA OMS: La OMS está prestando apoyo a los países en el control de la enfermedad por el virus de Zika mediante: - El fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica. - El aumento de la capacidad de diganóstico de laboratorio para detectar el virus. - La colaboración en la eliminación de los mosquitos. - La formulación de recomendaciones sobre la atención clínica y el seguimiento de las personas infectadas por el virus de Zika. - La definición de áreas de investigación prioritarias sobre la enfermedad por el virus de Zika y sus posibles complicaciones y la prestación de apoyo en esta materia. 18

19 ACTUALIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA INFECCIÓN POR VIRUS ZIKA. (ENERO 2016) Ante la expansión de la transmisión del Zika virus en la Región de las Américas, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) / Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda a sus Estados Miembros que establezcan y mantengan la capacidad para detectar y confirmar casos de infección por virus Zika, preparar a los servicios de salud ante una eventual carga adicional en todos los niveles de atención sanitaria, e implementar una efectiva estrategia de comunicación pública para reducir la presencia del mosquito transmisor en especial en las áreas en las que está presente el vector. 1. RESUMEN DE LA SITUACIÓN: Desde el año 2014 se ha detectado la circulación autóctona de virus Zika (ZIKV) en las Américas. En efecto, en febrero de 2014 las autoridades de salud pública de Chile confirmaron el primer caso de transmisión autóctona de infección por virus Zika en la isla de Pascua (Chile). La presencia del virus se reportó hasta junio de ese mismo año. Posteriormente, en mayo de 2015, las autoridades de salud pública de Brasil confirmaron la transmisión autóctona de virus Zika en el nordeste del país. Hasta octubre de este año, 14 estados confirmaron transmisión autóctona del virus: Alagoas, Bahía, Ceará, Maranhão, Mato Grosso, Pará, Paraíba, Paraná, Pernambuco, Piauí, Rio de Janeiro, Rio Grande do Norte, Roraima y São Paulo. Recientemente las autoridades de salud de Colombia notificaron la detección del primer caso autóctono de infección por Zika virus en el estado de Bolívar. Los últimos brotes de fiebre por ZIKV en distintas regiones del mundo, demuestran la potencialidad de este arbovirus para propagarse por los territorios en los que existen vectores para este virus (Aedes). Así pues, Desde febrero de hasta el 17 de enero de 2016 son 18 los países y territorios que han confirmado circulación autóctona de virus Zika (ZIKV) entre 2015 y 2016: Brasil, Barbados, Colombia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Guyana, Guyana Francesa, Haití, Honduras, Martinica, México, Panamá, Paraguay, Puerto Rico, San Martin, Surinam y Venezuela. Entre noviembre de 2015 y enero de 2016, la transmisión local del virus se detectó en 14 nuevos países y territorios. 19

20 Figura 7. Países y territorios con casos confirmados de infección por virus Zika ( RECOMENDACIONES: Considerando la expansión de la transmisión en la Región de las Américas y tomando en cuenta que el mosquito transmisor de la enfermedad está presente en varios países de la Región, la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la salud (OPS/OMS) actualiza las recomendaciones relacionadas a la vigilancia, refuerza las recomendaciones previas emitidas sobre enfermedades transmitidas por el mismo vector, y urge a los Estados Miembros en los que circula el mosquito Aedes a que continúen con sus esfuerzos para implementar una estrategia efectiva de comunicación con la población para reducir la densidad del vector. A continuación se detallan las recomendaciones relacionadas con la vigilancia (actualizadas), el manejo clínico y las medidas de prevención y control, que serán revisadas y actualizadas según se conozcan evidencias nuevas sobre la enfermedad. 20

21 3. VIGILANCIA: La vigilancia de fiebre por virus Zika debe desarrollarse a partir de la vigilancia existente para el dengue y chikungunya, teniendo en cuenta las diferencias en la presentación clínica. Según corresponda a la situación epidemiológica del país, la vigilancia debe estar orientada a: Detectar la introducción del virus Zika en un área. Monitorear la dispersión de la fiebre por virus Zika una vez introducida. Vigilar la aparición de complicaciones neurológicas y autoinmunes. En aquellos países sin casos autóctonos de infección por virus Zika se recomienda: - Fortalecer la vigilancia basada en eventos a fin de detectar los primeros casos. En base a la experiencia de Brasil y Colombia, habrá que estar atentos a la aparición de conglomerados de enfermedad febril exantemática de causa desconocida (en la que se ha descartado infección por dengue, chikungunya, sarampión, rubeola, parvovirus B19) y realizar pruebas para la detección de virus Zika. Se debe tener en cuenta la posible reactividad cruzada con el dengue en las pruebas serológicas, sobre todo si ha habido infección previa por dengue. La detección temprana permitirá la identificación de las cepas virales circulantes, la caracterización adecuada del brote y la implementación de una respuesta proporcionada. En aquellos países con casos autóctonos de infección por virus Zika, se recomienda: - Vigilar la tendencia temporal y la diseminación geográfica del virus para detectar la introducción en nuevas áreas. - Monitorear la aparición de complicaciones neurológicas y autoinmunes, así como el impacto en salud pública. - Identificar factores de riesgo asociados a la infección por virus Zika, y cuando exista la capacidad. - Identificar los linajes del virus Zika circulantes. Estos esfuerzos proporcionarán la base para desarrollar y mantener medidas de control efectivas. Una vez documentada la introducción del virus, se deberá mantener la vigilancia continua para monitorizar los cambios epidemiológicos y entomológicos que puedan afectar a la transmisión del virus Zika. Todo cambio detectado mediante la vigilancia debe ser rápidamente comunicado a las autoridades nacionales de prevención y control para garantizar la adopción oportuna de las medidas pertinentes. A continuación se presenta la definición de caso -versión provisional- para la infección por virus Zika: 21

22 CASO SOSPECHOSO: Paciente que presenta exantema o elevación de temperatura corporal axilar (>37,2 ºC) y uno o más de los siguientes síntomas (que no se explican por otras condiciones médicas): -Artralgias o mialgias -Conjuntivitis no purulenta o hiperemia conjuntival -Cefalea o malestar general CASO CONFIRMADO: Caso sospechoso con pruebas de laboratorio positivas para la detección específica de virus Zika 4. ORIENTACIONES PARA LA NOTIFICACIÓN INTERNACIONAL: Considerando la reciente introducción del virus zika (ZIKV) en las Américas, y en beneficio de la vigilancia integrada de los arbovirus, se orienta a las autoridades nacionales de salud pública a informar a la OPS/OMS, a través de los canales establecidos por el Reglamento Sanitario Internacional (RSI), sobre los casos confirmados por laboratorio de infección por dicho virus que se registren en los países y territorios de la Región de las Américas. 5. DETECCIÓN EN EL LABORATORIO: En los primeros 5 días tras el establecimiento del cuadro clínico (fase aguda, período virémico) se puede lograr la detección del RNA viral a partir de suero y mediante técnicas moleculares (RT-PCR tiempo real). La detección por PCR para dengue como principal diagnóstico diferencial debería ser negativa. También podría utilizarse un ensayo genérico frente a flavivirus, seguido de secuenciación genética para establecer la etiología específica. Ante un cuadro clínico sugestivo de la infección, y en donde sea descartado dengue se deberían realizar pruebas para otros flavivirus, incluido el virus Zika. Los test serológicos (ELISA o neutralización) específicos para detectar IgM o IgG frente a virus Zika pueden ser positivos a partir del día 5-6 tras el establecimiento del cuadro clínico. Es preciso evidenciar aumento del título de anticuerpos en muestras pareadas, con un intervalo de una a dos semanas. Se recomienda la confirmación de los resultados positivos con el PRNT (test de neutralización mediante reducción en placa) evidenciando al menos un aumento de cuatro veces del título de anticuerpos neutralizantes frente a virus Zika. A veces puede haber reactividad cruzada con otros flavivirus, sobre todo con el dengue, y en menor proporción con fiebre amarilla o virus del Nilo Occidental. Esto puede hacer que se vea un aumento de cuatro veces o más del título de anticuerpos neutralizantes contra el dengue, en un paciente con infección por virus Zika, sobre 22

23 todo si tuvo previamente infección por dengue. Debido a esta reactividad cruzada entre flavivirus los resultados de la serología deben interpretarse con cuidado. 6. MANEJO CLÍNICO: No existe un tratamiento antiviral específico para la infección por virus Zika. Se recomienda el tratamiento sintomático tras excluir enfermedades más graves tales como la malaria, el dengue o infecciones bacterianas. Es importante diferenciar la infección por virus Zika de la producida por el dengue, debido a la posible evolución de este último hacia formas más severas de la enfermedad. Pueden darse casos de co-infección por virus Zika y dengue en el mismo paciente. En comparación con el dengue, la infección por virus Zika ocasiona una clínica más leve, el inicio de la fiebre es más agudo y su duración más corta; y no se han observado casos de choque o hemorragia grave. Dado que los brotes por virus Zika podrían ocasionar una carga adicional en todos los niveles del sistema de atención sanitaria, es necesario desarrollar e implementar protocolos y planes bien establecidos de cribado y atención a los pacientes. A) TRATAMIENTO - No hay vacuna ni tratamiento específico para la fiebre por virus Zika. Por ello el tratamiento se dirige al alivio de los síntomas. - El tratamiento sintomático y de soporte incluye reposo y el uso de acetaminofén o paracetamol para el alivio de la fiebre. También se pueden administrar antihistamínicos para controlar el prurito asociado habitualmente a la erupción maculopapular. - No se aconseja el uso de aspirina debido al riesgo de sangrado y el riesgo de desarrollar síndrome de Reye en niños menores de 12 años de edad. Tampoco se aconseja el uso de otros antiinflamatorios no esteroideos, por si la causa del cuadro clínico fuera dengue o chiikungunya (patologías en las que está contraindicado el uso de AINES). - Se debe aconsejar a los pacientes ingerir abundantes cantidades de líquidos para reponer la depleción por sudoración, vómitos y otras pérdidas insensibles. 23

24 B) AISLAMIENTO DE LOS PACIENTES Para evitar la transmisión a otras personas debe evitarse el contacto del paciente infectado por el virus Zika con mosquitos del género Aedes, al menos durante la primera semana de la enfermedad (fase virémica). Se recomienda la utilización de mosquiteros que pueden o no ser impregnados con insecticida o permanecer en un lugar protegido con mallas antimosquitos. El personal sanitario que atienda a pacientes infectados por virus Zika debe protegerse de las picaduras utilizando repelentes (IR3535 o Icaridina), así como vistiendo manga y pantalón largos. 7. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL: Dentro de las medidas de prevención y control, aquellas que están orientadas a la reducción de la densidad del vector son fundamentales, y si son efectivas, pueden lograr detener la transmisión. Una Estrategia de Gestión Integrada para la prevención y control del dengue (EGI-Dengue) bien articulada brinda las bases para una preparación adecuada frente al virus Zika. En la situación actual recomendamos que se intensifiquen las acciones integrales de prevención y control de las EGI-dengue sobre todo aquellas que apuntan a la: - Participación y colaboración intersectorial, en todos los niveles del gobierno y de los organismos de salud, educación, medio ambiente, desarrollo social y turismo. - Participación de organizaciones no gubernamentales (ONGs) y organizaciones privadas; al mismo tiempo que debe mantener la comunicación y buscar la participación de toda la comunidad. El control del mosquito es la única medida que puede lograr la interrupción de la transmisión de los virus transmitidos por vectores, tales como dengue, Zika y chikungunya. Por la importancia que reviste el control del vector se detallan a continuación los elementos claves que deben orientar la respuesta. 8. MANEJO INTEGRADO DE VECTORES (MIV): Un control efectivo y operativo del vector transmisor de dengue y chikungunya, brinda las bases técnicas y operacionales para una preparación adecuada frente al virus Zika, debido a que estos virus pueden ser transmitidos por el mismo mosquito, el Aedes. Por ello, se recomienda utilizar e intensificar las acciones para la vigilancia y control vectorial desarrolladas para el dengue y chikugunya en el componente de MIV. Para asegurar el éxito, es importante contar con la participación y colaboración intersectorial, en todos los niveles del gobierno y del sector salud, educación, medio ambiente, desarrollo social y turismo, entre otros. El manejo integrado de vectores también se apoya en la participación de ONG y organizaciones privadas; y debe mantener la comunicación y buscar la participación de toda la 24

25 comunidad. Es importante ofrecer información clara y de calidad acerca de esas enfermedades a través de los medios de comunicación. Dada la alta infestación por Ae. aegypti y la presencia del Ae. albopictus en la Región, se recomienda que las medidas de prevención y control sean orientadas a reducir la densidad del vector, con la aceptación y colaboración de la población local en la adopción de dichas medidas. Por ello las autoridades deberían: Fortalecer las acciones de ordenamiento ambiental, principalmente la eliminación de criaderos del vector en cada domicilio y en áreas comunes de los barrios y ciudades (parques, escuelas, cementerios, etc.). Organizar campañas de saneamiento intensivo para la eliminación de criaderos en zonas específicas donde se haya interrumpido la recolección regular de basura. Aplicar medidas para el control de criaderos con la utilización de métodos físicos, biológicos y químicos, en las que participen activamente la familia y la comunidad. Determinar las zonas de alto riesgo de transmisión (estratificación de riesgo) y dar prioridad a aquellas donde existan concentraciones de personas (escuelas, terminales de transporte, hospitales, centros de salud, etc.). En esas instalaciones deberá eliminarse la presencia del mosquito en un radio de al menos 400 metros a la redonda. En zonas donde se detecte transmisión activa o casos importados de dengue, chikungunya o virus Zika, se sugiere utilizar tratamiento adulticida (principalmente a través de fumigación), para eliminar los mosquitos adultos infectados y cortar la transmisión. Esta es una medida de carácter excepcional y solo es eficaz cuando la aplica personal debidamente capacitado y con las orientaciones técnicas internacionalmente aceptadas; este trabajo se llevará a cabo con otras medidas, como las descritas anteriormente. La fumigación es la principal intervención para interrumpir la transmisión y permite ganar tiempo para consolidar las actividades de eliminación de criaderos de larvas. Elegir el insecticida apropiado (siguiendo las recomendaciones de OPS/OMS), verificar su etiqueta y formulación y tener en cuenta la susceptibilidad de las poblaciones de mosquito a ese insecticida. Mantener el equipo de fumigación en buen funcionamiento y utilizarlo adecuadamente y contar con reserva de insecticidas. Garantizar la supervisión (control de calidad) del trabajo de campo de los operarios, tanto durante el tratamiento antilarvario como en el de mosquitos adultos (fumigación). La aplicación integral (simultánea o coordinada) de las medidas de control del vector en espacio y tiempo (control adulticida y larvario, por personal entrenado, aunado a las acciones de saneamiento y el impulso de las acciones comunitarias), es esencial para lograr un impacto mayor y en el menor tiempo posible. 25