Medicina. Ginecología Obstetricia ABORTO SÉPTICO

Transcripción

1 Medicina Ginecología Obstetricia ABORTO SÉPTICO El aborto séptico es la interrupción espontánea o inducida del embarazo en que el mecanismo de producción es la infección del feto y anexos ovulares (hasta las 22 semanas). Se trata de pacientes que deciden terminar con su embarazo por distintos motivos, a veces puede ser un embarazo en una adolescente que no está preparada para tener un hijo soltera, pude ser una mujer que está separada o una mujer casada que no quiere tener más niños. Entonces es hasta las 22 semanas y de ahí en adelante se habla de parto prematuro, porque el feto podría sobrevivir. Si nos fijamos en la etiopatogenia vemos que las maniobras abortivas es la etiología más frecuente por lo tanto el aborto séptico es sinónimo de aborto provocado. Ha habido un gran cambio en la mortalidad en los últimos 30 años de la medicina chilena, vean que en 1970 la mortalidad materna por aborto séptico era altísima (19 x nacidos vivos) pero con los cambios que ha habido en el manejo de las infecciones y sobretodo por los cambios en el manejo del shock, y como consecuencia del desarrollo socioeconómico del país se ha producido un descenso marcado, en el año 1993 y en la actualidad también la mortalidad es de 1.07 x nacidos vivos. Hay que destacar que el aborto provocado aquí en chile es ilegal, no existe legalidad. En muchas maternidades hace muchos años atrás se hacia la denuncia cuando llegaba una mujer con aborto séptico y ésta era tomada presa. Imagínense si en la sala Zuñiga denunciáramos todos los abortos sépticos, que son muchos... nosotros no lo hacemos a menos que la paciente se muera porque tampoco queremos ser cómplices de esto, esa mujer quedaría detenida y cuando se va de alta se la llevan presa, generalmente salen libres pero después de un largo proceso. Motivadas por este cambio en el manejo (que ahora no se denuncian) las mujeres consultan más tranquilas y supongo que muchas que no consultaban ahora lo hacen. A nosotros sólo nos interesa asistirlas lo mejor posible y por supuesto salvarles la vida. Ha bajado la mortalidad pero sigue siendo un problema importante por el gran volumen de pacientes y por los altos costos para los servicios de salud. Otra cosa importante es que deja secuelas; lo mejor que le puede pasar a la pcte. es que se vaya con su útero y sus anexos pero posiblemente con algún compromiso inflamatorio como secuela, con alguna obstrucción de las trompas, con un PIP, de manera que no se van iguales y las que están graves y llegan al shock séptico se van histerectomizadas, o sea, mutiladas. Las secuelas son importantes, aparte del compromiso psicológico que muchas veces las deja con disfunción sexual, deprimidas, etc. 1. Infertilidad permanente 2. Pérdida de los órganos pelvianos (histerectomía por metritis) Aborto séptico espontáneo El 60% de todos los abortos que llegan a la maternidad son provocados aunque la mayoría de las pctes cuando se les pregunta niegan las maniobras abortivas. Pero también hay abortos sépticos espontáneos, éstos corresponden al ascenso de las bacterias de la vagina a las membranas ovulares (amnios y corion) y luego la invasión de la cavidad amniótica. Mecanismos: 1

2 BACTERIAS Producción de fosfolipasas, enzimas que atacan las membranas ovulares, produciendo la rotura de éstas. Producción de prostaglandinas en las membranas ovulares Inducción de contracciones uterinas y rotura de membranas a través de un mecanismo enzimático de destrucción del colágeno de las membranas, las colagenasas, que rompen su estructura normal. Ejemplos de aborto séptico espontáneo a) embarazo con DIU; en Chile se usa bastante el DIU como método anticonceptivo, entonces una mujer que se embaraza con un DIU puede tener un aborto séptico. Por ejemplo si les llega una mujer con atraso menstrual de 8 semanas y confirman uds. el embarazo por BHCG y ultrasonido, si el DIU está in situ y por encima se observa el saco gestacional con el embrión el DIU debe ser retirado aún cuando después venga el aborto, porque la tasa de abortos es de un 50% pero si uno lo deja la tasa de abortos sube al 100% ya sea más temprano o más tarde. Si el DIU está intimamente adosado al saco gestacional (por ejemplo si uno ve el saco gestacional y por detrás el DIU) no se puede retirar porque se va a romper el huevo. Si no se ven las guías del DIU no se puede hacer nada y ese embarazo sigue su evolución normal. Todo esto si se diagnostica el embarazo en el primer trimestre. b) incompetencia cervical; es una patología que causa infertilidad, son mujeres que han tenido 2 o más abortos que llegan hasta el 5º mes y se les produce el aborto con pocas molestias porque el cuello se dilata lenta y asintomáticamente. La incompetencia cervical se diagnostica antes del embarazo cuando se examina a una mujer que ha tenido varios abortos y se pasa un dilatador de Hegar nº8, a esa mujer cuando se embarace antes de llegar alas semanas se le tiene que hacer una operación que se llama cerclaje, se pone un material de sutura no reabsorbible haciendo como una jareta y se crea un orificio cervical. Algunas maniobras abortivas 1. Sonda nelaton (60-80%) el aborto más complicado es el más barato, las mujeres de baja condición socioeconómica recurren a las aborteras que usan sondas y que van a provocar la infección del huevo. 2. Lavados jabonosos por sondas (9-20%) se introducen detergentes a través de la sonda provocando necrosis uterina, trombosis generalizada de los vasos uterinos, falla renal y toxicidad del SNC. Son extremadamente graves. 3. Tallos vegetales, palillos, clavos (4-10%) que provocan muchas veces abortos por anaerobios. 4. Legrado uterino (4-6%) el aborto profesional también existe, hay aborteros que lo saben hacer bien, en clínicas. Hacen legrado uterino con dilatación y curetaje, también con máquinas que producen succión y aspiración del huevo. El porcentaje es bajo porque es muy caro pueden llegar a cobrar 1 o 2 millones por aborto. 5. Otros, como el ABUREL que consiste en la introducción en la cavidad amniótica de una solución salina hipertónica al 20%, que antiguamente se utilizaba cuando había feto muerto, se hacia una amniocentesis se sacaban 20cc de líquido amniótico y se introducían 20cc de solución salina hipertónica que provocaba el aborto en 24 hrs porque hay una producción masiva de prostaglandinas. Por eso cuando llegue una mujer con aborto séptico mírenle el abdomen bajo buscando algún sitio de punción porque todavía quedan algunos viejos aborteros que utilizan este procedimiento. 2

3 Microbiología La flora encontrada en los tejidos ovulares en el aborto séptico es polimicrobiana, predominando los anaerobios (2/3) por sobre los aerobios (1/3). Ver figura 1 Cuadro clínico Cómo llegue la mujer va a depender del tipo de aborto que se le realizó y del tiempo que transcurrió hasta que consultó en el hospital. Compromiso estado general Fiebre sobre 38ºC Ictericia (cuando la bilirrubina está sobre 3mg%) Compromiso renal oliguria Hipotensión arterial Taquicardia >100 lat x min Taquipnea Deshidratación Formas clínicas La pcte con aborto séptico puede ingresar con diferentes formas clínicas: 1. Síntoma de aborto; la pcte puede llegar con un síntoma de aborto, o sea, tiene una amenorrea tiene un dolor cólico uterino y sangrado, uds. le examinan el cuello y está cerrado, a eso le llamamos síntoma de aborto y si le hacemos una ECO va a estar intacto. En todo síntoma de aborto febril tienen que pensar en aborto séptico mientras no se demuestre otro foco y por supuesto tienen que hospitalizar. 2. Aborto en evolución; con contracciones uterinas y el cuello con dilatación. 3. Aborto inevitable; caracteriza ala mujer que ya está con metrorragia abundante y dilatación cervical, prácticamente expulsando el huevo. 4. Huevo roto; los aborteros a veces hacen un trabajo bien sencillo con un histerómetro o un palillo y simplemente pinzan el cuello con una Pozzi levantándolo y pinchan el huevo, quedando todo adentro el embrión, el huevo, la placenta, la pcte. pierde todo el líquido amniótico y ala ECO se ve un embrión o feto vivo con huevo roto. 5. Aborto incompleto; si la pcte llega en una etapa más avanzada puede que haya expulsado el embrión o el feto pero persisten restos ovulares abundantes. 6. Aborto completo; si expulsa todo el huevo completo y a la ECO no encontramos restos. Todo depende de las maniobras abortivas y de la experiencia del abortero, cuando uds. sospechen un aborto pongan un espéculo, examinen bien el cuello uterino porque van a encontrar lesiones en el cuello mismo, desgarros cervicales, signos de pinzamiento, falsas vías, etc. Complicaciones del aborto séptico a) perforación uterina, dependiendo del instrumento utilizado, hemos visto pctes con perforación uterina y con el intestino en la vagina. Esto es gravísimo. b) Endomiometritis, las bacterias penetran la pared uterina, el músculo liso hasta la serosa. c) Peritonitis, por perforación uterina o el contenido purulento sale a través de las trompas. d) Shock séptico, por infección del útero y sus anexos y diseminación de la infección hacia la sangre provocando un síndrome séptico con compromiso multiorgánico e hipotensión arterial mantenida. Clasificación del aborto séptico de acuerdo a gravedad 1.-aborto séptico de bajo riesgo: -embarazo menor de 8 semanas -fiebre menos de 24 hrs 3

4 -sin compromiso peritoneal ni parametrial PLAN Hospitalizar Régimen 0 por 6 hrs Hemograma con VHS, proteína c reactiva Iniciar antibióticos: PNC sod. 2 millones c/6 hrs ev. QMC 1 gramo ev c/8 hrs. Bajar a oral con pcte. afebril completando los 7 días con AMPICILINA+CAF Si hay alergia ala PNC las alternativas son: a) CLINDAMICINA mg x kg x día, en 3 dosis + 5 días oral, este es el Dalacin que utilizamos para los anaerobios. GENTAMICINA 3 mg x kg x 5 días en 1 o 2 dosis IM, en Zuñiga usamos una dosis diaria de 160 mg de Genta y controlado el cuadro febril bajamos a Clinda oral unos 600 mg c/8 hrs, recuerden que la Clinda viene en cápsulas de 150 y 300 mg y frascos de 600 mg. b) METRONIDAZOL 500 mg c/6 hrs (oral) x 5 días GENTAMICINA 3 mg x kg x día x 5 días c) CEFTRIAXONA 1 gr EV/IM x 5 días 2.- aborto séptico de alto riesgo -embarazos > de 8 semanas -fiebre más de 24 hrs y CEG -compromiso miometrial, anexial o peritoneal -flujo purulento por OCE con o sin mal olor PLAN DE MANEJO Hospitalización Ayuno 6 hrs Hemograma con VHS, proteína C reactiva Pruebas hepáticas Antibióticos: Asociación triple x 3 días PNC sod. 5 millones EV c/6 hrs QMC 1 gr EV c/8 hrs GENTAMICINA 3 mg x kg 1-2 dosis Luego bajar dosis con mejoría clínica y control del cuadro séptico, PNC 2 millones c / 6 hrs + CAF 500 mg c/6 hrs x 7 días EFECTIVIDAD 96%, igual que los ATB más sofisticados Si hay alergia a PNC las alternativas son: a) CLINDAMICINA mg x kg EV en 3 dosis GENTAMICINA 3 mg x kg 1-2 dosis Al tercer día si hay mejoría Clinda oral x 7 días b) METRONIDAZOL 500 mg EV c/6 hrs (Flagil ) GENTAMICINA 3 mg x kg 1-2 dosis x 3 días Si hay mejoría Metronidazol oral 500 mg c/8 hrs x 7 días c) CEFTRIAXONA 1 gr EV c/12 hrs por 1 día Luego 1 gr EV c /24 hrs + METRONIDAZOL 500 mg EV c/6 hrs x 3 días y METRONIDAZOL 500 mg ORAL x 7 días 4

5 Tratamiento del foco séptico Una vez tratado el cuadro séptico con antibióticos se hace el tratamiento del foco séptico: Realizar el raspado uterino con paciente 24 hrs afebril o con 48 hrs con antibiótico, así se evitan las complicaciones de un raspado hecho precozmente como la bacteremia y la septicemia. Si no se cumple esto hay 2 veces más bacteremia y alza térmica Aborto séptico mayor de 18 semanas con metrorragia profusa, compromiso estado general, malas condiciones cervicales (cuello uterino cerrado) o placenta previa REALIZAR HISTERECTOMÍA INMEDIATA es difícil tomar la decisión cuando se trata de una chica joven de 15 años y sin hijos. Aborto séptico por Clostridium perfringens Uno de los abortos de mayor gravedad es cuando predomina en la flora bacteriana el Clostridium perfringens (bacilo gram + anaerobio esporulado), este cuadro se llama septicotoxemia a perfringens, la cual es una infección aguda y muy grave que también puede ser provocado por el Clostridium welchii. Hace años atrás en Zuñiga al entrar todas las camas estaban con matraces de suero, habían 3-4 pctes sépticas con ictericia a las cuales se les había extirpado el útero. El aborto grave provocado por tallos vegetales era muy frecuente y la septicotoxemia por perfringens también, muchas mujeres de esa época quedaron con daño renal permanente. Cuando reciban un aborto séptico con ictericia y orinas oscuras por hemoglobinuria es porque hay compromiso renal importante, porque el clostridium perfringens es un germen muy agresivo por las exotoxinas que produce que son hemolíticas y necróticas, también producen miotoxinas que destruyen el tejido muscular por eso a las pctes les duelen los músculos. En el riñon se está produciendo una necrosis tubular aguda porque se taponan los túbulos de nefrones con la hemoglobina y con todo el tejido necrótico que llega al glomérulo. Por eso les digo que muchas veces las pctes quedaban con daño renal permanente y después tenían que ir a diálisis, ahora se ve poco afortunadamente. En resumen: Patogenia: se produce hemólisis de grado variable y otros síndromes graves como CID y shock, debido a exotoxinas que libera el germen desde el foco inicial y que actúan sobre todos los parenquimas. Etapas clínicas: 1.etapa hemolítica 2.IRA x NTA 3. etapa de recuperación o muerte (recuperación total o con secuelas de tipo renal) Síntomas y signos: -ictericia, hemoglobinuria, oligoanuria, mialgias generalizadas, hipertermia, compromiso de conciencia, shock, peritonitis, fenómenos hemorragíparos, disnea y cianosis. -el útero es el foco séptico con flujo pútrido, está disminuido de consistencia o con signos de gangrena franca. Tratamiento: manejo del estado general antibióticos: usar PNC o CAF en dosis máximas o cefalosporinas pero no aminoglicósidos neutralizar la acción de las exotoxinas con la antitoxina gangrenosa polivalente 50 mil U c/4 hrs en 3-4 ampollas. En realidad se ha dejado de usar porque la exotoxina rápidamente invade el resto del organismo y se fija a los receptores y ya no tiene validez, si pueden úsenlo antes de la extirpación del foco séptico (raspado o histerectomía) exanguineotransfusión, para remover toxinas circulantes, mejorar el aporte de glóbulos rojos 5

6 y factores de coagulación. Porque se produce una coagulopatía por los productos necróticos que activan la cascada de la coagulación. Existe una forma grave o fulminante que produce una mortalidad de un 30% y otra forma más leve o icterohemolítica, en que la pcte tiene buena presión y buen pulso y se hace un raspado al 3º o 4º día usándose antibióticos. No hay compromiso multiorgánico. Este cuadro ténganlo presente porque si bien es cierto que se ve poco cuando lo vean tienen que saber que hacer o derivarlo a tiempo. Figura 1 MARCELA JACARD C. Bacterias en anexos ovulares o sangre en Bacterias Bacterias Bacteroides fragilis B. melaninogenicu s Peptococus Clostridium E. coli Enterococcus Estreptococos A-B-D Estreptococo viridans Proteus mirabilis Klebsiella Pseudomona Estafilococo 6