Bueno es aclarar que se omitieron los nombres de los participantes que realizaron preguntas con el fin de respetar su privacidad.

Transcripción

1 Bueno es aclarar que se omitieron los nombres de los participantes que realizaron preguntas con el fin de respetar su privacidad. Luego de presentarse la Dra. Genetista Alicia Vaglio comienza la charla pidiendo disculpas en forma muy cordial por si decía algo reiterado o que los participantes ya sabíamos. - empecemos definiendo lo que se entiende por Síndrome de Prader Willi, pero para ello primero digamos qué es un Síndrome: es un conjunto de características que van juntas; No es casual que los chicos con estas características, tengas dificultades alimentarias en las primeras etapas de la vida, que después tengan esa avidez por la comida, sean hipotónicos (sean blanditos), tengan dificultades en el aprendizaje y algunas otras características físicas que el niño configura. Estrechamiento de las partes de los temporales, los ojitos un poquito bizcos, hacia abajo, la boca pequeña, las manos y los pies chicos. Son un conjunto de pequeñas características que no hacen al ser algo distintivo, que si alguien va por la calle diga: -me llama la atención porque sale de lo habitual-, porque muchas de esas características muchas veces son consideradas variantes familiares, o sea siempre hay el antecedente de un tío, un abuelo, un primo que puede tener alguna de las características y que seguramente es así, porque además de tener Síndrome de Prader Willi todos estos chicos comparten los genes de la familia, todos los demás genes, entonces alguna característica se va a parecer a los familiares. Pero se definen un conjunto de características que hacen al diagnóstico. En los últimos treinta años hemos aprendido a diagnosticar, y yo les decía a ellos que son los papás más viejos en el tema por así decirlo, porque tienen la hija de mayor edad, ellos son el ejemplo, yo a su hija la conozco desde que era muy chiquita y yo no hice el diagnóstico de PW porque en aquella época conocíamos muy poco o la descripción que teníamos de PW era de diagnósticos a edad mucho más avanzada, hoy por hoy ya tenemos diagnósticos mucho más precoces porque hemos aprendido y así como nosotros lo han hecho los pediatras también, hoy son los propios pediatras, los neatólogos que cuando nace un bebé hipotónico ya piensan puede ser un SPW, porque las características hoy por hoy ya son más conocidas. - Qué pasa después? Qué pasa cuándo el niño se vuelve más grande? Hay una etapa en la cual dejó de ser tan hipotónico y todavía no tiene tanta avidez por la comida. Entonces es la etapa donde parece menos PW y donde seguramente algunos papás se deben de cuestionar no, capaz que no es PW se está como normalizando, pero la etapa de la obesidad después viene, que en algunos chicos sea más importante que en otros si, pero es una constante, y hay chicos que llegan a ser grandes obesos, otros no tanto. De ahí es que es tan importante el apoyo de la familia, de los nutricionistas, de los psicólogos, del equipo de salud en su conjunto, porque no es fácil tratar de implementar esas medidas, que son tan importantes porque si bien la obesidad por si misma puede no ser algo que les preocupa tanto a los papás, las consecuencias de la obesidad si. 1 de 6

2 El pronóstico vital, si va a vivir más años o menos años tiene que ver mucho con la obesidad y sus consecuencias, los problemas cardiovasculares, osteoporosis y otros problemas. También ustedes se preguntarán: por qué naces chicos PW? Porque nacen habitualmente en una familia donde papá y mamá son sanos, los hermanitos son sanos y el problema de PW no tiene que ver con si es un embarazo deseado o no, con si es un embarazo programado o no, si la mamá tomó algún medicamento porque estaba nerviosa, de mayor o de menor edad... no hay ningún elemento que nos pueda decir: en esta pareja hay mayor riesgo, son probabilidades a las que todos los seres humanos estamos expuestos como parte de la especie. La mayor parte de las veces es una situación que aparece de NOVO quiere decir de NUEVO, aparece por primera vez en una familia donde no había ningún antecedente con de repente una mamá muy joven o una mamá muy mayor pero donde no hay ningún antecedente y por qué se produce? - Para ellos les quiero explicar unos conceptos muy básicos. Primero: si yo pienso en todas las causas, en todos los problemas que puede tener un niño, todo lo que puede ocurrir, somos todo producto de la interacción de la genética y el ambiente y esto no escapa ninguna característica, se pueden tener dos personas que tienen gripe y una la pasa levantada y la otra internada con una congestión. Importan mucho las demás características del individuo y si se cuidó o no se cuidó. Por más que el defecto genético sea el mismo, puede haber variaciones de un chico a otro, con la misma enfermedad. Entonces cuáles son los problemas ambientales? Si la madre tomó alcohol, consumió drogas o si se hizo una placa sin saber que estaba embarazada, nadie ha demostrado que haya algún factor ambiental que produzca la enfermedad. Por otra parte dentro de la genética sabemos que hay enfermedades determinadas por anomalías de los cromosomas y otras que son determinadas por anomalías de los genes. - Por qué definimos esto? Porque nosotros tenemos adentro del núcleo de nuestras células 46 cromosomas pero en estos 46 cromosomas están los 25 mil genes que tiene la especie. Entonces yo puedo tener anomalías porque sobre un par de cromosomas o una parte, o porque haya una alteración en un solo gen. Ahora vamos a hablar en términos generales específicamente de PW: el par cromosómico 15 que tiene un brazo largo (más largo) y un brazo corto (muy corto) tiene una región que es la región donde está el gen que tiene que ver con el SPW. Es una enfermedad compleja donde puede haber varios mecanismos o sea el mismo hecho clínico puede deberse a distintas alteraciones del cromosoma 15. Una de ellas es que en lugar de tocarle dos cromosomas 15 uno del papá y otro de la mamá, vayan los dos cromosomas de la mamá, entonces eso se llama DISOMÍA (cuerpo cromosómico) UNIPARENTAL (de un solo papá). Por algún motivo que se desconoce, quedan los dos cromosomas 15 de la mamá y no queda el del papá, entonces queda una DISOMÍA UNIPARENTAL. Esta es una de las causas. Otra causa es que reciba el cromosoma de papá pero que una parte del cromosoma 15 no esté presente, puede deberse a que el papá pueda tener una anomalía en los cromosomas, donde esta parte esté en otro cromosoma. Entonces el papá en normal pero al niño le toca el 2 de 6

3 cromosoma que le falta esta parte, entonces clínicamente es igual, hablamos de DELE- CIÓN (porque falta un pedacito) Después tenemos otras que son: las que se llama por MUTACIONES el CENTRO DE IM- PRINTING un poco más difícil de entender. Hay una mutación, un cambio en la información genética de esta región. Ustedes dirán pero si son todos iguales por qué cuesta tanto establecerlos? Ahora vamos a ver por qué: la última es una anomalía cromosómica que involucra dos cromosomas o más. O sea que en realidad hay cuatro mecanismos. La mayoría entran dentro de esto y sobre todo la DISOMÍA UNIPARENTAL. Todos son esporádicos o sea que no posibilidad, o sea, si hay posibilidad de que repita porque así como ocurrió una vez sin haber ningún antecedente podría volver a ocurrir pero es una provabilidad muy muy baja. En cambio cuando hay una mutación en el CENTRO DE IMPRINTING ahí la probabilidad que pueda repetir es alta, por eso que cuando el diagnóstico se hace en parejas que tienen posibilidad reproductiva, se plantea después de hecho el diagnóstico, el cual se hace por el estudio de METILACIÓN que dice si es PW o no, no me dice la causa, se plantea hacer otro estudio, para descartar que no sea esta la situación. Pero en términos generales (plantea una participante) yo tengo una hija chiquita (hermana de PW) y me preocupa saber si ella puede llegar a tener un hijo con el Síndrome, se recomienda hacer algún test? Respuesta Dra.: - respecto de esa pregunta yo planteo lo siguiente: la genética avanza mucho en el conocimiento, permanentemente avanzan las técnicas y los diagnósticos, ella va a estar en edad reproductiva aproximadamente de aquí a doce años, diez años en genética es impredecible, no podemos pensar lo que va a ocurrir. Seguramente ya va a haber MICRO- CHIPS que ya existen para algunas cosas donde se van a diagnosticar PW y muchas otras cosas. Entonces plantearnos, hoy por hoy, para alguien que va a tener hijos de acá a más de 10 años, no. La cuestión es para alguien que esté en edad reproductiva por ejemplo. Una pareja que es joven, que tienen una hija sana y una hija afectada, ahí tiene dos posibilidades, que digan que no queremos tener más hijos, no tenemos interés o de repente aparece un embarazo no programado. Se puede hacer el estudio de METILACIÓN a los 2 meses de embarazo, no para interrumpir el embarazo que viene afectado sino para confirmar si viene bien y quedarnos con la certeza que no tiene problemas. Tampoco nos va a resolver lo de IMPRINTING o no, pero si ya se sabe que la metilación es normal no tiene Síndrome. El tema es que el estudio del CENTRO DE IMPRINTING está disponible asistencialmente, no está disponible en nuestro medio, es un estudio relativamente costoso. Ahora los costos también los evalúa uno. Es un estudio que se realiza una sola vez y se puede implementar, o sea se manda un poquito de ADN y se envía a algún centro de referencia de los que hacen el estudio, eso se puede hacer. - Entonces ya existe? (Preguntan) 3 de 6

4 Respuesta Dra.: si, si, de hecho cuando uno entra a Internet y busca SPW (porque yo estuve mirando y pensando estas familias seguramente deben haber estado leyendo ) y no les quería estar repitiendo cosas y cuándo dice ETIOLOGÍA que es CAUSA, está un porcentaje muy alto de las DELECIONES que son como el 70 %, la DISONOMÍA UNIPARENTAL, entorno al % y las MUTACIONES del CENTRO DE IMPRINTING menos del 5 %, o sea que aproximadamente, el 1 % de los PW sería por una MUTACIÓN DEL CENTRO DE IMPRINTING Una mamá cuenta la experiencia de su hija, diagnosticada a los 17 años. Comenta la doctora al respecto: - esta familia es un ejemplo de lo que puede ser el pronóstico ya que ellos hicieron todo, porque no hay un tratamiento específico para PW, una medicina, una pastilla, ni algo que diga con esto yo detengo las manifestaciones clínicas, no. Es el apoyo desde el punto de vista del ámbito familiar, el apoyo educacional, el apoyo psicológico. Las estrategias para no quedar en una situación que sea nefasta para el vínculo son muy importantes y esta familia realmente es extraordinaria Dra.: - Respecto de la preocupación del futuro reproductivo de SPW adolescente: muchas veces por el hecho de que el diagnóstico de PW es relativamente reciente, no hay muchos casos que se conozcan con descendencia porque los varoncitos cuando tienen PW en general no tienen posibilidades reproductivas, pero la medicina, la biología no es absoluta, nada lo es un 100%. En el caso de esta adolescente no estaba menstruando, ahora está medicada y lo está haciendo, entonces para dar respuesta a esta inquietud habría que hablar y respaldarse también en un ginecólogo, realizarse ecografías para ver sus ovarios y si está todo bien es probable que ella pudiera tener descendencia, obviamente para ello hay que cumplir etapas previas que se tratarán en la intimidad de la familia, también con la psicóloga, la psiquiatra. La realidad de que exista este problema (PW) con un hijo de una persona con el Síndrome existe, pero también puede tener hijos sanos. Se puede hacer un estudio para estar seguros que está todo bien porque ya no estamos pensando hipotéticamente en el 1%. Hay que ver también el tema de asumir el diagnóstico, la decisión de la pareja, entonces debidamente informados pueden tomar la decisión de arriesgarse o no Dra.: - lo que digo puede sonar un poco teórico pero, se ha visto que modificar los genes no es nada fácil pero ya se están ensayando terapias génicas, tratando de modificar un poco la expresión de los genes, para PW aún no hay nada pero también es otra perspectiva, que uno dice para un niño de corta edad dentro de 5 o 10 años pueda surgir. Por ejemplo, y concretamente el tema de la obesidad: por qué es? Porque no tienen un freno en un centro que 4 de 6

5 se llama centro de la saciedad, uno cuando come lo hace y luego se siente lleno, saciado. Estos chicos no tienen ese freno a la saciedad, entonces es una de las cosas que inclusive ahora en que está todo el tema de la pandemia que se habla, la epidemia de obesidad en el mundo, entonces hay medicamentos que tratan de ayudar a que el individuo se sienta saciado antes. Eso no quiere decir que esta medicación sea un tratamiento para PW pero está habiendo una posibilidad, entonces para un niño de corta edad las perspectivas dentro de 5 a 10 años no podemos predecir y no podemos decir, que no va a haber un tratamiento (participante) Quería preguntar sobre la HORMONA DEL CRECIEMIENTO, se recomienda o no? Dra.: - en general yo lo que he visto es que si va teniendo un crecimiento armónico no se hace hormona del crecimiento y eventualmente si está muy por debajo de lo esperado para su edad, hay que hacer primero el estudio de los RECEPTORES de la HORMONA, porque no todos los niños responden de la misma manera, además es un tratamiento que tiene que inyectarse todos los días entonces es una agresión, hay que valorar un montón de cosas antes de iniciarlo, y de iniciarse se hace tres meses y se ve cuanto responden. Hay alguna hipótesis que existen defensores y retractores de la hormona del crecimiento. En general yo lo que he visto es que para SPW no les dan, justamente por el desequilibrio potencial que puede haber, salvo que el niño esté muy por debajo, si bien los chicos con PW son más bajos que la altura de la familia no están dentro de lo que se llama ENANIS- MO, ni es una talla muy baja. Si está muy por debajo se discute pero habitualmente no. - Yo lo que en costo/ beneficio, es una opinión personal y puedo estar equivocada, me parece que no justifica... - Creo que el tema del ejercicio también es fundamental Se plantea la falta de conocimiento sobre SPW en nuestro país a lo que la Dra. responde: - El tema es que los que más conocen de esta enfermedad son los genetistas y en nuestro medio es poco el número de genetistas que hay porque de ello no hay ni siquiera una especialidad dentro de la medicina, recién el año próximo la Facultad de Medicina va a hacer lo que se llama Diplomatura en Genética y van a entrar tres o cuatro pediatras que quieran especializarse en genética, entonces en realidad yo digo: Cuántos genetistas hay en nuestro medio que puedan conocer?, No sé, los contamos con los dedos de las manos y me parece que sobran. Yo creo que la mayor parte de los niños se van a diagnosticar en la edad pediátrica, entonces un pediatra que esté interesado tiene que investigar, puede profundizar... - El Ministerio de Salud Pública va a dar a conocer que va a empezar a implementarse lo que se llama REGISTRO de ENFERMEDADES GENÉTICAS y ENFERMEDADES RA- 5 de 6

6 RAS, nombre medio controversial. El nombre raro ya me parece horrible porque que a alguien le digan que tiene una enfermedad rara lo hace sentirse fuera de lo común... todos somos raros en algún aspecto pero lo bueno es que va a haber un registro de todas las enfermedades genéticas, lo que da pie para que vaya a haber un capítulo para PW. - Ahora, cómo implementar en el ámbito público tener cierto apoyo económico más allá de la pensión que da el BPS por discapacidad o por capacidad especial o como quieran llamarlo, es que ya el término choca. El término sustituto es capacidad especial, parece mucho más adecuado porque tienen capacidades distintas. Pero él poder tener un apoyo económico para decir, tenemos un lugar donde reunirnos y de repente tenemos un pediatra que pueda recibir una remuneración, porque ya no es la buena disposición de que venga, como en la mutualista, la salud pública, tener a alguien específicamente para eso, como una vez por mes o una vez cada quince días, para poder hacer preguntas y que haga un seguimiento... María Inés me mandó una pregunta de lo que podría ser un MOSAICISMO: - o sea para cualquier característica lo común, lo habitual es que todas las células tengan la misma constitución genética. Las células de la piel, las células de la sangre, las células de la médula, pero hay individuos que tienen una población de células con una información y otros con otra, es como el piso, baldosas negras, baldosas blancas, cuando tienen unas células con determinadas características y otras que son normales, en general es como que el individuo es más atenuado en sus características patológicas, por ejemplo: en Síndrome de Down. por hablar de una enfermedad más frecuente, el 1 % de ellos es MOSAICO, le sobra un cromosoma del par 21 y algunas son normales, entonces cuando uno asesora a una pareja que tuvo un chico afectado dicen: será mosaico? Tratan de buscar la forma de que si es mosaico el pronóstico va a ser mejor y en realidad es variable porque cuando uno lo ve a largo plazo, depende del porcentaje de células que le sobre al cromosoma en el sistema nervioso. Lo importante es la parte intelectual pero hay en general una performance un poquito mejor. Eso también lo están planteando para PW. Es una información que mandó María Inés respecto de cómo estudiar la situación, si un niño es PW mosaico o no. Yo creo que va más allá de eso, el tema acá es cualitativo, es o no es un PW? Porque si es PW más suave o más acentuado, por un lado le pongo el rótulo, este paciente no es mosaico, pero también hay otra cosa, que el ambiente (que es todo lo no genético) del esquemita. El mosaico muchas veces depende de todo el entorno que lo rodea y en el ámbito asistencial no hay estudios, en el ámbito de investigación, puede ser útil; pero sería una locura hacer ese estudio en el ámbito asistencial, de repente de aquí a un tiempo se hace de rutina pero hoy en día 2010, no hay estudio a ese nivel para MOSAICISMO para PW. Yo cuestiono sí realmente es tan importante, porque será más suave o menos pero las características van a ser las mismas y sigue siendo el mismo diagnóstico. 6 de 6