Enfermedades alérgicas del ojo

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1 SAUNDERS Med Clin N Am 90 (2006) CLÍNICAS MÉDICAS DE NORTEAMÉRICA Enfermedades alérgicas del ojo Leonard Bielory, MD * New Jersey Medical School, University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Newark, NJ, USA Los médicos de todas las especialidades con frecuencia se encuentran en la práctica general con diversas formas de enfermedades alérgicas del ojo, que se manifiestan como un ojo rojo. Sin embargo, el ojo raramente es el único objetivo de una respuesta alérgica de tipo inmediato. Normalmente, los pacientes presentan otras manifestaciones atópicas, como rinoconjuntivitis, rinosinusitis, asma, urticaria o eccema. Sin embargo, los signos y síntomas oculares pueden ser la manifestación inicial y más destacada de la respuesta alérgica por la que los pacientes acuden al médico. La prevalencia de las alergias oscila entre el 30 y el 50% de la población de Estados Unidos. Los países industrializados tienen una prevalencia de alergia más alta, que se correlaciona con los informes originales de catarro primaveral de Gran Bretaña después de la Revolución Industrial. Abundan las teorías sobre la creciente prevalencia de las alergias en Estados Unidos, como la creciente industrialización, contaminación, urbanización y la teoría de la higiene. La combinación de síntomas alérgicos nasales y oculares (rinoconjuntivitis) es muy frecuente (la prevalencia es dos veces mayor que la de los síntomas de rinitis alérgica sola), pero no está claro si las dos son iguales (es decir, si la rinitis es más frecuente que la conjuntivitis o viceversa). En los estudios de rinitis alérgica se observa conjuntivitis alérgica en más del 75% de los pacientes, mientras que en el asma es del orden del 10-20% [1]. Sin embargo, algunos estudios que describen una alta prevalencia de rinitis alérgica estacional en Estados Unidos, la relación entre síntomas oculares y nasales se duplica claramente por todo el país [2]. El ojo es, probablemente, el lugar más habitual en el que se desarrollan los trastornos inflamatorios alérgicos, porque no existe ninguna barrera mecánica que evite el impacto de alérgenos como el polen en su superficie. Los trastornos alérgicos inflamatorios suelen observarse junto con la rinitis alérgica, que es el trastorno alérgico más habitual. * New Jersey Medical School, University of Medicine and Dentistry of New Jersey, 90 Bergen Street, DOC Suite 4700, Newark, NJ Dirección electrónica: bielory@umdnj.edu 129

2 130 LEONARD BIELORY Aunque los síntomas nasales y oculares, más adecuadamente denominados rinoconjuntivitis, pueden percibirse como una simple molestia, sus consecuencias pueden afectar profundamente a la calidad de vida del paciente. La rinitis y la conjuntivitis alérgica estacional se han asociado con cefalea y cansancio, alteración de la concentración y del aprendizaje, pérdida de sueño y disminución de la productividad [3,4]. Los pacientes también pueden presentar somnolencia, alteración funcional y un mayor riesgo de lesiones o accidentes laborales por el tratamiento antihistamínico sedante. En el 70% de los pacientes con alergia estacional, los síntomas conjuntivales son, como mínimo, tan intensos como los síntomas de la rinitis [5]. La superficie ocular Los alérgenos y otros irritantes oculares se depositan con facilidad y directamente en la superficie del ojo. Muchos agentes que se absorben por vía sistémica también pueden concentrarse y secretarse por las lágrimas, produciendo una conjuntivitis alérgica o irritativa [6]. El uso excesivo de vasoconstrictores puede desembocar en una forma de conjuntivitis medicamentosa en algunos pacientes [7]. Entre otras causas de ojo rojo, se incluyen trastornos intraoculares asociados con trastornos autoinmunitarios sistémicos, como uveítis o escleritis [8]. Además, los trastornos inflamatorios alérgicos pueden tener efectos sobre el tejido ocular local, como los que afectan a la piel y mucosa circundante, o incluso a los senos, y liberan varios mediadores de la inflamación, como histamina, leucotrienos y neuropéptidos [9]. Exploración física La exploración física de los ojos ante signos de una alergia ocular requiere una evaluación del tejido periorbitario y del ojo. Los párpados y las pestañas se exploran en busca de eritema en el borde palpebral, telangiectasias, descamación, engrosamiento, tumefacción, collares de restos celulares en la base de las pestañas, pigmentación periorbitaria, blefarospasmo y ptosis que se observan en la blefaroconjuntivitis y la dermatoconjuntivitis. Después, se explora la presencia de hiperemia (inyección), cicatrización y quemosis (tumefacción clara) en las conjuntivas. Se anota la presencia o ausencia de secreción ocular, además de la cantidad, duración, localización y color. La diferencia entre escleritis e inyección conjuntival es que la escleritis tiende a desarrollarse en varios días y se asocia a dolor ocular moderado o intenso con el movimiento, mientras que la conjuntivitis va acompañada de molestias, pero no de dolor. La escleritis suele desarrollarse en pacientes con trastornos autoinmunitarios, como lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide y granulomatosis de Wegener, pero se sabe que se produce en ausencia de cualquier trastorno clínico evidente [10-12]. Otra forma de inyección ocular se describe como un anillo eritematoso alrededor de la unión del limbo de la córnea (eritema ciliar) que es un signo clínico de una inflamación intraocular como la uveítis. También debe explorarse con detalle la superficie conjuntival por la presencia de folículos o papilas inflamatorias que afectan a la conjuntiva bulbar y tarsal. Los folículos pueden distinguirse como bultos grisáceos, claros o amarillos, de diverso tamaño, desde el tamaño de una cabeza de alfiler hasta 2 mm de diámetro, con vasos conjuntivales en la super-

3 ENFERMEDADES ALÉRGICAS DEL OJO 131 ficie, mientras que las papilas contienen un ovillo localizado de vasos sanguíneos [13]. La córnea raramente se afecta en las formas agudas de conjuntivitis alérgica, mientras que en las formas crónicas de alergia ocular, como la queratoconjuntivitis primaveral y la queratoconjuntivitis atópica, querato- refleja la afectación común de la córnea. La exploración óptima de la córnea se realiza con un biomicroscopio con lámpara de hendidura, aunque pueden verse importantes manifestaciones clínicas a simple vista o con un oftalmoscopio directo manual. El oftalmoscopio directo puede ofrecer la ampliación necesaria con lentes «más» (convexas) y «menos» (cóncavas). El filtro azul cobalto de los nuevos oftalmoscopios manuales ayuda a destacar las anomalías anatómicas que afectan a la córnea o a la conjuntiva, que se ha teñido con fluoresceína. La córnea debería ser totalmente lisa y transparente. El moco que se adhiere a la superficie córnea o conjuntival es patológico. El polvo en la córnea puede indicar una queratitis epitelial punteada. Un defecto corneal localizado puede producir una erosión o una úlcera mayor. Puede existir una placa corneal si la superficie está seca y blanca o amarilla. El limbo es la zona inmediata que rodea la córnea, y normalmente, es invisible a simple vista, pero si está inflamado, se visualiza como una tumefacción pálida o rosada. Existen algunos casos de alergia en el limbo [14]. Las tumefacciones discretas con pequeños puntos blancos (puntos de Trantas-Horner) son indicativos de restos celulares degenerativos, que se observan habitualmente en las formas crónicas de conjuntivitis. Además, debido a que el ojo tiene capas finas de tejido circundante, existe una mayor tendencia a desarrollar infecciones secundarias que pueden complicar aún más la presentación clínica [15,16]. Inmunofisiopatología de la alergia ocular Las enfermedades alérgicas que afectan a los ojos forman un grupo heterogéneo de trastornos clinicopatológicos, con una gran variedad de manifestaciones clínicas, que oscilan entre síntomas intermitentes simples, como prurito, lagrimeo o enrojecimiento, y un trastorno corneal con afectación de la visión (tabla 1). Puede considerarse que estos trastornos son una parte del espectro inmunológico que afecta a la superficie anterior del ojo, con superposición de varios trastornos que incluyen la conjuntivitis alérgica estacional y no estacional, la queratoconjuntivitis primaveral (QCP) y atópica (QCA) y la conjuntivitis papilar gigante (CPG). Además, la disfunción de la película de lágrimas, conocida también como síndrome del ojo seco, suele complicar la alergia ocular y sus tratamientos, especialmente a medida que el paciente envejece. Este trastorno también se incluye como reflejo del espectro de trastornos de hipersensibilidad mediada por IgE/mastocitos a trastornos mixtos mediados por células y mastocitos, que incluyen mecanismos, citocinas y poblaciones celulares bastante diferentes [17-19]. Por ejemplo, la desgranulación mastocitaria [20-22], la liberación de histamina [23-27] y los eosinófilos [28-30] pueden desempeñar papeles importantes en las formas habituales de conjuntivitis estacional y no estacional. Por contraste, la QCA y la QCP se caracterizan por infiltrados celulares inflamatorios más crónicos, formados principalmente por linfocitos Th2, con una interrelación mínima con los mastocitos. La disfunción de la película de lágrimas, un trastorno mediado por los linfocitos Th1, complica con frecuencia los síndromes alérgicos del ojo [31-33].

4 132 LEONARD BIELORY Tabla 1 Diagnóstico diferencial de los trastornos inflamatorios conjuntivales Criterios CA QCP QCA CPG DC BACT VIR CLAM SOS BC Signos Tipos celulares predominantes Quemosis Ganglio linfático Adoquinado Secreción Afectación palpebral Síntomas Prurito Escozor Sensación de arena Variación estacional MC/eos Mucoide claro / L/eos / Mucoide pegajoso / L/eos / Mucoide pegajoso / / L/eos / Blanco claro / L / PMN / mucopurulento (párpados pegados) / PMN/M/L / / Mucoide claro / M/L / / mucopurulento / M/L / mucoide M/L / mucopurulento El diagnóstico diferencial del ojo rojo incluye varios trastornos inflamatorios que afectan al interior y al exterior del ojo. La siguiente lista se centra en los signos y síntomas de las causas externas del ojo rojo, que incluyen: el tipo celular predominante que se encuentra en el raspado conjuntival; presencia o ausencia de quemosis, afectación ganglionar, adoquinado de la superficie conjuntival, secreción, afectación del párpado, prurito, sensación de arena y variación estacional. BACT: bacteriana; BC: blefaroconjuntivitis; CA: conjuntivitis alérgica; CLAM: infección por clamidias; CP: conjuntivitis primaveral; CPG: conjuntivitis papilar gigante; DC: dermatoconjuntivitis; eos: eosinófilo; L: linfocito; M: monocito; MC: mastocito; PMN: polimorfonucleares; QCA: queratoconjuntivitis atópica; QCP: queratoconjuntivitis primaveral; SOS: síndrome de ojo seco; VIR: vírico.

5 ENFERMEDADES ALÉRGICAS DEL OJO 133 Los mediadores mastocitarios, como histamina, triptasa, leucotrienos y prostaglandinas en la lágrima, tienen efectos biológicos diversos y superpuestos [34-36] que contribuyen al prurito, enrojecimiento y secreción mucosa característicos, asociados a la enfermedad alérgica ocular aguda y crónica. Se ha observado que la histamina interviene en la regulación de la permeabilidad vascular, la contracción del músculo liso, la secreción de moco, la migración de células inflamatorias, la activación celular y la modulación de la función de los linfocitos T. La histamina es un mediador importante que interviene en la inflamación y alergia ocular [23,26]. De hecho, se calcula que el tejido conjuntival humano contiene alrededor de mastocitos por milímetro cúbico [17,33]. Se encuentran grandes cantidades de histamina en varias estructuras oculares de los mamíferos, como retina, coroides y nervio óptico. Se han hallado receptores de la histamina en la conjuntiva, la córnea y las arterias oftálmicas. Se han identificado dos receptores histamínicos distintos, H 1 y H 2, en la conjuntiva [37-40]. Las reacciones alérgicas oculares están mediadas por los efectos de los receptores H 1 de la histamina. La concentración de histamina en las lágrimas de pacientes con conjuntivitis alérgica puede alcanzar cifras mayores de 100 ng/ml, en comparación con cifras de 5 a 15 ng/ml en los controles. La histamina puede producir cambios en el ojo similares a los que se observan en otras partes del cuerpo. Entre ellos, se incluye la dilatación capilar, que produce enrojecimiento conjuntival, el aumento de la permeabilidad vascular, que produce quemosis, y la contracción del músculo liso. En los trastornos más graves de alergia crónica, los linfocitos T son los principales factores celulares que alteran la superficie ocular. Los marcadores celulares Th1 y Th2 diferencian dos vías inflamatorias predominantes, que comportan diferentes citocinas, y de forma rudimentaria, se considera que se antagonizan entre sí cuando están activadas. En informes previos basados en biopsias conjuntivales de pacientes alérgicos, el perfil de citocinas mostró que la activación de Th2 se producía en la QCP, mientras que se halló una activación de Th1 y Th2 en la QCA [33,41-44]. Además, no es infrecuente que un paciente tratado de conjuntivitis alérgica estacional también desarrolle un ojo seco, una alteración de la película de lágrimas, una disfunción de Meibomio, efectos adversos por el uso repetido de fármacos tópicos que contienen conservantes tóxicos, o una hipersensibilidad celular de contacto conjuntival o palpebral, trastornos relacionados con la cascada Th1 [31,45-47]. Conjuntivitis alérgica aguda El ojo puede realmente ser el órgano diana más común de las reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE/mastocitos. La conjuntivitis alérgica (CA) se debe a la exposición directa de las superficies mucosas oculares a alérgenos medioambientales, como pólenes de árboles, gramíneas y malezas, que interaccionan con la IgE específica del polen hallada en los mastocitos del ojo. De los diversos pólenes, la causa más frecuente de rinoconjuntivitis en Estados Unidos es la ambrosía, que representa el 75% de todos los casos de rinitis alérgica estacional, con una prevalencia variable entre diferentes grupos de edad en varias regiones del mundo [2,48-50]. En los primeros estudios de pruebas alérgicas, se identificó la hierba timotea como uno de los alérgenos inductores de alergia ocular más frecuentes [51]. Los síntomas conjuntivales habituales son prurito,

6 134 LEONARD BIELORY lagrimeo y, quizás, escozor. La afectación de la córnea es infrecuente, y la visión borrosa es el síntoma corneal más habitual [13,52]. Los signos clínicos incluyen una conjuntiva lechosa o rosa pálido, con congestión vascular que puede progresar a una tumefacción conjuntival (quemosis). En la fase aguda puede formarse un exudado blanco, que se vuelve grasiento en la forma crónica. Aunque los signos oculares suelen ser leves, la conjuntiva con frecuencia adopta un aspecto pálido, cenagoso, que evoluciona a áreas difusas de las papilas (pequeños nódulos vascularizados). Estas papilas tienden a ser más prominentes en la conjuntiva palpebral superior. Ocasionalmente, se observan círculos oscuros alrededor de los ojos (ojos morados) por congestión venosa localizada [53]. La CA no estacional, como la rinitis alérgica no estacional, muestra la hipersensibilidad mediada por IgE/mastocitos a alérgenos aéreos. Los pacientes con este trastorno tienden a ser sensibles a alérgenos comunes del ámbito doméstico no estacionales, como ácaros del polvo, mohos y caspa de animales, más que a pólenes de gramíneas o malezas, como sucede en pacientes con CA estacional [54-58]. La reacción ocular observada en la CA estacional y no estacional con frecuencia se resuelve rápidamente una vez eliminado el agente causal. Obtener una historia detallada del paciente puede acelerar el diagnóstico de estos trastornos. Los dos ojos suelen afectarse simultáneamente y, con frecuencia, se obtienen antecedentes familiares de rinitis alérgica estacional o atopia. Queratoconjuntivitis primaveral La conjuntivitis primaveral es un trastorno alérgico crónico de la conjuntiva, mediado por mastocitos/linfocitos, que parece más frecuente en los varones prepuberales; después, tiene la misma distribución en los dos géneros, y comúnmente desaparece aproximadamente 10 años después (es decir, en la tercera década de la vida). Como el nombre indica, la queratoconjuntivitis primaveral (QCP) se repite cada primavera, con síntomas que incluyen prurito intenso inducido por estímulos no específicos, como exposición a viento, polvo, luz intensa, calor o ejercicio físico asociado con sudoración [32]. Aunque se considera que la QCP es una forma de alergia ocular, más del 50% de los pacientes tienen resultados negativos en las pruebas cutáneas o en las pruebas de radioalergoadsorción a los alérgenos [59]. Como sucede en otros trastornos alérgicos crónicos del ojo, las biopsias conjuntivales muestran cifras aumentadas de eosinófilos, basófilos y mastocitos, además de células plasmáticas y linfocitos, por una mayor afectación corneal, con fotofobia, sensación de cuerpo extraño y lagrimeo [33,60]. El hallazgo físico más destacado son las papilas gigantes en la conjuntiva tarsal, que alcanzan 7-8 mm de diámetro en la lámina del tarso superior, que puede dar lugar al aspecto adoquinado en la exploración [61]. Además, los pacientes pueden desarrollar una secreción abundante, fibrinosa, lechosa, puntos blancoamarillentos en el limbo o la conjuntiva (puntos de Horner o manchas de Trantas), un surco extra en el párpado inferior (línea de Dennie), úlceras corneales o formación de una seudomembrana del párpado superior cuando se invierte y expone al calor (signo de Maxwell-Lyons) [53]. Los efectos de la conjuntivitis primaveral pueden ser tan graves como para producir ceguera, que afecta más a uno de los ojos, aproximadamente en el 5% de los pacientes [60,62]. En algunos casos se producen áreas difusas de defectos epiteliales corneales punteados. Estos defectos se aprecian mejor con luz azul cobalto después de la instilación de fluoresceína tópica [63].

7 ENFERMEDADES ALÉRGICAS DEL OJO 135 En casos graves, estos defectos punteados superficiales pueden evolucionar a úlceras en escudo, que son áreas de descamación de células epiteliales, que se deben a la liberación de proteína básica mayor de eosinófilos infiltrantes [64,65]. Queratoconjuntivitis atópica La QCA es un proceso inflamatorio crónico. Es un trastorno alérgico mediado por mastocitos/linfocitos de la conjuntiva ocular y el tejido periorbitario, que se asocia con antecedentes familiares de atopia, como eccema y asma [66,67]. Los médicos de asistencia primaria observarán el desarrollo de algunos componentes de QCA en, aproximadamente, el 25% de sus pacientes de mayor edad con eccema. Aunque la QCA se observa habitualmente en individuos mayores de 50 años, puede iniciarse al final de la adolescencia en algunos individuos. La QCA es un trastorno ocular con síntomas discapacitantes; si afecta a la córnea, puede producir ceguera [60]. Los síntomas oculares de la QCA son similares a los síntomas cutáneos del eccema, e incluyen prurito intenso y párpados edematosos, de aspecto tosco y engrosados. La QCA grave se asocia con complicaciones como blefaroconjuntivitis, cataratas, queratopatía y herpes simple ocular [68,69]. Los síntomas de la QCA suelen incluir prurito, escozor y lagrimeo, que son más graves que los de la CA o la CA no estacional, y tienden a observarse durante todo el año. Muchos pacientes muestran exacerbaciones estacionales, especialmente en los meses de invierno o verano, igual que la exacerbación por exposición a caspa de animales, polvo o ciertos alimentos [32,63,70]. Se ha observado que la actividad ocular se correlaciona con exacerbaciones y remisiones de la dermatitis. Las cataratas asociadas con la QCA se producen, aproximadamente, en el 10% de los pacientes con formas graves de dermatitis atópica, aunque suelen aparecer especialmente en adultos jóvenes aproximadamente 10 años después de iniciar la dermatitis atópica. Una característica excepcional de las cataratas de la QCA es que afectan principalmente a la porción anterior del cristalino, y pueden evolucionar rápidamente hasta una opacificación completa en 6 meses, mientras que los pacientes con una QCA también pueden desarrollar cataratas de tipo polar posterior por el uso prolongado de corticoides tópicos u orales [71-75]. Se produce queratocono en un pequeño porcentaje de pacientes con dermatitis atópica. El desprendimiento de retina parece tener una mayor frecuencia en pacientes con QCA, aunque también aumenta en pacientes con dermatitis atópica en general. Actualmente, se está estudiando la asociación con microorganismos específicos, como Staphylococcus aureus [15,76,77]. El tratamiento incluye glucocorticoides, antihistamínicos, estabilizadores de los mastocitos y el tratamiento de las manifestaciones sistémicas de la dermatitis atópica. Ha aumentado la preocupación por el uso de antihistamínicos en pacientes de mayor edad con este trastorno, porque pueden aumentar la desecación de la superficie conjuntival. Conjuntivitis papilar gigante La CPG no es, realmente, una alergia ocular, aunque muchas de sus manifestaciones son parecidas a las de otros síndromes de hipersensibilidad ocular, como un aumento de los síntomas durante la estación polínica primaveral y prurito. Por tanto, es importante

8 136 LEONARD BIELORY incluirla en el diagnóstico diferencial de la alergia ocular [78,79]. La CPG es cada vez más frecuente con la aparición de lentes de contacto blandas duraderas y otros cuerpos extraños, como materiales de sutura y prótesis oculares. Los signos incluyen un exudado blanco o claro al despertar, que con el tiempo se vuelve grueso y grasiento. El paciente puede desarrollar una hipertrofia papilar (adoquinado), especialmente en la conjuntiva tarsal del párpado superior, que es más habitual entre quienes llevan lentes de contacto blandas (~ 5-10%) en vez de rígidas (~ 4%). El polímero de las lentes de contacto, conservantes como el timerosal y los depósitos proteináceos en la superficie de la lente se han visto involucrados en la etiología de la CPG, pero estas teorías siguen siendo controvertidas [80-83]. Los síntomas habituales incluyen prurito intenso, menor tolerancia a las lentes de contacto, visión borrosa, hiperemia conjuntival y mayor producción de moco. El tratamiento incluye glucocorticoides, antihistamínicos, estabilizadores de los mastocitos y limpieza enzimática frecuente de las lentes o cambiar los polímeros de las lentes. Se han propuesto las lentes de contacto desechables como tratamiento alternativo de la CPG. Suele resolverse cuando el paciente deja de llevar lentes de contacto o si se elimina el cuerpo extraño. Síndrome del ojo seco (disfunción de la película de lágrimas) El síndrome del ojo seco (SOS), también conocido como disfunción de la película de lágrimas, se desarrolla por un descenso de la producción de lágrimas, una mayor evaporación de las lágrimas o una anomalía de los componentes específicos de las capas acuosa, lipídica o de mucina que forman la película de lágrimas [84,85]. Los síntomas del ojo seco suelen ser imprecisos e incluyen sensación de cuerpo extraño, ojos cansados, sequedad, escozor, dolor ocular, fotofobia y visión borrosa. Los pacientes inicialmente presentan un ojo ligeramente inyectado, con producción excesiva de moco y sensación de arena, en comparación con el prurito y el escozor que describen muchos pacientes con liberación conjuntival de histamina. Los síntomas tienden a empeorar al final del día, tras el uso prolongado de la vista o la exposición a condiciones medioambientales adversas. Aunque el ojo seco puede producirse como un trastorno característico por patología lagrimal intrínseca, se asocia con mayor frecuencia con otros trastornos oculares y sistémicos, como alergia ocular, blefaritis crónica, parálisis del quinto o séptimo par craneal, deficiencia de vitamina A, penfigoide y traumatismo [86]. El SOS es un factor de confusión frecuente que puede complicar la enfermedad alérgica ocular con signos y síntomas superpuestos, como lagrimeo, hiperemia y exacerbación [87,88]. A medida que se afecta la córnea, puede aparecer una sensación de raspado y dolor, además de fotofobia. El SOS y las alergias oculares no son excluyentes; al envejecer el paciente, aumenta la probabilidad de disfunción de la película de lágrimas, lo cual complica las alergias oculares [89]. Una forma más sistémica de SOS, asociada con enfermedades inmunitarias sistémicas, como síndrome de Sjögren, artritis reumatoide e infección por VIH [90], se conoce habitualmente como queratoconjuntivitis seca, y puede ser un síntoma en las mujeres posmenopáusicas [91]. La causa más común de SOS no se asocia a un trastorno autoinmunitario sino al uso de fármacos con propiedades anticolinérgicas que disminuyen el lagrimeo. Entre los fár-

9 ENFERMEDADES ALÉRGICAS DEL OJO 137 macos con propiedades antimuscarínicas se incluyen antihistamínicos de primera generación y agentes más nuevos, como la loratadina y la cetirizina [92], fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, atropina y escopolamina. Otros agentes que se asocian con un síndrome seco son retinoides, betabloqueadores y antineoplásicos. La disfunción de la película de lágrimas también se asocia con varios fármacos, como antihistamínicos, anticolinérgicos y algunos psicotropos [93]. Se produce una exacerbación de los síntomas en los meses de invierno, cuando los sistemas de calefacción disminuyen la humedad relativa del ámbito doméstico a menos del 25%. En la evaluación diagnóstica, se utiliza la prueba de Schirmer, que suele mostrar un descenso del lagrimeo (0-1 mm mojado al cabo de 1 minuto y 2-3 mm a los 5 minutos). Las cifras normales de la prueba de Schirmer son más de 4 mm al cabo de 1 minuto y 10 mm a los 5 minutos. El tratamiento incluye el de la patología subyacente, interrumpir el fármaco causal (si es posible) y utilizar con frecuencia lágrimas artificiales o lubricantes oculares. La FDA de EE.UU. recientemente ha aprobado la ciclosporina tópica para el tratamiento del SOS [31,94]. Para los síntomas graves, puede estar indicado insertar tapones puntales [95]. Dermatitis de contacto de los párpados A diferencia de la alergia ocular, con activación predominante de la IgE de los mastocitos, la dermatoconjuntivitis de contacto es, principalmente, una reacción de hipersensibilidad linfocítica de tipo retardado que afecta a los párpados y a la conjuntiva [96-98]. La piel del párpado es muy fina, blanda y plegable, y puede desarrollar una tumefacción y enrojecimiento significativos con menor grado de inflamación. En consecuencia, el paciente busca con frecuencia atención médica por una reacción cutánea que, en otra zona de la piel, normalmente, no sería motivo de preocupación. Dos formas principales de dermatitis de contacto se atribuyen a cosméticos en el área ocular: la dermatoconjuntivitis de contacto y la dermatitis de contacto irritativa (tóxica). La dermatoconjuntivitis de contacto suele asociarse con los cosméticos aplicados al cuero cabelludo, cara o uñas (p. ej., tinte de pelo, esmalte de uñas) o a fármacos oculares tópicos (p. ej., neomicina) [99,100]. Las pruebas del parche han demostrado que conservantes como el timerosal (hallado en soluciones limpiadoras de lentes de contacto) y el cloruro de benzalconio (hallado en muchos fármacos oculares tópicos) son causas importantes, igual que los propios fármacos activos [ ]. Las molestias más frecuentes son punzada y escozor de los ojos y prurito palpebral. Estos síntomas subjetivos suelen ser transitorios y no van acompañados de signos objetivos de irritación. La prueba del parche puede ayudar a señalar el antígeno causal, pero puede ser difícil interpretar sus resultados, y debe considerarse la probabilidad de reacciones irritativas falsas positivas [ ]. Blefaroconjuntivitis La blefaritis es una inflamación primaria de los bordes palpebrales que, con frecuencia, se diagnostica erróneamente como alergia ocular, porque suele producir conjuntivitis de forma secundaria [101, ]. Las causas primarias son varias infecciones y seborrea. En general, igual que en los pacientes con dermatitis atópica, el microorganismo aislado con mayor frecuencia en el borde palpebral es S. aureus. Se ha propuesto que los pro-

10 138 LEONARD BIELORY ductos antigénicos desempeñan un papel importante en la inducción del eccema crónico de los bordes palpebrales [15, ]. Los síntomas incluyen escozor, prurito, lagrimeo y sensación de sequedad persistente. Los pacientes suelen tener más síntomas por la mañana que por la tarde. Por contraste, los pacientes con un SOS tienen más síntomas por la tarde que por la mañana, porque la película de lágrimas se seca durante el día. El exudado costroso que se desarrolla en estos pacientes puede hacer que tengan el ojo pegado y cerrado al despertarse por la mañana. Los signos de blefaritis estafilocócica incluyen vasodilatación, eritema, escamas, collares de material exudativo alrededor de la base de las pestañas y exudado espumoso en la película lagrimal. La blefaritis puede controlarse mejorando la higiene palpebral con detergentes (p. ej., champú para bebés no irritante) y pomadas de esteroides en el borde palpebral con un aplicador con algodón en la punta que libera el exudado y las escamas. Tratamiento de la alergia ocular Se han utilizado diversos tratamientos para controlar los síntomas alérgicos, sobre todo, entre ellos, la evitación de los alérgenos desencadenantes. Además, el tratamiento farmacológico con antihistamínicos, descongestionantes, glucocorticoides nasales, estabilizadores de los mastocitos y anticolinérgicos ha resultado eficaz, igual que la inmunoterapia [120,121]. El tratamiento primario de toda alergia, incluida la alergia ocular, se centra en la evitación de los alérgenos. Esta estrategia comporta, principalmente, el uso de intervenciones medioambientales, desde la eliminación del alérgeno causal hasta un cambio del entorno laboral. La lubricación es una forma de evitación, en cuanto a que tiene un efecto dilucional sobre los alérgenos y los mediadores liberados que interaccionan con la superficie conjuntival. Las compresas frías aportan un alivio considerable de los síntomas, especialmente del prurito ocular. Todos los medicamentos oculares deben refrigerarse para ofrecer un alivio subjetivo adicional cuando se aplican en la superficie conjuntival. Los regímenes terapéuticos secundarios incluyen el uso sintomático de agentes tópicos, además de descongestivos orales, antihistamínicos, estabilizadores de los mastocitos y antiinflamatorios. Los descongestivos tópicos actúan principalmente como vasoconstrictores, reducen de forma eficaz el eritema y se utilizan junto con los antihistamínicos tópicos [122]. Los efectos adversos de los vasoconstrictores tópicos incluyen quemazón y escozor con la instilación, midriasis, especialmente en pacientes con iris claros, e hiperemia de rebote o conjuntivitis medicamentosa por el uso crónico [7]. En la conjuntiva, la estimulación H 1 principalmente media en el prurito, como se observa en varios estudios de unión, mientras que el receptor H 2 interviene clínicamente en la vasodilatación de la respuesta alérgica ocular [40]. Aunque los antihistamínicos tópicos pueden utilizarse solos para tratar la CA, el uso combinado de un antihistamínico con un vasoconstrictor es más eficaz que cada uno de los fármacos por separado [122]. Los antihistamínicos orales o sistémicos en monoterapia son una opción excelente cuando se intenta controlar múltiples síntomas alérgicos de fase inicial y algunos de la fase tardía en ojos, nariz y faringe. A pesar de su eficacia en el alivio de los síntomas

11 ENFERMEDADES ALÉRGICAS DEL OJO 139 alérgicos, los antihistamínicos sistémicos pueden producir efectos indeseables, como somnolencia y sequedad bucal. Se prefieren los antihistamínicos más nuevos, de segunda generación, para evitar los efectos sedantes y anticolinérgicos de los de primera generación. Cuando el síntoma o molestia alérgica es aislado, como el prurito ocular, el tratamiento con antihistamínicos tópicos suele ser eficaz y claramente superior, en monoterapia o junto con un fármaco oral o nasal. Los antihistamínicos tópicos producen un alivio más rápido y mejor que los antihistamínicos sistémicos. Los antihistamínicos tópicos también tienen una duración de acción más prolongada que otras clases. Sin embargo, la acción de la duración puede no ser tan prolongada como la de los fármacos sistémicos. Se ha observado que algunos de estos fármacos tienen beneficios como agentes tópicos de acción múltiple con propiedades excepcionales, como antagonismo del receptor H 1, propiedades antimuscarínicas bajas y antagonismo del receptor H 2 ; son óptimos para el tratamiento de la CA estacional y, actualmente, se utilizan como farmacoterapia de primera línea para la alergia ocular (tabla 2) [123]. Muchos de estos antagonistas selectivos del receptor H 1 también han mostrado varios componentes antiinflamatorios con consecuencias en la reacción ocular de fase tardía que se observa en más del 50% de los pacientes, y pueden explicar las características persistentes de la reacción alérgica aguda ocular. Por ejemplo, algunos de estos nuevos antihistamínicos pueden bloquear la expresión de la molécula de adhesión intracelular (ICAM)-1 en las células epiteliales, y reducir de forma eficaz la infiltración de células inflamatorias en la mucosa. Originalmente, se autorizó el uso de estabilizadores de los mastocitos, como el cromoglicato disódico, para formas más graves de conjuntivitis (CPG, QCA, QCP), pero muchos médicos lo han utilizado para el tratamiento de la CA aguda estacional y no estacional, con un excelente perfil de seguridad. En algunos de los estudios que reflejan su eficacia clínica en la CA estacional y no estacional se halló una eficacia mínima en comparación con el placebo en el ámbito clínico [124,125] y algunos modelos animales [126]. Después de varios años de utilización clínica, siguen sin estar claros los mecanismos de acción del cromoglicato disódico. El ketorolaco es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) que inhibe la producción de prostaglandinas que intervienen en la alergia ocular. Los estudios clínicos han observado que los AINE tópicos disminuyen significativamente el prurito ocular y la hiperemia Tabla 2 Antihistamínicos tópicos (oftálmicos) de acción múltiple para la conjuntivitis alérgica Nombre genérico del antihistamínico de acción múltiple Olopatadina Ketotifeno Azelastina Epinastina Dosis 3 años: 1-2 gotas dos veces al día en intervalos de 6-8 h 3 años: 1 gota dos veces al día en intervalos de 8-12 h 3 años: 1 gota dos veces al día 3 años: 1 gota dos veces al día Efectos secundarios más habituales Cefalea (7%) Hiperemia conjuntival, cefalea, rinitis (10-25%) Escozor ocular (~ 30%), cefalea (~ 15%), sabor amargo (~ 10%) Infección de vías respiratorias altas/ síntomas de resfriado (10%)

12 140 LEONARD BIELORY conjuntival asociados a la CA [127] y la QCP [128] inducidas por antígenos estacionales. Estos fármacos, a diferencia de los glucocorticoides tópicos, no enmascaran las infecciones oculares, afectan a la curación de las heridas, aumentan la presión intraocular o contribuyen a la formación de cataratas. Algunos de los estudios que reflejan su eficacia clínica en la CA estacional y no estacional mostraron una mínima eficacia en comparación con el placebo en entornos clínicos [124,125] y algunos modelos animales [126,129]. Si los fármacos tópicos, como antihistamínicos, vasoconstrictores o cromoglicato disódico, son ineficaces, puede considerarse el tratamiento terciario de la alergia ocular con propiedades inmunomoduladoras más potentes. Sin embargo, la administración local de glucocorticoides tópicos puede asociarse con complicaciones oculares localizadas, como aumento de la presión intraocular, infecciones víricas y formación de cataratas. Recientemente, se ha estudiado la eficacia en la CA de dos glucocorticoides modificados, rimexolona y loteprednol. La rimexolona es un derivado de la prednisolona que se inactiva rápidamente en la cámara anterior. El loteprednol es otro glucocorticoide modificado, muy eficaz en el tratamiento agudo y profiláctico de la CA [ ]. Se ha utilizado la inmunoterapia para el tratamiento primario de alergias, antes conocidas como catarro primaveral, desde antes del descubrimiento de los antihistamínicos y otros fármacos. De hecho, en el artículo original sobre inmunoterapia de la alergia a principios del siglo XX, se utilizaba para «medir la resistencia del paciente durante experimentos con extractos de pólenes para provocar una reacción conjuntival» [51]. La inmunoterapia comporta la aplicación a la mucosa de conjuntiva, tubo digestivo y nariz de proteínas sospechadas en varias formulaciones. Aunque los estudios iniciales de la inmunoterapia con alérgenos no examinaban específicamente los síntomas oculares [138], estudios clínicos más recientes han empezado a identificar una mejoría de los signos y síntomas oculares en un dominio separado de los resultados de evaluación [ ]. Estudios fisiológicos adicionales han demostrado un aumento logarítmico (aumento ) en la tolerancia al alérgeno en la prueba de provocación conjuntival [142,143] o en la mejoría de los síntomas oculares [144,145]. Es interesante destacar que al instaurar inmunoterapia con alérgenos específicos en adultos y niños con alergias múltiples, el tratamiento fue eficaz y específico a los alérgenos estacionales [143, ]. La administración subcutánea de soluciones de alérgenos no es adecuada para todos los pacientes. Experimentalmente, la CA se ha suprimido con la administración oral del alérgeno causal en modelos animales, con un descenso concomitante en el desarrollo de IgE específica del alérgeno [150]. Estudios experimentales recientes sobre el uso de inmunoterapia sublingual también han mostrado una mejoría estadística de las puntuaciones de los síntomas nasales y oculares, que también se asocian con un aumento de la dosis umbral en las pruebas de provocación con alérgenos conjuntivales [151,152]. La aplicación tópica experimental de alérgeno [153] o secuencias inmunoestimuladoras de oligodesoxinucleótidos [154] ha mostrado claramente un descenso de la respuesta de fase tardía. También se han intentado otras formas de inmunoterapia, como el tratamiento sublingual, en el tratamiento de la rinitis estacional y no estacional, con un descenso estadístico de los síntomas oculares [155,156]. Algunos no producen cambios en los síntomas de la rinitis, indicando que los síntomas oculares pueden ser más sensibles al tratamiento con inmunoterapia con alérgenos [151].

13 ENFERMEDADES ALÉRGICAS DEL OJO 141 Resumen La prevalencia de la alergia ocular está claramente infravalorada; ha sido un área infradiagnosticada y subtratada en la medicina de asistencia primaria. Los síntomas oculares asociados con los trastornos oculares alérgicos más habituales, como la conjuntivitis alérgica estacional y no estacional, tienen una probabilidad dos veces mayor de afectar al sujeto alérgico que los síntomas nasales solos. La aparición de nuevos medicamentos para el tratamiento específico de los síntomas oculares en los últimos 15 años ofrece un nuevo campo para mejorar la asistencia al paciente por profesionales de asistencia primaria y de subespecialidades. Agradecimientos El autor quiere dar las gracias a Lynn Baltimore y al personal de la University of Medicine and Dentistry of New Jersey George F. Smith Library por su ayuda en el desarrollo de este manuscrito. Bibliografía

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