Anexo 3 A. Manual Operativo de Suministro y Dispensación de Medicamentos POS Capitados

Transcripción

1 Anexo 3 A. Manual Operativo de Suministro y Dispensación de Medicamentos POS Capitados 1. OBJETIVO Unificar los conceptos y procedimientos para la dispensación y distribución de medicamentos objeto del presente contrato. 2. ALCANCE A nivel nacional 3. DISPENSACION DE MEDICAMENTOS 3.1 Descripción del Procedimiento por el Aplicativo Ciklos Los médicos y las IPS autorizadas por COOMEVA EPS S.A. que utilizan el aplicativo CIKLOS realizarán la formulación dentro del mismo, El Afiliado podrá reclamar los medicamentos, para lo cual debe presentar al DISTRIBUIDOR el formato de prescripción (arrojado por ciklos), el documento de identificación del paciente o su copia en caso que no se presente personalmente. El DISTRIBUIDOR accederá por Internet a la página de ciklos ( donde ingresará por su NIT a la página de servicio a prestadores donde por el link 4 Consultar Autorizaciones de servicios por afiliado digitará la cedula del afiliado y podrá visualizar la autorización con los medicamentos ordenados por el médico, el DISTRIBUIDOR despachará verificando que lo entregado coincida con la Prescripción del afiliado. Una vez despachado confirmará la orden de servicio en el sistema Ciklos. 3.2 Descripción del Procedimiento en Caso de Formulación Manual: Los médicos y las IPS autorizadas por COOMEVA EPS S.A. para recetar, deberán diligenciar la fórmula médica con bolígrafo y letra legible, preferiblemente en letra de imprenta, los siguientes datos como mínimo: 1. Fecha de expedición, 2. Nombre completo e identificación del usuario, 3. Tipo (afiliado o beneficiario), Página 1 de 7

2 4. Descripción y código del Diagnostico, 5. Nombre del profesional, Institución y Teléfono, 6. Firma del profesional, número de registro y sello del profesional, 7. Nombre genérico y posología del medicamento, 8. Cantidad del medicamento formulado en números y letras, 9. Presentación del medicamento formulado, 10. Concentración del medicamento formulado, 11. Sello de COOMEVA EPS o la IPS correspondiente. Cuando se trate de medicamentos de CONTROL, el médico deberá diligenciar fórmula por separado así: se elaboran un (1) ORIGINAL, y DOS (2) Copias, el original con destino a la droguería para la oficina de Salud Pública, una copia se anexa al tiquete como soporte de entrega y la segunda copia quedará para el paciente. El médico deberá rayar los espacios vacíos, para evitar que se introduzca en ellos medicamentos no ordenados. Finalmente el médico debe firmar la fórmula y colocar el sello que debe contener claramente preimpreso: Nombre completo del médico y número del registro profesional. No se aceptaran fórmulas con tachones, enmendaduras o entrelineados. Las instrucciones del manejo, dosificación, y modo de aplicación de los medicamentos, son responsabilidad exclusiva del médico que expide fórmula. El Afiliado podrá reclamar los medicamentos, para lo cual debe presentar al despachador: la fórmula y el documento de identificación del paciente o su copia en caso que no se presente personalmente. El despachador verificará: a) Que la fórmula esté vigente, es decir que tenga menos de tres (3) días calendario. b) Que los datos del documento de identificación presentado, correspondan a los relacionados en la fórmula (número de identificación, nombres y apellidos del paciente). Igualmente, verificará que la fórmula este expedida, cumpliendo con todos los requisitos señalados con anterioridad en este documento. c) Que el usuario se encuentre activo en el Listado de Prestación de Servicios (LPS). En caso que el usuario no se encuentre en el LPS, El DISTRIBUIDOR se comunicará vía telefónica a la AUDIO LINEA de COOMEVA , y validará los derechos del usuario, la AUDIO LINEA le dará un Número de verificación de derechos, con el cual el DISTRIBUIDOR facturará por evento los medicamentos entregados. En todo caso, los medicamentos deberán estar en el anexo 1 del presente contrato. e) En caso de que la formula no precise el tamaño, concentración y/o presentación del medicamento NO despachara el medicamento y se direccionará al medico formulador. f) En caso de que los requisitos no se cumplan, el despachador deberá rechazar la formula y solicitar al paciente o persona que se ha presentado a reclamar, regresar Página 2 de 7

3 donde el medico tratante para que complemente o aclare los datos que no relacionó inicialmente. g) En caso que los medicamentos solicitados no hagan parte del anexo 1 (Medicamentos POS capitados), el DISTRIBUIDOR, direccionará al usuario a COOMEVA EPS S.A. para definir la autorización de los mismos. 4. Calidad del Suministro de Medicamentos El DISTRIBUIDOR podrá elegir el suministro de medicamentos entre los laboratorios fabricantes convenidos con COOMEVA EPS S.A. dentro de las opciones definidas en el anexo 1 (Medicamentos POS capitados), Respetando la sustancia activa, concentración y presentación del medicamento inicialmente formulado por el médico, se despachará teniendo en cuenta el nombre genérico del medicamento (anexo 1). COOMEVA EPS S.A. se encuentra en su derecho de supervisar plenamente la calidad de los medicamentos suministrados y exigir al DISTRIBUIDOR el cambio de laboratorio Fabricante cuando justificadamente lo amerite, en el evento que un medicamento salga del mercado o presente escasez, bien sea porque presenta situación de agotado o descontinuado o es retirado del mercado por el INVIMA, el DISTRIBUIDOR debe informar por escrito a COOMEVA EPS S.A. Dentro de las 72 horas siguientes a que tenga conocimiento de este hecho. Adicionalmente el DISTRIBUIDOR enviará semestralmente a la Jefatura Regional de Auditoria, el listado de sus proveedores de medicamentos. COOMEVA EPS S.A, como producto de la auditoria, podrá solicitar certificados de compra por los medicamentos despachados con el fin de evaluar su trazabilidad. La fecha de vencimiento de los medicamentos entregados a los usuarios no podrá ser inferior a 3 meses de la vida útil del medicamento. 5. Oportunidad de Entrega de Medicamentos Cuando algún medicamento incluido dentro de la fórmula, no este disponible en el punto de entrega y haga parte del anexo 1 del presente contrato, el DISTRIBUIDOR deberá orientar al usuario o acudiente al punto de entrega donde éste se encuentra disponible, o en su defecto, de acuerdo a la preferencia del usuario, diligenciará en original y copia, un formato de PENDIENTE, adoptado por el DISTRIBUIDOR, entregando la copia al usuario y quedándose con el original y/o marcará la fórmula original mediante un sello haciendo saber al usuario el medicamento pendiente; en caso que los medicamentos pendientes correspondan a formulaciones emanadas de atención prioritaria, urgencias, cirugía u hospitalización deberá garantizarse al menos la dosis inicial del tratamiento al momento de presentarse al servicio farmacéutico mientras se completa el despacho, máximo en 24 horas, y dos (2) días calendario para las formulas derivadas de otros servicios. Página 3 de 7

4 Cuando el medicamento PENDIENTE es obtenido, EL DISTRIBUIDOR lo enviará al domicilio del usuario sin que este servicio represente costo alguno para el usuario o para COOMEVA EPS S.A. El despachador al entregar el medicamento pendiente, debe hacer firmar el original del Formato de PENDIENTE, en señal de recibido. En caso que el usuario no pueda ser ubicado para la entrega del medicamento PENDIENTE y adicionalmente este no sea reclamado por el interesado al término de 30 días, este medicamento podrá ser utilizado por El DISTRIBUIDOR, En caso de no cumplimiento con las actividades previamente descritas, auditoria podrá levantar una reclamación al DISTRIBUIDOR con copia a contratación para que amplíe los hechos del incumplimiento. En caso de encontrar injustificada la respuesta o planes de acción insuficientes para reclamaciones repetitivas, COOMEVA EPS S.A. podrá unilateralmente dar por terminado el contrato 6. Auditorias y Seguimiento al Contrato 6.1. Visitas de Auditoria COOMEVA EPS S.A. programará auditorias periódicas para la evaluación del cumplimiento de los requisitos de Habilitación, del sistema de Gestión de Calidad, para evaluación del cumplimiento al contrato y para la verificación de los datos enviados por el DISTRIBUIDOR con el fin de garantizar la calidad del servicio a los usuarios Evaluación del Desempeño Mensualmente, El DISTRIBUIDOR, remitirá a la Jefatura Regional de Auditoria Médica dentro de los 10 primeros días calendario los siguientes indicadores (incluidos en el anexo 6), los cuales se consideran críticos para el monitoreo del servicio al usuario. 1. Oportunidad de Entrega de Medicamentos Fuente: El DISTRIBUIDOR 2. Tasa de quejas y reclamos relacionados a la dispensación de medicamento POS x 1000 usuarios. Fuente: Sistema ATENTOS de COOMEVA EPS S.A. 7. Comités de Gerencia de Medicamentos Trimestralmente se reunirá el Representante Legal del DISTRIBUIDOR con su equipo administrativo y de auditoria con la Gerencia, Direcciones y Jefatura Regionales de COOMEVA EPS S.A. para el seguimiento a los requerimientos contractuales. De común acuerdo entre las partes podrán programarse reuniones extraordinarias. Página 4 de 7

5 8. Comité de Farmacia y Terapéutica El DISTRIBUIDOR participará activamente de los comités de Fármaco vigilancia organizados por COOMEVA EPS S.A. o su red de prestadores. 9. Facturación Previo proceso de revisión, clasificación y codificación, EL DISTRIBUIDOR preparará y enviará a trámite de cuentas de la Regional Correspondiente con una periodicidad mensual las correspondientes Facturas de cobro por ciudad, junto con el anexo 5 (Estructura de base de datos estadísticos Se presentará teniendo como base el listado de prestación de servicios (conforme a lo dispuesto en la cláusula octava del contrato), serán radicadas las facturas en la Regional correspondiente hasta el día diez (10) días calendario, del mes siguiente en que se prestó el servicio. Cuando el diez (10) sea un día no hábil, se podrá realizar la radicación hasta el siguiente día hábil, hasta el medio día. Los afiliados que no se encuentren en los listados deben ser autorizados directamente por COOMEVA EPS S.A. y los medicamentos a ellos entregados deberán facturarse bajo la modalidad de EVENTO, adjuntando los soportes requeridos de acuerdo a la normatividad vigente. En aquellos eventos en que un usuario estando activo y adscrito a COOMEVA EPS S.A., por cualquier razón, se encuentre en una ciudad diferente a aquella en la que se prestan los servicios objeto del presente contrato, podrá COOMEVA EPS S.A., autorizar el servicio y recobrar al DISTRIBUIDOR, a la tarifa cobrada a la que COOMEVA EPS S.A. haya autorizado para prestar el servicio. 10. Cuotas Moderadoras El recaudo de las cuotas moderadoras de los medicamentos pactados por capitación será responsabilidad de EL DISTRIBUIDOR y forman parte de su retribución. EL DISTRIBUIDOR para el cobro de las cuotas moderadoras se ajustará a lo dispuesto por el artículo 8 del Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), o aquel que lo modifique, aclare o adicione. Se exceptúan del cobro de cuota moderadora las fórmulas que se derivan de la atención de programas de promoción y prevención (P y P), ATEP y alto costo, las cuales vienen identificadas en el aplicativo ciklos y el valor a pagar esta como cero pesos. Las cuotas moderadoras serán liquidadas por Coomeva EPS S.A con base en la normatividad vigente teniendo en cuenta el rango salarial de los afiliados. Igualmente, Página 5 de 7

6 EL DISTRIBUIDOR esta obligado a respetar y acatar estrictamente la reglamentación que para el efecto haya expedido COOMEVA EPS S.A. La cuota moderadora es cancelada por los cotizantes y beneficiarios del POS. 11. Accidentes de Trabajo o Enfermedad Profesional En caso de evento de salud, atendido en la red de prestadores adscritos a COOMEVA EPS S.A., calificado en su origen como accidentes de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), la formulación de medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), COOMEVA EPS S.A. la remitirá a la red de entrega de medicamentos POS contratada, EL DISTRIBUIDOR de medicamentos POS entrega el medicamento formulado, el usuario anexa a la formula copia del formato de reporte de accidente de trabajo o enfermedad profesional, o de documento soporte de calificación de origen en firme (Calificación ARP, dictamen Junta Regional de calificación, autorización Medicina Laboral), soporte que determina además que no se cobre cuota moderadora. El distribuidor de medicamento POS solo entrega Medicamento incluidos en el POS o convenido con COOMEVA EPS S.A en el anexo 1. EL DISTRIBUIDOR con el fin de facilitar el recobro del costo del medicamento desde COOMEVA EPS S.A. a la Administradora de Riesgos Profesionales (ARP), factura por evento, entrega paquete independiente marcado como ATEP, anexa en cada evento la constancia de entrega de medicamento con firma del usuario, copia del soporte de calificación de origen entregado por el usuario. Los cobros medicamentos POS formulados en eventos ATEP se realizarán a COOMEVA EPS S.A. A la tarifa convenida para POS, sin embargo, las facturas quedarán en consignación y sujetas a la auditoria de cuentas, de COOMEVA EPS S.A. serán pagadas por Coomeva EPS S.A. inicialmente: las glosas y devoluciones que realice la ARP y en las cuales COOMEVA EPS esté de acuerdo, serán descontadas de las facturas enviadas por la IPS, que se encuentran en consignación al momento de hacerse efectivas. 12. Consideraciones Generales En caso de solicitud de un medicamento por fuera del anexo 1 (Medicamentos POS Capitados), el DISTRIBUIDOR, deberá direccionar al usuario a la sala SIP más cercana para su orientación. En el anexo 1 (medicamentos pos capitados) se han incluido los siguientes medicamentos en todas sus presentaciones: EPAMIN, TEGRETOL, ELTROXIN, DEPAKENE, COUMADIN, EUTIROX, SYNTHROID. Estos serán los únicos medicamentos ORIGINALES e innovadores de despacho obligatorio que están incluidos en la capitación. Página 6 de 7

7 En señal de conformidad las partes suscriben el presente instrumento, en dos (2) ejemplares del mismo tenor y contenido, uno para cada Contratante, en la ciudad de Santiago de Cali, a los treinta (30) días del mes de Septiembre de COOMEVA EPS S.A., EL DISTRIBUIDOR, Nit Nit CARLOS ARMANDO GONZÁLEZ Gerente General Suplente EDUARDO GARCES MENDOZA Director Administrativo Suplente Página 7 de 7