PRINCIPALES FACTORES ETIOLÓGICOS ASOCIADOS CON EL FRACASO DE LOS IMPLANTES DENTALES

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1 PRINCIPALES FACTORES ETIOLÓGICOS ASOCIADOS CON EL FRACASO DE LOS IMPLANTES DENTALES Autor: Dra. Yanelkis Hernández Espinosa. Especialista de Primer Grado en Prótesis Dental. Clínica Estomatológica Docente Lidia Doce Sánchez. Guantánamo. Coautores: Dr. Roelkis Amelo Boch, MSc Dra. Yadeleine Lee Garcés, MSc Dra. Iraida Mondelo López, MSc Dra. Mercy Blanco Caballero, Dr.Aliandri Ballart Ramos. RESUMEN Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en 97 pacientes con implantes dentales que asistieron a los servicios de prótesis de la Clínica Estomatológica Docente Lidia Doce Sánchez en la provincia Guantánamo en el período comprendido de septiembre 2012 a septiembre del 2013 para identificar los principales factores etiológicos asociados al fracaso de los implantes dentales. La asignación de los pacientes se realizó de forma ordenada, una vez incluidos, se confeccionó una lista de orden consecutivo según los criterios de inclusión. Los datos se recogieron directamente de los pacientes y de las historias clínicas individuales de implantes. Luego de seleccionados los pacientes en uno y otro sexo en las edades comprendidas de 18 a 60 años, se tuvieron en cuenta características clínicas y radiográficas de la ausencia de la osteointegración, localización del implante, tipo de prótesis y factores etiológicos asociados al fracaso de los implantes Para la validación estadística se utilizaron el Chi-cuadrado de homogeneidad para un 95% de confiabilidad y el porcentaje como medida de resumen. Los principales factores etiológicos en los fracasos de los implantes dentales fueron la ausencia de osteointegración, más frecuente en el maxilar superior y sectores posteriores en ambos maxilares, la movilidad, el dolor, la higiene insuficiente, así como la sobre carga funcional. El tipo de prótesis con mayor fracaso lo constituyó el puente fijo. Se recomendó generalizar este estudio para conocer los factores que se asocian al fracaso de los implantes dentales.

2 Palabras clave: implante dental, rehabilitación protésica, fracasos de implante dental. INTRODUCCIÓN Una de las estructuras, que con mayor frecuencia, causa alteraciones en la armonía del complejo estomatognático, son los dientes. 1 Para la rehabilitación de los pacientes afectados se utilizan: Las Prótesis Dentales, que no son más que la utilización de medios artificiales para suplir los dientes faltantes. De forma accidental a partir de estudios experimentales y clínicos en el campo de la biología en Suecia por el año 60 realizados por el biólogo sueco Invar. Branemark, con el descubrimiento del uso del titanio y la aparición de los Implantes como medio muy eficaz para sustituir dientes perdidos y ausentes dio a la luz una nueva especialidad en La Estomatología moderna llamada Implantología: 2 que es la rama que se dedica al estudio de los implantes dentarios, así como la planificación, tratamiento y rehabilitación protésica de los pacientes implantados. Es una especialidad dinámica, formada por un equipo multidisciplinario que garantiza el éxito del tratamiento y la satisfacción del paciente. 3 Actualmente las técnicas implantológicas brindan múltiples posibilidades de tratamiento con elevada predictibilidad de los resultados. Ello ha contribuido a ampliar el campo de la rehabilitación protésica. Para su realización exige técnicas complejas del tipo multidisciplinario, sin embargo su papel en la práctica clínica moderna está siendo muy destacado. Tienen elevado grado de precisión, funcionabilidad, comodidad y belleza, así, como garantía en la calidad y duración. 4 La tasa de supervivencia por encima del 95% hace que los implantes de titanio sean una de las principales opciones de tratamiento rehabilitador recomendado en clínicas dentales. El fracaso implantológico puede ocurrir durante la fase quirúrgica o una vez que se ha realizado la rehabilitación protésica. 5

3 Existe controversia en cuanto a qué se considera un fracaso implantológico dental, y su definición debe incluir parámetros clínicos y radiológicos; parece claro que un implante dental se considera fracasado cuando no cumple la función para la cual fue colocado. 6 En la actualidad, las tasas de éxito de los implantes dentales osteointegrados y sus rehabilitaciones son similares a los obtenidos con la prótesis convencional. La evolución terapéutica que ha supuesto el empleo de los implantes puede conllevar también a modificaciones en las indicaciones clásicas de la prótesis convencional y de las terapéuticas asociada. 7 Investigaciones realizadas permiten afirmar que los fracasos de los implantes dentales se presentan como un problema sobresaliente de Salud Pública en la mayor parte del mundo debido a su frecuencia. El daño causado, provoca alteraciones estéticas, faciales y trastornos psicológicos; también existen posibilidades de actuación eficaz, del equipo multidisciplinario al tener elementos cognoscitivos para una atención exitosa; y el costo percápita: es más barato llevar a cabo un programa riguroso para la selección del paciente, la técnica empleada así como el personal calificado así como el interés de la comunidad por los implantes dentales. La necesidad práctica de lograr un estado de salud bucal favorable en los pacientes portadores de implante dentario que han asistido a las consultas de prótesis presentando dificultades de diversas índoles y en armonía con la definición de ese problema ampliamente compartido con las autoridades académicas y científicas, es lo que nos ha motivado a realizar la presente investigación, para identificar los principales factores etiológicos del fracaso, por lo que se hace necesario resolver muchas de estas dificultades, para lograr que la Implantología continúe por la vía del progreso donde los pacientes se beneficien de estos tratamientos de la Ciencia Odontológica y así mejorar su calidad de vida. El objetivo es identificar los principales factores etiológicos asociados con el fracaso de los implantes dentales en pacientes rehabilitados. MATERIAL Y MÉTODOS

4 Se realizó un estudio de intervención terapéutica para identificar los principales factores etiológicos asociados con el fracaso de los implantes dentales en pacientes de la Clínica Estomatológica Docente, Lidia Doce Sánchez perteneciente a la provincia Guantánamo en el período comprendido de Septiembre del 2012 a igual mes del El universo constituido por 97 pacientes que acudieron al servicio de Prótesis Estomatológica por criterio del fracaso del implante dentario que cumplieron los criterios de inclusión.una vez incluidos, se confeccionó una lista ordenada en orden consecutivo. Criterios diagnósticos: Pacientes que presentaron factores etiológicos asociados con el fracaso de los implantes dentales Criterios de inclusión 1. Disponer de la Historia Clínica individual de implante completa y legible de forma tal que permita la correcta recolección de la información. 2. Estudio radiográfico completo. 3. Pacientes con criterio de fracaso de implante dentario Voluntariedad de participación en el estudio Criterios de exclusión 1. Pacientes que presenten enfermedades crónicas no trasmisibles. 2. Pacientes con hábitos tóxicos o higiénicos inadecuados. 3. Pacientes que no desearon participar en el estudio. 4. Pacientes menores de 18 años. Los datos primarios se recogieron directamente de los pacientes y de las historias clínicas individuales de implantes y se transcribieron a una planilla de vaciamiento (anexo #1). De igual forma se revisaron historia clínicas de pacientes implantados y se citaron a los portadores de esta rehabilitación para identificar los principales factores etiológicos asociados con el fracaso de los implantes dentales De aceptar el paciente, se obtuvieron los datos necesarios a través de un formulario confeccionado al efecto, mediante el interrogatorio y examen físico, este último llevado a

5 cabo en el sillón dental y con buena iluminación, para la inspección de los aparatos protésicos en uso y análisis del estudio radiográfico completo. Se recopilaron todos los datos primarios.indispensables para el desarrollo de la investigación y se citaron a la consulta de prótesis para los exámenes clínicos periódicos, donde se utilizó el instrumental exploratorio.se confeccionó la planilla de vaciamiento de datos (Anexo1) La información obtenida se procesó en una computadora Pentium IV mediante el sistema estadístico SPSS versión 11-5, donde se empleó el porcentaje como medida de resumen. Para la validación de la información estadística se utilizó la prueba de Chi cuadrado de homogeneidad, con un nivel de significación de 0,05. RESULTADOS Hoy en día, las tasas de éxito de los implantes dentales osteointegrados y sus rehabilitaciones son similares a la prótesis convencional. El empleo de los implantes conlleva a modificaciones en la indicaciones clásicas de la prótesis convencional y de las terapéuticas asociadas. 7, 8 La edad mínima para colocar un implante dental es cuando ha terminado el crecimiento óseo eso significa que generalmente es a los 18 años de edad. Por los estudios y en medida suele ser a partir de los 16 años en las mujeres y a partir de los 18 años en los hombres. Al analizar la distribución de pacientes con fracaso de implante dentales según grupo de edades y sexo apreciamos que de los pacientes estudiados con fracaso de implantes dentales según grupos de edades y sexo la cual de un total de 97(100%) pacientes examinados, se encontró mayor cantidad de fracasos en el grupo de edades de años con 53 pacientes para un 54.6% seguido de los demás grupos con 22 pacientes para un 22,6%. El sexo masculino fue el más afectado con 61 pacientes para un 62,9% seguido del sexo femenino con 36 (37,1%). En nuestro estudio se muestra que de un total de 97 pacientes (100%) con fracasos de los implantes dentales; existió prevalencia de la ausencia de osteointegración con 52 pacientes para un 53,7%; predominando en el maxilar superior con 34 pacientes (35,0%).

6 Le sigue en orden decreciente la pérdida de la osteointegración con 27 pacientes (27,8) predominando en el maxilar superior con 17 pacientes (17,5%). En el estudio prevaleció el maxilar superior con 62 (63,9%). Nuestros resultados muestran un predominio de fracasos en los puentes fijos con 18 pacientes que representa el 40,0% siendo la pérdida de la Osteointegración la que más se manifestó con 12 pacientes para un 26,7%, le sigue en orden decreciente las prótesis totales fijas con 15(33,3%) predominando la pérdida de la Osteointegración con 9 pacientes (20,0%). Al analizar los resultados obtenidos referentes a la relación entre la etiología que propician el fracaso de implante dental por la ausencia de Osteontegración nos ofrece los siguientes datos: existió predominio de la movilidad y dolor con 40 pacientes para un 76,9%, le sigue en orden decreciente la compresión excesiva del hueso con 38 pacientes (73,0%). Al relacionar la etiología del fracaso por tipo mecánico y características clínicas y radiográficas se observa que las sobrecargas funcionales fueron las de mayor prevalencia con 18 pacientes para un 100% seguido en orden decreciente por la movilidad o caída del implante con 9 pacientes para un 50,0%. DISCUSIÓN Medina, E y Fernández P 7 plantean que existe suficiente evidencia clínica de que los pacientes mayores desdentados pueden beneficiarse con esta técnica. Un estudio español 8 reporta éxito de 98% en pacientes mayores de 60 años. Para Peñarrocha 9 la edad de los pacientes no constituyó un factor determinante en la supervivencia de los implantes. Estudio realizado en Barcelona, España 10, 11 muestra mayor cantidad de implantes colocados en hombres, estos resultados coinciden con los obtenidos en la investigación. Existe evidencia de que las mujeres demandan con mayor frecuencia los tratamientos con implantes 12. En la mujer entre 45 y 50 años es mayor la insuficiencia osteoblástica

7 causada por la disminución de las hormonas ováricas, el proceso de aposición y reabsorción más pronunciada en el proceso alveolar que en el hueso basal, lo que justifica su mayor reabsorción 11. Se considera en este trabajo que los fracasos son menores en las mujeres que en los hombres quizás por la mayor preocupación por la higiene y como parte de su constante esfuerzo por la imagen de belleza que proyectan socialmente. El fracaso de un implante suele ocurrir porque éste no se osteointegra correctamente (por ejemplo: defectos al principio del proceso cicatricial) o porque no mantiene una osteointegración favorable (especialmente en etapas más avanzadas del proceso de osteointegración).12 Nuestros resultados en cuanto a la distribución de pacientes con fracasos de los implantes dentales según etiología y la localización maxilar coinciden con los obtenidos por Oviedo Pérez 5 donde el mayor porciento de fracasos se presentó en el maxilar superior en los pacientes rehabilitados producto al grado de reabsorción extrema del proceso alveolar el volumen. Investigaciones realizadas 11, 12,13 muestran las diferentes causas de los fracasos de los implantes dentales entre las que figuran las características del maxilar superior, que hacen que se observe un mayor número de fracasos, por su morfología (hueso esponjoso con poco trabeculado óseo y pobre calidad en los sectores posteriores). Esta investigación coincide con lo planteado por González de Vega. 14 donde el primer factor a tener en cuenta para llevar a cabo este plan de tratamiento terapéutico es el volumen óseo disponible. Al distribuir los pacientes con los fracasos de implantes dentales según tipo de prótesis y etiología coincidimos con Misch 11 en su estudio muestra que los pacientes con desdentamientos unitarios y parciales, tienen la mayor indicación de tratamientos con implantes, y son los más frecuentemente atendidos.evidentemente en los pacientes con pérdidas de menores cantidades de dientes se conserva mayor cantidad de hueso y esta condición facilita la colocación de implantes más largos y gruesos.

8 Valdivia, J. 15 en su artículo correspondiente a la oclusión en prótesis sobre implantes refleja que la mayoría de los pacientes tenían desdentamientos parciales y unitarios, se perdieron los implantes principalmente en los casos con los mayores desdentamientos. Hoy se rehabilitan con implantes todos los tipos de desdentamientos en todos los casos la posición ideal y el buen manejo de los tejidos blandos permiten lograr perfección en el resultado final. Estos resultados coinciden con los obtenidos en la investigación. Plantean los autores que las rehabilitaciones bucales con prótesis sobre implantes son cada día más aceptadas tanto por los clínicos como por sus pacientes. Existen numerosos artículos que demuestran que este tipo de rehabilitación es una opción de tratamiento a largo plazo con numerosas ventajas funcionales, estéticas y psicológicas Idealmente, al rehabilitar un paciente con prótesis implantosoportada se plantea la colocación del mayor número de implantes posibles. Pisa Samir. F.S 10 en 2009 en la conferencia de Implantes Dentales Bondades y fracasos, le confiere al dolor, junto a la movilidad un criterio primario de mala calidad del resultado: En el estudio se ha determinado que la sola presencia de dolor es un signo indicativo de fracaso de los implantes, pues se ha podido relacionar la presencia del dolor espontáneo o provocado aún en ausencia de movilidad clínica de los implantes. Jiménez, L.V 16 En el estudio epidemiológico expresa que la presencia de complicaciones posquirúrgicas también están relacionadas con el resultado del tratamiento con implantes osteointegrados. La movilidad del implante es indicativo de ausencia de osteintegración que es el signo más común del fracaso en la fase quirúrgica. Sin embargo, no es parámetro indicativo para la detección de enfermedad periimplantaria. 10 Según Misch 11, las tasas de fracasos en la mayoría de las publicaciones no se asocian a fallos quirúrgicos o de osteintegración, pues ocurren después de la carga protésica, especialmente entre los primeros 12 a 18 meses. Los resultados obtenidos en la investigación no coinciden con bibliografías consultadas ya que la etiología correspondiente al factor de tipo mecánico no es influyente. Apreciamos en la investigación que la ausencia de osteointegración es la causa más frecuente de fracaso este aparece durante el período de enterramiento o en el momento

9 de la puesta en función. El estudio demostró perfectamente que un implante sometido a carga inmediatamente sufrirá siempre una fibrointegración, parece que las primeras semanas son las más importantes, lo que se ha incitado a proponer que no se coloque la prótesis del paciente durante estas 3 primeras semanas tras la intervención. Los fracasos más frecuentes después de la osteointegración de los implantes dentales están relacionadas con la prótesis sobre implantes (conexión de los pilares, fractura de los implantes, aflojamiento de los tornillos de fijación y fractura de los tornillos de fijación). Por otro lado, existen también fracasos mecánicos relacionados no solo con los implantes sino también con la prótesis implantosoportadas. La fractura de la porcelana, el aflojamiento de los tomillos o incluso la fractura de los mismos son algunas de las complicaciones mecánicas o técnicas Estudios realizados por Velasco E, Pato J, López J, Poyato M, Lorrio JM 17 se puso de manifiesto el fracaso de los implantes por sobrecarga funcional. Miyeta y Velasco colocaron coronas con discrepancias oclusales, tras sólo 4 semanas de contactos prematuros se evaluaron los implantes la cuala arrojó que existió pérdida ósea a nivel de la cresta. En Lindhe, J.; Karting 18 en su estudio realizado encontró que de los 3-6 meses transcurridos desde la puesta en función de los implantes, en maxilar superior o mandíbula, respectivamente, se realizó la carga funcional de los mismos mediante la colocación de las correspondientes prótesis implantosoportadas. El tiempo transcurrido de seguimiento clínico desde la carga funcional de los implantes fue al menos de 12 meses. Los resultados obtenidos en la investigación coinciden con los anteriormente citados Diversos estudios han demostrado que independientemente de la carga funcional realizada (convencional, precoz e inmediata), la respuesta ósea tras la inserción inmediata de implantes después de la extracción correspondiente es favorable y los resultados clínicos son muy buenos. En este sentido, cuando se realiza una buena selección del paciente, se puede acortar notablemente el tiempo y las visitas clínicas al

10 paciente, realizando de forma simultánea las extracciones indicadas, la inserción inmediata de los implantes y la restauración inmediata con una prótesis provisional de resina 19. Una vez insertado el implante este no queda estable y se producen micromovimientos que cursan con la ausencia de osteointegración o, por el contrario, con una cicatrización con tejido fibroso. Esta situación es más frecuente en huesos blandos y de mala calidad. Factor asociado probablemente a la pérdida por sobrecarga. 20 Berth M 21 plantea que en el caso donde se ha producido la pérdida del implantes necesario legrar el lecho óseo para, posteriormente, colocar otro de mayor diámetro. Sin embargo, si el movimiento es rotacional sobre el propio eje del implante puede producirse la posterior mineralización ósea que se incrementará en el tiempo, por lo que se recomienda esperar ya que no puede considerarse un implante perdido. CONCLUSIONES Que el sexo masculino y el grupo de edades de 30 a 39 años fueron los que predominaron, siendo los principales factores etiológicos asociados con el fracaso de los implantes dentales, la ausencia de osteointegración frecuente en el maxilar superior y donde el puente fijo resultó de mayor fracaso debido a la pérdida de la osteointegración en pacientes rehabilitados y las características clínicas- radiográficas predominante en los pacientes con fracaso de implantes dentales constituyeron la movilidad, dolor y sobrecarga funcional. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Consideraciones básicas en Implantología oral, indicaciones, contraindicaciones. Pronóstico, complicaciones y fracasos. Disponible en fecha de acceso Febrero Norman, A.C.; Klein, M. Simons, A. Atlas de Implantología Oral. Editorial Médica Panamericana Embaches, A.F. Conferencia sobre Sistema Coloso. C. Habana. Clínica de Prótesis de Marianao, Nov Mateos L, García- Calderón M, González- Martín M, Gallego D, Cabezas J. Inserción de implantes dentales en la apófisis pterigoides: Una alternativa en el tratamiento rehabilitador del maxilar posterior atrófico.av. Periodontimplanto!2012; 14,1:37-45.

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12 18-28 años. ( ) Femenino ( ) Maxilar superior: ( ) años. ( ) Masculino ( ) Maxilar inferior: ( ) años. ( ) años. ( ) 60 y más. ( ) IV-..Tipo de prótesis. V-.Etiología del fracaso del implante Unitarios ( ) Ausencia de osteointegración ( ) Puentes fijos ( ) Pérdida de la osteointegración ( ) Sobredentaduras ( )Tipo mecánico ( ) Prótesis totales fijas ( ) Características clínicas y radiográficas de la ausencia de osteointegración: Compresión excesiva del hueso. ( ) -Carga prematura del implante. ( ) -Infección de origen quirúrgico. ( ) Características clínicas y radiográficas de la pérdida de la osteointegración a corto o largo plazo: -Hueso insuficientemente cicatrizado. ( ) - Traumatismo durante la cicatrización. ( ) -Carga prematura ( ) - Fallos protésicos.( ) -Higiene insuficiente del paciente.( ) -Hábitos nocivos (hábito de fumar, bruxismo).( ) Características clínicas y radiográficas - Sobrecargas funcionales. ( ) -Movilidad o caída del implante. ( ) de tipo mecánico:

13 -Fractura del implante. ( )