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1 CONCEPTOS, TIP OS d e DOLOR y FISIOPATOLOG Í A CONCEPTO DE DOLOR A pesar de que resulta bastante sencillo describir el fenómeno doloroso, inmediatamente se presentan numerosos problemas y excepciones que han llevado a afirmar a la I ASP (Internacional Asociación para el Estudio del Dolor) que "hasta el momento no existe una teoría unificada del dolor". Sin embargo, hemos de tomar una definición común para que sepamos a qué nos estamos refiriendo cuando hablamos de dolor. De las numerosas definiciones con las que nos encontramos nos vamos a quedar con la propuesta por la propia IASP, que en 1979 define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión hística, presente o potencial, o descrita en términos de la misma. Esta definición pone de manifiesto la superación de una concepción lineal del dolor, que ahora es entendido como una experiencia aversiva perceptual y afectiva compleja, determinada tanto por las respuestas biológicas a los estímulos nociceptivos como por el significado de esos estímulos para cada sujeto. En definitiva, se trata de aceptar los aspectos subjetivos del dolor, entendiéndolos como una experiencia codificada y memorizada por el individuo que va más allá de una mera transmisión de impulsos sensoriales. Ello nos lleva a considerar el dolor como una experiencia subjetiva de gran complejidad en la que actúan interrelacionalmente numerosos factores (biológicos, psicológicos y sociales), que hacen del dolor uno de los fenómenos médicos más complicados de estudiar. Además, la concepción del dolor varía sustancialmente dependiendo de si lo entendemos como un síntoma asociado a alguna patología determinada (dolor agudo), o si lo entendemos como una entidad clínica diferenciada con características y tratamiento particulares (dolor crónico). A profundizar sobre esta distinción, dedicamos nuestro siguiente punto. TIPOS DE DOLOR No nos vamos a referir aquí a las distintas formas clínicas del dolor ni a su taxonomía, sino a los grandes cuadros nosológicos dentro de los cuales podemos incluir las diferentes manifestaciones clínicas del dolor, aportaremos los que desde un punto de vista práctico son observados con más frecuencia en la clínica diaria. En este sentido podemos distinguir cinco grupos generales: 1

2 Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor 1. Dolor agudo vs dolor crónico. 2. Dolor periférico vs dolor central. 3. Dolor de proyección y dolor referido. 4. Dolor físico vs dolor psicógeno. 5. Dolor nociceptivo v s dolor neurop á t i c o. DOLOR AGUDO vs DOLOR CRÓNICO Desde el punto de vista clínico es necesario diferenciar el dolor agudo del crónico. Para la IASP, el DOLOR AGUDO, se caracteriza porque remite a medida que lo hace la causa que lo ha producido y es de breve duración (menos de seis meses). Generalmente se considera la consecuencia inmediata de la activación del sistema nociceptivo. Su finalidad principal es alertar al individuo de que algo va mal en su organismo. Po r eso se conoce también con los nombres de dolor señal o dolor síntoma. Esta función de alerta es importantísima y su carencia o malfuncionamiento puede provocar graves trastornos al sujeto. El dolor agudo es bien conocido por la medicina moderna y responde muy bien a los tratamientos c o n v e n c i o n a l e s. Sin embargo, el dolor puede perder su sentido protector y convertirse en un problema en sí mismo, es decir, en una enfermedad. En el caso del DOLOR CR Ó NICO (aquel que dura más de seis meses, según la IASP) el síntoma se convierte en la propia enfermedad, y aunque las causas que lo produjeron desaparezcan, éste se mantiene. El dolor que se cronifica pierde su sentido protector y se convierte él mismo en enfermedad o en parte importante de ella. La persona que sufre de dolor crónico organiza su vida en torno al dolor. Estos pacientes van sufriendo un progresivo deterioro físico, acompañado de trastornos 2

3 Unidad Didáctica 1. Capítulo 1. Conceptos, Tipos de Dolor y Fisiopatología del sueño y del apetito, disminución de la actividad física, excesiva medicación, disfunciones psicológicas, depresión,... Tal y como indica Bonica (1) hace que muchos de estos enfermos desconfíen de la práctica médica habitual, cayendo en manos de los curanderos u otras prácticas similares, o en el peor de los casos en el suicidio. Dentro del dolor crónico se distinguen, habitualmente, tres grandes grupos: 1. Dolor agudo recurrente: períodos de dolor agudo que se repiten periódicamente durante toda la vida del sujeto o durante un período prolongado, como por ejemplo las cefaleas migrañosas. 2. Dolor crónico agudo: dolor continuo de duración limitada. Puede durar meses o años, acabando generalmente en curación o con la muerte del paciente. Es el caso del dolor neoplásico producido por cáncer. Ta m b i é n se llama dolor maligno. 3. Dolor crónico no maligno: se debe a causas que no amenazan la vida del paciente (p.ej., artritis reumatoide, dolor del miembro fantasma,...) pero que provocan en él un grave deterioro físico y psíquico. No responde a los procedimientos habituales para el tratamiento del dolor. En la tabla 1 recogemos las diferencias más sustanciales entre el dolor agudo y el crónico. DOLOR PERIFÉRICO v s DOLOR CEN T RAL El DOLOR PERIFÉRICO (o dolor superficial o cutáneo) es una experiencia cotidiana, generalmente de carácter no patológico, de localización precisa, que se expresa de muy diversos modos: punzadas, corrientes, golpes,... Si la estimulación nociceptiva es larga el dolor suele ser urente, sordo; si por contra la estimulación es corta, el dolor suele percibirse como punzante. Puede estar provocado por estímulos térmicos, mecánicos, eléctricos o químicos. A veces se acompaña de otros síntomas tales como hiperalgesia, hiperestesia, analgesia,... El DOLOR CEN T RAL (o profundo) se produce por estimulación nociceptiva de músculos, tendones y otros tejidos de carácter profundo. Es un tipo de dolor difuso, vago, que se origina en órganos profundos extendiéndose hacia la superficie. A mayor intensidad y duración de la estimulación, más difuso es el dolor. Un tipo de dolor central muy característico es el dolor visceral, dolor profundo, mal definido, mal localizado, que se irradia, acompañado de reflejos autónomos tales como la variación de la frecuencia cardiaca, náuseas, sudoración,... DOLOR DE PROYECCIÓN vs DOLOR REFERIDO El DOLOR DE PRO Y ECCIÓN se origina generalmente por la irritación de las estructuras ganglionares y/o radiculares posteriores, manifestándose con amplia hipoestesia y parestesias varias. En él el dolor se manifiesta lejos del punto de lesión, de ahí el nombre de proyectado. Los ejemplos más típicos de este tipo de dolor son la neuralgia radicular, la neuritis espinal o el provocado por molestias invertebrales o por hernia discal. Se explica en base a una l ey de la medicina, la ley de Ruch, que dice que el estímulo que actúa sobre una vía sensorial, 3

4 Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO Incidencia Duración Causa Finalidad biológica Mecanismo generador Estado emocional Conducta Modelo Objetivo terapéutico Tratamiento Resultados Sedación Duración de la analgesia Vía de administración Dosis general Dependencia y tolerancia Componente psicológico Común Menos de 6 meses Conocida y tratable Útil, protector Unifactorial Ansiedad Reactiva Médico clásico Curación Lógico y efectivo Buenos A veces deseable Hasta que pase el episodio Parenteral Promedio Raras No importante Raro Más de 6 meses Incierta y difícil de tratar Inútil, destructivo Plurifactorial Depresión Aprehensión Pluridimensional Readaptación Empírico y variable Muy variables Debe evitarse Todo el tiempo posible Oral y rectal Individualizada Frecuentes Puede ser el determinante Tabla 1. en cualquier punto situado centralmente respecto al órgano receptor, origina una sensación proyectada hacia la periferia que no se percibe en el lugar de la estimulación. Por su parte, el DOLOR REFERIDO (o parietal verdadero) es un dolor de tipo visceral que se percibe en una parte externa en correspondencia con el órgano interno estimulado. Se caracteriza por hiperestesia, hiperalgesia cutánea y/o muscular, e incluso dolor muscular a la palpación superficial. Es el caso del dolor producido por los cólicos biliares, la angina de pecho o las colecistitis. DOLOR FÍSICO vs DOLOR PSICÓGENO Con el nombre de DOLOR FÍSICO nos referimos a todos aquellos tipos de dolor (bien sean centrales, periféricos, referidos o de proyección) que tienen su etiología en lesiones físicas de determinados tipos. En 4

5 Unidad Didáctica 1. Capítulo 1. Conceptos, Tipos de Dolor y Fisiopatología cambio, con DOLOR PSICÓGENO, hacemos referencia a aquellos tipos de dolor de naturaleza psicosomática o psíquica. Son dolores reales localizados, generalmente, en el abdomen, cabeza o genitales. El paciente no finge su dolor, como podría pensarse, sino que realmente lo vivencia como si estuviese provocado por algún tipo de lesión física. A veces se da en presencia de un pequeño daño hístico que el paciente exagera. La intensidad del dolor es directamente proporcional al estado anímico del paciente. Szaz otorga a este tipo de dolor una triple función: señal intensa de alerta, señal comunicativa (petición de ayuda) y señal de angustia. Es bastante frecuente en cuadros psicopatológicos como la neurosis obsesiva o la depresión endógena. aparecen mucho tiempo después de provoc a d a la lesión, lo cual viene a complicar aún más su diagnóstico y tratamiento. DOLOR NOCICEPTIVO vs DOLOR NEUROPÁTICO Se denomina DOLOR NOCICEPTIVO a aquella forma de dolor que se corresponde con una adecuada respuesta a una serie de estímulos que producen daño o lesión de órganos somáticos o viscerales. Recogemos en este epígrafe un grupo de síndromes dolorosos donde existen manifestaciones aberrantes o anormales del dolor, este tipo de DOLOR denominado NEUROPÁTICO es debido a lesiones traumáticas, metabólicas o tóxicas que aparecen tras una lesión del sistema nervioso central y/o del sistema nervioso periférico. Se produce por lesiones o alteraciones en los n e rvios o en los fascículos nerviosos que van desde la periferia a la médula espinal. Es un tipo de dolor persistente y rebelde a las terapias convencionales que a veces 5

6 Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS DEL DOLOR ESTRUCTURAS ANATÓMICAS IMPLICADAS EN LA EXPERIENCIA DE DOLOR La experiencia dolorosa no puede ser simplemente considerada como una sensación. Una gran parte de la misma está elaborada por el propio individuo, implicando una serie de reacciones afectivas, cognitivas y comportamentales que la hacen superior a cualquier sensación. Es por ello por lo que hablamos de percepción dolorosa y no de sensación dolorosa. Evidentemente esto supone una mayor complejidad en la anatomía y fisiología del dolor; a las estructuras anatómicas implicadas en la nocicepción hemos de añadir las propias de la percepción dolorosa, entre las que no podemos obviar el tálamo, el sistema límbico, el hipotálamo o la corteza cerebral. Figura 1. Génesis del mensaje nociceptivo. Pero, cuáles son las estructuras anatómicas implicadas en el dolor? Si por un momento nos convirtiésemos en un estímulo doloroso que fuese desde la periferia hacia el centro del sistema nervioso habríamos de atravesar las siguientes estructuras (Figura 1): 1. Receptores del dolor. 2. Fibras nerviosas centrípetas (vías de transmisión de los receptores a la médula). 3. Médula espinal. 4. Fibras de conducción ascendente (vías de transmisión de la médula al córtex). 5. Centros superiores del dolor: núcleos talámicos, hipotálamo, sistema límbico y córtex. Analicemos detalladamente cada una de ellas. Receptores del dolor Cualquier tipo de sensibilidad (y el dolor, en parte, lo es) necesita de la presencia de un conjunto de receptores que capten los cambios ocurridos en un lugar determinado del organismo. Estos receptores sensoriales tienen como misión identificar los estímulos y/o las alteraciones producidos en el lugar donde se encuentran ubicados. Guyton (2) clasifica los diferentes receptores atendiendo a la función que realizan (Tabla 2). Casi todos los receptores sensoriales presentan, morfológicamente, una configuración anatómica bien definida y, funcionalmente, una sensibilidad específica a determinados tipos de 6

7 Unidad Didáctica 1. Capítulo 1. Conceptos, Tipos de Dolor y Fisiopatología CLASIFICACIÓN DE LOS RECEPTORES SEGÚN SU FUNCIÓN Tipo Responde a Sentidos Relacionados Mecanorreceptores Deformación mecánica del receptor o de células vecinas Tacto Presión Audición Equilibrio Termorreceptores Cambios en la temperatura Frío Calor Receptores electromagnéticos Luz que llega a la retina Visión Quimiorreceptores Nivel de O 2 en sangre Concentración de CO 2 Osmolaridad líquidos corporales Gusto Olfato Nociceptores Lesión tisular física o química Dolor Tabla 2. 7

8 Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor estímulos. En el caso de los nociceptores (receptores del dolor) se sabe que no existen estructuras histológicas definidas. Más bien se relacionan con las terminaciones nerviosas libres de las fibras mielínicas finas A-delta y fibras C-amielínicas. Estas terminaciones corresponden a los extremos de las ramificaciones dendríticas de las neuronas alojadas en los ganglios raquídeos o en sus equivalentes craneales. Los NOCICEPTORES CUTÁNEOS son los más estudiados y los que más han contribuido al conocimiento de la nocicepción en general. Burgess y Perl hablan de dos tipos de nociceptores cutáneos en los mamíferos: Los mecanorreceptores de alto umbral de activación ( HTM; High Threshold Mechanoreceptors units): son, generalmente, fibras A-delta. Sólo responden ante estímulos mecánicos de gran intensidad y sus campos de recepción se encuentran en múltiples puntos de la piel. Su velocidad de conducción es amplia y su capacidad de adaptación lenta, aunque a medida que aumenta la intensidad del estímulo, aumenta el nivel de respuesta. Los nociceptores polimodales (PMN; Polymodal Nociceptors units) están relacionados con las fibras C-amielínicas. Se caracterizan por activarse ante estímulos mecánicos, térmicos o químicos, tener campos de recepción pequeños, adaptarse lentamente y responder con más intensidad a estímulos de larga duración. Posteriormente a los estudios de Burgess y Perl se han encontrado en el ser humano otros subtipos de nociceptores (3): Termorreceptores: se activan ante cambios de temperatura menores o iguales a un grado centígrado en un rango de entre 30 y 40 C. Habitualmente informan de los cambios térmicos normales. Sin embargo, algunos de ellos producen información nociceptiva ante estímulos térmicos de gran intensidad (47-51 C); a este último grupo se les denomina termonociceptores. Mecanotermonociceptores: son fibras A- delta y C que responden ante estímulos mecánicos y/o térmicos de gran intensidad. Mecanonociceptores de alto dintel de activación de tipo C. Nociceptores polimodales A-delta. A NI V EL MUSCULAR las unidades nociceptivas constituyen el 75% de la inerv a c i ó n sensorial del músculo esquelético, una vez excluidos los receptores de tracción y estiramiento (4). Los nociceptores asociados a las fibras A-delta actúan tanto como HTM como nociceptores polimodales, mientras que los asociados a las fibras C lo hacen como polimodales. Ambos responden a la isquemia, a estímulos mecánicos de gran intensidad y a agentes químicos como la bradiquinina, la serotonina y el cloruro pot á s i c o. A NIVEL ÓSEO las terminaciones nociceptoras inervan tanto el periostio como la parte esponjosa del hueso, con fibras A-delta y C. A NIVEL VISCERAL existe gran controversia sobre la existencia de nociceptores similares a los cutáneos y musculares. Más bien parece que el dolor visceral está mediado por fibras aferentes viscerales de los nervios simpáticos, de las cuales sólo un 19% llega a la médula. Dichos receptores responderían ante 8

9 Unidad Didáctica 1. Capítulo 1. Conceptos, Tipos de Dolor y Fisiopatología estímulos mecánicos (distensión y tracción) y químicos (inflamación). Respecto a los mecanismos de activación de los nociceptores y de la transmisión de la información hablaremos cuando describamos los procesos neurofisiológicos y bioquímicos del dolor. Fibras Nerviosas Centrípetas Constituyen la vía de transmisión del impulso eléctrico originado en los nociceptores hacia el asta posterior de la médula. Estos nerv i o s periféricos están formados por fibras de distinto diámetro y velocidad de conducción. Los somas de dichas fibras se encuentran en el ganglio de la raíz raquídea posterior de cada segmento medular. Como el resto de las neuronas, cada célula n e rviosa está formada por un cuerpo celular, las dendritas y el axón. El cuerpo celular, o soma, suele tener forma esférica o piramidal y contiene el núcleo y la estructura bioquímica necesaria para la síntesis de diferentes moléculas. Las dendritas son expansiones del soma en forma de ramificaciones tubulares a través de las cuales la neurona recibe señales aferentes. El axón parte del cuerpo celular poniendo en intercomunicación a diferentes neuronas. Es más largo y delgado que las dendritas y presenta una ramificación distinta: sus ramas no nacen alrededor de toda su estructura, sino generalmente en su terminación. Acaba en unas minúsculas bolsas denominadas botones presinápticos que contienen diversos neurotransmisores que son liberados al espacio intersináptico al producirse una estimulación adecuada. Las fibras nerviosas, excepto en su origen y terminación, se encuentran envueltas en una doble capa: el neurilema y la vaina de mielina. El neurilema es una vaina constituida por las células de Schwann, en el caso de los nerv i o s periféricos, y por oligodendrocitos, en el caso del sistema nervioso central. Su cuerpo celular forma un surco en el que se aloja el axón. Por su parte, la vaina de mielina es una túnica mucho más gruesa, de naturaleza lipoproteica, que se forma a partir de las células neurilemales enrolladas repetidamente alrededor de la fibra nerviosa. Se encuentra interrumpida por nudosidades profundas situadas a int e rvalos regulares de 1 a 3 mm llamados nodos de Ranvier. Mientras que el neurilema está presente en toda célula nerviosa la vaina de mielina no lo está. Así, en un nervio periférico, alrededor del 75-80% de la población axonal está formada por fibras amielínicas, mientras que el 25-20% restante son fibras mielínicas. Existe una relación sistemática entre el diámetro del axón, el espesor de la vaina mielínica, la distancia entre nodos de Ranvier y la velocidad de conducción del nervio. A más diámetro de axón mayor grosor en la vaina de mielina que lo circunda, más distancia entre nodos y, en consecuencia, más rapidez en la velocidad de conducción. Por tanto las fibras mielínicas serán fibras de conducción más rápidas que las amielínicas. Los nervios periféricos están formados por fibras nerviosas rodeadas por fibrillas conjuntivales de trayecto longitudinal, que junto con la membrana basal forma la vaina endoneural o endoneuro. El endoneuro se encuentra rodeado por fibras circulares que forman el perineuro. A su vez, todos los fascículos están contenidos en el epineuro, tejido conjuntivo laxo formado por tejido grueso, vasos sanguíneos y linfáticos. 9

10 Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor En función del diámetro y la velocidad de conducción se han clasificado las distintas fibras nerviosas en tres grandes tipos: A, B y C. El tipo A está formado por fibras mielínicas gruesas y rápidas, vehiculizadoras de sensaciones somáticas. Se divide en los subtipos A- alfa, A-beta, A-gamma y A-delta. Las fibras de tipo B también son mielínicas aunque poseen menor diámetro que las tipo A. Vehiculizan la información vegetativa, y a diferencia de las anteriores, no presentan un potencial ulterior negativo después de la estimulación. Las fibras tipo C son amielínicas y constituyen más de las dos terceras partes de todas la fibras nerviosas periféricas. Pueden transmitir gran cantidad de información aunque de manera muy lenta (Tabla 3). La sensibilidad nociceptiva es vehiculizada a través de las fibras finas A-delta y C y quizás también por las de tipo B. La estimulación de las fibras A-delta provocaría un dolor rápido, bien localizado y de duración corta. La estimulación de las fibras C-amielínicas produciría, en cambio, un dolor, difuso, poco localizado y más persistente. Es lo que Bowsher llama primer y segundo dolor respectivamente (5), y cuyas características principales aparecen en la tabla 4. Al igual que otras fibras nerviosas las fibras nociceptoras A-delta y C-amielínicas llegan a la médula espinal a través de las raíces raquídeas posteriores. Sin embargo, el 30% de las fibras amielínicas que acceden a la médula por el asta anterior son también fibras nociceptivas, un 70% de ellas somáticas y el 30% restante viscerales. Independientemente del lugar de entrada a la médula, la sensibilidad nociceptiva termina en el asta posterior de la médula, donde se establecen una serie de conexiones neuronales antes de ascender hacia centros superiores. Es lo que vamos a ver a continuación. Médula espinal Las fibras dolorosas entran en la médula espinal a través del fascículo de Lissauer donde se dividen en una rama ascendente y otra descendente y tras atravesar varios segmentos medulares, lo abandonan para penetrar en el asta posterior. Una metámera está formada por la zona medular correspondiente y las raíces nerviosas que dan lugar al par raquídeo de ese nivel. Cada metámera tiene alrededor de células, unas fibras sensitivas y unas motoras. El Asta anterior: es el asta motora o eferente. Por ella sale la información y se realizan fenómenos de integración medular. De su zona medial salen las aferencias hacia la musculatura espinal y del tronco y de su zona lateral hacia las extremidades. El Asta posterior: desde lo más externo a lo más medial podemos dividirlo en tres zonas: cabeza, cuello y base. A la cabeza llega la información aferente exteroceptiva térmico-dolorosa y tacto-presión a nivel cutáneo. Al cuello llega la sensibilidad propioceptiva, y a la base la sensibilidad interoceptiva. Todo el asta posterior es una zona muy rica en fenómenos sinápticos y de integración medular. En 1952 Rexed (6) dividió la sustancia gris de la médula espinal del gato en 10 capas o láminas, modelo citoarquitectónico aceptado y adoptado por la mayoría de los neurofisiólogos modernos (Figura 2). En los últimos años, estas láminas y su distribución han sido revisadas a raíz de investi- 10

11 Unidad Didáctica 1. Capítulo 1. Conceptos, Tipos de Dolor y Fisiopatología TIPOS DE FIBRAS NERVIOSAS Fibras Sensoriales motoras Fibras Sensoriales Diámetro (MICRAS) Velocidad C o n d u c c i ó n (m/s) Función A-alfa Ia y Ib Motora propioceptores musculares Fibras mielinizadas A-beta II Tacto. Cinestesia A-gamma Tacto. Motora A-delta III D o l o r. Te m p e r a t u r a B Dolor Visceral Fibras a m i e l í n i c a s C IV 0,2-1 0,2-2 Dolor. Temperatura (Erlanger Gasser) (Lloyd) Tabla 3. gaciones posteriores. Así Wall (7) propone el siguiente modelo citoarquitectónico: Lámina I: capa más superficial del asta post e r i o r. También llamada zona marginal está formada por tres grandes grupos de neuronas: 1. Neuronas activadas por fibras A-delta y C que responden a estímulos mecánicos de gran intensidad. 2. Neuronas activadas por fibras A-delta que responden a estímulos térmicos inocuos. 3. Neuronas activadas por fibras tipo C asociadas a nociceptores polimodales. La lámina I es una zona especializada en la recepción de aferentes nociceptivos, y constituye uno de los puntos de origen del fascículo espinotalámico. 11

12 Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor Figura 2. ocesos neurofisiolóos de la nocipción: transducción, nsmisión, modulan y percepción. NC Encefalina PP Polipéptido aviario pancreático CCK Colecistokina Sustancia P OM Somatostatina RH Factor liberador tirotrofina HT Serotonina Angiotensina Neurotensina IV Polipéptido intestinal vasoactivo LG Factor liberador de gastrina ON Óxido nítrico Dinorfina MET Metaencefalina O Receptores de opioides 12

13 Unidad Didáctica 1. Capítulo 1. Conceptos, Tipos de Dolor y Fisiopatología CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DEL DOLOR SEGÚN BOWSHER Primer dolor Segundo dolor Aparición Estímulo adecuado Receptores Distribución Reacción refleja Efecto de la morfina Rápido Pellizco-calor Mecanonociceptores A-delta Mecanotermonociceptores A-delta Superficie corporal Boca y ano incluidos Contracción muscular fásica Huida-retirada Ligero o nulo Lento Lesión tisular Nociceptores polimodales Tejidos superficiales y profundos Contracción muscular tónica Rigidez-inmovilidad Supresión del dolor Tabla 4. Tomado de Alexander, J.I. y Hill, R.G. (1987) Postoperative pain control. Blackwell Scientific Publications. Oxford. Zona gelatinosa de Rolando (Láminas II y III de Rexed): subdividida en dos zonas: interna (IIi) y externa (IIe). La región interna responde a aferencias no nociceptivas; la externa se activa con información proveniente de las fibras A-delta y C nociceptoras. Ramón y Cajal (8) encontró dos grupos de neuronas diferenciados en la sustancia gelatinosa: 1. Células en tallo: su cuerpo se encuentra entre las láminas I y II, aunque sus arborizaciones dendríticas se extienden a lo largo de toda la lámina II llegando incluso hasta la II y la IV. Al ser excitadas por el estímulo nociceptivo envían impulsos excitadores adicionales a las zonas de proyección situadas en la zona marginal. 2. Células en isleta: sus cuerpos neuronales se encuentran en la lámina II, poseyendo ramificaciones longitudinales que se limitan a la misma región. Es muy probable que sean interneuronas inhibidoras que controlen la transmisión nociceptiva a nivel del relevo de 2º orden en el asta posterior. Lámina IV: formada por una amplia capa de neuronas de gran tamaño cuyas dendritas 13

14 Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor se extienden transversal y dorsalmente llegando hasta la lámina II. Responden a estímulos mecánicos no nociceptivos de conducción rápida y bajo nivel de activación. Es una zona no nociceptiva. Lámina V: junto a la lámina IV constituye el llamado núcleo propio. Está formada por neuronas de gran tamaño con arborización transversal. Se las conoce como neuronas de amplio margen de respuesta (Wide Dynamic Range), ya que al aumentar la intensidad del estímulo aumenta su frecuencia de descarga. Responden a estímulos de alto y bajo umbral, nociceptivos e inocuos, procedentes de la piel y de tejidos profundos, así como a estímulos de origen visceral transmitidos por fibras A-beta, A-delta y C. Junto a las neuronas de la lámina I constituyen el grupo celular más importante en la transmisión nociceptiva hacia el cerebro. Lámina VI : sus celulas forman la columna de Clarke, frontera ventral del asta posterior de la médula. Responden a estímulos inocuos de bajo umbral provenientes de los músculos, a estímulos cutáneos de bajo y alto umbral y a estímulos de origen visceral. Esta lámina es un importante lugar de recepción y transmisión de la información nociceptiva ascendente, realizada a través de las neuronas específicas llamada neuronas de clase III o nociceptivas puras. Lámina VII: forma parte del asta anterior de la médula. Parece participar, en cierta medida, en la recepción nociceptiva, a través de la excitación ante gran variedad de estímulos, por mecanismos indirectos a partir de otras neuronas. Láminas VIII, IX y X: parecen estar poco relacionadas con el dolor, aunque es necesaria una mayor investigación al respecto. Alejandro Miranda (9) recoge en su capítulo sobre las bases anatómicas del dolor un cuadro-resumen del papel de las diferentes láminas en la nocicepción que, por su interés, reproducimos en la tabla 5. Fibras ascendentes Las fibras ascendentes transmiten la información nociceptiva medular hacia los centros superiores del sistema nervioso central. Los diferentes axones medulares se agrupan en forma de haces o fascículos que, a partir de diversas localizaciones en la sustancia blanca medular, se dirigen en sentido ascendente hacia los centros supraespinales y el cerebro. De los fascículos ascendentes que surgen de la médula, hoy se aceptan como involucrados en el dolor los siguientes: - Fascículo espinotalámico. - Fascículo espinorreticulotalámico (o espinorreticular). - Fascículo espinocervicotalámico. - Fibras postsinápticas de los cordones posteriores. - Vías propioespinales multisinápticas. Estos fascículos se agrupan en dos sistemas diferentes según su constitución: 1. Sistema multisináptico: formado por múltiples neuronas articuladas entre sí. Es el caso de las fibras espinorreticulares y propioespinales multisinápticas. 2. Sistema oligosináptico: formado por una o dos neuronas. Constituido por las vías espinotalámicas, espinocervicotalámicas y postsinápticas de los cordones posteriores. 14

15 Unidad Didáctica 1. Capítulo 1. Conceptos, Tipos de Dolor y Fisiopatología TERMINACIÓN DE LAS DIFERENCIAS A NIVEL MEDULAR Las fibras C-amielínicas parecen terminar en las láminas I, IIe, V y VI. Las fibras A-delta parecen terminar en las láminas I, IIe, V y probablemente, en la VI. Las fibras A-beta parecen enviar sus colaterales a las láminas III, IV y V. Las fibras A-alfa parecen enviar sus colaterales a las láminas IV y VI. CARÁCTER O FUNCIONALISMO PRIORITARIO DE LAS LÁMINAS Las láminas I, V y VI son fundamentalmente nociceptivas. Las láminas III y IV son no nociceptivas. La lámina II nociceptiva en su capa externa y no nociceptiva en su capa interna. Las láminas I y V presentan convergencia cutaneomusculovisceral, fenómeno que parece hacerse extensivo a la lámina VI. TIPO NEURAL PREDOMINANTE A nivel del asta posterior medular, la información sensorial es procesada por diferentes clases de neuronas que pueden clasificarse en: a) Neuronas de clase I, no nociceptivas: son excitadas por mecanorreceptores y se encuentran fundamentalmente a nivel de las láminas III, IV y V. b) Neuronas de clase II, multirreceptoras, de amplio rango o convergentes: son excitadas tanto por mecanorreceptores como nociceptores, respondiendo a una gran variedad de estímulos, inocuos o nociceptivos, procedentes de diferentes partes del organismo. Se encuentran en las láminas I, V y VI. Parecen llevar información sobre la intensidad y localización espaciotemporal del estímulo en cuestión. c) Neuronas de clase III, nocirreceptoras: son excitadas sólo por estímulos nociceptivos que activan los nociceptores correspondientes. Aparecen en las láminas I, IIe y VI. Tabla 5. Tomado de Miranda, A. (1992) 15

16 Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor Fascículo espinotalámico En realidad la vía espinotalámica no está formada por un solo fascículo, sino por dos: el fascículo espinotalámico lateral (que vehiculiza la sensibilidad térmica y dolorosa) y el fascículo espinotalámico anterior o ventral (relacionado con la sensibilidad táctil protopática). Ambas ramas del mismo fascículo se originan, fundamentalmente, en las láminas I, IV, V y VI del asta posterior de la médula, en las zonas marginal y del núcleo propio. Funcionalmente, el haz espinotalámico está compuesto por cuatro tipos de neuronas: 1. Neuronas de rango estrecho (o de clase I): se encuentran en las láminas IV y V y sólo responden a estímulos táctiles inocuos. 2. Neuronas profundas de las láminas IV y V. Responden a estímulos propioceptivos. 3. Neuronas de amplio rango (o de clase II): se encuentran en la lámina V y responden a estímulos mecánicos, térmicos y químicos de origen cutáneo, muscular y visceral. 4. Neuronas nociceptoras (o de clase III): localizadas en la lámina I, sólo responden a estímulos nociceptivos de alta intensidad. Los axones de estas neuronas cruzan la línea media de la médula por la comisura anterior para llegar al cordón anterolateral del lado opuesto, donde se hacen ascendentes y van siendo desplazadas superficialmente a medida que se incorporan los segmentos más craneales. Ambos fascículos (lateral y anterior) discurren unidos hasta el bulbo raquídeo donde el fascículo anterior se une a las fibras del sistema lemniscal, que conduce la sensibilidad táctil epicrítica y propioceptiva consciente. A medida que las fibras de este haz ascienden hacia el tálamo se produce una notable reducción en su número, especialmente en el tronco del encéfalo. Por su parte, el fascículo lateral (nociceptivo) atraviesa sin interrupción el bulbo, la protuberancia y el pedúnculo cerebral, donde vuelve a unirse al fascículo anterior para terminar ambos en el núcleo posteroventral del tálamo. A nivel mesencefálico en el fascículo espinotalámico lateral se presentan dos componentes diferenciados: el neoespinotalámico y el paleo espinotalámico. El primero es filogenéticamente más avanzado que el segundo (de ahí su nombre) y parece estar formado por fibras de gran longitud que contactan directamente con los núcleos ventroposterolaterales y posteriores del tálamo. Es una vía de conducción rápida relacionada con el dolor agudo o primer dolor. Por su parte, el componente paleoespinotalámico está formado por fibras amielínicas de trayecto corto con múltiples sinapsis y por tanto con una velocidad de conducción mucho más lenta. Se cree que este sistema participa en la transmisión del dolor difuso o segundo dolor. Fascículo espinorreticulotalámico Si la vía espinotalámica resultaba fundamental en los procesos discriminativos sensoriales dolorosos, la vía espinorreticular lo es en el componente afectivo-emocional del dolor. Esta vía se origina en las láminas VII y VIII del asta anterior de la médula, aunque algunos autores indican que las láminas IV, V y 16

17 Unidad Didáctica 1. Capítulo 1. Conceptos, Tipos de Dolor y Fisiopatología VI también podrían estar involucradas. Asciende conjuntamente con la vía espinotalámica hasta el tronco del encéfalo donde se separa para hacer sinapsis en las neuronas de la formación reticular. de forma proporcional a la intensidad de la estimulación. Sus puntos de proyección son los centros bulbares específicos, donde se encuentra una segunda neurona que finaliza en el tálamo y en la corteza. Fascículo espinocervicotalámico Se origina en las láminas III y IV del asta posterior de la médula, ascendiendo por el cordón lateral del mismo lado hasta el núcleo cervical lateral a la altura de C1 y C2. Aquí cruza la línea media integrándose en el cordón anterior y lemnisco medio (a nivel bulbar) para acabar proyectándose en el núcleo ventroposterolateral del tálamo. Aunque la participación de esta vía ascendente en el dolor está bien demostrada en los animales, en el caso de los hombres parece tener escasa consideración. Su papel parece reducirse a conducir estímulos nociceptivos de poca importancia y a integrar las respuestas motoras provenientes de la corteza. Fibras postsinápticas de los cordones posteriores Están formadas por los haces de Goll y de Burdach. Tradicionalmente se asocian con la transmisión de la sensibilidad propioceptiva consciente, sin tener nada que ver con el dolor. Sin embargo, estudios recientes (10) parecen relacionar con la transmisión nociceptiva determinadas fibras postsinápticas que discurren en el cordón posterior. Un grupo de estas fibras, originadas en las láminas IV, V y VI del asta posterior de la médula responden a estímulos térmicos de carácter nociceptivo Vías propioespinales multisinápticas Junto con las fibras espinorreticulares constituyen el sistema multisináptico de transmisión ascendente del dolor. Está formado por neuronas de axón corto, originadas en las láminas más profundas del asta posterior medular, que tras numerosas sinapsis con otras neuronas se proyectan hacia la formación reticular del tallo y de allí a los núcleos talámicos intralaminares. De las distintas vías propioespinales multisinápticas parecen estar relacionadas con la transmisión nociceptiva las siguientes: - Tracto de Lissauer: conjunto de fibras que naciendo en la sustancia gelatinosa se extienden desde la periferia del asta posterior hasta la superficie medular. Desde aquí ascienden a lo largo de 5 o 6 segmentos medulares. - Tracto dorsal intracornual: pequeñas fibras mielinizadas que discurren longitudinalmente a través de la parte interna o medial de las láminas IV y V, procedentes de neuronas intrínsecas a la médula espinal. - Fibras médulo-hipo t a l á m i c a s : ponen en conexión directa la médula y el hipotálamo, implicando a la estructura diencefálica en la modulación nociceptiva. 17

18 Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor Centros superiores del dolor Al principio de este capítulo nos referíamos a la experiencia dolorosa como una experiencia compleja que va más allá de la nocicepción. En efecto, el dolor, no es sólo sensación; podemos decir que aparte de sensación es percepción, es emoción, es cognición y es comportamiento. Al hablar del dolor como percepción entendemos que el paciente puede localizar el lugar de la estimulación y discriminar características cualitativas de su dolor. En definitiva, el sujeto es capaz de elaborar la sensación que le llega: percibe. El componente afectivo permite al individuo identificar su dolor como una experiencia desagradable. Las consecuencias del tinte emocional que un sujeto da a su dolor son, a veces, tan importantes como el propio proceso nociceptivo. No tenerlas en cuenta significaría reducir el dolor a su componente más sensorial. El decir que el dolor es cognición supone el aceptar una elaboración mental de la experiencia dolorosa. El sujeto piensa de forma positiva o negativa sobre su dolor y los resultados de su pensamiento influyen sobre el proceso morboso. Además, relaciona su dolor actual con sucesos similares ocurridos en el pasado; los integra mnésicamente. Por último, hay comportamientos asociados con el dolor (en especial con el crónico) que son harto conocidos y definitorios de este tipo de pacientes. Las quejas, los cambios en la conducta, el absentismo laboral y otros muchos comportamientos vienen inevitablemente unidos al dolor y como tal, hay que considerarlos. Ahora bien, hablar de un componente perceptivo, afectivo, cognitivo y comportamental del dolor nos ha de llevar a interrogarnos sobre las estructuras anatómicas y los procesos psicofisiológicos subyacentes a los mismos. De otro modo caeríamos en un mentalismo cuasifilosófico, poco fructífero para nuestros intereses. Así se sabe que el componente perceptivo se asienta, en parte, sobre la actividad cortical de las áreas somatosensoriales S1 y S2 de las regiones parietal paracentral e inferior; el afectivo involucra la actividad del sistema límbico y de las áreas de asociación frontales; el componente mnésico-cognitivo está sustentado en la porción infero-interna del lóbulo temporal; el aspecto comportamental implica la actividad del tálamo, el hipotálamo y el córtex. Ve a m o s cada una de ellas. El tálamo El tálamo es un conjunto de núcleos diencefálicos donde confluyen todas las vías sensitivas aferentes (a excepción de la olfatoria). En el caso del dolor actúa como un verdadero regulador de las aferencias nociceptivas, filtrando la información que ha de llegar a la corteza. Los núcleos talámicos implicados en el dolor son los siguientes: - Núcleo ventropo s t e r o l a t e r a l : se encuentra en la zona ventral del bloque lateral. A él llegan las aferencias de la vía neoespinotalámica. Está relacionado con el análisis perceptivo de la información nociceptiva vinculada con el primer dolor. Forma parte del sistema lemniscal y sus aferencias se proyectan en las áreas corticales somatosensoriales S1 y S2. También recibe aferencias del fascículo espinocerv i c o t a- l á m i c o. 18

19 Unidad Didáctica 1. Capítulo 1. Conceptos, Tipos de Dolor y Fisiopatología - Núcleos intralaminares y paralaminares: constituyen el final de la vía paleoespinotalámica relacionada con el segundo dolor, el dolor difuso. Aunque su papel se inscribe fundamentalmente en el control motor subcortical, parece estar relacionado con ciertas áreas asociativas frontales, con el hipotálamo y el sistema límbico a través del sistema medial. También acaba en esta zona la vía espinorreticulotalámica en su componente espinomesencefálico. Además, estos núcleos sirven como estación de relevo a las vías propioespinales multisinápticas que conectan la médula con el hipotálamo. - Zonas ventropostero posteriores y medias del núcleo ventral-posterior: también sirven como zona de finalización del haz espinotalámico, aunque su importancia radique más en las aferencias sensoriales no nociceptivas de dicho haz que en las nociceptivas. La importancia del tálamo no sólo radica en la recepción de las aferencias nociceptivas. Tras una primera elaboración de las mismas, el tálamo pone en interconexión a la corteza con estructuras inferiores como el hipotálamo o el sistema límbico, para actuar de modo eficaz de acuerdo con la respuesta elaborada a nivel cortical. Esto se realiza a través de dos grandes grupos de fibras tálamo-corticales: - Fibras originadas en el NVP, que a lo largo del brazo occipital de la cápsula interna llegan a la corteza del lóbulo parietal, a las áreas 1, 2 y 3 de Brodmann (áreas somestésicas I y II ). - Fibras originadas en los núcleos intralaminares que se proyectan de forma difusa a zonas tanto sensoriales como motoras. Este último grupo de fibras parece tener una conexión descendente a niveles tálamo-hipotalámico y tálamo-subcortical. Esto pondría de manifiesto la importancia de las manifestaciones neurovegetativas y comportamentales que acompañan al dolor y que, en ocasiones, son más importantes que el estímulo desencadenante. En cualquiera de los dos tipos de fibras la conexión tálamo-cortical es siempre homolateral, como parece demostrado en una serie experimental en la que, extirpando el córtex, de un lado se observa la atrofia de los núcleos talámicos del mismo lado. La analgesia contraletaral resultado de la extirpación, se explica por la decusación producida a niveles subtalámicos. El sistema límbico El sistema límbico está constituido por complicados circuitos neuronales localizados debajo de los hemisferios cerebrales. Estos son centros que coordinan la respuesta emotiva, centros de placer, de la conducta sexual y de la conducta agresiva. También hay una serie de circuitos que int e rvienen en la formación de la memoria. En cualquier caso su actividad está modulada por otra serie de circuitos establecidos con las áreas conscientes de la corteza. Funcionalmente controla la conducta y los impulsos emocionales. En la reacción emocional frente al dolor se encuentra involucrado, principalmente, el 19

20 Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor sistema límbico, constituido por la porción telencefálica más primitiva (hipocampo, septum y amígdala) y por formaciones más recientes (circunvoluciones del hipocampo y del cuerpo calloso, parte rostral de la corteza temporal y área inferoexterna del lóbulo temporal). La conexión entre los sistemas afectivos y las vías de transmisión del dolor pueden tener lugar por dos mecanismos: 1. Por debajo del sistema límbico, mediante control neuro-hormonal de sustancias endógenas que puedan tener significación algógena: bradiquininas, iones K + y serotonina, principalmente. 2. Por encima del sistema límbico, a partir del neocórtex, mediante los sistemas corticales moduladores de la actividad talámica, troncoencefálica y medular, principalmente sobre la formación reticular que influencia directamente las vías del d o l o r. El hipotálamo El papel del hipotálamo en el dolor parece estar relacionado con la producción de estímulos aferentes hacia la sustancia gris periacueductal. La estimulación eléctrica de ciertas regiones hipotalámicas provoca analgesia, pareciendo estar mediado este efecto por la acción de los núcleos de la sustancia gris. No en vano la relación entre ambos núcleos se realiza de forma periventricular. Sin embargo, aún necesitamos más investigación respecto a la función del hipotálamo en la modulación del dolor. La corteza cerebral Es el centro final de las aferencias nociceptivas y la principal responsable de las respuestas frente al dolor. La corteza cerebral va a intervenir en cuatro componentes principales del dolor: perceptivo, afectivo, mnésico y víscero-horm o n a l : - Pe r c e p t i v o : relacionado con la actividad de las áreas somatosensoriales S1 y S2 de las regiones parietales parecentral e inferior vehiculizado a través del sistema l e m n i s c a l. - A f e c t i v o : en él están involucradas neuronas de las regiones asociativas de los lóbulos frontales, así como las regiones cingular y orbitofrontal. - M n é s i c o : su sustrato anatómico cortical es la porción inferointerna del lóbulo temporal relacionado, a su vez, con sectores corticales parietales y frontales a través de fibras de asociación intracortic a l. - V í s c e r o - h o r m o n a l : regulada por fibras córtico-talámicas y tálamo-hipotalámic a s. Aunque aún falta mucho por descubrir sobre el papel de la corteza cerebral, tanto en la activación como en la inhibición del dolor, no podemos dejar de olvidar su importancia. Quizás sólo el paso de los años y de las investigaciones nos vayan acercando a ese enigma llamado cerebro. 20

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