Hospital General de Agudos Enrique Tornú Sección de ORL-Fonoaudiología

Transcripción

1 Hospital General de Agudos Enrique Tornú Sección de ORL-Fonoaudiología Curso: Capacitación en la Práctica Clínica sobre los Trastornos Deglutorios en Pacientes Adultos Director: Dr. Roberto Mazzarella Co-Directora y Docente: Lic. Liliana Arjona Alumna: Lic. María Roberta Martínez Monografía Tema: Disfagia en Pacientes con ACV Año: 2011

2 DIAGRAMA CONCEPTUAL INTRODUCCIÓN DESARROLLO LA ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR DEGLUCIÓN Y DISFAGIA EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN EN ACV INTERDISCIPINA EN DISFAGIA POR ACV CONCLUSIONES REHABILITACIÓN DE LA DISFAGIA EN ACV BIBLIOGRAFÍA

3 INTRODUCCIÓN 27-50% ACV DISFAGIA NEUROGÉNICA Cerca de la mitad de los pacientes disfágicos por ACV, mueren o se recuperan espontáneamente dentro de los 14 días siguientes al ictus. El resto convive con una alteración de la deglución que puede impedir significativamente la función, afectar a la recuperación y a la calidad de vida. DISFAGIA incremento en el riesgo de muerte(1)

4 ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR Los eventos cerebro-vasculares son episodios de déficit neurológico. Su instalación es aguda, de duración variable. Causados por isquemia o sangrado

5 CLASIFICACIONES SEGÚN SU DURACIÓN Y SECUELAS: Accidente isquémico transitorio (AIT) Déficit neurológico isquémico reversible Accidente cerebro vascular parcial no progresivo SEGÚN EL TERRITORIO CEREBRAL AFECTADO Enfermedad carotídea Enfermedad vertebro basilar (arteria vertebral y/o basilar) Síndromes lacunares Accidente cerebro vascular (ACV)

6 CLASIFICACIONES ACV isquémico: Oclusión de un vaso cerebral, por un mecanismo trombótico o embólico. El ACV isquémico puede sufrir transformación hemorrágica secundaria por necrosis tisular y/o horadación de vasos vecinos, en especial cuando el infarto es extenso. ACV hemorrágico: Hemorragia dentro del cerebro con aumento súbito de la presión endocraneana, que suele ser el resultado de la ruptura de un aneurisma o de una arteriola lesionada por la HTA o la aterioclerosis. Otra causa de hemorragia puede ser secundaria a una malformación vascular cerebral. Hemorragia subaracnoidea: La lesión es secundaria al vaso espasmo arterial. Suele acompañarse por cefalea, signos meníngeos y afección de los nervios craneales adyacentes. Tipos de ACV 8% 12% 80% ACV isquém ico ACV hem orrágico Hemorragia subaracnoidea

7 Epidemiología Los ACV constituyen la tercera causa de muerte en los países desarrollados. Su incidencia aumenta con la edad y es más frecuente en los varones. El 5% de los individuos mayores de 65 años sufrirá un ACV en algún momento de su vida. El 75% de los ACV ocurre en este grupo etario y representa -para este grupo-, la segunda causa de muerte. La mortalidad del ACV en los primeros 30 días es de alrededor del 20% y puede llegar al 40% dentro del primer año. La prevalencia de pacientes que ha sufrido un ACV es de 5 en (0.5%)

8 DEGLUCIÓN Y DISFAGIA Etapas de la deglución

9 Control Neurológico de la deglución 1) Tronco cerebral: Organiza los actos reflejos de la deglución. 2) Control cortical: Aparece más tardíamente, durante el 1 año de vida. 3) Otras estructuras: Como los núcleos grises centrales y el cerebelo.

10 Definición y etiología de la disfagia Ladisfagia se define como la alteración de la deglución, y alude a un signo o síntoma de una enfermedad subyacente. Comprende desde la alteración de la simple sensación, al trastorno motor grave con bloqueo de los alimentos o bronco aspiración, cuya sintomatología es marcada por el propio paciente o el familiar que lo acompaña. El concepto de trastorno deglutorio, en cambio, alude a una incoordinación en el mecanismo de la deglución, pero que el paciente no reconoce o no es consciente de ello. Las etiologías son múltiples: -Lesiones neurológicas agudas (ACV, TEC, etc.) o crónicas y progresivas (ELA, enfermedad de Parkinson, Esclerosis en placas, entre otras) -Lesiones neoplásicas ORL o sus secuelas (cirugía, radioterapia, quimioterapia) -Trastornos de las funciones superiores (demencias degenerativas o vasculares, patol. psiquiátricas) -Déficit vinculado con la edad y al envejecimiento de las estructuras: algunas manifestaciones son la dificultad para masticar, insalivación mediocre, lentificación de las funciones neurológicas, mala calidad de la atención y posición anómala durante las comidas.

11 Síntomas de Disfagia Babeo Disartria grave Dificultad para mantener, masticar y controlar la comida en la boca Restos de alimento en la boca luego de la deglución Estornudo, nariz sucia, secreción mucosa Tos: antes, durante o después de la deglución Molestia en la garganta, dolor al tragar Bloqueo en la garganta Vómito Cianosis, disnea, desaturación Variaciones en las cualidades de la voz Obstrucción bronquial a posteriori Pérdida de apetito y/o pérdida de peso Sensación de acidez o ardor Infecciones respiratorias frecuentes Excesivas secreciones Picos de fiebre sin causa aparente Acumulación de saliva en la boca

12 Factores Predisponentes para desarrollar Neumonía Aspirativa Ácido: Pacientes con Reflujo Gastro Esofágico (RGE) pueden aspirar el material ácido, mucho más irritante para la mucosa respiratoria. Grasas: Las dietas grasas son más peligrosas que los alimentos a base de agua. Cantidad: Cuanto mayor la cantidad de alimento aspirado, más riesgo de neumonía. Bacterias: Si hay falta de higiene bucal, las bacterias acumuladas pueden aspirarse y causar neumonía bacteriana. Salud: El estado de salud general y pulmonar, así como los antecedentes pulmonares previos a la disfagia son determinantes para el desarrollo de neumonías aspirativas. (6)

13 Disfagia en el ACV LESIÓN LESIÓN NMS NMI Gral: Espasticidad, hipertonía, hiperrreflexia Vocal: Disfonía espástica Deglución:Reducción de la fuerza y sensibilidad de la zona oral, afectada la competencia del cricofaríngeo Gral: hipotonía, flaccidez, afección de los movimientos, fasciculaciones, hiporeflexia Vocal: Disfonía fláccida Deglución:Debilidad, retención de restos en valéculas, débiles Contracciones del cricofaríngeo

14 Disfagia en el ACV Puede decirse que hay una mayor incidencia de disfagia en ACV hemorrágico que en ACV isquémico. (6) LESIÓN HD LESIÓN HI Según Robbins y cols., también existe una relación en cuanto al hemisferio cerebral lesionado y el tipo de disfagia causada, que se vuelca en el siguiente cuadro: (6) Sme de Wallenberg infarto bulbo medular lateral (20% de los ACV isquémicos). Disfagia y disfonía, compromiso del núcleo ambiguo y de las aferencias propioceptivas que provienen del tracto solitario. Disfunción del músculo cricofaríngeo, que imposibilita la alimentación por vía oral. Mov. Laríngeo Alterado Alteración faríngea con penetración de líquidos Retraso en el disparo Grado de disfagia moderado a severo Mov. Laríngeo Normal Alteración oral y en relación a la apraxia oral y verbal Grado de disfagia leve a moderado

15 Tipos de disfagia a.fase oral; b. fase faríngea; c. fase esofágica; 1.lengua; 2. velo del paladar; 3. músculos suprahioideos; 4. epiglotis; 5. faringe; 6. esófago; 7. vestíbulo laríngeo; 8. cavidades nasales. -Penetración: es el paso de los alimentos a nivel del vestíbulo laríngeo. Cualquier presencia de comida o de saliva a este nivel no es fisiológica. En general, la tos permite evacuar los residuos (si no está inhibida). -Aspiración: es el paso de alimentos o de saliva bajo el plano glótico delimitado por las cuerdas vocales. A partir de allí existe una vía abierta hacia la tráquea y los bronquios. Tanto la penetración como la aspiración de alimentos a la vía aérea, pueden ocurrir en tres momentos diferentes relacionados con el reflejo deglutorio. Antes del disparo deglutorio Durante el disparo deglutorio Después del disparo deglutorio

16 Grados de severidad de la disfagia Escala PAS (penetration-aspiration scale) de Rosenbeck, JC y col. Escala de deglución de Karnell (SPSS, Swallowing Performance Status Scale) Estadios de Deglución del Lic. Horacio Cámpora Grados de severidad de la disfagia de Nazar, Ortega y Godoy Etc.

17 Grados de Severidad de la Disfagia(1) (Escala ampliamente utilizada en los informes de estudios de Videofluoroscopía, por Técnicos radiólogos, o Especialistas en Diagnóstico por imágenes.) Disfagia Mínima: la VF muestra una ligera desviación de la deglución normal, el paciente puede referir cambios en la sensación durante la deglución. No requiere cambios en la dieta. Disfagia Leve:presenta una disfunción orofaríngea que puede ser manejada con sugerencias a la hora de comer, ligeras modificaciones en la consistencia de la dieta. Disfagia Leve a moderada: posibilidades de aspiración que disminuyen con técnicas específicas de deglución y una dieta modificada. El tiempo para alimentarse esta aumentado, puede indicarse complemento nutricional. Disfagia. moderada: potencial significativo de aspiración. Evidencia de aspiración de 1 o más consistencias. Puede comer ciertas consistencias pero usando técnicas específicas para minimizar el riesgo de aspiración. Requiere supervisión durante las comidas. Disfagia Moderadamente severa: se aspira de un 5% a un 10% de una o más consistencias. Reflejo tusígeno ausente o poco efectivo. Requiere vía alternativa para asegurar nutrición. Disfagia Severa: más del 10% de aspiración con todas las consistencias. Se recomienda no ingesta por boca. Vía alternativa S.N.G o gastrostomía.

18 EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN EN PACIENTES CON ACV 1) Examen clínico. 2) Auscultación cervical. 3) Video fluoroscopia. 4) FEES.

19 Examen clínico El examen clínico de la deglución o evaluación bedside comprende: ANAMNESIS, OBSERVACIÓN Y EVALUACIÓN DE LA CAVIDAD ORAL, OBSERVACIÓN DEL MOMENTO DE LA ALIMENTACIÓN.

20 Auscultación cervical: Diferentes estudios, manifiestan un % de especificidad y sensibilidad del procedimiento entre un 73 y un 87.3 %, lo cual indica que es altamente sensible para detectar personas con deglución anormal, pero poco específico para detectar personas con deglución normal. (15) Es el empleo de un dispositivo de audición (estetoscopio) para evaluar los sonidos durante la deglución. Abordaje no invasivo, de fácil acceso y económico. Colocando el estetoscopio sobre la piel en la región de la laringe al lado lateral del cartílago tiroides; pueden detectarse los sonidos de la deglución y de esta forma determinar la posibilidad de una falsa ruta, la presencia de disfagia y la probabilidad de aspiración. Los datos que se pueden recopilar son de carácter perceptual (sonidos respiratorios, sonidos click y sonidos propios deglutorios, número de degluciones por bolo) y de carácter acústico (la duración, frecuencia y amplitud de onda de la señal).

21 Videofluoroscopia Es un estudio radiológico contrastado que evalúa el acto deglutorio en forma dinámica, examinando las distintas etapas que lo componen. Proyección de perfil: Permite analizar las estructuras digestivas superiores, así como una observación dinámica con diferentes consistencias de producto de contraste

22 Videofluoroscopia Proyección de frente: Esta visión completa el estudio de perfil y sólo se realiza si no existe broncoaspiración. Se pueden observar la simetría del paso del alimento y el peristaltismo faríngeo.

23 FEES Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing Se realiza con una fibra óptica flexible introducida por vía nasofaríngea, conectada a una micro cámara, sistema de video y monitor, que permite realizar una buena evaluación anatómica y funcional de la etapa faringolaríngea de la deglución. Este método es de utilidad tanto en el diagnóstico como en la reevaluación del tratamiento escogido. Brinda información sobre la anatomía, sensibilidad, motilidad y coordinación de las estructuras que intervienen en la etapa faringolaríngea. La etapa esofágica se evalúa indirectamente (ya que no se ve), por la presencia o persistencia del lago faríngeo, aunque si bien puede deberse a un aumento de la resistencia cricofaríngea, también puede deberse a una contracción faríngea insuficiente o incluso a la combinación de ambas situaciones.

24 FEES Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing Aspectos a tener en cuenta en la realización de la FEES: 1. Es un método sencillo, portátil, breve y económico, que puede realizarse en consultorio o al pie de cama, 2. Tiene concordancia comprobada con la VDG, sin utilizar radiación ionizante o bario, 3. No se utilizan anestésicos (disminuirían la sensibilidad de la zona), 4. Se puede realizar con y sin alimento, 5. El alimento (semisólidos, sólidos y líquidos) se tiñe con anilina comestible índigo blue, para una mejor visualización de su recorrido. (17) 6. Una parte fundamental de la FEES es la exploración de las degluciones secas, sin alimento, que permite valorar la localización de las secreciones y la capacidad del paciente para liberarlas. Imagen de FEES (Retención de secreciones y penetración al vestíbulo laríngeo) (Tomado de

25 FEES Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing FEES con alimento Objetivo principal: valorar la funcionalidad durante la ingesta. Se realiza con volúmenes crecientes (3, 5, 10, 15 y 20ml) y en texturas pudín, néctar, líquida y sólida. Permite visualizar la presencia de reflujo nasal, alteraciones en la movilidad de la base de la lengua, discurrimiento del alimento antes del disparo deglutorio, detectar la presencia de residuos postdeglución en valécula y senos piriformes, penetración laríngea y aspiración laringotraqueal, tanto sintomática como silente. Asimismo, la capacidad del paciente para liberar los residuos de la vía respiratoria. Además, durante la exploración pueden introducirse cambios en la postura cervical o maniobras compensatorias para valorar su eficacia en la reducción de los signos de disfagia. El test sensitivo durante la FEES, puede realizarse mediante la insuflación de aire en el repliegue aritenoepiglótico. Si la sensibilidad es adecuada (nervio laríngeo superior), se producirá la aducción de esa cuerda vocal. También se puede estimular con líquidos o bien, tocando dicho repliegue y observando la respuesta. (17)

26 INTERDISCIPLINA EN DISFAGIA POR ACV Equipo de los profesionales involucrados en la detección, evaluación, tratamiento y rehabilitación del paciente que ha sufrido un ACV y cursa con una secuela de disfagia MEDICO CLÍNICO NEURÓLOGO ORL RADIÓLOGO NUTRICIONISTA FONOAUDIÓLOGO NEUROCIRUJANO FISIATRA GASTROENTERÓLOGO NEUMONÓLOGO PSICÓLOGO ODONTÓLOGO KINISIÓLOGO TERAPISTA OCUPACIONAL ETC.

27 INTERDISCIPLINA EN DISFAGIA POR ACV Los principales objetivos de este equipo deben ser: a) la identificación precoz de aquellos con riesgo de presentar aspiraciones; b) la exclusión de cualquier causa estructural de disfagia, agregada a la funcional; c) la caracterización de las alteraciones de la respuesta motora oro faríngea mediante exploraciones funcionales como la VDG y la FEES; d) la selección de las estrategias terapéuticas más apropiadas para lograr una deglución segura y eficaz del paciente, o la indicación de una vía alternativa de alimentación en base a signos objetivos y reproducibles. (7)

28 LA REHABILITACIÓN DE LA DISFAGIA EN ACV Se basa en los resultados de la evaluación de la disfagia. Prioridad: garantizar las necesidades en relación a la nutrición e hidratación del paciente, permitiendo una alimentación segura y eficaz. El objetivo será el de recuperar la función perdida o afectada tras el ictus, o bien trabajar en la búsqueda e implementación de un nuevo mecanismo que reemplace al anterior. En algunos enfermos la alimentación oral es imposible o insuficiente y debe complementarse con una sonda o debe ser utilizada como única vía.

29 Terapia Indirecta (Intervención Compensatoria) Intervención Compensatoria:Redirigir el bolo. Eliminar los síntomas de la disfagia sin modificar la fisiología de la deglución. Pautas e indicaciones al paciente y su familia acerca de qué y cómo debe comer. POSTURA CONSISTENCIA SABOR TÉCNICAS POSTURALES RITMO VOLUMEN HIGIENE AMBIENTE MANIOBRAS VOLUNTARIAS V.A.

30 Terapia Directa (Intervención Directa) Intervención directa: Se busca cambiar la fisiología de la deglución, ayudando al desarrollo de movimientos sincrónicos y coordinados del aparato vocal y de los sistemas respiratorio, fonatorio y deglutorio. Todo esto con el objetivo de reestablecer la mecánica deglutoria y asegurar una adecuada nutrición e hidratación a través de la vía oral. La estimulación que se realiza es multimodal, con el fin de La estimulación que se realiza es multimodal, con el fin de aumentar y facilitar la propioceptividad, coordinación y fuerza neuromuscular, basándose para la elección de la misma en los desórdenes presentes en las diferentes fases de la deglución. Son requisitos para su aplicación, que el paciente tenga un nivel de vigilancia adecuado, y un nivel nutricional acorde. Con respecto a este último punto, un peso un 10% menor al peso ideal, significa un riesgo elevado de sufrir complicaciones por desnutrición. Asimismo, la pérdida de un 10% del peso habitual en un período inferior a seis meses también sitúa al paciente en un lugar de riesgo.

31 Terapia Directa (Intervención Directa) Praxias Orolinguofaciales Emisiones Maniobras de resistencia, presión y estiramiento Estimulación termo táctil con frío Electroestimulación Técnicas inhibitorias o facilitatorias que se aplican de acuerdo al perfil neuromuscular Estimulación gustativa Ejercicios respiratorios y vocales Reflejos orales y faríngeos

32 CONCLUSIONES El ACV es una patología de alta prevalencia, que en la mayoría de los casos, deja secuelas permanentes en quienes la han sufrido, tales como la disfagia. A su vez, la disfagia se relaciona con complicaciones graves tales como la neumonía aspirativa, la malnutrición y la deshidratación. La recuperación de estos pacientes, muchos de ellos complejos, depende de su correcta evaluación y de la elección de un abordaje adecuado. Los mejores resultados se obtienen cuando la evaluación, tratamiento y seguimiento es llevado a cabo por un equipo interdisciplinario de especialistas en el tema, y cuando se cuenta con una buena adherencia al tratamiento por parte del paciente. Este último punto se relaciona con el status cognitivo y psicológico del individuo y la contención familiar con que cuenta, que determina, a su vez, en muchos casos, la conducta profesional.

33 Muchas gracias!

34 BIBLIOGRAFÍA REVISADA (1) BATH P., BATH F.J., SMITHARD D.G. Intervenciones para la disfagia en el accidente cerebro vascular agudo (2) SÁNCHEZ-CHÁVEZ J.J. El área de penumbra Revista Neurológica 1999; 28 (8): (3) RUBISTEIN A., Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria 2 Edición, Editorial Médica Panamericana, Sección 16: Problemas Neurológicos Frecuentes Págs (4) CÁMPORA, H., DURAND L., ANÉ F. Trastornos de la deglución, Archivos de neurología, neurocirugía y neuropsiquiatría, Volumen 11, Número 1. (5) BLEECKX D., POSTIAUX G. Deglución. Evaluación y reeducación, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París, (6) Material Teórico del Curso: Disfagia en Pacientes Neurológicos Adultos Docentes: Fga. Celina Gagliardi y Lic. Andrea Serra. Centro Neurológico Dr. Alfredo Thomson Equipo de Docencia e Investigación de las Alteraciones Neurolingüísticas, Sección Neurofoniatría. Año 2011 (7) RUIZ DE LEON A., CLAVÉ P. Videofluoroscopia y disfagia neurogénica Revista Española de Enfermedades Digestivas Vol.99 N.1 Madrid Enero 2007 (8) NAZAR G., ORTEGA A., GODOY A. Evaluación fibroscópica de la deglución ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2008; 68: (9) FLOWERS H., SKERETZ S., STREINER D. MRI-Based Neuroanatomical Predictors of Dysphagia after Acute Ischemic Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis Cerebrovasc Dis 2011;32:1 10 (10) FLORÍN DEQUERO C. Y COLS. Evaluación de la deglución en pacientes con Accidente Vascular encefálico agudo, Universidad de Chile, (11)KOMPANJE E., WALGAARD C., GROOT Y. Historical sources of basilar artery Occlusion Neurology 76 April 26, 2011 (12) GOMEZ ENTERRÍA P. Soporte Nutricional en patologías frecuentes en el anciano: Disfagia, Sección de Nutrición HUCA, Oviedo, España. (13) VILLARES M., TAPIA RISUEÑO M., SAN ROMAN CARBAJO J. Disfagia pretratamiento en pacientes con cáncer avanzado de cabeza y cuello, Nutrición Hospitalaria v.18 n.5 Madrid set.-oct (14) MAZZARELLA R., ARJONA L. Trastorno deglutorio en pacientes adultos. Métodos de evaluación. Cronograma Revista de la Asociación científica del Hospital Tornú Aesculapius, Volumen 2, Nro 1 Pags: Septiembre 2011 (15) BARRAGAN FONSECA M. Guía práctica basada en la evidencia para la auscultación cervical en disfagia orofaríngea UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA BOGOTA, D, C. MAYO, 2008 (16) OXILA H., TABACCO P., JURY S., Videodeglución filmada. Un estudio alternativo en la evaluación de la patología aerodigestiva Anuario Fundación Dr. J. R. Villavicencio, N XIII, Pags , Año (17) MAZZARELLA R., ARJONA L. Abordaje clínico y evaluación fibroendoscópica de la deglución en pacientes neurológicos. Nuestra experiencia Revista Fonoaudiológica Tomo 57 Nro 1, Año 2011 (18) LOGEMAN J. Evaluation and treatment of swallowing disorders. Austin (TX): (20) ZAMBRANA-TOLEDO N. El mantenimiento de las orientaciones logopédicas en el paciente con disfagia orofaríngea de origen neurogénico, REV NEUROL 2001; 32 (10):