DISEÑO Y EVALUACIÓN DE UNA INTERVENCIÓN COMPORTAMENTAL COGNOSCITIVA PARA DISMINUIR EL MIEDO AL DOLOR EN EL MOMENTO

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1 Evaluación y diseño de una intervención 1 DISEÑO Y EVALUACIÓN DE UNA INTERVENCIÓN COMPORTAMENTAL COGNOSCITIVA PARA DISMINUIR EL MIEDO AL DOLOR EN EL MOMENTO DE LA PENETRACIÓN EN UNA RELACIÓN SEXUAL Carolina Muñoz Umaña Blanca Patricia Ballesteros* María Clara Rodríguez Pontificia Universidad Javeriana Facultad de Psicología Especialización en Psicología Clínica Comportamental Cognoscitiva Bogotá D.C., Colombia Agosto 2004 Directoras del Trabajo de Grado, Docentes de la Pontificia Universidad Javeriana, Facultad de Psicología.

2 Evaluación y diseño de una intervención 2 La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos en su tesis de grado. Sólo velará porque no se publique nada en contra de la dogma y la moral católica y porque la tesis no contenga ataques o polémicas puramente personales, antes bien se vean en ellas el anhelo de buscar la verdad y la justicia. Artículo 23, Resolución Número 13 de 1946 del Reglamento Académico de la Pontifica Universidad Javeriana.

3 Evaluación y diseño de una intervención 3 Tabla de contenido Lista de Tablas... 7 Lista de Figuras... 8 Resumen... 9 Introducción Formulación clínica del caso Datos personales Motivo de Consulta Descripción del caso Historia del Problema Unidad de análisis Factores de predisposición Factores de adquisición Hipótesis Funcional Definición de las disfunciones sexuales Clasificación de las disfunciones sexuales (DSM-IV) Trastornos del deseo Trastornos de excitación sexual Trastornos del orgasmo Trastornos de dolor Dispareunia Vaginismo Diagnóstico diferencial entre vaginismo y dispareunia... 33

4 Evaluación y diseño de una intervención 4 Factores causales de las disfunciones sexuales Factores biológicos Factores psicosociales Aspectos generales de las intervenciones clínicas en individuos con disfunción sexual Evaluación de las disfunciones sexuales Evaluación de la dispareunia Evaluación del vaginismo Intervención de las disfunciones sexuales femeninas Técnicas de intervención de las disfunciones sexuales femeninas Educación sexual Control de estímulos Reestructuración cognitiva Técnicas comportamentales especificas para el vaginismo y la dispareunia Técnicas de respiración Técnicas de relajación Efectividad de las intervenciones clínicas de las disfunciones sexuales femeninas Problema de investigación Objetivo general Objetivos específicos Hipótesis de trabajo Hipótesis nula... 49

5 Evaluación y diseño de una intervención 5 Método Diseño Variables Participante Instrumentos Procedimiento Fase de evaluación Fase de intervención Fase de seguimiento Resultados Resultados de la fase de evaluación Resultados de la fase de intervención y seguimiento Definición de unidad de análisis Identificación de factores de riesgo Funcionamiento sexual Resultados de la fase de intervención Control de estímulos Reestructuración cognitiva Desensibilización sistemática Entrenamiento en relajación progresiva Proceso de psicoeducación Percepción de autoestíma Discusión Referencias... 94

6 Evaluación y diseño de una intervención 6 Anexos Anexo A Anexo B Anexo C Anexo D Anexo E Anexo F Anexo G

7 Evaluación y diseño de una intervención 7 Lista de Tablas Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla

8 Evaluación y diseño de una intervención 8 Lista de Figuras Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura

9 Evaluación y diseño de una intervención 9 Resumen El objetivo de este trabajo fue diseñar y evaluar la eficacia de una intervención clínica que combina técnicas comportamentales y cognoscitivas para disminuir el miedo al dolor frente a la penetración durante una relación sexual en una mujer de 27 años de edad. Las técnicas de intervención incluyeron: reestructuración cognitiva de pensamientos automáticos relacionados con la sexualidad, entrenamiento en relajación progresiva para disminuir la tensión muscular y la ansiedad anticipatoria frente a determinadas situaciones sexuales, desensibilisación sistemática para facilitar la exposición a estas situaciones y un proceso psicoeducativo que incluyó la lectura y discusión de temas generales de sexualidad humana como: anatomía y fisiología sexual, métodos anticonceptivos y comunicación e intimidad en pareja. Se empleó un diseño cuasi experimental de caso único para establecer si el plan de intervención propuesto (VI) producía cambios en el nivel de miedo al dolor durante la penetración (VD). Los resultados mostraron una disminución constante y progresiva del miedo al dolor frente a la penetración a medida que se implementaban las diferentes técnicas de intervención. Los resultados más importantes en cuanto a la disminución al miedo al dolor estuvieron asociados principalmente a la desensibilización sistemática. Sin embargo, la reestructuración cognitiva y la información sobre sexualidad generaron una disminución moderada del miedo al dolor y fueron fundamentales para lograr los objetivos propuestos. Palabras clave: respuesta sexual, vaginismo, dispareunia, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva.

10 Evaluación y diseño de una intervención 10 DISEÑO Y EVALUACIÓN DE UNA INTERVENCIÓN COMPORTAMENTAL COGNOSCITIVA PARA DISMINUIR EL MIEDO AL DOLOR EN EL MOMENTO DE LA PENETRACIÓN EN UNA RELACIÓN SEXUAL Desde la publicación de los libros de Masters y Johnson (1966, 1970) Human Sexual Response y Human Sexual Inadecuacy, las disfunciones sexuales han sido objeto de investigación con el fin no sólo de establecer la incidencia, prevalencia y etiología de la mismas, sino de desarrollar protocolos de intervención clínica que permitan un manejo adecuado de las mismas. Bach, Wincze y Barlow (2001) reportan que en los años 70 s las investigaciones derivadas de los trabajos ya mencionados, se centraron en los aspectos psicológicos de las disfunciones sexuales. Posteriormente en los años 80 s los estudios de sexualidad humana tomaron un giro hacia los aspectos biológicos o fisiológicos de los mismos, con el consecuente desarrollo de múltiples medicamentos para el tratamientos de los problemas sexuales. Durante los años 90 s y como resultado del desacuerdo sobre si primaban los aspectos biológicos o psicológicos, se adoptó una posición donde se reconocía la influencia tanto de factores psicológicos como biológicos en la etiología de las disfunciones sexuales. De esta forma se desarrollaron diferentes protocolos de intervención de las disfunciones sexuales, dentro del marco teórico de un modelo biopsicosocial. En la actualidad se siguen aplicando modelos de intervención biopsicosociales, sin desconocer el gran impacto que ha tenido el desarrollo del Viagra en el tratamiento de las disfunciones sexuales masculinas. Sin embargo, existe consenso sobre la importancia de abordar las disfunciones sexuales desde un contexto multidisciplinar donde se contemplen los factores de riesgo biológicos, psicológicos y sociales que dan origen a las mismas y que por lo tanto deben ser tenidos en cuenta en el diseño de un tratamiento efectivo.

11 Evaluación y diseño de una intervención 11 De acuerdo a los objetivos de este trabajo de grado y las condiciones particulares del caso, el análisis de la información se centrará en las disfunciones sexuales femeninas, específicamente del vaginismo y la dispareunia. A continuación se presenta la formulación del caso clínico. Formulación Clínica: Datos personales: Nombre: XX Edad: 27 años Padre: YX (No reporta) Madre: ZX (52 años) Hermano: WX (25 años) Estado civil: Soltera Motivo de consulta: En la planilla de inscripción escribe: necesito un espacio para desahogarme, hablar y tener más amor propio. Al indagar sobre esto, reporta haber tenido un periodo de tiempo estresante por dificultades laborales asociadas a la renovación de su contrato y manifiesta dificultades para establecer relaciones afectivas duraderas y satisfactorias. También menciona tener problemas en el area sexual. En la evaluación del Cuestionario de datos personales (CDP) escribe: el motivo de buscar ayuda es amor propio, algunos asuntos sexuales y tristeza por estar sola. Reporta que estas dificultades las ha tenido desde que llegó a vivir a Bogotá hace tres años. Sobre las razones por las que cree se siente de esta manera, es suplir afectos. Sobre la situaciones que han empeorado esto, responde que ciertas compañías o novios

12 Evaluación y diseño de una intervención 12 mal elegidos. En cuanto a su red de apoyo para superar estas dificultades menciona a su madre y amigos. Refiere que en cuanto al amor propio se ha dado cuenta que establece relaciones con hombres para no sentirse sola y que esto la hace sentirse mal y con baja autoestima ya que no ha sido capaz de manejar la soledad. También menciona que por miedo a la soledad termina haciendo cosas que no quiere, específicamente involucrarse en relaciones afectivas que sabe que no tienen futuro y con personas que verdaderamente no le interesan. Al indagar qué le preocupa de su vida sexual, manifiesta que no ha podido tener relaciones sexuales, específicamente penetración, por temor al dolor. Lo ha intentado en varias ocasiones y no ha podido hacerlo. Al indagar si existe algún motivo moral o religioso que le impida hacerlo, responde que aunque su familia es muy tradicional ella no ve ningún problema en las relaciones prematrimoniales, mientras exista un compromiso sólido en la pareja. También reporta que para ella el sexo no es lo más importante en una relación y que las veces que lo ha intentado ha sido porque percibe la necesidad en su pareja y de alguna manera quiere satisfacerla para que no la abandone. Manifiesta que como ella vive sola piensa que los hombres creen que podrás acostarse con ella muy rápidamente y al ver que no es así pierden el interés y se aburren y la dejan. En cuanto a su última relación de pareja, manifiesta que se terminó porqué el se cansó de esperar la relación sexual, aunque fue muy comprensivo y trató de ayudarle. Al preguntarle su ella quería tener relaciones con él, manifiesta que en realidad la necesidad era más de él que de ella porque para ella eso no es lo más importante en una relación y de alguna manera acceder a una relación sexual sería por darle gusto.

13 Evaluación y diseño de una intervención 13 Expectativas sobre el tratamiento: Sus expectativas son: Apoyo, ayuda, identificar o reafirmar aspectos ya identificados en los cuales debo mejorar o cambiar. También menciona querer un espacio para desahogarse y aumentar su percepción de autoestima. Descripción del Caso: Los datos que se reportan en este apartado corresponden a la evaluación realizada con el Evaluación del Cuestionario de Datos Personales (Ver Anexo A) Mujer de 27 años, estudiante de Maestría. Es la menor de dos hermanos, sus padres se divorciaron cuando tenía 12 años. Llegó a vivir a Bogotá por razones de trabajo hace 3 años. No reporta antecedentes personales de enfermedad física o mental. Reporta que su abuela fue diagnosticada clínicamente con depresión al igual que la hermana de la mamá. Describe las relaciones familiares, específicamente con los miembros de la familia materna como una familia muy unida, con mucho cariño y apoyo. En cuanto a la familia paterna escribe que es una relación lejana, aunque no conflictiva. En cuanto a la satisfacción de la consultante con la relación con su padre, manifiesta un nivel alto (8/10), la describe como una relación muy cálida a pesar de la distancia, se comunican casi a diario por Internet y regularmente por teléfono. Cuando la paciente va a su lugar de origen trata de ver siempre a su padre. Manifiesta que es una relación caracterizada por lo intelectual ya que es con su padre con quien más comparte su trabajo y su pasión por los temas políticos. Sin embargo también comparten otros aspectos de su vida, sus amigos, relaciones sociales, noviazgos etc. La madre de la consultante tiene 52 años. Describe una relación muy cálida y estrecha entre ellas, la define como su mejor amiga y la persona a la que le cuenta todo. Su nivel de

14 Evaluación y diseño de una intervención 14 satisfacción con la relación es de 10/10. Mantienen una comunicación muy estrecha por teléfono y correo electrónico casi a diario. La paciente trata de ir una vez al mes a visitar a su familia y compartir tiempo con su madre. Comenta que la relación es tan estrecha que muchas veces no necesitan hablar para saber cómo se están sintiendo. Siente mucha confianza en su madre y se comunican abiertamente sobre todos los temas. Sin embargo, se detecta un area de restricción en la comunicación relacionada con las causas del divorcio. El hermano de la consultante tiene 25 años. Describe su relación como buena y afectuosa aunque no muy intima o cercana y la califica con un nivel de satisfacción de 7/10. En cuanto a su historia académica reporta un alto grado de satisfacción en el estudio, disfruta estudiar y se considera una persona muy dedicada. Percibe el estudio como un reto divertido. En relación con sus compañeros de colegio se describe como una persona líder, entusiasta y algo polémica, ya que entraba en continuos debates con sus compañeros lo que en algunas oportunidades generaba conflictos. Las relaciones con sus profesores las describe como muy buenas y respetuosas. Al indagar sobre cómo se auto describe, manifiesta sentirse satisfecha con su apariencia física (8/10) y un poco menos con su manera de ser (6/10) ya que se califica como un poco agresiva, estricta, conservadora y que explota fácilmente específicamente en el contexto laboral. Al preguntarle por sus fortalezas, manifiesta ser: tierna, comprensiva, buena escucha, querida, conversadora, catalizadora y sensible. Reporta que su autoestima se encuentra un poco debilitada en el contexto de las relaciones de pareja, asociado al problema sexual. Al preguntar sobre qué situaciones le generan tristeza reporta que algunos recuerdos asociados a la separación de sus padres y pensar en su familia, lo que le genera nostalgia y

15 Evaluación y diseño de una intervención 15 un poco de tristeza. Manifiesta ser una persona que llora con facilidad ante ciertas situaciones que le toquen su sensibilidad (películas, niños en la calle, ancianos, etc.), También se estableció que utiliza el llanto como un mecanismo de regulación emocional, en momentos de tensión o ansiedad. Teniendo en cuenta lo anterior, se evalúan estos sentimientos de tristeza a profundidad sin encontrar síntomas de depresión. En cuanto a las situaciones que le generan miedo o ansiedad, manifiesta miedo específico a las alturas, los aviones y pasar por los puentes peatonales. Se evalúa la intensidad del miedo y se detecta que son situaciones que le generan miedo relativamente moderado, sin embargo no las evita, sino que por el contrario las enfrenta con un nivel medio de malestar que no alcanza a interferir con su funcionamiento. En la evaluación del area laboral, se encuentra un nivel de satisfacción general moderado ya que el trabajo que desempeña existe un poco de tensión, inestabilidad en el contrato que renuevan cada tres meses, falta claridad en cuanto a las funciones que debe desempeñar en su cargo y no esta conforme con la remuneración económica. Sin embargo tiene buenas relaciones interpersonales con sus compañeros de trabajo (8/10) y manifiesta que le gusta lo que hace. En cuanto a sus aficiones, intereses, y actividades de recreación reporta que las principales actividades que realiza para recrease son ver televisión, ir de compras, y dormir. Le gustaría ir con más frecuencia a cine y practicar regularmente un deporte. No consume drogas y casi nunca consume alcohol. En el momento de la evaluación no tenía una relación de pareja establecida. Historia del problema: En cuanto a la historia del problema, se pudo establecer que la paciente nunca ha podido tener una penetración durante los encuentros sexuales que ha sostenido. Inició los

16 Evaluación y diseño de una intervención 16 encuentros sexuales con su primer novio aproximadamente a los 20 años con quien intento tener una relación sexual coital en varias ocasiones sin poderlo conseguir. A partir de este momento se ha visto involucrada en aproximadamente 10 a 15 situaciones sexuales con diferentes parejas, la mayoría de ellas en medio de relaciones casuales y otras veces en el contexto de relaciones más formales. En ninguna de ellas ha podido tener penetración. En general, durante estos encuentros sexuales ha completado satisfactoriamente la fase de deseo y excitación sin tener una relación sexual coital. Comenta que su madre luego del divorcio (aproximadamente un año después), le mostró una foto de su padre vestido de mujer y que su madre se muestra preocupada por este tema y constantemente le pregunta que si sus problemas afectivos tendrán que ver con que ella vea a los hombres de esa manera. Ella manifiesta que esto no tiene relación, que ella no asocia a sus parejas con este hecho y que cree que es algo aislado sin mucha importancia. Dice que sea lo que sea es su papá y así lo quiere. Al preguntarle su siente curiosidad por la orientación sexual de su padre, manifiesta que considera que no tiene sentido preguntarle a su padre por su vida sexual y que la situación no le genera malestar ni interfiere negativamente en su relación con su padre. En cuanto a las relaciones afectivas del pasado, manifiesta haber tenido varias relaciones cortas y pasajeras y sólo dos relaciones significativas. La primera con su primer novio formal con quien mantuvo una relación por cuatro años. La segunda con un muchacho de Bogotá, relación que terminó el año pasado y con quien mantuvo una relación por aproximadamente un año. Al indagar sobre las razones por las cuales no ha tenido una relación coital responde que le da miedo el dolor cuando su pareja intenta la penetración y prefiere retirarse y dar por terminado el encuentro.

17 Evaluación y diseño de una intervención 17 Al preguntarle sobre lo que piensa en ese momento menciona cosas como: me va a doler, la vagina es muy pequeña y el pene es muy grande esta persona no vale la pena, esta persona no me gusta lo suficiente, no lo conozco bien, es demasiado pronto para hacer esto, no quiero hacerlo, si lo hago va a pensar que soy una mujer fácil entre otros. Generalmente después de estos eventos experimenta frustración por no haber podido seguir adelante con la relación sexual, se siente triste, incomoda, ansiosa, con baja autoestíma, culpable e incompetente. Algunos pensamientos identificados son por que no puedo hacerlo, qué es lo que pasa conmigo, no le pude cumplir, me va a dejar. Estos dos últimos pensamientos referidos a la pareja. También manifiesta que en todas estas experiencias sexuales siempre ha sentido que la necesidad sexual y el deseo sexual es de su pareja y no de ella, por lo tanto ha tenido estas experiencias para complacer a su pareja y no por iniciativa o por deseo propio. Por otra parte, también se pudo identificar que de manera general, ella accede a las relaciones sexuales presionada por la percepción de abandono de su pareja. Específicamente manifiesta que cuando las relaciones terminan, generalmente entre las razones a las cuales atribuye la ruptura se encuentra la ausencia de relaciones sexuales y dice ellos se aburren de mi porque no soy capaz de tener sexo. Reporta que en los últimos tres años, desde su llegada a Bogotá, ha tenido varias relaciones afectivas cortas y poco significativas. Dice que ha reflexionado sobre estas relaciones y ha llegado a la conclusión de que se involucra con estas personas no porque vea una posible relación o futuro afectivo con ellos, sino porque no puede estar sola. Manifiesta que estas relaciones no son satisfactorias, porque no se siente atraída a estas personas ni física ni intelectualmente y que han deteriorado su amor propio ya que siente

18 Evaluación y diseño de una intervención 18 que de alguna manera accede a estar en ciertas situaciones sexuales (besos, caricias) sin que realmente se sienta enamorada de la persona con la que se encuentra. Otro dato importante para la formulación del caso tiene que ver con la respuesta de las parejas frente a la interrupción de encuentro sexual. En general se pudo establecer que ellos reaccionaban negativamente manifestando frustración y en algunos casos hostilidad frente a la incapacidad de la consultante de tener una relación coital. Entre las reacciones negativas se encuentran manifestaciones verbales y no verbales de frustración y algunos comportamientos hostiles como irse de la casa y tirar la puerta o no volver a llamar a la consultante. Por otro lado, la consultante manifiesta que en algunas ocasiones las parejas fueron demasiado insistentes en la penetración y bruscos generándole mayor percepción de dolor y que se mostraron muy ansiosos frente a la penetración lo que le generaba más tensión, miedo y rechazo a la penetración. Al preguntar sobre la primera experiencia sexual, comenta que ocurrió mas o menos a los 20 años, recuerda haber ido al cuarto de la pareja y haberse acostado en la cama, acariciándose y besándose. Posteriormente él le quitó la ropa y cuando le iba a quitar los pantalones interiores, sintió miedo y se retiró, dejando a su pareja en la cama y diciéndole que no podía seguir. Al indagar lo que estaba pensando responde que en el dolor de la penetración y en que él no era su novio y entonces no valía la pena pasar por esta situación. Esta secuencia de comportamientos se repite en la mayoría de los encuentros sexuales que ha tenido. En cuanto a las creencias morales o religiosas ligadas a las relaciones sexuales, manifiesta que ella no tiene problemas o impedimentos para esto, que le gustaría poder tener relaciones con su pareja mientras exista una relación seria y con compromiso.

19 Evaluación y diseño de una intervención 19 A lo largo de la evaluación del problema, se hizo evidente que la consultante había recibido muy poca información sobre sexualidad durante su formación escolar en un colegio dirigido por religiosas y que esta información siempre estuvo ligada a el amor propio y el autocontrol. Este dato es importante porque la consultante asocia sus encuentros sexuales fallidos con una baja autoestima o amor propio y como una transgresión a su valía personal. Al indagar sobre su vida social, manifiesta tener buenos amigos, tanto hombres como mujeres, de hecho su mejor amigo es un hombre. No reporta sentirse incómoda en situaciones sociales o de cortejo y tampoco se evidencia un déficit en habilidades sociales. Comenta tener amigos, salir mas o menos frecuentemente y tener un nivel de satisfacción con sus relaciones sociales de 8/10. Tiene un grupo de amigos del trabajo con quienes eventualmente sale a bailar, a comer o cine. Disfruta su compañía pero la relación no es muy íntima ya que no quiere mezclar su vida privada con la del trabajo. Unidad de análisis: Teniendo en cuenta la información obtenida en la etapa de evaluación, la unidad de análisis es un trastorno sexual caracterizado por miedo al dolor en el momento de la penetración. Para Vázquez y Ochoa (1992) este miedo al dolor en la penetración coincide con dos tipos de trastornos: Dispareunia femenina: caracterizada por dolores y molestias antes, durante y después de la relación sexual, causada por: menopausia, lactancia, enfermedades de transmisión sexual, infecciones del sistema urinario o falta de excitación sexual que impide la lubricación vaginal.

20 Evaluación y diseño de una intervención 20 Vaginismo: contracciones espasmódicas involuntarias de los músculos vaginales que interfieren en el coito. Algunas de las causas asociadas a este problema sexual son: tensión o ansiedad ante la penetración, experiencia sexuales negativas anteriores, educación restrictiva o desinformación, traumatismo vaginal (infecciones, heridas, etc.), patología ovárica, atrofia vaginal, himen rígido, estreñimiento crónico. Teniendo en cuenta la definición y las causas asociadas a estos trastornos, se solicitó un examen ginecológico a la paciente para descartar algún tipo de anomalía anatómica o de enfermedad sexual. Los resultados de este examen no arrojaron ningún dato positivo para anomalía anatómicas o enfermedades asociadas al aparato reproductor femenino. Tampoco fue posible establecer una diagnóstico diferencial entre vaginismo o dispaneuria, razón por la cual se abordará como unidad de análisis el miedo al dolor en el momento de la penetración. Factores de predisposición 1. Eventos relacionados con la separación de los padres: En cuanto a este tema, es interesante ver que la paciente manifiesta no tener recuerdos claros sobre esta etapa de su vida. Sólo reporta un incidente donde al parecer el padre le pega a la madre y esta decide separarse de él. Desde este momento ellos se va a vivir con su madre y atribuyen a este incidente la causa del divorcio. Posteriormente cuando la madre le comenta sobre la orientación sexual de su padre y le muestra una foto de un hombre vestido con ropa interior femenina, desde este momento la consultante entiende que esta es otra causa para la separación de sus padres. Sin embargo hay una gran reserva sobre este tema, ella dice que no lo habla con sus padres porque no quiere hacerles daño y que no siente curiosidad por aclarar esta situación.

21 Evaluación y diseño de una intervención Educación frente a la sexualidad: tanto la educación sexual recibida en el colegio como por parte de la madre se caracterizó por la presentación de dobles mensajes relacionados con el autocontrol y la autoestima como formas de evitar la sexualidad y no como estrategias de afrontamiento y por actitudes contradictorias de la madre como entregarle un condón al cumplir 16 años sin añadir ninguna explicación al respecto. Por otra parte, durante el proceso de evaluación se hizo evidente la ausencia de información básica en sexualidad en temas como. anatomía sexual, fisiología sexual y métodos de anticonceptivos. 3. Separación de la familia: la paciente manifiesta que los sentimientos de soledad y nostalgia se presentaron a su llegada a Bogotá ya que por primera vez se separaba de su madre, de su familia y de su grupo social. Al llegar a Bogotá se estableció el primer año con un familiar. Posteriormente rentó un apartamento y se fue a vivir sola. En este momento se agudizan los sentimientos de soledad y tristeza y empieza a establecer relaciones afectivas cortas y poco satisfactorias, con personas que en realidad no le atraen ni física ni intelectualmente. 4. Estilo parental: En cuanto a los recuerdos de infancia, se refiere a su padre como alguien muy exigente y estricto, encargado de la disciplina y de establecer la reglas y normas de la casa. No recuerda compartir tiempo libre con él, ni actividades lúdicas o de recreación. Por la información suministrada el padre exhibía un estilo parental autoritario. Por el contrario, los recuerdos de infancia respecto a la madre, la describen como una persona muy cálida y colaboradora que siempre estaba en casa para atender a sus hijos y con un estilo parental democrático ya que era quien negociaba los permisos en la casa con el padre y se mostraba más abierta y flexible.

22 Evaluación y diseño de una intervención factores socioculturales: la consultante proviene de una sociedad altamente conservadora, donde se destacan los valores familiares y religiosos. Además fue educada en un colegio religioso. Estos factores socioculturales ayudaron a fortalecer algunas creencias, expectativas y actitudes negativas frente a la sexualidad y además contribuyeron a la desinformación de la consultante frente a temas generales de sexualidad humana. Factores de adquisición Experiencias sexuales insatisfactorias: como ya se ha mencionado anteriormente las experiencias sexuales han sido insatisfactorias ya que no ha podido tener una relación sexual coital por miedo al dolor. Además estos encuentros sexuales han estado caracterizados por la ausencia de deseo sexual por parte de ella, la percepción de tener que satisfacer a su pareja para que esta no la abandone y la percepción de que sus parejas han sido demasiado insistentes en la penetración y bruscos generándole mayor percepción de dolor, tensión, miedo y rechazo a la penetración. A continuación se presenta en la Tabla 1 los patrones y secuencias de interacción que caracterizan los encuentros sexuales de la consultante. Tabla 1 Patrones y secuencias de interacción Situacion Antecedente Conducta Consecuencia Pensamientos automáticos: me va a doler, la vagina es muy pequeña y Evitación de la pene es muy grande, puedo quedar penetración embarazada, no deseo hacerlo, esta persona no me gusta. Encuentro Sexual Intento de penetración Fisiológico: tensión muscular, ansiedad anticipatoria Motor: retirarse, parar el encuentro Sentimientos de frustración y culpa por no haber podido llevar a termino la relación

23 Evaluación y diseño de una intervención 23 Como se puede observar en la tabla durante lo encuentros sexuales se presentan ciertos pensamientos automáticos negativos relacionados con el dolor a la penetración, tensión muscular, ansiedad anticipatoria, sentimientos de frustración y culpa y conductas de evitación que dificultan el funcionamiento sexual de la consultante. En la tabla 2 se presentan los procesos psicológicos que están implicados en el miedo al dolor en el momento de la penetración y las conductas de evitación. Tabla 2 Procesos implicados en el problema Motivación Aprendizaje Cognición Afecto / emoción Biológico Bajo deseo sexual Evitación del dolor Déficit en: Educación sexual restrictiva y desinformación alrededor de la sexualidad Habilidades de comunicación, asertividad y expresión de sentimientos Habilidades para mantener relaciones afectivas duraderas Magnificación del dolor y minimización del placer. Atención selectiva a lo negativo. Razonamiento emocional. Creencias, estándares y expectativas irracionales alrededor de la relación de pareja y de las relaciones sexuales. Altos estándares de funcionamiento general Ansiedad anticipatoria Sentimientos de frustración por no poder tener una relación sexual coital satisfactoria Miedo al dolor Tensión muscular, espasmo involuntario de la vagina Como se observa en la tabla el miedo al dolor y las conductas de evitación se pueden explicar a partir de la implicación de diferentes procesos psicológicos.

24 Evaluación y diseño de una intervención 24 En cuanto al proceso motivacional, este se encuentra afectado por el bajo deseo sexual y la evitación del dolor. En cuanto a los procesos de aprendizaje se detectó un déficit en habilidades de comunicación asertiva, expresión de sentimientos y desinformación general sobre sexualidad. En relación con los procesos cognitivos, se encontró una serie de pensamientos automáticos, creencias y expectativas caracterizados por errores cognitivos que interfieren en el desempeño sexual de la consultante. En cuanto a los procesos emocionales y afectivos implicados se encuentra un alto nivel de ansiedad anticipatoria frente al evento de la penetración, miedo al dolor y sentimientos de frustración y culpa al no poder tener una relación sexual coital. Por último, frente a los procesos biológicos se encontró un alto nivel de tensión muscular general y contracción involuntaria de la vagina. Hipótesis funcional La educación sexual restrictiva y la desinformación sobre temas generales de sexualidad contribuyeron a la formación de un sistema de creencias, expectativas y pensamientos rígido sobre las relaciones de pareja y la sexualidad. Estos esquemas cognitivos, sumados a un déficit en habilidades de comunicación asertiva y expresión de sentimientos; han generado miedo intenso al dolor en el momento de la penetración Este miedo al dolor ha impedido el desempeño sexual de la paciente por medio de la evitación de relaciones sexuales coitales, generándole sentimientos de frustración, incapacidad y culpa por interrumpir al encuentros sexuales. Por su parte la baja percepción de autoestima y el involucrarse en relaciones afectivas intrascendentes, se relacionan con el trastorno sexual ya que ella considera que establecer una relación seria, comprometida y adulta requiere de una vida sexual en pareja pero ante el

25 Evaluación y diseño de una intervención 25 miedo al dolor evita este tipo de relaciones para no enfrentarlo. De esta forma, para evitar el miedo al dolor, establece relaciones cortas y poco significativas. Sin embargo estas relaciones resultan poco satisfactorias y considera que los encuentros sexuales que surgen en medio de ellas son una transgresión a su amor propio y ocurren por temor a que si no lo hace ellos la abandonen y sea incapaz de manejar la soledad. Además, éstos encuentros sexuales insatisfactorios han contribuido al bajo deseo sexual de la consultante. A continuación se presenta una revisión bibliográfica sobre la definición de las disfunciones sexuales femeninas, la clasificación diagnóstica según el DSM IV, su evaluación e intervención clínica. Definición de las disfunciones sexuales: Las disfunciones sexuales se definen como aquellos trastornos en los que problemas fisiológicos o psicológicos dificultan la ejecución o la satisfacción en la actividad sexual (Labrador, 1987, 1994). De acuerdo al Manual de Clasificación Diagnóstica (DSM IV) las cuatro fases del ciclo de respuesta sexual tanto femenina como masculina son: deseo, excitación, orgasmo y resolución. De esta forma, las disfunciones sexuales son definidas como las alteraciones en alguna de estas fases del ciclo o el dolor asociado al coito. El diagnóstico de una disfunción sexual se limita a aquellos casos donde las dificultades en el funcionamiento sexual ocurren de manera persistente y son causa de malestar psicológico en el individuo o de conflictos en la pareja (Bach, Wincze y Barlow, 2001). Por otra parte, una vez se ha realizado un diagnóstico de disfunción sexual, se debe tener en cuenta si éste se presenta de manera generalizada, es decir, en la mayoría de situaciones o si sólo se presenta de manera circunstancial, en algunas situaciones. Además, se debe establecer si la disfunción es primaria, siempre ha estado presente, o si es

26 Evaluación y diseño de una intervención 26 secundaria, si ésta se adquirió después de un periodo de funcionamiento adecuado. Por último, se debe establecer si la disfunción obedece a factores psicológicos, fisiológicos o una combinación de ambos (Bach, Wincze y Barlow, 2001). Clasificación de las disfunciones sexuales femeninas (DSM-IV) Según el DSM-IV las disfunciones sexuales se clasifican de acuerdo a la fase del ciclo de respuesta sexual que se encuentra afectada. De esta forma las disfunciones sexuales se clasifican en cuatro grandes grupos. Los trastornos de deseo, los trastornos de excitación, los trastornos del orgasmo y los trastornos de dolor. A continuación se describen brevemente los trastornos femeninos específicos de cada categoría y las características propias de los mismos. Se hará especial énfasis en la última categoría correspondiente a los trastornos de dolor, ya que la unidad de análisis del caso clínico de este estudio se concentra específicamente en esta categoría. Trastornos del deseo Dentro de esta categoría se clasifican los trastornos de deseo hipoactivo y de aversión sexual. El DSM-IV define el trastorno de deseo hipoactivo como la falta o ausencia de fantasías y deseos en torno a la actividad sexual. Puede ser un problema primario o secundario a otro tipo de disfunción sexual. Por ejemplo, el deseo sexual hipoactivo puede ser generado por otro trastorno sexual como la dispaneuria o el vaginismo en el caso de la mujer o por un trastorno de impotencia, en un hombre (Bach, Wincze y Barlow, 2001). Éste es uno de los problemas que más frecuentemente se presentan en la práctica clínica, especialmente en las mujeres. Segraves (1991) realizó un estudio en 906 pacientes diagnosticados con alguna disfunción sexual, encontrando que el 65% de estos presentaban

27 Evaluación y diseño de una intervención 27 trastorno de deseo sexual hipoactivo y que de estos el 81% de los casos correspondía a mujeres. Para Crespo, Labrador y de la Puente (1995) los trastornos del deseo son conocidos comúnmente como apatía sexual, falta de deseo sexual o falta de interés por el sexo y están referidos a aquellas personas que no presentan apetito sexual o no se sienten atraídas por el sexo. Para estos autores, la apatía sexual, no sólo tiene que ver con la carencia subjetiva de tener una relación coital, sino que incluye el desinterés por toda conducta sexual, la ausencia de pensamientos o fantasías eróticas, la desatención selectiva hacia el material erótico y hacia claves sexuales en las relaciones con personas del sexo opuesto, acompañado de la ausencia de sentimientos de frustración respecto a la sexualidad. Es decir, estas personas no manifiestan necesidades de tipo sexual y por lo tanto no presentan malestar psicológico ante la insatisfacción de las mismas. Así mismo se puede distinguir entre deseo sexual inhibido general y selectivo. De esta forma, las personas pueden experimentar una ausencia de interés sexual restringido a unas personas o situaciones o generalizado a todas las situaciones. Para estos mismos autores y teniendo en cuenta un modelo de explicación biopsicosocial las causas de este trastorno son múltiples, desde trastornos hormonales o estructurales en le aparato reproductor, pasando por la influencia de una educación restrictiva y moralista en el plano sexual, hasta la influencia de problemas psicológicos asociados al estado de ánimo como la presentación de síntomas de ansiedad (miedo a las relaciones sexuales, al dolor en la penetración, a quedar embarazada) o depresión (baja autoestima, autoconcepto y autoimágen). En cuanto al trastorno de aversión sexual, Bach, Wincze y Barlow (2001) establecen que mientras los pacientes con deseo sexual hipoactivo manifiestan sentimientos de

28 Evaluación y diseño de una intervención 28 indiferencia frente a la actividad sexual, los pacientes con trastornos de aversión sexual expresan sentimientos muy negativos en torno a la sexualidad. Su respuesta sexual suele estar acompañada por miedo o desagrado frente al sexo y como consecuencia de esto, son personas que generalmente evitan actividades de tipo sexual. Aunque existen pocos datos empíricos sobre la prevalencia en la población de este trastorno, la experiencia clínica ha mostrado una prevalencia mayor en la población femenina. En general las personas con trastornos de aversión sexual, manifiestan miedo o desagrado al coito. Específicamente las mujeres suelen manifestar sentir dolor o sangrado durante la penetración. Sin embargo la aversión sexual puede estar relacionada con cualquier otro aspecto de la actividad sexual. Por su parte Crespo, Labrador y de la Puente (1995) describen algunos síntomas fisiológicos propios del trastorno que se asemejan a los experimentados en los trastornos de ansiedad como las fobias. Algunos de los síntomas son: incremento de la tasa cardiaca, sudoración intensa, aumento de la tensión muscular. De esta forma, sugieren que este trastorno puede ser descrito como una fobia al sexo. En general los diferentes autores consultados, están de acuerdo con que las causas de este trastorno tienen que ver con actitudes, creencias, expectativas y pensamientos negativos alrededor de la sexualidad debidos a una educación rígida o inadecuada (desinformación), a experiencias sexuales negativas (abuso sexual, incesto) o a presiones por parte de la pareja para realizar algún tipo de actividad sexual no deseada (Crespo, Labrador y de la Puente, 1995; Bach, Wincze y Barlow, 2001). Trastornos de excitación sexual A continuación y para efectos específicos de este estudio de caso sólo se describe el trastorno de excitación de la mujer.

29 Evaluación y diseño de una intervención 29 El DSM-IV define este trastorno como la incapacidad persistente o recurrente de obtener o mantener la respuesta de tumefacción y lubricación propia de la excitación sexual hasta la terminación de la actividad sexual. Además la carencia de una sensación subjetiva de excitación y de placer durante la actividad sexual. Las mujeres que presentan este tipo de disfunción pueden dejar de buscar ayuda profesional para el trastorno de excitación ya que muchas veces pueden resolver el problema con un gel lubricante. Sin embargo, si este trastorno no recibe algún tipo de tratamiento puede general dolor en la penetración, con la consecuente evitación a las relaciones sexuales y problemas de pareja (Bach, Wincze y Barlow, 2001). Trastornos del orgasmo A continuación y teniendo en cuenta los objetivos específicos de este estudio de caso en una mujer, se describe sólo la disfunción orgásmica femenina o anorgasmia. Este trastorno se define como una ausencia o retraso en el orgasmo, tras una fase de excitación normal, durante una actividad sexual que se considera adecuada en duración, intensidad y estimulación (Crespo, Labrador y de la Puente, 1995). Lauman et al. (1999) encontraron que el 26% de las mujeres tienen dificultades significativas para alcanzar un orgasmo. Por su parte Osborn et al. (1988) en una muestra de 436 mujeres encontraron que sólo el 16% reportaron dificultades para obtener un orgasmo. Sin embargo ellos emplearon una definición más conservadora del trastorno: ausencia total de un orgasmo durante una actividad sexual durante los últimos tres meses. Así mismo LoPiccolo y Stock (1987) reportaron que sólo el 50% de las mujeres experimentan orgasmos regulares durante sus relaciones sexuales. De esta forma, lo importante a la hora de evaluar este trastorno no es la frecuencia de presentación de los orgasmos, sino la medida en que la mujer considera esto un problema (Bach, Wincze y Barlow, 2001).

30 Evaluación y diseño de una intervención 30 Trastornos de dolor A continuación se describen el vaginismo y la dispareunia. El primero es un trastorno de dolor especifico de la mujer y el segundo puede presentarse tanto en hombres como en mujeres. Ambas categorías diagnósticas juegan un papel importante en la definición de la unidad de análisis de este estudio de caso. Dispareunia Los hombres o mujeres con este trastorno experimentan dolor genital antes, durante o después del coito (APA, 1994). La naturaleza, duración e intensidad del dolor varia de un individuo a otro, pero es generalmente experimentado durante el coito. Rosen, Taylor, Leiblum y Bachmann (1993) en una muestra de 329 mujeres, encontraron que el 7.7% de las mujeres experimentaban dolor en casi todas las actividades sexuales (coitos) en que se involucraban. De igual forma Osborn et al (1988) reportan un porcentaje similar del 8% (Bach, Wincze y Barlow, 2001). En cuanto a los síntomas del trastorno Crespo, Labrador y de la Puente (1995) describen que el dolor puede manifestarse de diversas formas: sensaciones de ardor, quemadura, contracción o dolor cortante, que se localiza en la parte externa o interna de la vagina, o en la región pélvica o en el abdomen. Teniendo en cuenta lo anterior, no debe darse un diagnóstico de dispareunia si el dolor se debe a la falta de lubricación vaginal (trastorno de deseo sexual femenino) o cuando es una consecuencia de vaginismo. El dolor puede presentarse en todos los intentos de coito, en algunas ocasiones o en algunas posiciones, de esta forma puede ser generalizado o circunstancial. Para ser considerado un trastorno debe presentarse de manera crónica y no aisladamente. Algunos factores de riesgo biológicos asociados a este trastorno son: deformaciones en la vagina, el útero, trompas de Falopio u ovarios, infecciones vaginales, del clítoris o urinarias.

31 Evaluación y diseño de una intervención 31 Vaginismo El DSM-IV define este trastorno como una contracción involuntaria de los músculos que rodean el primer tercio de la vagina en respuesta a un intento de penetración (Bach, Wincze y Barlow, 2001). Este trastorno supone que la mujer ha tenido una respuesta adecuada a la fase de deseo y de excitación (presenta lubricación adecuada) y disfruta del juego sexual incluso hasta alcanzar el orgasmo. El problema se presenta cuando al realizar el coito, se presenta un espasmo involuntario y reflejo que contrae los músculos de entrada a la vagina con el consiguiente cierre de la apertura vaginal. Este espasmo no suele ocasionar dolor y es frecuente que la mujer no lo perciba cuando sucede. También pude ir acompañado de una contracción de los músculos abductores de los muslos. Generalmente este trastorno se manifiesta no solo en situaciones sexuales, sino también frente a la aplicación de tapones o en exámenes ginecológicos (Crespo, Labrador y de la Puente, 1995). Leiblum (2000) establecen una categorización diferente que para efectos de este trabajo resulta muy conveniente. Ellos establecen que puede hablarse de un vaginismo primario que impediría la entrada de cualquier tipo de objeto a la vagina y el vaginismo situacional que permitiría la entrada de algunos objetos como tapones o especulos, pero donde la vagina se tensiona en anticipación a la penetración del pene y hace que esta no sea posible. En cuanto a las tasa de incidencia, Rosen y colaboradores (1993) encontraron que el vaginismo se presenta como un problema regular en un 6.8% y como un problema recurrente en un 21.6% en la población de una clínica ginecológica. De manera consistente con estos resultados Reissing y colaboradores (1999) reportaron tasas de vaginismo en un rango de 5% a 7%.

32 Evaluación y diseño de una intervención 32 En cuanto a la forma de adquisición del problema, consiste en un condicionamiento clásico, es decir, en la aparición de una reflejo aprendido (condicionado) en una situación anterior en la que se ha asociado una experiencia de dolor a una situación sexual (habitualmente el coito o penetración). Otros factores de adquisición pueden ser una educación rígida que genere sentimientos de culpa frente a la sexualidad, abuso sexual, miedo al embarazo, sentimientos de hostilidad o rechazo a la pareja, miedo al dolor en la penetración, haber padecido algún tipo de dolor vaginal causado por lesiones orgánicas o infecciones. Una vez se ha presentado el reflejo condicionado este puede persistir si hayan desaparecido las causas que le dieron origen (Crespo, Labrador y de la Puente, 1995). Reissing, Binik y Khalife (1999) proponen que aunque el vaginismo es calificado por el DSM-IV como un trastorno sexual de dolor, el dolor no es un aspecto central o necesario para su diagnóstico. En lugar de ser el foco de atención, el criterio diagnóstico se centra en el espasmo involuntario o reflejo condicionado. Estos autores están en desacuerdo con esta postura y proponen que el vaginismo sea definido como una respuesta aversiva / fóbica a la penetración vaginal (generalmente no especifica para el coito) o como un trastorno de dolor. De igual forma, Blinik, Reissing, Pukall, Flory, Payne y Khalifé, (2002) proponen que la clasificación de la dispareunia y el vaginismo como disfunciones sexuales, ha tenido como consecuencia conceptual y en la investigación una concentración en los aspectos sexuales e interpersonales (psicológicos) donde las causas biológicas han sido excluidas. Consideran que aunque darle mayor importancia a los aspectos psicológicos del problema ha sido útil, no ha conllevado a un progreso teórico ni terapéutico significativo en los últimos 20 años. Estos autores proponen una reconceptualización del vaginismo y la dispareunia como trastornos de dolor que interfieren con la sexualidad, más que como

33 Evaluación y diseño de una intervención 33 disfunciones sexuales. Consideran que esta reconceptualización enfoca al clínico en el aspecto central del problema que es el dolor, lo que sugiere nuevas aproximaciones de investigación y tratamiento al problema. Diagnóstico diferencial entre vaginismo y dispareunia Para Crespo, Labrador y de la Puente (1995) la dispareunia suele presentar comorbilidad con el vaginismo y reportan índices entre el 2% y 4% de los casos. Por su parte autores como Basson (1994) y Van Lankveld, Brawaeys, Ter Kuile y Weijenborg (1995) sugieren que tasas de comorbilidad son aun más altas ya que numerosos estudios clínicos y reportes ginecológicos así lo demuestran. Esto cuestiona la validez de los diagnósticos diferenciales. Para autores como Binik, Bergeron y Khalifé (2000) en la práctica clínica y para el DSM IV el diagnostico diferencial entre dispareunia y vaginismo sólo puede establecerse cuando el ginecólogo observa el espasmo involuntario de la vagina, caso en el cual, el diagnóstico es vaginismo. Este a su vez puede estar acompañado de la sensación o percepción de dolor. Por otro lado, los profesionales de la salud que no son ginecólogos realizan el diagnostico diferencial a partir de la capacidad de la mujer de tener o no penetración. Del mismo modo, Reissing, Biniky Khalifé (1999) al realizar una revisión critica de la literatura sobre estas disfunciones, cuestionan la validez del diagnóstico de vaginismo ya que no existen investigaciones científicas publicadas que hayan comprobado que los ginecólogos o los trabajadores de la salud mental puedan establecer un diagnostico diferencial entre vaginismo y dispareunia de manera confiable.

34 Evaluación y diseño de una intervención 34 Factores causales de las disfunciones sexuales Como se mencionó anteriormente la conceptualización de las disfunciones sexuales en este trabajo se enmarca dentro de un modelo biopsicosocial. De esta forma y gracias a éste enfoque de trabajo multidisciplinar, autores como Bach, Wincze y Barlow (2001) han identificado factores biológicos y psicosociales que interfieren en el funcionamiento sexual. Factores Biológicos: Existen algunos factores biológicos directos que pueden interferir con el funcionamiento sexual de hombres y mujeres. Entre ellos se encuentran: la enfermedad cardiovascular, la hipertensión, la diabetes, los trastornos hormonales, el abuso de alcohol y la utilización de ciertos medicamentos como antidepresivos y antihipertensivos. También se ha encontrado la influencia de algunas anomalías de tipo estructural en el aparato reproductor femenino como: atrofia vaginal, síndrome de vestibulitis vulvar, lesiones vaginales, tumores y enfermedades de transmisión sexual, entre otras. Otros factores biológicos indirectos son, la edad avanzada, fumar y algunos síntomas asociados a enfermedades como cáncer e infarto. Factores Psicosociales Los factores psicológicos que interfieren con el funcionamiento sexual pueden clasificarse en dos categorías: los individuales y los de la relación de pareja. Entre los factores de riesgo individuales se encuentran los trastornos psicológicos especialmente los trastornos del estado de animo y los trastornos de ansiedad. De igual forma, los esquemas mentales, los pensamientos automáticos, las atribuciones y las expectativas negativas, así como los errores cognitivos (Beck, 1995; Beck, 2000) pueden interferir la respuesta sexual al desviar la atención de las personas de las claves contextuales y de los estímulos sensuales que los rodean hacia este tipo de