Manejo de v a ažrea en trauma

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1 4 Manejo de v a ažrea en trauma SEBASTIçN ALBA O. Introducción Un manejo adecuado de la vía aérea y una buena ventilación son fundamentales para la supervivencia y pronóstico de los pacientes traumatizados. El potencial de lesión de la columna cervical hace más compleja la valoración y manejo de la vía aérea en estos pacientes y se debe sospechar en todos los mecanismos de lesión traumática. 1 Pacientes con Glasgow < 15, con dolor cervical o deformidad anatómica evidente, o cuando los mecanismos del trauma sugieran lesión cervical, requieren inmovilización cervical inicial y posteriormente con un collar cervical de talla adecuada, tabla espinal y soportes laterales con cintas de sujeción alrededor de la frente. 2 Aquellos con lesiones por encima de las clavículas están en mayor riesgo, que aumenta cuatro cativo (Glasgow <9). Las lesiones de la columna cervical a menudo están ocultas, y debe evitarse la lesión secundaria de la médula espinal. La columna cervical debe ser inmovilizada hasta que se realice una completa evaluación clínica y/o radiológica y se descarte algún daño 3 (Figura 1). Valoración de la vía aérea Un paciente con un adecuado estado de conciencia es capaz de mantener su vía aérea y no necesita de otros mecanismos para sostenerla. Sin embargo, los pacientes pueden deteriorarse en cualquier momento. Por esto el ABC debe ser evaluado constantemente. En presencia de un paciente con alteración del estado de conciencia podemos evaluar su respiración haciendo la maniobra de tracción mandibular para determinar si hay movimiento de la caja torácica o movimientos respiratorios. Figura 1. Tracción mandibular Procedimientos para disminuir el riesgo de aspiración Todo paciente de trauma inconsciente se considera con estómago lleno y tiene un alto riesgo de broncoaspiración. Sonda gástrica: Es un dispositivo útil para evacuar el estómago y disminuir la presión intragástrica. Su colocación es mal tolerada por el paciente consciente y no garantiza por completo el vaciamiento gástrico debido a que puede obstruirse con restos alimenticios. En pacientes con sospecha de lesión de base del cráneo, la sonda debe ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 73

2 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS colocarse por la boca, y puede hacerse luego de la intubación para descomprimir el estómago y proteger la vía aérea al momento de la extubación o mientras el paciente continúa intubado; además, se recomienda la maniobra de Sellick para disminuir el riesgo de aspiración. 4 Retiro de cuerpos extraños y aspiración de secreciones En primer lugar hay que despejar la vía aérea de cualquier cuerpo extraño. La técnica del barrido digital consiste en introducir el dedo índice a manera de gancho por la comisura labial hasta la base de la lengua, pasando el dedo por detrás del objeto y haciendo un movimiento de tracción para extraerlo, evitando siempre realizar un barrido digital a ciegas por el riesgo de introducir aun más el objeto y empeorar el cuadro. En el caso de secreciones como sangre, saliva y material regurgitado del estómago se debe contar con sistemas de aspiración adecuados para despejar la vía aérea. 5 Figura 2. Maniobra de tracción mandibular (Variación) Procedimientos para mantener La vía aérea superior en pacientes inconscientes se obstruye por la pérdida de tonicidad en los músculos que sostienen la lengua y en forma indirecta la epiglotis. El desplazamiento posterior de la lengua ocluye la faringe. Existen diferentes técnicas para abrir la vía aérea, las cuales se describirán a continuación. Recordemos que esta es una prioridad: siempre debemos realizar la maniobra de apertura antes de utilizar cualquier elemento accesorio. (Figura 3) Figura 3. Obstrucción de la vía aérea por la lengua. Elevación del mentón Se colocan los dedos de la mano del examinador bajo la mandíbula en la línea media y después se levanta con suavidad para desplazar la mandíbula hacia adelante. Se sujetan los ángulos del maxilar inferior y se desplaza la mandíbula hacia adelante. Es un dispositivo para mantener abierta la vía aérea; separa la lengua de la pared posterior de la faringe. Facilita la aspiración de secreciones y previene que el paciente muerda y ocluya el tubo endotraqueal; son de plástico duro. Las más conocidas son las cánulas de Guedel y Bergman (Figura 4). Para seleccionar el tamaño adecuado basta con medir la cánula desde el lóbulo de la oreja hasta el ángulo mandibular o la comisura labial del paciente. Inserción: Limpiar la boca de secreciones, sangre o vómito con aspiración. Se introduce en la boca siguiendo el paladar en posición invertida. Cuando nos acercamos a la pared posterior de la faringe se rota 180 grados para ubicarla en la posición correcta. Otros bajan la lengua con un bajalenguas y la introducen directamente. Complicaciones y recomendaciones: Si no está bien ubicada o el tamaño es incorrecto puede desplazar la lengua hacia atrás y empeorar la obstrucción. 74 Manejo de v a ažrea en trauma SEBASTIçN ALBA O.

3 Manejo de v a ažrea en trauma SEBASTIçN ALBA O. En pacientes semiconscientes puede estimular el vómito y el laringoespasmo, por lo tanto, debe usarse en pacientes inconscientes. Figura 6. Cánula nasal Figura 4. Cánula de Guedel (arriba), cánula de Bergman (abajo). C Es más maleable que la cánula orofaríngea. Para seleccionar el tamaño adecuado se mide desde el lóbulo de la oreja hasta el ala de la nariz (Figura 5), se lubrica y se inserta parte posterior de la nasofaringe y la orofaringe. Es mejor tolerada en pacientes conscientes. Está contraindicado su uso en embarazadas y niños por el riesgo de sangrado y en pacientes con sospecha de fractura de base de cráneo. (Figura 6) Figura 5. Tamaño adecuado de cánulas nasofaríngea y orofaríngea Oxigenación En trauma se necesita aumentar la fracción inspirada de oxígeno (FiO 2 ) por encima de 0.8, o sea, se deben administrar concentraciones inspiradas de O 2 por encima del 80-85% y en casos graves lo más cercano al 100%. Esto se logra de no reinhalación con reservorio. Si el paciente tiene un patrón respiratorio inadecuado luego de realizar las maniobras básicas iniciales, como apnea, frecuencia ventilatoria < 12 por minuto o frecuencia ventilatoria por encima de 30 por minuto, asociado a trastornos de la oxigenación como alteraciones del sensorio, cianosis o saturación de oxígeno por debajo de 90%, el paciente requiere soporte ventilatorio con un dispositivo BVM (bolsa-válvula-mascarilla) (BVM) diferentes tamaños según la edad del paciente, con un volumen para adultos de hasta cc; para neonatos, de 250 cc y para niños, de cc. Se conecta a una fuente de oxígeno con un reservorio que permite proporcionar FiO 2 mayores que 90% (Figura 7). La mascarilla se coloca de manera que cubra la boca y la nariz de la víctima, utilizando el puente de la nariz como guía para lograr que su posición sea correcta. El sellado se consigue aplicando sobre la mascarilla el primer y el segundo dedo, en forma de C, y utilizando los otros tres para mantener la elevación de ambas manos la mascarilla a la cara del paciente, mientras resultados de la ventilación y se obtiene un mejor sellado ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 75

4 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS de la mascarilla a la cara del paciente, con lo que evitamos fugas. (Figura 7) tres tipos de tubo: Tabla 1. Indicaciones de intubación orotraqueal más frecuentes Paro cardiorrespiratorio Apnea Obstrucción de la vía aérea Escala de Glasgow 8 puntos Figura 7. Dispositivo BVM Se recomienda suministrar ventilación a presión positiva de un segundo y poco volumen, que apenas levante el tórax, para evitar la distensión del estómago, a una frecuencia de aproximadamente 8-10 ventilaciones por minuto. Es conveniente aplicar maniobra de Sellick para disminuir el riesgo de sobredistensión gástrica (Figura 8). Choque hemorrágico grave Protección de broncoaspiración de sangre o vómito en pacien- Fracturas faciales o heridas que puedan comprometer la vía aérea Inhalación de humos, como prevención ante la existencia o sospecha de quemaduras químicas o físicas en la vía aérea Necesidad de ventilar con presión positiva al paciente Traumatismo craneoencefálico que requiere hiperventilación Signos de insuficiencia respiratoria grave: presencia de bradipnea (< 8 rpm) o taquipnea (> 30 rpm) que originen una ventilación ineficaz; trabajo respiratorio excesivo Figura 8. Técnica de la C y la E V forma de ventilación asistida y a una fuente de oxigeno y la vía aérea asegurada en su sitio con cinta adhesiva, La SIR es el procedimiento de elección para lograr el acceso y el control inmediato de la vía aérea en la mayoría de los pacientes críticos. La elección del fármaco inductor uso simultáneo de bloqueantes neuromusculares. Además de las características farmacocinéticas y farmacodinámicas fármaco. Determinados fármacos ofrecen ventajas especí- efectos secundarios y contraindicaciones que se deben considerar siempre. El uso de los bloqueantes neuromusculares debe ser parte de la técnica de intubación. 6 Valoración: Existen indicaciones precisas respecto de momento adecuado para intubar. Como en toda situación 76 Manejo de v a ažrea en trauma SEBASTIçN ALBA O.

5 Manejo de v a ažrea en trauma SEBASTIçN ALBA O.. en medicina de emergencias, cuanto más precozmente realizamos las indicaciones adecuadas sobre el paciente, disminuye la morbimortalidad y por supuesto mejora el pronóstico. Preparación: Preparar todos los elementos necesarios. Si estamos en el servicio de urgencias o en la ambulancia, debemos controlar que estén y que funcionen los elementos para vía aérea: oxígeno, aspiración, accesos endovenosos, monitor, oximetría de pulso, bolsa-válvula-máscara, laringoscopio, hojas, luz y pilas, distintos tamaños de tubos - la permeabilización de la vía aérea. Bioseguridad: guantes, tapabocas y lentes. Retirar objetos del paciente (dentadura Tabla 2). Se llenan y se dejan preparadas las jeringas con la medicación para premedicar, inducir y relajar. Tabla 2. Lista de chequeo para intubación 1. Asegurar disponibilidad y funcionamiento del siguiente equipo: a. Fuente de oxígeno. b. BVM del tipo y tamaño adecuados. c. Mascarilla de no reinhalación en el paciente. d. Laringoscopio funcionando y con valvas adecuadas. e. Cánulas orofaríngeas del tamaño adecuado. f. Tubos endotraqueales en los diámetros requeridos, manguito probado. g. Equipo de vía aérea para manejo alterno si falla la vía aérea definitiva. h. Medicamentos, conociendo sus dosis y efectos adversos. i. Equipos de succión funcionando. j. Materiales para fijación de la vía aérea definitiva. k. Monitores de presión arterial, pulso, oximetría y EKG conectados al paciente. l. Servicio de anestesiología presente o en camino. 3. Preoxigenación durante tres minutos. 4. Considerar uso de sedantes y relajantes musculares en pacientes conscientes. 7. En caso de dificultad para la intubación considerar planes alternos. 8. Completar ABCD primario y secundario. 9. Disponibilidad de líquidos y vasopresores. 10. Traslado para manejo definitivo. Posición (Del operador y del paciente). Posición de quien va a realizar la IOT: detrás de la cabeza del paciente. Colocarse alineado en la cabecera del paciente; asegurarse de que dispone de un espacio adecuado para realizar las maniobras. Comprobar que conductos de suero, cabecera del cuello y la cabeza del paciente: cuello en posición neutra no hiperextendido en niños pequeños. Preoxigenación: Con BVM y oxígeno al 100% a 12 l/min, de 3 a 5 minutos para optimizar su saturación en la sangre, antes de realizar la IOT cuando por unos segundos no se aportará O 2. Coadyuvantes Utilizados para atenuar la respuesta simpática a la laringoscopia e intubación. Los más usuales son: Fentanil: 2-10 µg por kg intravenoso. Agente analgésico opioide. Provee una acción analgésica durante 30 a 40 minutos. Inicia su acción a los 90 segundos. Disminuye el sumo de oxígeno; produce hipotensión leve y bradicardia. Se debe tener especial cuidado con la velocidad de administración, ya que si se administra demasiado rápido puede producir complicaciones como rigidez torácica, conocida como tórax leñoso, la cual generalmente es mortal. Es el más utilizado actualmente. Inductores Encargados de inducir pérdida de la conciencia. Deben ser usados de manera juiciosa y titulada para evitar efectos adversos, en especial colapso hemodinámico y paro cardiaco. Los más usados en orden de frecuencia y disponibilidad son: Tiopental sódico: 3 5 mg por kg, intravenoso. Barbitúrico de acción ultracorta (5 a 10 minutos), sin propiedades analgésicas ni amnésicas; inicia su acción a los 30 segundos. Recomendado en pacientes con TCE sin hipotensión. Puede causar hipotensión grave, depresión respiratoria, laringoespasmo y broncoconstricción con aumento de secreciones. No se recomienda en pacientes ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 77

6 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS precaución en pacientes hipovolémicos, disminuyendo la dosis a 0.5 a 1 mg/kg IV. Midazolam: 0,1-0,3 mg por kg, intravenoso. Benzodiacepina de corta acción (30 minutos) con inicio a los 2 o 4 minutos; produce depresión respiratoria e hipotensión especialmente en pacientes ancianos. No tiene propiedades analgésicas. Recomendado en pacientes con TCE sin hipotensión en las dosis más bajas. Inicio tardío. No se recomienda como agente único para inducción de secuencia rápida. Etomidato: 0,1-0,3 mg por kg, intravenoso. Agente hipnótico y sedante no barbitúrico de corta acción (2 a 4 minutos). Tiene mínimo efecto hemodinámico y puede ser de elección en pacientes hipotensos. Se recomienda en pacientes con TCE, falla cardiaca, edema agudo de pulmón. dosis. Importante conocer este efecto para diagnosticarlo y suplementar al paciente con corticoesteroides en caso de que se presente. 7 Propofol: 1 mg - 4 mg por kg, intravenoso. Tiene aspecto blanco lechoso. Es de acción ultracorta. Después de 30 segundos produce apnea. Es un agente anestésico e hipnótico de corta acción (10 a 20 minutos); inicia su acción a los 20 segundos, se metaboliza en el hígado y su excreción es renal. Debe tenerse cuidado en su administración, ya que produce dolor en el área e hipotensión marcada y depresión miocárdica. No produce analgesia. Ketamina: 1 2 mg por kg, intravenosa. Agente neuroléptico y anestésico disociativo (el paciente puede estar despierto con amnesia y analgesia) de corta acción (10 a 15 minutos). Inicia su acción antes de 60 segundos. Aumenta la presión arterial y la presión intracraneana. Es broncodilatador y puede aumentar las secreciones. No se recomienda en TCE. Puede usarse en pacientes hipoten- usarse con precaución en IAM y en pacientes intoxicados con sicoactivos (en especial cocaína). Es el único agente inductor analgésico. Relajación neuromuscular Se realiza luego de la inducción. En esta fase se pueden utilizar los siguientes medicamentos: Succinilcolina: 1 2 mg por kg. Relajante despolarizante de corta acción (5 a 10 minutos). Es el relajante por excelencia en los protocolos de inducción de secuencia rápida, ya que si la intubación no es exitosa se tendrá control voluntario de la respiración en 5 a 10 minutos. Su efecto clínico se inicia en 35 a 60 segundos. Puede producir aumento de la presión intracraneana y efectos hemodinámicos diversos, pero principalmente la hiperkalemia hace que sea controvertido su uso en quemados y en aquellos con síndromes de aplastamiento, arritmias, hipotermia y enfermedad renal. La lidocaína y la atropina, junto con la dosis despolarizante, pueden minimizar sus efectos secundarios. Existe un efecto adverso que ocurre en uno de cada pacientes manejados con este medicamento, y es la acidosis metabólica, rabdomiolisis y coagulación intravascular diseminada. La mortalidad es casi del 100% en estos casos en ausencia del dantroleno, que sería el medicamento de elección para tratar esta entidad. Necesita refrigeración. Bromuro de rocuronio: 0,6-1,2 mg por kg, intravenoso. Relajante no despolarizante de acción corta (15 a 20 minutos). Su efecto clínico se inicia en segundos. Tiene efectos cardiovasculares mínimos y es el relajante de elección cuando hay contraindicación para la succinilcolina. Los siguientes relajantes neuromusculares no están indicados para intubación endotraqueal y su uso está reservado para mantenimiento de la relajación durante el transporte, especialmente en pacientes agitados y combativos en los cuales las dosis adicionales de sedantes y analgésicos pueden comprometer su estado hemodinámico; en caso de requerirse para intubación deben ser usados con el concepto de secuencia inversa (aplicación del relajante neuromuscular tres minutos antes del agente inductor). Bromuro de vecuronio: 0,1 mg por kg, intravenoso. Relajante no despolarizante de acción media (30 a 45 minutos). Inicia su efecto clínico en 3 a 5 minutos. Tiene 78 Manejo de v a ažrea en trauma SEBASTIçN ALBA O.

7 Manejo de v a ažrea en trauma SEBASTIçN ALBA O. efectos cardiovasculares mínimos. Es una buena alternativa para relajación luego de intubar con succinilcolina. En caso de requerir una relajación prolongada puede mantenerse a dosis de 0,01-0,1 mg por kg. Bromuro de pancuronio: 0,1 mg por kg, intravenoso. Relajante no despolarizante de acción larga (45 a 90 minutos). Su efecto clínico se inicia en 3 a 6 minutos y tiene efectos hemodinámicos como taquicardia e hipertensión. Por su larga duración se recomienda en estos protocolos como relajante de mantenimiento en transportes prolongados. La dosis de mantenimiento es de 0,1 mg por kg; necesita refrigeración. Besilato de atracurio: 0,6 mg por kg, intravenoso. Relajante no despolarizante de corta acción (25 a 30 minutos). Su acción se inicia a los 5 minutos, posee efectos cardiovasculares mínimos y llega a liberar histamina. Necesita refrigeración. Su dosis de mantenimiento es de 0,4 mg por kg. Besilato de cisatracurio: 0,2 mg por kg, intravenoso. Relajante no despolarizante de duración intermedia (30 minutos). Su acción se inicia a los 5 minutos, posee efectos cardiovasculares mínimos; no libera histamina; necesita refrigeración. Su dosis de mantenimiento es de 0,05 mg por kg. Diferentes estudios informaron que el etomidato combinado con midazolam fue lo más usado en protocolos de sedación con una buena tolerancia hemodinámica. La succinilcolina ofrece una ventaja por su rápida y corta acción. 11 Presión cricoidea Estando el paciente en decúbito dorsal, se presiona el cartílago cricoides contra el esófago, ligeramente hacia la derecha y arriba, con la intención de comprimir el esófago y disminuir el riesgo de aspiración de contenido gástrico. Por supuesto, si el paciente en ese momento presenta amenaza de vómito debemos dejar de presionar inmediatamente ya que se podría desgarrar el esófago por la presión del vómito contenida con la maniobra; y girarle la cabeza, o rotarlo en bloque hacia el decúbito lateral en caso de trauma cervical. 8 (Figura 9) Figura 9. Maniobra de Sellick Es la colocación de un tubo en la tráquea. Permite el manejo entrenado. Los tubos traqueales son de PVC, de forma curvada para facilitar la maniobra, disponibles en varias medidas. Los laringoscopios pueden ser de rama curva (Mackintosh) o recta (Miller). Se utilizan para realizar la laringoscopia directa con el objetivo de visualizar la glotis. Técnica: Se toma el laringoscopio con la mano izquierda, el tubo con la derecha, y se ingresa por la comisura labial derecha del paciente. El laringoscopio ingresa por ese sitio a la cavidad bucal y desplaza la lengua hacia el lado izquierdo; se introduce un poco más, y si la hoja es de rama recta toma y levanta la epiglotis con la punta; si es de rama curva, la punta se coloca en la vallécula. 9 Una vez posicionado, sin quebrar la muñeca, se eleva y si lo hacemos correctamente veremos la glotis. La maniobra no debe durar más de 30 segundos y debe ser realizada bien y rápido, no con fuerza sino con técnica. El tubo endotraqueal que utilizamos es, en general, el Nº 7 para la mujer, y Nº 8 para el hombre. Puede colocarse con guía o sin ella. El tubo queda queda aproximadamente a 2 cm de la punta del tubo. Muchas veces es conveniente doblarlo como un palo de hockey, y sostenerlo con la mano derecha por arriba del balón, para poder direccionarlo mejor, ver las cuerdas vocales y controlar el correcto pasaje del ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 79

8 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS excesivamente (Figura 10). Figura 11. Dispositivo comercial para fijar el tubo Figura 10. Técnica de intubación orotraqueal Posición del tubo de la adecuada ubicación del tubo según protocolos ACLS. Que se haya controlado el correcto pasaje del tubo a través de las cuerdas vocales; ver que se empañan las paredes del tubo en la fase espiratoria. Que no entre el aire cuando auscultamos el epigastrio, y que ingrese adecuadamente en los campos pulmonares. Utilizar detector de CO 2 si disponemos de él y posteriormente tomar radiografía de tórax. Protección del tubo: Corroborar que el balón esté ción del tubo para evitar desplazamientos. Rechequear inmediatamente los signos vitales del paciente. Existen puede utilizar esparadrapo. Cuando se tiene una adecuada estabilización manual de la columna cervical para realizar el procedimiento y se acompaña de preoxigenación, maniobra de Sellick, coadyuvantes farmacológicos e intubación endotraqueal, se completa el estándar de manejo de la vía aérea en trauma (Figura 11). Dispositivos alternos: Tener listos los elementos adecuados para una vía aérea alternativa en caso que falle la IOT. Videolaringoscopia, máscara laríngea, tubo laríngeo, set para cricotiroidotomía, set para ventilación jet transtraqueal, u otra. Provee ventilación cuando se lo coloca tanto en posición esofágica como en posición traqueal. El ETC puede ser insertado a ciegas. Puede ser usado como un dispositivo de rescate urgente en el ámbito prehospitalario, al igual que en el hospital. También se utiliza en los quirófanos en cirugía electiva. 10 En la posición esofágica el aire pasa a la tráquea, mientras que la boca, la nariz y el esófago permanecen sellados por los globos orofaríngeo y distal. Está disponible en dos tamaños: 37F (adulto pequeño), para ser utilizado en pacientes con talla de 1,20m a 2,0 m, y 41F, que se utiliza en pacientes de talla superior a los 2,00 m. Se inserta a ciegas abriendo la boca y se introduce hasta la marca de líneas negras (anillos) en la parte proximal. Estas deben quedar a la altura de los dientes. el balón distal: 10 ml de aire. 11 El combitubo actualmente tiene una indicación IIa en los pacientes en paro cardiorrespiratorio en el manejo prehospitalario de la vía aérea 12 (Figura 12). Es un dispositivo supraglótico para control de la vía aérea que se coloca a ciegas. Tiene las mismas indicaciones del combitubo y también tiene puerto accesorio para aspiración 80 Manejo de v a ažrea en trauma SEBASTIçN ALBA O.

9 Manejo de v a ažrea en trauma SEBASTIçN ALBA O. y digestivo, donde forma un sello circunferencial de baja presión en torno a la glotis. Viene en diferentes tamaños de acuerdo con la edad, desde 1 hasta 6. Figura 12. Combitubo y descompresión gástrica, pero presenta algunas ventajas tamaños, inclusive tamaños pediátricos, población en la cual no sirve el combitubo (Figura 13). Ventajas: sidad de visualizar la glotis. particular. mecánica. natos. Desventajas: a 20 cm H 2 O por el riesgo de distensión gástrica. primir la cámara gástrica (Figura 14). Figura 13. Tubo laríngeo Máscaras laríngeas Máscara laríngea convencional: Componente laríngeo de a un tubo estándar de 15 mm con adaptador compatible a sistemas de ventilación BVM o circuitos de ventilación mecánica. Se introduce en la faringe hasta percibir una resistencia que indica que el extremo distal se encuentra en la hipofaringe a nivel de la unión entre los tractos respiratorio Figura 14. Mascara laríngea convencional Actualmente se dispone de modelos más evolucionados de máscaras laríngeas que brindan protección de la aspiración del contenido gástrico y se colocan de la misma manera que la máscara laríngea común: ML Fastrach: Está diseñada con un armazón de acero y mango para facilitar la inserción en la faringe con mínima ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 81

10 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS movilización del cuello, y además de la ventilación permite la intubación orotraqueal a ciegas a través del conducto de la máscara (Figura 15a). sellado de la vía aérea y tiene incorporado un mordillo en su estructura (Figura 16). Figura 15a. ML Fastrach. ML Proseal: Se diferencia de la máscara laríngea común por poseer un conducto adicional que termina en la punta de la máscara, a través del cual se puede avanzar una sonda hasta la cámara gástrica, lo que la hace útil en pacientes con estómago lleno para disminuir el riesgo de aspiración al permitir evacuar el estómago. Esta máscara también permite la ventilación con presiones más elevadas (hasta de 30 cm H 2 0), lo que la hace útil en pacientes difíciles de ventilar por obesidad, embarazo o disminución de la distensibilidad pulmonar (Figura 15b). Figura 16. ML Supreme. ML i-gel: Es un dispositivo supraglótico sin almoha- fácil inserción, un mínimo riesgo de compresión en los tejidos y una mayor estabilidad tras su inserción (no puede La cánula i-gel se ha diseñado como dispositivo de un solo uso, libre de látex. El dispositivo está provisto de un canal gástrico integrado para la succión de los contenidos gástricos o para permitir el paso de un tubo nasogástrico que vacíe el estómago (excepto en el tamaño 1). Hasta la fecha i-gel no ha sido evaluado en aplicaciones alternativas y por lo tanto actualmente no hay datos que apoyen su uso en tales circunstancias. 13 (Figura 17) Figura 15b. Máscara laríngea proseal ML Supreme: Comparte algunas características con la proseal, como el tubo de drenaje gástrico, pero a diferencia Figura 17. ML i-gel 82 Manejo de v a ažrea en trauma SEBASTIçN ALBA O.

11 Manejo de v a ažrea en trauma SEBASTIçN ALBA O. El AIR-Q es otro dispositivo supraglótico con un diseño moderno y su forma de uso es similar al de una máscara laríngea. Tiene un conector con rosca que permite un mejor sellado del tubo. El tubo tiene forma curva oval que disminuye la torsión de la vía aérea. Una de sus grandes ventajas es que es un dispositivo reutilizable. Cuenta con avanzar una sonda de aspiración gástrica. Es 100% libre de látex. Similar a la máscara laríngea Fastrach, permite pasar un tubo a través de la máscara para dejar una vía 14 Contraindicaciones: Para avanzar un tubo orotraqueal a través de la máscara AIR- Q se recomienda que la musculatura laríngea y de las cuerdas vocales esté relajada. Se puede usar un anestésico local o relajante muscular. Como en todo procedimiento de intubación se debe realizar preoxigenación. El tubo debe debe remover el conector Air-Q e insertar el tubo orotraqueal a través del Air- Q unos 12 a 15 cm (Ver Figura 18). Ventajas Es de silicona, blando, no tiene necesidad de ser removido para ser sustituido con un tubo orotraqueal, es más fácil de insertar, funciona bien con tubos estándar. Posibilita mejor manejo de la vía aérea durante emergencias y extubación. Es más rápido de sacar y más V Si no se puede oxigenar ni ventilar pese a todas las medidas para permeabilizar una vía aérea, como posicionar correctamente la cabeza y el cuello, barrido digital de la orofaringe, aspiración con cánulas gruesas, colocación de cánulas faríngeas o intento de ventilación con bolsa y máscara; si se usan dispositivos supraglóticos como el combitubo o la máscara laríngea y no se puede ventilar, y aún el paciente continúa en apnea o intenta respiraciones total ya sea de tipo orgánica como edema de glotis total, colgajos de tejidos, lesiones nerviosas, impactación de tejidos óseos, coágulos; o por cuerpos extraños alojados en algún nivel de la vía aérea, el paso siguiente es el abordaje cervical de la vía aérea, que podrá ser por cricotiroidotomía percutánea con aguja, cricotiroidotomía quirúrgica o por traqueostomía. Cricotiroidotomía percutánea con aguja Técnica: Se inserta una aguja calibre 14 en la membrana cricotiroidea en un ángulo de 45º dentro de la tráquea y se suministra oxígeno por una fuente que arroje 15 L/4min, ocluir durante cuatro segundos; esto permite oxigenar durante 30 a 40 minutos pero lleva a retención importante de CO 2 Figura 18. Dispositivo Air- Q Cricotiroidotomía por dilatación Se realiza una pequeña incisión con bisturí en la membrana cricotiroidea y con movimientos rotatorios se introduce la cánula de cricotiroidotomía montada sobre un dilatador. ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 83

12 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS Cricotiroidotomía percutánea con técnica de Seldinger Es la técnica de elección en situaciones en que no se ha podido intubar y ventilar al paciente por obstrucción total de la vía aérea; particularmente útil en personal no cirujano por ser una técnica fácil y rápida (Figura 19). Técnica: Se punza la membrana cricotiroidea en sentido perpendicular con la aguja del set conectada a una jeringa de 5 ml que contiene 3 ml de lidocaína. En la medida en que se avanza, se aspira hasta obtener burbujas, lo que indica que llegó a la luz de la vía aérea. Se retira la jeringa. A través de la aguja se avanza una guía de alambre atraumática (cuerda de piano) en sentido caudal; esta guía sirve como tutor. Se avanza un equipo percutáneo de cricotiroidotomía por dilatación, previa incisión vertical en la piel de unos 0.5 cm. Los set tienen contra la aspiración. Figura 19. Cricotiroidotomía percutánea con técnica de Seldinger Se usa en obstrucciones totales. Se utilizan tubos endotraqueales desde 4.5 hasta 6.5 (diámetro interno), incluso algunos con balón para aislar la vía aérea. Técnica: A través de la membrana cricotiroidea se realiza una incisión medial y transversal de aproximadamente 5 mm. Luego se coloca el borde romo del mango del bisturí sobre la incisión, y se gira 180 con el propósito de dilatar - La apertura quirúrgica de la tráquea y la introducción del tubo traqueal debe ser realizada por personal entrenado, preferiblemente cirujano o anestesiólogo, ya que si el personal no está familiarizado con la técnica aumenta el riesgo de complicaciones y de lesiones. 15 Este procedimiento no se considera urgente, ya que requiere disección por planos hasta llegar a la tráquea, además de hiperextensión para la adecuada exposición de los anillos traqueales, lo que pondría en riesgo al paciente de potenciales secuelas por compromiso cervical. Se procederá siempre posteriormente a la cricotirotomía quirúrgica o por punción para brindarle al cirujano un paciente bien oxigenado. Como recomendación general, siempre se indica la cricotiroidotomía, no la traqueostomía. Existen situaciones especiales como rotura de vía aérea, fractura de cartílagos laríngeos o tumores que impiden la realización de la cricotiroidotomía, pero son casos excepcionales. Lo que verdaderamente asegura que un paciente quedó debidamente intubado es ver que el tubo pasa a través de las cuerdas vocales, pero cuando no es posible visualizar la vía aérea, ya sea por secreciones como sangre, es posible utilizar otros métodos complementarios, los cuales se describirán a continuación: 84 Manejo de v a ažrea en trauma SEBASTIçN ALBA O.

13 Manejo de v a ažrea en trauma SEBASTIçN ALBA O. Detectores de CO 2 espirado: Hoy día para determinar el CO 2 espirado se cuenta con medios cuantitativos y cualitativos. Un medio cuantitativo es la capnografía tradicional, que representa numéricamente y a través de trazados el C0 2 espirado. Sin embargo, no siempre se dispone de este recurso. Para detectar cualitativamente el CO 2 se dispone actualmente de equipos que conectados al en la vía aérea o en el esófago. Se basan en el principio de detección con un papel químico, que cuando entra en contacto con el CO 2 cambia de coloración. Si se torna de color amarillo indica que está en la vía aérea y si es color púrpura está en el esófago (Figura 20). Bulbo autoinflable: Este dispositivo consiste en una instalarlo al tubo orotraqueal; este genera una fuerza de aspiración en el extremo traqueal del tubo cuando el operador que sale por la boca y después se libera la presión. Si el tubo está en el esófago, se aspirará mucosa esofágica contra el extremo distal del detector, que impedirá la reexpansión de la pera. Si el tubo está en la tráquea, los anillos traqueales no dejan colapsar la pera, y por tanto esta se reexpande y Figura 20. Detector colorimétrico de CO 2. Figura 21. Bulbo autoinflable ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 85

14 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 1 Rodríguez Serra M, Chaves Vinagre, Vicent Perales C. vital avanzado en trauma. Elsevier Masson. 2006; 5: los servicios de urgencias. Cuarta edición, Airway management of the Trauma Victim, Airway assessment & management techniques for trauma, Editor, November 24, ca Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital de Cruces. Baracaldo. Bilbao. España, publicaciones, López Mesa J, Perales, Rodríguez de Viguri N, Ruano Campos M, RCP Manuel de soporte vital avanzado 4ª edición, Madrid Masson Seupaul RA, Jones JH. Evidence-based emergency medicine. Does succinylcholine maximize intubating conditions better than rocuronium for rapid sequence intubation? Ann Emerg Med Mar;57(3): Warner, Keir J. BS; Cuschieri, Joseph MD; Jurkovich, Gregory J. MD; Bulger, Eileen M. MD, Single-Dose Etomidate for Rapid Sequence Intubation May Impact Outcome After Care. 67(1):45-50, July za, Clara Elena Hernández-Bernal, Armando Adolfo Álvarez- Flores. Valoración, predicción y presencia de intubación difícil, revista mexicana de anestesiología, Vol. 32. No. 1 Enero-Marzo LeGrand, Scott, Hindman, Bradley, Dexter, Franklin, Weeks, Julie, Todd, Michael, Craniocervical Motion during Direct Laryngoscopy and Orotracheal Intubation with the Macin- Anesthesiology. 107(6): , December An updated report by the American Society of Anesthesio- Anesthesiology 98: , trauma, MINERVA ANESTESIOL;75:307-11, Kevin T. Collopy, BA, FP-C, CCEMT-P, NREMT-P, WEMT, Scott R. Snyder, BS, NREMT-P, American Military 13. Janakiraman C, Chethan DB, Wilkes AR, Stacey MR, Goodwin N. A randomised crossover trial comparing the i-gel supraglottic airway and classic laryngeal mask airway. Anaesthesia 2009;64: Anaesth Jun;22(6): Tordiglione, Paolo; Magni, Giuseppina; Imperiale, Carmela; Baisi, Floriana; De Blasiis, Nicola; Manganozzi, Valentina; Rosa, Giovanni, Dedicated endotracheal tube for percutaneous tracheostomy, European Journal of Anaesthesiology, 20 June Manejo de v a ažrea en trauma SEBASTIçN ALBA O.