Actualización n en Fórmulas F Infantiles

Transcripción

1 Actualización n en Fórmulas F Infantiles A. Solar Boga Gastroenterología Pediátrica C. H. U. Juan Canalejo La Coruña

2 Fórmulas infantiles Indicaciones Como sustituto de leche humana cuando la madre decide no lactar Cuando la lactancia materna está contraindicada Como suplemento de la lactancia materna cuando la ganancia ponderal es inadecuada

3 Probióticos

4 Recién nacido A los 5-10 min. Estéril Flora del cervix materno en contenido gástrico Coliformes y Streptococcus A las horas > facultativos anaerobios y algunas bifidobacterias en meconio Primeros días L. M. > bifidobacterias y < facultativos anaerobios Flora dominante compuesta por + de 400 especies Al año L. A. > bifidobacterias pero Adulto no < facultativos anaerobios

5 Fórmulas infantiles Probióticos: Son microorganismos vivos que son ingeridos con el fin de obtener un efecto beneficioso independiente de su valor nutritivo intrínseco. Son microorganismos no patógenos, agentes biológicos con un impacto significativo en la composición de la microflora intestinal, tanto cualitativa como cuantitativamente. Estimulan selectivamente el crecimiento y/o la actividad de un número limitado de bacterias sobre todo las Bifidobacterias y Lactobacillus, e inhiben el crecimiento de la flora patógena. Collins MD et al. Am J Clin Nutr 1999; 69: (Supl.): 1052S-1057S

6 Fórmulas infantiles Probióticos: Es necesaria una evaluación científica rigurosa de todas las fórmulas a la venta que garantice su seguridad y eficacia Esta evaluación debería formar parte de un estudio de salud pública y no ser realizado exclusivamente por la industria ESPGHAN and NASPGHAN J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35:

7 Fórmulas infantiles Probióticos y diarrea: Los probióticos consiguen una disminución moderada de la diarrea aguda en niños (sobre todo por rotavirus) La cepas más eficaces son los Lactobacillus (L. casei rhamanosus LGG, L. reuteri, L. acidophilus) y el Saccharomyces boulardii El efecto es dosis dependiente precisando dosis superiores a UFCs/día, durante 5 días Su utilidad es mayor en la gastroenteritis viral y en la diarrea acuosa, pero poca en la diarrea bacteriana invasiva Es más eficaz si se utiliza de forma precoz Szajewska H et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42:

8 Fórmulas infantiles % de dermatitis atópica a los 2 años Placebo LGG Probióticos y dermatitis atópica: Estudio doble ciego, randomizado placebo-control Fórmula estándar con placebo (n=68) Adición de Lactobacillus casei rhamanosus GG (n=64) Resultados a los 2 años de edad: De los 132 niños que completaron el estudio desarrollaron DA 46 (35%) En el grupo placebo desarrollaron DA 31/68 (46%) En el grupo que recibió Lactobacillus GG desarrollaron DA 15/64 (23%) Kalliomäki M et al. Lancet 2001; 357:

9 Fórmulas infantiles % de dermatitis atópica a los 2 años Placebo LGG % de dermatitis atópica a los 4 años Placebo LGG Con LGG desarrollaron DA el 26% vs 46% en el grupo que recibió placebo Confirman el mantenimiento del efecto preventivo a los 4 años Kalliomäki M et al. Lancet 2003; 361:

10 Fórmulas infantiles Probióticos: El mejor beneficio que aportan es reducir la duración de la diarrea aguda infecciosa Es muy probable que sean eficaces en la prevención de: La diarrea infecciosa nosocomial (Bifidobacteriun bifidum y Streptococcus termophilus) La diarrea asociada a antibióticos (Saccharomyces boulardii) Enfermedades alérgicas -eczema atópico- (Lactobacillus casei rhamanosus -LGG- o Bifidobacterium lactis ) Enfermedades respiratorias ESPGHAN Committe on Nutrition J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38:

11 Fórmulas infantiles Probióticos: No hay hasta el momento ninguna evidencia publicada acerca del beneficio a largo plazo de suplementar con probióticos las fórmulas infantiles No existen datos que sustenten la seguridad de su uso en pretérminos, en recién nacidos sanos menores de 5 meses, en inmunocomprometidos y en niños con cardiopatía ESPGHAN Committee on Nutrition J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38:

12 Prebióticos

13 Fórmulas infantiles Hidratos de carbono Azúcares no digeribles Lactosa Maltodextrinas

14 Oligosacáridos Inmunológicas Digestivas Nutritivas Regulan el tránsito intestinal aumentando el volumen del bolo Estimulan el crecimiento de Bifidobacterias Inhiben agentes patógenos Mejoran la asimilación de minerales: - calcio y magnesio

15 Fórmulas infantiles Prebióticos: Son componentes no digeribles de los alimentos que ocasionan beneficios al huésped por estimular de forma selectiva el crecimiento y/o la actividad de una o de un número limitado de bacterias en el colon, mejorando la salud huésped. Gibson GR, Roberfroid MB J Nutr 1995; 125:

16 Fórmulas infantiles Hidratos de carbono: Fórmula estándar con placebo (n=33) Adición de una mezcla de oligosacáridos: 0.4 gr/dl (n=30) y 0.8 gr/dl (n=27): 90% de galactooligosacáridos (lactosa) 10% de fructooligosacáridos (inulina) Resultados: Estimula el crecimiento de Bifidobacterias y Lactobacilli Disminuye la consistencia de las heces y rebaja su ph A dosis altas incrementa ligeramente la frecuencia de las heces Moro et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34:

17 Fórmulas infantiles score de consistencia heces 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Placebo AOS GOS/FOS Hidratos de carbono: Fórmula estándar con maltodextrinas (n=15) Adición de oligosacáridos ácidos (0.2 gr/dl) (hidrolizado de pectina) (n=16) Adición de oligosacáridos ácidos (0.2 gr/dl): y oligosacáridos neutros (galacto y fructo) (0.6 gr/dl) (n=15) Resultados: Sólo estimula el crecimiento de Bifidobacterias y Lactobacilli la mezcla nº 3 Disminuye la consistencia de las heces en los grupos 2 y 3 El hidrolizado de pectina no modifica la microflora intestinal Fanaro S et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41:

18 Fórmulas infantiles % de niños con dermatitis atópica Placebo GOS/FOS Hidratos de carbono: Fórmula estándar con maltodextrinas (n=94) Adición de GOS/FOS (0.8 gr/dl) (n=98) Resultados a los 6 meses: El 10.6% de los que recibieron GOS/FOS desarrollaron dermatitis atópica El 22.4% de los que recibieron placebo desarrollaron dermatitis atópica Moro G et al. Arch Dis Child 2006; 91 (suppl 1): A3

19 Fórmulas infantiles Prebióticos: La administración de prebióticos oligosacáridos incrementa el número total de Bifidobacterias en heces y disminuye la consistencia de las mismas. Hasta el momento la adición de oligosacáridos a las fórmulas infantiles no produjo efectos adversos, pero se recomiendan más evaluaciones. Futuros ensayos clínicos deberían definir la cantidad óptima, el tipo de oligosacáridos, la duración de su ingesta y los beneficios a corto y largo plazo de su utilización. ESPGHAN Committee on Nutrition J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39:

20 Fórmulas infantiles Prebióticos: No se puede hacer una recomendación general para suplementar con oligosacáridos prebióticos las leches infantiles, ni como profilaxis, ni como tratamiento. ESPGHAN Committee on Nutrition J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39:

21 Lactosa

22 Fórmulas modificadas en sus hidratos de carbono Fórmulas sin lactosa Fórmulas con bajo contenido en lactosa

23 Intolerancia a la lactosa Intolerancias primarias: Déficit primario de lactasa de comienzo inmediato Déficit primario de lactasa de comienzo tardío (tipo adulto) Déficit congénito de lactasa (excepcional) Déficit de lactasa del desarrollo (en pretérminos <34 semanas) Intolerancias secundarias: Déficit de lactasa secundaria a daño intestinal: GEA por rotavirus, celiaquía, giardiasis, IPLV, etc. AAP. Committee on Nutrition Pediatrics 2006; 118:

24 Intolerancia a la lactosa Indicaciones Deficiencia de lactasa primaria o adquirida Galactosemia

25 F. con bajo contenido en lactosa Indicaciones Han sido diseñadas para estados de recuperación de la gastroenteritis aguda Entre sus beneficios sobre la leche sin lactosa destaca: Permite la síntesis de galactocerebrósidos Preserva la absorción de calcio Estimula la maduración de la lactasa intestinal En general su indicación debería ser infrecuente

26 Fórmulas modificadas en sus hidratos de carbono Dextrinomaltosa Polímeros de glucosa Mezcla Baja en lactosa Blemil Plus SL Blevimat SL Diarical Diarical Pectina Miltina SL Novalac AD Nutriben SL Puleva L Milupa GEA O-Lac AL Almiron SL 2 Nogamil SL 3 Similac-L 3 1 Dextrinomaltosa y almidón de patata 2 Dextrinomaltosa y polímeros 3 Sacarosa y polímeros Almiron Modificado 1 Blemil RE 1 GEA Plus 1 Novalac AC 1 O-Lac Plus gr/100 ml 2 5 gr/100 ml

27 Fórmulas antirregurgitación Suplementadas con un espesante: Harina de semilla de algarrobo (mayor viscosidad) Almidón de maíz precocido Amilopectina (almidón de arroz pregelatinizado) Modificación de la relación caseína/seroproteínas: La disminución de la caseína mejoraría el vaciamiento gástrico

28 Fórmulas antirregurgitación Modificación de la relación hidratos de carbono/grasas: La disminución de los ácidos grasos de cadena larga facilitaría el vaciamiento gástrico Incrementan el aporte de hidratos de carbono Disminución de la osmolaridad (añadiendo maltodextrinas) Mejoraría el vaciamiento gástrico

29 Fórmulas antirregurgitación Los agentes espesantes pueden disminuir la cantidad visible de regurgitación y las pérdidas asociadas de energía y nutrientes. Su utilización no ha podido establecer ningún beneficio en cuanto a la exposición ácida de la mucosa esofágica, ni en relación con las complicaciones bronco-pulmonares del reflujo. Deberían utilizarse sólo en aquellos niños cuya excesiva regurgitación ocasione fallo de crecimiento. Aggett PJ. ESPGHAN Committee on Nutrition J Pediat Gastroenterol Nutr 2002; 34:

30 Fórmulas antirregurgitación Estudios realizados en animales de experimentación destacan el potencial descenso en la absorción intestinal de carbohidratos, grasas, calcio, hierro, zinc y cobre; alteración en la utilización metabólica de sustratos dietéticos y retraso de crecimiento. El uso de agentes espesantes debería limitarse a regurgitaciones patológicas que ocasionaran retraso de crecimiento, después de un diagnóstico seguro, acompañando a tratamiento farmacológico antirreflujo y supervisado. Agostoni C. ESPGHAN Committee on Nutrition Acta Paediatr Nutr 2004; 93: 456

31 Fórmulas antirregurgitación Harina de semilla de algarrobo Almiron AR Aptamil AR Blemil Plus AR Modar Digest Nutriben AR Almidón de maíz precocido Enfalac AR Nidina AR

32 Grasas

33 Fórmulas infantiles Lípidos Modificar los ácidos grasos saturados Suplementar con PUFAS Sustituir LCT por MCT vegetal

34 Fórmulas infantiles Lípidos: Acidos grasos saturados de cadena larga Palmítico sn-2: Representa el 22% de los ácidos grasos de la l. materna 70% en l. materna vs 8-10% en l. adaptada (grasas vegetales) Jabones: < 1% (peso de las heces) en l. materna vs 40% en l. adaptada Acidos grasos poliinsaturados de cadena larga Suplementación con PUFAS Importancia del ARA y DHA en la formación del cerebro en el primer año Importancia fisiológica en el desarrollo visual y cognitivo

35 Fórmulas infantiles Ácidos grasos saturados (Palmítico sn-2) La cantidad de jabones cálcicos de ácidos grasos obtenidos en las heces de los lactantes se correlacionan con la consistencia de las mismas En niños con l. materna estos jabones representan menos del 1% del peso de las heces vs el 40% del peso en las heces de lactantes con l. adaptada Esta relación causal debe ser establecida con ensayos clínicos prospectivos y randomizados Quinlan PT et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995; 20: 81-90

36 Fórmulas infantiles Lipasa pancreática: No hidroliza palmítico sn-2: Bien absorbido con s. biliares Facilita absorción de calcio Hidroliza el palmítico sn-1 y sn-3: Dificulta su absorción Dificulta absorción de calcio al formar jabones con ácidos grasos Configuración del palmítico: L. materna: 70% de palmítico en sn-2 L. adaptada: 8-10% palmítico en sn-2 R. Nacido - 12 semanas f. sn-2 f. control l.materna n= 100 n= 103 n= 120 BMC (gr) BMD (gr/cm 2 ) El palmítico sn-2 ayudaría a la mejor absorción del calcio óseo Kennedy et al. Am J Clin Nutr 1999; 70:

37 Los PUFAS representan el 60-65% de la grasa de la leche materna En el período neonatal se acumulan en el SNC y en la retina Acidos grasos esenciales Ac. linoleico (C18:2n-6) Ac. linoleico/linolénico: 5-15* Ac. linolénico (C18:3n-3) Sistema enzimático inmaduro en pretérmino En SNC n-6 duplica n-3 Sistema enzimático inmaduro en pretérmino Ac. araquidónico (C20:4n-6) Ac. docosahexanoico (C22:6n-3) * La lactancia materna mantiene esas proporciones (alrededor de 10)

38 Fórmulas infantiles PUFAS: La ESPGHAN recomienda su adición en las fórmulas para prematuros. ESPGHAN Committee on Nutrition Acta Paediatr Saand 1991; 80: No ha podido establecerse su eficacia aunque el resultado de las pruebas globales de desarrollo hasta los 18 meses no puede excluir un mejor desarrollo posterior, sobre todo en los pretérminos menores de 30 semanas. Fewtrell MS et al. Pediatrics 2002; 110: 73-82

39 Fórmulas infantiles PUFAS: La hipótesis de que suplementar la fórmula con PUFAS - docosahexanoico (n-3) y/o araquidónico (n-6)- mejora el desarrollo visual y cognitivo de forma permanente no ha podido ser establecida. Auestad N et al. Pediatrics 2003; 112: e177-e183 No existe suficiente documentación sobre los beneficios y la seguridad de añadir docosahexaenoico a niveles superiores al 0.5% del total de contenido graso, ni de añadirlo sin la adición concomitante de ácido araquidónico. ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41:

40 Proteínas

41 Fórmulas infantiles Proteínas: Aporte proteico Relación seroproteínas/caseína Hidrólisis Sustitución del origen de la proteína

42 Composición de las leches 100 ml L. humana L. adaptada L. continuación L. vaca Energía (kcal) Proteínas (g) * Caseína/Seropr 40/60 40/60 80/20 82/18 Grasas (g) Linoleico (g) > H. carbono (g) Lactosa (g) 6.51 > 2.38 > Hierro (mg) Calcio (mg) > 34 > *2-2.5 g/100 kcal

43 Fórmulas infantiles Disminuir el aporte proteico (1.8-2 g/100 kcal) La leche de madre aporta 1.8 g/100 kcal. El exceso proteico (>3 gr/100 kcal) se relaciona con: Estrés oxidativo, diabetes, HTA, obesidad, cáncer El crecimiento con este aporte es similar al de la l. materna Necesitamos mejorar su valor biológico Aumentando la alfa-lactoalbúmina, lactoferrina,

44 L. materna vs L. de vaca Proteínas lácteas Lactancia materna Leche de vaca Seroproteínas (70%): Seroproteínas (18%): Alfa-lactoalbúmina (300 mg/dl) Beta-lactoglobulina (30 mg/dl) Lactoferrina (350 mg/dl) Lactoferrina (trazas) IgA secretora ( mg/dl) IgA secretora (trazas) Lisozima (5-25 mg/dl) Lisozima (trazas) Caseína (30%): Caseína (82%): Alfa (Trazas). Gamma 90mg/dl) Alfa (1.260 mg/dl). Gamma (80mg/dl) Beta (400 mg/dl) Beta (930 mg/dl) Kappa (200 mg/dl) Kappa (330 mg/dl)

45 Fórmulas especiales en IPLV Existen tres tipos de fórmulas a utilizar: Fórmulas con alto grado de hidrólisis A base de proteínas ampliamente hidrolizadas Fórmulas de soja A base de proteínas de soja Fórmulas elementales A base de aminoácidos

46 Fórmulas altamente hidrolizadas La hidrólisis se puede realizar de tres formas: Hidrólisis por calor: Muy eficaz en la modificación de las seroproteínas No altera la antigenicidad de la caseína (121º x 15 ) Hidrólisis enzimática: Por acción de peptidasas que originan péptidos amargos No destruye los aminoácidos Hidrólisis combinada y ultrafiltración de las enzimas usadas en la hidrólisis y de los péptidos residuales

47 Fórmulas altamente hidrolizadas Características-1 Sometida a prueba de provocación oral controlada en 23 pacientes alérgicos menores de un mes es tolerada por un 90% de ellos sin que reaparezca la sintomatología Grado de hidrólisis extensa: El 100% de los péptidos tienen un peso molecular: Inferior a daltons (AAP) Inferior a daltons (ESPGHAN)

48 Fórmulas altamente hidrolizadas Características-2 Modificación de los hidratos de carbono: En general sustituyen la lactosa por dextrinomaltosa, almidón o polímeros de glucosa En las fórmulas con lactosa, existía riesgo teórico de contaminación con proteínas de leche de vaca Modificación de las grasas: Lo habitual es sustituirlas por MCT y grasa de origen vegetal (ácidos grasos esenciales)

49 Fórmulas altamente hidrolizadas Proteínas Proteínas de origen láctico Proteínas de origen no láctico Caseína Seroproteínas Mezcla Soja/colágeno Damira Atopy Damira 2000 LactoDamira 2000 Nutramigen Nutriben Hidrolizada Pregestimil Alfaré Almiron Pepti Nieda Plus Peptinaut Junior Blemil Plus FH Damira Pepdite Pepdite MCT Pepdite MCT 1+ Pregomin

50 Fórmulas altamente hidrolizadas Grasas Sin modificación de las grasas Con modificación de las grasas Caseína Soja/ colágeno Caseína Seroproteínas Seroproteínas Mezcla Soja/ colágeno LactoDamira Nutramigen Nutriben - Hidrolizada Almiron Pepti Pepdite Pregomin Damira - Atopy Damira Pregestimil Alfaré Nieda Plus Peptinaut - Junior Blemil - Plus FH Damira Pepdite MCT Pepdite MCT 1+

51 Fórmulas altamente hidrolizadas Hidratos de carbono Sin lactosa o grasa láctea Con lactosa o grasa láctea Caseína Mezcla Soja/ colágeno Caseína Seroproteínas Seroproteínas Damira2000 Nutramigen Nutriben - Hidrolizada Pregestimil Alfaré Nieda Plus Peptinaut Junior Blemil Plus FH Damira Pepdite Pepdite MCT Pepdite MCT 1+ Pregomin Damira - Atopy LactoDamira Almiron - Pepti

52 Fórmulas altamente hidrolizadas Indicaciones Alergia / intolerancia a las proteínas de la fórmula Alteración de la absorción: Síndrome de intestino corto Enfermedades malabsortivas por: Crisis celíaca, diarrea intratable del lactante, etc. Enfermedades que cursan con malabsorción de grasas: Linfangiectasia, colestasis, abetalipoproteinemia, quilotorax, etc. Malnutrición grave de cualquier etiología

53 Fórmulas hipoantigénicas nicas HA Las proteínas sólo se modifican por hidrólisis: Las proteínas lácteas intactas deben ser < 1% de las sustancias nitrogenadas Las grasas y los hidratos de carbono no precisan ser modificados Indicadas en niños con alto riesgo atópico: Hijos de padres con antecedentes alérgicos Altos niveles de IgE en sangre de cordón

54 Fórmulas hipoantigénicas nicas HA Estas fórmulas siempre se deben asociar con otras medidas: Ambiente sin hábito tabáquico, control ambiental, retraso en la introducción del Beikost No superan el uso de la alimentación materna si la madre recibe dieta hipoalergénica No está demostrada su eficacia en poblaciones no seleccionadas Desconocemos cuanto tiempo hay que mantenerlas

55 Fórmulas hipoantigénicas nicas HA Aptamil HA Enfalac-LS Nidina HA Nidina Premium Excel Nieda Plus

56 Fórmulas basadas en la soja Inconvenientes-1 No puede ser utilizada en pretérminos No puede ser utilizada en neonatos con peso <1.800 gr. No puede ser utilizada en el tratamiento de la alergia a proteínas de leche de vaca en menores de 6 meses Se desconocen los efectos a largo plazo de su alto contenido en: Aluminio ng/ml vs 4-65 ng/ml de leche humana Fitatos (1-2%): Su acción quelante disminuye la absorción de Fe y Zn e interfiere el metabolismo del iodo Manganeso y fitoestrógenos Las fórmulas de soja tienen un bajo contenido en metionina y L-carnitina AAP. Pediatrics 1998; 45: 55-59

57 Fórmulas basadas en la soja Inconvenientes-2 No ofrecen ninguna ventaja en la alimentación artificial en relación con fórmulas basadas en la leche de vaca adaptada No previenen, ni tratan los cólicos del lactante, las regurgitaciones y/o el llanto prolongado No previenen las enfermedades alérgicas en el lactante sano Las fórmulas de soja siguen manteniendo elevadas concentraciones de fitatos, aluminio, fitoestrógenos y nucleótidos, y siguen precisando suplementarse con metionina y L-carnitina ESPGHAN Committee on Nutrition J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42:

58 Fórmulas basadas en la soja Ventajas Mejor aceptación en relación a su palatabilidad Más baratas ESPGHAN Committee on Nutrition J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42:

59 Fórmulas de proteínas de soja Indicaciones Galactosemia clásica por déficit de galactosa-1-fosfato uridiltransferasa Intolerancia persistente a la lactosa Por motivos de índole religiosa, filosófica o ética En el tratamiento de algunos casos de alergia a PLV (después de los 6 meses de edad, siempre que el debut no fuera enterocolitis o proctocolitis -reacción cruzada 25-60%-) ESPGHAN Committee on Nutrition J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42:

60 Fórmulas de proteínas de soja Blemil Plus Soja 1 y 2 Isomil Miltina Soja Milupa SOM-1 y 2 Nutriben Soja Nutrisoja Prosobee Puleva V Velactin

61 Fórmulas elementales Características Fuente nitrogenada a base de aminoácidos sintéticos Grasas de origen vegetal con aporte de aceites MCT Hidratos de carbono sin lactosa a base de glucosa y dextrinomaltosa Su absorción exige una mínima capacidad de digestión Todas enriquecidas con taurina y carnitina Inconvenientes: Alta osmolaridad, mal sabor y precio elevado

62 Fórmulas elementales 100% aa libres Grasas Carbohidratos Damira Elemental Vegetal LCT/MCT (68%) Polímeros de glucosa y almidón Neocate Vegetal LCT/MCT (5%) Polímeros de glucosa Neocate Advance Vegetal LCT/MCT (25%) Polímeros de glucosa Nutri 2000 Junior Vegetal LCT/MCT (1.3%) Polímeros de glucosa

63 Fórmulas elementales Indicaciones Lactantes con alergia/intolerancia a la proteína de la fórmula que no toleran una altamente hidrolizada Graves alteraciones gastrointestinales: Síndrome de intestino corto Diarrea intratable Fístulas intestinales Enteropatía por radioterapia/quimioterapia

64 Fórmulas infantiles. Conclusiones Las calidad de las f. infantiles ha resuelto el aspecto nutricional El avance de los últimos años viene dado por la mejora de su vertiente funcional: Mayor conocimiento de la composición de la l. materna Avances tecnológicos en la obtención de ingredientes Muchos de los beneficios que nos anuncia la industria no están suficientemente demostrados Hoy la l. materna sigue siendo imitable pero inigualable